Parodontita apicală acută Parodontita apicală cronică Hiperemica Seroasa Exudativa purulentă Cu contur bine limitat

Endoosos Subperiostal

Submucos Fibroasă Granulomul conjunctiv

Granulomul epitelial Granulomul chistic

Abces apical cronic

Osteita paradentară melchior

Forma fungoasă

Forma chistică

Simptomatologiea) PAAH ce

însoţeşte o pulpită totală (seroasă sau

- inflamaţia pulpei nu lasă indiferent spaţiul periodontal; nu există o trecere netă între ţesutul inflamat şi cel neinflamat; în vecinătatea ţesutului inflamat se produc modificări vasculare, la fel şi în parodonţiul apical, ca reacţie de vecinătate; astfel, pulpitele totale se însoţesc de PAAH;- semnul clinic de recunoaştere este sensibilitatea la percuţia în ax;- simptomele dispar odată cu îndepărtarea pulpei afectate.

b) PAAH datorată unor factori chimici sau microbieni:- sensibilitate mai

- edem inflamator în parodonţiul apical, astfel încât presiunea exercitată pe dinte poate să ducă la

SimptomatologieSub durerea poate avea un mers ascendent sau se poate instala brusc; - este o durere violentă, iradiantă, lancinantă, permanentă, nu cedează la antialgice;- este exacerbată de creşterea fluxului sangvin în extremitatea cefalică şi la atingerea dintelui şi când creşte tensiunea intratisulară;- bolnavul are faţa rigidă.Ob congestia mucoasei în dreptul rădăcinii dintelui cauzal;- depresibilitate şi durere la palparea pe mucoasa vestibulară sau orală;-adenopatie regională;-edem de vecinătate (edem prin efracţie

SimptomatologieSub durere mare, care atinge apogeul la faza subperiostală;- atingerea dintelui este intolerabilă;-durerea este spontană, continuă, foarte intensă, cu caracter pulsatil, exacerbată de creşterea fluxului sangvin, de trepidaţii, mers, aplecarea capului, strănut, tuse, poziţie orizontală, căldura pernei, orice efort fizic ce creşte tensiunea locală;-ţine gura întredeschisă, faţa este rigidă, evită atingerea dintelui, evită

Simptomatologie- în faza subperiostală, datorită durerii foarte puternice la atingerea dintelui, pacientul localizează dintele, deşi durerea are caracter iradiantstadiulsubperiostal: -mucoasă deformată pe o distanţă mai mare; -edem de vecinătate cu asimetria feţei (după topografia dinţilor cauzali); -aspectul ţesuturilor moi: edem mai redus, bine conturat; - poate să apară trismus (dacă dintele este în legătură cu muşchii deschizători-închizători ai

Simptomatologiestadiul submucos:-durere redusă, tumefacţie redusă, care se concentrează în jurul dintelui cauzal;-infecţia se localizează, devine depresibilă şi fluctuentă la palpare, capătă aspect de abces, îi creşte mobilitatea;-uneori poate să abcedeze spontan – şi fenomenele dureroase scad spectaculos; -prin fistulă iese puroi;-fistula se închide spontan sau în urma tratamentului sau poate persista când se instalează o PAC fistulizată; în acest caz, fistula poate fi în legătură cu dintele sau la

SimptomatologieSub nedureros;- uneori dureri trecătoare, vagi, cu caracter nevralgiform;- senzaţie de egresiune;- modificare de culoare a dintelui – îşi pierde transluciditatea, devine mat;- mucoasa fără modificări;- antecedente: tentative de tratament sau chiar tratamente încheiate (scurte)Ob dinte cu semne de pierdere a vitalităţii;- teste de vitalitate negative;- percuţia în ax negativă;- semnul cel mai important este semnul radiologic: lărgirea spaţiului periodontal în

SimptomatologieSub simptomatologia este ştearsă;- senzaţii vagi dureroase;- senzaţia de alungire a dintelui.Ob inspecţie:- dinte cu gangrenă;- dinte cu obturaţie veche;- mucoasă de aspect normal, fistule, cicatrici (urmare a fistulelor). palpare:- dinte insensibil;- mucoasă uneori dureroasă în fazele subacute;- percuţia în ax negativă;- testele de vitalitate negative. Radiografia:- zonă radiotransparentă, culoare închisă ce înconjoară apexul, contur

