Strabismul copiluluiGeneralitatiStrabismul - “nealinierea globilor oculari”- Ortoforia - Heteroforia - Heterotropia ESO / EXOAxul Vizual - Fovee = punctul nodal al ochiului – punctul fixat (axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie)Axul anatomic

Linia ce trece prin fovee si centrul corneei

Miscarile oculare Ductii - Miscari monoculare (add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)Versii - Miscari binoculare simultane conjugate (dr/stg/sus/jos/dr-sus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreocicloversie/levocicloversie)Vergente - Miscari binoculare simultane disjuncte (convergenta/ divergenta)

Vederea binoculara I – vederea binoculara individuala II- fuziunea - Senzoriala (integrarea corticala a celor doua imagini similare intr-una singura)- Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea fixatiei bifoveale)III-stereopsis

Consecintele functionale ale strabismelor Ambliopia Confuzia Diplopia

1) Ambliopia De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare anormale, ptr. care nu se identifica afect. organice corelate ale GO sau cailor vizuale

STRABICA - supresia monoculara a ochiului deviat ANISOMETROPICA DE DEPRIVARE ISOAMETROPICA - bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie) MERIDIONALA - deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme necorectate)

1

2) Confuzia Aprecierea simultana a doua imagini suprapuse dar diferite, produse prin stimularea unor puncte corespondente (de reg. foveea), de catre imaginea unor obiecte diferite

3) Diplopia Reprezinta aprecierea simultana a doua imagini ale aceluiasi obiect (imaginile aceluiasi obiect se formeaza in puncte retiniene non-corespondente)

Adaptarea senzoriala la strabism Supresia Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii binoculare in conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii datorata unui viciu de refractie Adaptare senzoriala negativa Corespondenta retiniana anormala Elemente retiniene non-corespondente dobandesc subiectiv o directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu un element non-foveal al ochiului deviat) Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)

Strabismul copilului1. Examinare2. Esotropia – esentiala familiala, acomodativa refractiva, non-refractiva3. Exotropia – constanta sau intermitenta4. Sindroame speciale: Duane, Brown, Mobius, paralizia dubla a elevatiei5. Sindroame alfabetice

1) Examinarea copiluluiTestare AV la copii:- preverbali: testul „mii si sute” (bombonele), vedere preferentiala (cartile Cardiff)- 2 ani: denumirea unor figuri – poze simple sau multiple- 3 ani: potrivirea unor teste

Teste pentru stereopsis- titmus: ochelari tip polaroid, figurile se vad in 3D- TNO: ochelari rosu-verde, se identifica formele ascunse- Frisby: fara ochelari, se vad cercuri ascunse- Lang: fara ochelari, se vad forme

2

Teste pentru anomalii senzoriale- testul Worth in 4 puncte- Sticle straite Bagolini

Sinoptoforul: gradarea vederii binoculare, detectarea supresiei sau CRA, masurarea unghiului de deviatie, masurarea amplitudinii de fuziune

Testul Hirschberg: masuratoarea grosiera a deviatiei, pozitionarea refluxului luminos corneean, 1 mm = 7 grade sau 15 dioptrii

Pseudodeviatii: - pseudoesotropia: pliu epicantic, distanta interpupilara mica, unghi kappa negativ- psudoexotropia: distanta interpupilara mare, unghi kappa pozitiv

*unghi kappa: determinat de axul vizual si cel anatomic aprox 5 grade, pozitiv cand foveea este temporal de punctul luminos si negativ in situatia inversa

2)Esotropia Esotropia infantila esentialaSemne: unghi mare si instabil nistagmus in anumite cazuri

refractie normala corespunzatoare varstei potential slab pt vedere binoculara ambliopie in ~30% fixare incrucisata

Trat: corectia ambliopiei chirurgie inainte de 12 luni, recesie DM bilat. alinierea ideala sub 10 dioptriiProbleme subsecvente: - hiperactiunea muschiului OI (cel mai frecv, debut la 2 ani, de reg. bilat)- deviatie verticala disociata („fuga” in sus a GO cu exciclodeviatie subocluzor, la indepartarea ocluzorului ochiul coboara)- microtropie (unghi foarte mic – poate sa nu fie determinat la cover test, scotom desupresie centrala) Esotropia acomodativa refractiva- de regula, intre 18 luni-3 ani- initial intermitent- hipermetropie excesiva

3

Forme: 1)complet acomodativa – esotropie mai mare la aproape si ortoforie pentru distanta si aproape2)partial acomodativa – ortoforie pentru distanta si esotropie pentru aproape

Esotropia acomodativa non-refractiva- de regula, 18 luni-3 ani- raport AC/A mare (fie AC mare prin exces de convergenta, fie A mic prin hipoacomodatie)- fara vicii de refractie semnificative- ortoforie la distanta, esotropie la aproape

Atitudinea terapeutica in esotropia acomodativaRefractia – a se prescrie intreaga refractie sub cicloplegie sub varsta de 6 aniTrat ambliopiei – chirurgie, daca ochelarii nu corecteaza complet defectul

3)ExotropiaExotropia constanta

a) congenitala -prezenta la nastere-unghi mare-fixare alternanta-refractie normala pentru varsta b) senzoriala-disruptia reflexelor binoculare prin leziuni dobandite (cataracta) c) consecutiva-dupa interv chir pt corectia esotropiei

Exotropia intermitenta-apare inainte de 5 ani-de regula, alternanta (ambliopie rara)-trat chirTipuri clinice:1.Standard: acelasi unghi la aproape si la distanta2.Deficitul convergentei: unghi mai mare la aproape, se poate asocia cu miopia3.Excesul divergentei: unghi mai mare la distanta, poate si reala sau simulata

4

4)Sdr specialeSdr. Duane: -bilat in aprox 20%-la incercarea adductiei – retractia GO si ingustarea fantei palpebrale-la incercarea abductiei – deschiderea fantei palpebrale si normalizarea pozitiei GOTipul I: adductie normala sau usor limitata

pozitie primara – ortoforie sau usoara esotropieabductie – limitata sau absenta

Tipul II: abductie normala sau usor limitata pozitie primara – ortoforie sau exotropie usoara adductie limitata

Tipul III: abductie limitata pozitie primara – ortoforie sau usoara esotropie adductie – limitata

Sdr Brownelevatie normala in abductieortoforie in pozitie primaralimitarea elevatiei in adductie

Paralizia dubla a elevatieiinsuficienta unilat a elevatiei in orice pozitie

5

Sdr Mobiuspareza n.VI bilat – pacientul priveste la stgpozitie primara – 50% ortoforie, 50% esotropie, pareza privirii lat orizontale in 50%paralizii faciale asimetrice, bilat, ce cruta port inf. a fetei, pareza n. cranieni IX si XII

5)Sdr alfabeticeSdr devierii in „V”diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 15 dioptrii1)Esotropia in „V”-recesie DM bilat + transpozitie in jos 2)Exotropia in „V”-recesie DL bilat + transpozitie in sus

Sdr devierii in „A”-diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 15 dioptrii 1)Esotropia in „A”-recesie DM bilat + transpozitia in sus2)Exotropia in „A”-recesia DL bilat + transpozitia in jos

6