Tratamentul herniei inghinaleClasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si retro-funiculare adevenit desueta la momentul actual, multe dintre interventiile chirurgicale care se inscriauin aceasta clasificare soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceeaabandonate.Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt:Procedee tisulare:Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe funiculul spermatic sisectionarea fasciei transversalis se sutureazaretrofunicular triplul strat (medial)format din fsacia transversalis, m. transverssi m.oblic intern (ultimii doi putand formatendonul conjunct) la fibrele profunde aleligamentului inghinal, iar prefunicular sereface aponevroza m. oblic extern,suturand-o la fibrele mai superficiale aleligamentului inghinalOperatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, darretrofunicular intarirea peretelui se face prin 4suturi continue (2 suprapun ca un rever fasciatransversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara atendonului conjunct la fibrele profunde aleligamentului inghinal), iar peste funicululspermatic se reface aponevroza m. oblic extern,insa dublata, suprapusa in rever, prin alte 2 suturicontinue; optimal se utilizeaza pentru sutura un firde otel dar in practica curenta se accepta simonofilamentul de polipropilena; operatia estetension-free pentru ca in multiplele planuri care se realizeaza tensiunea din suturi esteminima (25-100 grame); rata de recidiva este de 0,4-1,4%Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii retrofuniculare adoar 3(si intr-o variantaulterioara 2) straturi(suturi)Procedee proteticeProcedeul Lichtenstein tension-free peretele posterior alcanalului inghinal este intarit de oprotezadepolipropilenasuturatala fibrele profunde aleligamentului inghinal si plasatapestem.oblicintern;inplasasedecupeaza un orificiucorespunzator orificiului inghinalprofundpeundevatrecefuniculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se refaceaponevroza m. oblic extern.Abordul laparoscopicOperatia laparoscopica TAPP: abordtrans-abdominalpre-peritoneal: se creazapneumoperitoneul,seincizeazaperitoneulcorespunzatorregiuniiinghinale,setractioneaza si se reduce sacul herniar si se plaseaza in planul preperitoneal,acoperind orificiul inghinal profund, o plasa de polipropilena peste care se inchideperitoneul.Operatia laparoscopica TEP: abord totalextra-peritoneal: se creaza o camera delucru in spatiul properitoneal prin distensia unui balon care apoi se mentine prininsuflare de CO2 si se plaseaza plasade polipropilena in planul properitoneal.Un pacient in varsta de67 de ani prezinta oformatiune tumorala inghinala dreapta, ovoida, de 8/5cm, la nivelul careia acuza durere intensa si continua care a debutat brusc in urma cu 3 ore, dupaun efort de ridicare aunei greutati. La palpare formatiunea este extremde dureroasa, in tensiuneelastica. Care este cel mai important element de anamneza sau examen obiectiv care nu esteprecizat anterior dar care este esential pentru diagnostic si mai ales pentru atitudinea terapeutica IntroducereRepararea defectelor parietale reprezint una dintre cele mai frecvent ntlnite probleme de tratament chirurgical n lume. Au fost imaginate numeroase procedee tehnice pentru repa-rarea defectelor abdominale. Pentru herniile inghinale operate clasic, rata recurentei variaz ntre 0,2 si 33%, iar pentru eventratii ntre 24 si 54 % (1). S-a sugerat c repararea herniilor inghinale n maniera clasic ar conduce la tensiune excesiv n sutur la nivelul peretelui abdominal ar conduce la ischemia tesuturilor si tierea acestora , cu cresterea consecutiv a numrului recidivelor. Prezenta corpului strin (plasa sintetic) induce formarea de colagen si creeaz o cicatrice solid (1, 2, 3, 4).Rezultatele trialurilor clinice efectuate disponibile n acest moment arat rezultate la distant mai bune pentru toate tipurile de plastii cu plas dect n cazul herniilor operate fr plas. Acest lucru este valabil si n cazul comparatiei cu procedeul Shouldice, recunoscut ca procedeul tisular cu cea mai sczut rat a recidivelor (5).mbunttirea tehnicilor chirurgicale, alturi de aparitia noilor materiale protetice, precum si o mai bun ntelegere a modului de utilizare a acestora, au mbunttit semnificativ rezultatele ntr-un mare numr de cazuri. Aceste mbunttiri au aprut mai ales n centrele specializate n tratarea herniilor si eventratiilor, unele dintre acestea raportnd rate ale recidivei mai mici de 1%. Desi nici tehnicile folosite cele mai frecvent n prezent nu pot fi considerate ideale, este evident progresul realizat n tratamentul defectelor parietale prin folosirea materialelor sintetice.Tabel 1.

