tratamentul pacientilor cu difunctie craniomandibulara

5/14/2018 Tratamentul Pacientilor Cu Difunctie Craniomandibulara - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tratamentul-pacientilor-cu-difunctie-craniomandibulara 1/65

Tratamentul Pacientilor cu Difunctie Craniomandibulara

Implemantarea Conceptelor

Gnatologice sau Neuromusculare



“Dentistii ar trebui sa fie doctori ai

gurii” ‐ B.B. McCollum, 1924

Dr. Beverly B. McCollum este considerat parintele Ganatologiei.

In anul 1924 el descopera prima metoda de localizarea a axeibalama terminale. Doi ani mai tarziu infiinteaza Societatea deGnatologie, care mai tarziu defineste:

Gantologia ca fiind stiinta care studiaza mecanismelemasticatorii si anume: morfologia, anatomia, histologia, psihologia,

patologia si tratamentul „organului oral”, in special mandibula, dintii si relatiile vitale dintre organ si restul organismului.

Sursa: Academia Internationala de Gnatologie – Sectiunea Americana.

http://www.gnathologyusa.org/History.html



Introducere:Tratamentul tulburarilor craniomandibulare (TCM), reprezinta

o ramura a medicinei dentare, care de multe ori a frustrat clinicianul

datorita semnelor, a simptomelor musculo‐scheletale si ocluzale

difuze.

Un aspect care trebuie luat in considerare in acest domeniu

reprezinta studiul:

Ocluziei;

Al relatiilor dentare dintre maxilar si mandibula;

Al Articulatiilor Temporo Mandibulare (ATM);

Raporturile mandibulare fata de craniu.

Daca investigam mai adanac in acest domeniu, descoperim ca

exista si implicatii ale activitatii dinamice musculare (contractie) si

statica musculara (relaxare) care conduce elementul masticator al

ocluziei.



Introducere:Este acest element de suport, care este de multe ori

trecut cu vederea in domenul medical si care pemite corpuluiuman sa prezinte o postura optima si sa functioneze ca un tot

unitar.

Este vizibil acum, dupa o intelegere mai profunda, dupa

un diagnostic si o evaluare corecta a dentistului, ca pot exista

cauze musculo‐scheleltale, posturale, emotionale, biochimice

sau functionale ce pot fi cauza suferintei pacientilor.



Multe din aceste simptome ce insotesc TCM, in continoare pun

probleme marilor minti ai lumii medicale, care pot sa nu fie

constientizati ca semnele si simptomele cu care se prezinta pacientul,

au o alta cauza decat cea ocluzala, de modul in care dintii articuleaza

sau de pozitia centrica a condililor in cavitatea glenoida.

Traditional se considera ca aceste tulburari pot fi tratate prinprincipii ocluzale si gnatiologice. Totusi, exista diferente fundamentale

intre abordarile gnatiologice si neuromusculare in terapie, atunci cand

ne adresam nevoilor pacientului cu TCM. Aceste diferente vor fi

prezentate in acest articol.Un caz clinic va fi prezentat cu o pacienta care a fost tratata

gnatologic si apoi neuromuscular, implementand diagnosticul

computerizat si tratamentul pentru a valida rezultatele.

Introducere:



Ocluzia: O extensie a posturii si a dinamicii musculare.

Ocluzia este o extensie a consideratiunilor posturale generale

care merge dincolo de simpla intelegere a relatiilor dintre un cuspid si

o foseta. Este un fenomen dinamic care contine informatii senzoriale

proprioceptive ce influenteaza SNC cu rezultate directe asupratonicitatii musculare.

In protetica dentara, acolo unde scopul este reconstituirea

ocluziei pentru a armoniza intregului sistem stomatognat (SSG), doua

mari scoli s‐au desprins:



Una se bazeaza pe teoria ocluziei mecanice initiata de Bonwill

(1858), unde se pune accent pe miscarile mandibulare.

Teoria ocluziei mecanice a fost dominanta in protetica de mai

bine de 100 de ani si a condus la dezvoltarea numeroaselorarticulatoare programabile, dispozitive si tehnici clinice.

Teoria ocluziei mecanice se bazeaza pe ideea ca ATM are o axa

balama terminala la nivelul fosei glenoide craniene.

Toata ocluzia este ghidata si adusa impreuna intr‐o ordine finajustata, de catre aceasta axa balama terminala prin miscari de rotatie

pura. Se pune accent pe: ocluzie si pozitia ATM care a fost numite in

mod fundamental „Relatie Centrica”.




A doua teorie ocluzala se bazeaza pe principiul neuromuscular,

teoria ocluziei functionale.

