Testiculul

Sunt două mase glandulare ovoide situate în burse (scrot) şi susţinute fiecare de către un

cordon spermatic. Dimensiunile sale sînt în funcţie de vîrstă şi de starea funcţională. La adult,

testiculul măsoară 4-5 cm în axa mare longitudinală, 3 cm în axa mică (diametrul antero-

posterior) şi 2,5 cm în diametrul lateral, cu o greutate medie de 20 g (L. Quenu).Testiculul este

învelit de o membrană fibroasă, rezistentă numită albuginee. Marginea posterioară a testiculului

este în raport cu epididimul, care aderă de el prin cele două extremităţi ale sale, capul şi coada;

restul suprafeţei testiculare este acoperit de tunica vaginală.

Fig.1.Morfologia aparatului genital mascul

Fig.2. Structura testiculului

Albugineea se îngroaşă pe marginea posterioară a testiculului şi pătrunde în testicul

constituind o zonă denumită corpul lui Highmore de la care pleacă septuri care delimitează

testiculul în lobuli (circa 250-300). În fiecare lobul există cîţiva tubi seminiferi sinuoși, între tubii

seminiferi se găsesc zone de celule care alcătuiesc ţesutul interstiţial Leydig. Parenchimul

testicular mai conţine ţesut conjunctiv, vase şi nervi. La vîrful fiecărui lobul, tubii seminiferi se

unesc şi se continuă în linie dreaptă alcătuind tubii drepţi, care apoi se unesc într-o reţea de

canale anastomozate, numită „rete testis". Din această reţea pleacă canalele eferente care se varsă

în canalul epididimar.

Vascularizaţia testiculului se face prin artera spermatica în cea mai mare parte şi

secundar, prin ramurile din arterele cremasteriană şi deferenţială. Venele formează plexul

papiniform şi de aici, sîngele prin vena spermatică ajunge în vena cavă inferioară în partea

dreaptă, şi în vena renală în partea stingă. Inervaţia vegetativă a testiculului conţine fibre

adrenergice şi colinergice şi provine din plexul renal şi hipogastric. Testiculul are două funcţii :

spermatogeneza (elaborare de spermatozoizi) de către tubii seminiferi şi secreţia de hormoni

androgeni de către ţesutul Leydig.

Epididimul

Este un organ alungit care vine în raport ou marginea posterioară a testiculului. I se pot

distinge trei porţiuni : capul, corpul şi coada. Capul epididimului este alcătuit din canalele

eferente în număr de 12-15 care se varsă în canalul epididimar ; acesta se răsuceşte în multiple

ondulaţii constituind corpul şi coada epididimului.

Canalul deferent este o porţiune tubulară care începe de la coada epididimului şi se

termină prin ampula deferenţială, la joncţiunea cu canalele veziculelor seminale şi la originea

canalului ejaculator.

Veziculele seminale

Sînt două formaţiuni musculomembranoase ca doi săculeţi în care se depozitează sperma

în intervalul dintre ejaculaţii. Fiecare veziculă seminală este constituită din cîte un canal sinuos,

îngrămădit încît dacă ar fi derulat lungimea sa este dublă faţă de lungimea veziculei. Veziculele

seminale vin în raport cu vezica urinară, cu rectul şi cu ampula deferentului. Colurile veziculelor

seminale confluează cu canalul deferent respectiv şi astfel se deformează cele două canale

ejaculatorii.

Canalul ejaculator

Este ultima porţiune a căilor spermatice care începe prin confluenţa ampulei deferentului,

cu colul veziculei seminale şi apoi acest canal după ce a străbătut prostata se termină în uretra

prostatică. Cele două canale ejaculatorii merg paralel pînă aproape de locul de vărsare al lor în

uretră prin cele două orificii situate perfect simetric. Fiecare canal ejaculator are o lungime de

aproximativ 2,5-3 cm şi un diametru de 4 mm la origine şi 1 mm la vărsare. Peretele canalului

ejaculator este alcătuit dintr-o mucoasă şi o musculară dispusă în trei straturi. Canalul ejaculator

pe porţiunea care traversează prostata are venele şi fibrele elastice dispuse în ţesut erectil.

Uretra

Este canalul prin care se expulzează urina la bărbat şi de asemenea, lichidul seminal în

timpul ejaculaţiei. Uretra pleacă din vezica urinară, traversează prostata, străbate penisul şi se

termină la extremitatea sa prin orificiul său numit meat.

(T.Stoica, Sexologie, Buc., 1971)

Explorare funcţională a testiculului

Metodele tradiţionale clinice, inspecţia combinată cu palparea testiculelor ne furnizează

elemente importante. Prin inspecţie se poate aprecia pigmentaţia tegumentelor organo-genitale,

troficitatea şi dimensiunile lor. Palparea testiculului prin exercitarea unei presiuni moderate

explorează sensibilitatea testiculară şi consistenţa sa. Testiculul este în mod normal sensibil la

această compresiune. Volumul testicular depinde de vîrsta şi de starea funcţională a sa şi

îndeosebi este dat de volumul tubilor seminiferi şi în mai mică măsură de ţesutul interstiţial

Leydig. Pentru o apreciere mai exactă a dimensiunilor, volumului testiculului, se utilizează

testimetria, o metodă care măsoară marea şi mica axă testiculară, cu ajutorul unui aparat simplu,

orhidometru. Orhidometrul propus de A. Prader (PRADER A. - Triangle, 7, 6, 1966) conţine 12

modele ale căror pereţi elipsoidali delimitează volume de 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20, şi 25

ml. Autorul dă ca valori normale ale volumului testiculului la adult 15-25 ml.