AnulHernii inghinale operateHernii inghinale operate cu plasa

1993116-

1994144-

1995153-

1996206-

1997154-

19981473 (2,04%)

19991101 (0,9%)

20001431 (0,69%)

20011634 (2,43%)

200219357 (29,53%)

2003228164 (71,92%)

Total1757230 (13,09%)

Material si MetodStudiul se bazeaz pe cazurile de hernii inghinale operate n Clinica Spitalului Universitar C. F. Craiova n intervalul 1993-2003. Este un studiu retrospectiv, pentru a crui ntocmire au fost consultate foile de observatie clinic si protocoalele operatorii din aceast perioad. n tabelul 1 sunt prezentate cazurile de hernii operate n clinic n acest interval de timp.Obiectul acestui studiu l-au constituit herniile inghinale pe care practicianul le ntlneste uzual, si nu a luat n calcul cazurile particulare de hernii inghinale (defecte mari, hernii strangulate etc.) care vor constitui subiectul unei lucrri ulterioare.Mentionm c herniile inghinale bilaterale nu le tratm concomitent, ci prin interventii unilaterale consecutive.Am nceput practicarea procedeelor plastice cu plas sintetic n tratamentul herniilor n 1998, la nceput sporadic, pentru ca din anul 2002 s fie folosite frecvent, ajungnd n prezent principala modalitate de tratament a herniilor, indiferent de formele topografice ale acestora.Initial, am folosit plastiile cu plas n herniile cu defecte musculo-aponevrotice mari, la vrstnici, precum si n cazul herniilor recidivate si a contat mai putin varianta topografic de hernie inghinal.n tabelul 2 sunt prezentate numrul de hernii inghinale, cu diversele forme topografice ntlnite, operate folosind plas sintetic.Repartitia pe sexe a fost de 78, 6 % brbati, respectiv 21,4 % femei.Majoritatea pacientilor cu defecte parietale au provenit din mediul rural (56,8%).n majoritatea cazurilor am folosit att n cazul herniilor ct si n cel al eventratiilor plasa tip PLASTEX, care, prin calittile fizice (rezistent, elasticitate, flexibilitate) si prin foarte buna tolerabilitate de ctre organism, cu procent sczut de complicatii, ne-a oferit deplin satisfactie.Durata spitalizrii a variat ntre 2 zile si 14 zile cu o medie de 4,1 zile. Media spitalizrii n cazul herniilor operate cu plas a fost identic. La toti pacientii cu vrste peste 35 de ani s-a efectuat profilaxia bolii trombo-embolice cu heparin fractionat (Clivarin, Clexane). Antibioterapia a fost regula desi teoretic sunt operatii aseptice care nu intr de principiu n sfera indicatiilor profilaxiei. Exceptia n acest caz este dat de prezenta corpului strin (plasa sintetic) ntr-o zon anatomic cunoscut pentru virulenta germenilor saprofiti (regiunea inghinal) (6).n marea majoritate interventiile s-au efectuat sub anestezie rahidian.Tabel 2

Tip hernie inghinalHernii indirecteHernii directeHernii duble (directe + indirecte)Hernii congenitaleHernii recidivate

Nr. cazuri107649842

Tabel 3. Complicatiile postoperatorii precoce dup cura chirurgical a herniilor inghinale

Nr. crt.Tipul defectului parietal operatSupuratii postoperatoriiComplicatii cardiorespiratoriiComplicatii parietale (seroame, hematoame)Dehiscenta plgii postoperatorii