Aceasta teorie considera ca ocluzia functionala se bazeaza pe

patru componente majore: dinti, muschi, nervi si ATM.

Baza aceste teorii sustine ca ATM‐urile se afla intr‐o pozitie de

relaxare fiziologica, bazata pe ghidarea muschilor, controlati neuronalsi stabilizati de ocluzie, toate integrate cu proprioceptorii perferici si

sitemul de relaxare al sitemului nervos central.

Se pune accent pe realizarea unui relatii fiziologice a

mandibulei fata de craniu, rezultand o pozitie de reaxare neuro‐musculara pentru a sustine o ocluzie fiziologic stabila a ATM, a

muschilor masticatori ai capului si gatului si a dintilor cu parodontiul

inconjurator.




Ambele filozofii au fost intens dezbatute printre clinicienii careau cautat raspunsuri la misterele ocluziei, cu toate problemele ce

cuprind tratamentul si managementul mandibulei, a muschilormasticatori, a tesuturilor moi si dure, a structurilor ATM ce alcatuiescSSG.

Pozitia ATM a fost cel mai dezbatut subiect intre marile scoli,fiecare avand puncte de vedere pentru a‐si sustine conceptele si ideilefolosind experienta clinica si cunostintele primite.

Desi axa balama terminala sta la baza diagnosticului si atratamentului ocluzologiei traditionale, multe persoane sustin temeinicacuratetea, precizia si repetabilitatea acestor puncte, unii experticontinua sa contrazica pozitia optima a condilului in cavitatea glenoida.




Pameijer a scris in una din cartile lui „Putem presupune ca RC

nu este o pozitie mandibulara stabila continuu intr ‐un interval de timp

dat, ci o pozitie ce nu este cel mai puţ in stabila odata ce influentele

mecanismului de reglare neuromusculara si modificarile anatomicesunt luate in calcul ”

Mai departe el afirma „Discrepanta dintre RC si IM este o

realitate pe care ficare clinician care realizeaza terapie ocluzala,

trebuie sa o accepte ... intrebarea este la ce pozitie mandibulara ar

trebui sa apara IM, pentru a obtine o entitate in armonie cu sitemul

neuromuscular ”.

Desi acest termen de „RC” este folosit in mod curent si in ziuade azi printre medicii traditionalisti, literatura arata ca el continua saevolueze in sens.




Confuzia ce inconjoara teoriile ocluziei in stomatologia

moderna, ne ridica o problema fundamentala ... care este pozitia

condililor in cavitatea glenoida atunci cand refacem structurilemasticatorii.

Multi dintre clinicienii care au avut de restaurat arcade

edentate total s‐au intalnit cu urmatoarele intrebari:

I. Care este DVO corect si cum il pot determina?

II. Care este pozitia optima a condililor in cavitatea glenoida

deoarece ocluzia este strans legata de mandibula si de ATM lapolul opus.

III. Care este pozitia mandibulara optima in sens anterior / posterior

si cum poate fi determinata?

Intrebari

pe

care

trebuie

sa

ni

le

punem:



IV. Poate fi prezenta patologie ATM iar pacientul sa nu se planaga de

durere?

V. Cum poate o articulatie patologica influenta tratamentul

clinicianului si ocluzia pacientului.

VI. Ce impact va avea sensibilitatea musculara din regiunea capului,

gatului, fetei si a umerilor asupra tratamentului de lunga sauscurta durata.

Aceste preocupari sunt depasite doar de semnele si

simptomele multi factoriale asociate TCM pe care clinicianul le poate

observa sau pe care pacientul nu le sesizeaza. Desi aceste preocuparicontinua sa bantuiasca stomatologia, devine aparent necesitatea

implemetarii unor parametri masurabili, pentru a desface acest nod de

confuzie cu privire la modul cel mai bun de a incepe un tratament.

Intrebari

pe

care

trebuie

sa

ni

le

punem:



Următoarele patru intrebari apar in ceea ce priveşte teoria,

practica sau metodologia de aplicare a ocluziei in stomatologia de zi cu

zi:

Dawson afirma: „Deoarece muschi controlează toate funcţiile,

muşchii trebuie să aibă o relaţie statică de odihna de la care începe

activitatea funcţională şi la care se întoarc”. El sutine în continuare „Nupoate exista o armonie in ocluzie atunci când o parte a sistemului

masticator este în război cu muschii.”

1. Ce date obiective pot fi furnizate pentru a susţine teoria ocluzieimecanice a poziţiei mandibulei pentru a asigura cele mai bune

armonie musculară?

Intrebari

pe

care

trebuie

sa

ni

le

punem:



2.Ce standarede de masurare aceptate psihologic sunt folosite de

clinician pentru a stabili pozitia fiziologica dintre maxilar si mandibula?

