studiul comparativ privind evoluŢia Şi ... - umfcv.ro comparativ privind evolutia si... · 5 tema...
TRANSCRIPT
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EVOLUŢIA ŞI
PROGNOSTICUL PACIENŢILOR CU
CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ ISCHEMICĂ VERSUS
NONISCHEMICĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
(rezumat)
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
Prof Univ Dr Paulina Lucia Ciurea
DOCTORAND
Dr Tudorașcu Raul
Petrişor
CRAIOVA
2013
2
CUPRINS
INTRODUCERE------------------------------------------------------3
MATERIAL ȘI METODĂ------------------------------------------6
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI----------------6
PROTOCOL DE EXPLORARE-----------------------------8
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR------------9
PARAMETRII MONITORIZAȚI--------------------------13
ANALIZA STATISTICĂ------------------------------------13
REZULTATE ȘI DISCUȚII----------------------------------------15
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI------------15
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR CU
CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ-------------------15
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD---21
CONCLUZII-----------------------------------------------------------48
BIBLIOGRAFIE------------------------------------------------------51
3
INTRODUCERE Cardiomiopatia dilatativă este un sindrom caracterizat prin
mărirea cordului şi afectarea funcţiei sistolice a unui ventricul
sau a ambilor Deşi a fost denumită icircnainte cardiomiopatie
congestivă icircn prezent se preferă termenul de cardiomiopatie
dilatativă deoarece cea mai precoce modificare este de obicei
mărirea ventriculului cu disfuncţie sistolică contractilă
insuficienţa cardiacă congestivă dezvoltacircndu-se deseori mai
tacircrziu(1 2 3)
Prevalenţa cardiomiopatiei dilatative icircn populaţia generală
nu este complet cunoscută
Afecţiunea apare la orice vacircrstă indiferent de sexul
pacientului sau de originea etnică fiind mult mai comună
comparativ cu celelalte forme de cardiomiopatie (hipertrofică
restrictivă şi displazia aritmogenă de ventricul drept)
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) se icircntacirclneşte mai frecvent la
bărbaţi decacirct la femei prevalenţa fiind de un caz la 2500
persoane iar incidenţa de 7100000an Incidenţa la copii este de
06100000an fiind mai mare la băieţi(4 5)
Astfel cardiomiopatia dilatativă reprezintă o problemă
majoră de sănătate fiind a treia cauză de insuficiență cardiacă
ceea ce justifică investițiile icircn cercetare pentru a găsi cele mai
eficiente metode de diagnostic precoce şi tratament Cu toate
4
acestea cardiomiopatia dilatativă rămacircne principala cauză de
transplant cardiac icircn toată lumea
Insuficiența cardiacă congestivă (ICC) este singura boală
cardiovasculară majoră a cărei incidență și prevalență sunt icircn
continuă creștere prognosticacircndu-se că icircn curacircnd va atinge
proporții pandemice Icircn Uniunea Europeană 15 milioane de
bolnavi sunt diagnosticați cu insuficiență cardiacă Prevalența
ICC este de 2-3 Managementul insuficienței cardiace
consumă 2 din bugetul Asigurărilor de Sănătate atacirct icircn SUA
cacirct și icircn Europa aceste costuri fiind icircn continuă creștere ca
urmare a icircmbătracircnirii populației Astfel insuficiența cardiacă
este considerată cea mai costisitoare condiție cardiovasculară
condiție valabilă și icircn cazul Romacircniei Studiul Framingham a
arătat că această afecţiune produce o mortalitate de 62 la
bărbaţi şi 42 la femei crescacircnd de 5 ori riscul de moarte subitǎ
cardiacǎ Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare şi de
deces icircn ICC este reprezentată de tulburările de ritm din
cardiomiopatia dilatativă(6 7)
Prognosticul pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă poate
fi extrem de variabil etiologia influenţacircnd icircntr-o măsură
importantă evoluţia acestor pacienţi(8 9 10)
5
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
Studiul a avut ca obiectiv general depistarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică şi
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi de prognostic icircntre CMD ischemică şi
celelalte forme etiologice cu scopul stabilirii unor modele de
algoritme pentru evaluarea prognosticului acestor pacienţi avacircnd
implicaţii importante asupra stabilirii etapelor conduitei
terapeutice pe termen lung
Lucrarea este structurată icircn două părţi partea generală ce
cuprinde date actuale referitoare la etiopatogeneza și
diagnosticul pozitiv al cardiomiopatiei dilatative şi partea
specială care cuprinde obiectivele studiului material şi metodă
rezultatele obţinute icircn urma evaluării complexe a pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă discuţia rezultatelor şi concluziile
cercetării
6
MATERIAL ȘI METODĂ
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul a avut ca obiectiv general identificarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi icircn ceea ce privește prognosticul
pacienților cu CMD ischemică comparativ cu celelalte forme
etiologice urmărind stabilirea unor modele de algoritme pentru
evaluarea prognosticului acestor pacienţi cu implicaţii
importante asupra stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe
termen lung
Studiul s-a axat pe evaluarea şi analiza comparativă a
principalilor markeri de prognostic clinici biologici şi
imagistici utilizaţi icircn monitorizarea pacienţilor cu CMD
conform recomandărilor actuale
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
7
Icircn acest sens am focalizat studiul pe următoarele
obiective
diagnosticarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă
diferențierea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică de cei cu cardiomiopatie dilatativă
nonischemică pe baza coronarografiei și antecedentelor
personale patologice de infarct miocardic
stadializarea gradului de insuficiență cardiacă icircn funcție
de clasificarea NYHA a insuficienței cardiace atacirct icircn cazul
cardiomiopatiei dilatative de etiologie ischemică cacirct și icircn
cazurile de etiologie nonischemică
urmărirea evoluției clinice (clasa NYHA durata bolii
numărul de internări) datelor de laborator (NT-proBNP
ionogramă glicemie acid uric lipidogramă proteină C
reactivă) monitorizarea parametrilor ecografici (VTDVS
VTSVS FE FS indice de sfericitate regurgitare mitrală
diametrul ventriculului drept presiunea arterială pulmonară
sistolică) și electrocardiografici (unda Q segmentul ST
intervalul QT tulburări de ritm sau de conducere) pe parcursul
celor patru ani de studiu comparativ icircn cazul pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
2
CUPRINS
INTRODUCERE------------------------------------------------------3
MATERIAL ȘI METODĂ------------------------------------------6
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI----------------6
PROTOCOL DE EXPLORARE-----------------------------8
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR------------9
PARAMETRII MONITORIZAȚI--------------------------13
ANALIZA STATISTICĂ------------------------------------13
REZULTATE ȘI DISCUȚII----------------------------------------15
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI------------15
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR CU
CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ-------------------15
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD---21
CONCLUZII-----------------------------------------------------------48
BIBLIOGRAFIE------------------------------------------------------51
3
INTRODUCERE Cardiomiopatia dilatativă este un sindrom caracterizat prin
mărirea cordului şi afectarea funcţiei sistolice a unui ventricul
sau a ambilor Deşi a fost denumită icircnainte cardiomiopatie
congestivă icircn prezent se preferă termenul de cardiomiopatie
dilatativă deoarece cea mai precoce modificare este de obicei
mărirea ventriculului cu disfuncţie sistolică contractilă
insuficienţa cardiacă congestivă dezvoltacircndu-se deseori mai
tacircrziu(1 2 3)
Prevalenţa cardiomiopatiei dilatative icircn populaţia generală
nu este complet cunoscută
Afecţiunea apare la orice vacircrstă indiferent de sexul
pacientului sau de originea etnică fiind mult mai comună
comparativ cu celelalte forme de cardiomiopatie (hipertrofică
restrictivă şi displazia aritmogenă de ventricul drept)
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) se icircntacirclneşte mai frecvent la
bărbaţi decacirct la femei prevalenţa fiind de un caz la 2500
persoane iar incidenţa de 7100000an Incidenţa la copii este de
06100000an fiind mai mare la băieţi(4 5)
Astfel cardiomiopatia dilatativă reprezintă o problemă
majoră de sănătate fiind a treia cauză de insuficiență cardiacă
ceea ce justifică investițiile icircn cercetare pentru a găsi cele mai
eficiente metode de diagnostic precoce şi tratament Cu toate
4
acestea cardiomiopatia dilatativă rămacircne principala cauză de
transplant cardiac icircn toată lumea
Insuficiența cardiacă congestivă (ICC) este singura boală
cardiovasculară majoră a cărei incidență și prevalență sunt icircn
continuă creștere prognosticacircndu-se că icircn curacircnd va atinge
proporții pandemice Icircn Uniunea Europeană 15 milioane de
bolnavi sunt diagnosticați cu insuficiență cardiacă Prevalența
ICC este de 2-3 Managementul insuficienței cardiace