1Hernii operate fr plas7 (0,45%)5 (0,32%)132 (8,64%)1

2Hernii operate cu plas1 (0,44%)-21 (9,13%)-

RezultateNu am nregistrat mortalitate n cazul pacientilor operati de hernie.Complicatiile postoperatorii precoce dup cura chirurgical a herniilor operate cu plas sintetic sau prin procedee tisulare sunt prezentate n tabelul 3.n privinta recidivelor postoperatorii, ca si n alte studii retrospective nu considerm c avem o evident exact n ceea ce priveste numrul total al acestora, datorit dificulttii n pstrarea contactului cu o parte dintre bolnavi precum si datorit faptului c un procent nsemnat de pacienti cu defecte parietale recidivate operate n clinica noastr au fost operati anterior n alte clinici, fiind posibil si ca un numr de recidive care ne apartineau s se fi ndreptat ctre alte servicii chirurgicale. De aceea am preferat s ne raportm la numrul total de recidive ale defectelor parietale operate n clinica noastr cu sau fr plas indiferent de clinica n care fuseser operate anterior. Astfel, n clinica noastr au fost operate n intervalul de studiu un numr de 135 de hernii inghinale recidivate (7,68 % din totalul herniilor operate), n 45 de cazuri (33,3 %) practicndu-se plastie cu plas sintetic n intervalul 1993-2003.n ceea ce priveste herniile operate cu plas am nregistrat o singur recidiv (0, 44 %) n cazul unei hernii inghinale voluminoase, pentru care s-a practicat plastie de substitutie cu plas sintetic.

