Curs II30.10.2013TMK

Cauze care tin de limitarea mobilitatii de muschiAtrofia musculara de imobilizare adica intervatie pastrata, pentru a face la diferenta fata de atrofia de denervare,la care inervatia este intrerupta,printr-o leziune de tip central,dar mai ales prin una de tip periferic, adica este la nivelul fibrelor nervului, sau la nivelul placii motorii,spre deosebire de atrofia de denervare care reprezinnta o suferinta de cale neurologica.Se refera la atrofiile care nu pot lucra,datorita unor mobilizari cauzate,de o afectiune osteoarticulara, de ex o fractura,care mentine articulatia si segmentul intr-o contentie.Muschiul care nu functioneaza ,nu se contracta, pierde cca 3% din volumul si forta sa de contractie zilnic.Muschiul atrofic, ajunge sa piarda cca 50 pana la 60 % din greutatea sa,prin scaderea diametrului si nu a numarului de fibre musculare.Acest lucru este datorat unor modificari biochimice, respectiv datorita scaderii activitatii,scade si consumul de oxigen,scade rata reactiilor metabolice, si evident scad sintezele, sau scade sinteza acizilor nucleici.(scade adn-ul)Practic volumul fibrei scade.Cauzele atrofiei musculare sunt in general doua :1) Pe de o parte este vorba de reflexele inhibitorii,reflexe care inhiba activitatea muschiului si care pleaca de la articulatia bolnava.De ex daca este vorba de o durere articulara.Deci durerea declanseaza aceste reflexe,care se exprima la nivelul grupelor musculare, scazand activitatea fibrelor adica contractia, pentru ca astfel prin scaderea activitatii scade si durerea.2) Al doilea mecanism prin care se produce atrofia de mobilizare,il constituie disparitia reflexului miotactic,adica reflexul de intindere.orice fibra musculara care este intinsa pasiv, in mod reflex,se opune acestei intinderi printr-o contractie,care are tendinta sa aduca fibra musculara la nivelul initial.Acest mecanism se numeste reflex miotactic sau de intindere.In In general atrofia de imobilizare care apare mai ales in suferintele post-traumaatice, sanctionate printr-o imobilizare mai lunga sau mai scurta,beneficiaza de kinetoterapie,printr-un program corect ales si care raspunde la kinetoterapie. Contratura si retractura musculara Tonsul muscular, reprezinta rezistenta muschiului la miscare pasiva, sau acea stare de usoara tensiune contractila a oricarui muschi striat aflat in repaus.muschiul are o oarecare rezistenta la tendinta de al palpa, chiar si in repaos,iar aceasta rezistenta este mai mare cu cat muschiul este mai antrenat,dar acest tonus muscular se simte si fara a fi antrenat muschiul.Contractura,retracutura si spascititatea sunt stari,care determina cresterea tonsului muscular.Ca si definitie contractura = este contractia unui muschiu, sau al unui grup de muschi exagerata care intesitate si/sau durata.Contracturile sunt de mai multe feluri,in general 3:1) Contractura antalogica sau de aparare,care are drept scop blocarea unei articulatii dureroase,asta inseamna ca factorul patologic pleaca de articulatie ci nu de la muschi,deci de la art porneste un reflex nociceptiv(adica un reflex la un stimul dureros),care pe cai nervoase senzitive primeste informatia de la articulatia dureroasa,si pe cai nervoase motorii determina cresterea raspunsului motor,prin activarea moto-neuronului ALPHA(alfa), din coarnele anterioare ale maduvei de la care pleaca comanda care va declansa contractia muschilor peri-articulari.Prin aceasta contractie in mod reflex,articulatia se va bloca si durerea