consumă 2 din bugetul Asigurărilor de Sănătate atacirct icircn SUA
cacirct și icircn Europa aceste costuri fiind icircn continuă creștere ca
urmare a icircmbătracircnirii populației Astfel insuficiența cardiacă
este considerată cea mai costisitoare condiție cardiovasculară
condiție valabilă și icircn cazul Romacircniei Studiul Framingham a
arătat că această afecţiune produce o mortalitate de 62 la
bărbaţi şi 42 la femei crescacircnd de 5 ori riscul de moarte subitǎ
cardiacǎ Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare şi de
deces icircn ICC este reprezentată de tulburările de ritm din
cardiomiopatia dilatativă(6 7)
Prognosticul pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă poate
fi extrem de variabil etiologia influenţacircnd icircntr-o măsură
importantă evoluţia acestor pacienţi(8 9 10)
5
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
Studiul a avut ca obiectiv general depistarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică şi
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi de prognostic icircntre CMD ischemică şi
celelalte forme etiologice cu scopul stabilirii unor modele de
algoritme pentru evaluarea prognosticului acestor pacienţi avacircnd
implicaţii importante asupra stabilirii etapelor conduitei
terapeutice pe termen lung
Lucrarea este structurată icircn două părţi partea generală ce
cuprinde date actuale referitoare la etiopatogeneza și
diagnosticul pozitiv al cardiomiopatiei dilatative şi partea
specială care cuprinde obiectivele studiului material şi metodă
rezultatele obţinute icircn urma evaluării complexe a pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă discuţia rezultatelor şi concluziile
cercetării
6
MATERIAL ȘI METODĂ
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul a avut ca obiectiv general identificarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi icircn ceea ce privește prognosticul
pacienților cu CMD ischemică comparativ cu celelalte forme
etiologice urmărind stabilirea unor modele de algoritme pentru
evaluarea prognosticului acestor pacienţi cu implicaţii
importante asupra stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe
termen lung
Studiul s-a axat pe evaluarea şi analiza comparativă a
principalilor markeri de prognostic clinici biologici şi
imagistici utilizaţi icircn monitorizarea pacienţilor cu CMD
conform recomandărilor actuale
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
7
Icircn acest sens am focalizat studiul pe următoarele
obiective
diagnosticarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă
diferențierea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică de cei cu cardiomiopatie dilatativă
nonischemică pe baza coronarografiei și antecedentelor
personale patologice de infarct miocardic
stadializarea gradului de insuficiență cardiacă icircn funcție
de clasificarea NYHA a insuficienței cardiace atacirct icircn cazul
cardiomiopatiei dilatative de etiologie ischemică cacirct și icircn
cazurile de etiologie nonischemică
urmărirea evoluției clinice (clasa NYHA durata bolii
numărul de internări) datelor de laborator (NT-proBNP
ionogramă glicemie acid uric lipidogramă proteină C
reactivă) monitorizarea parametrilor ecografici (VTDVS
VTSVS FE FS indice de sfericitate regurgitare mitrală
diametrul ventriculului drept presiunea arterială pulmonară
sistolică) și electrocardiografici (unda Q segmentul ST
intervalul QT tulburări de ritm sau de conducere) pe parcursul
celor patru ani de studiu comparativ icircn cazul pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
3
INTRODUCERE Cardiomiopatia dilatativă este un sindrom caracterizat prin
mărirea cordului şi afectarea funcţiei sistolice a unui ventricul
sau a ambilor Deşi a fost denumită icircnainte cardiomiopatie
congestivă icircn prezent se preferă termenul de cardiomiopatie
dilatativă deoarece cea mai precoce modificare este de obicei
mărirea ventriculului cu disfuncţie sistolică contractilă
insuficienţa cardiacă congestivă dezvoltacircndu-se deseori mai
tacircrziu(1 2 3)
Prevalenţa cardiomiopatiei dilatative icircn populaţia generală
nu este complet cunoscută
Afecţiunea apare la orice vacircrstă indiferent de sexul
pacientului sau de originea etnică fiind mult mai comună
comparativ cu celelalte forme de cardiomiopatie (hipertrofică
restrictivă şi displazia aritmogenă de ventricul drept)
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) se icircntacirclneşte mai frecvent la
bărbaţi decacirct la femei prevalenţa fiind de un caz la 2500
persoane iar incidenţa de 7100000an Incidenţa la copii este de
06100000an fiind mai mare la băieţi(4 5)
Astfel cardiomiopatia dilatativă reprezintă o problemă
majoră de sănătate fiind a treia cauză de insuficiență cardiacă
ceea ce justifică investițiile icircn cercetare pentru a găsi cele mai
eficiente metode de diagnostic precoce şi tratament Cu toate
4
acestea cardiomiopatia dilatativă rămacircne principala cauză de
transplant cardiac icircn toată lumea
Insuficiența cardiacă congestivă (ICC) este singura boală
cardiovasculară majoră a cărei incidență și prevalență sunt icircn
continuă creștere prognosticacircndu-se că icircn curacircnd va atinge
proporții pandemice Icircn Uniunea Europeană 15 milioane de
bolnavi sunt diagnosticați cu insuficiență cardiacă Prevalența
ICC este de 2-3 Managementul insuficienței cardiace
consumă 2 din bugetul Asigurărilor de Sănătate atacirct icircn SUA
cacirct și icircn Europa aceste costuri fiind icircn continuă creștere ca
urmare a icircmbătracircnirii populației Astfel insuficiența cardiacă
este considerată cea mai costisitoare condiție cardiovasculară
condiție valabilă și icircn cazul Romacircniei Studiul Framingham a
arătat că această afecţiune produce o mortalitate de 62 la
bărbaţi şi 42 la femei crescacircnd de 5 ori riscul de moarte subitǎ
cardiacǎ Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare şi de
deces icircn ICC este reprezentată de tulburările de ritm din
cardiomiopatia dilatativă(6 7)
Prognosticul pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă poate
fi extrem de variabil etiologia influenţacircnd icircntr-o măsură
importantă evoluţia acestor pacienţi(8 9 10)
5
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
Studiul a avut ca obiectiv general depistarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică şi
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi de prognostic icircntre CMD ischemică şi
celelalte forme etiologice cu scopul stabilirii unor modele de
algoritme pentru evaluarea prognosticului acestor pacienţi avacircnd
implicaţii importante asupra stabilirii etapelor conduitei
terapeutice pe termen lung
Lucrarea este structurată icircn două părţi partea generală ce
cuprinde date actuale referitoare la etiopatogeneza și
diagnosticul pozitiv al cardiomiopatiei dilatative şi partea
specială care cuprinde obiectivele studiului material şi metodă
rezultatele obţinute icircn urma evaluării complexe a pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă discuţia rezultatelor şi concluziile
cercetării
6
MATERIAL ȘI METODĂ
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul a avut ca obiectiv general identificarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi icircn ceea ce privește prognosticul
pacienților cu CMD ischemică comparativ cu celelalte forme
etiologice urmărind stabilirea unor modele de algoritme pentru
evaluarea prognosticului acestor pacienţi cu implicaţii
importante asupra stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe
termen lung
Studiul s-a axat pe evaluarea şi analiza comparativă a
principalilor markeri de prognostic clinici biologici şi
imagistici utilizaţi icircn monitorizarea pacienţilor cu CMD
conform recomandărilor actuale
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
7
Icircn acest sens am focalizat studiul pe următoarele
obiective
diagnosticarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă
diferențierea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică de cei cu cardiomiopatie dilatativă
nonischemică pe baza coronarografiei și antecedentelor
personale patologice de infarct miocardic
stadializarea gradului de insuficiență cardiacă icircn funcție
de clasificarea NYHA a insuficienței cardiace atacirct icircn cazul
cardiomiopatiei dilatative de etiologie ischemică cacirct și icircn
cazurile de etiologie nonischemică
urmărirea evoluției clinice (clasa NYHA durata bolii
numărul de internări) datelor de laborator (NT-proBNP
ionogramă glicemie acid uric lipidogramă proteină C
reactivă) monitorizarea parametrilor ecografici (VTDVS
VTSVS FE FS indice de sfericitate regurgitare mitrală
diametrul ventriculului drept presiunea arterială pulmonară
sistolică) și electrocardiografici (unda Q segmentul ST
intervalul QT tulburări de ritm sau de conducere) pe parcursul
celor patru ani de studiu comparativ icircn cazul pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
4
acestea cardiomiopatia dilatativă rămacircne principala cauză de
transplant cardiac icircn toată lumea
Insuficiența cardiacă congestivă (ICC) este singura boală
cardiovasculară majoră a cărei incidență și prevalență sunt icircn
continuă creștere prognosticacircndu-se că icircn curacircnd va atinge
proporții pandemice Icircn Uniunea Europeană 15 milioane de
bolnavi sunt diagnosticați cu insuficiență cardiacă Prevalența
ICC este de 2-3 Managementul insuficienței cardiace
