terapii cognitive pentru tulburarile de personalitate

7/30/2019 Terapii Cognitive Pentru Tulburarile de Personalitate

1/7

Terapii cognitive pentru tulburarile de personalitate

Antoine PELISSOLO, Jean-Franois ALLILAIRE*

Rezumat

Creat initial pentru tulburrile depresive, terapia cognitiv s-a extins att conceptual, ct siclinic ctre noi patologii printre care si tulburrile de personalitate.

n ultimul deceniu numerosi autori au lansat teorii si abordri practice originale.

Dac unele dintre acestea sunt amintite, articolul este consacrat lucrrilor lui Beck.

Dup introducerea notiunilor fundamentale este prezentat un caz, conceptualizarea sa si modul ncare s-a intervenit.

Cuvinte cheie: tulburri de personalitate, terapie cognitiv, conceptualizare de caz.

Abstract

Since it was conceived, cognitive therapy expanded both conceptually and clinically.

One notable expansion was to the field pf personality disorders.

While many authors have introduced original approaches to personality disorders, this articlepresents mainly the model and methode created by Beck.

Basic notions are explained and a case vignette ilustrates how a cognitive therapy works.

Key words: personality disorders, cognitive therapy, case formulation.

* Service de psychiatrie adulte, Hpital de la Piti-Salptrire ([email protected]

Introducere. Istoric

Chiar dac elaborarea tehnicilor si a proiectelor de cercetare au debutat cu mult timp n urm,

rspndirea metodelor de psihoterapie cognitiv aplicate n tulburrile de personalitate esterelativ recent. Una dintre primele lucrri de referint n domeniu, datorat lui Beck sicolaboratorilor si, Cognitive therapy of personality disorders, a vzut lumina tiparului de abian 1990 (1). Anterior, literatura psihoterapeutic privind tulburrile de personalitate a fost nprincipal de orientare psihodinamic si aceasta pn trziu, n ultimele decenii ale secoluluitrecut (vezi Gunderson, Horowitz, Kernberg, etc.). Ulterior sau simultan cu Beck, alti autoriau propus abordri socio-comportamentale (Millon, Linehan) sau cognitiv-comportamentale(Freeman, Fleming, Young) ale tulburrilor de personalitate, care au condus la elaborarea unor
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


2/7

tehnici psihoterapeutice specifice (2, 4, 6, 8). Merit amintit Ellis, alt precursor nc din anii '50al terapiilor cognitive asa cum le cunoastem n prezent, care a creat terapia rational-emotiv.

Dac terapiile cognitive pentru tulburrile de personalitate cunosc n prezent o rspndire tot maisemnificativ n numeroase tri se datoreaz probabil faptului c majoritatea clinicienilor se

confrunt zilnic cu tulburri de personalitate la pacienti care initial consult pentru alte motive(depresii, tulburri anxioase, tulburri adictive, etc.) si pentru c tehnicile cognitive au avantajulde a fi din ce n ce mai formalizate si aplicabile n practica clinic concret.

Vom ncepe prin a descrie modelul teoretic dezvoltat de Beck ca baz a interventiilorterapeutice, apoi vom oferi exemple de aplicatii ale metodelor cognitive.

Modelul cognitiv al lui Beck

Teoria propus de Beck ca baz pentru tehnicile terapeutice postuleaz ca structurile cognitivefundamentale, disfunctionale n cazul persoanelor care prezint tulburri de personalitate, nu sunt

inconstiente si n ntregime inaccesibile subiectului si c rolul terapeutului const n a ajutapacientul s recunoasc si s modifice constructiile si evenimentele cognitive secundare (1, 4, 7).Beck foloseste conceptul de schem ntr-un sens foarte larg, incluznd credintele, atitudinilefundamentale, postulatele de baz si regulile generale de conduit. Ca si n tulburrile depresive,simptomele caracteristice tulburrilor de personalitate sunt ntelese ca fiind consecinta activriischemelor disfuntionale si a strategiilor inadecvate, ceea ce vulnerabilizeaza pacientul la o serientreag de stimului si de situatii. Personalittile dependente sunt vulnerabile la pierdereaafectiunii si a sustinerii din partea altor persoane, n timp ce presonalittile de tip narcisic suntafectate de situatiile percepute ca diminund propria lor stim de sine. Situatiile sunt decievaluate prin prisma schemelor profunde, iar consecinta acestei evaluri o reprezint rspunsurileafective si motivationale specifice pe baza crora sunt construite strategii adaptative (dependent,agresivitate, retragere, arogant, etc.) sub o dubl influent genetic si de mediu.

