Download - Studiu de caz ginecologie
Scoala Postliceala Sanitara ”Thoma Ionescu”
STUDIU DE CAZ GINECOLOGIE
07.01.2013-18.01.2013
Coordonator: Eleva: Covaci Corina Filip Daniela
CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor :
- interviul
– observatia
- studierea documentelor medicale
– colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare :
– directe : pacientul
- indirecte : familia, apartinatorii
– membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
I.1.a DATE RELATIV STABILE :
Nume: G
Prenume: V
Vârsta: 43 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorita
Ocupatie: casnica
I.1.b.DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca:
- locuieste impreuna cu sotiul intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri:
– program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : – preparate din carne de pui,legume, salate
- consuma cafea 1-2 /zi
- neaga consumul de alcool si tutun
Mod de petrecere a timpului liber :- drumetii pe munte impreuna cu sotul si prietenii,vizioneaza emisiuni TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 70 kg
Inaltime: 1,65 m
Grup sanguin: A II
Rh : +
I.2.b. LIMITE SENZORIALE :
Alergii: – nu prezinta
Proteze: – nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale
Somn: - cantitativ :8 ore
- calitativ : linistit
Mobilitate: - buna
Alimentatia: – echilibrata
Eliminari:
– in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)
Antecedente heredo – colaterale : - neaga
Antecedente personale fiziologice:- menarha la 16 ani
- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruatiei 5-6 zile,flux crescut in ultimele 6-7 luni
- sarcini: doua nasteri: - avorturi: 0
1.2.c. Antecedente personale patologice :-apendicectomie la 17 ani
1.3 Informatii legate de boala:
Motivele internari:
Din discutiile avute cu pacienta am aflat ca boala actuala a debutat acum 6 7 luni , prin menoragii din ce in ce mai abudente. In cursul acestei diminetii ( 7.01.2013 ) pacienta a avut metroragie si dureri pelvine , motiv pentru care pacienta s-a prezentat la serviciul de urgenta a Spitalului Obstetica Ginecologie Ploiesti .
E x a m e n u l e c o g r a f i a c e v i d e n ţ i a z ă f o r m a ţ i u n i t u m o r al e .
Se internează pe sectia Ginecologie pentru diagnostic si tratament de specialitate.
1.3.b Istoricul bolii :
Pacienta in varsta de 43 de ani se prezinta la seviciul de urgenta a spitalului Obstetrica Ginecologie Ploiesti avand ca manifestari sangerare vaginala ,dureri pelvine.
1.3.d Diagnostic la internare: Uter fibromatos
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular
prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19 r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace
ritmice, TA – 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra,
abdomen suplu, dureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila,
tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loje renale libere
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente
bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala.
Obiective :-pacienta sa colaboreze cu echipa de ingrijire- sa un prezinte modificari de dinamica uterina- sa nu aibe complicatii- sa fie ferite de accidente si riscuri de infectii-sa nu mai prezinte sangerari in cantitati mari
Interventii: - supraveghez functiuile vitale- semnalez aparitia unor …-administrez medicatia prescrisa de medic-urmaresc comportamentul pacientei
Manifestari de dependenta:- hemoragie- dureri pelvine
Tratament:- Glucoză 5 %, 2 x 500 ml;- Ser fiziologic 2 x 500 ml;- Mialgin 1 fiolă;- Diazepam 1 fiolă;- Algocalmin 1 fiolă.
Aspectul lohiilor la lahuze:
-lohia rubra(lohii sangvinolente) : hematii,leucocite,cellule spiteliale si cellule deciduale – in primele 3-4 zile
-lohia seroasa(lohii serosangvinolente) : mai palide – in zilele 5-10
-lohia alba(lohii galbui-albicioase) : leucocite – dupa 10 zile.
Persistenta lohiilor serosangvinolente peste 8-10 zile semnaleaza un aspect patologic ,fie resturi placentare in cavitatea uterine,fie o involutie deficienta a patului placentar.
Mirosul lohiilor este fad,asemanator sangelui proaspat.
Modificarea culorii(maronie) si morosului(lobiifetide) inseamna o infectie pueripera.