3.Cum poate clinicianul sa documenteze si sa valideze raspunsurile

fiziologice ale pacientului la tratemntul cranio‐mandibular sau ocluzal?

4.Deoarece fiecare medic dentist a intalnit pacienti care au dezvolatat

simtome clinice in urma procedurilor medicale minimale, cum poate

clinicianul sa identifice patologia subclinica ce poate fi exacerbata in

simptome perceptibile (Ex: dureri de cap, dureri auriculare, zgomote

articulare, durere articulara, dureri faciale atipice, dureri ale gatului,

etc.) dupa tratamente stomatologice simple.

Intrebari

pe

care

trebuie

sa

ni

le

punem:



Constientizarea semnelor si simptomelor

ocluzale musculo

‐scheletice:

De multe ori, semnele si simptomele ocluzale ale

tulburarilor musculo‐scheletale sunt trecute cu vederea de catre

clinicienii de astazi, care nu asociaza componentele structurale

anatomice cu cele bio‐functionale (dinti, masticatie, posturologia

capului si a gatului impreuna cu ATM). Multi clinicieni pot sau nu

sa fie constienti ca aceste simptome pot influenta rezultatele

tratamentelor in curs sau a celor finalizate si ca pot contribui laTCM.



Durerea Articulara;

Dureri de cap;

Dureri in regiunea frontala; Dureri ale agatului la baza craniului

(in regiunea sub‐occipitala);

Senzatii de presiune in spatel

ochilor; Senzatii de urechi infundate;

Posibile zgomote in urechi (tinitus);

Durerea m maseter, sensibilitate

dentara; Limitarea miscarilor mandibulei;

Abateri serpiginoase la deschiderea mandibulara;

Inclestarea dintilor;

Bruxismul;

Uzura dentara in regiunea

anterioara sau posterioara; Arcade ingustate;

Bolti palatinale arcuite;

Dentitie lingualizata;

Over‐ jet mare; Ocluzia adanc acoperita;

sunt unele din multiplelesemne si simptome ce pot fiobservate de catre un clinician abil.


ocluzale musculo

‐scheletice:



Corelarea acestor semne si simptome cumiscarile patologice ale mandibulei, cu posturologia

mandibulara si o ocluzie corecta, pentru a le armoniza

cu o fiziologie musculara optima, va contribui larezolvarea pacientilor cu TCM.

Fie ca pacientul sesizeaza sau nu, acesti

indicatori pot fi prezenti si pot contribui la TCM.


ocluzale musculo

‐scheletice:



Posturologie,

echilibru

muscular

si

ocluzologie.Clinicianul trebui sa fie tot timpul atent la relatiile dintre

posturologia generala si pozitia mandibulei fata de craniu in timpul

intercuspidarii. Modificari la nivelul „lantului postural” pot crea

modificari compensatorii la nivelul muschilor masticatori.

Pe de alta parte, modificari in ocluzie care modifica tonicitatea

muschilor masticatori, pot determina modificari musculare

compensatorii la nivelurile inferioarea ale corpului.



Atunci cand se afla in reapaus, mandibula se afla intr ‐o stare

de echilibru datorita muschilor care se contracta la niveluri scazute deactivitate. Contractia muschilor masticatori, va aduce dintii in ocluzie intimpul deglutitiei, indiferent de fortele ce actioneaza asupramusculaturii. Cu cat malocluzia este mai mare, cu atat contracturamuscualra va fi mai mare, pentru a aduce dintii in IM.

Corpul uman este un complex si functioneaza cel mai bineatunci cand este in echilibru si se afla intr‐o pozitie fiziologica neutrala.Structurile de sustinere cum ar fi pelvisul, umerii, zona cervicala,

capul si mandibula ar trebui sa se sutina reciproc in acest mediuechilibrat.

Odata ce pozitia posturala mandibulara de repaus estedeterminata obiectiv, dintii si ocluzia pot fi ajustate sau restaurate ca siun tratament de corectare si stabilizare a echilibrului SSG.

Posturologie,

echilibru

muscular

si

ocluzologie.



Tratamentul Gantologic.

Mostenirea si

Filozofia

Teoriei

Ocluziei

Mecanice.

Unii medici au venit la inceputul anilor 1920 cu idei noi, cu o

perspectiva mai larga asupra medicinei dentare si au pus la indoiala

ideologiile vremii. S‐au axat pe metode noi si mai precise de

determinare si inregistrarea a miscarilor mandibulare si la modul in care

acestea se relationeaza cu ocluzia.

Printre acesti dentisi pionieri au fost McCollum, Stallard siStuart care au realizat ca medicina dentara este mai mult decat

tratamentul dintilor.