n mare msur teoria lui Beckeste tributar unei ntelegeri evolutioniste a personalittii (4). Eapresupune c fiintele umane, ca de altfel toate speciile, prezint programe mostenite filogeneticcare permit supravietuirea si reproducerea, implicnd procese cognitive, afective si motivationalesi determinnd rspunsurile automate. Chiar dac au evoluat n timp, anumite strategii adaptateunei etape primitive pot deveni inadaptate n mediul social si cultural contemporan.Variabilitatea genetica si anumite influente ale mediului exercitate precoce explic aparitia laanumiti subiecti ca urmare a strategiilor prea rigide si inadecvate a unor tulburri prejudiciabileindividului si/sau societtii. Astfel comportamentele predatorii au putut fi utile supravietuirii nmediul primitiv primejdios, dar, excesive, pot conduce la trsturi antisociale n societtilemoderne si se exprim sub forma unei agresivitti prost controlate. Aceste trsturi filogeneticesi evolutioniste (predatiune, rivalitate, dependent, sociabilitate, extroversiune, anticipareaamenintrilor, etc.) devin sursa unor disfunctionalitti atunci cnd sunt prea intense, cnd si-aupierdut flexibilitatea si sunt greu controlate de subiect.

Din cele de mai sus rezult clar o abordare dimensional a personalittii, definind patologia ca peo variant extrem a anumitor trsturi normale, chiar dac Beck respect profilul categorial alclasificrilor psihiatrice actuale cum ar fi DSM-IV. Astfel, n modelul su tulburarea de


3/7

personalitate de tip paranoiac este caracterizat prin prezenta unor scheme de genul oriceindivid reprezint un adversar potential care conduc la strategii ca aceea de a fi ntr-o stare devigilent permanent; personalittile histrionce sunt definite de scheme de tipul trebuie simpresionez si s obtin afectiunea celorlalti care ncurajeaz teatralismul acestor subiecti; nsfrsit, personalittile dependente prezint scheme ca nu pot face nimic singur ceea ce le

mpinge s dezvolte strategii de atasament excesiv.n functie de reactiile anturajului social si mai ales familial, ct si de experientele precoce,strategiile posibile se vor ntri sau vor deveni mai flexibile pentu ca n anumite cazuri s setransforme n comportamente durabile si inadaptate.

Schemele disfunctionale i tulburrile de personalitate

Schemele care caracterizeaz tulburrile de personalitate au acelasi rol ca si cele care nsotesctulburrile de pe axa I, dar spre deosebire de ultimele au un nivel crescut de generalizare (suntprezente n numeroase situatii diferite), sunt constante (sunt active aproape n permanent) si mai

rigide (gradul de convingere n propriile credinte este mai mare). ntre diversele tulburri depersonalitate, schemele disfunctionale sunt relativ asemntoare, diferentele putnd fi sesizatemai ales la nivelul strategiilor comportamentale exhibate si al sistemelor de control folosite. ncele ce urmeaz prezentm succint cteva exemple de analiz functional cognitiv caracteristicepentru anumite tulburri de personalitate si care trebuie realizate prealabil oricrei ncercriterapeutice (2, 4, 7).

n tulburarea de personalitate de tip paranoiac credintele de baz pot fi de felul: sunt fragil, nutrebuie s am ncredere n ceilalti chiar dac par prietenosi, pentru c astfel ei pot ncerca s

m pcleasc si mai tare, dac nu sunt atent, ceilalti m vor exploata. Pot fi retinute ctevaauto-injonctiuni cu scopul de a pstra controlul asupra unei situatii: nu avea ncredere nnimeni, caut motivele ascunse. Afectele cele mai frecvente sunt furia si anxietatea.Gndurile automate accesibile introspectiei pot fi: ncearc s m umileasc, cred c le voiface confidente, ca s le poat folosi mpotriva mea, ce om ciudat, cu sigurant mi ascundeadevratele motive .

