1

CHIRURGIA TORACICA SI NURSINGUL SPECIFIC Conduita de ingrijire a bolnavilor traumatizati. In urma traumatismului suferit sau al socului traumatic suferit se produce un dezechilibru al functiilor vitale. Accidentele de circulatie si accidentele de munca cauzeaza adesea leziuni multiple care intereseaza in acelasi timp mai multe organe sau aparate: craniu, torace, abdomen, extremitati, etc Ingrijirea acestor bolnavi politraumatizati difera de ingrijirile bolnavilor cu traumatisme izolate. Ingrijirea bolnavilor traumatizati incepe de la locul accidentului. Masurile de reanimare se continua in timpul transportului pana la spital in autosalvarile special amenajate, totusi ei ajung la spital de obicei in stare de soc sau in iminenta socului traumatic, astfel in starea de soc pacientul prezinta: -facies palid; -transpiratii reci; -scaderea tensiunii arteriale; -puls frecvent; -pacientul cu stare de soc nu trebuie imobilizat in mod inutil, masurile obligatorii de ingrijire ca: dezbracarea, imbracarea lenjeriei de spital, toaleta (sumara) indepartarea substantelor straine de pe suprafata corpului trebuie facute cu cea mai mare atentie, miscarile si durerea, eventual hemoragia consecutiva agraveaza socul sau favorizeaza recaderea. A.M. pregateste la dispozitia medicului: 1.instalarea perfuziei; 2.determinarea grupei sanguine si a Rh-ului pacientului; 3.asigurarea lichidelor de perfuzat inclusiv sangele; 4.aparat pentru dezobstruarea C.R. (cai respiratorii); 5.asigurarea oxigenoterapiei; 6.medicatia antialgica sau alte medicatii pentru reechilibrarea functiilor vitale;

2

7.asistenta care deserveste medicul la toaletarea plagilor va efectua si recoltarile si insamantarilor bacteriologice in vedera administrarii antibioticului; 8.A.M. trebuie sa asigure bolnavul maxim de confort si sa le imprime starea de siguranta; 9.imobilizarea pacientului traumatizat atrage riscul complicatiilor: pneumonie hipostatica, riscul de escare de decubit, tromboflebita etc. 10.pozitia bolnavului este determinata de natura, extinderea si multiplele traumatisme. 11.A.M. va urmari permeabilizarea CRS, si va asigura buna respiratie a bolnavului. 12.in caz de varsaturi A.M. va combate aspiratia continutului stomacal in caile aeriene (C.A.) varsatura pe langa actiunea mecanica de obstruare a CR (cai respiratorii) irita in acelasi timp mucoasele respiratorii care apoi invadate de flora patogena putand declansa bronhopneumonii. 13.in starile de aspiratie sau daca apar convulsii sau crise epileptice AM va avea grija ca bolnavul sa nu se raneasca, iar la nevoie imobilizat sau se vor ridica aparatoarele patului; 14.supravegherea bolnavilor traumatizati imediat dupa internare prevede urmarirea si recunoasterea semnelor particulare ale socului. SOCUL: reprezinta o tulburare a intregului organism caracterizat prin circulatie vasculara deficitara la nivelul tesuturilor, prin modificari patologice si endocrine. Socul este o stare biologica de raspuns la un numar mare de agenti agresivi, astfel este provocat de numeroase cauze: -traumatisme; -hemoragii; -arsuri; -degeraturi; -substante toxice; -reactiianafilactice; -electrocutare; -traumatisme psihice; Sunt descrise atatea forme de soc cate cauze declansatoare exista.

3

Specific tuturor formelor de soc este instalarea unui metabolism anormal si incapacitatea de a utiliza oxigen, declansata de circulatia vasculara deficitara in intreg organismul la nivelul tuturor tesuturilor, socul reprezinta o urgenta mare si grava, leziunile fiind difuze (DIFUZ:nu este bine delimitat si are tendinta de a se extinde in regiunile vecine) generalizate, drept consecinta se poate instala insuficienta multipla de organe. -in functie de semnele obiective si de laborator s-a stabilit forma mai multor forme de soc: 1.soc hipovolemic; 2.socul septic; 3.socul cadiogen; 4.socul anafilactic; 5.socul neurogen. Semnele obiective in soc: -agitatie; anxietate; somnolenta sau coma; -tegumente palide sau reci, calde, cenusii sau cianotice; -respiratie filiforma (rara), superficiala, respiratie ineficienta; -pulsul slab sau absent; -valori scazute ale TA sau chiar absenta acesteia. PRINCIPII TERAPEUTICE FORMELE DE SOC GENERALE IN TOATE