consumă 2 din bugetul Asigurărilor de Sănătate atacirct icircn SUA
cacirct și icircn Europa aceste costuri fiind icircn continuă creștere ca
urmare a icircmbătracircnirii populației Astfel insuficiența cardiacă
este considerată cea mai costisitoare condiție cardiovasculară
condiție valabilă și icircn cazul Romacircniei Studiul Framingham a
arătat că această afecţiune produce o mortalitate de 62 la
bărbaţi şi 42 la femei crescacircnd de 5 ori riscul de moarte subitǎ
cardiacǎ Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare şi de
deces icircn ICC este reprezentată de tulburările de ritm din
cardiomiopatia dilatativă(6 7)
Prognosticul pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă poate
fi extrem de variabil etiologia influenţacircnd icircntr-o măsură
importantă evoluţia acestor pacienţi(8 9 10)
5
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
Studiul a avut ca obiectiv general depistarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică şi
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi de prognostic icircntre CMD ischemică şi
celelalte forme etiologice cu scopul stabilirii unor modele de
algoritme pentru evaluarea prognosticului acestor pacienţi avacircnd
implicaţii importante asupra stabilirii etapelor conduitei
terapeutice pe termen lung
Lucrarea este structurată icircn două părţi partea generală ce
cuprinde date actuale referitoare la etiopatogeneza și
diagnosticul pozitiv al cardiomiopatiei dilatative şi partea
specială care cuprinde obiectivele studiului material şi metodă
rezultatele obţinute icircn urma evaluării complexe a pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă discuţia rezultatelor şi concluziile
cercetării
6
MATERIAL ȘI METODĂ
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul a avut ca obiectiv general identificarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi icircn ceea ce privește prognosticul
pacienților cu CMD ischemică comparativ cu celelalte forme
etiologice urmărind stabilirea unor modele de algoritme pentru
evaluarea prognosticului acestor pacienţi cu implicaţii
importante asupra stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe
termen lung
Studiul s-a axat pe evaluarea şi analiza comparativă a
principalilor markeri de prognostic clinici biologici şi
imagistici utilizaţi icircn monitorizarea pacienţilor cu CMD
conform recomandărilor actuale
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
7
Icircn acest sens am focalizat studiul pe următoarele
obiective
diagnosticarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă
diferențierea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică de cei cu cardiomiopatie dilatativă
nonischemică pe baza coronarografiei și antecedentelor
personale patologice de infarct miocardic
stadializarea gradului de insuficiență cardiacă icircn funcție
de clasificarea NYHA a insuficienței cardiace atacirct icircn cazul
cardiomiopatiei dilatative de etiologie ischemică cacirct și icircn
cazurile de etiologie nonischemică
urmărirea evoluției clinice (clasa NYHA durata bolii
numărul de internări) datelor de laborator (NT-proBNP
ionogramă glicemie acid uric lipidogramă proteină C
reactivă) monitorizarea parametrilor ecografici (VTDVS
VTSVS FE FS indice de sfericitate regurgitare mitrală
diametrul ventriculului drept presiunea arterială pulmonară
sistolică) și electrocardiografici (unda Q segmentul ST
intervalul QT tulburări de ritm sau de conducere) pe parcursul
celor patru ani de studiu comparativ icircn cazul pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
5
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
Studiul a avut ca obiectiv general depistarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică şi
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi de prognostic icircntre CMD ischemică şi
celelalte forme etiologice cu scopul stabilirii unor modele de
algoritme pentru evaluarea prognosticului acestor pacienţi avacircnd
implicaţii importante asupra stabilirii etapelor conduitei
terapeutice pe termen lung
Lucrarea este structurată icircn două părţi partea generală ce
cuprinde date actuale referitoare la etiopatogeneza și
diagnosticul pozitiv al cardiomiopatiei dilatative şi partea
specială care cuprinde obiectivele studiului material şi metodă
rezultatele obţinute icircn urma evaluării complexe a pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă discuţia rezultatelor şi concluziile
cercetării
6
MATERIAL ȘI METODĂ
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul a avut ca obiectiv general identificarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi icircn ceea ce privește prognosticul
pacienților cu CMD ischemică comparativ cu celelalte forme
etiologice urmărind stabilirea unor modele de algoritme pentru
evaluarea prognosticului acestor pacienţi cu implicaţii
importante asupra stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe
termen lung
Studiul s-a axat pe evaluarea şi analiza comparativă a
principalilor markeri de prognostic clinici biologici şi
imagistici utilizaţi icircn monitorizarea pacienţilor cu CMD
conform recomandărilor actuale
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
7
Icircn acest sens am focalizat studiul pe următoarele
obiective
diagnosticarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă
diferențierea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică de cei cu cardiomiopatie dilatativă
nonischemică pe baza coronarografiei și antecedentelor
personale patologice de infarct miocardic
stadializarea gradului de insuficiență cardiacă icircn funcție
de clasificarea NYHA a insuficienței cardiace atacirct icircn cazul
cardiomiopatiei dilatative de etiologie ischemică cacirct și icircn
cazurile de etiologie nonischemică
urmărirea evoluției clinice (clasa NYHA durata bolii
numărul de internări) datelor de laborator (NT-proBNP
ionogramă glicemie acid uric lipidogramă proteină C
reactivă) monitorizarea parametrilor ecografici (VTDVS
VTSVS FE FS indice de sfericitate regurgitare mitrală
diametrul ventriculului drept presiunea arterială pulmonară
sistolică) și electrocardiografici (unda Q segmentul ST
intervalul QT tulburări de ritm sau de conducere) pe parcursul
celor patru ani de studiu comparativ icircn cazul pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
6
MATERIAL ȘI METODĂ
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul a avut ca obiectiv general identificarea optimă a
factorilor care influenţează atacirct evoluţia cacirct şi prognosticul
pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus
nonischemică
Scopul principal al studiului a fost investigarea
diferenţelor evolutive şi icircn ceea ce privește prognosticul
pacienților cu CMD ischemică comparativ cu celelalte forme
etiologice urmărind stabilirea unor modele de algoritme pentru
evaluarea prognosticului acestor pacienţi cu implicaţii
importante asupra stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe
termen lung
Studiul s-a axat pe evaluarea şi analiza comparativă a
principalilor markeri de prognostic clinici biologici şi
imagistici utilizaţi icircn monitorizarea pacienţilor cu CMD
conform recomandărilor actuale
Tema majoră de cercetare abordată icircn acest studiu este
evaluarea comparativă a evoluţiei şi prognosticului pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică versus nonischemică
7
Icircn acest sens am focalizat studiul pe următoarele
obiective
diagnosticarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă
diferențierea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică de cei cu cardiomiopatie dilatativă
nonischemică pe baza coronarografiei și antecedentelor
personale patologice de infarct miocardic
stadializarea gradului de insuficiență cardiacă icircn funcție
de clasificarea NYHA a insuficienței cardiace atacirct icircn cazul
cardiomiopatiei dilatative de etiologie ischemică cacirct și icircn
cazurile de etiologie nonischemică
urmărirea evoluției clinice (clasa NYHA durata bolii
numărul de internări) datelor de laborator (NT-proBNP
ionogramă glicemie acid uric lipidogramă proteină C
reactivă) monitorizarea parametrilor ecografici (VTDVS
VTSVS FE FS indice de sfericitate regurgitare mitrală
diametrul ventriculului drept presiunea arterială pulmonară
sistolică) și electrocardiografici (unda Q segmentul ST
intervalul QT tulburări de ritm sau de conducere) pe parcursul
celor patru ani de studiu comparativ icircn cazul pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
7
Icircn acest sens am focalizat studiul pe următoarele
obiective
diagnosticarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă
diferențierea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică de cei cu cardiomiopatie dilatativă
nonischemică pe baza coronarografiei și antecedentelor
personale patologice de infarct miocardic
stadializarea gradului de insuficiență cardiacă icircn funcție
de clasificarea NYHA a insuficienței cardiace atacirct icircn cazul
cardiomiopatiei dilatative de etiologie ischemică cacirct și icircn
cazurile de etiologie nonischemică
urmărirea evoluției clinice (clasa NYHA durata bolii
numărul de internări) datelor de laborator (NT-proBNP
ionogramă glicemie acid uric lipidogramă proteină C
reactivă) monitorizarea parametrilor ecografici (VTDVS
VTSVS FE FS indice de sfericitate regurgitare mitrală
diametrul ventriculului drept presiunea arterială pulmonară
sistolică) și electrocardiografici (unda Q segmentul ST