DiscutiiRepararea defectelor parietale abdominale reprezint una dintre cele mai frecvente probleme de patologie cu care se confrunt serviciile chirurgicale n ntrege lume. Astfel, se stie c numai n Statele Unite ale Americii se practic anual aproximativ 700 000 de interventii chirurgicale pentru hernie, constituind cel mai frecvent tip de operatie efectuat; pe lng acestia se pare c exist aproximativ 800 000 de pacienti cu hernii care decid s nu se opereze (7).mbunttirea tehnicilor chirurgicale, alturi de aparitia noilor materiale protetice, precum si o mai bun ntelegere a modului de utilizare a acestora, au mbunttit semnificativ rezultatele ntr-un mare numr de cazuri. Aceste mbunttiri au aprut mai ales n centrele specializate n tratarea herniilor si eventratiilor, unele dintre acestea raportnd rate ale recidivei mai mici de 1%. n contrast, rata recidivelor n centrele de chirurgie general (care practic majoritatea interventiilor pentru hernie) au rmas semnificativ mai mari situndu-se la aproximativ 10% pentru herniile primare si ntre 5 si 35% pentru herniile recidivate.Probleme de indicatie a folosirii plaselor sinteticen Clinica de Chirurgie a Spitalului C F Craiova am folosit plasele sintetice la nceput pentru tratamentul eventratiilor postoperatorii care prezentau defecte mari (peste 5 cm diametru) si n tratamentul herniilor recidivate. La nceput acest lucru s-a fcut sporadic, datorit accesului mai greu la materialele sintetice si a unei acceptri mai dificile de ctre pacienti al acestor procedee plastice. Pe parcurs, odat cu cresterea accesibilittii plaselor precum si a experientei noastre folosirea plaselor sintetice a devenit de rutin, reprezentnd procedeul de electie.nceea ce priveste tratamentul herniilor inghinale, evolutia a fost asemntoare: am nceput practicarea plastiei cu plas sintetic n anul 1998, pentru ca din 2002 frecventa folosirii plaselor s creasc foarte mult, devenind n prezent atitudinea de principiu.Exist nc o reticent n folosirea de principiu al plaselor n tratamentul defectelor parietale, fie datorit neexistentei n prezent al unor studii care s demonstreze lipsa de efecte negative pe termen lung n cazul folosirii plaselor, fie unui acces mai dificil la materiale protetice n unele servicii chirurgicale sau a nencrederii unor chirurgi n procedeele de plastie cu plas. n tratamentul herniilor plasele sunt folosite cu precdere pentru cura herniilor recidivate, la pacientii vrstnici sau n cazul pacientilor cu tesuturi considerate (n mod subiectiv) de proast calitate, fiind evitate de cele mai multe ori n cura herniilor la tineri si uneori n cura herniilor operate pentru prima dat.n ceea ce ne priveste, recunoastem c am avut aceste ezitri n folosirea plaselor, vizibile si n studiul nostru care arat un procent mai mare de folosire al plaselor pentru herniile recidivate dect pentru numrul total de hernii operate cu plas. De ctiva ani ns, ne pronuntm pentru utilizarea de principiu a plaselor sintetice n cura herniilor si eventratiilor indiferent de mrimea si topografia defectului parietal. Singurele cazuri n care renuntm la folosirea plaselor sunt operatiile care comport timpi septici (enterectomii, entero-rafii, apendicectomii concomitente, existenta de granuloame etc.), herniile sau eventratiile strangulate la pacientii cu stare general precar (la care practicarea plastiei cu plas ar prelungi timpul operator) precum si n cura herniilor inghinale congenitale la copii.Probleme de tehnicn cazul herniilor inghinale procedeele "tension-free", avnd drept etalon procedeul Lichtenstein, si-au dovedit eficienta, avnd o larg rspndire datorit excelentelor rezultate si relativei facilitti n executie. De asemenea, cu rezultate bune este creditat cura laparoscopic a herniilor care se adapteaz bine la conceptul de "tension-free", are rezultate bune pe termen lung si se nsoteste de complicatii minime cnd este efectuat de chirurgi cu experient n aceast tehnic (8, 9, 10).Simplificnd, modalitatea prin care am rezolvat herniile inghinale a constat n dou metode: pe de o parte procedeul Lichtenstein pe care l-am practicat pentru toate herniile inghinale al cror defect depsea 3 cm n diametru, iar n cazul herniilor cu defecte mai mici de 3 cm am practicat un procedeu original n care plastia a reprezentat un procedeu de ntrire. n acest procedeu original am folosit elemente din procedeul Kimbarovski prin folosirea plasei ncercnd s substituim existenta defectului la nivelul fasciei transversalis, realiznd concomitent o ntrire a tendonului conjunct prin mansonarea acestuia de ctre plas. Elementele procedeului Kimbarovski se refer la modalitatea de refacere a peretelui abdominal retrofunicular si nu prefunicular ca n procedeul Kimbarovski original (11).Procedeul const n plasarea ct mai medial a plasei pn dincolo de marginea dreptului abdominal dup decolarea aponevrozei oblicului extern. Firele de sutur se trec prin aponevroza oblicului extern si tendonul conjunct deasupra cruia este situat plasa, apoi prin artificiul Kimbarovski, firul se ntoarce si ncarc din nou plasa la distant de aproximativ 1 cm si buza aponevrozei oblicului extern realiznd astfel mansonarea tendonului conjunct. n continuare, firul ncarc plasa n marginea lateral a acesteia si arcada inghinal. La trecerea primelor fire folosim n sutur si elementele anatomice rezistente, tuberculul pubic si ligamentul Cooper. Precizm c, desi n literatur nu se recomand folosirea acestor elemente anatomice n sutur n cura herniilor datorit unor presupuse suferinte postoperatorii pe care le-ar determina, nu am remarcat la pacientii nostri acest lucru nici n cadrul procedeelor tisulare, nici n cele protetice.n continuare firele sunt trecute n aceast manier pn la nivelul orificiului inghinal profund, unde plasa este sectionat si mbrac funiculul spermatic ca n procedeul Lichtenstein, orificiul inghinal profund fiind calibrat prin sutura aponevrozei oblicului extern n spatele acestuia. Cnd firele sunt legate, plasa este acoperit prin sutura aponevrozei oblicului extern, tendonului conjunct si arcadei inghinale. Gradul de tensiune al suturii este identic cu cel rezultat din efectuarea procedeului retrofunicular tisular, dar prevenirea recidivei este dat de prezenta plasei, care prin reactia conjunctiv pe care o determin face ca aceast zon s devin extrem de solid, prin ntrirea zonelor slabe constitutionale prin care se produc herniile (orificiul miopectineal). Desfiintarea canalului inghinal prin disparitia orificiului inghinal superficial si ntrirea zonei orificiului inghinal profund de ctre plas si sutur face ca aceast zon anatomic s devin putin susceptibil la producerea de recidive herniare.Din punct de vedere clinic, aceast reactie conjunctiv fibroblastic se manifest postoperator prin aparitia la aproximativ o sptmn a unei zone de induratie n regiunea inghinal care persist aproximativ 3-4 sptmni. Ulterior odat cu cedarea procesului inflamator si definitivarea cicatrizrii rezult o plag postoperatorie supl, dar solid. Pentru profilaxia infectrii plasei, pe lng msurile obisnuite de asepsie si antisepsie recurgem la mbibarea plasei n solutie de povidon iodat (Betadine). nainte de montarea plasei n regiunea inghinal, cunoscut pentru potentialul ei septic.Pentru o mai bun ntelegere a procedeului prezentm graficul de mai jos care arat pozitia plasei n raport cu structurile inghinale si cu traiectul firelor de sutur. (fig. 1). Aspectul final al pozitiei plasei se poate observa n fig. 2.