scade.Deci contractia antalogica este secundara, unei cauze patologice de vecinatate.actul reflex este un circuit prin care o informatie reverbereaza si se inchide, astfel incat pornind de la un stimul de la periferie sa creeze un efect care se inchide.2) Contractura Algica tot un reflex nociceptiv, dar in acest caz, contractura este auto-intretinuta printr-un feedback pozitiv, care accentueaza in permanenta contracutra, doarece pc de plecare este chiar muschiul, apare fenomentul care se numeste Vulpian,acest fenomen se refera la stimularea senzitiva intensa,a unui muschi izolat care determina contractura lenta si dureroasa.Deci practic fenomenul patologic este chiar in muschi, informatia pleaca chiar din muschi, merge pe caile senzitive, dar se inchide la acelasi nivel, in aceleasi grupe musculare.Consecinta inca o constituie contractia lenta si dureroasa.Sigur ca la acest efect participa inclusiv un factor central,care mentine excitabilitatea la nivelul leziunii.Cel mai frecvent stimulul nociceptiv la nivelul muschiului, este ischemia.dintr-o cauza oarecare aportul de sange este scazut, cronic,sau poate fi vorba de o leziune directa pe fibra.3) Contractura analgica deci fara durere, si aici avem 3 posibilitati:a) contractura miostatica in care discutam despre un segment,imobilizat pe scurtare maxima.De ex. la nivelul cotului, in loc sa fie imobiliat la 90 de grade, este imobiliat la un unghi ascutit.Sigur ca daca, aceasta imobilizare este intrerupta ,intr-un inverval optim, contractur este reversibila.Daca imobilizarea nu se intrerupe in cateva saptamani, contractura devine ireversibila.b) contractura miotatica este suportul spascititatiic) contractura congenitala de exemplu cum se intampla intr-un grup de suferinte artro-gripoza(suferinte congenitale,deci care se mostenesc,transmise genetic).Retractura - reprezinta o contractura pe cale de organizare,si care devine ireversibila.Atlfel spus este o contractura prost gestionata.In cazul retracturii, in curs de organizare,scad numarul de scartofere(este afectat nr de fibre musculare) si se dezvolta testut conjuctiv fara elasticitate.Deci spre deosbire de atrofia de mobilizare la care am zis ca scade volumul respectiv diamentrul,la care numarul de fibre ramane constant, in retracutra structura fibrei se modifica dramatic,atat structural cat si functional astfel incat structura musculara respectiva isi pierde elasticitatea si capacitatea de functionare.Evident ca retracutirle beneficiaza de programul kinetic, doar in prima faza,atunci cand sunt in curs de organizare.Rectracturile vechi, nu beneficiaza de kinetoterapie,pentru ca datorita pierderii elasticitatii, exista riscul rupturii muschiului,si atunci este nevoie de o interventie chirurgicala si apoi de un program kinetic adecvat.Distrofia musculara Este o conditie patologica rara, un grup de boli care se numesc Distrofii musculare progresive.Ele sunt boli degenerative ale musculaturii striate sunt conditionate genetic,deci se transmit in generatii, au o evolutie lent progresiva si din pacate, etiologia(cauzalitatea) este incomplet elucidata.Exista forme de boala atrofice(se topesc fibrele musculare) si paradoxal forme de boala hipertrofice.Anumite grupe musculare par sa se mareasca,dar este vb de fibre musculare de proasta calitate, a caror capacitate scade progresiv fie atrofice fie hipertrofice, astfel ca se ajunge in final la insuficiente musculare uneori foarte grave.Desigur ca programul kinetic, trebuie sa fie inceput