intervalul QT tulburări de ritm sau de conducere) pe parcursul
celor patru ani de studiu comparativ icircn cazul pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
8
PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul a avut un caracter prospectiv desfăşuracircndu-se pe o
perioadă de patru ani icircn Centrul de Cardiologie Craiova -
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Investigaţiile
biologice au fost efectuate icircn cadrul Laboratorului Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova iar cele imagistice icircn cadrul
Centrului de Cardiologie Craiova
Calendarul explorărilor bolnavilor luaţi icircn studiu a constat
icircntr-o examinare iniţială completă la includerea icircn lot care a
presupus o evaluare privind oportunitatea includerii icircn studiu şi
o evaluare completă la intervale de un an după includerea icircn
studiu Ca durată de timp această explorare iniţială s-a efectuat
pe perioada de constituire a lotului
Au fost incluși icircn eşantion şi şi-au dat acordul de a intra icircn
studiu un număr de 180 de persoane repartizat icircn 2 loturi
subiecţii provenind din populaţia de pacienţi cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie ischemică și nonischemică asistaţi icircn
aceeași clinică specializată de cardiologie icircn aceeași perioadă de
desfășurare a cercetării de către acelaşi personal medical pe
toată perioada studiului Monitorizarea s-a desfăşurat pe
parcursul a 48 luni pentru a evidenţia diferențele icircn ceea ce
privește evoluția și prognosticul pacienților cu cardiomiopatie
ischemică versus nonischemică Icircn studiu au intrat doar subiecţii
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
9
care au respectat criterii de eligibilitate bine definite dintre
subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii
care au corespuns criteriilor de excludere
Ca succesiune icircn timp de includere a pacienţilor icircn lot ndash
singurul criteriu a fost perioada de timp la care aceştia s-au
prezentat la spital
Momentul includerii icircn studiu a fost reprezentat de prima
vizită a pacientului la spital ceea ce coincide uneori cu
momentul diagnosticării cardiomiopatiei dilatative
Vizitele periodice au fost stabilite la 6 luni icircnsă pacientul
s-a prezentat la control ori de cacircte ori simptomatologia bolii a
reapărut sau s-a agravat
CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR
Pentru alcătuirea loturilor de bolnavi incluşi icircn studiu s-a
analizat cazuistica Centrului de Cardiologie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova Au fost constituite două
loturi ndash un lot de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă de
etiologie ischemică și un lot cu pacienți cu cardiomiopatie
dilatativă de etiologie nonischemică internați icircn aceeași perioadă
icircn clinică
Studiul a avut caracter prospectiv pe parcursul a 4 ani
(2008-2012) cu admiterea unui număr de 180 pacienţi cu
cardiomiopatie dilatativă care au icircntrunit criteriile Societății
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
10
Europene de Cardiologie privind diagnosticul de cardiomiopatie
dilatativă idiopatică
1 FE a VS lt 45 şisau fracţie de scurtare lt 25
evaluate prin ecocardiografie angiografie
2 Diametrul telediastolic al VS gt 117 faţă de
valoarea normală corectată pentru vacircrsta şi suprafaţa corporală
Includerea icircn grupul CMD ischemice presupune
demonstrarea unei suferințe coronare extensive icircnsoțită de
remodelare ventriculară și disfuncție sistolică (stenoză peste
70 a uneia sau mai multor artere coronare epicardice majore)
cu următoarele caracteristici fracție de ejecție sub 35
diametrul diastolic al VS peste 65 cm boală coronariană la
angiografie și ischemie demonstrabilă Forma cea mai frecventă
este cea care evoluează post-infarct miocardic cu sau fără
revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală O
formă mai rară este cea fără antecedente de infarct miocardic sau
chiar fără manifestări de boală cardiacă ischemică
Icircn cazul pacienților cu CMD de etiologie nonischemică
coronarografia a fost cea care a confirmat absența stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice efectuată icircn
special la pacienții peste 40 ani
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
11
Criteriile de includere pe variatele forme clinice de
CMD nonischemice sunt
1 HTA sistemică ( gt160100 documentată şi confirmată
la repetate măsurători şisau evidenţierea afectării organelor
ţintă)
2 Boala coronară (obstrucţie gt50 a lumenului unui
ram coronar major)
3 Consum cronic de alcool icircn exces (gt40gzi pentru
femei şi gt80gzi la bărbaţi pentru mai mult de 5 ani) cu
remisiunea CMD după 6 luni de abstinenţă
4 Aritmie supraventriculară susţinută şi rapidă
5 Boli sistemice
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CMD
FAMILIALE
1 Criteriu major - criteriul de definire al CMD
2 Citerii minore
Aritmii supraventriculare neexplicate sau ventriculare
frecvente sau repetitive
Dilataţia VSgt 117 din valoarea estimată
Disfuncţie VS FElt50 sau FSlt 28
Tulburări de conducere neexplicate BAV grad 2 sau
3 BRS complet disfuncţie a nodului sinusal
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
12
Moarte subită (neexplicată) sau AVC icircnaintea vacircrstei
de 50 de ani
Anomalii de motilitate segmentară (dacă nu au fost
anterior prezente) icircn absenţa tulburărilor de conducere
intraventriculare sau a bolii ischemice
Grupul de lucru european pentru CMD familiale propune
drept criterii de diagnostic la rudele de gradul I
un criteriu major
dilataţie VS + un criteriu minor
sau 8 criterii minore
Criteriile de excludere vizează eliminarea unor posibile
entități ce conduc la supraicircncărcare de volum a cordului și se
referă icircn principal la
1 Suferințe valvulare reumatismale
2 Boli cardiace congenitale
Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele
loturi - atacirct cei cu cardiomiopatie dilatativă ischemică cacirct și
nonischemică urmărindu-se astfel limitarea factorilor de
confuzie
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
13
PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus icircnregistrarea pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică și nonischemică duratei de
evoluţie a bolii clasei funcționale NYHA de insuficiență
cardiacă progresiei bolii recoltarea unor probe de laborator
efectuarea EKG standard examenului ecografic cardiac
(inclusiv Doppler) radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare
ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați
media aritmetică modul mediana iar dintre indicatorii de
icircmprăștiere a datelor abaterea standard eroarea standard a
mediei intervalul de icircncredere 95 al mediei
Teste statistice utilizate au fost testul Chi pătrat testul
ANOVA iar analiza riscului a utilizat riscul relativ
exprimacircndu-se pentru acesta intervalul de icircncredere 95 și
nivelul semnificației statistice
Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia
dintre două variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii
unuia icircn funcţie de celălalt Cacircnd doi parametri sunt suficient de
puternic corelaţi cunoscacircnd valoarea unuia dintre ei celălalt nu
ia valori absolut aleatorii ci valoarea pe care acesta o poate lua
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
14
este icircntr-o legătură mai puternică sau mai slabă cu valoarea
primului icircn funcţie de cacirct de puternic este coeficientul de
corelaţie icircntre cei doi parametri A fost exprimat coeficientul de
determinare r2 F ratio şi valoarea lui p a cărui semnificaţie
statistică a fost aceptată doar pentru valori sub 005
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din
pachetul Microsoft Office iar analiza statistică a beneficiat de
programele dedicate statistic MedCalc și Epi Info 2000
Interpretarea diferenţei statistice icircn funcţie de mărimea
pragului de semnificaţie a fost
pgt005 - diferenţa nu este semnificativă orice diferenţă
este atribuibilă icircntacircmplării (simbolns)
001ltplt005 - diferenţa este statistic semnificativă
(simbols)
0001ltplt001 - diferenţa este statistic foarte
semnificativă (simbolfs)
plt0001 - diferenţa este statistic icircnalt semnificativă
(simbolis)
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
15
REZULTATE ȘI DISCUȚII
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 180 subiecţi grupaţi icircn
funcţie de tipul de afecțiune care a determinat internarea icircn 2
loturi pacienți cu CMD de etiologie ischemică (96) și pacienți
cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie nonischemică (84)
(figura nr 1)
96 53
84 47
0
0
CMD ischemică
CMD nonischemică
Figura nr 1 Distribuția cazurilor de CMD icircn funcție de
etiologie
PROFILUL CLINICO-BIOLOGIC AL CAZURILOR
CU CMD ISCHEMICĂ ȘI NONISCHEMICĂ
Vacircrsta medie a cazurilor cu CMD ischemică (5702plusmn909
ani) a fost mai mare cu aproape 3 ani comparativ cu cea a
cazurilor cu CMD nonischemică (5422plusmn994 ani) fiind de altfel
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
16
cunoscut debutul mai precoce și progresia mai rapidă a
cardiomiopatiilor dilatative nonischemice comparativ cu cele cu
etiologie ischemică Debutul mai timpuriu al CMD
nonischemice este sprijinit și de frecvența maximă a cazurilor cu
vacircrsta 40-45 de ani (233) comparativ cu CMD ischemică la
care frecvența cea mai mare a fost identificată la grupa de vacircrstă
65-69 de ani (245) existacircnd o distribuție bimodală cu un alt