Figura 1

Figura 2

Considerm c acest procedeu este relativ simplu de practicat, fiind usor de nvtat n special de ctre chirurgii cu experient n practicarea procedeelor tisulare retrofuniculare, avnd si avantajul unui timp operator mai redus comparativ cu alte procedee de plastie cu plas. Acest procedeu ne-a oferit rezultate foarte bune, alturi de procedeul Lichtenstein, fiind o combinatie ntre un procedeu tisular si unul protetic, ce nsumeaz avantajele oferite de prezenta plasei si a unui grad mic de tensiune cu folosirea unor elemente anatomice solide (arcada inghinal, ligamentul Cooper).Nu am nregistrat nici o recidiv pn n prezent folosind acest procedeu, desi intervalul de urmrire este relativ mic (pn la 2,5 ani). n cazul tuturor herniilor operate cu plas am nregistrat o singur recidiv, la un pacient operat pentru o hernie inghinal voluminoas, unde s-a practicat o plastie de substitutie, dar operatia s-a complicat printr-o supuratie trenant, urmat de alunecarea plasei n scrot.n concluzie, procedeul nostru nu intr n competitie cu procedeul Lichtenstein, pe care l practicm n cazul herniilor cu defecte mari, care necesit plastie de substitutie. Practicarea procedeului nostru n cazul herniilor cu defecte mici, care dau un procent sczut de recidive chiar operate prin procedee tisulare, face ca frecventa recidivelor s fie mai sczut. Din punct de vedere teoretic, modul n care folosim plasa contravine regulilor clasice (plas ntins, neplicaturat, absenta oricrui grad de tensiune n sutur etc.), dar rezultatele la distant foarte bune sunt comparabile cu procedeele standardizate folosite n cura herniilor.

Concluzii1. Herniile inghinale constituie o problem de sntate public cu costuri sociale mari.2. Prin folosirea extensiv a plaselor sintetice in cura herniilor inghinale se poate obtine un procent de recidiv acceptabil, comparabil cu rezultatele obtinute de clinicile specializate n tratamentul herniilor.3. Montarea plaselor sintetice trebuie efectuat ct mai profund pentru a evita respingerea acestora si ncorporarea rapid n tesuturi.4. Tipul plasei folosite influenteaz n mai mic msur rezultatele obtinute si absenta complicatiilor dect modalitatea de efectuare a plastiei.

Fig. 11 - Tehnica Shouldice: realizarea primului plan sutura transversului la buza superioara a fasciei transversalis primul surjet (1)Fig. 12 - Tehnica Shouldice: realizarea celui de-al doilea plan, sutura fasciei transversalis la arcada al 2-lea surjet (1)