Pacientii care prezint o tulburare de personalitate de tip evitant se caracterizeaz prin scheme detipul: sunt nul, nu plac nimnui, toti ceilalti mi sunt superiori,dac m vor cunoaste, mvor respinge, indiferent ce fac m voi face de rs. Consecinta o reprezint auto-injonctiuni:nu trebuie s-mi asum nici un risc, trebuie s evit orice angajare puternic, nu le suport.Afectele cele mai frecvente sunt anxietatea, tensiunea si tristetea, iar gndurile automate: nu voireusi, nu m iubesc, sunt prea slab.

n tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv credintele fundamentale sunt: suntresponsabil att n ceea ce m priveste ct si n ceea ce i priveste pe ceilalti, oamenii nu suntniciodat fiabili, dac nu reusesc sut la sut nseamn c sunt un ratat, oamenii ar trebuis-si respecte promisiunile. De aici decurg numeroase auto-injonctiuni: totul trebuie prevzutn cel mai mic detaliu, totul trebuie fcut perfect, altfel mai bine nu mai fac nimic, trebuie sfunctionez ntotdeauna perfect. Subiectii descriu frecvent momente de anxietate si de depresie,iar gndurile automate sunt de genul: nu trebuie s fac nici o greseal, o s fie o catastrof,


4/7

trebuie s fac totul, altfel lucrurile nu o s ias bine.

n sfrsit cei cu o tulburare de personalitate de tip borderline (sau instabil emotional) pot fievidentiate scheme ca nimeni nu m iubeste, ntotdeauna voi fi singur, nu contez pentrunimeni, din care decurg auto-injonctiuni paradoxale sau dihotomice de tipul ncearc s te

controlezi, dar nu ai s reusesti niciodat, f totul ca s fi iubit, numai asa vei puteasupravietui, nu trebuie s ai ncredere dect n el/ea, numai el/ea te poate ntelege. Afectelesunt numeroase si instabile marcate de anxietate, furie, disforie.

Indicatii si desfsurarea unei terapii

n cazul tulburrilor de personalitate obiectivul terapiilor cognitive nu poate fi de a anula sau de aschimba radical schemele profunde disfunctionale, ci mai degrab s flexibilizeze anumiteatitudini prea rigide si mai ales s atenueze preponderenta convingerilor excesive, activndstrategii insuficient de dezvoltate. Scopul terapeutului trebuie s fie reducerea suferintei psihice apacientului si a anturajului acestuia, iar evolutia si progresele vor trebui evaluate n premanent

prin prisma acestui punct de vedere.Tehnicile sunt adeseori asemntoare celor utilizate pentru tulburrile de pe Axa I si solicit dinpartea terapeutului un stil empatic, interactiv, de colaborare, stiintific si pedagogic (6). Metodade lucru este bazat n primul rnd pe principiul aici si acum, privilegiind procesele de nvtaresi nu interpretrile sau culpabilizarea. Particularitatea interventiilor terapeutice n tulburrile depersonalitate priveste pstrarea unei atentii constante asupra reactiilor emotionale care potsurveni n tipul sedintelor, pentru a le utiliza ca modalitti de accesare a cognitiilordisfunctionale si totodat pentru a evita perturbarea travaliului cognitiv n msura n care ar puteainvada cmpul constiintei. Jocurile de rol permit pacientului s evidentieze aspectele cognitivesubiacente emotiilor si s nvete s le controleze.

Prima etap a terapiei consist n reconstituirea anamnezei, punctand diagnosticele psihiatricetrecute si prezente, tratamentele urmate, trsturile de personalitate, parcursul biografic,evenimentele de viat importante si contextul existential actual. Pot fi administrate diferiteinstrumente si scale de evaluare, n special cele pentru schemele de gndire disfunctional si detrsturi de personalitate (scala de atitudini disfunctionale Weissman & Beck, scala desociotropie-autonomie Beck, chestionarul de scheme precoce maladaptative Young, etc.), chiardac ele nu pot oferi dect informatii complementare celor deja obtinute prin interviul clinic.Obiectivele terapeutice sunt definite mpreun cu pacientul ntr-o manier ct mai trasparentposibil.