Ei au evidentiat ca un diagnostic amanuntit si cunostinte despre

functionalitatea caviataii orale stau la baza principiilor gnatologice.„Corpul uman este un sitem complex de procese biologice, iar intelegea

lui sta la baza stiintei medicale”



McCollum in 1924 afirma “Dentistii ar trebui sa fie doctori ai

gurii ” “Toata stomatolgia buna este medicina preventiva la cele mai

inalte standarde”. Pe baza acesor opinii, conceptele gantologice au fostdezvoltate si mai tarziu definite.

Stallard parintele fondator al conceptelor gnatologice

defineste Gantologia ca fiind „stiinta functiilor, formelor si a factorilor tuturor activitatilor partilor principale a le gurii ”.

Termenul de Gnatologie a fost conturat pentru prima oara de

de Stallard in 1924 pentru a descrie un sens mai larg de studiu sitratament si anume intrega cavitate orala ca un tot unitar. Acesttermen a fost de asemenea definit ca stiinta care permitestomatologilor sa restaureze, protejeze si sa conserve dentitia umana.


Mostenirea si

Filozofia

Teoriei

Ocluziei

Mecanice.



Stallard afirma „Gnatologia include relatiile precise existente

intre dinti si miscarile morfologice limita a condililor: miscarile de

lateralitate, protruzie, retrotruzie .. si cel mai important, gnatologia

cuprinde cunostinte despre cele 9 directii variate pe care condilii le pot

avea in miscarile masticatorii. Modul in care ciclul masticator al

punctelor cuspidine, pot fi legate de RC cu o ocluzie stabila varf cuspid ‐

foseta, reprezinta cunostinta Gnatologica cautata”.

McCollum este recunoscut pentru descoperirea primei

metode de localizare a axei balama terminale si dezvoltarea primelor

instrumente capabile sa simuleze miscarile mandibulare. Mai tarziu, inanul 1930, McCollum impreuna cu Charles Stuart dezvolta primele

instrumente care sa inregistreze aceste miscari.


Mostenirea si

Filozofia

Teoriei

Ocluziei

Mecanice.



Aceste dispozitive mecanice au fost concepute pe baza unor

notiuni si opinii ale unor doctori perseverenti care considerau ca ATM

functiona cu o anumita miscare balama terminala, astfel influentand

principiile ocluziei, miscarile mandibulare si ocluzia dentara.

Atentia lor a fost asupra „mecanismului masticator” ce contine

mandibula si maxilarul, oasele craniene, dintii, tesuturile adiacente,

muschii masticatori, ATM impreuna cu ligamentele asociate precum si

glandele salivare si felul in care acestea relatineaza in procesulmasticator si functia digestiva.


Mostenirea si

Filozofia

Teoriei

Ocluziei

Mecanice.



Viziunea traditionala dentara,

intotdeauna legandu

‐se

de

tercut.

Inainte de aparitia principiile Gantologice, dentistii si‐auindreptat atentia in 4 arii:

Tratamentul cariei dentare;

Restaurarea dintilor lipsa;

Tratamentul bolii parodontale;

Preventie.

Odata cu aparitia Gnatologiei, toate aceste eforturi au fost

imbinate in realizarea unui sistem masticator functional normal. Maimult de atat, scopul Gnatologiei, a fost de a integra toate ramurilestomatologiei pentru a oferi miscari mandibulare armonioase.



Aceste concepte se lupta sa mentina idealurile generalemedicale, desi accentul acestei ideologii se bazeaza pe aspectul

mecanic al ocluziei.Datorita limitarii in intelegerea conceptelor bio‐fiziologice ale

sitemului masticator, cercetatorii au urmarit partea interesanta adignosticului gnatologic ce implca folosirea intrumentelor de preciziecum ar fi arcuri faciale si articulatoare, punandu‐se la o parte anumite

dispozitive individuale ce nu puteau fi standardizate.Instrumentele gnatologice sunt folosite pentru a ajuta la

inregistarea factorilor interrelationari ai ATM precum si relatiileintermaxilare si dimensiunile aparatului masticator.

Prin inregistrarea si transferul meticulos al relatiilorintermaxilare, clinicianul poate sa puna un diagnostic precis si sastabileasca un plan de tratament protetic, restaurativ sau ortodonticoptim.

Viziunea traditionala dentara,

intotdeauna legandu

‐se

de

tercut.



Progresul Servicului Medical.Masurarea

si

Inregistarea

Obiectiva.