Testimetria cu ajutorul orhidometrului permite evaluarea unei dezvoltări testiculare

normale în raport cu vîrsta sau anormale (microorhidia sau macroorhidia).

Microorhidia nu poate fi apreciată înaintea vîrstei de 11-12 ani, fiindcă primul puseu de

creştere al testiculelor începe la această vîrstă. Deseori, unele mame grijulii ne-au adus la consult

băieţi pînă la această vîrstă, care prezentau o dezvoltare testiculară corespunzătoare vîrstei. După

această vîrstă, microorhidia esenţială se întâlneşte în caz de leziuni testiculare primitive ; cea mai

frecventă fiind datorită unei anomalii cromozomiale. Cea mai frecventă anomalie cromozomială

este cea care are gonozomii (heterocromozomii) cu formula XXY, ceea ce caracterizează

sindromul Klynefelter. Frecvenţa acestui sindrom este de un caz la 400 de persoane ce au tipul

morfologic masculin. Acest sindrom se caracterizează prin microorhidie, Barr pozitiv în

frotiurile mucoasei bucale, hipergonadotrofinurie şi inconstant, ginecomastie şi sterilitate

primară. Caracterele secundare sexuale prezintă variaţii de la o dezvoltare normală pînă la

aspectul de eunucoidism.

Microorhidia se mai întâlneşte în sindromul adrenogenital congenital (prin hiperplazie

corticosuprarenală congenitală) şi este în contrast cu o dezvoltare peniană marcată la aceşti

subiecţi. Patogenia acestei microorhidii constă din inhibiţia gonadotrofinelor hipofizare de către

secreţia de androgeni suprarenali în exces, care duce la oprirea spermatogenezei în stadiul

precoce de spermatocite. De asemenea, după administrarea excesivă şi timp îndelungat de

androgeni naturali sau de androgeni anabolizanţi, creşterea normală a testiculelor este tulburată,

realizîndu-se o hipotrofie sau atrofie testiculară de natură iatrogenă. De obicei, acest fenomen

este reversibil după suprimarea unei astfel de terapeutici inadecvate.

Macroorhidra, creşterea excesivă de volum a testiculelor se observă mai rar decît microorhidia.

În pubertatea precoce se întâlneşte o dezvoltare exagerată a testiculelor care nu concordă cu

vîrsta cronologică. În pubertatea precoce idiopatică şi neurogenă hipertrofia testiculară este

bilaterală şi în concordanţă cu dezvoltarea peniană. În pubertatea precoce prin tumoare

Leidygiană testiculară se palpează formaţiunea tumorală, care este de obicei unilaterală,

testiculul contralateral fiind hipotrofic, imatur. În caz de leziune traumatică a unui testicul,

gonada contralaterală, de obicei, se hipertrofiază compensator.

Examenele de laborator care explorează cele două funcţii testiculare, spermatogeneza şi

androgeneza utilizează : examenul lichidului seminal (spermograma), dozarea prostaglandinelor

din lichidul seminal, a fosfatazelor acide, a fructozei seminale şi dozarea în plasmă sau în urină a

testosteronului, a 17-cetosteroizilor şi cromatografia 17-cetosteroizilor.

Efectuarea spermogramei constă din recoltarea spermei prin masturbaţie după un repaus

sexual în prealabil de 3 zile şi examenul său la microscop. Se evaluează numărul

spermatozoizilor, ale căror valori normale sînt peste 60 milioane pe ml cu o motilitate după 2 ore

de la emisie, de 70-80% din spermatozoizi şi 80% din spermatozoizi de formă normală. Absenţa

spermatozoizilor din lichidul seminal defineşte azoospermia. Diminuarea numărului

spermatozoizilor la valori între 59 milioane - 30 milioane defineşte oligospermia moderată, între

20-10 milioane există o oligospermie importantă şi sub 10 milioane o oligospermie severă. Cînd

procentul de motilitate a spermatozoizilor scade sub 70% se apreciază că există o astenospermie,

iar cînd formele anormale degenerate depăşesc 20% din spermatozoizi vorbim de

anormospermie. Aceste trei tulburări se pot asocia şi atunci rezultă oligoastenoanormospermia.

Efectuarea spermogramei devine necesară pentru explorarea sterilităţii unui cuplu, deoarece se

cunoaşte că 20-30% din sterilităţile cuplului se datoresc sterilităţii masculine. Dozarea fructozei

seminale, a fosfatazei acide şi a prostaglandinelor lichidului seminal aduc date complementare în

aprecierea capacităţii fecundante a bărbatului. Funcţia spermatogenică testiculară este sub

dependența stimulării hipotalamo-hipofizare, prin gonadotrofin-releasing hormon FSH (GRH-

FSH) secretat în aria hipofiziotropă hipotalamică care stimulează secreţia de FSH hipofizar. La

rîndul său, secreţia de GRH-FSH şi de FSH este controlată prin mecanismul de „feed-back" de o

substanţă secretată la nivelul liniei seminale.

Spermatogeneza şi îndeosebi capacitatea fecundantă a spermatozoizilor este influenţată şi

de secreţia de testosteron, prin acţiunea sa trofică şi stimulatorie a funcţiei glandelor sexuale

accesorii şi prin acţiunea aşa-zisă „de contact" asupra tubilor seminiferi. De asemenea hormonii

tiroidieni îndeosebi triiodotironina (T3) au o acţiune favorabilă asupra fertilităţii ca şi vitaminele

E, A, B1 şi acidul fosforic.