Fig. 13 - Tehnica Shouldice: realizarea celui de al 3-lea strat pornind de la orificiul inghinal profund; sutura micului oblic la fata profunda a marginii inferioare a oblicului extern (1)Fig. 14 - Surjetul de intoarcere al celui de al 3-lea plan (Procedeul Shouldice are o serie deavantaje: extirparea muschiului cremaster permite o disectie amanuntita a funiculului spermatic si o recalibrare corecta a orificiului inghinal profund; deschiderea larga a peretelui permite o inventariere adecvata a planurilor de rezistenta ale regiunii; sutura continua cu surjet neintrerupt asigura o tensiune constanta a planurilor incluzand si fascia transversalis; suprapunerea celor doua surjeturi dus-intors realizeaza o cicatrice fibroasa rezistentaAceasta tehnica se realizeaza cu anestezie locala. Herniile bilaterale la copil se opereaza in aceeasi sedinta cu anestezie generala, iar la adult in doua sedinte diferite, la 48 de ore interval, cu anestezie locala. Bolnavul este mobilizat precoce, externat dupa 3 zile si isi poate relua activitatea fizica dupa 4 saptamani.Chirurgia laparoscopica a abordat si patologia peretelui abdominal pe plan mondial inregistrindu-se o experienta de 8 ani, tehnica patrunzind si la noi in tara in urma cu 4 ani in mai multe centre universitare.Fiind o tehnic a crei rezultate necesit o evaluare pe o durat lung n timp ( peste 10 ani) pe de o parte, iar pe da alta parte find un procedeu mai laborios decit cel clasic, tratametul laparoscopic al herniilor inghinale nu s-a impus nc, aa cum s-a ntmplat cu colecistectomia sau fundoplicaturile laparoscopice.Lucrarea prezentata analizeaza experienta initiala a clinicii chirurgicale a spitalului Sf.Ioan cu acest procedeu.S/N:Material si metodaStudiul se deruleaza pe primii trei ani (octombrie 1994 septembrie 1997) de experienta in abordarea herniilor pe cale laparoscopica. Cei 110 pacienti operati au fost chemai la control la o lun, la 3 luni i apoi anual, timpul de urmrire variind ntre 48 i 12 luni cu o medie de 31 10 luni. Au fost cosemnate tipurile de hernie operate utilizind clasificarea Nyhus pentru a evalua marimea defectului parietal, au fost urmarite incidentele si complicatiile survenite intraoperator sau postoperator si bineinteles recidivele.RezultateAu fost efectuate 113 interventii laparoscopice pentru hernie, reprezentnd 13% din totalul herniilor operate n secie in acelasi interval de timp. n total au fost operate 128 hernii (13 pacienti prezentau hernii bilaterale, 2 aveau hernii femurale asociate, iar 3 au revenit pentru apariia unei hernii pe partea controlateral).Lotul laparoscopic (98 brbai, 12 femei, vrsta medie 5214 ,extreme 19 i 77 ani) reflect n mare cazuistica seciei.Varietatea herniilor operate este redat n tabelul I, din cele 128 hernii 9% (12) fiind recidivate. Dorim s subliniem c 45% din hernii s-au constituit prin defecte mari parietale sau/i erau recidive (tipurile III i IV Nyhus).Tabelul I- Varietatea herniilor operateTipul herniilorNumr