Desi aceste concepte gnatologice erau bine intentionate, odata

cu avansarea principiilor si perspectivelor ocluziei mecanice moderne,

au fot umbrite teoriile ocluziei functionale, care au ramas ca istorie

pana in anii ’70. Stiinta si tehnologia se axa pe legarea miscarilor

mandibulare si a posturologiei mandibulei de functia muschilor si

ocluzie.

Un alt cercetator si inovator dentist, Bernard Jankelson, in anul

1967, a fost de asemenea pionier in ideologia miscarilor mandibulare

si functia mandibulara, in timp ce se relationeaza cu ocluzia, dar in o

alta directie.

In loc sa foloseasca perspectiva mecanica, el si‐a dirijat

cercetarea asupra fiziologiei neuro‐musculare si a efectelor bio‐

fiziologice ale functie musculare.



Cu ajutorul lui H.H. Dixon (1967) si E. Williamson, s‐adescoperit ca o un curent de mica intensitate, poate fi folosit pentru a

stimula involuntar contractia musculara, actionand asupra terminatiilornervoase a perechii V si VII de nevi cranieni, pentru a facilita relaxareamuschilor masticatori inainte de dignosticul ocluzal si tratament.

Aceste descoperiri, erau avansate fata de viziunea traditionalamecanica a vremii.

In 1968 Bernard Jankelson, parintele StomatologieiNeuromusculare, a dezvoltat instrumente electronice pentrudiagnostic si tratamentul disfunctiilor cranio‐mandibulare, dezlegandcateva din misterele pozitionarii ATM.

Aceste descoperiri au permis clinicianului sa vizualizezeactiviatea muschilor masticatori si au permis realizarea unei scheme aunei ocluzii stabile, masurand raspunsul muschilor atunci candmandibula se afla intr‐o pozitie optima.


si

Inregistarea

Obiectiva.



Revizuirea teoriei ocluziei macanice, a determinat aparitiaaltor concepte: abordarea clinica a ocluziei nu ar trebui sa fie teoretica

sau mecanica, dar trebuie sa aiba o baza teoretica si experimentalaferma, derivata din fenomenele fiziologice globale ale organismuluiuman. Muschii masticatori ce pozitioneaza si conecteaza mandibula decraniu, ar trebui sa stea la baza unei ocluzii corecte.

Abordarea fiziologica a ocluziei si tehnicile sustinute cu dovezistiintifice, au adus o noua dimensiune, nu numai pacientilor suferindde dureri cranio‐mandibulare ce nu puteau fi tratatati prin principiileocluziei mecanice ci si stomatologilor care cautau sa inteleaga careeste ocluzia optima si cum se relationeaza de intregul sitem

stomatognat, sustinuta de dovezi ce pot fi masurate. Concepele luiBernard Jankelson au fost aprofundate de alti cercetatori si clinicienirecunoscuti pe plan mondial, iar acum sunt recunoscute ca o tehnicastiintifica de verificare pe plan international.


si

Inregistarea

Obiectiva.



Stomatologia Neuromusculara

Peste cea

mecanica.

Desi s‐a exprimat ca principiile stomatologieineuro‐musculare sunt o ramura divergenta fata deprincipiile gnatologice traditionale, acest lucru estefals. Stomatologia neuromusculara a adus doarcunostiinte bazate pe Gnatologie, prin utilizarea unor

tehnici care au evoluat in ultimii 50 de ani.B. B. McCollum a afirmat: „Daca un dentist vreasa inteleaga fiziologia orala, trebuie sa inteleagaactiunile ATM si a muschilor ce actioneaza mandibula.

Modul in care muschii si articulatiile realizeazamiscarile mandibulare, este principala si fara nici undubiu, partea dominanta a fiziologiei orale .... ”



Stomatologia neuromusculara este o ramura medicala care:

Recunoaste SEMNELE SI SIMPTOMELE OCLUZALE MUSCULOSCHELETALE simodul in care ele se relationeaza cu toate problemele posturale ale capului,

umarului, pozitia mandibulara, activiate musculara si pozitia ATM, care la randul

lor influenteaza pozitia ocluzala si relatia dintre dinti.

Foloseste diagnosticul si tratamentul problemelor ocluzale ce ia in calcul starea

si influenta musculaturii masticatorii.

Foloseste instrumente stiintifice de diagnostic pentru a masura obiectiv siprecis starea MANDIBULARA DE REPAUS, in raport cu intreg complex

craniomandibular, ca o pozitie de inceput pentru a determina functionalitatea

sistemului muscular masticator in raportata la o ocluzie habituala centrica.


Peste cea

mecanica.



Recunoaste deschiderea si inchiderea mandibulara fiziologica, TRAIECTORIA

NEUROMUSCULARA pe o cale izotonica la o pozitie de contact terminala.

