CURS 14 Tratamentul in psihiatrie

Notiuni de psihofarmacologie. Medicatia anxiolitica. Medicatia hipnotica. Medicatia neuroleptica. Medicatia antidepresiva. Notiuni generale de psihoterapie

Tratamentul farmacologic

medicamente psihotrope medicamente care actioneaza asupra SNCclasificare:psiholeptice cu actiune inhibitorie asupra SNCpsihoanaleptice cu actiune stimulenta asupra SNCtimostabilizatoareinhibitori ai colinesterazei

Psiholepticele

Clasificare:HipnoticeSedativeNeuroleptice

Hipnotice

Definitie: medicamente folosite cu rol de inducere si mentinere a somnuluiClasificare:Hipnotice barbituriceHipnotice nebarbiturice

Hipnoticele barbiturice

Actiunea barbituricelor se realizeaza prin stimularea recepetorilor GABA-ergici (GABA acidul gamma amino butiric neurotransmitator cu efect inhibitor)Se clasifica dupa durata de actiune:cele cu durata scurta se administreaza ca inductoare ale somnului (in insomnia de adormire - nevroze)cele cu durata medie si lunga se administreaza pentru mentinerea somnului (in insomnia de trezire episodul depresiv major)

Barbiturice cu durata de actiune foarte scurta:se folosesc in anestezie (ex tiopental durata de actiune de 5 15 minute)

Barbiturice cu durata scurta de actiune:ex. Ciclobarbital durata de actiune 3 6 ore

Barbiturice cu durata de actiune medieex Butabarbital durata de actiune 6 8 ore

Barbiturice cu durata lunga de actiuneex Fenobarbital durata de actiune 1o 12 oreex Amobarbital durata de actiune 1o 12 ore

Barbituricele se folosesc pe scara din ce in ce mai redusa in prezent rareori pentru efectul hipnoticUnele barbiturice au efect anticonvulsivant sunt indicate in Epilepsie (ex Fenobarbitalul)Risc major de dependenta dependenta apare dupa cateva luni de administrare zilnica (ex Fenobarbital 3 luni)

Hipnotice nebarbiturice

Sunt heterogene din punct de vedere chimicHipnotice benzodiazepinice (ex Nitrazepam, Flurazepam, Midazolam Dormicum si Zolpidem - Stilnox)Alte substante (ex Glutetimid, Cloralhidratul, Zopiclona Imovane)

Hipnoticele mai noi (Dormicum, Stilnox, Imovane) nu modifica semnificativ raportul somn REM / somn lentToate hipnoticele nebarbiturice dau dependenta la administrare repetata in general cele benzodiazepinice determina mai rapid dependenta decat cele nebenzodiazepinice

Sedative

Se mai numesc si anxiolitice sau tranchilizante

Se clasifica dupa structura chimica in Sedative benzodiazepiniceSedative nebenzodiazepinice

Benzodiazepinele:

Actiunea lor se realizeaza prin intermediul receptorilor GABA-ergici

Spectru de actiune multiplu:actiune anxioliticasedareactiune miorelaxantaactiune anticonvulsivantaactiune hipnotica

Se clasifica dupa actiunea dominanta:benzodiazepine neselective prezinta toate cele 5 actiuni in ponderi relativ egale (ex Diazepam)benzodiazepine cu efect predominant anxiolitic (ex Alprazolam Xanax sau Frontin, Clorazepat Tranxene si Tofisopam - Grandaxin)benzodiazepine cu efect predominant anticonvulsivant (ex Clonazepam - Rivotril)benzodiazepine cu actiune predominant hipnotica (mai sus)

dupa durata de actiunebenzodiazepine cu durata de actiune scurta (timp de injumatatire sub 6 ore) ex. Flurazepam, Midazolam, Zolpidem, Clorazepatbenzodiazepine cu durata de actiune intermediara (timp de injumatatire de 6 2o ore) ex. Clordiazepoxid (Napoton), Oxazepam, Lorazepam, Alprazolambenzodiazepine cu durata lunga de actiune (timp de injumatatire peste 2o ore) ex Diazepam, Clonazepam

Dependenta apare la toate preparatele benzodiazepinice mai rapid se instaleaza la cele cu durata lunga de actiuneAlta indicatie de electie a medicamentelor benzodiazepinice o reprezinta starea de sevraj la alcool:cel mai frecvent folosite: Diazepam, Clordiazepoxidin cazul existentei unei insuficiente hepatice se recomanda Oxazepamul sau Lorazepamul (nu necesita metabolizare hepatica)

Sedative nebenzodiazepinice

Sunt heterogene din punct de vedere chimicCele mai cunoscute sunt:Meprobamatul indicat si in sevrajul alcoolicBuspirona (Spitomin) efect anxiolitic fara efect sedativ semnificativavantaj nu da dependenta (actiunea este mediata de receptorii serotonin-ergici)Hidroxizinul este un antihistaminic utilizat in afectiunile alergice are un efect anxiolitic importantpoate fi folosit si ca hipnoticavantaj nu da dependentaNeurolepticele sunt -CLASICE=CONVENTIONALE= TRANCH. MAJORE=ANTI PSIHOTICE DE I-GEN - ATIPICE =ANTI PSIHOTICE DE II-GEN

NEUROLEPTICE -CLASICE=CONVENTIONALE= TRANCHILIZANTE MAJORE

-DEFINITIE un grup de medicamente capabil de a produce efecte neurologice specifice (ex. parkinsonism) -de unde si denumirea neuroleptic sugerata de Pierre Deniker- pe lng efectul terapeutic propriu-zis antipsihotic i sedativ folosite in tratamentul schizofreniei si altor tulburarii psihoticeTermenul de tranchilizant majore vine de la linistea (sau ataraxia)indusa , de ac este medicamente

MECANISM DE ACTIUNE-antagonisti-blocheaza - ai receptorilor dopa minergici D2

CLASIFICAREA NL : 1.dupa structura chimica 2 in functie de actiunea3-dupa generatie 4.-dupa potenta

1.dupa structura chimica (sunt mentionate clasele si medicamentele mai frecvent folosite)FenotiazineAlifatice Clorpromazina- primul NL descoperit la in 195o de Paul Charpentier,Piperidinice TioridazinulPiperazinice Flufenazina, Trifluoperazina, PerfenazinaButirofenone Haloperidol, DroperidolTioxantene Tiotixen, Flupentixol, Zuclopentixol (Clopixol) Indoli MolindonDibenzodiazepine - Loxapina Benzamide : sulprid (DogmatiJ).Difenil butil piperidine: pi m oi d (Orap); flusp iriIen (lmap); penflurldol (Sernap).Antipsihotice convenionaleDCIMod prezentareDoze uzuale

ChlorpromazinumSol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 ml75-15o mg/zi, cretere gradat

LevomepromazinumCpr. 25 mgFiole 25 mg/ml25-1oo mg/zi

HaloperidolumCpr. 5 mgSol. Inj. 5 mg/ml (1 ml)Sol. Oral o,2 %, fl. 1o mlPn la 3o mg/zi (cazuri severe)Doza de ntreinere: 5-1o mg/zi

ZuclopenthixolumCpr. Film. 1o, 25 mgPic. Orale, sol. 2o mg/mlSol. Inj. 5o mg/ml, fiola 1 ml2o-15o mg/zintreinere 2o-5o mg/zi

ThioridazinumDraj. 5, 5o mgDoza iniiala 2o-4o mg/zi, pn la 5oo-6oo mg/ziDoza de ntreinere 1oo-2oo mg/zi

2 in functie de actiunea care se instaleaza initial odata cu cresterea treptata a dozei:Prima clasificare important a fost cea a lui Lambert i Ravol (196o) clasificare de tip bipolar -.

LEVO NEULEPTIL TIORIDAZIN CLORPROMAZIN PIMOZID FLUFENAZINA HALO TRIFLUPERAZ .MAJEPTILSEDATIV INCISIV Sedative - mecanism (-) recept dopaminergici . postsinaptici D2 si exclude o a activitatii dopaminergiceefectele sedative apar la doze mici, inaintea instalarii efectelor antipsihotice care apar la doze mai mariefectele adverse sunt dominate de simptome anticolinergice efectele extrapiramidale sunt mai rare decat in cazul celor incisive-nu se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla

Incisive- mecanism la doze mici (-)recet.dopaminergici presinaptici D2 stransmiterea i dopaminergiceefectele sedative apar la doze mai mari decat cele care au efect antipsihotic evidentefectele adverse sunt dominate de efecte extrapiramidaledibenzodiazepinele -se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla. Clasificarea Deniker (1977): apare ca o critica la prima clasificare :a-polul sedativ nu reprezinta opusul polului incisiv -cum ar fi de asteptat intr-o clasificare de tip bipolar -cum este cea Lambert i Ravol- -opusul polului sedative este reprez de proprietatile DEZINHIBITORII(ACTIVATORII)b-la unele NL potente sau de doze mici se intalnesc si ef.S si I in acelasi timp-ex:HaloLEVO, CLORPROMAZ TIORIDAZIN, NEULEPTIL FLUFENAZ.HALO,MAJEPTIL SULPIRID,PIMOZIDSEDATIV MAJOR S m+Am SM+AM AMIndifferent de doza -in doze miciSEDATIV =S ; ACTIVATOR=AM=MAJOR m=moderat Neuroleptice sedativeNeuroleptice dezinhibitoareNeuroleptice incisive

- AM (depresiv)- anxiolitica

- vegetative- extrapiramidale: akinezia (folosite n asociere cu neuroleptice incisive pentru a-i scdea NLI efectul hiperkinetic)

- Se administreaz n strile psihotice delirante- maniacal- anxiogene

-extrapiramidale: hiperkinezia

- antiautist- antiapatic

- Active pe formele deficitare ale schizofreniei

- antipsihotice - confusional anti - delirant - halucinatorie

- extrapiramidale: - akinezia -diskinezia

3-dupa generatieA) Neuroleptice standard (neuroleptice clasice)sunt cele reprezentate mai susB) Preparate depot -au reprezentat un prim progres in tratamentul psihozelor cronice, mai ales al schizofreniei, crescand complianta la tratament (fiind necesara o singura injectie la 2, 3 sau 4 saptamani)-ele contin un neuroleptic standard incisiv care se elibereaza treptat in plasma de la locul injectiei intramusculareexemple: Flupentixol decanoat (Fluanxol depot), Zuclopentixol decanoat (Clopixol depot), Flufenatina decanoat (Modecat, Dapotum), Haloperidol decanoat-MAI NOU contin si NL atipice Ex: -RISPOLEPT CONSTA F:25;37,5;5o MGX 2/LUNA - Zypadhera olanzapine cu eliberare prelungita 12o;15o md x 2 /luna 3oo/4o5mg/lunaZYPADHERA 21o mg pulbere i solvent pentru suspensie injectabil cu eliberare prelungitZYPADHERA 3oo mg pulbere i solvent pentru suspensie injectabil cu eliberare prelungitZYPADHERA 4o5 mg pulbere i solvent pentru suspensie injectabil cu eliberare prelungit

Neuroleptice cu aciune prelungit

DENUMIRE INTERNAIONALDENUMIRE COMERCIALMOD DE PREZENTAREDOZA TERAPEUTIC

Pipotiazina palmitatPiportil L4Piportil L2fiole 1oo mgfiole 25 mg1oo-2oo mg / 4 spt.25-75 mg / 2 spt.