precoce,in orice caz, inainte de instalarea atrofiei, si ceea ce este estential, este dozarea efortului.Programul trebuie sa se realizeze intotdeauna pana la limita capactitatii reale de efort ale subiectului, adica pana la limita capacitatii metabolice musculare de etapa.este vorba despre faptul ca datorita unuie defect genetic fibrele musculare striate, din tot aparatul locomotr au o capacitate scazuta,exista si suferinte din copilarie, dar majoritatea nu se vad de atunci, de la pubertate-adolescenta pe masura ce ap locomotor se dez, subiectul observa ca anumite grupe musculare nu au aceasi capacitate.Forta pe care o dezvolta in anumite gr musculare devine din ce in ce mai slaba,activitatile le face cu greutate, iar anumite grupe musculare se topesc in general(cele hipertrofice sunt mai rare).Diagnosticul se face pe baza de biopsie musculara.In structura fibrei colectate,e incalcarea enzimatiica si in organite celuare este mult mai slaba, si ceea ce domina cel mai mult sunt enzimele mitocondriilor, lucru pe care el nu l-a remarcat.Suferintele nu sunt foarte frecvente.Oboseala musculara Este consecinta unei contractii excesive, fie ca intensitate fie care durata.Cauza care determina oboseala musculara este scaderea atp-ului de rezerva(principalul depozit energetic al fibre musculare,prin descompenerea careia se obtine contractia necesara) si ceea ce este important poate fi determinant al oboselei musculare poate fi si circulatia, in conditiile in care fie ambele sunt afectate apare oboseala musculara catre trebuie inteleasa ca inversul rezistente musculare.Complexul nervi muschi : Spascititatea poate fi definita, ca o rezistenta excesiva a muschiului, la intinderea pasiva,cauza acestei conditii patologice este o hiperactivare a reflexului tonic de intindere.Se produc descarcari excesive ale moto-neuronilor la manevra de intindere.De obicei, spascitatea apare la intinderea rapida.Cauza neurologica care determina acest fenomen este localizata la nivel central(adica la nivel de comanda).Spascitiitatea este expresia, afectarii caii motorii principale si anume fascicolul piramidal,care coboara de la nivelul scoartei cerebrale motorii, coboara prin structurile trunchiului cerebral si ajunge la nivelul ultimului etaj, adica la nivelul bulbului.Acest fascicol care a plecat de la zona corticala motorie se incruciseaza la nivelul olivelor bulbare,astfel comanda emisferei drepte se va da partii stangi a corpului.La nivelul membrului superior sunt afectati flexorii, adductorii, rotatorii interni si pronatorii!Contul este in flectie, in pronatie, policele addus si pumnul este in flectie palmara.La membrul inferior,spascititatea se axeaza pe extensori si pe muschii inversori.Postura este tipica, clasica, cu membrul sup in flexie si cel inferior in extensie.Spascititatea afecteaza diferit anumit grupe musculare.Sindrom motor de neuron central caracteriat de 5 fenomene:1) scaderea dexteritatii 2) scaderea fortei musculare 3) accentuarea reflexelor osteo-tendinoase 4) creste rezistenta la intinderea muschiului5) hiperactivarea reflexelor de flexie Spascititatea este elastica, si prezinta efectul de lama de briceag.Aspecte clinice : se modifica calitatea miscarii voluntare.Este incetinita, initierea miscarii.Scade performanta, scade chiar si forta de contractie.Caracteristica fundamentala : ea afecteaza musculatura voluntara, a membrelor si mai putin musculatura posturala(a trunchiului,care mentine pozitia).Spascititatea apare la intinderea rapida, si la cea lenta cedeaza.Rigiditate este datorata afectarii, de tip extra-piramidal.Deci nu intereseaza fascicolul piramdial, ci alte fascicole care controleaza alte tipuri de micari.Afecteaza mai ales musculatura proximala.Exemplu este boala Parkinson.In rigiditatea este afectata mai ales, musculatura proximala si musculatura posturala.