Recunoaste si masoara cuplu mandibular, dezechilibrele ce contribuie

aferent si eferent la stimulii proprioceptivi nocivi in timpul inchiderii

mandibulare cu libertate. (micro‐ocluzie)

Bazat pe aceste premize, clinicanul poate sa determine un diagnostic

si un plan de tratament folosind date obiective ce pot sustine decizia

medicala de tratament a TCM.

Rezultatul tratamentului il reprezinta decompresia intracapsulara a

ATM fata de reducerea fortelor si a tensiunii asupra ATM. Este agreat

universal ca relaxarea si decompresia sunt fundamentale la toate

tratamentele terapeutice ale sistemului musculo‐scheleltal.


Peste cea

mecanica.



Stiinta si Tehnologia

Un pas

in

fata

trecutului

Stiinta si tehnologia in domeniul medical au dus la un nivel mai

mare de intelegere a sitemului masticator si a struturilor adiacente

prin munca lui Bernard Jankelson si continua in ziua de astazi prinmunca profesorilor, academicienilor si a clinicienilor.

Cecetarea se bazeaza pe instrumente stiintifice din urma

carora putem obtine date obiective quantificabile ce pot fi inregistrate

pentru a aprecia miscarile mandibulare in dinamica si pozitia fiziologica

de repaus.

Numeroase articole si studii au fost publicate in lumea

stiintifica pentru a aduce la lumina dinamica mandibulara, activitateamusculara in contractie si repaus. Inregistarea datelor furnizate pot

documenta pozitia fiziologica optima a mandibulei, individuala fiecarui

pacient.



Instrumentele Diagnosticului Ocluzal

si a Tratamentului

Electomiografie de suprafata (SEMG) masoara cu acuratete muschiiin repaus si in contractie.

TENS de fracventa extrem de redusa (Stimulator Nervos

Transcutanat Electric si Mio‐Monitorizare) – relaxeaza muschiisitemului masticator, permitand inregistarea precisa a relatiemandibulei fata de craniu. De asemenea determina mandibula pe otraiectorie relaxata.

Scanare mandibulara computerizata (pentru urmarirea traiectoriei,a miscarilor, a amplitudinii mandibulare in 6 dimensiuni)

Electrosonografie (ESG) – Inregistreaza, masoara si localizeaza suntearticulare in timpul activitatii mandibulare.

Radiografii – panoramice, submenatale vertex, incidente

transcraniale, cefalograme laterale etc.Impelemetarea acestor instrumente individual sau combinat,

permite clinicianului sa vizualizeze si inregistreze relatiile intrestructurile bio‐fiziologice si cele anatomice.



Caz Clinic

De la

Tatament

Gnatologic

la

Neuromuscular.

Urmatorul caz prezinta diferentele dintre rezultateletratamentelor gnatologice comparate cu o abordare neuromusculara la

o pacienta asiatica in varsta de 53 de ani.Principala problema:

Pacienta s‐a prezentat cu principala problema legata de esteticalucrarilor ei curente. In momentul prezentarii la evaluare si tratament,ea nu avea simptome sau plangeri de durere. Istoricul ei medical era

fara evenimete majore, tipic cu varsta ei.Istoria ei dentara era vasta, prezentand mai multe punti

dentare cu corpuri de punte la nivelul arcadelor superioare siinferioare. De asemenea s‐a prezentat cu o arcada in forma de V,rezultand la o ocluzie cap la cap in regiunea anterioara.

Pacientei ii lipsea primul premolar maxilar drept, fapt ce acontribuit la probleme in restaurarea simetriei.



Caz Clinic

De la

Tatament

Gnatologic

la

Neuromuscular.

Fig. 1A Situatie preexistenta si ocluzia habituala inainte de tratament.

Fig. 1B Ocluzia habituala: inainte de tratamentul Gnatologic.



Evaluarea

Mecanica

GnatologicaDupa efectuarea unui examinari de rutina a dintilor, o gandire

gnatologica a fost aplicata. Fotografii, OPG, arc facial, si modele de

studiu au fost realizate si montate in articulator in RC.



Evaluarea

Mecanica

GnatologicaFig. 2. Trei inregistrari in ceara ale olcuziei au fost luate ce

puteau fi reproduse contant. O tehnica de ghidaj mentonier a fost

folosita pentru inregistarea corecta a axei balama terminale in RC,

folosind principiile si tehnicile gnatologice.S‐a aplicat mandibulei o forta de manipualre usoara intr‐o

miscare de deschidere si inchidere repetata pepe valul de ceara

ramolit. In zona anetioara valul de ceara afost impaturit de 2 ori.

Inregistrarea a fost facuta cu pacientul in pozitie semi‐sezanda .



