Scoala Postliceala Sanitara ”Thoma Ionescu”

STUDIU DE CAZ GINECOLOGIE

07.01.2013-18.01.2013

Coordonator: Eleva: Covaci Corina Filip Daniela

CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor : 

- interviul

– observatia

- studierea documentelor medicale

– colaborarea cu echipa medicala

 Surse de informare :

– directe : pacientul

- indirecte : familia, apartinatorii

– membrii echipei de ingrijire

- dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

I.1.a DATE RELATIV STABILE :

Nume: G

Prenume: V

Vârsta: 43 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxa

Nationalitate : romana

Stare civila: casatorita

Ocupatie: casnica

I.1.b.DATE VARIABILE :

Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca:  

  - locuieste impreuna cu sotiul  intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre

Gusturi personale si obiceiuri:  

  – program relativ regulat de masa

- preferinte alimentare : – preparate din carne de pui,legume, salate

- consuma cafea 1-2 /zi

- neaga consumul de alcool si tutun

Mod de petrecere a timpului liber :- drumetii pe munte impreuna cu sotul si prietenii,vizioneaza emisiuni TV.

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

 I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 70 kg

Inaltime: 1,65 m

Grup sanguin: A II

Rh : +

 I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii:                                   – nu prezinta

Proteze:                                  – nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale

Somn:                                     - cantitativ :8 ore

- calitativ : linistit

Mobilitate:                             - buna

Alimentatia:                      – echilibrata

Eliminari:  

        – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

Antecedente heredo – colaterale : - neaga

Antecedente personale fiziologice:- menarha la 16 ani

- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruatiei 5-6 zile,flux crescut in ultimele 6-7 luni

- sarcini: doua nasteri: - avorturi: 0

1.2.c. Antecedente personale patologice :-apendicectomie la 17 ani

1.3 Informatii legate de boala:

Motivele internari:

Din  discutiile  avute  cu pacienta am aflat ca boala actuala a debutat acum 6 7 luni , prin menoragii din ce in ce mai abudente. In cursul acestei diminetii ( 7.01.2013 ) pacienta a avut metroragie si dureri pelvine , motiv pentru care pacienta s-a prezentat la serviciul de urgenta a Spitalului Obstetica Ginecologie Ploiesti .  

E x a m e n u l   e c o g r a f i a c   e v i d e n ţ i a z ă   f o r m a ţ i u n i   t u m o r al e .

Se internează pe sectia Ginecologie pentru diagnostic si tratament de specialitate.

1.3.b Istoricul bolii :

Pacienta in varsta de 43 de ani se prezinta la seviciul de urgenta a spitalului Obstetrica Ginecologie Ploiesti avand ca manifestari sangerare vaginala ,dureri pelvine.

1.3.d Diagnostic la internare: Uter fibromatos

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:

Stare de constienta: buna

Facies : simetric

Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

Fanere : normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem  muscular : normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular : aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator:  torace normal  conformat, murmur vezicular

prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19 r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace

ritmice, TA – 130/70mmHg, AV-80b/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra,

abdomen suplu, dureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila,

tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loje renale libere

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente

bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala.

Obiective :-pacienta sa colaboreze cu echipa de ingrijire- sa un prezinte modificari de dinamica uterina- sa nu aibe complicatii- sa fie ferite de accidente si riscuri de infectii-sa nu mai prezinte sangerari in cantitati mari

Interventii: - supraveghez functiuile vitale- semnalez aparitia unor …-administrez medicatia prescrisa de medic-urmaresc comportamentul pacientei

Manifestari de dependenta:- hemoragie- dureri pelvine

Tratament:- Glucoză 5 %, 2 x 500 ml;- Ser fiziologic 2 x 500 ml;- Mialgin 1 fiolă;- Diazepam 1 fiolă;- Algocalmin 1 fiolă.

Aspectul lohiilor la lahuze:

-lohia rubra(lohii sangvinolente) : hematii,leucocite,cellule spiteliale si cellule deciduale – in primele 3-4 zile

-lohia seroasa(lohii serosangvinolente) : mai palide – in zilele 5-10

-lohia alba(lohii galbui-albicioase) : leucocite – dupa 10 zile.

Persistenta lohiilor serosangvinolente peste 8-10 zile semnaleaza un aspect patologic ,fie resturi placentare in cavitatea uterine,fie o involutie deficienta a patului placentar.

Mirosul lohiilor este fad,asemanator sangelui proaspat.

Modificarea culorii(maronie) si morosului(lobiifetide) inseamna o infectie pueripera.