Funcţia androgenică testiculară constă din secreţia de testosteron si de DELTA4

androstendion, de către ţesutul interstiţial Leydig şi este sub acţiunea stimulatorie a GRH-LH

hipotalamic, care stimulează secreţia de LH (ICSH) hipofizar, care la rîndul său stimulează

secreţia de androgeni. Testosteronul plasmatie liber controlează feed-back-ul secreţiei de RH-LH

şi de LH (ICSH).

După studiile efectuate pe un lot de normali de către A. Vermeulen, T. Stoica şi L.

Verdenck (VERMEULEN A., STOICA T., VERDONCK L. - J. clin. Endocr., 33, 5, 1971) care

au dozat testosteronul plasmatie total prin metoda Gas-Liquid-Chromatographiei cu detector cu

captură de electroni, concentraţia de testosteron plasmatie total la bărbat, se situează între 400-

1000 ng/100 ml. Concentraţia de testosteron plasmatie liber fracţiune activă biologic (prin

metoda dializei la echilibru) este între 5,5-20 ng/100 ml plasmă. Fracţiunea liberă de testosteron

(AFTC) (Apparent Free Testosterone Concentratione) raportată la testosteronul plasmatie total

reprezintă indicele de androgenitate propus de autori. Acesta creşte după pubertate pînă la 2,08 +

0,08 (DS)%, între 20 şi 50 de ani, ca apoi să descrească pînă la 1,72+0,12%, între 50 şi 70 de ani

care apoi diminuează la 1,26 + 0,14 între 70 şi 80 de ani.Testiculul normal mai secretă şi o

cantitate mică de estrogeni.

Dozarea urinară a 17-cetosteroizilor arată valori de 15 ±5 mg/24 de ore (două treimi din

aceşti metaboliţi fiind de origine corticosuprarenală şi o treime de origine testiculară).

Efectuarea cromatogramei 17-cetosteroizilor urinari cu trei fracţiuni după metoda

Laboratorului de hormonologie al Institutului de endocrinologie arată următoarele valori la

bărbat :

- 17-cetosteroizi totali = 6-8 mg/24 de ore ;

- DHA (dehidroepiandrosteron) = 1-1,4 mg/24 de ore ;

- A + E (androsteron + etiocolanolon) = 3-4,2 mg/24 de ore ;

- 11-oxicorticosteroizii = 2-2,8 mg/24 de ore.

Dozările de gonadotrofine în plasmă, serice, după metoda radio-imunologică

(Franchimont,FRANCHIMONT P. - Secretion normale et patologique de la Somatotrophine et

des gonadotropa nes humaines, Ed. Masson et Cie, Paris, 1971 ) arată următoarele valori : FSH

este de 4,14 mUI/ml±2,67 (DS) între 18 şi 35 de ani. Această concentraţie de FSH ramine

stabilă, nu suferă variaţii nictemerale şi nici de la o zi la alta. Concentraţia plasmática de LH

(ICSH) în aceeaşi grupă de vîrsta este de 13,14 mUI/ml+9,11 (DS). După unii autori

(Franchimont, Burger şi Saxena), concentraţia de LH seric arată variaţii nictemerale şi anume o

diminuare a LH plasmatic între orele 14-18. Aceste variaţii ale concentraţiei de LH dictează şi

variaţiile nictemerale ale concentraţiei testosteronului plasmatic total care arată o maximă

secretorie între orele 9-10 dimineaţa şi o minimă secretorie în jur de orele 18-19. Atît LH cît şi

FSH nu suferă variaţii secretorii de la o zi la alta. Dozarea gonadotrofinelor urinare după metoda

biologică arată valori de 5-20 U.S./24 de ore. Concentraţiile de FSH şi LH la bărbaţii după vîrsta

de 50 de ani sînt mai crescute comparativ cu valorile găsite la bărbaţii între 20 şi 49 de ani (Ryan

şi Faiman citaţi de FRANCHIMONT P.). Această creştere a gonadotropilor după vîrsta de 50 de

ani, ar fi dată de deficienţa progresivă a spermatogenezei şi androgenezei testiculare.

Explorarea dinamică a funcţiilor testiculare constă din efectuarea probelor de stimulare

cu gonadotropi. Stimularea cu FSH explorează dinamic funcţia spermatogenieă. Stimularea cu

LH explorează dinamic funcţia androgenică testiculară (în prealabil şi la finele stimulării se fac

dozări de : testosteron plasmatic total şi liber, 17-cetosteroizi, cromatograma 17-cetosteroizilor şi

estrogenii urinari).Probele dinamice de stimulare cu gonadotropi sînt necesare pentru

diferenţierea unui hipogonadism primitiv testicular (de natură infecţioasă, toxică, traumatică) de

un hipogonadism secundar de natură centrală, prin deficienţa de gonadotropi sau de releasing

hormoni hipotalamici.

Fiziologia ejaculări

Secreţia lichidului seminal, a spermei, provine din mai multe surse : elaborarea de

spermatozoizi de către testiculi, secreţia epididimului, secreţia prostatei, a veziculelor seminale şi

a glandelor bulbo-uretrale. Secreţia testiculului şi a epididimului cit şi a veziculelor seminale este

continuă, iar secreţia prostatei este discontinuă.