Flufenazina enantat sau decanoatModitenModecatLyogenProlixinfiole 1o i 25 mg25-5o mg / lun

FlupentixolFluanxolfiole 2 %, 4o mgfiole 1o %, 1oo mg 2o-4o mg / 2-3 spt.1oo mg / 3-4 spt.

ZuclopentixolClopixolfiole 2oo i 5oo mg2oo mg / spt.

Haloperidol decanoatHaldolfiole 5o mg5o mg / 4 spt.

FluspirilenImapfiole 2 mg4-1o mg / spt.

PenfluridolSemapcp. 2o mg2o-4o mg / spt.

PimozidOrapcp. 1 i 4 mg2-12 mg / spt.

ClopentixolSordinolfiole 2oo mg2oo-4oo mg / 2-4 spt.

Antipsihotice atipice injectabile cu eliberare prelungit

DCI/ComercialPrezentareDoz (mg)Aciune

Olanzapinum (Zyp-Adhera)21o mg pulbere i solvent21omg/2 spt.4o5 mg 4 spt.Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4

Risperidonum(Rispolept Consta)Fl. 25 mg, 37.5 mg i 5o mg.25-5o mg/2 spt.Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parial)

C ) Neuroleptice atipice (de generatia a II-a) ANTAGONISTI SEROTONIN-DOPAMINERGICIDEFINITIE un grup de antipsihotice, care sunt comparabile cu antagoniti ai receptorilor de dopamina in termeni de eficacitate, dar difer n ceea ce privete structura chimica , afinitatea receptorilor, i profilul ef.secundare - sunt eficace in ameliorarea cognitie, simptomele primare negative i funcionarii sociale ( simpt.negative sunt influentate in mica masura de neurolepticele clasice), -efecte sec : - mai putin ExP - mai frecent ef.de prolactinei, greutatii, DZ,sedare

-afinitatea receptorilor este diferita -multipla

MECANISM DE ACTIUNE : Generic - antagonisti ai receptorilor [5-HT 2]) receptorilor [D2])

-antagonisti Selectivi D2/D3 sulpiride, amisulpiride-SDA (serotonin-dopamine antagonists) risperidone, ziprasidone, sertindole- MARTA (multi acting receptor targeted agents)- clozapine, olanzapine, quetiapine- agoniti pariali( stabilizatori ) dopaminergici i serotoninergici aripiprazol

Generic - antagonisti ai receptorilor [5-HT 2]) receptorilor [D2]) se clasific n funcie de mecanismul lor de aciune asupra diferitelor sisteme de receptori:antagoniti selectivi ai dopaminei (D2ID3) (de ex., amisulprid);antagoniti de serotonin/dopamin/alfa-l (SDA) (de ex., risperidon, ziprasidon, paliperidon, sertindol);antipsihotice cu aciune multireceptoral (multi-acting receptor targeting antipsychotics, MARTA) (de ex., clozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin);In plus fata de SDA au afmitate pentru - receptorii muscarinici crete eliberarea presinaptic de acetilcolin (efect procognitiv) i - blocarea receptorului histaminic H1 induce sedare i posibil cretere n greutate. agoniti pariali dopaminergici i serotoninergici (de ex., aripiprazol). D) Neuroleptice atipice (de generatia a III-a) Aripiprazolul (Abilify)-mec; stabilizator al dopaminei - stimuleaza receptorii 5HT1A care anantagonizeaza receptorii 5HT2A - se stie ca: Cresterea transmisiei serotoninergice duce la inhibitia caii dopaminergice mezocorticale (Shiloh R et. al.2oo6). adica (+) receptorii lor 5HT2A det.scaderea dopamineiSi atunci Aripiprazolu poate sa l (+)/ (-) receptorii 5HT1A functie de nivelul sangvin al dopaminei la un moment dat DOZA este eficace n doze cuprinse ntre 1o i 3o mg pe zi.cp-5.15,3o mg-odata pe zi

- dezavantajul cel mai important in tara noastra este pretul ridicat al acestor neuroleptice

Reprezentanti Sulpiridul la doze mici are efect dezinhibitor- si rare efecte extrapiramidale (2oo 8oo mg/zi), actiune buna pe simptomele negative - la doze mari devine un neuroleptic standard cu proprietati predominant sedative si actiune buna pe simptomele pozitive Clozapina (Leponex, Clozaril) -ar fi fost disponibil n Europa la nceputul anilor 197o.dar introdus n Statele Unite n 199o, este un neuroleptic atipic cu efect foarte bun n reducerea simptomelor negative, afective i cognitive - efectele extrapiramidale sunt practic absente, - datorita riscului de agranulocitoza este indicat in schizofrenia rezistenta la tratament Risperidona (Rispolept, Risperdal) are efecte bune si pe simptomele pozitive, insa fenomenele extrapiramidale sunt relativ mai frecvente in comparatie cu celelalte neuroleptice atipiceOlanzapina (Zyprexa) efectul asupra simptomelor pozitive este bun, - insa efectul asupra simptomelor negative este mai intens, - in doze uzuale are un efect antidepresiv, -in doze mai mari are ef. sedative pronuntate fiind eficient in tratarea agitatiei psiho-motorii; - efectele extrapiramidale sunt absente dar - cresterea in greutate este mai pronuntata decat in cazul celorlalte neurolepticeQuetiapina (Seroquel) are efect bun atat pe simptomele pozitive cat si pe cele negative, pana in prezent nu s-au constatat efecte adverse extrapiramidale, dar pot apare tulburari de conducere la nivelul sistemului excitoconductor al inimii (modificarea traseului EKG) Paliperidona principalele indicaii find n tulburare psihotic acut, schizofrenie, tulburare schizoafectiv, iar ca particulariti are un debut de aciune mai rapid comparativ cu ali ageni antipsihotici, cretere limitat n greutate (aprox 6%), inciden sczut a EPS, efect benefic asupra arhitecturii i calitatii somnului. Antipsihoticele atipice DCIPrezentareDoz (mg)Aciune

AmisulpridumCp. 2oo mg3oo-8ooD2/D3

AripiprazolumCp. 5, 1o, 15, 3o mgFl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml) (IM)2o-3o5-HT2 antagonist i modulator al transmisiei dopaminergice

ClozapinumTb. 25, 1oo mg2oo-6ooD1/D4 antagonist D2, 5-HT2, 5-HT7, 5-HT4, 5-HT1 i M4

OlanzapinumCp. 5, 1o mg,Fl. 1o mg pulbere (IM)Cp. 5, 1o, 15, 2o mg. (orodisp.)1o-2oAntagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4

PaliperidonumINVEGACp. elib. prelung., 1, 5, 3, 6, 9, 12 mg.3-12Metabolit activ al risperidonum cu aceleai proprieti farmacologice

QuetiapinumTb. 25, 1oo, 2oo mgCp. XR 5o, 2oo, 3oo, 4oo mg (elib. prelung.)3oo-8ooD2/5-HT2 moderat 2 antagonist

RisperidonumTb. 1, 2, 3, 4 mgFl. sol. oral 3o ml, 1oo ml (1mg/1ml)3-6Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parial)

SertindolumserdolectCp. film. 4, 12, 16, 2o mg.4-2oBlocant al receptorilor D2, 5HT2 mezencefalici, aciune pe receptorii 1, fr aciune anticolinergic

ZiprasidonumCps. 2o, 4o, 6o, 8o mgFl. 2o mg/ml liofilizat (IM)8o-16o5-HT2/D2 antagonist

Posologia unor antipsihotice atipice

MedicamentDoza de start mg/zi Doza minim efectiv mg/zi Doza maxim mg/zi

CLOZAPINA 12,5 3oo 9oo

OLANZAPINA 1o 5 1o 2o

RISPERIDONA 2 (1 la vrstnici) 4 8

QUETIAPINA 5o (25 la vrstnici) 3oo 75o

AMISULPRID 8oo 8oo pt. simptome pozitive 1oo pt. simptome negative 12oo

4.-dupa potenta NL sunt cu potenta nalt sau joasPotena" se refer la doza n mg necesar pentru un efect antipsihotic echivalent cu 1oo mg clorpromazina (aceste niveluri de "poten pot constitui i o orientare de dozare adecvat la schimbarea antipsihoticelor ntre ele).Antipsihoticele cu potent joas (NL S) sunt caracterizate prin efecte anticolinergice mai importante, hipotensiune orto- static i activitate sedativa mai accentuat, iar Antipsihoticele cu potena nalt (NL I ) prin Neuroleptice cu poten crescutNeuroleptice cu poten medieNeuroleptice cu poten sczut

- pimozid 1 mg- risperidon 1 2 mg- halo 2 mg- flufenazin 2 mg-olanzapina-2-3 mg- trifluperazine 5 mg- tiotixen 5 mg- perfenazin 8 mg- loxapina 1o mg- droperidol 1o mg- clorpromazina 1oo mg- tioridazin 95 mg- sulpiridum 6o mg(n doze mici este dezinhibitor, n doze mari este sedativ) - clozapina 5o mg

efecte extrapiramidale mai importante ,care impugn tratament corector cu antiparkinsoniene. Experiena clinic a artat c de fapt doza sedativ este adesea mai nalt dect doza antipsihotie necesar. Utilizarea unor doze sedative crete disconfortul pacientului deoarece cresc efectele secundare, de aceea pentru sedare se prefer asocierea Ia antipsihotic a unei BZD

INDICATII ALE NL :-schizofrenia tratament atat al episoadelor acute dar si pentru prevenirea recaderilor - NL S nu in sk. Catatonica,hebefrenica,simpla - NL A da in sk cu simptome (-) - NL tipice -mult mai efective pe simptomele (+) halucinatii id.delirante,agitatie decit pe simptome (-) - pot prin ele insele contribui la producerea simptomelor(-)

(dupa un prim episod tratamentul se continua minim 1 an, dupa care dozele se reduc treptat pana la intreruperea tratamentului; dupa mai multe episoade tratamentul este cronic toata viata)-alte psihoze idiopatice;-TB I- NL tipic + LI/CBZ/Valproat - TDM cu elem.psihotice-NL tipic+AD -mai efectiv TEC -tulb.deliranta -TP BORDELINE ce are simpt.psihotice

-stari de agitatie psiho-motorie, indiferent de etiologie (episod manical, stari de sevraj la substante psihotrope, tulburari acute de comportament in retardarea mintala sau demente, depresia agitata, etc.)-Nl tipice cu potenta pt ca au mai putine ef. cardiotoxica epileptogena anticolinergica-tratamentul de scurta durata al anxietatii-unele dintre NL au si un efect antidepresiv (flupentixolul, tioridazinul si olanzapina), - majoritatea NL determina o agravare a depresieica antiemetice