Evaluarea

Mecanica

GnatologicaS‐a realizat WAX‐UP‐uri pentru ambele arcade pentru a evalua

necesitatile estetice si restaurative. Palnul de tratament cuprindea

idepartarea puntilor existente si restaurarea tuturor dintilor cariati cu

ajutorul obturatiilor. DVO nu va fi modificata, ci pstrata la nivelurileactuale conform RC inregistrate manual.

Fatetele de uzura posterioarea au fost evaluate si au confirmat

prezenta unor miscari excursive ce mimicau acele modele.

Fig. 4. Modele Wax‐Up montate in RC pe un articulator semi‐programabil.



Evaluarea

Mecanica

Gnatologica

Fig. 5. Conditiile existente dupa ablatia lucrarilor superioare si

inferioare.



Toate lucrarile au fost fabricate si livrate. Toate tratamenteleau fost terminate si o echilibrare ocluzala fost realizata, pe principiileocluziei de cuspid‐foseta in RC.

S‐a utilizat hartia de articulatie pentru a inregistra si indepartacontactele premature, pentru a rezulta o ocluzie tripoda. Inteferentelein lateralitate au fost de semenea corectate.

La evaluarea tratamentului, s‐au realizat modele si au fostremontate pe un articulatorin RC pentru a confirma ocluzia pacientei.

Evaluarea

Mecanica

Gnatologica



Aparitia Simptomelor Craniomandibulare

si Musculoscheletale.

Un an mai tarziu, dupa o sedinta la igienist, pacienta s‐a plans

de tiuit in urechi bilateral. Pacienta a mentionat ca datorita acestor

simptone, ea a fost la diverse consultatii medicale. Un medic specialistORL a confirmat ca la nivelul urechii nu era prezenta vreo infectie sau

patologie.

Ea s‐a mai plans de o durere la nivelul M2 inferior drept.

Pacienta a vizitat alti medici dentisti in urgenta, datorita unei dureri la

nivelul molarului secund drept. Acestia au recomandat extractia

dintelui datorita unei carii distale si aparitiei unei pulpite. La o vizita

ulterioara, caria secundara a fost indepartata si o obturatie fizionomica

a fost realizata. Durerea a fost rezolvata in aceiasi vizita prin ajustarea

ocluziei si indepartarea interferentei in miscarea de lateralitate.





Fig. 7. OPG: Conditiile prezente inaintea tratamentului gnatologic.

i i i l i dib l





Jumate de an mai tarziu pacienta s‐a prezentat cu dureri

severe de cap si cu dificultati in masticatie. Durere de cap era

prezenta bilateral.

Pacienta a mai relatat ca mai avea amorteli si furnicaturi

la nivelul capului si a degetelor, restrictii la nivelul rotirii capului,

hiperextensie si flexie au fost de asemenea prezente.Tulburararea cranio‐mandibulara a fost diagnosticata.

Simptomele aditionale au fost descoperite cum ar fi: rigiditatea

gatului, durere in umeri, numerosi muschi faciali erau moi la

palapare impreuna cu sensibilitate dentara. Aceste simptome

sunt in mod curent asociate cu TCM.

A i i Si l C i dib l





In aceasta perioada autorul articolului descoperea conceptele

neuro‐musculare si a recomandat pacientei sa faca tot setul de

radiogrfii. O evaluare compiuterizata a fost realizata pentru a evaluaorice relatie cranio‐mandibulara patologica, folosind electromiografia

de suprafata folosind curenti de frecventa joasa (ULF TENS) pentru a

stabili pozitia neuro‐musculara in spatiu 3D.

In urma rezultatelor obtinute gnatologic RC coincidea cu

ocluziai de obisnuita dar ocluzia era localizata 3 mm posterior si 4.3

mm superior fata de pozitia fiziologica de odihna. Electromiografiaindicat hiperactivitate bilaterala la nivelul maseterului, temporal

posterior si a m. digastric.

A iti Si t l C i dib l





Testele electromiografiei functionale au aratat dezechilibre

musculare atunci cand pacientul a fost rugat sa stranga in RC.

Testele electromigrafice au indicat o activitate ridicata cand

DVO a fost modificata prin strangerea pe un rulou de vata – ca un test

de control. S‐a descoperit si trismus prin aparitia durerii la deschiderea

gurii 32mm (normal fiind considerat 48‐55 mm).

Viteza de deschidere mandibulara a fost lenta si neregulata.

Miscarile de deschidere si inchidere au documentat prezenta

bradikineziei si a diskineziei.Devierea mandibulei spre dreapta a fost observata la

deschiderea maxima.

