SINU ZITA MAXILARĂ ODONTOGENĂ

Sinusurile maxilare- sunt numite şi antrele HIGHMORE- cavităţi pneumatice care ocupă partea centrală a celor două oase maxilare- anexate foselor nazale cu care comunică printr-un orificiu numit ostium semilunar care se deschide în meatul nazal mijlociu în partea posteroinferioară a şanţului incibular- prezintă patru pereţi:

a) anterolateral (jugal);b) intern (nazal);c) superior (orbital);d) posterior (pterigopalatin).

- la sinusurile de dimensiuni mari se observă deseori prelungiri:a) orbitară – în apofiza ascendentă a maxilarului;b) malare sau zigomatice, foarte frecvente;c) palatină inferioară – în grosimea bolţii palatine;d) palatină superioară – în apofiza orbitară a palatinului;e) alveolară – în jurul reliefului alveolelor dentare.

Mucoasa sinusala- este o prelungire a mucoasei nazale, care formează pliuri la nivelul ostiumului obstruându-l în caz de edem inflamator- macroscopic are o coloraţie roz este umedă şi foarte aderentă de periost şi cu o grosime destul de mică- microscopic este formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, iar în corion se observă dese glande tubulo-acinoase şi celule caliciforme care secretă mucusul

- parametrii care fixează vecinătatea apexurilor dentare cu sinusul maxilar sunt: • morfologia rădăcinilor dentare, • dimensiunea procesului alveolar, • dimensiunea şi forma sinusului

Dinţii temporari se găsesc întotdeauna la distanţă, din cauza dimensiunilor reduse ale rădăcinilor, ale procesului alveolar şi ale sinusului; în plus între rădăcinile lor şi sinus se găsesc mugurii dinţilor permanenţi.

Dinţii permanenţi prezintă raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar:apexurile dentare se pot găsi la distanţă, sau pot proemina în cavitatea sinusală, perforând-o.

Grosimea septului alveolo-sinusal are o mare variabilitate, ea fiind cuprinsă între 0,5-4,5 mm (Kustra). Acest sept este străbătut de numeroase canalicule în care se găsesc pachetele vasculo-nervoase radiculare

EtiopatogenieSinuzitele maxilare de origine dentară, destul de frecvente, sunt apanajul adulţilor, mai ales

datorită raporturilor anatomice strânse care există între sinus şi sistemul dentar.Această vecinătate imediată explică repercursiunile sinuzale pe care le pot avea afecţiunile şi

intervenţiile asupra sistemului dentar, la fel ca şi repercursiunile dentare pe care le pot avea afecţiunile şi intervenţiile pe sinus.

Sinuzita maxilară odontogenă nu se întâlneşte niciodată la sugari şi este rară la copii şi tineri (producându-se de obicei la adulţi).

La noi născuţi nu există o sinuzită, ci este vorba de o osteomielită a maxilarului superior care provoacă o foliculită expulzivă (Capdepont).

Majoritatea autorilor susţin că la copii sinuzitele sunt exclusiv de origine nazală, deoarece până la 10-12 ani există interpuşi germenii molarilor definitivi între dinţii temporari şi sinus.

Singură, infecţia primului molar, dar şi aceasta excepţional, poate determina sinuzita.

Factori favorizanţi:• scăderea rezistenţei generale a organismului;• obstrucţia ostiumului maxilar prin:

• edemul mucoasei;• deviaţia de sept;• polipi sinusali.

- permeabilitatea ostiumului este elementul fundamental în mecanismul fiziopatologiei sinusale.

Obstrucţia ostială: mecanică, edematoasă sau infecţioasă , determină o reacţie în lanţ a sinusopatiilor funcţionale a căror cauză majoră este carenţa aerării.

În sinusopatiile funcţionale infecţioase cea mai alterată este funcţia de drenaj.

Factorii determinanţi ai sinuzitelor maxilare odontogene pot fi următorii:A. Propagarea infecţiei parodontale a dinţilor cu raporturi sinusale:

1. parodontita apicală acută;2. parodontita apicală cronică;3. parodontita cronică marginală;4. pătrunderea intempestivă a acelor de tratament în sinus;5. tratamentul arsenical în pulpite;6. obturaţiile de canal cu depăşire sau incomplete.

B. Accidente şi complicaţii ale unor intervenţii chirurgicale dentoparodontale şi comunicări buco-sinusale postextracţionale:

• condiţiile anatomice date de relaţiile dinţi-sinus; • condiţiile patologice şi intervenţiile chirurgicale cu deschiderea sinusului în rezecţii apicale,

chiuretaje, chistectomii, incluzii dentare etc; • cauze tehnice:

• deficienţe de tehnică chirurgicală în comunicarea buco-sinusală; • deficienţe de tehnică în implantele endoosoase care pătrund în sinusul maxilar; • chiuretaj alveolar inadecvat; • sondaje inutile; • spălături sub presiune; • corpi străini.

C. Chisturi supurate cu evoluţie sinusală (radiculare, foliculare şi paradentare).D. Fracturile maxilarului superior.E. Cancerul maxilarelor – tumori de mezo sau suprastructură.F. Tuberculoza şi sifilisul.

A.1. Paradontita apicală acută – produce mai frecvent supuraţii perimaxilare şi rareori osteite difuze care afectează sinusul maxilar.

În osteita difuză, în forma cea mai crescută a virulenţei microbiene, puroiul format la vârful unei rădăcini, indiferent de dinte, poate drena prin os în sinusul maxilar tot atât de bine ca şi spre părţile moi ale regiunii geniene, sub mucoasa vestibulară precum şi spre palat.