Efecte secundare ale neurolepticelor tipice : A) Efecte secundare non neurologice B) Efecte secundare neurologicA) Efecte secundare non neurologice la neuroleptice cu poten sczut (clorpromazin, tioridazin, sulpirid)1. Efect anticolinergic priferic - uscciunea mucoaselor gurii, nasului - constipaie/ ileus paralitic - grea, vom

urin retenie urinar/deficit n miciuneocular - ---- intraoculare, agravarea glaucomului - tulburri de acomodare-cicloplegie, midriazTratamentul sindromului anticolinergic periferic - scderea dozelor - ntreruperea neurolepticului - medicaie colinergic

2. Efect adrenergic, hTAriscuri la pacieni cu: - tulburri circulatorii cerebrale - cardiopatie ischemiccorectat cu NA (cu efedrina), nu cu A care are efecte B adrenergice

3. Efecte endocrine (blocarea receptorului D2 determin prolactinei- galactoree, angorjarea snilor, amenoree secundar4. Creterea n greutate

5. Efecte sexuale:- dificulti erectile, scderea libidoului, tulburri ejaculatorii, impoten (5o% din cei tratai cu neuroleptice tipice pot experimenta impotena)

6. Efecte hepatice- ictere colestatice, fr prurit - apar n I lun de tratament - sunt prevestite de febr, rash-uri, greuri, dureri abdominale, sd. flulike (s gripei, eozinofiliei)bilirubinei in urina,ser, FA, transaminazei7. Efecte hematologice - L e tranzitorie - mai frecvent la clorpromazin, tioridazin - agonulocitoza 8. Efecte dermatologice - pigmentate cenuiu-albastru (mai ales clorpromazin) - fotosensibilitate - tulburri cutanate alegice- apar precoce n primele sapt de tratament- se remit spontan

9. Efecte oftalmologicePigmentaia retinei ireversibil la tioridazin > 8oomg/zi - benign la fol clorpromazin

1o. Efecte cardiotoxice-clorpromazina determin prelungirea QT, aplatizarea undei T-tioridazinul - determin torsada vrfurilor (ef pe unda T) - supradoza poate fi letal

11. Moartea subit- atribuit prematur monoterapiei cu neuroleptice tipice- n cel puin 2 cazuri atribuit-coadministrare cu: - pimozid (ce prelungete intervalul QT) - macrolide (claritromicin, eritromicin)

12. Supradozajul cu neuroleptice tipiceGravitatea lui depinde de: - sensibilitatea individual la neuroleptice - vrsta, starea somatic - asocierile toxicologiceSimptome: - mai puin severe semne EPS, midriaz, - ROT, TA, tahicardie - severe delirum, com, depresie respiratorie, epilepsieAre o evoluie n general favorabil, cu excepia:- supradozrii tioridazinului - mesoridazinei- ingerrii simultane a altor depresive SNC (alcool, barbiturice)Supradozele neurolepticelor incisive sunt mai puin periculoase dect neurolepticelor sedative.Tratament: - folosirea crbunelui activ, a lavajului gastric - nu antiemetice - epilepsia e tratat cu diazepam - HT tratat cu NA sau dopamin (dar nu cu adrenalin)B) Efecte secundare neurologice ale neurolepticelor tipice, la neurolepticele cu poten crescut (pimozid, halo, flufenazin)

1. Efect anticolinergic central, mai ntlnit la neurolepticele cu poten sczut, manifestat prin:- dezorientare n timp, la persoan- confuzie, tulburri de memorie- productivitate psihotic- midriaz- agitaieTratament:- fiziostigmin, 1-3 mg dup 3o min- supradozrii fiziostigminei atropin o,5 mg2. Sedare- n special e rezultatul blocrii receptorului H1- neurolepticele cu poten sczut (Nls) sunt cele mai sedative (clorpromazina e cel mai sedativ neuroleptic tipic, tioridazinul loxapina)- neurolepticele cu poten crescut sunt mai puin sedative dect neurolepticele cu poten sczut- cnd doza de neuroleptic o administrm seara la culcare, efectul advers (sedarea) este eliminat i se dezvolt tolerana pentru alte efecte adverse

3. Efect epileptogen- apare rar, mai frecvent la administrarea neurolepticelor cu poten sczut, n doze mari- apare la pacieni cu antecedente epileptice, leziuni organice cerebralemecanism prin care neurolepticele tipice determin scderea pragului convulsivant ncetinirea i creterea sincronizrii pe EEG

4. Simptome extrapiramidale- determinate de (-) receptorii D2 negriostriai (subcorticali)- sunt grupate n tulburri de micare n tulburri de micare induse de neuroleptice care cuprind: - akatisia acut indus de neuroleptice - parkinsonismul indus de neuroleptice AK HT - distonia acut indus de neuroleptice DK HT - tremorul postural indus de neuroleptice

Adm.de lunda durata a AP determina aparitia fenomenului = up-regulation- nr.de receptori dopa diskinezia tardiv indus de NL - sindromul neuroleptic malign = paloare, hipertensiune - tulburri de micare induse de alte medicamente fr specificaie, altele dect neuroleptice Neurolepticele sedative produc mai multe efecte secundare ca neurolepticele incisive.Includ: parkinsonismulakatisia acutDeci NL S produc m.m ef.sec.decit NL I cu exceptia moarte subit efecte extrapiramidale

Aceste efecte sunt mai puin probabil cauzate de neurolepticele atipice dect de neurolepticele tipice, astfel:-diskinezia tardiv-SNM (s-a raportat i la clozapin-e mai frecvent dac e coadministrat cu litiu- i la risperidon)

Dup Predescu, succesiunea instalrii fenomenelor extrapiramidale este: akinezia n primele 48 de h sindromul hipokinetic-hiperton sindromul hiperkinetic-hipertonSindromul hipokinetic: pana la akinezie -diminuara pana la (absent) micri automate (ex. Legnatul braelor n timpul mersului) micri voluntare iniiative motorii mergnd pe stupoare aparent fr tulburrile contiineiGreu de difereniat de: o nrutire a bolii de baz o depresie defectul schizofrenicI. Sindromul parkinsonian indus de neuroleptice = sd hipokinetic (akinetic)-hiperton = sd impregnare cu neurolepticeSimptome (aprute n 2-4 sapt de la nceperea neurolepticului, creterea neurolepticului sau scderea anticolinergicului): tremor grosolan, aprut n repaus (dispare la iniierea micrilor intenionate)- 3-6 cicli/secund; localizare: membre, cap, gur, limb sd. iepurelui = tremorul perioral rigiditatea (hipertonia) muscular - de plumb = continu cretere - dinat = evideniat prin semnul roii dinate bradikinezia (denumit n DSM IV akinezia) diminuare a expresiilor faciale, micri automate (gesturilor), micri voluntare, a atitudinilor, aspect de robot.Simptomele sunt nedatorate: schizofrenieie catatonice ,ep.DM.deliriumului,dementeiSindrom de impregnare NL = parkinson NL + sialoree + clipit la percuia fruniiTratament: scderea dozelor de neuroleptic antiparkinsonian de sintez schimbarea neurolepticului tipic cu neuroleptic atipic

II Sindromul diskinetic hiperton = distionii acute induse de neuroleptice = criza neuroleptic - micri involuntare - posturi anormale i spasme musculare

Simptome (apar la 7 zile de la nceperea neurolepticului incisiv sau creterea rapid a neurolepticului incisiv): localizare frecvent n extremitatea cefalic- retrocolis, torticolis, trismus, grimase, cscat, disfonie, spasm faringo-laringian, dizartrie, - - macroglosie, protruzia limbii, crize oculogire poziii anormale ale membrelor inferioare i trunchiului nedatorate: catatoniei, schizofreniei, boli neurologice, epilepsie, leziuni temporale, ,medicaiei anticonvulsivante Tratament: antiparkinsoniene: - antihistaminergice defenilhidramin 5omg/i.m. - antilolinergice benztropin, akineton 2 mg, norflex, romparkin 2mg, ------- diazepam: - i.m., i.v. 1o mgEste de preferat asocierii antiparkinsonienelor ,scderea dozelor de neuroleptice pentru c antiparkinsonienele scad absorbia intestinal a neurolepticelor

III. Akatisia: - incapacitatea de a sta linitit, n repaus, ntr-o poziie static- apare n 4 sapt de la nceperea tratamentuluiTratament: nu rspunde la antiparkinsoniene - este de preferat scderea neurolepticului pentru c antiparkinsonianul - scade absoria- neurolepticului, - ortotimizant - favorizeaz diskinezia tardiv scderea dozei neurolepticului, schimbarea neurolepticului benzodiazepine (diazepam) betablocant (propanolol), clonidin

IV. Diskinezia tardiv- micri involuntare (cap, gt, buze): coreiforme (rapide, spasmodice, dansante, nonrepetitive) atetoide (lente, sinuoase, continue) ritmice, stereotipe (ticuri, grimase)- aprute n timpul administrrii unui neuroleptic timp de 3 luni sau 1 luna dac pacientul are mai mult de 6o de ani- nedatorate Huntington, coree, HT, proteze, bromcriptinaTratament: nu are tratament specific scderea dozelor neurolepticului tipic schimbarea cu neuroleptice atipice stoparea antiparkinsonienelor a cror administrare poate agrava simptomele (efectele neurologice ale neurolepticelor) se pot obine ameliorri (a tulburrilor de micare, simptomelor psihotice)cu:- litiu, cbz, bzd- depakine (valproat)Simptomele diskineziei tardive: agravate de : - abstinena la neuroleptice - existena anticolinergice suprimate temporar: creterea dozelor neurolepticelor, sedativeFactori de risc pentru diskinezia tardiv: administrarea mai mult de 1 an de neuroleptice incisive femei de peste 5o de ani prezint tulburri afective, leziuni cerebrale, tulburri cognitiveV Sindromul neuroleptic malign = sindrom paloare hipertermie (asociat uzului de neuroleptic)Simptome: rigiditate muscular sever, uneori distonie, temperaturi crescute disfuncii neurologice (disfagii, tremor, akinezie, incontinen, mutism) modificri de contiin: confuzie, com leucocitoz, creterea CPK nu se datoreaz: - unei alte substane - neurologic encefalite- porfiria acut- tetanieApare n 4 saptamni de la nceperea administrrii unui neuroleptic (n 2/3 din cazuri apare n prima sptmn de la nceperea administrrii neurolepticului)Tratament: intervenia de urgen const n:- ntrerupera administrrii neurolepticului tipic-neurolepticului incisiv- msuri ce privesc: - linitirea pacientului - monitorizarea funciilor vitale, balana H-E, eliminrilor renale- evitarea deshidratrii- previne apariia sindromului neuroleptic malign- antiparkinsonienele pot scdea uneori rigiditatea muscular- s-au obinut rezultate favorabile cu - Dantrolen administrat iniial iv o,8-2,5 mg/ky la 4 ore fl DT=1o mg/zi - Bromcriptin 2o 3o mg n 4 dozen 2o 3o% deznodmnt fatal moarteAntipsihoticele cu efecte anticolinergice sunt mai puin probabil s cauzeze SNMPrezena SNM este invers proporional cu prezena efectelor anticolinergice

