FIA I. Culegerea datelor

Z . V. n vrst de 50 de ani,de sex feminin,cstorit, doi copii.Are domiciliul n mediul urban,condiii de locuit corespunztoare.Este de naionalitate romn, religie ortodox .De profesie economist,acum pensionar . Din discuia cu pacienta aflm c aceasta are un regim de via i regim alimentar sntos, nu consum alcool, cafea, tutun .Antecedente heredocolaterale mama litiaz renal ,in rest fr importan.Antecedente personale ( cele fiziologice ,legate de menstruaie,sarcini,copii le trecei doar dac au vreo legtur cu boala actual) Patologice apendicectomie n anul 2000 S-a prezentat la serviciul UPU -Zalu n data de 31.01.2015, ora 10:15 cu urmtoarea simptomatologie: hematurie macroscopic aprut n mod brusc n urm cu o zi i care persist ,greuri, vrsturi, deshidratare, durere colicativ n regiunea lombar stng, stare general uor alterat ,dificultate de odihn. Pacienta este cunoscut cu antecedente de colici renale stng, litiaz renal stng. Analizele paraclinice fiind n limite normale cu excepia examenului de urin care confirm hematuria.Este diagnosticat cu Litiaz Renal i internat pe secia de Urologie a Spitalului Judeean de Urgen Zalu, pentru alte investigaii necesare i tratament de specialitate.

11

FIA II Datele medicale

Diagnostic medical : Litiaz RenalDataTemperaturaPuls

RespiraiaTensiuneaArterialDiurezScaunGreutate

DSDSDSDS

31.0136,6 C36,8C84 p/min.80 p/min.16 resp/min18 resp/min14/9 mmHg. 14/8 mmHg.1600 ml.1 |76 kg.

01.0236,4 C36,5C80 p/min. 82 p/min16 resp/min. 16 resp/min14/9 mmHg. 15/9 mmHg.1700 ml.1 |76 kg.

02.0236,4 C36,2C84 p/min. 85 p/min.18 resp/min 16 resp/min14/8 mmHg.14/8 mmHg.1800 ml.075 kg.

Funcii vitale i vegetativParametrii fizici: Greutate : 76 kg ( obezitate Gr II ) nlime : 1,62 cm

Examene paraclinice i de laborator DataAnalize solicitate/Investigaii clinice i paraclinice Valorile analizelor pacienteiValori normale

31.01

01.02

RVSEcografie abdominal

Biochimie: ora 06:00GlicemieAzotUreeCreatininGlucoz

Imunologie :VDRL

Urocultur ora 06:00

Examen de urin cu sediment

Sumar urin

89,0 mg.%25.0 mg%25.00 mg %0,74 mg/100mL89.00 mg/100L

negativ

1000 UFC/ml. urin flora mixt

Ex complet de urin: Densitate Urinar-1015Leucocite-25+Nitrii-negativpH-6Eritrocite-10+Proteine-negativGlucoza-normalAcid ascorbic-negativCorpi cetonici-negativUrobilinogen-normalBilirubina-negativSediment urinar -frecvente leucocite, frecvente hematii, prezente celule epiteliale plate.

02.02UIV ora 08:00- doi microcalculi de diametrul 3 mm i 2 mm(urografie )

Tratament medicamentos :

DataMedicaiaDoza /24 hi / prizCalea de administrareAciunea medicamentului

31.01.2015

1.CIPROFLOXACIN 500mg.2. ADRENOSTAZIN3. ETAMSILAT4. ALGOCALMIN5. NO-SPA

II tb. -seara III fiole III fioleI fI fPer osi.mi.mi.mi.mAntibiotichemostatichemostaticanalgesicantispastic

01.02.20151.CIPROFLOXACIN2. ADRENOSTAZIN3. ETAMSILAT4. FUROSEMID5. SER FIZIOLOGIC6. ALGOCALMIN7. NO-SPA8. ESPUMISAN

9. FORTRANSVI tb.IV fioleIV fioleIV fioleIV fl a 500 ml.IV fioleIV fioleXII tb.

I plicp.oi.mi.mi.mi.vi.mi.mp.o

p.o

Antibiotichemostatichemostaticdiuretichidratareanalgesicantispasticreduce gazele din tubul digestivelaxativ

02.02.20151. AUGMENTIN 1,2 gr.2. ALGOCALMIN3. OPTIRAY 50ml.

VI fioleII fioleI buc.i.vi.mi.v.AntibioticAnalgezicSubstan de contrast

Dup investigaiile efectuate i tratamentul medicamentos constnd n: analgezice, antispastice, hemostatic, perfuzabil precum i regim de litiaz oxalic starea pacientei s-a mbuntit, funciile vitale sunt n limite normale, respect regimul alimentar neconsumnd alimentele interzise; are o stare de bine fizic i psihic, este linitit ,beneficiaz de sprijin i nelegere.Pacienta rmne n continuare internat urmnd n continuare tratamentul prescris de ctre medic dup ce s-au efectuat toate analizele i investigaiile necesare .Indicaii medicale : La externare se recomand medicaie i regim litiaz oxalic, Rowatinex 3tb./zi, No-spa 2tb./zi, 2000 ml. lichide constnd n ap, ceaiuri, control clinic i radiologic la o lun .