Compoziţia spermei este următoarea : elementele figurate reprezentate de spermatozoizi

şi de celulele seminale, şi plasma seminală care rezultă din secreţia glandelor anexe. Volumul

lichidului spermatic la un bărbat adult normal este între 2-5 ml. Culoarea spermei este opalescent

gălbuie şi are un aspect heterogen datorită multiplelor secreţii care o compun. Consistenţa sa este

vîscoasă. Imediat după ejaculaţie este coagulată, apoi în circa 15 minute se lichefiază. PH-ul

spermei imediat după ejaculaţie este cuprins între 7,05-7,41. Compoziţia chimică a spermei

exprimă substanţele conţinute de fiecare secreţie. Secreţia prostatică lactescentă este mai bogată

în apă şi conţine Na, K, Ca, colesterol, fosfatază acidă, acid citric, spermină, în care vehiculează

un ferment, care acţionează asupra lichidului veziculelor seminale şi contribuie la coagularea

spermei. Secreţia veziculelor seminale este uşor alcalină şi este bogată în fructoză, acid citric,

fosfatază alcalină, acid ascorbic, acizi aminaţi, glutation, substanţe care asigură substratul

energetic pentru motilitatea spermatozoizilor. Secreţia glandelor bulbo-uretrale este un lichid

vîscos asemănător mucusului.

Cercetările relativ recente au evidenţiat în lichidul seminal, prostaglandinele care au rol

în reproducere. Ele mai au şi un rol asupra creşterii uterului, încît se consideră că desăvârşirea

creşterii uterului are loc după începerea vieţii sexuale a femeii. Sperma mai conţine şi hormoni

sexuali în doze mici, estrogeni şi androgeni.

Expulzia lichidului seminal, al spermei, în afara tractului genital masculin, cînd tensiunea

sexuală a atins un maximum, se produce în mod reflex şi constituie actul ejaculaţiei. Ejaculaţia

implică integritatea morfo-funcţională a unor centri superiori corticali şi a centrului ejaculaţiei

din măduva lombară. Actul ejaculaţiei propriu-zis constă din contracţii ejaculatorii pe toată

lungimea uretrei peniene, ritmice (la interval de 0,8 sec. pentru primele 3-4 contracţii (Masters şi

Jonshon), care duc la expulzia sacadată şi sub presiune a spermei, prin meatul urinar.

Din punct de vedere fiziologic, actul ejaculaţiei poate fi divizat în două etape. Prima

etapă a ejaculaţiei constă din contracţii ale canalelor deferente, epididimului, veziculelor

seminale şi prostatei care determină expulzia lichidului seminal din glandele sexuale accesorii în

uretra prostatică. După cum a arătat Moraglia, iniţial, lichidul seminal provine din expulzia

secreţiei prostatice în uretra prostatică, apoi concomitent în uretra prostatică, se descarcă

conţinutul ampulei deferentului şi a veziculelor seminale. Acumularea lichidului seminal în

uretra prostatică duce la destinderea bulbului uretral care-şi măreşte de 2-3 ori volumul. La

începutul ejaculaţiei acestei prime etape, sfincterul intern al vezicii urinare este închis şi astfel se

evită ejacularea retrogradă a lichidului seminal în vezică. În a doua etapă a ejaculaţiei, sfincterul

extern al vezicii urinare se deschide şi permite scurgerea lichidului seminal în bulbul uretral.

Odată acesta destins, în acest moment, intervine contracţia muşchilor ischio-cavernoşi şi

bulbo-cavernos şi a sfincterului intern uretral, care determină înaintarea spermei din uretra

prostatică în uretra peniană. Urmează contracţiile ejaculatorii ale uretrei peniene pe toată

lungimea sa, care expulzează sperma sub presiune. Bărbatul tînăr în timpul unei întîlniri sexuale

poate ajunge la ejaculaţie de mai multe ori, iar intervalele dintre ejaculaţii constituie perioadele

refractare. Pe măsura repetării ejaculaţiilor, volumul lichidului seminal eliminat se reduce.

Epuizarea completă a lichidului seminal după ejaculaţii repetate contribuie la instalarea senzaţiei

de saţietate sexuală a bărbatului.În timpul actului ejaculaţiei se produce aşa numitul orgasmul

masculin.

În timpul primei etape ejaculatorii când glandele sexuale accesorii se contractă, bărbatul

are senzaţia subiectivă că va veni ejaculaţia, după care urmează un scurt interval în care simte că

ejaculaţia vine şi nu o mai poate controla. În a doua etapă ejaculatorie, în timpul primelor

contracţii ejaculatorii sub tensiune, bărbatul simte plăcerea maximă, după care urmează

contracţii peniene mai slabe cînd senzaţia de satisfacţie este mai mică. Se consideră că,

intensitatea orgasmului masculin (a satisfacţiei sexuale) este direct proporţională cu volumul

lichidului seminal expulzat. Aşa se explică diminuarea senzaţiei subiective de satisfacţie în

următoarele experienţe orgasmice. Acest fenomen este în opoziţie cu ceea ce se întîimplă la

sexul feminin. La femeia care ajunge la mai multe experienţe orgasmice, în cursul unei întîlniri

sexuale sau chiar în timpul unui act sexual, senzaţia subiectivă de satisfacţie sexuală creşte

proporţional cu repetarea orgasmului. Deci la bărbat primul orgasm din timpul primei ejaculaţii

este resimţit ca cel mai satisfăcător, în timp ce la femeie, al 2-lea, al 3-lea,.., ultimul îi dă senzaţia

de satisfacţie sexuală cea mai intensă.

Deseori, se pune întrebarea, care este durata normală a actului sexual pînă la apariţia

ejaculaţiei ? Deşi majoritatea autorilor dau ca limite 2-10 minute, pînă la 20 de minute, totuşi

trebuie să ţinem seama că stimularea sexuală este determinată în mare parte de excitarea erotică

cerebrală. Această durată normală a actului sexual depinde de tipul constituţional de sistem

nervos, de ritmul vieţii sexuale, de perioadele de abstinenţă sexuală, de vîrstă, de tehnica sexuală

folosită, de parteneră etc.