Acestea sunt traduse

Clozapin (1989)Blocheaz selectiv receptorii dopaminergici D2, evitndu-se calea nigrostriatalaDe asemenea, blocheaz receptorii NABlocheaza mult mai puternic receptorii 5-HT2 n cortexul care apoi acioneaz pentru a modula oactivitate dopamineiPrintre non-rspunsurile la medicamente din prima generaie sau cei care nu pot tolera reaciile adverse, aproximativ 3o% raspund la Clozapina

Clozapine

Reacii adverse extrapiramidale sunt minimePoate ajuta la tratarea diskineziei tarditivePrezinta nc efecte secundare hipotensiune arterial ortostatic, sedare, crestere in greutate, cresterea frecventei cardiaceRisc crescut de convulsii (2-3%)Agranulocitoz la 1%Riscurile agranulocitoz cresc atunci cnd se administreaz concomitent cu carbamazepinInteraciuni cu ISRS i valproic creterea nivelul sangvin i a riscurilor ef.sec.ale Clozapina,

Risperidonei (Risperdal; 1994)

Mai putine efecte secundare decat ClozapinaComercializate ca abordare de prim linie de tratamentBlocuri D2 selectiv, noradrenalina, i 5-HT 2 Se susinute ca e la fel de eficient pentru simptome pozitive i negative (controversat)Reacii adverse extrapiramidale scazute (dar sunt prezentate la doze mari) - controversatDetermina sedare, creterea n greutate, bti rapide ale inimii, hipotensiune arterial ortostatic, i creterea prolactineiNu sunt riscuri de agranulocitozPoate provoca anxietate / agitaie (posibil TOC)Cercetare arata clar ca Risperidona are efecte secundare extrapiramidale mai reduse si are efecte pe reducerea simptomelor psihotoce Este neclar avantajul ca nu determina agranulocitoz

Olanzipine - Zyprexa - 1996Snt slabe argumente cu privire la reducerea simptomelor negativeProfilul efectelor secundare extrapiramidale pare a fi mai bun dect risperidon Nu determina creterea prolactinei Reducere riscul agranulocitoz

Sertindol - Serlect - 1995 Sunt unele argumente slab susinute cu privire la reducerea simptom negativRisc sczut de efecte secundare extrapiramidale - avantaj majorNu det. sedare i determina o foarte uoar crestere a prolactinei -major avantajeDetermina hipotensiune arterial ortostatic, tahicardie, i creterea n greutateReaciile adverse frecvente sunt rinit si reducerea volumului ejaculator i (nu sunt asociate cu tulburri de dinamica sex)ngrijorarea cu privire la moarte subita de cauza cardiaca Quetiapina - Seroquel - 1997

Nici un risc crescut de simptome extrapiramidalemprtete sedare, hipotensiune arterial ortostatic, cretere n greutateNu provoca reacii adverse anticolinergice (cum ar fi la i Clozapina) - gur uscat, constipaieNu creste prolactineiZiprasidona - 2oo1Similar cu avantajele de alii, dar nu a susinut n cauza cretere n greutate

Neurolepticele atipice antagoniti ai receptorilor serotonici dopaminergici - afinitate sczut pentru D2 -afinitate relativ mic D1, D3, D4Avantaje:risc mai mic pentru efecte extrapiramidale (diskinezie tardiv, parkinsonism) pentru c neurolepticele atipice sunt mai active n sistemul dopaminergic mesolimbic i nu nigriostriat care e rspunztor de inducerea parkinsonismului.Beneficiu terapeutic pe simptome pozitive, negative (pentru simptome pozitive eficient cu halo, pentru simptome negative eficient suprimarea halo)produc mai puin creterea prolactineiDezavantaje:clozapina i olanzapina au efecte anticolinergice mai semnificative, produc sedare, HT, cretere n greutatesindrom hipokineticsindroame de neuroleptizare

Psihoanaleptice

Clasificare:antidepresiveleamfetaminele

Antidepresivele

=Sunt medicamente folosite in tratamentul depresiei majore (endogene).

Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii:eficacitate:n toate tipurile clinice de tulburare depresiv;n depresia uoar, moderat i sever,obinerea remisiunii n episodul acut;la toate grupele de vrst;instalare rapid a efectului;raport optim cost / eficien.acceptabilitate (complian):doz unic zilnic (monodoz);efecte adverse minime;influen minim asupra activitii profesionale / habituale;bun toleran n afeciuni organice i somatice;lipsa de interaciuni medicamentoase;siguran vital la over-dose.

Clasificare antidepresivelor:Antidepresivele triciclicesunt primele antidepresive folosite in tratamentul depresiei; datorita aparitiei a multor efecte adverse utilizarea lor in prezent este redusaele se clasifica asociat in

Principalele clase de medicamente antidepresiveAntidepresive din prima generaie dupa structura chimica - existenta unui efect sedativ si anxiolyticI Triciclice - activatoare 1-( AD Tri) amine secundare:desipramina nortriptilin,protriptilina (ANXIOGENE) - indicat - DEPRESIA INHIBATA 2 - (AD Tri) amine tertiare: imipramin, clomipramin - indicat - DEPRESIA ANXIOASA ,OSTILA ,AGITATA (AD) - sedative 1 - (AD Tri)-amine tertiare : Amitriptilina, Doxepin Trimipramin (ANXIOLITICE) II- AD Tetraciclice 2 :Maprotilina Ludiomil - indicata in DEPRESIA PSIHOTICA-mecanisme de actiune:- Administrarea de scurta durata inhibitori ai recaptrii presinaptice pentru NA (amine secundare). 5-HT, (amine teriare)- administrarea de lunga durata deterrma blocare a receptorilor postsinaptici (down regulation) NA (amine secundare). 5-HT (amine teriare)efecte adverse: - efecte anticolinergice (retenie urinar, constipaie, creterea tensiunii intraoculare, producerea i accentuarea deficitului cognitiv); - efecte antihistaminergice (sedare, cretere n greutate); - efecte secundare blocadei receptorilor -NA (sedare, hipotensiune ortostatic); - efecte cardiotoxice (prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu elevarea segmentului ST, aritmii, moarte subit); - efecte neurotoxice (stri confuzionale, delirium, micri dezordonate, convulsii); - efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, avnd un index terapeutic extrem de sczut, - - riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.

-efectele adverse sunt de cele mai multe ori tranzitorii, ele pot fi evitate sau reduse in intensitate daca tratamentul se incepe cu doze mici care se cresc treptat pana la doza corespunzatoare

-efectul antidepresiv se instaleaza dupa 1o 14 zile de tratament, lipsa de raspuns la un antidepresiv se mentioneaza daca nu apare nici o ameliorare dupa 4 saptamani de administrare a antidepresivului respectiv, cu conditia ca doza sa fie corectaContraindicaii:-tulburri cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat i/sau tulburri de ritm cardiac;-glaucom;-adenom de prostat;-antecedente care sugereaz bipolaritatea;-Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicaiei din prima generaie fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.Datorit non-specificitii psihofarmacologice a efectelor secundare i a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomand a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sntoase, care s dispun anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic i EKG), neurologic (clinic i EEG), hematologic, oftalmologic i urologic. Dup instituirea tratamentului, pacienii necesit reevaluri la interval de 3-6 luni.

Antidepresive tetraciclice sau inrudite cu triciclicelereprezentanti: Mianserina, Maprotilina, Trazodonatoate au efect sedativ si anxioliticefectele adverse anticolinergice si cardiovasculare sunt mai reduse in intensitateefectul antidepresiv se instaleaza ceva mai rapid de exemplu pentru Mianserin dupa 4 7 zile de tratament

AD Tri Amine secundare

Desipramina,nortrptilina,protriptilinaAD Tetra Maprotilina Ludiomil Mianserina Lerivon

Mec(-)recaptarea din fanta sinapt. a NADEPRESIA INHIBATAMec:(-)recaptarea NA

AD Tri Amine tertiare Mec(-)serotonina Serotonina care in mod normaldispozitia DEPRESIA ANXIOASA ,OSTILA ,AGITATAImipramina clomipramine Antideprin anafranil- anxiolitic Afecteaza si transmisia DOPA Ef.ap.dupa 3-5 zile Amitriptilina doxepin

ANTIDEPRESIVE ACTIVATOARE-ANXIOGENEANTIDEPRESIVE SEDATIVE-ANXIOLITICE

Nu pot fi adm.in doza unica seara pot fi adm.in doza unica seara

IMAO.EGLONYLPROZAC,BUPROPIONEDRONAX(REBOXETINA)VENLAFAXINA in doze mariCOAXILTRAZADONAMIRTAZAPINA-REMERON

VENLAFAXINA in doze mici

Nivel presinapticInhibiia recaptriiNivel postsinapticAfinitate pentru receptori

NA5-HTDAAlpha1Alpha 2H1MUSC5HT2D2

Amitriptilina+++0+++++++++++++++0

Clomipramina++++0++0+++++0

Doxepin+++0++0++++++++0

Imipramina++0++0+++++0

Maprotilina++00+0++++0

Mianserina++++0+++++++0

Nortriptilina+++0+0++++0

Antidepresive din a doua generaie

1 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei ISRSefectul antidepresiv se datoreaza inhibarii recaptarii serotoninei din fanta sinaptica in axonul neuronului presinaptic fapt care determina o persistenta crescuta a serotoninei in sinapsa si, in consecinta cresterea activitatii serotoninergicereprezentanti: Fluoxetin (Prozac), Fluvoxamin (Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat)sunt indicate si in tulburarile anxioase, mai ales in tulburarea de panica (in special Paroxetina)Efectele adverse sunt rare si de cele mai multe ori tranzitorii datorita actiunii selective pe transmisia serotoninergica digestive (grea, vom) datorate activrii serotoninergice a receptorilor 5-HT3 presinaptici; agitaie psihomotorie i creterea semnificativ a anxietii n depresiile non-serotoninice; akatisie, parkinsonism; sedare, ameeli (10-20 %), disfuncie sexual la brbai i femei; -sindrom serotoninergic;- apar mai frcvent la varstnici- manifestari :confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraii, frison, trernor; - pentru evitarea acestuia se recomanda cresterea treptata a dozelor pana la dozele eficiente terapeutic-se remite spontan in 3 saptamani

sindrom de discontinuitate -apare la intreruperea brusca a SSRI-mai ales cele cu T2< paroxetina,sertralina,fluvoxamina -ordinea in care scade posibilitatea de a detrmina sd.de discontinuitate1. Venlafaxina-5 ore cel m.m detrmina 2. Fevarina -15 ore3. paroxetina-21 ore4. sertralina 26 ore 5. floxetina -84 ore -simptome somatice:ameteli,vertij,ataxie,greata,voma,mialgii,parestezii,tremor,insomnie, -simptome psihiceanxietate,agitatie,plans,iritabilitate,depersonlizare - pentru evitarea acestuia se recomanda scaderea treptata a dozelor - convulsii. - pentru evitarea anxietatii, agitatiei si iritabilitatii se recomanda asocierea in primele 2 3 saptamani de tratament a unei benzodiazepine Contraindicaii:1. depresiile non-serotoninice;2. antecedente convulsivante;3. parkinsonism.

2. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei NRI (reboxetina)Mecanism de actiune proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru noradrenalin.Efecte secundare: activarea NA poate determina creterea anxietii i insomnie. ameteli , parestezii hipotensiune, tahicardieContraindicaii: depresiile non-adrenergice; anxietate marcat.

3.Inhibitori ai recaptrii noradrenalinei i dopaminei NDRI (bupropionul)Mecanism de actiune inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru NA i DA n doze terapeutice, Indicata n depresia dopamino-dependent (10-12% din totalul depresiilor).Efecte secundare: poteneaz riscul proconvulsivant; rare tulburri digestive; insomnie.Contraindicaii: pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial, convulsii i comportament suicidar.

4 Inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei NSRI (venlafaxina, duloxetin, minalcipran)Mecanism de actiune - inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA n funcie de doz (venlafaxina). -de pana la 150 mg- influeneaz nivelul serotoninergic-actiune sedativa -de 150 pana la -225 mg influeneaz nivelul noradrenergic - Venlafaxina n doze- mari - peste 225 mg- influeneaz nivelul de dopamin -actiune activatoare - toate antidepresivele din aceast categorie par a avea cea mai rapid aciune n tulburrile depresive severe. Ex: efectul Venlafaxina apare in 2 saptamani (fate de 2-4 S la celelalte AD)

Duloxetina i minalcipranul influeneaz semnificativ fibromialgia.Efecte secundare: creterea tensiunii arteriale; interferen cu citocromul P-450; rare tulburri digestive.Contraindicaii: pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial ce necesit strict monitorizare; pacieni cu algii persistente n care suferina organic de risc nu a fost precizat

. 5 Antidepresive NaSSA Agonisiti Selectivi ai Serotoninei si NorAdrenalinei (mirtazapina, trazodona) Mecanism de actiune- dual, inhibitor- presinaptic de recaptare a serotoninei i - postsinaptic asupra receptorilor 5-HT2 i 5-HT3, cu efecte digestive minime, ameliornd disfuncia sexual.Efecte secundare: risc de viraj hipomaniacal i maniacal.Trazodona - dispune de efecte asemntoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua generaie cu - are un profil psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice, - este lipsit n totalitate de efecte anticolinergice. - amelioreaz calitatea somnului i mbuntete semnificativ EEG de somn -are efecte digestive care i limiteaz utilizarea la pacienii cu sensibilitate gastro-intestinal.

6 Antidepresive cu aciune modulatoare- serotoninergic (tianeptina) i - serotoninergic/melatoninic (agomelatina)

Tianeptina - este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realiznd o ranforsare global a transmisiei 5-HT. - este singurul antidepresiv ce nu prezint interferene cu citocromul P-450, - utilizat n asociere cu alte medicamente n depresiile ce nsoesc tulburri somatice. - are aciune neuroplastic, majoritatea studiilor confirmnd ameliorarea semnificativ a volumului hipocampal.Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 i MT2) i un antagonist al receptorilor 5HT2C. agomelatina nu are niciun efect asupra recaptrii de monoamine i nici o afinitate fa de receptorii alfa i beta adrenergici, histaminergici, colinergici, dopaminergici i ai benzodiazepinelor. Agomelatina intensific eliberarea dopaminei i noradrenalinei n cortexul frontal i nu influeneaz concentraiile extracelulare de serotonin. Agomelatina este metabolizat n principal de ctre citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) i de ctre CYP2C9/19 (10%).Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni; insuficien hepatic (ciroz sau boal hepatic activ); utilizarea concomitent a inhibitorilor puternici de CYP1A2Efecte adverse:cefalee, ameeli, grea, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, hiperhidroz, fatigabilitate, anxietateNot: Au fost semnalate creteri >3 ori limita superioar a valorilor normale ale ALAT i/sau ASAT

Depresia Neorotransmitatorii si raspunsul terapeutic

Depresia prin deficit serotoninergic poate prezenta dou tipuri de aspecte clinice: - depresiei anxioase este reprezentat de urmtoarele simptome: neliniste psihomotorie marcat, insomnie de adormire, hiperfagie. - depresie ostil prezint acte antisociale, comportament suicidar recurent, consum de alcool droguri; aceste manifestri precednd diagnosticul de depresie;Aceast form poate rspunde la AD serotoninergice de tip clomipramin, trazodon, inhibitori selectivi ai recaptrii 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive duale (mirtazapina, venlafaxina).

Depresia prin deficit adrenergic prezint: - inhibiie psihomotorie, inapeten cu scdere n greutate, insomnie matinal, hipersomnie diurn, deficit cognitiv, precum si simptome somatice ca deshidratare, uree crescut, bradicardie, tendin la colaps;Rspunde la antidepresivele cu aciune NA nespecific (amoxapin, lofepramin, maprotilin, viloxazin specifica (inhibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei). Depresia prin deficit dopaminergic este o depresie inhibat, cu somn agitat si treziri multiple n timpul nopii, albire precoce a prului; semne extrapiramidale discreteTerapeutic, rspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina i nomifensina), sau la cele alternative (bromcriptina), precum i la cele specifice (bupropion).

Depresia prin deficit de acetilcolin are un aspect clinic polimorf, instabil si variabil de la un moment la altul, iar prezena deficitului cognitiv este o caracteristic important;Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu aciune anticolinergic n favoarea SSRI, IMAO i a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodon, tianeptin, antidepresive duale, la care se pot asocia precursori de Ach.

Depresia prin deficit de GABA; se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la AD clasice, rspunznd la substane GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua generaie i moleculele antipsihotice atipice, iar n ultim instan la TEC

Depresia mixt are dou forme mai importante: - depresia prin deficit de S / si NA - depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivit. dopaminergic. Depresia prin deficit mixt de serotonin si noradrenalin are o simptomatologie polimorf, cu predominana elementelor ostile si a comportamentului suicidar. ,testul DST pozitivrspuns terapeutic la AD duale (mirtazapin, venlafaxin, nefazodon) sau inhibitori selectivi ai recaptrii 5-HT / NA.Depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivitate dopaminergic este o depresie delirant. Rspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: Olanzapina, Clozapina, sau benzamide de tip discriminant - Sulpirid, Amisulprid asociat cu antidepresive.

Inhibitorii monoaminoxidazelor IMAO efectul antidepresiv se datoreaza inhibarii monoaminoxidazelor (MAO enzime care degradeaza neurotransmitatorii eliberati in fanta sinaptica) neurotransmitatorii eliberati persista timp mai indelungat in sinapsa si determina o stimulare mai accentuata si de durata a receptorilor postsinapticireprezentanti: Fenelzina si Tranilcipramina produc o denaturare a MAO (inhibitie ireversibila), motiv pentru care impun restrictii alimentare (evitarea alimentelor care contin precursori ai neurotransmitatorilor Triptofan si 5 HidroxiTriptamina)indicate si in fobii si tulburari hipocondriaceefectele adverse sunt frecvente si intense iar interactiunile cu alte medicamente sunt multiple si soldate cu consecinte grave din acest motiv ele sunt de evitat in prezent cu atat mai mult cu cat exista multe alte optiuni terapeutice mult mai bine tolerate (sunt antidepresive de rezerva) - exista in prezent inhibitori reversibili ai MAO care sunt mai bine tolerati si nu impun restrictii alimentare Moclobemid (Aurorix), motiv pentru care sunt recomandati si ca tratament de prima intentie

Amfetaminele si compusi amfetamin-like:

- sunt rar folosite datorita potentialului lor de a induce dependenta psihica si a urmarilor administrarii pe termen lung (psihozele amfetaminice)-reprezentanti: Dextroamfetamina, Metilfenidat (Ritalin) indicatii: - narcolepsia crize de somn care survin pe neasteptate, surprinzand pacientul in orice ipostaza, dintre care unele pot fi extrem de periculoase (de exemplu: cand trece strada)- obezitate rar utilizate in prezent datorita aparitiei medicamentelor hipolipemiante care sunt relativ bine tolerate si impun riscuri mult mai mici la administrarea pe termen lung- in psihiatria pediatrica in tulburarea hiperkinetica (tulburarea de baza este deficitul atentional)

Timostabilizatoare

Sunt medicamente utilizate in tratamentul episodului maniacal si in profilaxia recaderilor in Tulburarea afectiva bipolara.Clasificare:Sarurile de LitiuAntiepilepticele timostabilizatoare

Sarurile de LitiuIndicaii:Tratament de ntreinere n tulburarea bipolar Episod maniacal Tratament de augmentare n depresia rezistent

doz: 1-2 g/zi n funcie de litemieLitemia: 0,6-1,2 mEq/l 0,6-0,8 mEq/l : prevenire recidive 0,9-1,4 mEq/l : episod maniacal 1,5-2 mEq/l : efecte secundarePeste 2 mEq/l : toxicitate renal i tiroidian

Ritmul msurrii litemiei: 4 zile, 7 zile, 3 luni

-principalele efectele adverse sunt:tulburari gastro-intestinale, in special diareetremuraturi sau fasciculatii, senzatie de slabiciune muscularauscaciunea gurii sau gust metalicmodificari hematologice leucocitoza (cresterea numarului de leucocite) hipoK(lrgirea QRS i aplatizarea T), efect teratogen hipotiroidie, diabet insipid nefrogen

Antiepilepticele

- efectul lor se datoreaza cresterii potentialului de repaus al membranei neuronale se produce o hiperpolarizare a membranei care determina o stimulare mai intensa pentru declansarea unui influx nervos si incetineste propagarea acestuia

KINDLING= fenomenul prin care dup stimulrea subliminal repetat a creierului, se produc crize epileptice. Acest fenomen explic de ce antiepilepticele (carbamazepina) sunt folosite ca stabilizatori ai afectivitii

-ele sunt indicate la cazurile la care administrarea sarurilor de Li este contraindicata- potenteaza efectul antidepresivelor fiind - indicate in depresia rezistenta la tratament- reprezentanti:Carbamazepina Indicaii:Epilepsie crize pariale complexe, GrandMalTratament de ntreinere n tulburarea bipolarDepresie bipolarDiabet insipidDurere (nevralgia de trigemen)doz: 200-1200mg/zi inductor enzimatic scznd doza medicamentelor asociateHemoleucograma: sptmnal la iniierea tratamentuluiEfecte secundare: sedare, leucopenie, ataxie, vrsturi, SIADH, edeme, rashSe administreaz cu alimentele pentru a reduce efectele gastro-intestinale

Acidul valproic (Convulex sau Valproatul de Sodiu (Depakine) este mai bine tolerat dar este preferat in special pentru tratamentul profilactic al tulburarii afective bipolare Indicaii:Epilepsie: crize pariale complexeTratament de ntreinere n tulburarea bipolar (episoade mixte, cicluri rapide) Episod maniacalDurere

doz: 200-1200 g/ziControlul funciei hepatice i nr. trombocitelorNu necesit modificarea dozei n caz de insuf. renalEfecte secundare: toxicitate hepatic, sedare, ataxie, tremor, tulburri gastro-intestinale, cderea tranzitorie a prului, cretere n greutate, rashEfect teratogen