(musculatura paravertebrala).Rigiditatea se caracterizeaza prin fenomenul de roata dintata(muschii tin, eu ma opun acestei contracturi si incerc sa o inving, la un moment dat muschiul scapa, si se opreste din nou,dar el nu revine, este plastica).Hipotoniile musculare Apar datorita deprimarii(inhibarii) arcului reflex miotactic.Atrofiile de denervare Cauza : intreuperea influxlui nervos, intr-un anumit teritoriu muscular, de ex dintr-o cauza traumatica, sau ischemica, functionatileatea unui traiect nervos, este intrerupta.Din fluxul nervos, are si efect trofic,asta inseamna ca inpulsul nervos aduce si o informatie nutritiva, asta inseamna ca lipsa acestui stimul in tot ceea ce inseamna teritoriu de la nivelul leiunii in jos, determina in timp degradarea structurala a muschiului.grupele musculare scad ca volum, dar din pacaate scad si nr elementelor contractile si atunci se produce un element de fibroza, si se incarca gras muschii.Obiectivul programelor de kintoterapie, il costituie functia functionala si mai ales structurala a muschiului, pana la re-intervare.Datorita acestui aspect este nevoie de introducerea unui program kinetic foarte precoce.Orice trunchi nervos, se imparte in fibre din ce in ce mai mici, si aceste fibre se distribuie grupelor musculare care tin functional de acel nerv, acea impartire se fac pana la nivel de axoni foarte fini, si in final terminaiile lor ajung sub formma unui buton, sa se ataseze la niveluol fibrei musculare striate, formand placa neuro-motorie.Acest impuls aduce cu sine si o inf trofica, si aceasta contractie o ajuta sa se si hraneasca, daca fibra nu se contracta ea nici nu se va hrani corespunator.Nervul cauze care tin de nerv si care tin de limitarea mobilitatii.Sunt asa numitele Sindroame hipokinetice - cauzate de regula de suferinte nerurologice,centrale sau perifice.Sindroame Hiperkinetice in aceasta cat. intra convulsiile, tremuraturile, fasciculatiile musculare(nu se contracta tot muschiul ci doar unele fibrele), cramele,ticurile s.a.m.d.Sindroamele Diskinetice este vorba de sindroame in care discutam despre alterarea mecanismelor de reglare a mobilitatii.Tulburarile de coordonare a miscarilor voluntare ele se trateaza prin programe de kt specifice,includem trei cateogrii:1) Apraxia este o tulburare la nivelul organizarii schemelor motorii(subiectul stie, si ar putea face, o anumita miscare dar nu o poate face la solicitare,o poate face spontan).Exista apraxi globale si apraxii localizate(de mimica, la nivelul fetei) sau apraxii specifice(mersul,imbracatul)2)Ataxia este o tulburare motorie, de controlare a directie, intentiei,preciziei, vitezei, limitelor miscarii voluntare.Adica miscarea este inadecvata scopului propus.Apar in suferinte ale sistemului nervos central.3)Discoordonarea este un sindrom polimorf, discutam despre leziuni la mai multe nivele, respectiv leziuni ale sistemului senzitiv, ale sistemului motor, ale sisstemului de reglare,toate acestea conducand la un polimorfism cronic(un aspect polimorf).Discoordonarea determina tulburari de echilibru, incoordonare in miscari, dissinergii,tremraturii si diverse forme de apraxie.