Simptomatologie-este asemănătoare granulomului conjunctiv Subiectiv:-anamneză: tentative de tratament;- stare prezentă: semne vagi, discrete. Obiectiv: *inspecţie:- dinte cu semne de pierdere a vitalităţii;- dinte cu gangrenă;- dinte cu tentative de tratament;- obturaţie coronară;- mucoasa de aspect normal; *palpare:- dinte asimptomatic, nu doare, nu sângerează, uneori apare lichid din chist, la mucoasă nu apare nimic;

Simptomatologie

Simptomatologie Subiectiv:- modificări de culoare ale dintelui;- dureri vagi în antecedente;- tentative de tratament;- ace rupte;- obturaţii incomplete;- acutizări repetate. Obiectiv: *inspecţie:- dinte cu semne de gangrenă sau de tentative de tratament;- mucoasa bombează, deformând regiunea apicală în vestibul; ţesuturile acoperitoare bombării sunt de aspect normal; *palpare:- dinte insensibil;- uneori apare lichid chistic în canal (dacă s-a depăşit

Simptomatologie- ca la granulomul simplu conjunctiv. Obiectiv:- dinte cu gangrenă;- la explorarea endodontică cu ace Kerr apare secreţie purulentă;- dinte asimptomatic;- radiologic: aspect asemănător granulomului conjunctiv, dar apare în plus resorbţia apexului.

Simptomatologie - nedureroasă;- antecedente: acutizări, tentative de tratament. - dinte cu gangrenă;- mucoasa: aspect de hiperemie, fistulă;- radiologic: zonă albicioasă, ovalară, paradentară.

compresiunea spaţiului periodontal apical, să provoace o ischemie trecătoare şi semnele să cedeze temporar; astfel, pacientul simte un dinte mai înalt, dar dacă strânge dinţii, nu-l mai doare = semn tipic; este singura formă în care acest semn este

c)PAAH dupătraumatisme =

Parodontita iritativ-

- se datorează unor corpi străini în parodonţiu (ace rupte, resturi de meşe, conuri, obturaţii cu

- este cea mai

- durerea are caracter acut, intensiv;- are caracter local

- după o obturaţie cu depăşire, apare la 2-3 zile şi durează 7-14

vasculară);-tumefierea regiunii faţa va fi asimetrică;- edemul poate fi localizat topografic în funcţie de dintele cauzal: # IC şi IL sup – edem al buzei superioare; # C sup – edem al aripii nasului spre unghiul intern al orbitei;# PM şi M sup – edem genian;# IC, IL, C inf – edem submentonier; # PM, M inf – edem genian sau perimandibular;- edemul este difuz, fără contur;- tegumentele sunt destinse, lucioase, albicioase;- la presiune, edemul este depresibil, iar după îndepărtarea presiunii rămâne urmă albă edem alb;- stare generală alterată: febră, adenopatie;- dacă dinţii sunt situaţi în vecinătatea muşchilor închizători sau deschizători ai mandibulei, apare

mişcările capului;- în faza endoosoasă, durerea iradiază;- în faza submucoasă, durerea se reduce foarte mult.Ob dinte cu gangrenă;Stadiulendoosos: mucoasa din dreptul dintelui poate fi intens colorată, roşie, uşor tumefiată, dureroasă la palpare;

mandibulei); -tulburări de deglutiţie; -ganglionii submandibulari crescuţi în volum, dureroşi, mobili; - stare generală alterată; - simptomatologia este influenţată de poziţia dintelui în os – un dinte cu rădăcina în centrul osului mandibular va produce o simptomatologie mai zgomotoasă decât un dinte maxilar (osul este mai compact);

distanţă de el, caz în care se numeşte fistulă serpiginoasă şi care induce în eroare.

dreptul apexului (spaţiul normal este de 0,5-1 mm);-lipsa tratamentului endodontic în cazul gangrenei;-frecvent obturaţii de canal incomplete;- instrumentar endodontic rupt pe canal (ace, freze);-obturaţie completă după devitalizare (arsenic).