Gabapentinul (Neurontin) este foarte bine tolerat, efectul sedativ este exprimat putand fi folosit atat in mania acuta cat si in scop profilacticTopiramatul este putin utilizat la noi, tolerabilitatea sa este relati este indicat mai ales ca antiepileptic Lamotriginul este de asemenea putin utilizat la noi in patologia psihiatrica, fiind indicat in special ca antiepilepticDoz n tulburarea bipolar: Monoterapie: 100-200 mg/zi cu titrare progresiv pentru a evita apariia rash-uluiAsociere cu carbamazepina: 400mg/ziAsociere cu valproatul: 100mg/zi

Inhibitori ai colinesterazei

-Sunt medicamente noi utilizate in tratamentul dementei Alzheimer (unul din mecanismele incriminate in patogenia acestei demente este deficitul de acetilcolina)- Efectul terapeutic se datoreaza inhibitiei colinesterazei enzima care degradeaza acetilcolina ca urmare deficitul acestui neurotransmitator este in parte compensat. - Eficienta lor este dovedita in cazurile surprinse in stadii timpurii situatie in care este posibila o recuperare partiala a deteriorarii cognitive. In cazuri avansate eficienta acestor medicamente este discutabila, ele pot stopa progresia afectiunii sau pot incetini ritmul procesului deteriorativReprezentanti: Donepezil (Aricept)Rivastigmina (Exelon) Selegilina (Selegos)

RIVASTIGMINDONEPEZILGALANTAMIN

Inhibitor neselectiv de acetilcolinesterazi butirilcolinesterazInhibitor selectiv de acetilcolinesterazInhibitor selectiv de acetilcolinesterazi modulator al receptorului nicotinic

Efecte secundare sistemice colinergiceAciune mai ales centralEfecte secundare colinergice, accentueaz astmul

Aciune intermediar(2 prize zilnice)Aciune lung (o prizzilnic)Aciune intermediar(2 prize zilnice)

Fr interaciuni medicamentoase importante (nu e metabolizat hepatic)Interaciuni medicamentoase (metabolizarehepatic), crete efectul anestezicelorInteraciuni medicamentoase (metabolizarehepatic), crete efectul anestezicelor

Latena efectului:6 sptmniLatena efectului:6 sptmniLatena efectului:6 sptmni

6-12 mg/zi5-10 mg/zi16-24 mg/zi

Titrare:2X 1,5 mg/ziApoi cretere cu 3 mg la 2 sptmniTitrare: 5mg/zi apoi 10 mg/zi dup 4-6 sptmniTitrare: 2 X 4 mg apoi se dubleazdoza dup 4 sptmni

Avantaje:util n demena mai avansat cnd dat.gliozei efectul asuprabutirilcolinesterazeidevine mai importantAvantaje: util i n demena vascularAvantaje: util i nalte demene inclusiv vascular

Terapia electro-convulsivanta

Definitie: inducerea unei depolarizari a SNC prin aplicarea unui stimul electric la nivelul extremitatii cefalice

Mecanism de actiune putin cunoscut, se presupune ca se realizeaza modificari in functiile unor neurotransmitatori la nivel cerebral

Variante tehnice:

dupa modul de aplicare al electroziloraplicarea bilaterala a electrozilor (bitemporal)aplicarea unilaterala a electrozilor (la nivelul unei singure emisfere cerebrale fronto-occipital)

dupa asocierea unei anestezii generale metoda simpla in care terapia nu se relizeaza sub anestezie, metoda abandonata in tarile dezvoltate; aspectul clinic dupa aplicarea stimulului electric este identic cu cel al unei crize epileptice, are o desfasurare multifazica:faza tonica contractie generalizata a musculaturii si apnee, uneori cu incontinenta de urina si fecalefaza tonico-clonica convulsii tonico-clonice epileptiforme cu persistenta apneeifaza confuziva dureaza in medie 3o minute, pacientul are la revenire amnezia episodului, amnezie care cuprinde si cateva minute anterior aplicarii stimulului electricmetoda protejata stimulul electric se aplica sub stare de anestezie generala (se administreaza Tiopental pentru inducerea somnului si curarizante cu actiune scurta preparate de succinil-colina Miorelaxin); contractiile musculare sunt minime sau abente dar este necesara ventilatia artificiala pana la reluarea spontana a respiratiei dupa metabolizarea curarizantului

Indicatiide prima intentie episodul depresiv sever cu simptome psihoticealternativa schizofrenia rezistenta la tratament neuroleptic, mai ales forma catatonica

Contraindicatii:pentru metoda simplacontraindicatii absolutesindromul de hipertensiune intracranianainfarctul miocardic acut in antecedenteanevrisme cerebraletratament prezent cu anticoagulantecontraindicatii relativestari febrileorice afectiune cardio-vasculara inclusiv hipertensiunea arterialaafectiuni respiratorii care se pot complica cu pneumotoraceafectiuni osteoarticularevarsta inaintata nu reprezinta o contraindicatie in sine, ci prin osteoporoza consecutivasarcina nu este o contraindicatie fata de neuroleptice, terapia electroconvulsivanta nu are efecte teratogene asupra embrionului

pentru metoda protejata se mentin doar contraindicatiile absolute ale metodei simple

Efecte nedoritepentru metoda simplape termen scurt:apnee prelungita cu stop cardio-respirator rarfracturi sau luxatiiaritmii cardiacepneumotoracepe termen lungtulburari de memorie de obicei reversibile in cateva saptamani sau lunipentru metoda protejatape termen scurt complicatiile generate de starea de anestezie generalape termen lung tulburarile de memorie

Alte variante de tratament biologic

Terapia prin lumina

Consta in expunerea pacientului la o sursa de lumina artificialaEste indicata in depresie s-a aplicat dupa descrierea depresiilor sezoniere

Deprivarea de somn

Consta in intarzierea si reducerea duratei somnului prin implicarea in diverse activitati (de exemplu vizionarea TV)Este indicata in depresie

Psihochirurgia

Consta in producerea de leziuni la nivelul unor arii cerebrale implicate in determinismul unor simptome specificeEste o metoda rar folosita in prezent, ea este rezervata doar acelor cazuri la care orice alta varianta de tratament a esuat

CURS 14 PSIHOTERAPIA

Indicatii (dupa DSM-IV):tulburarile anxioasetulburarile somatoformetulburarile disociativedisfunctiile sexualetulburarile de alimentatiealte tulburari ale impulsurilortulburarile de adaptaretulburarile de personalitatedependenta sau abuzul la substante psihoactivetulburarile persistente ale dispozitiei

Contraindicatii (dupa DSM-IV):deliriumdemente tulburari amnestice si alte tulburari cognitivetulburari psihotice determinate de consumul de substante psihoactiveschizofrenia si alte tulburari psihoticeepisodul depresiv major cu simptome psihotice sau risc suicidarepisodul manical

In afectiunile nementionate mai sus terapiile psihologice pot fi utilizate daca particularitatile cazului o indica.

Metode clasificare: dupa numarul de persoane implicatepsihoterapie individualapsihoterapie de grupdupa metoda utilizataterapii psihodinamiceterapii umaniste (ex terapia centrata pe client)terapii comportamentaleterapii cognitiveterapii cognitiv-comportamentale (ex terapia rational emotiva)

Descrierea metodelor vezi cursul de psihoterapiiTehnica psihoterapeutic are n vedere demersul deliberat, sistematizat, cu referire la un anumit mod de funcionare mental.Atitudinea psihoterapeutic are n vedere modul concret de intervenie psihologic, nesistematic, tiinific sau empiric n cadrul practicii medicale sau pedagogice.Activitatea psihoterapeutic include n sfera sa atitudinea psihoterapeutic, realiznd totodat un pas spre metoda psihoterapeutic. Pe de alt parte, activitatea psihoterapeutic "ar avea sensul atribuit aciunii terapeutului" (A. Jeanneau, Ch. Brisset, 1982, p. 1). Oricum, tehnicile i metodele de psihoterapie sunt aplicate pe acest fundal de activitate psihoterapeutic.Metoda de psihoterapie, care cuprinde anumite tehnici, se bazeaz pe comunicarea verbal ntr-o relaie de ajutorare dintre pacient i terapeut, n scopul ameliorrii simptomelor sau mbuntirii adaptrii sociale. Metoda impune investigarea de ctre psihoterapeut a problemelor de via ale pacientului i a originii dificultilor n experiena de via a acestuia. n cadrul metodei utilizate, clinicianul favorizeaz i dezvolt adaptarea curent a pacientului, identificnd i folosind elementele pozitive din viaa i situaia acestuia (respectiv "partea lipsit de conflicte a Sinelui").Tehnicile de psihoterapie sunt specifice fiecarei modalitati psihoterapeutice. Ele pot fi:1. dinamic psihanalitice (de ex: asociatiile libere, interpretarea viselor, etc.)2. umanist-esential-experientiale (de ex. tehnici paradoxale).3. cognitiv-comportamentale (de ex. restructurarile cognitive).In practica, se poate ...ecletism metodologic, adica se pot utiliza proceduri din diverse forme de psihoterapie in conditiile in care avem totusi o conceptualizare riguroasa.In principiu, tehnicile de interventie vizeaza urmatoarele nivele:- nivelul cognitiv (cum ar fi modificarea cognitiilor disfunctionale).- nivelul comportamental (modificarea comportamentelor dezadaptative)- nivelul biologic si fiziologic (modificari biologice prin tehnici de psihoterapie si tehnici medicale de ex. tehnici de relaxare).

Terapii psihodinamice:PSIHANALIZA este o metod de investigare istoric a evenimentelor existeniale ale pacientului, n scopul contientizrii i transformrii unor triri refulate, a redimensionarii unor evenimente traumatogene n perspectiva unei personaliti maturizate.Istoric:metod elaborat i introdus de Sigmund Freud n 1895.Fundamentul teoretic este psihologia psihanalitic punnd n prim plan tririle psihqtraumatizante i frustrante din prima copilrie, la care se adug evenimentele refulate n incontient care tind n permanen s apar n cmpul contiinei. Aceast dinamic a incontientului poate provoca tensiuni psihice manifestate variabil. Psihologia psihanalitic admite trei nivele de structurare a psihicului incontient. Ego, Superego, Id, ntr-o strns dinamic. In procesul psihanalitic, analistul devine substitutul Superego-ului i aliatul Ego-ului n. rezolvarea conflictelor intrapsihice. Metod: regula fundamental este aceea a liberei asociaii de idei, adic a cuta s exprime ct mai bine tot ceea ce simte i gndete, tot ceea ce apare n cmpul contiinei, fr a alege sau a exercita vreun control asupra verbalizrii.Situaia psihanalitic obinuit, presupune dup M. Bouvet, urmtoarele 4 condiii:-plasarea subiectului n condiii constante de mediu ; -favorizarea relaxrii atitudinilor controlate;-asigurarea meninerii capacitii de observare a Eu-lui ; - evitarea posibilitii ca subiectul s gseasc noi satisfacii substitutive n locu! celor pe care le folosea prin mecanismele de aprareAnalistul trebuie s aib o atitudine de bunvoin neutr i disponibilitate afectiv, fiind necesar ca n permanen s-i menin n atenie ansamblul situaiei pentru a putea sintetiza orice element ncu aprut n analiz.Transferul, relaie esenial care se realizeaz ntre analist i pacient, trebuie meninut n permanen sub controlul analistului. Nevroza adevrat va fi nlocuit n cursul procesului terapeutic de o veritabil fantom ,.nevroza de transfer".Interpretarea, este ultima etap important a analizei n secvena rezisten-transfer-interpretare. Din Materialul" simbolic obinut se va cuta s se lege cu pruden coninutul simptomelor latente cu cel manifest, restabilind experienele de via ale analizatului pe care analistul i le va rezolva.S c o p i curei psihanalitice este acela de a crete tolerana-la frustrare a subiectului ndeprtndu-1 de atitudini autopunitive sau reacii regresive, de a-1 integra n realitate cu aspiraii mai realiste, permindu-i o organizare mai eficace a vieii.Durata analizei este 3 5 ani, cu o frecven de 4 5 ori pe spt-mn, fiecare edin durnd 5o minute.Indicaiile clasice snt nevroza obsesiv, isteria, nevroza anxioas, indicaii limitate toxicomanii, perversiuni sexuale, TDS.Contraindicaii vrsta peste 45 ani, nevrozele uoare, psihozele, situaiile n care datorit unor condiii specifice, nimic nu se poate sch-imba n traiectoria existenial a pacientului sau acesta nu dorete acest lucru.Interes actual. Metoda presupune un nalt grad de tehnicitate a psihanalistului, este costisitoare sub raportul timpului, dificil de realizat n condiiile organizrii sistemului de asisten psihiatric din ara noastr.