1.tratamentul precoce hotarator in prognostic (prognostic: termen utilizat pentru aprecierea evolutiei immediate si ulterioare a stadiului unei boli; este previziunea pe care o face medicul asupra evolutiei si rezultatelor unor boli). 2.membrele superioare se vor mentine ridicate in unghi de 30 grade cu unele exceptii: hemoragiile de la nivelul capului sau cutiei toracice; in insuficienta cardiaca precum si cele 2 enumerate anterior este util planul toracic (toracele este ridicat la un unghi de 30 grade). 3.daca este necesar se aplica manevrele de resuscitare CR si cerebrala. 4.solicitam de urgenta salvarea antisoc (SMURD pentru asistenta medicala specializata). 5.sa evaluam prezenta si gravitatea altor leziuni.

4

6.atunci cand este posibil si cunostiintele teoretice si practice o permit se monteaza 2-3 cai venoase de acces cu ace (cateter cu lumen mai mare) pentru instituirea unui tratament precoce in functie de tipul de soc. I SOCUL HIPOVOLEMIC: -este socul care se instaleaza in urma unei hemoragii mari; traumatism important sau arsuri severe, datorita reducerii volumului de sg (SANGE) din circulatie. Socul se mai poate instala si prin varsaturi si diaree, in intoxicatiile alimentare sau pierderi de lichide in suprafete ale tegumentelor. Semnele obiective: pe care le putem observa sunt determinate in functie de volumul de lichide si de vitamine care s-au pierdut alaturi de semnele generale in soc la examenul obiectiv constatam: -leziuni; -pierderi de sg; -LT (leziuni traumatice); -sete intensa; -varsaturi; -diaree; -pupile marite (midriaza-reprezinta o dilatatie exagerata a pupilelor, aceasta dilatatie poate fi bilaterala sau unilaterala- cand este unilaterala poate fi produsa de un hematom subdural sau de o tumora temporala). DURA: membrana fibroasa, groasa, rezistenta care formeaza meningele exterior (cel mai superficial strat al meningelui). In socul hipovolemic semnul obiectiv major este prezenta tegumentelor reci si umede. Tratamentul de urgenta: -vom enumera cateva din metodele posibile si neceasre de aplicat in conditii precare sau cu dotare minima; -pacientul este intins pe un plan orizontal; -O2pia (oxigenoterapia); -se mentine libertatea cailor respiratorii aeriene; -la nevoie se aplica tehnicile de resuscitare CR(cardio-respiratorii); -solicitam salvarea antisoc; -evaluam pierderile de lichide si leziunile existente;

5

-daca este posibil se monetaza o perfuzie cu ser fiziologic si glucoza 5%; -pana la sosirea salvarii antisoc ca prim ajutor si in contiiile cand lipsesc orice alte mijloace de reechilibrare-bolnavii vor fi hidratati peroral cu solutii slab saline, daca pacientul varsa prezinta un traumatism al capului in conditia declansari unor convulsii este necesar sa ne abtinem de la hidratare orala; -pacientii nu vor fi lasati fara supraveghere; -vom calma durerile atunci cand exista dar nu cu analgetice majore. II SOCUL TRAUMATIC: -este un soc hipovolemic declansat de traumatisme importanet se se asociaza cu hemoragii interne sau externe, cu fracturi , cu strivire de mase musculare si vase sanguine. In teritoriile zdrobite se produce o aglomerare mare de lichide si sg. -tot in gruparea soc traumatic si soc hipovolemic putem cuprinde si socul instalat prin suflu, prin actiunea puternica a unei mase mari de aer ce poate prin compresiune si decompresiune brusca sa produca rupturi pulmonare, hemoragii, ruptura de splina si ficat. Semne obiective: sunt foarte variate si multiple in functie de cauzele declansatoare: -bolnav agitat, anxios sau in coma; -tegumente palide sau cianotice dar reci, puls accelerat sau absent; -tensiunea arteriala scazuta sau absenta; -respiratie superficiala, frecvente sau rare; -sete intensa; -la locul hemoragiei se evidentiaza zdrobirile de tesut, fracturi existente. Tratamentul de urgenta: in socul traumatic tratamentul trebuie condus de la inceput de aceleasi principii generale aplicabile la orice bolnav socat pana la stabilirea cazuei declansatoare; -pacientul se aseaza pe un plan orizontal; -mentinem libertatea CA prin hiperextensia capului si dezobstructia orofaringiana; ATENTIE: in conditiile existente traumatismele exista la nivelul capului nu se efectueaza hiperextensia; -cand este necesar se aplica manevrele de resuscitare CR;