Hernii inginale124

oblice externen canal74

inghinoscrotale / labiale13

directe22

-n pantalon15

Hernii Spigel2

Hernii femurale2

TOTAL128

De principiu s-a preferat abordul extraperitoneal (93% din 113 operaii). Opt operaii au fost efectuate transperitoneal: cei trei pacieni cu recidiv pe partea controlateral un pacient cu recidiv dup un procedeu Stoppa; n 2 cazuri a fost opiunea chirurgului pentru acest procedeu; cele 2 hernii Spiegel.Au fost puse 121 de proteze pe cale laparoscopic (28 din polipropilen, 21 din poliester, 72 din poliester colagenat). Herniile Spiegel au fost rezolvate prin sutura defectului parietal, iar herniile inghinale asociate cu hernii femurale au fost acoperite cu o singur protez.n primele 20 de operaii laparoscopice s-au nregistrat trei conversii la operaia clasic (2,5% din 113). n 2 cazuri cu hernii inghinoscrotale pe partea dreapt i apendicectomie n antecedente, efracia peritoneului produs la nivelul cicatricii de laparotomie a dus la pensarea camerei de lucru i la imposibilitatea diseciei sacului herniar. Herniile au fost rezolvate prin pocedeul Lichtenstein. n alt caz adipozitatea excesiv a pacientului i dimensiunile mari ale herniei inghinoscrotale au impus iniial conversia la tehnica transperitoneal, iar n cele din urm efectuarea procedeului Wantz pe cale deschis.Alte dificulti tehnice ntlnite:pneumoperitoneu care a necesitat introducerea unui ac Veress: de 8 ori;efracia peritoneului la abordarea spaiului preperitoneal: de 2 ori;teaca posterioar a muchiului drept abdominal cobornd pn n zona herniar: de 2 ori;chiste de cordon: de 2 ori;luxare testiculului preperitoneal: o dat;nu sau consemnat incidente hemoragice importante.Alte soluii tehnice utilizate:Ancorarea protezei la perete cu ajutorul acului Reverdin: de 21 ori pentru protezele din poliester necolagenate;Secionarea sacului de hernie inghinoscrotal i abandonarea lui n canal: de 6 ori;Utilizarea unui trocar suplimentar (al III lea): de 10 ori;Conversia la sfritul operaiei la abordul transperitoneal: de 3 ori pentru a sutura o bre peritoneal i o dat pentru o chistectomie ovarian.La cura herniei au fost asociate: o cur a unei hernii a liniei albe, o orhectomie laparoscopic pentru testicul ectopic, o chistectomie laparoscopic pentru un chist ovarian.S-au nregistrat 4 hematoame colectate n scrot, toate dup disecia laborioas a unor hernii inghinoscrotale. Dou dintre ele (unul complicnd conversia la procedeul Wantz) au necesitat incizie pentru drenaj. Celelalte au fost puncionate.A fost consemnat o nevralgie tranzitorie pe traiectul nervului ilioinghinal, la un pacient la care peritoneul a fost nchis prin agrafare la sfritul procedeului transperitoneal.O pacient cu fibrom uterin submucos a prezentat o metroragie important la 3 zile postoperator i a necesitat histerectomie total. S-a constituit o supuraie postoperatorie ce a drenat i prin vagin i prin plaga de laparotomie, dar proteza din polipropilen monofilament a fost incorporat n cele din urm.S-au nregistrat 2 recidive imediate (48 ore). n primul caz s-a reintervenit laparoscopic i s-a constatat c sacul de hernie inginoscrotal nu fusese redus complet. Atunci cnd pacientul s-a mobilizat testiculul a cobort n scrot, iar funiculul spermatic a antrenat n canal, pe sub poart, sacul de hernie. A fost foarte greu de dezlipit proteza de pe peretele muscular datorit adezivitii date de colagen. S- a completat disecia sacului i s-a poziionat o nou protez.n cel de al doilea caz (o hernie direct de mici dimensiuni care nu a ridicat nici un fel de probleme tehnice) s-a reintervenit clasic i s-a constatat absena protezei din zona herniar. Rememornd filmul evenimentelor am constatat c la sfritul operaiei laparoscopice nu s-a urmrit expansionarea peritoneului, iar o necoordonare cu echipa anestezic a fcut ca pacientul s rmn curarizat i n Trendelenburg mai multe minute. Probabil n acest rstimp partea medial a protezei a czut dezvelind traiectul herniar.S-au nregistrat i 2 recidive la 3 luni i la 6 luni. n ambele cazuri plasa a fost antrenat n traiectul unei hernii directe de mari dimensiuni la care fascia transversalis nu a fost suturat. Primul pacient s-a adresat unui alt serviciu chirurgical. Cel de al doilea a refuzat reintervenia dar a rmas n evidena chirurgului care l-a operat. Acest pacient prezenta o hernie inginala direct bilateral i testicul ectopic stng. Pe partea pe care s-a fcut orhectomia s-a pus o protez de polipropilen, iar n partea cealalt o protez de poliester fixat la peretele abdomial la nivelul marginii superioare. Pe aceast parte, pe sub marginea inferioar a protezei, s-a produs recidiva.Discutiin prezent trei procedee clasice sunt practicate pe scar larg: Bassini, Shouldice i Mc Vay. ntre acestea procedeul Shouldice este creditat cu cele mai bune rezultate, avnd o rat a recurenelor n jur de 1% pentru herniile primare. Pentru chirurgii care nu sunt specializai ns n acest procedeu rata recidivelor este de 4-8%.Avnd n vedere tendina demografic de mbtrnire a populaiei i faptul c tehnicile clasice se bazeaz pe troficitatea esuturilor, este de ateptat o incidena crescut a recidivelor la mai mult de 10 ani de la operaia primar. Statisticile naionale arat c anual 10-15% din curele herniare sunt efectuate pentru hernii recidivate.Procedeelor clasice li se reproeaz pe lng rata mare a recurenelor i durerea important generat de tensiunea din plag, care determin perioade de convalescen ce depesc 6 sptmni.Un progres in cura herniilor a fost introducerea conceptului de reparare a defectului parietal fara tensiune, ceea ce presupune utilizarea materialelor protetice.Shulman analiznd experiena a 5 operatori specializai n procedeul Lichtenstein (grupnd 3019 hernii inghinale) constat o rat a recurenelor ntre 0 i 0,7%. Grupnd 22300 operaii efectuate de 70 chirurgi care nu aveau un interes deosebit n acest domeniu, constat aceeai rat a recidivelor.Concluzia este c procedeul Lichtenstein este simplu, sigur, eficient i are rezultate reproductibile. Dac lum n considerare faptul c este efectuat sub anestezie local, c se preteaz foarte bine la chirurgia de o singur zi, i c 90% dintre pacieni se intorc la lucru n primele 2 sptmini ar putea fi considerat un gold standard al chirurgiei herniare.Pentru a se impune chirurgia laparoscopica trebuie sa ofere rate de recidiva asemanatoare dar cu o morbiditate si o convalescenta reduse fata de procedeul Lichtenstein.n prezent trei procedee tehnice sunt practicate curent pe cale laparoscopic: pozitionarea protezei intraperitoneal (TIP), pozitionarea protezei preperitoneala pe cale transperitoneala (TTP) si pozitionarea protezei preperitoneal pe cale extraperitoneala.(TEP). Phillips realizeaza un studiu multicentric totalizind hernii operate si analizeaza morbiditatea si rata recidivelor (vezi tabelul II).Tabelul II morbiditatea si rata recidivelor dupa cura laparoscopica a herniilorTIPTTPTEPTotal