doilea vacircrf de scădere accentuată a frecvenței după vacircrsta de 50
de ani (r2=058) iar pentru CMD ischemică de creștere odată cu
vacircrsta (r2=115)
Prin evaluarea duratei bolii s-a remarcat o valoare
semnificativ mai mică (p=0008) pentru cazurile cu CMD
nonischemică (405plusmn295 ani) comparativ cu etiologia ischemică
a CMD (525plusmn31ani)
Nu a fost icircnsă remarcată o diferență semnificativă a
distribuției icircn funcție de clasa NYHA la cele două loturi
(p=042) Cel mai frecvent cazurile de IC s-au icircncadrat icircn clasa
III a clasificării NYHA și mai puțin de 5 icircn clasa IV (43
pentru CMD ischemică și 12 pentru CMD nonischemică) (tabel
I)
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
17
Tabelul I Principalele variabile la grupul cazurilor cu CMD
ischemică și cel al cazurilor cu etiologie nonischemică
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
P
Nr()
MedieplusmnDS
Limite Nr()
MedieplusmnDS
Limit
e
CLASA NYHA
II 20 (213) 20 (233) 042
III 70 (745) 65 (756)
IV 4 (43) 1 (12)
VAcircRSTA
VAcircRSTA (ANI) 5702plusmn909 39-77 5422plusmn994 35-77 0048
gt65 DE ANI 28 (298) 18(209) 023
SEX
BĂRBAȚI 77(819) 69(802) 098
FEMEI 17(181) 17(191)
SEX RATIO
(MF)
453 406
MEDIU
URBAN 54 (574) 49 (57) 099
RURAL 40 (426) 37 (430)
ISTORIC
DURATA BOLII
(ANI)
525plusmn31 1-14 405plusmn295 0-12 0008
SPITALIZĂRI
(NR)
948plusmn291 5-9 892plusmn247 5-15 0168
EVENIMENTE
MIOCARDICE
ACUTE
27(287) 23 (271) 093
PROFILUL
METABOLIC
GREUTATE
(KG)
8785 1135 65-115 8805plusmn1136
65-115
088
IMC 3071plusmn402 2249-404 3077plusmn413 2249
- 404 097
COLESTEROLU
L SERIC
(MGDL)
2254plusmn4282 140-320 20122plusmn3707
140-330
lt000
1
TRIGLICERIDE
LE SERICE
(MGDL)
15537plusmn2739
80-245 14078plusmn2406
88-200
lt000
1
HDL 3624plusmn624 26-56 3695plusmn683 26-56 0468
LDL 15808plusmn4047
83-256 13724 plusmn3471
86-266
lt000
1
GLICEMIA 13285plusmn335 75-240 11767plusmn33
53
75-
240 0003
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
18
Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
(p=0168) la cazurile cu etiologie ischemică (948plusmn291) și la
cele cu etiologie nonischemică (892plusmn247) a fost surprinsă o
corelație mai puternică icircntre numărul de spitalizări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (r=066 IC9505264 - 07680
plt0001) comparativ cu restul cazurilor (r=054 IC95 3809 -
06707 plt0001)(tabel VII) Icircn apreciere corectă a numărului de
spitalizări ca și indicator de gravitate al bolii sunt implicați icircnsă
un număr important de factori de confuzie cel mai important
fiind vacircrsta și durata bolii Analiza stratificată icircn funcție de
vacircrstă nu a surprins diferențe semnificative subliniind icircnsă
importanța creșterii numărului de spitalizări icircn funcție de grupa
de vacircrstă la ambele etiologii Ajustarea corelației prin regresie
multiplă icircn funcție de durata bolii și vacircrstă a identificat o
corelație mai puternică icircntre numărul de internări și durata bolii
la cei cu CMD nonischemică (R2-adjustat= 048) față de cei cu
CMD ischemică (R2-ajustat = 028)
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au variat
semnificativ la cele două loturi (plt0001) remarcacircndu-se
profilul hipertensiv al pacientului cu CMD ischemică spre
deosebire de cazurile cu CMD de etiologie nonischemică care au
prezentat valori normale ale TA Frecvența redusă a valorilor
tensionale mari la pacienții cu CMD nonischemică este generată
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
19
și de controlul mai bun al TA la aceste cazuri majoritatea
cazurilor beneficiind și de medicație antihipertensivă dar și
evoluția mai severă la această categorie de pacienți Efectul se
poate remarca mai pronunțat la analiza comparativă la cazurile
cu vacircrsta peste 50 de ani care icircn lotul celor cu CMD
nonischemică există tendința de a exprima valori medii ale TAS
(11086plusmn1898) și TAD (6942plusmn1101 mmHg) spre deosebire de
cei cu CMD ishemică care mențin valori medii ale TA peste
limitele normale de 13415plusmn3164 mmHg
Profilul metabolic al CMD nu a surprins diferențe
semnificative privind greutatea sau indicele de masă corporală la
cele două etiologii remarcacircndu-se tendința de scădere a IMC
odată cu creșterea clasei NYHA la ambele loturi Singura
variabilă care a exprimat diferențe semnificative a fost glicemia
a cărei valoare la cazurile cu CMD ischemică (13285plusmn335) a
fost cu aproape 15 mai mare (p=0003) comparativ cu cele de
etiologie nonischemică (11767plusmn3353)(tabel VII)
Au fost icircnsă importante și sugestive diferențele icircn cadrul
profilului lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric
LDL colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori
mai mari la cazurile cu CMD ischemică Valorile apropiate ale
HDL colesterolului la cele 2 loturi au modulat icircnsă indexul
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
20
aterogenic calculat ca raportul dintre nivelul colesterolului seric
și al HDL care s-a sprijinit doar pe diferența valorilor medii ale
colesterolului profilacircnd astfel un index aterogenic semnificativ
mai mare (p=0002) la cazurile cu CMD ischemică (642plusmn171)
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică (565plusmn156)
precum și un raport LDLHDL mai mare la aceeași categorie de
pacienți (p=0001) (tabel VII)
Modificările EKG au fost relevante mai ales pentru
obiectivarea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative
pentru pacienții cu CMD ischemică subdenivelarea segmentului
ST fiind icircntacirclnită la 81 dintre cazuri spre deosebire de cei cu
etiologie nonischemică care au prezentat această modificare
doar la aproape treime din cazuri (372) (tabel II)
Tabelul II Modificările ECG la pacienții cu CMDI și CMDNI
CMD
ISCHEMICĂ
CMD
NONISCHEMICĂ
Nr()
MedieplusmnDS
Nr()
MedieplusmnDS p
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST
76(809) 32(372) 0001
MODIFICĂRI ALE
UNDEI Q
54(574) 0(0) 0001
BAV 14 (149) 4(47) 0041
BFAS 16(17) 10(116) 039
BFPS 6(64) 1(12) 015
INTEVALUL QT
(MS)
46896plusmn3029 47228plusmn2999 0461
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
21
De asemenea blocul atrioventricular a fost de aproape 3
ori mai frecvent la cazurile cu CMD ischemică comparativ cu
CMD nonischemică (p=0041) datele fiind similare cu cele
raportate de către alți autori
S-a mai remarcat o incidență mai mare a blocurilor
fasciculare atacirct anterioare (17 vs 116) cacirct și posterioare
(64 vs 12) la cazurile cu CMD ischemică față de cele CMD
nonischemică dar fără semnificație statistică cel mai probabil
datorită frecvenței relativ reduse a acestora icircn ambele loturi
Durata intervalului QT deși descrisă de unii autori nu a
prezentat semnificație statistică la cele două grupuri (tabel II)
ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC
ASOCIAȚI EVOLUȚIEI NEFAVORABILE A CMD
ANALIZA ELEMENTELOR DEMOGRAFICE ȘI A
VARIABILELOR ASOCIATE SPITALIZĂRII ȘI
CRONICIZĂRII IcircN PROGNOSTICUL CMD
Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de etiologie
Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o rată de supraviețuire mai bună pentru cazurile cu
etiologie nonischemică a CMD la care supraviețuirea la 4 ani a
fost de peste 75 (7674) comparativ cu etiologia ischemică
care a prezentat o supraviețuire la 4 ani de 65 (6596)
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
22
Figura nr 2 Supraviețuirea la 4 ani in funcție de etiologia
cardiomiopatiei dilatative
Riscul de deces a fost cu aproape 50 mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de cele cu
etiologie nonischemică (RR=146 p=011) (figura nr 2)
Supraviețuirea icircn funcție de sex
Deși analiza comparativă a ratelor de supraviețuire nu a
demonstrat o diferență semnificativă icircntre cele două sexe
(p=061) s-a observat o tendință ca ratele de supraviețuire să fie
icircn general mai bune la sexul feminin (7647) comparativ cu
sexul masculin (6986)(figura nr 3) rezultate comparabile cu
cele publicate de Miura K et al(11)
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
23
Figura nr 3 Rata supraviețuirii la cele două sexe indiferent de
etiologia CMD
Supraviețuirea icircn funcție de vacircrstă
Vacircrsta medie a cazurilor decedate a fost mai mare pentru
cazurile cu CMD ischemică (565 ani) comparativ cu cele
nonischemice (633 ani) Icircn ambele etiologii s-a putut constata o
vacircrstă cu peste 10 ani mai mare a cazurile decedate la 4 ani de la
debutul studiului comparativ cu cele icircncă icircn viață Vacircrsta este
principalul modulator al supraviețuirii fiind icircnsă și unul din cei
mai importanți factori de confuzie icircn compararea supraviețuirii
(figura nr 4)
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
24
Figura nr 4 Vacircrsta medie a cazurilor decedate și a celor icircn
viață la 4 ani icircn funcție de etiologia CMD
Figura nr 5 Ratele de supraviețuire icircn funcție de grupa de
vacircrstă și etiologia CMD
Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune icircn cazurile
CMD nonischemice s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire la 4 ani pentru CMD nonischemică
față de cea ischemică la vacircrste mai icircnaintate (figura nr 5)
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
25
Tendința de scădere a supraviețuirii la 4 ani icircn funcție de
icircnaintarea icircn vacircrstă a fost mai accentuată pentru CMD ischemică
(r2=083) comparativ cu CMD nonischemică (r