6

-se aplica primul ajutor in caz de hemoragii si fracturi; -daca pacientul frisoneaza, victima se va incalzi cu paturi si sticle de apa calde; -calmam durerile cu substante analgetice minore; -in functie de posibilitatile existente efectuam hidratarea peroral sau 12-3 perfuzii SF sau Gl 5%; -in conditiile prezentei unui traumatism al capului si coloanei vertebrale nu mobilizam pacientul; -evaluam leziunile prezente; -obligatoriu solicitam salvarea antisoc pentru asistenta medicala. III SOCUL SEPTIC -socul care se poate instala prin aparitia in organism a unui focar septic important; -microbii (germenii gram+ si gram -) care se dezvolta in focar, pot trece in circulatia sanguina si pot elibera toxine (orice produs sau substanta toxica, otravitoare, de obicei cu referire la cele porduse de bacterii sau microorganisme). -impotriva toxinei sub inf. raspunda prin formare de anticorpi (antitoxine); -utilizarea terapeutica a toxinelor: toxinele servesc la prepararea vaccinurilor sub forma de antitoxine (toxine care si-au pierdut toxicitatea dar care si-au pastrat puterea lor imunogena, antigenul) IMUNOGENETICA: este partea geneticii care studiaza org. transmise ereditare a antigenelor si a altor factori cu rol in raspunsul imun. ANTIGENUL: substanta care poseda capacitatea de a provoca in organism formarea de anticorpi cu care reactioneaza specific, unele antigene pot provoca manifestari alergice, ele se numesc alergene (polen, praf de fan, par, pene de animale domestice, substante toxice). Aceste toxine impreuna cu bacteriile circulante instaleaza o stare numite septicemie (o infectie generalizata provenita prin patrunderea in sg a germenilor patogeni proveniti de la un focar de infectie (focar septic). Prin hemocultura se poate pune in evidenta germenul patogen. Toate microorganismele pot fi la originea septicemiei.

7

Toxinele au actiune vasodilatatoare mare si prin aceasta determina o pierdere de lichide din capitalul vascular al organismului in tesuturi. Semne obiective: -febra mare 39-40 grade; -frisoane; -tegumentele calde, cianotice; -se instaleaza hTA (prin deshidratare); -puls filiform (slab perceput la palpare); -respiratie superificiala; -dureri musculare; -apasare musculara acolo unde se dezvolta infectia; Tratament de urgenta: -se incepe cu tratamentul general al unui bolnav socat. -pozitie orizontala; -O2pie; -daca este cazul se aplica resuscitare CR; -se inveleste pacientul; -se calmeaza durerea cu analgetice tip algocalmin; -se solicita salvarea antisoc pentru asistenta medicala specializata; -se incepe hidratarea perorala cand este posibil sau parenterala cu SF iv sau Gl 5%. IV SOCUL ANAFILACTIC -o exagerare a raspunsului fiziologic al organismului in urma administrarii de anumite substante medicamentoase, alimentare, intepatura de insecte, la care pacientul este sensibil. Reactii alergice pot determina unele medicamente: frecvent antibioticele orale (novocaina, xilina) si proteine straine organismului ca: venin de insecte, de serpi, vaccinuri, albus de ou, diverse medicamente, polen. -dupa cateva minute de la administrarea alergenului apar: agitatie; anxietate; ameteli; respiratie superficiala; spasm bronsic, respiratie suieratoare; Alergen: substante straine organismului (antigene) de obicei de natura proteica, animala sau vegetala, care dupa patrunderea in organism dau nastere la anticorpi, dand nastere la reactie alergica.