Cresterea Mobilitatii Articulare Redori redorile articulare pot fi recuperate, prin mai multe modalitati, exista 1) Redori care necesita intinderea tesutului retracturat de la inceput trebuie sa stim ca fiecare tesut, are propiul sau grad de elasticitate.Defapt discutam despre propiul grad de rezistenta la intindere.Aceasta caracterisitaca se regaseste in notiunea de complianta.Complianta reprezinta propietatea unei structuri, de a se lasa mai usor sau mai putin usor, destinsa prin intindere.De Ex complianta muschiului este mult mai mare decat complianta tendonului.Observatie: Muschiul retracutrat isi scade foarte mult complianta.Cateva tehnici folosite: Intinderea prin posturi colective aceste posturi pot fi libere(deci subiectul se mentine singur), libere ajutate,sau pot fi fixate(pt ca subiectul nu le poate mentine singur).Cel mai bine se lucreaza, pozitiile sau posturile seriate fixe pe orteze,sunt foarte utile aceste masuri.Obiectivul acestor intinderi, prin pozitii seriate fixe, pt ca nu permite revenirea la pozitiile scurtate.Indicatia cea mai importanta o constituie profilaxia retracturilor,dupa traumatisme sau dupa intervenit traumo-chirurgicale.De ex: se folosesc 2 aparate in pozitiile maxime, de flexie si de extensie maxima,si aceste pozitii se schimba la 4-6 ore. intinderea prin mobilizare pasiva cea mai valoroasa, este intinderea asistata.Subiectul este supus acestei manevre din exterior. tehnica pasivo-activa manevra se face pana la limita durerii si inca cateva grave.Atunci cand se ajunge la acest nivel, trebuie mentiunt cat poate pacientul, de ordinul secundelor pana la ordinul minutelor.Subiectul trebuie sa atinga si sa mentina cel putin odata pe sesiune.Nu este bine, ca pacientul sa fie dopat cu anti-inflamatorii sau anti-analgezice. artificii de tehnica pentru umar, un artificiu care ne ajuta este, telescoparea,este bine ca suprafetele sa fie comprimate intre ele.Pentru pumn, degete si chiar articulatii membrul inferior, artificiul este traciunea in ax.Daca este tractionat in ax sefmentul , scade durerea si prin aceasta intindere este favorizata urmatoarea miscarea.Tot ca artificiul de tehnica, poate fi considerata aplicarea de caldura pe articulatia care trebuie mobilizata, asigura o crestere, a coeficientului de elasticitatea a structurilor deci miscarea este foarte mult usurata, aplicatie se face inainte de intindere, sau poate chiar aplicarea sub caldura.(sub parafina)Observatii : in toate conditiile, intinderea trebuie sa fie lenta, ci nu brusca, pt ca intinderile brusti risca sa faca dezinsertii sau rupturi si pot declansa reactii de aparare din partea muschilor.Numar sedintelor, sesiunilor trebuie sa fie de mai multe ori pe zi si in orice caz, nu se admit pauze mai mari de 24 de ore.Din aceasta metodica au derivat si alte tehnici, care utilizeaza alte metode:Scripeto-Terapia un sistem de scripeti cu o coarda, pe o partea a corzii se aplica greutati, si in cealalta parte un segmen, greutatea fiind adaptata la nivelul de intindere al articulatiei.Cea mai buna tehnica fiind Intinderea prin mobilizari active si atunci cand este cazul, active asistate.De ex: se foloseste aceasta tehnica,declansand contractia musculaturii antagoniste, directiei de retractura.De Ex: are o retractura pe extensie, antrenez intai flexia, si apoi ii dau drumul la extensie.Avantajul este acela ca pacientul,controleaza voluntar forta,directia ,viteza si intesitatea intinderii.Toti acesti parametrii sunt controlati pana la durere, deci nu se forteaza niciodata dincolo de limita durerii.Aceste programe pot fi utile pana si in mediul acvatic, in hidro-terapie,scripeto-terapie(dar miscarea este activa) si inclusiv in programe de terapie ocupationala.Observatii Practice:1)Tesuturile inflamate nu se supun tehnicilor de intindere,aceste manevre se aplica doar dupa scaderea inflamatiei,in acest context mare antentie la inflamatia articulara.Pe de o parte inflamatia articulara, inseamna durere, deci prin activare poate declansa reflex contractura,ceea ce inseamna ca intinderea nu isi are rostul.Exista riscul ruperii pentru ca inflamatia scade rezistenta structurilor.2)MARE ATENTIE la persoanele la care sunt implicat in acest program dupa imobilizari prelungite, pentru ca dupa imobilizari exista riscul de osteoporoa, deci riscul de fracturi parcelate.Exista riscul de modificari biochimice in tesuturile moi, cu scaderea rezistentei acestora, si riscul de rupere.Si mare atentie, la edemul de imobilizare, care produce aderente intre planurile de alunecare si astfel apare riscul de rupere.