2=069)
Riscul de deces icircn funcție de vacircrstă a fost mai mare la
cazurile cu CMD de etiologie ischemică (OR=133 IC95 118
-147 plt0001) comparativ cu cele nonischemice (OR=116
IC95 108 ndash 125)
Durata bolii
Pentru cazurile cu o durată a bolii mai mică de 5 ani ratele
de supraviețuire au fost ridicate și apropiate atacirct la cazurile cu
CMD ischemică (907) cacirct și la cele cu etiologie nonischemică
a CMD (9057) Supraviețuirea a fost icircnsă superioară la
cazurile cu CMD nonischemică și cu o durată de evoluție a bolii
mai mare de 5 ani (545) 18 cazuri din cele 33 de cazuri cu
CMD nonischemică fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului Spre deosebire de aceștia la lotul celor cu CMD
ischemică cazurile cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au
prezentat o supraviețuire de sub 50 (451) doar 23 de cazuri
din cele 51 cu durata bolii mai mare de 5 ani fiind icircn viață la 4
ani de la debutul studiului
Riscul de deces a fost de aproape 6 ori mai mare la
cazurile cu CMD ischemică cu o durată a bolii mai mare de 5
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
26
ani și de aproape 5 ori la cele cu CMD nonischemică cu aceeași
durată a bolii (tabel III)
Tabel III Riscul de deces la cazurile cu o durată a bolii mai
mare de 5 ani comparativ cu cele cu durata sub 5 ani
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 59020 48182
IC 95 22466 - 155051 19315 - 120188
Z 3602 3372
Semnificația statistică P = 00003 P = 00007
Numărul de spitalizări
Numărul de spitalizări reprezintă un indicator de gravitate
și un factor de prognostic nefavorabil acesta fiind condiționat
de gravitatea bolii Cazurile decedate icircn perioada de desfășurare
a studiului au prezentat peste 11 spitalizări spre deosebire de
cele care la sfacircrșitul studiului erau icircn viață la care numărul
mediu de spitalizări a fost cu aproape 50 mai mic acestea
cumulacircnd pe perioada de supraveghere icircn aproximativ 8
spitalizări (figura nr 6)
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
27
Figura nr 6 Numărul mediu de spitalizări la cazurile decedate
și la cele icircn viață la 4 ani de la debutul studiului icircn funcție de
etiologie
Figura nr 7 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
numărul de spitalizări și etiologia CMD
Supraviețuirea la 4 ani pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a fost superioară celor cu etiologie ischemică
indiferent de numărul de spitalizări Astfel la cazurile cu sub 10
spitalizări pe perioada de desfășurare a studiului supraviețuirea
la lotul CMD ischemice a fost de 8554 iar la cele
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
28
nonischemice cu aproape 10 mai bună (9434) Aproximativ
aceeași diferență s-a remarcat și pentru cazurile care au cumulat
peste 10 spitalizări pe parcursul desfășurării studiului la lotul
CMD ischemice supraviețuirea la 4 ani a fost de 40 (4048)
iar la lotul CMD nonischemice aceasta a fost de aproape 50
(4848)(figura nr 7)
Riscul de deces a fost aproape dublu la cazurile cu CMD
nonischemice cu mai mult de 10 spitalizări (RR=91 IC95
288-2868 Plt0001) comparativ cu cazurile cu CMD ischemice
(RR=442 IC95 212-92 Plt0001)(tabel IV)
Tabel IV Riscul de deces la cazurile cu mai mult de 10
spitalizări comparativ cu cele cu durata sub 10 spitalizări
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 44218 9101
IC 95 21248 to 9202 28878 to 286817
Z 3976 3771
Semnificația statistică P = 00001 P = 00002
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
29
ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII IcircN FUNCȚIE DE ELEMENTE
CLINICE
Supraviețuirea icircn funcție de stadiul NYHA
Decompensarea cardiacă evaluată de către stadializarea
NYHA a prezentat unul din cei importanți și elocvenți factori de
prognostic pentru CMD Astfel pentru stadiul II NYHA
supraviețuirea a fost de 975 (3940) rata supraviețuirii
scăzacircnd la 6519 (88135) pentru stadiul III NYHA Pentru
cazurile situate icircn stadiul III NYHA supraviețuirea a fost de doar
20 un singur caz fiind icircncă icircn viață la 4 ani de la debutul
studiului din 5 care au intrat icircn studiul cu stadiul IV NYHA
(figura nr 8)
Figura nr 8 Supraviețuirea la 4 ani icircn funcție de stadiul NYHA
la icircnrolarea icircn studiu al cazurilor cu CMD indiferent de
etiologie
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
30
Riscul de deces al cazurilor situate icircn stadiul III
comparativ cu cele situate icircn stadiul II NYHA a fost de 14 ori
mai mare iar pentru cei aflați la debutul studiului deja icircn stadiul
IV NYHA de 32 de ori Riscul cumulat al cazurilor aflate la
debutul studiului icircn stadiile III și IV a fost de aproape 15 ori mai
mari comparativ cu cele aflate icircn stadiul II (tabel V)
Tabel V Riscul de deces la cazurile aflate icircn stadii NYHA
avansate comparativ cu cele cu aflate icircn stadiul II
Stadiul III NYHA Stadiul IV NYHA Risc cumulat
Risc relativ 139259 32 145714
IC 95 19832 to 977891 4399 to 2327779 2078 to 1021804
Z 2649 3423 2696
Semnificația
statistică
P = 00081 P = 00006 P = 00070
Analiza supraviețuirii icircn funcție de AV
Valorile medii ale alurii ventriculare au exprimat
diferențe semnificative icircntre cele 2 loturi remarcacircndu-se
tendința de tahicardizare la cazurile decedate a alurii
ventriculare mai pronunțată la lotul cazurilor cu CMD
nonischemică Astfel cazurile decedate cu CMD nonischemică
au prezentat o alură ventriculară (1019plusmn979 bătăimin) cu 15
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
31
mai mare decacirct cazurile cu aceeași etiologie a CMD dar icircn viață
la momentul icircnchiderii studiului (8861plusmn945 bătăimin)
Figura nr 9 Valorile medii ale alurii ventriculare icircn funcție de
supraviețuirea la sfacircrșitul studiului și de etiologia CMD
Prezența evenimentelor cardiovasculare acute
Unul din factorii cel mai puternic asociați cu prognosticul
nefavorabil a fost prezența pe parcursul perioadei de urmărire a
studiului a evenimentelor cardiovasculare acute
Dacă pentru cazurile lipsite de evenimente cardiovasculare
supraviețuirea la 4 ani a fost relativ bună cu o valoare aproape
90 (8992) la cazurile la care icircn cursul evoluției CMD au
CMD ISCHEMICĂ CMD NONISCHEMICĂ
Media IC95 DS Media IC95 DS
DECEDAȚI 98375 93561 -
103189 133531 1019
97317 -
106483 9792
IcircN VIAȚĂ 91581 88222 -
94940 132263 88606
86284 -
90928 9446
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
32
apărut complicații cardiovasculare acute supraviețuirea a scăzut
dramatic La aceștia supraviețuirea nu a depășit 25 valoare
medie a supraviețuirii pentru toți subiecții incluși icircn studiu
indiferent de etiologie a fost de 22 (figura 10)
Figura nr 10 Rata supraviețuirii icircn funcție de prezența sau
absența evenimentelor cardiovasculare acute pe parcursul
perioadei de desfășurare a studiului icircn funcție de etiologia
CMD
Riscul de deces a fost identificat icircn contextul apariției icircn
cadrul evoluției a unor evenimente cardiovasculare acute de
aproape 8 ori mai mare comparativ cu cazurile lipsite de
evenimente cardiovasculare acute (RR=774 IC95 453 ndash
1323 plt0001)(tabel VI)
Impactul nefavorabil al apariției icircn cadrul evoluției CMD a
evenimentelor cardiovasculare acute pare a fi influențată de
etiologia CMD rata de supraviețuire fiind cu peste 40 mai
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
33
mare la lotul cu CMD de etiologie nonischemică (2609)
comparativ cu la lotul cu CMD de etiologie nonischemică la
care supaviațuirea la 4 ani a fost sub 20 (1852)
Tabelul VI Riscul de deces cu sau fără evenimente
cardiovasculare acute pe parcursul perioadei de desfășurare a
studiului icircn funcție de etiologia CMD
CMD ischemice CMD non-ischemice
Risc relativ 54593 152754
IC 95 29982 to 99404 49331 to 473003
Z 5551 4728
Semnificația statistică P lt 00001 P lt 00001
Analiza supraviețuirii icircn funcție de unele examinări paraclinice
Evaluarea rolului NT-ProBNP icircn supraviețuire
Valorile medii ale NT-proBNP icircnregistrate la includerea
icircn studiu au fost de aproape 2 ori mai ridicate la cazurile
decedate atacirct la cazurile cu CMD de etiologie ischemică cacirct și la
cele de etiologie nonischemică (figura nr 11)Cazurile care
prezintă supraviețuire la 4 ani au exprimat icircnsă valori mult mai
mici sugeracircnd asemănător rezultatelor studiului efectuat de
Michael Arad MD and Dov Freimark MD că valoarea serică
scăzută a NT-ProBNP reprezintă un factor independent de
supraviețuire(12) Astfel pentru cele cu CMD ischemică
valoarea la 4 ani a fost de aproape 2 ori mai mică
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
34
(659849plusmn348276 pgml limite 1300-21000 pgml) iar la cele
cu CMD de etiologie nonischemică valoarea medie a NT-
ProBNP la 4 ani a fost de aproape 4 ori mai mică (357121plusmn
207408 pgml limite 450-14000 pgml) comparativ cu
valoarea medie la cazurile decedate (plt0001)
Figura nr 11 Valorile medii ale NT ProBNP la icircnrolare la
cazurile cu CMD ischemică și nonischemică icircn funcție de
supraviețuirea la 4 ani
Figura nr 12 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie ischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
35
Deși au fost identificate diferențe semnificative icircntre
valorile medii ale NT-ProBNP la cazurile decedate și la cele
care au supraviețuit la 4 ani de la debutul studiului la ambele
categorii a fost remarcată o tendință foarte exprimată de creștere