Cert este faptul că, şi după un act sexual scurt în care există o concordanţă deplină psihică

şi fizică între parteneri, o trăire intensă a actului sexual, se poate ajunge la un orgasm intens

satisfăcător, cel puţin pentru bărbat, ca şi după un act sexual care durează mai mult timp.

Structura testiculului şi a spermatozoidului

Structura testiculului şi a spermatozoidului la om

• organe perechi,

• în afara organismului în scrot,

• învelit de tunica albugineea (ţesut conjunctiv dens),

• împărţit prin septe conjunctive în lobi, fiecare lob conţine un număr de tubi seminiferi,

• în regiunea superioară mediastinul (corpul lui Highmore) formată din ţesut conjunctiv (Fig.1).

Fig. 1 Structura testiculului la om, schemă

Structura tubului seminifer

• membrană bazală,

albuginee

tubi seminiferi

ducturi eferente

• epiteliu stratificat format din două tipuri de celule: celule germinale (mai multe rânduri), celule

Sertoly înalte, mari fără capacitate de diviziune, dispuse cu regiunea largă pe membrana bazală

(Fig.2).

Fig.2 Structura tubului seminifer, schemă

Lichidul spermatic

• spermos gr.= sămânţă,

• aproximativ 3ml, format din secreţia tubilor seminiferi, vezicula seminală, prostată, glanda

bulbouretrală,

• conţine: spermatozoizi, amino acizi, citraţi, enzime, flavine, fructoza, acid fosfataze, antigeni,

galactaza, mucus stc,

• ph7,2, 20x10(6)spermatozoizi/ml, (oligospermie, azoospermie, aspermie),

• culoare albă cenuşie sau galbenă la depunere după 40 min. devine incoloră prin lichefiere.

Structura spermatozoidul

• printre cele mai mici celule (lungime 60μm),

• cap, gât, coadă (flagel), (fig.3)

cellule Sertolycelule germinale

spermatocitspermatozoid

Fig.3 Structura spermatozoidului, simulare calculator

CANCERUL DE TESTICUL

Tumorile germinale testiculare (TGT) sunt cancere pu₃in frecvente (1% din toate

cancerele masculine). Prezintă un profil epidemiologic unic pentru tumorile solide, cu un maxim

de incidenţă la 25-35 ani şi un profil distinctiv rasial şi geografic: incidenţă crescută la populaţia

caucaziană a nordului Europei i în Statele Unite (risc de apari₃ie de 1 la 400 persoane). Incidenţa

brută a TGT în Europa este de 4,8/100.000/an, iar mortalitatea de 0,35/100.000/an. Circa 60%

din aceste cancere sunt non-seminomatoase sau mixte, 2-3% se prezintă ca tumori bilaterale.

IncidenŢa TGT a crescut constant în secolul XX (15-20% la fiecare 5 ani). Motivaţia creş

terii incidenţei cancerului de testicul nu este cunoscută, dar frecvent se invocă ipoteza creşterii

nivelelor componentelor endogene sau exogene de estrogeni ce afectează testiculul embrionar.

Supravieţuirea la 5 ani a crescut spectaculos de la 63% în 1960 la 93% în prezent (Statele Unite).

Această ameliorare este datorată protocoalelor moderne de chimioterapie (CHT) pe bază de

cisplatin, chirurgiei retroperitoneale şi progreselor imagisticii (computer tomografie).

Aproximativ 90-95% dintre pacienţi se prezintă cu TGT primare i 10% sunt diagnosticaţi

cu boală metastatică sau în situa₃ii în care tumora primară testiculară este ocultă sau a regresat.

Trebuie de la început subliniat că un examen clinic atent rămâne cea mai bună metodă

diagnostică, iar evaluarea imagistică are un rol limitat în depistarea cancerului testicular.

cap

coadă

gât

Examenul anatomo-patologic al piesei de orhiectomie (cale de abord inghinală, testicul întreg)

deţine un rol central în stabilirea diagnosticului de certitudine, a apartenenţei tumorii la unul

dintre cele două tipuri histologice majore şi în stadializare, reprezentând în consecinţă

un factor prognostic independent de importan₃ă capitală.

ANOMALIILE APARATULUI GENITAL MASCULIN

Anomaliile testiculului pot fi de dezvoltare şi de poziţie.

Anomaliile de dezvoltare pot interesa numărul, realizând anorhismul sau absenţa

testiculului şi sinorhismul sau fuziunea celor două gonade într-o masă mică în interiorul

scrotului sau în abdomen.

Ca anomalii de număr în exces este semnalat poliorhismul, cu testicule supranumerare, mai

frecvent în stânga.

Anomaliile de structură sunt hipoplazia şi atrofia congenitală a unui testicul. Când

hipoplazia interesează ambele testicule, ea este secundară unei tulburări endocrine.

Anomaliile de poziţie se referă la testiculul coborât şi necoborât. Din prima categorie

cităm criptorhidia, sau oprirea într-un punct pe traiectul normal al drumului de coborâre, şi

ectopia sau aşezarea testiculului în alt loc decât pe drumul lui normal.

Anomaliile testiculului descins sunt inversiunile şi retroversiunile; sunt rare,

unilaterale şi nu produc tulburări.

Anomaliile organelor genitale externe masculine sunt frecvente.

Epispadiasul simplu sau asociat cu extrofia vezicală constă în absenţa peretelui

superior al uretrei şi poate fi complet sau incomplet.