rotund sau ovalar, dimensiuni variabile, se continuă cu spaţiul periodontal;- la reacutizare, delimitarea nu mai este netă este difuză;- se pot produce reacutizări repetate în jur apare o îngroşare, o dungă albicioasă (abces Phoenix);- se pot observa: obturaţii de canal incomplete, corpi străini, numărul şi forma rădăcinilor;- pe radiografie trebuie să se facă diagnosticul diferenţial cu formaţiunile anatomice învecinate: sinusul maxilar (are convexitatea în jos, iar granulomul are convexitatea în sus), fosele nazale, gaura interincisivă, gaura mentonieră (contur de jur-împrejur; granulomul se continuă cu spaţiul

- percuţia în ax negativă;- percuţia transversală poate da unele indicii la dinţii frontali superiori, în cazul formei chistice;- testele de vitalitate negative; Radiografia:- ca la granulomul conjunctiv, dar volumul este mai mare, radiotransparenţa este mai mare (mai ales în forma chistică).

constricţia apicală);- mucoasa poate fi surprinsă în diferite etape de evoluţie a chistului: ¤ etapa incipientă: senzaţia de os dureros; ¤ chist sub periost: uşor depresibilă (minge de celuloid); ¤ dacă a evoluat şi mai mult şi s-au produs întreruperi ale continuităţii osoase: crepitaţii date de frecarea capetelor osoase între ele; ¤ când evoluţia a distrus corticala osoasă şi periostul şi se găseşte sub mucoasă: fluctuenţă (semn de lichid); Radiografia:- radiotransparenţă mai accentuată ca la celelalte forme;- mărime variabilă (5-6 mm);- centru mai clar;- datorită

trismusul;- dacă parodontita survine după o gangrenă,semnele endobucale sunt: dinte cu camera pulpară deschisă, bogate depozite de dentină alterată, lipsa sângerării şi sensibilitate la explorarea camerei pulpare, secreţie seroasă pe canal, testele de vitalitate negative, percuţia în ax intens pozitivă.

periodontal). demineralizării masive din focar, sărurile minerale se aglomerează la periferia procesului dungă albicioasă observată pe radiografie;- la suprainfectare se pierde conturul şi are tendinţa de mărire.

a) PAAH ce însoţeşte o pulpită totală (seroasă sau

- dureri uşoare la

-percuţia în ax

- semne de pulpită.b) PAAH datorată

unor factori chimici sau microbieni:- semne de necroză sau gangrenă;- tentative de tratament cu agenţi chimici în

- uşurarea durerii la strângerea dinţilor.

c) PAAH iritativ-

- dureri mari, ce durează câteva zile;-semne de tratament endodontic(radiografi

Dg(+)- durere cu caracter acut;- percuţia în ax pozitivă;- tumefierea mucoasei în dreptul dintelui;- edem al părţilor moi;- teste de vitalitate negative;- stare generală alterată.

Dg(+)- durere spontană, iradiantă, pulsatilă;- pe mucoasă apar modificări de culoare, durere la palpare, tumefacţie, eventual fistulă;- pe dinte: semne de gangrenă, teste de vitalitate negative, foarte dureros la palpare;- edem de vecinătate (roşu);- alterarea stării generale;- radiografia este

Dg(+) Dg(+) Dg(+)- dinte cu semne de mortificare pulpară;- dinte cu tratament de canal incorect – cel mai frecvent;- semn radiologic capital – lărgirea spaţiului periodontal.

Dg(+)- aspectul dintelui;- aspectul mucoasei;- testele de vitalitate negative;- radiografia stabileşte diagnosticul.

Dg(+)- dinte cu semne de pierdere a vitalităţii;- radiotransparenţă crescută, format rotund sau ovalar mai mare de 3-4 mm.

Dg(+) Dg(+)- dinte fără semne vitale;- teste de vitalitate negative;- mucoasa, la palpare, are aspect caracteristic funcţie de faza evolutivă;- radiologic: imagine bine conturată, rotundă, cu diametrul mai mare de 5 mm, centru clar, margini albicioase la periferie.