Nr.34519945782917

Recidive5%1%0%1%

Morbiditate14%7%10%8%

Morbiditatea in experienta noastra a fost de 5%, mai mica decit in literatura de specilitate explicabil prin faptul ca anumite complicatii minore precum infectiile urinare sau enfizemul subcutan nu au fost consemnate in foaia de observatie.Rata recidivelor de 2,4% (3 din 124 hernii finalizate laparoscopic) este relativ mare fa de datele din literatur. Trebuie avut ns n vedere c raportorii aveau o bogat experien n abordul transperitoneal n momentul cnd au optat pentru tehnica extraperitoneal. n statistica noastr toate recidivele sunt defecte de tehnic nregistrate n perioada de asimilare a tehnicii laparoscopice.De altfel tehnicii extraperitoneale i se imputa faptul ca are o curb de nvare mai lung, apreciata la 30 de operatii, ceea ce face ca necesitatea de a converti la abordul transperitoneal sau la cel deschis sa fie de 4-8% n perioada de asimilare. Nici unul din operatorii din clinica nu avea o experienta personala care sa depaseasca acest preg.Din punct de vedere conceptual insa tehnica extraperitoneala este cea mai bun (respect principiile procedeului Stoppa) i este mbriat de tot mai muli chirurgi. Ea prezint urmtoarele avantaje: peritoneul nu este deschis, proteza nu are contact cu viscerele intraabdominale, protezle au dimensiuni mari (>1012 cm) i nu necesit fixare, poate fi efectuat sub rahianestezie i n tehnica gasless.ConcluziiRezultatele obtinute in clinica in perioada de asimilare a metodei pot fi considreate bune si incurajatoare si pentru alte colective ce au intentia de a aborda laparoscopic aceasta patologie.ntruct n hernioplastiile laparoscopice recidivele se datoreaz unor greeli de tehnic, ca i n chirurgia clasic, este mai important experiena chirurgului dect procedeul tehnic.