FIA III Nevoile fundamentale

1 . Nevoia de a respira

N LIMITE FIZIOLOGICE8 . Nevoia de a fi curat, a proteja i ngriji tegumentele

N LIMITE FIZIOLOGICE

1 . Nevoia de a se hidrata i alimenta DI: greuri, vrsturiMD: dificultatea de a se alimentaSD: alimentaie deficitar9 . Nevoia de a evita pericole DI : durereMD: durere colicativ sub form de jen dureroas n partea stng SD: anxietate, boala

3 . Nevoia de a elimina DI: deshidratareMD: hematurieSD: boala10 . Nevoia de a comunica cu semenii

N LIMITE FIZIOLOGICE

4 . Nevoia de a se mica i a menine o bun postur

N LIMITE FIZIOLOGICE

11 . Nevoia de a se afirma conform credinelor i valorilor proprii

N LIMITE FIZIOLOGICE

5 . Nevoia de a dormi i a se odihniDI: dificultate sau incapacitate de a dormi i a se odihni MD: ore de odihn insuficiente (6ore/noapte) SD: durere, anxietate12 . Nevoia de a se preocupa de propria realizare

N LIMITE FIZIOLOGICE

6 . Nevoia de a se mbrca i dezbraca

N LIMITE FIZIOLOGICE 13 . Nevoia se a se recrea N LIMITE FIZIOLOGICE

7 . Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale : N LIMITE FIZIOLOGICE 14 . Nevoia de a nva DI: dezinteresMD:nerespectarea recomandrilor medicale( din moment ce din culegerea de date reiese c este cunoscut cu colici renale repetate i litiaz renal)S.D: surse materiale reduse

FISA IV Nevoile fundamentaleDataProblema pacientuluiObiectiveIntervenii autonome

Intervenii delegate Evaluare Data rezol.

31.01. 2015Ora 12.00Nevoia de a se hidrata i alimenta- ca pacienta s nu mai prezinte greuri,vrsturi n termen de 24 ore- ca pacienta s urmeze regimul alimentar pentru litiaz i pentru obezitate- ca pacinta s fie echilibrat hidroelectrolitic- ca pacienta s se hidrateze i alimenteze corespunztor- o sftuiesc s ncerce s i nlture senzaia de grea- ajut pacienta cnd vars-o sftuiesc s ncerce s se hidrateze i alimenteze pentru a nu-i nrutii starea de sntate- nv pacienta care sunt alimentele permise i nepermise- ajut pacienta s neleag aspectul c n lipsa regimului i tratamentului boala se poate agrava - ncurajez pacienta i i asigur comfort fizic i psihic- pacienta nu mai prezint greuri, vrsturi- pacienta respect regimul alimentar neconsumnd alimente interzise- pacienta se hidrateaz i alimenteaz corespunztor- pacienta este echilibrat hidroelectrolitic, apetitul a revenit la normal01.02.2015 Ora 10.

31.01. 2015

Nevoia de a elimina

- ca pacienta s nu mai prezinte deshidratare, hematurie, durere colicativ sub form de jen dureroas n partea stng, - ca pacineta s aibe o stare de bine - sftuiesc pacienta s se hidrateze corespunztor, regim hidric bogat- sftuiesc s aibe grij i n privina alimentaiei pentru a nu intervenii complicaii

-administrez tratament la indicaiile medicului :..........,..........-monitorizez diureza- instalez sond vezical pentru golirea vezicii dac este nevoie -pacienta are o stare de bine , durerea s-a ameliorat- diureza are valori bune- pacienta a reacionat benefic la tratamentul efectuat 02.02.2012

31.01. 2015

Nevoia de a dormi i a se odihni - ca pacienta s fie odihnit , s doarm 7-8 ore / noapte- ca pacienta s beneficieze de comfort fizic i psihic- ca pacienta s aibe un somn linitit, corespunztor, cantitativ i calitativ - nv pacienta s practice tehnici de relaxare- ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului- favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care pot determina discomfort,iritabilitate- facilitez contactul cu membrii familiei, ali pacieni- administrez tratament medicamentos prescris de medic pentru nlturarea durerii de care nu se poate odihni suficient- administrez sedative i analgezice indicate de medic dac e cazul- observ efectul acestora asupra organismului- n caz de efecte adverse anun medicul - pacienta doarme un numr corespunator de ore pe noapte- nu mai prezint durere- pacienta este relaxat- pacienta prezint o stare de bine fizic i psihic- pacienta i-a mbuntit calitatea somnului 02.02.2012

31.01 2015Nevoia de a evita pericole- ca pacienta s nu mai prezinte durere colicativ sub form de jen dureroas n partea stng, - ca pacienta s beneficieze de un mediu de siguran- ca pacienta s fie capabil s-i efectueze ngrijirilen termen de 2 zile- ajut i suplinesc pacienta n satisfacerea nevoilor organismului- rog pacienta s descrie durerea- ajut pacienta s sesizeze momentele de remisie i exacerbare- asigur condiiile de mediu adecvate-aez pacienta n poziie antalgic

- administrez tratamentul prescris de medic cu analgezice n funie de intensitatea durerii- i asigur un climat de siguran i ncredere prin purtarea de discuii apropiate- aplic msurile de prevenire a complicaiilor septice- pacienta este linitit, nu mai simte durere, tratamentul fiind benefic- i efectueaz ngrijirile- pacienta are o stare de bine fizic i psihic

02.02. 2012

31.01.2015Nevoia de a-i pstra sntatea

-ca pacienta s respecte regimul alimentar i recomandrile medicale pentru eliminarea preoblemelor (acceptarea interveniei chirurgicale) - educ pacienta despre complicaiile litiazei renale i incers s o conving s accepte ndeprtarea calculilor -Respect regimul alimentare-se programeaz pt intervenie chirurgical