Dg(+)- dinte cu semne ce gangrenă;- prezenţa secreţiei pe canal;- aspect radiologic caracteristic.

Dg(+)- dinte cu semne de gangrenă;- modificări ale mucoasei;-examenul radiologic caracteristic.

a arată cauza). neconcludentă la început, ulterior observându-se demineralizare apicală.

Dg diferential- pulpite acute totale seroase sau purulente (durere pulsatilă sau lancinantă, iradiantă; semnele pulpare sunt pe prim plan, iar cele de PAAH le însoţesc; uşoară sensibilitate la

- parodontita apicală acută seroasă (durerea este mai puternică, cu edem al părţilor moi);- parodontita apicală cronică recidivantă (se acutizează când un dinte cu gangrenă, care a determinat PAC, se obstruează temporar cu resturi alimentare sau s-a pus pansament ocluziv prea devreme – se crează condiţii de

rezultând gaze ce ies dincolo de apex).

Dg diferential- pulpite acute seroase (uneori e foarte dificil; teste de vitalitate pozitive; la pulpită, percuţia în ax denotă sensibilitate; durerea iradiază, nu poate identifica dintele);- parodontita apicală acută purulentă (durerea are caracter pulsatil, edemul este mai mic, mai conturat, mai localizat, este roşu);- nevralgia de trigemen (nu există edem, durerea este insuportabilă);- foliculita dinţilor incluşi (foliculul ce conţine dintele se poate infecta; semne: lipsa dintelui de pe arcada, pe radiografie se observă dintele inclus).

Dg diferential- PAAS (caracter durerii: lancinantă, aspectul edemului de vecinătate diferit);- abces parodontal marginal (e o complicaţie a parodontitei marginale; este mai aproape de colet);- osteomielita de maxilar (radiologic: aspect de zahăr topit);- foliculita dinţilor incluşi (radiologic).

Dg diferential Dg diferential Dg diferential- gangrena simplă (radiologic: nu există modificări dincolo de apex);- granulom simplu conjunctiv (rotund-ovalar, ce se continuă cu apexul); - PAC difuză (radiologic: demineralizare cu contur nelimitat);- pulpite cronice (testele de vitalitate pozitive la intensităţi mari; la palparea în camera pulpară: sensibilitate, sângerare).

Dg diferential

- PAC fibroasă (lărgire uşoară a spaţiului periodontal);- granulomul epitelial (este mai mare, centrul este mai clar, mai negru);- PAC difuză (conturul nu este bine delimitat).

Dg diferential-granulom conjunctiv;- granulom chistic (volum mai mare).

Dg diferential Dg diferential- granulom simplu conjunctiv;- granulom epitelial (nu are centru clar, nu are dungă albicioasă);- formaţiuni anatomice (sinusuri, fose nazale, gaura incisivă sau mentonieră).

Dg diferential- granulom conjunctiv;- granulom epitelial.

Dg diferential

Evoluție și Evoluție și Evoluție și Evoluție și Evoluție și Evoluție și Evoluție și Evoluție și

- spre o formă mai gravă, seroasă sau

complicații-procesul inflamator se poate opri temporar, mai ales dacă există posibilităţi de evacuare a presiunii acumulate la apex (pe cale endodontică, de obicei);- trece în faza purulentă – cel mai frecvent;- cronicizare – frecvent.- adenopatie loco-regională;- extindere la dinţii vecini;- supuraţii;- dinţii sinuzali sau sinuzită.

complicațiiresorbţie şi vindecare spontană – rar;- fistulizare cu vindecare temporară;- osteomielită (dacă nu există cale de drenaj);- supuraţia părţilor moi;- cronicizare PAC.

complicații staţionară mult timp;- poate evolua spre un granulom;- se poate constitui într-un focar de infecţie.

complicații- acutizări;- supuraţia părţilor moi sau a oaselor maxilare;- evoluează spre granulom epitelial sau chistic;- PAC difuză;- se poate constitui în focar de infecţie.

complicații

- reacutizări – îşi pierde conturul bine delimitat, creşte în volum; pot da infecţii ale părţilor moi înconjurătoare sau ale lojilor feţei;

- sinuzite odontogene;

- nevralgii etichetate ca nevralgii de trigemen;

- dacă se constituie într-un focar de infecţie – poate determina boala de focar.

complicații- suprainfectare supuraţia părţilor moi, a lojilor;- dacă este localizată la mandibulă, poate subţia osul, producând fracturi spontane în os patologic.

complicații- acutizări – evoluează spre procese supurative ale părţilor moi;- focar de infecţie.