A doua etap a terapiei presupune continuarea explorrii schemelor de personalitate si adaugrestructurarea cognitiv. Schemele vor fi investigate progresiv, pe msur ce beneficiarul devineconstient de sensul evenimentelor cognitive care survin n viata sa cotidian si mai ales denlntuirea clasic situatie-emotie-cognitiune. Suportul terapeutic principal trebuie s fie ncontinuare nregistrarea permanent ntr-un jurnal de bord a evenimentelor cognitive n raport cutemele abordate la fiecare ntlnire, avnd ca obiectiv pe termen lung constientizarea predictiilorcare decurg din schemele disfunctionale, a evenimentelor care contrazic aceste previziuni, aavantajelor si a inconvenientelor care pot decurge din mentinerea comportamentelor inadecvate


5/7

si a alternativelor posibile pentru aceste comportamente si a credintelor profunde. Multumittravaliului explorator si a restucturrii cognitive, bazate n primul rnd pe dialogul socratic dintimpul sedintelor, se realizeaz obiectivul de a strni n mintea pacientului ndoiala n legtur cuvaliditatea credintelor sale profunde si de a confirma apoi aceast ndoial prin practicarea unorexperimente comportamentale care vor confirma sau infirma previziunile initiale. Tehnica

continuumului conduce pacientul s-si evalueze regulat pozitia ntre un pol reprezentat deschemele sale cele mai rigide si un pol opus reprezentnd inversul a ceea ce crede a fiiadevarat/real, permitndu-i s ia n considerare nuante si un progres ctre o pozitie de echilibrumai realist. n paralel cu acest travaliu cognitiv, tehnici de inspiratie comportamental pot fiintegrate n functie de nevoi de-a lungul terapiei, mai ales cu un scop de crestere a controluluiemotional (relaxare, oprirea gndurilor, afirmarea de sine, etc.).

Indicatiile de electie ale terapiilor cognitive sunt tulburrile de personalitate cuprinse n cluster-ulC, adic tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv, dependent, evitant si chiar de tiphistrionic (3, 6). Dimpotriv, tulburrile de personalitate de tip paranoiac, schizoid, schizotipal,anti-social si pasiv-agresiv ridic n primul rnd problema cererii reale de ajutor si ca urmare a

obiectivelor interventiei psihoterapeutice, chiar dac prin ele nsele nu constituie contraindicatii.Atunci cnd cererea de ngrijire porneste sau se face sub presiunea anturajului care constrngepacientul angajamentul acestuia poate fi compromis. n orice caz, alianta terapeutic joac un rolprimordial si ea poate fi influentat n mod direct ntr-un sens pozitiv sau negativ prin trsturilede personalitate patologice: suspiciunea la cei cu tulburri de personalitate de tip paranoiac,idealizarea si seductia la personalittile de tip histrionic, asteptri excesive la personalittiledependente, perfectionism la obsesiv-compulsivi sau manipulare la subiectii cu o tulburare depersonaliate de tip antisocial. Tulburarea de personalitate de tip borderline ridic problemespecifice si complexe, mai ales din cauza managementului relatiilor interpersonale, a labilittiiemotionale si a frecventei trecerii la act. Cu toate acestea n ultimii ani au fost create programeterapeutice bogate si din ce n ce mai bine manualizate, folosind modelul lui Beck, al lui Youngsau al lui Linehan (9) care integreaz ntr-o manier eclectic elemente din abordri diverse cumar fi cele cognitive, sistemice si psihodinamice (terapia comportamental didactic).

Exemplu de terapie pentru o tulburare de personalitate de tip dependent

O pacient de 30 de ani care a prezentat n antecedente mai multe episoade de depresie si la carepsihiatrul curant a indentificat trsturi caracteristice unei tulburri de personalitate de tipdependent care ar putea constitui sursa recderilor depresive se prezint solicitnd o terapiecognitiv. Programul construit mpreun cu psihoterapeutul a durat 16 sptmni cu o ntlniresptmnal. n timpul primelor sedinte, analiza gndurilor automate, asa cum au fost ele notaten jurnalul terapeutic, si interviul socratic (1, 4, 7) asociate metodei sgetii descendente aupermis identificarea urmtorului mod de functionare cognitiv:

scheme principale:nu am nici o valoare n comparatie cu ceilalti; credinte disfunctionale: am nevoie de cineva puternic pe care s m pot baza,

singur nu pot face nimic, dac am prieteni m vor abandona si voi fi si mainefericit;

comportamente: evitarea celorlalti, atentia focalizat asupra atitudinilor si reactiilorcelor apropiati, atasament exclusiv fat de una sau de dou persoane;