Epispadis cu extrofie de vezică urinară. Mucoasa urinară expusă

Hipospadiasul este un defect congenital al uretrei, ea terminându-se ventral şi posterior de

deschiderea normală. Se pare că vârsta mamei are importanţă în incidenţa anomaliei. După locul

orificiului de deschidere a uretrei, hipospadiasul poate fi:

balanic,

penian,

penoscrotal şi

perineal.

Hipospadias : variate locaţii de deschidere a orificiului uretral

Fimoza congenitală este o anomalie caracterizată prin contractura prepuţului, deasupra

glandului, care împiedică descărcarea normală a urinei; ea se poate asocia cu o stenoza a

meatului uretral.

Vascularizaţia testiculului. Vascularizaţia arterială este asigurată de arterele

testiculare, ramuri viscerale ale aortei abdominale. Sângele venos al testiculului este colectat de

venule, care formează plexul pampiniform, dispus în jurul arterei testiculare. Acest plex are rolul

de a răci sângele arterial înainte de intrarea sa în testicul, contribuind la homeostazia termică a

acestuia (Figura 5.2). Din plexul pampiniform se formează venele testiculare: vena testiculară

dreaptă, care se varsă în vena cavă inferioară şi vena testiculară stângă, care se varsă în vena

renală stângă. Reglarea funcţiei testiculare. Funcţionarea normală a testiculului adult este

controlată de doi hormoni tropi adenohipofizari: hormonul foliculostimulant (FSH) şi hormonul

luteinizant (LH), care la bărbaţi se numeşte ICSH (interstitial cell-stimulating hormone).

Hormonii gonadotropi sunt eliberaţi în circulaţia generală, ajung la testicul şi au următoarele

efecte: • FSH-ul stimulează activitatea celulelor Sertoli şi spermatogeneza • ICSH-ul stimulează

secreţia de testosteron de către celulele interstiţiale Leydig. Eliberarea de hormoni gonadotropi

de către glanda hipofiză este controlată de hipotalamus, prin secreţia de gonadoliberină - (GnRH

gonadotropin-releasing hormone).

Ovarul

Ovarul (ovarium în limba latină) - glanda sexuală feminină - este organ pereche - cu o

dublă funcție secretoare: externă și internă. Astfel, este organul producător al ovulelor și, în

același timp glandă endocrină, care, prin hormonii produși (estrogenii) determină caracterele

sexuale secundare și joacă un rol deosebit în realizarea tipului constituțional feminin.

Fig.Structura şi morfologia ovarului

Forma ovarului este ovoidală, cu axul mare vertical, având două fețe (medială și laterală),

două margini (liberă și mezoovariană), anterioară, legată prin mezoovar de ligamentul larg, este

locul unde se găsește hilul ovarului (hilus ovarii), prin care pătrund sau ies elementele

vasculonervoase, anterior fiind porțiunea ascendentă a tubei), două extremități: tubară, (care dă

inserție ligamentelor suspensor al ovarului) și uterină. În mod obișnuit are 3 cm lungime, 2

lățime și 1 cm grosime și cântărește 6-8 gr; în climacterium mărimea sa diminuă.

După dezvoltarea sa în regiunea lombară, ovarul migrează spre regiunea inferioară a

abdomenului, așa încât la naștere se găsește în micul bazin, în cavitatea retrouterină, îndărătul

ligamentului larg al uterului, dedesubtul trompei și înaintea rectului.

Ovarul este lipsit de peritoneu și este acoperit de epiteliul germinativ unistratificat sub

care-i situată o tunică albuginee. În secțiune se vede că această tunică vine în contact cu

substanța (zona) corticală - porțiunea glandulară densă a organului -, ce înconjoară substanța

(zona) medulară. Medulara este constituită dintr-un țesut conjunctiv lax, străbătută de o bogată

rețea de vase sangvine și limfatice, fibre nervoase. Corticala ovarului se caracterizează printr-o

densitate celulară deosebită, prin prezența de foliculi ovarieni în diferite stadii evolutive sau

involutive, ca și de corpi galbeni simultan cu excepția de corpi albicans (focare cicatriciale),

toate aceste elemente fiind incluse în stroma ovariană, care este conjunctivofibroasă. Celulele

pereților foliculilor produc foliculina (estradiolul) - unul din hormonii sexuali feminini.

În ovar pătrund artere spiralate din arterele ovariană și uterină. Venele provenite din

capilarele corticalei formează un abundent plex în medulară și apoi părăsesc ovarul pe la nivelul

hilului. Limfaticele ovarului se varsă în limfonodulii lombari.

Fibrele nervoase, în majoritate nemielinizate, pătrund în ovar împreună cu vasele, pe care

le inervează. Cele care pătrund în corticală formează plexuri fine în tecile foliculare, fără a

pătrunde însă în membrana granuloasă. Terminațiunile nervoase senzitive sunt descoperite în

toate straturile ovarului, precum și în hilus ovarii.

Dezvoltarea ovocitelor

Dezvoltarea ovocitelor începe din luna a doua a vieții embrionare, când din epiteliul

germinativ, ce acoperă viitorul ovar, în adâncul lui încolțesc, iar apoi se desprind acumulări

sferice de celule - foliculii primordiali (folliculi ovarici primarii) -, în interiorul cărora se află și

ovocitele nematurizate, iar mai târziu sub formă de structuri cavitare secundare (foliculi ovarici

secundarii) și foliculi (terțiari) maturi.