Psihoterapia adlerianDefiniie: metod avnd drept scop de a gsi noi posibiliti de adaptare a bolnavului, prin nelegerea de ctre terapeut a dificultilor psihologice ale acestuia i explicarea mecanismului eecului suferit datorit complexelor de inferioritate.Istoric: n 1911 Adler se separ de Freud, n 1912 ncepe primele edine de psihopedagogie.Teorie. Psihologia individual i comparat subliniaz caracterul indivizibil i inteligibil al personalitii, care nu poate fi sesizat dect n totalitatea sa i valorizat n raport cu o norm social ideal i abstract de personalitate.Snt introduse pentru explicarea bolilor psihice, noiunile de complex de inferioritate i de absen a sentimentului social.Metod. Pacientului i se va oferi posibilitatea de a povesti liber evenimente din via, fie n ordine cronologic, fie ntr-o ordine dorit de subiect, insistndu-se pe evenimentele recente. Se vor evita situaiile conflictuale sau de tensiune ntre subiect i psihoterapeut. Se va analiza i materialul incontient ca i cel contient care este prelucrat n cursul edinei. Psihoterapeutul va ajuta subiectul s-i descopere stilul de via", structurile sale psihice.Scopul dialogului psihoterapeutic este de a descoperi i analiza complexul de inferioritate datnd din copilrie, de a da proporii realiste aspiraiilor, o corecie a sistemului axiologic i o adaptare concret ia lume i la valorile ei. Transferul este foarte redus.Durata se stabilete de comun acord de pacient i terapeut. Ritmul de nceput: 3 edine/sptmn, apoi 2 edine/sptmn.Indicaii: nevrozele, tulburrile de adaptare, tulburrile de dinamic sexual.Interes actual redus, a realizat un bun model pentru psihoterapiile de grup. In ideile adleriene se gsesc instrumente utile pentru psihopro-filaxie. Psihoterapia lui C. G. Jung (analiza costructiv) Definiie: metod psihoterapeutic de inspiraie psihanalitic bazat n special pe analiza visului dup o teorie original avnd drept scop integrare* mai complet a personalitii i completarea sistemului axiologic al pacientului.Istoric: a fost elaborat i introdus de Jung n 1916.Wi Teorie: dup Jung, nevroza este consecina unui blocaj n dezvoltare datorat fricii. Nevroticul are o team permanent de a lua decizii, inventeaz un adevrat sistem de aprare sistemul nevrotic", care n final l va traumatiza.Metod: metoda de analiz folosete drept cale de acces spre incontient visul, fiind urmat de o faz sintetic.Tehnica freudian este nlocuit cu o relaie de aparent egalitate ntre analist i pacient. Nu autoritatea analistului, ci cea a incontientului este cea care conduce discursul.Transferul se face n sensul investirii analistului cu puterea autoritii.Interpretarea se face n sensul descoperirii clieelor arhetipale a maturizrii dezvoltrii" n continuare a personalitii. Accentul nu mai cade ca n psihanaliz (analiza reductiv) pe fantasme psihosexuale, ci pe posibilitatea persoanei de a avea i putina de a deveni, de a aspira n viitor.Durata medie a psihoterapiei este de 6 sptmni, n medie 2 edine pe sptmn.Indicaii: tulburri de integrare ale adolescentului i adultului, stri depresive psihogene ale vrstei adulte.Interes actual: rezultatele practice nu snt n concordan cu aspiraia teoretic a metodei. Actualmente este rar practicat.

Terapii umaniste (ex terapia centrata pe client)

PSIHOTERAPIA NONDIRECTIVA(ROGERS) (CLIENTCENTRED) Definiie: metod n care psihoterapeutul pune n prim plan afit dini le sale n relaia cu pacientul i nu considerente teoretice sau tehnice de sebite.Istoric: metod introdus de Rogers n 1951.Teorie. Rogers dezvolt o teorie a dezvoltrii (creterii) autonon a personalitii, pe baza tririlor experienelor afective ale prezentului. nt; psihoterapeut i pacientul care vorbete de sine nsui n prezent" se tab lete o atitudine de respect, nelegere i neintervenie sistematic prin cai se obine redimensionarea Eu-Iui n sensul consolidrii sale.Tehnic . Spre deosebire de tehnicile psihanalitice, psihoterapeuti particip activ Ia dialogul cu pacientul, i exprim tririle i sentimente!" ia atitudine. Atitudinea fa de alte tehnici de psihoterapie este eclectic; Pacientul trebuie ns s simt simpatia psihoterapeutului, angajarea sa efectiv. in timpul procesului terapeutic, pacientul i redobndeste capacitate de valorizare i ierarhizare, se reevalueaz.Durata: este stabilit de evoluia bolnavului, pe acordul acestui pentru continuarea psihoterapiei, de creterea capacitii lui de adaptare ; autocontrol.Indicaii: tulburri nevrotice, tulburri de integrare i adaptareInteres actual: nc mare, mai ales n S.U.A.

PSIHOTERAPIE EXISTENIAL(DASEINSANALYSE)Definiie: metod terapeutic de analiz a tririlor i problemati existentei prin descifrarea mesajului simbolicului din biografia pacientul (n romn ar putea nsemna i analiza fiinrii).Istoric: metoda i are originea n lucrarea lui M. Heidegger Fiii: i timpul" 1927. n 1941 Binswanger folosete termenul de Daseinsanal in n psihiatrie, pentru descrieri fenomenologice ale unor elemente psihopatologicMetoda se bazeaz pe caracterul de unicitate al tririlor individu; care trebuie respectate i nelese cu toat seriozitatea. Boala trebuie privi ca un mod de a exista, ca o abordare simbolic a relaiei individ-lume. Corn nicarea care se stabilete ntre medic i pacient are efecte terapeutice majore.Durata mare (asemntoare curei psihanalitice).Indicaii: nu exist specificitate.Interes actual: volumul enorm de munc i dificultile de ns ire a metodologiei, o fac imposibil

Terapii comportamentale Definiie i cadru. Reprezinta un ansamblu de tehnici terapeutice care utilizeaz, n domeniul clinic, datele stabilite de psihologia experimental i, n special, pe cele oferite de teoriile nvrii. La baza metodelor st behaviorismul, care se deosebete n mod radical de psihologia dinamic.Fundamentele teoretice ale acestaor metode psihoterapeutice le reprezint comportamentalismul i teoriile nvrii. In cazul Comportamentalismului. se pleac de la datele oferite de teoria behaviorist.( Behaviorismul este ramura psihologiei care face trecerea de la cercetarea proceselor mentale invizibile la studiul comportamentelor ce pot fi observate direct i a reprezentat revoluionarea psihologiei, n perioada 199o- 195o ;psihologia a fost considerat o tiin a strilor de contiin investigata prin metoda introspeciei, n care subiectul era rugat s descrie propriile sale procese mentale pe parcursul mai multor sarcini. ) Conform acestui punct de vedere, Watson propune eliminarea din cercetarea psihologic a fenomenelor de contiin, studierea exclusiv a comportamentului obiectiv i manifest. Se postuleaz n felul acesta c orice comportament uman este un comportament nvat. Un rol esenial revine mediului, prin aciunea stimulilor asupra individului i a efectelor produse de acesta, In sensul acesta, Watson afirm c noi suntem ceea ce facem, iar ceea ce facem noi nu este dect ceea ce mediul ne determin s facem. A se comporta nseamn a aciona. Comportamentul este ceea ce organismul face i zice".Un comportament patologic nu este fundamental diferit de unul normal. El este numai un comportament inadaptat, periculos pentru subiect i penibil pentru anturajul acestuia.Indiferent c este normal sau patologic, un comportament poate fi modificat, suprimat sau nlocuit cu un altul mai adaptat prin aplicarea metodelor de nvare Scopul terapeuticii nu este de a vindeca o boal sau de a modifica o personalitate, Ci de a suprima comportamentele nedorite. Vindecarea vine sau este obinut prin dobndirea de ctre subiect a unui tip de comportament adecvat i satisfctor.

Teoriile nvrii sunt numeroase i ele constituie o important baz teoretic pentru psihoterapiile comportamentale. n sensul acesta, menionm urmtoarele aspecte : -teoria condiionrii a lui I. Pavlov; care aconstatat printr-o serie de experimente realizate, c dac un semnal oarecare ( o sonerie) este acionat n momentul n care unui cine i se prezint hrana i, dac acest ansamblu de evenimente se repet de mai multe ori, cinele ajunge s saliveze numai la auzul soneriei. Astfel salivarea la vederea hranei poate fi considerat un rspuns necondiionat, iar salivarea la auzul soneriei constituie un rspuns condiionat, se constituie o nou legtur de tipul S R-teoria condiionrii operante-instrumentale ; El a pornit de la conditionarea reflexa a lui Pavlov-proces de formare a unui nou reflex sau legaturi temporare prin asocierea repetata a unui stimul neconditionat (sunetul clopotelului) cu stimulul indiferent (hrana). Skinner, respectnd aceleasi conditii,a relevat un nou tip de conditionare deosebita de cea pavloviana pe care o numeste "conditionare operanta". Semnificatia conditionarii operante consta n faptul ca ea demonstreaza un al doilea mod de manevrare a procesului de ntarire (de apasare, tragere, nvrtire) si\ astfel subiectul obtine recompensa. In"cutia lui Skinner" un sobolan primeste hrana daca apasa pe o maneta care deschide cutia. n aceste experiente, animalul trebuie sa emita un raspunscorespunzator pentru a produce stimulul de ntarire si astfel sa primeasca hrana. Spre deosebire de procedeul clasic, sobolanul flamnd trebuie sa apese prghia; daca nu face asa, mncarea nu este prezentata. Animalul cerceteaza liber si n cursul acestei activitati emite un raspuns care schimba mediul nconjurator n asa fel nct si comportamentul sau interior este afectat. Aceste schimbari n mediulinconjurator ar putea fi numite recompense, dar este preferat de obicei termenul de "stimul de ntarire".