6/7

gnduri automate:risc s comit erori grave, prietenul meu m va prsi, nu meritprietenia unei anumite persoane, etc.;

afecte: anxietate, demoralizare.Gndurile automate si comportamentele ntreau schema profund de devalorizare si de

dependent.Programul terapeutic stabilit pentru aceast pacient a avut urmtoarele obiective:

cresterea activittilor sociale; dezvoltarea activittilor ndeplinite neacompaniat (iesiri, timp liber, cumprturi, etc.); nregistrarea constant si evaluarea semnificatiei gndurilor automate; s se situeze pe un continuum ntre dou extreme: sunt inferioar celorlalti si sunt

fericit s fiu singur si nu am nevoie de nimeni. Aceast metod a constat n atribuireacotidian a unei note cuprinse ntre 0 si 100, reprezentnd o gradare ntre cei doi poli siavnd ca obiectiv un scor de 60 la sfrsitul terapiei. Fiecare cotare a trebuit s rezulte

dintr-o discutie n care au fost luate n considerare elementele obiective si factualeconfirmnd sau infirmnd fiecare afirmatie.

n afar de exercitii de afirmare de sine, pacienta a completat periodic o list de previziuni, alcror continut a fost comparat cu realitatea evenimentelor survenite si o list de ntmplripozitive fat de obiectivele propuse: activitti ncepute din proprie initiativ, comportamenteasertive, stabilirea de noi relatii sociale, etc.

Concluzii

Dac rezultatele terapiilor cognitive n ceea ce priveste tulburrile de pe axa I cum ar fi depresia

si tulburarile anxioase sunt incontestabile multumit datelor stiintifice disponibile, reculul istoricde care dispunem nu ne permite aceeasi sigurant n legtur cu tulburrile de personalitate,publicatiile respectnd o metodologie de cercetare solid fiind rare. Experienta clinic sinumeroase publicatii descriind detaliat studii de caz par s sugereze eficacitatea tehnicilor simetodelor cognitive si n acest domeniu (2, 4, 5). Dispunem n prezent de cteva studii cu grupde control care demonstreaz eficacitatea terapiilor cognitive si/sau comportamentale nprevenirea conduitelor suicidare la pacientii cu o tulburare de personalitate de tip borderline, ntratamentul preventiv al recderilor adictive la pacienti cu o tulburare de personalitate de tip anti-social, ori la pacienti cu trsturi dependente (4).

Pentru a demonstra de maniera indiscutabil efectul benefic al acestor terapii sunt de asteptat noistudii controlate, care s valideze utilitatea lor si s precizeze indicatiile si modalittile specificediferitelor situatii terapeutice. Sunt necesare studii complexe, dificil de realizat dar carereprezint urmtoarea etap obligatorie pentru a putea dezvolta terapiile cognitive pe maideparte.

Bibliografie


7/7

1. Beck A.T., Freeman A., et al. Cognitive therapy of personality disorders. Guilford Press, NewYork, 1990.2. Beck A.T. The past and future of cognitive therapy. J Psychother Pract Res 1997 Fall;6(4):276-843. Beck J.S. Complex cognitive therapy treatment for personality disorder patients. Bull

Menninger Clin 1998; 62:170-194.4. Cottraux J., Blackburn I.M. Thrapies cognitives des troubles de la personnalit. Masson:Paris, 1995, 244p.5. Davidson K.M., Tyrer P. Cognitive therapy for antisocial and borderline personality disorders:single case study series. Br J Clin Psychol 1996 Sep; 35(Pt 3): 413-29.6. Debray Q., Nollet D. Les personnalits pathologiques. Approche cognitive et thrapeutique.Masson: Paris, 1995, 173p.7. Freeman A., Dattilio F.M. Comprehensive casebook of cognitive therapy. Plenum Press, NewYork, 1992.8. Gunderson J.G., Gabband G.O. Psychotherapy for personality disorders. Review ofPsychiatry, volume 19. American Psychiatric Press, Washington. 2000.

9. Rizvi S.L., Linehan M.M. Dialectical behavior therapy for personality disorders. CurrPsychiatry Rep 2001 Feb; 3(1): 64-9.

***

terapii cognitive pentru tulburarile de personalitate

Documents