8

-prurit, urticarie (prurit-senzatie de mancarime cutanata care poate fi produsa de o boala de piele sau de o afectiune generala sau speciala); -edem al fetei si al corzilor vocale; -febra sau frison; -scaderea TA; -puls filiform; -convulsii (succesiune de contractii musculare involuntare, puternice cu caracter tonic (continue) clonic (sacadate) sau tonico-clonice, insotite sau nu de pierderea constientei). Convulsiile tonico-clonice sunt acele convulsii scurte si tonice asociate cu altele care au caracter persistent si generalizat. Bolnavul prezinta miscari sacadate ale membrelor, a fetei si a ochilor (miscari tonico-clonice). Coma: suferinta grava a creierului caracterizata prin pierderea constientei si absenta reactiei la stimuli externi (vizuali, auditivi, olfactivi, tactili), dar cu conservarea partiala a functiilor vegetative (circulatie, respiratie si diverse metabolisme). Tratament de urgenta: -se intrerupe administrarea substantelor alergene; -se efectueaza manevre de resuscitare CR; -O2pie daca exista; -in conditiile instalarii edemului glotic daca exista conditii se efectueaza intubare oro-traheala; -foarte urgent se administreasa peros sau peroral antihistaminice (grup de medicamente care blocheaza receptorii pentru histamina, sunt utilizate pentru tratarea starilor alergice: Claritine; Hismanal). Adrenalina administrata in dilutie 1 mg/ 10 ml SF (2-3 ml lent)este cea mai eficare si poate diminua spasmul bronsic si edemul glotic (glota-spatiul cuprins intre cele doua corzi vocale; partea cea mai stransa a laringelui). Se prefera adminstrarea iv a adrenalinei care nu poate lipsi din trusa de urgenta. Adrenalina-este un hormon secretat de celulele glandei suprarenale, are o actiune similara stimularii normale a sistemului nervos si de asemenea este folosita pentru tratarea starilor precum astmul, colapsul sau hipoglicemia, actioneaza ca un hemostatic in cazul anestezicelor locale.

9

Daca se poatre monta o perfuzie cu SF se mai poate administra Ca gluconic foarte lent, hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) si miofilin lent iv. V SOCUL CARDIOGEN -care rezulta datorita reducerii volumului de sg din circulatie dupa o hemoragie sau arsuri severe; Socul cardiogen insoteste un infarct dezvoltat intr-o anumita zona a muschiului cardia, care este vascularizat (sau hranit) de artera coronara. Cand aceste artere se ingusteaza sau se obstrueaza in anumite zone pe traiectul lor cu placute de colesterol (ateroame), face imposibil aportul de sg in tesut respectiv, daca lipsa de O2 si sg se prelungeste teritoriul respectiv se va distruge si se instaleaza socul cardiogen. Semne obiective: -dureri intense in regiunea cardiaca-precordial; -durerea iradiaza la nivelul cefei, a membrului superior stang; -transpiratii reci, anxietate; -tegumente palide sau cianotice; -respiratie grea (dispnee); -greturi, varsaturi. Tratament de urgenta: -se solicita salvarea antisoc, se aseaza pacientul cu toracele ridicat; -O2pie daca este posibil; -administrarea de nitroglicerina sub lingual daca este posibil si plasture, precordial, pana la diminuarea durerii si sosirea salvarii; ATENTIE: nu cu medicatie hipnotica, care ii pot deprima respiratia si somnolenta. -transportul la cel mai apropiat spital. VI SOCUL NEUROGEN -datorat factorilor emotionali sau nervosi. VII SOCUL SHELL -conditie sau stare psiho-nevrotica cauzata de stres.

10

CRS CAI RESPIRATORII SUPERIOARE SF SER FIZIOLOGIC SG SANGE MSOF INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN/ ORGANE O2PIE OXIGENOTERAPIE GL 5% GLUCOZA IV INTRAVENOS hTA HIPOTENSIUNE ARTERIALA O2 OXIGEN CR CARDIO-RESPIRATORII LT LEZIUNI TRAUMATICE Ca CALCIU