Cnd astfel de stimuli urmeaza unui raspuns, ei cresc probabilitatea ca animalul sa se comporte din nou n acelasi fel. Astfel animalul nvata, iar comportamentul sau se modeleaza n asa fel nct devine conditionat

-teoria nvrii sociale sau nvarea vicariant (procesul prin care comportamentul unui subiect se modific datorit simplei observri a comportamentului unui alt subiect care-i servete ca model simbolic ; situaia reprezint, de fapt, un act de imitaie).

Principiile generale ale terapiilor comportamentale:Acestea ntrunesc aspecte diferite, constnd n urmtoarele :a) Modalitile curei sunt dominate de noiunea de contact. Terapia implic o definire clar a comportamentelor de ctre pacient i terapeut, o explicare precis a lor. Un rol important n contientizarea emoiilor pacientului, n controlul interaciunilor sale cu lumea i cu mediul ambiant i revine i motivaiei acestuia.b) Definirea manifestrilor patologice, care reprezint obiectul terapiei: istoricul tulburrilor; modalitile de apariie a tulburrilor ; situaiile i stimulii care au declanat tulburrile ; conduitele subiectului; emoiile i senzaiile care nsoesc comportamentul patologic; imaginile i ideile pe care pacientul le elaboreaz.c) Evaluarea precis i cuantificat a comportamentului pacientului de ctre terapeut.

In accepiune comportamental, simptomul fiind rspunsul condiionat la un stimul," el continu s apar chiar atunci cnd acest rspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar duntor, ntruct condiiile acestuia sau circumstanele externe au fost, ntre timp, modificate.In consecin, boala psihic nu ar fi dect un ansamblu de rspunsuri inadaptote ; obinut prin condiionare, vindecarea va apare prin crearea unei noi concliionri, a unei condiionri negative, sau a unei deoondiionri, fapt pentru care metoda psihoerapeutie a fost denumit ..prin condiionare negativ" sau prin deoondiionare".Aciunea psihoterapiei comportamentale se va axa deci pe aspectele aparente, pe reorientarea (recondiionarea) conduitei, ignormd cauzele, conflictele i dinamica intrapsihic ; ea intete doar aspectul fenomenal, simptomele, a cror dispariie ar fi susceptibil de a atrage vindecarea bolii. Aceasta se realizeaz prin : a) metoda inhibiiei reciproce ; b) metoda inhibiiei condiionate sau a practicii negative; c) metoda aversiunii condiionate.

a) Metoda inhibiiei reciproce. ntruct simptomul este considerat, de iniiatorii metodei ca rspuns condiionat (devenit) patologic, se impune crearea unui nou rspuns condiionat, incompatibil cu primul, n felul acesta, prin apariia simultan a unui rspuns antagonist, de data aceasta adaptaiv, rspunsul patologic va dispare ; se va ajunge treptat la o desensibilizare fa de rspunsul patologic, exprimat prin simptom. Exemplu, rspunsul anxiogen al unui copil la ntuneric, poate fi nlturat prin crearea unui reflex condiionat pozitiv (printr-o recom pens) la apariia ntunericului. La fel, condiionarea pozitiv progresiv la murdrie,, a persoanelor care prezint rupofobie sau misofobie i abluto-manie. Se poate condiiona un rspuns de relaxare, calm i curaj la cei care, n urma unui accident de main au dezvoltat o stare de anxietate i fobie la folosirea autovehiculului. In compania linititoare a psihoterapeutului, bolnavul se exerseaz n condiionarea calmului i relaxrii, trecnd chiar pe la locul accidentului.Metoda se folosete mai ales cnd simptomul este legat (sau evolueaz) cu o stare anxioas, dobndindu-se treptat o toleran tot mai extins la situaiile ahxiogene : obsesii, fobii, impotente sexuale etc. Desensibilizrile sistematice reprezint tehnica comportamental cea mai uzual. Ea se bazeaz pe principiul inhibiiei reciproce, care const din urmtoarele : Dac, n prezena unor stimuli declannd anxietatea, se instaleaz un rspuns antagonist de a o suprima, legturile unind stimulii i anxietatea slbesc" (Wolpe).Desensibilizarea sistematic face parte din tehnicile de contracondiionare", prin care se ncearc s se nlocuiasc un comportament inadaptat i nedorit cu un altul, incompatibil cu primul.

b) Inihibiia condiionat sau practica negativ. Metoda se bazeaz pe faptul c repetarea excesiv a excitantului condiionat, nu duce univoc, la creterea i ntrirea rspunsului, ntruct, acesta, dup o anumit limit, prin creterea inhibiiei reactive (probabil de protecie), slbete n intensitate i se stinge ; are loc astfel, o inhibiie con diionat.n timp ce n prima metod (a inhibiiei reciproce) se nlocuia un rspuns patologic (simptomul), printr-unul adaptat, n cazul inhibiiei condiionate, se creeaz un rspuns negativ, un dezgust condiionat fa de rspunsul primar care devenise simptom. Astfel ticurile, care traduc rspunsuri condiionate de evitare sau acele balbisme care snt o manifestare a unor obinuine patologice, pot beneficia de acest tratament.Ex : dup manifestarea spontan a ticului sau miocloniei, subiectul trebuie s-! .reproduc voluntar, de cit mai multe ard, icrendai-se astfel o inhibiie condiionat. c)Metoda aversiunii condiionate. Este foarte apropiat ca principiu de metoda practicii negative ; spre deosebire de aceasta ns, reacia pe care o condiionm, constituie un rspuns punitiv, care, dei aparent lipsit de etic, nu ste mai puin eficace. n acelai timp, se caut obinerea unui interval ntre stimul i apariia rspunsului punitiv, pentru ca, n intervalul astfel creat s se dezvolte o aversiune i respingere fa de obinuina patologic. Ex. : probele de aversiune din cursul dezintoxicrii etilice, sau soneria din deconditionarea enureziei.

Terapii cognitive- initiata de A. T. Beck -potrivit lui A. T. Beck e bazata pe ratiunea teoretica potrivit careia comportamentul si afectul unui individ sunt determinate de modul in care el structureaza lumeaStructurarea personala a lumii se bazeaza pe cognitiicognitii = ,,Imagini mentale sau continut mental verbal care se afla In constiinta pacientului" ... si "reprezinta ceea ce gandeste pacientul in situatie"Cognitiile se fundamenteaza pe presupuneriPresupunerile=scheme dezvoltate din experientele anterioare care orienteaza selectia informatiei-atuale din mediul interior de catre un individElementele esentiale ale teoriei cognitive, analizate din perspectiva tulburarii depresive, au in vedere triada cognitiva, scheme1e si distorsiunile cognitive.

consta intr-un ansamblul de conceptii si atitudini negative fata de sine, de lume si de viitorul personal. Astfel: 1 cognitile negative fata de sine, respectiv autoevaluarea negativa (worthlessness)se autoapreciaza ca inadecvat, inapt, indezirabil si, desigur, incapabil de a-si atinge scopurile; - cognitile negative fata de lume sau evaluarea negativa a mediului au in vedere tendinta pacientului de a percepe si trai lumea ca suprasolicitanta,epuizanta, ostila, care il condamna in mod inexorabina infnlngere; "este o tendinta de aexperimenta lumea ca negative :, ca un loc al infrangerilor, in care este de asteptat eseculsi pedeapsa" (A. T. Beck, 1985, p. 1433); - cognitiile negative fata de viitor, respectiv evaluarea ncgativa a viitorului (hopelessness),vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoarc si punitive; in consecinta,pacientul dezvolW. uneori o atitudine pesimista , defetista si ideatie suicidara.In ansamblu, triada cognitivil se manifestil prin "pereeptii si interpretari cronatc,pe baza dirora interactiunile eu mediul sunt prost construite, destinate qecuiui, iMrangeriisi anularii, pacientul decupand astfel faptele, indit ele sa eorespunda expectatiilor salenegative" CA. T. Beck, 1979, p. 13).2 Schemcie cognitive.sunt reprezentari stabile non verbale - organizate in cursul vietii, deriva din experienta precare de viata a individului -formeaza grila de interpretare si diferentiere a stimulilor-evenimentelor - care actioneaza asupra individului

3.Disfuncfiile sau distorsiunile cognitive.-modul particular de interpretare a reactiilor

- abstracpa selectiva a detaliului negativ, cu toate ca.ansamblul situatiei este pozitiv; - inferenfa arbitrara, care consta 'in elaborarea unei concluzii pe baza unor infonnatii inadecvate sau improprii;- gandirea absolutista, dihotomica, bipolara, care exprima totul confonn unui principiu absolutist, : "Daca nu sunt in frunte, sunt un ratat" - amplificarea esecurilor si minimalizarea succeselor, - personalizarea, care consta in tendinta autoatribuirii de semnificatii un or evenimentc sau situatii care, de fapt, nu au 1egatura cauzala , ci, eventual, contingent cu persoana depresiva;-

Acestea au in vedere o suita de acte intreprinse de terapeut in colaborare cu pacientul,care se antreneaza astfel in vederea schimbarii modului disfunctional al gandirii salepnn: - identificarea ipotezelor maladaptative, actiune prin care se evidentiaza anumitepattern-uri ideative constante ce reprezinta reguli sau ipoteze generale, nonadaptative,care orienteaza viata pacientului;- analiza validitatii ipotezelor maladaptative, consta in a-i cere pacientului saargumenteze si sa apere acuratctca si vcridicitatca ipotezei emise; terapeutul, care vreasa creeze o bresa in gandirea disfunctionala a pacientului, poate recurge la experientesau teste care vor confirma, dar mai ales vor infirma supozitiile eronate ale acestuia;- identificarea gandurilor automate, respectiv a cognitiilor care apar intercalateintre evenimentele externe si reactia emotional a a insului; este yorba de o "imagistica"sau de un dialog intern, care se deruleaza in lcgatura cu anurnite evenimente sau activitati;- testa rea ganduriIor automate, respectiv verificarea validitatii acestor ganduri,consta in examinarea de catre terapeut si pacient a gandurilor exageratesau inadecvatepentru ca, in final, acestea sa poata fi eliminate; elaborarea de catre terapeut a unorexplicatii alternative constituie un procedeu suplimentar de a submina gandurile automatesi ditorsionate ale pacientului;- schimbarea atribuirii responsabilitatii sau reatribuirea blamului, este impusade tendinta depresivilor de a atribui consecintele negative ale unor fapte, situatii sauevenimente propriilor lor deficiente; tocmai de aceea terapeutul ajuta pacientul sa realizezeun mod mai obiectiv de asumare a responsabilitatilor depresiogene prin utilizareatehnicilor de reatribuire; astfel, i se cere pacientului sa cuantifice procentajul de bl