Tratament Tratament de urgenţă:- drenajul exudatului inflamator;- combaterea infecţiei şi a durerii;- sedarea pacientului;- reechilibrarea. Drenajul endodontic:- atingerea dintelui este foarte dureroasă; de aceea este necesar să imobilizăm dintele, să folosim instrumente ce

Tratamenta) stadiul endoosos:- drenaj endodontic sau / şi drenaj transmaxilar;- pe cale generală: antibiotice, antialgice, tranchilizante;- se poate face extracţie sub protecţie de antibiotice.

Tratament b) stadiul subperiostal:- tratament local = drenaj;- incizie mucoperiostală + drenaj endodontic + aplicarea unei lame de dren;- tratament general: se face uneori, când tratamentul local este incert.

Tratament c) stadiul submucos:- tratament local: drenaj + incizie pe mucoasă(sub anestezie) + lamă de dren;- se poate face extracţie: când starea generală este foarte alterată, este boală de focar, pacientul este în vârstă, nu se poate deplasa frecvent la cabinet, dinte fără valoare. Se indică extracţia la

Tratament- când este urmarea unei obturaţii de canal incomplete, se dezobturează şi se reobturează corect;- gangrenă: tratament corect şi obturare corectă;- corpi străini pe canal: se încearcă îndepărtarea lor şi tratamentul de canal;- când parodontita s-a constituit în focar de infecţie,

Tratament Tratament Tratament Tratament Tratament Tratament

produc cel mai puţin vibraţii (turbina);- uneori anestezie. Imobilizarea dintelui:- cu degetele: unidigital (se împinge dintele spre tabla osoasă) sau bidigital;- cheie de Stentz ce se întăreşte bine şi lasă descoperită suprafaţa ocluzală a dintelui şi le înconjoară pe celelalte bloc cu dinţii vecini. Anestezia:- nu plexală şi locoregională;- atunci când apreciem că va dura mult timp manopera;- la molarii cu carii de colet, când există obturaţii mari de amalgam sau coroane metalice. Tehnica drenajului endodontic:- imobilizare;- anestezie;- trepanare la locul de elecţie cu turbina;- se îndepărtează conţinutul camerei pulpare;- spălături cu hipoclorit de Na

cald. trebuie apreciată gravitatea infecţiei; dacă este cazul, se îndepărtează focarul (extracţie şi antibioterapie); dacă fenomenele generale ale bolii de infecţie sunt şterse, se aplică tratamentul conservativ.

2,5%, apă oxigenată şi cloramină sau apă caldă;- se îndepărtează conţinutul gangrenos cu ace tire-nerf sau Kerr;- se repetă spălăturile, cu aspiraţie foarte bună. Trepanarea apexului:- cu ace mai mici;- este însoţită de dureri foarte puternice;- spălături abundente şi succiune asupra dintelui = autoaspirare;- dintele se lasă deschis şi se pune o buletă laxă în camera pulpară (mai ales când mănâncă). Prevenirea infecţiei:- antibiotice pe cale generală: ampicilină, eritromicină, clacid;- antibiotice injectabile;- doze mai mari de antibiotice 4-5 zile. Combaterea inflamaţiei şi durerii:- antiinflamatorii: fenilbutazonă,

butazolidină, cortizon;- antialgice: algocalmin, voltaren etc;- sedare: lexotan, calmepan, troxen, oxazepam;- pentru edem: prişnitz cu apă la temperatura camerei. Când nu este eficient drenajul endodontic, se face osteotomie transmaxilară. Extracţia se face sub protecţie de antibiotice (înainte, în timpul, după). În PAA seroasă este indicat tratamentul cu antibiotice pe cale generală pentru preîntâmpinarea PAA purulente.