Din numărul enorm de foliculi ovarieni prezenți la naștere (200.000-400.000, în cele

două ovare), în decursul vieții sexuale active a femeii (de la pubertate, care se instalează la vârsta

de 12-14 ani, până la menopauză, la vârsta de 45-52 ani) numai 300-400 foliculi ajung în stadiul

de maturare, restul involuează și se cicatrizează. Transformarea foliculilor primari în foliculi

maturi și ieșirea din ei a ovocitelor (ovulația) începe doar din momentul maturității sexuale. Un

asemenea folicul cu diametrul de 100 mm, se ridică la suprafața ovarului și poartă denumirea de

folicul Graaf (folliculus ovaricus vesiculosus). Soarta foliculilor cavitari este diferită: majoritatea

lor involuează și numai unul sau cel mult doi ajung în stadiul final de folicul matur.

După ruperea foliculului matur și eliminarea ovulului din interiorul lui, pereții foliculului

colabează, cavitatea lui se umple cu sânge și celule de o culoare gălbuie luând naștere corpul

galben (corpus luteum), care funcționează ca o glandă endocrină temporară, secretând în sânge

hormonul progesteron. Evoluția acestui corp galben este diferită după cum ovulul a fost sau nu

fecundat. În cazul în care ovulul a fost fecundat, corpul galben ia o mare dezvoltare, constituind

corpul galben de sarcină sau gestativ, în caz contrar evoluția sa întrerupându-se are dimensiuni

mai mici, se decolorează și dispare peste câteva săptămâni și poartă denumirea de corpus

albicans, care cu timpul dispare definitiv.

Ovocitul

`Ovocitul din foliculul matur, inițial de ordinul I, deci diploid, suferă, înainte de ovulație,

prima diviziune de maturare (diviziune meiotică) și devine ovocit secundar, celulă haploidă, sub

care formă este expulzat de la suprafața ovarului în timpul ovulației, și pătrunde în trompa

uterină, unde devine apt pentru fecundare. A doua diviziune meiotică (și expulzia celui de-al

doilea globul polar) este realizată doar dacă ovocitul este fecundat. Ovulul astfel format este o

celulă de mari dimensiuni ce conține practic toată citoplasma ovocitulului de ordinul I.

Funcții

Funcția hormonului foliculostimulator (FSH) este de a stimula creșterea foliculului

ovarian. FSH stimulează mitoza celulelor granuloase și transformarea stromei înconjurătoare

într-un strat de celule tecale. Spre deosebire de FSH, hormonul luteinizant (LH) are o acțiune

mult mai variată. El acționează sinergic cu FSH în producerea maturației foliculare și a secreției

de estrogeni. Cel mai important estrogen secretat de ovar este estradiolul. Este secretată și

estrona însă activitatea biologică a acesteia este mai redusă decât a estradiolului.

Activitățile biologice importante ale estrogenilor sunt următoarele:

-stimularea creșterii miometrului și endometriului;

-menținerea structurii mucoasei vaginale și a pH-ului vaginal acid;

-stimularea glandelor cervicale în vederea secreției unor cantități abundente de mucus

viscos;

-stimularea creșterii și dezvoltării glandelor mamare;

-depunerea de grăsime subcutanată, ceea ce duce la un aspect feminin caracteristic;

-sensibilizarea ovarelor la gonadotrofine;

-întârzierea creșterii liniare a corpului în asociere cu facilitatea maturării cartilajelor

epifizare.

Estradiolul și estrona sunt sintetizați în ovar din steroizi cu 19 atomi de carbon. Calea de

biosinteză până la androstenedion și testosteron este în esență aceeași ca în testicul. Progestinele.

Denumirea de progestină s-a dat inițial extractului brut de corp galben, care poate pregăti și

menține un endometru secretor în ultima jumătate a ciclului de reproducere și în timpul sarcinii.

Progesteronul este principiul cel mai activ al acestor extracte. Hormonii care au o activitate

progestativă sunt denumiți progestine sau gestagene.

Acțiunile biologice ale progesteronului și ale altor gestagene sunt:

- antagonizarea efectului de stimulare a creșterii exercitat de estrogen asupra

endometrului și transformarea acestui organ cu proliferare rapidă într-o structură secretorie

capabilă să mențină un blastocit implantat;

- transformarea mucusului cervical dintr-un lichid foarte vâscos într-un lichid

nevâscos; stimularea creșterii și dezvoltării glandei mamare;

- inhibarea motilității uterine.

În cursul ciclului de reproducere și în primul trimestru al sarcinii, progesteronul este

secretat aproape exclusiv de corpul galben. În ultimele două trimestre ale sarcinii, această funcție

este asumată de placentă. Suprarenala, de asemenea, secretă o cantitate mică de progesteron. În

toate aceste organe, progesteronul este sintetizat din colesterol și pregnenolon.

Reglarea funcţiei ovariene

Evoluţia ciclică lunară a foliculilor ovarieni începe la pubertate şi este însoţită şi de

schimbări caracteristice ale mucoasei uterine. Ele durează 28 de zile şi culminează cu producerea

menstrei, numindu-se de aceea şi ciclu menstrual.

Expulzarea ovocitului se numeşte ovulaţie, şi unele femei resimt dureri în zona pelvină în

această perioadă.

Hormonul luteinizant (LH) determină şi transformarea foliculului ovarian rupt în corp

galben (corpus luteum) care secretă progesteron şi mici cantităţi de estrogeni. Progesteronul

favorizează fixarea în uter a unui eventual produs de concepţie (zigotul), prin proliferarea

mucoasei uterine. Corpul galben, glandă endocrină temporară, poate avea o evoluţie diferită:

(1) În cazul în care fecundaţia a avut loc, celula-ou va fi deplasată de-a lungul trompei

uterine şi se nidează în mucoasa uterină, dezvoltându-se în continuare. Corpul galben (de

sarcină) persistă aproximativ 4 luni, după care funcţia sa este preluată de placentă. După acest

interval, el suferă un proces de fibrozare şi se transformă în corp alb (corpus albicans).