icircn timp a valorilor acestuia (R2=0989)
Figura nr 13 Evoluția NT ProBNP la cazurile cu CMD de
etiologie nonischemică icircn funcție de supraviețuirea la 4 ani
Spre deosebire de CMD de etiologie ischemică la cazurile
cu CMD cu etiologie nonischemică tendința de creștere a
valorilor medii ale NT-ProBNP a fost remarcată doar la cazurile
decedate această tendință putacircnd fi considerată un factor de
prognostic nefavorabil Cazurile cu supraviețuire la 4 ani nu au
exprimat o creștere semnificativă a valorilor NT-ProBNP
acestea icircnregistracircnd la icircnrolare 2934plusmn149699 pgml iar la 4 ani
de la debutul studiului media valorilor NT-ProBNP fiind cu doar
122 ori mai mare (357121plusmn 207408 pgml)(figura nr 13)
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
36
Natriul seric
Deși valorile medii ale Na seric au prezentat valori relativ
apropiate diferențele dintre acestea au fost icircnalt semnificative
statistic S-a putut observa că icircn general cazurile decedate au
prezentat valori mai mici ale concentrațiilor serice ale Na
această diferență menținacircndu-se icircn timp sugeracircnd că pacienții
cu hipoponatremie au un risc de deces mai mare comparativ cu
cei care prezintă valori normale sau chiar mai mari (figura nr
14)
Figura nr 14 Evoluția valorilor Na seric la includerea icircn
studiu și la sfacircrșitul acestuia respectiv la ultima evaluare
pentru cazurile decedate la cazurile decedate și la cele icircn viață
la 4 ani de la debutul studiului indiferent de etiologia CMD
Evoluția nefavorabilă cu afectarea renală a fost evidențiată
de valorile semnificativ mai mari ale creatininei serice și
acidului uric ale cărei valori au fost cu aproape 30 mai mari la
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
37
cazurile decedate comparativ cu cele care erau icircncă icircn viață la
sfacircrșitul studiului atacirct icircn lotul CMD ischemice cacirct și icircn lotul
celor nonischemice
Au fost observate diferențe sugestive icircn cadrul profilului
lipidic ale celor două loturi Astfel colesterolul seric LDL
colesterolul și nivelul trigliceridelor au prezentat valori mai mari
la cazurile cu CMD ischemică
Supraviețuirea icircn funcție de variabilele ecografice
Fracția de ejecție
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani Icircn ambele loturi
2891 la cazurile cu etiologie ischemică a CMD respectiv
2815 la cei cu etiologie nonischemică Dar s-a observat o
diferență mai mare la cazurile cu CMD nonischemică Astfel la
acestea fracția de ejecție a fost cu 15 mai mare la cazurile icircn
viață după 4 ani (3243) comparativ cu cele decedate diferența
fiind semnificativă statistic plt0001) spre deosebire de cele
nonischemice la care diferența nu a fost semnificativă (p=034)
ceea ce presupune că și cazurile cu supraviețuire la 4 ani au un
prognostic negativ pentru perioada următoare odată cu scăderea
FE De asemenea este de remarcat o importanță mai accentuată
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
38
a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie nonischemică
a CMD (figura nr 15)
Fracția de ejecție a fost mai mică la cazurile decedate
comparativ cu cei care au supraviețuit la 4 ani rezultate
asemănătoare cu cele publicate de Fruhwald FM et al și Miura K
et al(11 13)
Figura nr 15 Valoarea medie a fracției de ejecție la cazurile
decedate și la cei icircn viață la sfacircrșitul studiului icircn funcție de
etiologia CMD
De asemenea a fost identificată o importanță mai
accentuată a rolului prognostic al FE la cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD ceea ce confirmă observațiile din studiul
publicat de MD Jacek Grzybowski et al(14)
Tendința de scădere a supraviețuirii icircn funcție de gradul
FE a fost mai accentuată la CMD ischemice (r2=09) comparativ
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
39
cu CMD nonischemice (r2=042) la analiza tendinței prin
regresie liniară (figura nr 16)
Figura nr 16 Supraviețuirea icircn funcție de gradul FE la cazurile
cu CMD ischemică și nonischemică
Supraviețuirea la 4 ani a fost puternic influențată de gradul
scăderii FE icircn cazul etiologiei ischemice Cel mai elocvent s-a
remarcat impactul nivelului FE la cazurile la care aceasta s-a
situat sub 25 Impactul asupra supraviețuirii a FE sub valoarea
critică de 25 a fost mult mai puternic la cazurile cu etiologie
ischemică supraviețuirea la 4 ani fiind pentru aceștia de doar
55 Spre deosebire de CMD ischemică la cazurile cu etiologie
nonischemică supraviețuirea a fost cu peste 50 mai mare
(833)
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
40
Diametrul peretelui posterior al ventriculul stacircng
(PPVS)
Evaluarea grosimii peretelui posterior al ventriculului
stacircng a identificat o diferență semnificativă (plt0001) icircntre
cazurile decedate (1148plusmn123 mm) și la cele care au
supraviețuit (1279plusmn112 mm) indiferent de etiologia CMD
constituind icircn sine un factor de prognostic nefavorabil
Nivelul regurgitării mitrale
Regurgitarea mitrală mică a permis o supraviețuire
maximă Astfel nici un caz cu regurgitare gradul II nu decedase
pacircnă la sfacircrșitul studiului Spre deosebire de aceștia
regurgitarea mitrală mai mare a redus semnificativ
supraviețuirea
Dacă la pacienții cu regurgitare mitrală gradul III
supraviețuirea la finalul studiului a fost consemnată doar pentru
28 pacienți din 42 (667) la cei cu regurgitare mitrală mare
supraviețuirea a fost sub 20 (182) doar 4 cazuri din cei 22
cu această caracteristică fiind icircn viață la sfacircrșitul studiului
Tendința de descreștere a supraviețuirii a fost puternic
condiționată de avansarea gradului de regurgitare mitrală
(r2=099)(tabel VII)
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
41
Tabel VII Riscul de deces la cazurile cu regurgitare
mitrală peste gradul II comparativ cu cei sub gradul II la lotul
CMD ischemice
GRADUL III GRADUL IV
GRADUL III SI
IV
RISC
RELATIV 2091 4987 31
IC 95 12955 to 3373927
31665 to 7854081
19618 to 4898643
Z 2142 2779 2439
Și pentru cazurile cu CMD nonischemică gradul regurgitării
mitrale a fost un factor de prognostic la fel de important
concluzie susținută și de Raluca Ianula și colab icircntr-un studiu
publicat icircn 2011 conform căruia insuficiența mitrală reprezintă
un factor de prognostic independent de deteriorare a evoluției
bolii și risc de deces la pacienții cu CMD nonischemică(15)
Prezența și nivelul lichidului pericardic
Evaluarea ecografică a lichidului pericardic a identificat
prezența lichidului pericardic la majoritatea cazurilor cu CMD
Peste jumătate din cazuri prezentau icircnsă sub 2 mm de lichid
pericardic (605) dintre care majoritatea (576 din totalul
cazurilor) prezentau 1 mm de lichid aproape 30 (277) 2
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
42
mm și doar 10 au fost evaluate cu mai mult de 2 mm lichid
pericardic
Figura nr 17 Supraviețuirea icircn funcție de nivelul lichidului
pericardic (mm) indiferent de etiologie
Supraviețuirea a fost puternic influențată de nivelul
lichidului pericardic Astfel dacă pentru cele 5 cazuri la care s-a
constatat absența efuziunilor pericardice supraviețuirea a fost de
100 la cele cu cel puțin 1 mm de lichid pericardic
supraviețuirea a coboracirct la sub 80 (7885) neexistacircnd
diferențe semnificative icircntre aceștia și cei cu un nivel al
lichidului pericardic de 2 mm la care supraviețuirea a fost
similară (717) (figura nr 17)
Riscul de deces al cazurilor indiferent de etiologia CMD la
niveluri lichidiene pericardice de peste 2 mm a fost de 5 ori mai
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
43
mare comparativ cu cele cu niveluri ale lichidului pericardic de
1-2 mm (RR=5 IC95 334-741 plt0001)
Supraviețuirea icircn funcție de variabile electrocardiografice
Prezența aritmiilor ventriculare
La nivelul tuturor cazurilor de CMD indiferent de
etiologia acestora frecvența aritmiilor ventriculare a fost de
1538 (20 de cazuri) Icircn racircndul celor care au prezentat aritmii
ventriculare supraviețuirea la 4 ani de la diagnosticare a fost de
22 fiind astfel de 4 ori mică decacirct supraviețuirea cazurilor cu
CMD care nu au prezentat pe parcursul evoluției aritmii
ventriculare la care supraviețuirea a fost de aproape 90
(8992) (figura nr 18)
Riscul de deces la cazurile care au prezentat aritmii
ventriculare a fost de aproape 4 ori mai mare comparativ cu
riscul de deces la cazurile fără arirmii ventriculare (RR=406
IC95 289-58 p=0001)(tabel VIII) icircn contradicție cu studiul
publicat de Huang SK et al conform căruia tahicardiile
ventriculare nu par a prezice prognosticul pe termen scurt al
pacienților cu CMD idiopatică(16)
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
44
Figura nr 18 Supraviețuirea icircn funcție de prezența aritmiilor
ventriculare
Tabel VIII Riscul de deces la cazurile cu aritmii ventriculare
comparativ cu cele fără aritmii ventriculare icircn funcție de
etiologie
Apariția fibrilației atriale
Frecvența fibrilației atriale a fost de peste 40 (4278
reprezentacircnd un număr de 77 de cazuri din totalul celor 180 de
cazuri cu CMD) Fibrilația atrială a influențat scăderea
supraviețuirii la cazurile cu CMD indiferent de etiologie
supraviețuirea icircn contextul prezenței acestora fiind de 5325
CMD CMD
ISCHEMICE
CMD
NON-
ISCHEMICE
RISC RELATIV 40625 33355 525
IC 95 28429 to 58054 21132 to 5265 29955 to 92013
Z 7696 5173 5792
SEMNIFICAȚIA