A iti Si t l C i dib l





Fig. 9. Scanare compiuterizata mandibulara evidentiind un spatiuvertical de ocluzie deficitar, inainte de miomonitorizare TENS

Aparitia Simptomelor Craniomandib lare





Fig. 10. Scanare compiuterizata mandibulara (vedere sagitala si

frontala) aratanad un spatiu fiziologic liber la o distanta de 4.3mm deocluzia habituala dupa miomontorizare TENS. Pulsiri ascutie unifiormearta relaxare musculara minimala sau sau contractie izotonica in timpulTENS.






Fig. 11. Traiectoria neuromusculara este anterior si inferior fata de cea

habituala fata de pozitionarea RC determinata manuala.






Fig. 13. Electromiografie de repaos inainte de tratament, aratandhiperactivitate musculara.






Fig. 15. Inaintea trtamentului functional, electromigrama aratandactivitate musculara neregulata intre grupele musculare temporalanterior si maseteri.






Fig. 16. Test de inclesatre in timpul EMG aratand activitatea muscularain pozitia gnatologica comparata cu o activitate ridicata musculara inpozitia fiziologica.






Fig. 17. Dupa tratament EMG functionalarata arata contractiamusculara echilibrata. 3.5 ani dupa interventie.






Fig. 18. RC gnatologica existenta si miscarile diskinetice cudevierea dreapta mandibulara.






Fig. 19. Ocluzie fiziologica dupa 5 ani de la interventie aratastabilitate ocluzala neuro‐musculara.






Fig. 20. Functia mandibulara.Stanga miscarile mandibulare limitate.

Dreapta miscari mai ample dupa tratamentul neuro‐muscular.






Analiza tomografiilor au indicat ca ambii condili erau

situati mai posterior si superior in fosa glenoida datorita

pozitionarii gnatologice. La deschiderea maxima, s‐au observat

subluxatii ale condililor dincolo de limita inferioara a eminenteiarticulare. Pentru a rezolva aceste probleme s‐a fabricat o

gutiera din acrilat cu morfologie ocluzala pentru a obtine o

pozitie de relaxare condiliana.






Fig. 12A. Inregistarea miocentrica a ocluziei cu ajutorul CMS

(compuetized mandibular scaning) si stimulare electica nervoasa

transcutanata cu ajutorul curentilor de frecventa josa.

Fig. 12B. Gutiera din acrilat inferioara.

Fig. 12C. Modele montate cu materialul de inregistrare a ocluziei.






Fig. 14. Variatii mai mici ale activitatii musculare dupa 3.5 ani depurtare a gutierei. Inregistare facuta dupa 1 ora de relaxare TENS




p p


Fig. 23. Pozitonarea neuromusculara dupa 5 ani de la stabilizare.




p p


Fig. 24. Electromiograma ce indica fota mandibulara inate de ultimele

ajustari; determina un contact prematur pe PM in zona cuspidiana.




p p


Fig. 25. A. Ciclurile masticatorii inainte de ultimele ajustari ale gutierei.

Nu se obtine un contect terminal repetabil.B. dupa ajustari, ciclul masticator indica o ocluzie lina lipsita de interferente si se pot observa miscarile limita de lateralitate




p p


Fig. 26. Pacienta asimptomatica dupa ani de dureri cauzate de TCM.Dupa 5 ani de stabilizare pacienta este gata sa primeasca tratamentulrestaurativ pe pozitia neuro‐muscualra.

Concluzii:



Concluzii:

Desi s‐au facut mari progrese de la conceptele ganatologicecalsice la concepte neuro‐musculare, ar trebui facute cercetari si inurmatoarele directii:

1. Evaluarea pozitionarii posterioare mandibularea in adevaratele 6dimensiuni.

2. Corelatii dintre primele contacte dentare si Electromigrafia de

suprafata.3. Diferentierea semnalelor muschilor pe Electromigrafia de

suprafata.

4. Activitate nervsoasa simpatica asupra fibrelor musculare corelate

cu reflexle vasoconstrictoare si activitatea simpatica in functia determoreglare.

5. Potentialul Electromigrafiei de suprafata in evaluarea nivelului desincronizare musculara.



Abordarea neuromusculara este o specilitate bine venita

in cadrul stomatologiei si a TCM si mai ales pentru cei care au

primit tratament gnatologic traditional.

Este inspirant si revigorant sa intelegi cum sitemul

stomatognat functioneaza cu adevarat avand in vedere sprijinul

intrumentelor stiintifice ce permit inregistarea si verificareaobservatiilor si a simptomelor prezente de pacientii nostri.

Concluzii:



Va Multumesc Pentru Atentia Acordata!

tratamentul pacientilor cu difunctie craniomandibulara

Documents