Persistenţa corpului galben este asigurată de gonadotropina corionică umană (hCG), un

hormon secretat de către embrionul uman. El acţionează asupra ovarului, menţinând corpul

galben până la formarea placentei. Determinarea biochimică în sânge sau urină a hCG constituie

un test sigur de sarcină.

(2) În cazul în care ovocitul nu a fost fecundat, el va fi deplasat dea lungul trompei

uterine către uter, unde va fi eliminat odată cu mucoasa uterină, în timpul menstrei. În această

situaţie, corpul galben (menstrual) persistă doar 9 -10 zile, după care involuează, transformându-

se în corp alb. Când corpul galben îşi încetează activitatea, scade concentraţia de estrogeni şi

progesteron, ceea ce induce dezintegrarea mucoasei uterine şi eliminarea ei, sub formă de

menstră.

În concluzie, funcţionarea normală a ovarului este controlată de hormonii

adenohipofizari: hormonul foliculostimulant (FSH) şi hormonul luteinizant (LH). Eliberarea de

hormoni gonadotropi de către glanda hipofiză este controlată de hipotalamus, prin secreţia de

gonadoliberină - (GnRH gonadotropin-releasing hormone). După pubertate, ciclul menstrual

continuă până la aproximativ 45-55 de ani, după care începe să devină neregulat, urmând să

dispară cu totul. Se instalează astfel menopauza, care este determinată în principal de

îmbătrânirea ovarelor.

Calea genitală

Calea genitală este formată din trompele uterine, uterul şi vaginul. Trompele uterine sunt

dispuse între ovar şi uter. Au o lungime de 10-12 cm şi un diametru intern de numai 1-2 mm.

Extremitatea laterală a trompei uterine, în formă de pâlnie, se numeşte infundibul şi are pereţii

adânc crestaţi, formând fimbriile trompei uterine care înconjoară ovarul. În momentul când

ovocitul este eliberat în cavitatea peritoneală, el este captat de trompa uterină şi înaintează spre

uter prin contracţiile acesteia.

Fecundaţia este procesul prin care are loc contopirea ovulului cu spermatozoidul.

Spermatozoizii au un traiect ascendent din vagin, prin uter către una din trompele uterine,

iar fecundaţia are loc în treimea laterală a acesteia. Ovulul fecundat (celula –ou) ajunge în uter

după câteva zile, fixându-se (nidându-se) în mucoasa uterină special pregătită în acest scop.

Uneori implantarea zigotului se face la nivelul trompei uterine sau chiar în cavitatea peritoneală, determinând sarcinile extrauterine sau ectopice, care constituie urgenţe medicale, din cauza hemoragiilor interne pe care le determină.

Uterul este un organ musculo-cavitar şi nepereche, localizat între trompele uterine şi vagin Uterul vine în raport anterior cu vezica urinară, peste care stă culcat în anteflexie şi posterior cu rectul. Uterul prezintă un corp, a cărei bază se numeşte fundul uterului (superior) şi colul uterin sau cervix-ul, care proemină în vagin. La nivelul cervix-ului se găsesc glandele cervicale, secretoare de mucus, care astupă canalul cervical, împiedicând pătrunderea bacteriilor patogene din vagin.

Cancerul de col uterin este destul de frecvent la femeile între 35-50 de ani, iar factorii incriminaţi sunt: infecţiile cervicale, bolile cu transmisie sexuală şi naşterile multiple

Peretele uterin este format din trei straturi:

1) perimetru format din foiţa viscerală a peritoneului

2) miometru - stratul cel mai gros al peretelui uterin, format din fibre musculare netede, radiar-spiralate (intern) şi fibre circulare şi longitudinale (extern)

3) endometru sau mucoasa uterină, formată la rândul ei din două straturi celulare: stratul bazal intern, pe seama căruia se reface stratul funcţional, extern, care suferă modificări ciclice lunare. În timpul menstrei, acest strat se elimină odată cu sângele menstrual.

Vaginul este un organ musculos şi cavitar, cu o lungime de aproximativ 7-8 cm şi un diametru de 3 cm. Vaginul se inseră pe colul uterin, mai sus în partea posterioară şi se deschide prin orificiul vaginal la nivelul vestibulului vaginal, posterior de orificiul urinar. Mucoasa vaginală nu prezintă glande, lubrefierea sa se face de către glandele cervicale.

Celulele mucoasei vaginale conţin mari cantităţi de glicogen, care va fi transformat anaerob în acid lactic. Acesta asigură un pH acid la nivelul vaginului care nu favorizează dezvoltarea bacteriile patogene. În perioada ovulaţiei, pH-ul vaginal devine bazic, ceea ce favorizează supravieţuirea spermatozoizilor.

Vulva reprezintă organul genital feminin extern, formată din două cute perechi ale tegumentului, numite labii. Labiile mari sunt dispuse lateral şi labiile mici sunt dispuse medial. Labiile mici delimitează un spaţiu numit vestibul, la nivelul căruia se deschid glandele vestibulare mari (Bartholin), echivalente cu glandele bulbouretrale de la masculi. În partea

anterioară a vestibulului, între cele două labii mici se găseşte clitoris-ul, format ca şi penisul din ţesut erectil.