STATISTICĂ P lt 00001 P lt 00001 P lt 00001
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
45
spre deosebire de cazurile fără episoade de fibrilație atrială
constante la care supraviețuirea a fost de peste 80
(8447)(figura nr 19)
Figura nr 19 Supraviețuirea icircn funcție de prezența fibrilației
atriale paroxistice
La cazurile de etiologie nonischemică fibrilația atrială
joacă un rol foarte puternic icircn modelarea supraviețuirii Riscul
de deces al cazurilor cu această complicație a fost de peste 20 de
ori mai mare comparativ cu cei care nu au prezentat acest
eveniment aritmic (RR=24 IC95 336-1713 plt00001)
rezultate care susțin studiul efectuat de Thomas Hofmann MD
et al conform căruia prezența fibrilației atriale crește
semnificativ riscul de deces la pacienții cu CMD idiopatică(17)
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
46
Prezența blocurilor de ramură
Peste o treime (367) din cazurile cu CMD au prezentat
blocuri de ramură stacircngă frecvența acestora icircnsă nu a diferit
semnificativ icircn funcție de etiologia CMD BRS fiind de peste 3
ori mai frecvent comparativ cu BRD (figura nr 20)
Figura nr 20 Supraviețuirea icircn funcție de prezența BRS
Blocul de ramură stacircngă ca și complicație a exprimat
pentru cazurile cu această complicație o supraviețuire de 50
spre deosebire de cazurile fără BRS la care supraviețuirea a fost
de peste 80
Riscul de deces al cazurilor cu BRS indiferent de etiologia
CMD a fost de 3 ori mai mare față de cei fără BRS (figura nr
21) rezultate comparabile cu cele ale studiului condus de
William C Roberts care a identificat la pacienții cu CMD care
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
47
au decedat o frecvență crescută a blocului complet de ramură
stacircngă și fibrilației atriale(18)
Figura nr 21 Supraviețuirea la 4 ani a cazurilor icircn funcție de
prezența BRS și etiologia CMD
Intervalul QT
Chiar dacă valorile medii ale intervalului QT la cazurile
decedate au fost mai mari cu doar 4 diferența a fost icircnalt
semnificativă statistic ceea ce susține concluzia studiului
condus de Lindsay M Ryerson MD care demonstrează că
asocierea intervalului QT prelungit crește riscul de deces al
pacienților cu CMD(19)
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
48
CONCLUZII
1 Icircn urma analizei ratelor de supraviețuire la cele două loturi
s-a constatat o superioritate pentru cazurile cu etiologie
nonischemică a CMD riscul de deces fiind cu aproximativ 50
mai mare la cazurile cu CMD de etiologie ischemică față de
cele cu etiologie nonischemică
2 Deși nu există o diferență semnificativă icircntre cele două
sexe a ratelor de supraviețuire s-a observat o tendință ca ratele
de supraviețuire să fie icircn general mai bune la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin observacircndu-se că sexul feminin
poate reprezenta un factor de prognostic favorabil icircn special icircn
cazul etiologiei nonischemice
3 Indiferent de sex cazurile cu CMD nonischemice au
prezentat rate de supraviețuire mai bune comparativ cu CMD
ischemică
4 Pe fondul unei rate de supraviețuire mai bune la cazurile cu
CMD nonischemică s-a remarcat o tendință de a menține rate
mai mari de supraviețuire pentru CMD nonischemică față de cea
ischemică la vacircrste mai icircnaintate
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
49
5 Rezultatele studiului demonstrează că ratele de
supraviețuire au fost superioare la cazurile cu vacircrsta scăzută
durată mică de evoluție a bolii și număr mic de spitalizări pe an
6 Deși numărul mediu de spitalizări nu a variat semnificativ
la cazurile cu etiologie ischemică și la cele cu etiologie
nonischemică a fost surprinsă o corelație mai puternică icircntre
numărul de spitalizări și durata bolii la cei cu CMD
nonischemică comparativ cu restul cazurilor
7 Pacienții cu CMD ischemică prezintă un profil lipidic
alterat cu un index aterogenic semnificativ mai mare
comparativ cu subiecții cu CMD nonischemică
8 Decompensarea cardiacă evaluată prin intermediul
stadializării NYHA a reprezentat unul dintre cei mai importanți
și elocvenți factori de prognostic pentru CMD riscul crescacircnd
paralel cu clasa funcțională iar prezența pe parcursul perioadei
de urmărire a studiului a evenimentelor cardiovasculare acute s-
a corelat cel mai bine cu prognosticul nefavorabil
9 Dintre parametrii biologici cea mai bună corelație cu
riscul de deces a prezentat valoarea serică a NT-proBNP iar icircn
ceea ce privește parametrii ecografici valoarea fracției de ejecție
și gradul regurgitării mitrale au dictat prognosticul pacienților
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
50
10 Modificările electrocardiografice cel mai bine corelate cu
prognosticul pacienților și riscul de deces au fost aritmiile
ventriculare fibrilația atrială blocul de ramură stacircngă și
intervalul QT
Identificarea profilului clinico-paraclinic și imagistic
asociat cu risc evolutiv crescut prezintă o importanță deosebită
icircn urmărirea evoluției și prognosticului pacienților cu
cardiomiopatie dilatativă icircn funcție de etiologie iar stabilirea
unor modele de algoritme pentru evaluarea prognosticului
pacienților cu CMD prezintă implicaţii importante asupra
stabilirii etapelor conduitei terapeutice pe termen lung
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
51
BIBLIOGRAFIE
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G et al American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Heart Failure and
Transplantation Committee Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology
Interdisciplinary Working Groups Council on Epidemiology
and Prevention Contemporary definitions and classification of
the cardiomyopathies an American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology
Heart Failure and Transplantation Committee Quality of Care
and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups and
Council on Epidemiology and Prevention Circulation
20061131807-16
2 Elliott P Andersson B Arbustini E et al Classification
of the cardiomyopathies a position statement from the
european society of cardiology working group on myocardial
and pericardial diseases Eur Heart J 200829(2)270-6
3 Taylor MR Carniel E amp Mestroni L (2006)
Cardiomyopathy familial dilated Orphanet Journal of Rare
Diseases Vol 1 (July13 2006) pp 27 ISSN 1750-1172
4 Thiene G Angelini A Basso (2000) The new
definition and classification of cardiomyopathies Advances in
Clinical Pathology Vol 4 No 2 (April 2000) pp 53-57
ISSN 1125-5552
5 Wynne J Braunwald E The cardiomyopathies In Zipes
DP Libby PBonow RO Braunwald ED eds Braunwaldrsquos
Heart Disease 7th edPhiladelphia Pa Elsevier Saunders
20051659 ndash1696
6 Richardson P McKenna W Bristow et al (1996)
Report of the 1995 World Health OrganizationInternational
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
52
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation
Vol 93 No 5 (March 1 1996) pp 841-842 ISSN 0009-7322
7 Elliott P Cardiomyopathy Diagnosis and management of
dilated cardiomyopathy Heart 2000 84106
8 Peacuterez de Isla L Zamorano J Hernaacutendez N Prognostic
factors and predictors of in-hospital mortality of patients with
heart failure with preserved left ventricular ejection
fractionJCardiovascMed(Hagerstown)2008Oct9(10)10115d
oi102459JCM0b013e3282fbca87
9 Hershberger RE Morales A Dilated Cardiomyopathy
Overview GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University
of Washington Seattle 1993-2014 2007 Jul 27 [updated 2013
May 09]
10 Bonow RO Mann DL Zipes DP Libby P
edsBraunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 9th ed Philadelphia Pa Saunders
Elsevier The dilated restrictive and infiltrative
cardiomyopathies In 2011chap 68
11 Miura K Matsumori A Nasermoaddeli A et al
Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy in Japan Circ J 2008 Mar72(3)343-
8
12 Michael Arad MD and Dov Freimark MD Predicting
Prognosis in Dilated Cardiomyopathy IMAJ 2012 14 687-
689
13 Fruhwald FM Dusleag J Eber B et al Long-term
outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy
Preliminary results Angiology 1994 Sep45(9)763-70
14 MD Jacek Grzybowski MD Zofia T Bilińska et al
Determinants of prognosis in nonischemic dilated
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220
53
cardiomyopathy Journal of Cardiac Failure Volume 2 Issue 2
June 1996 Pages 77ndash85
15 Raluca Ianula Madalina Dasoveanu Eduard
Ovricenco et al SEVERITY OF MITRAL
REGURGITATION ndash POOR PROGNOSTIC FACTOR OF
HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DILATED
NONISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Revista Medicină
Internă Numărul 4 2011
16 Huang SK Messer JV Denes P Significance of
ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy
observations in 35 patients The American Journal of
Cardiology[1983 51(3)507-512]
17 Thomas Meinertz MD Thomas Hofmann MD
Wolfgang Kasper MD et al Significance of ventricular
arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy The
American Journal of Cardiology Volume 53 Issue 7 15
March 1984 Pages 902ndash907
18 William C Roberts MD Robert J Siegel et al
Idiopathic dilated Cardiomyopathy Analysis of 152 necropsy
patients The American Journal of Cardiology Volume 60
Issue 16 1 December 1987 Pages 1340ndash1355
19 Lindsay M Ryerson MD and R Michael Giuffre MD
QT intervals in metabolic dilated cardiomyopathy Can J
Cardiol 2006 Mar 22(3) 217ndash220