Un asemenea proces purulent de obicei provoacă dureri, pentru că se găseşte la nivelul osului, dureri care dispar odată cu pătrunderea puroiului în sinusul maxilar.

A.2. Parodontita apicală cronică circumscrisă sau difuză este una din cauzele cele mai frecvente ale sinuzitei maxilare de origine dentară, unii autori situând-o pe primul loc.

Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic şi distructiv, cu întindere variată, rezultate în urma resorbţiei parodonţiului apical sub influenţa diverşilor factori.

Parodontitele apicale cronice sunt totdeauna de natură septică, fiind incriminaţi atât germenii microbieni aerobi cât şi anaerobi.În cazurile de parodontită apicală cronică infecţia se poate propaga spre sinus:

a) prin contiguitate, care reprezintă calea cea mai frecventă, când leziunea se află la distanţă de sinus şi germenii microbieni pătrund prin canaliculele osoase ce străbat peretele alveolo-sinusal şi însămânţează mucoasa sinusală.

b) prin continuitate infecţia se produce prin migrarea şi pătrunderea germenilor microbieni de-a lungul canalelor vaselor şi nervilor, în planşeul sinusal nevătămat.

A.3. Parodontopatia cronică marginală cu pungi osoase adânci, cu resorbţii alveolare accentuate care denudează complet rădăcinile dinţilor sinusali, cu pulpite retrograde şi parodontite apicale fără carie.

Terapia parodontală şi utilizarea ei la cazurile în care planşeul sinusal este foarte aproape de leziunea parodontală, rareori pot provoca o dehiscenţă parţială a planşeului şi să fie o cauză a sinuzitei maxilare.

A.4. Pătrunderea intempestivă a acelor de canal în timpul tratamentului mecanic endodontic şi lezarea mucoasei sinusale.

O posibilitate rară de infecţie sinusală există în timpul tratamentului mecanic al canalelor radiculare,când medicul stomatolog poate pătrunde cu acul de canal prin apex în lumenul sinusului maxilar atunci când lama osoasă de separaţie lipseşte.

Sinusul maxilar poate fi deschis în timpul unei extirpări de nerv prin lărgirea canalului radicular:• fie că există comunicări directe fine între pulpă şi sinus, • fie că osul alveolar la nivel apical poate fi resorbit prin procesele parodontale avansate,

Instrumentul de tratament endodontic poate fi angajat accidental la acest nivel, pătrunzând în lumenul sinusului maxilar.

A.5. Amputaţia pulpei nu realizează condiţii suficiente pentru ca flora bacteriană să nu treacă şi spre ţesuturile periapicale.

Arsenul produce o necroză a periostului alveolar şi radicular putând determina în continuare şi necroza mucoasei sinusale.

A.6. Obturaţiile de canal cu depăşire sau obturaţiile incomplete cu persistenţa procesului inflamator periapical pot constitui cauze mai rare ale sinuzitei maxilare odontogene.

B. Comunicările buco-sinusale postextracţionale – cauze ale sinuzitei maxilare odontogene.

La apariţia comunicărilor buco-sinusale postextracţionale conlucrează:a) cauze anatomice;b) cauze patologice;c) cauze tehnice;d) cauze favorizante.

a) Din punct de vedere anatomic comunicările buco-sinusale apar de obicei după o extracţie simplă care nu implică nici o complicaţie, deschiderea antrului Highmore neputând fi evitată nici cu cea mai mare precauţie. La aceasta contribuie:

· mărimea anormală a sinusului maxilar, situaţie în care dinţii se găsesc adânc în cavitatea sinusală, rădăcinile lor fiind separate de sinus doar printr-o foiţă osoasă subţire sau numai de mucoasa sinusală;

· rădăcinile recurbate urmate de fractura dintelui cu peretele osos şi cu lezarea mucoasei sinusului care este ataşată de os.

b) Condiţiile patologice sunt reprezentate de leziunile periapicale care determină resorbţia planşeului sinusal, ducând la deschiderea sinusului maxilar în extracţii sau în cursul unor intervenţii chirurgicale (rezecţii apicale, chistectomii, sechestrectomii, chiuretaje alveolare).

Incluzia dentară este uneori cauza unei sinuzite maxilare. Au fost semnalate de diferiţi autori multe cazuri de dinţi ectopici în sinusul maxilar, dar majoritatea remarcă frecvenţa mai mare a anomaliei molarilor de minte şi mult mai rar a caninilor, sinuzita putând apare în general ca o reacţie secundară a unei pericoronarite.

c) Cauze tehnice de provocare a comunicărilor buco-sinusale: · chiuretaj alveolar profund, fără tatonarea prealabilă a peretului alveolo-sinusal;· încercările de recuperare a rădăcinilor dentare prin deschideri intempestive cu pense, sonde,chiurete, excavatoare, fiind vorba de sondajul inutil al plăgii alveolare; · spălăturile sub presiune în alveolă, imediat după o extracţie care a deschis sinusul maxilar, pot să

infecteze mucoasa sinusală; · corpii străini în sinusul maxilar; un mare număr de corpi străini pot pătrunde şi rămâne în sinusuri.

d) Condiţiile favorizante de provocare a comunicării buco-sinusale sunt reprezentate de lipsa unei bune vizibilităţi şi poziţia defectuoasă a medicului în timpul extracţiei.

Dacă luăm criteriul de clasificare a comunicărilor buco-sinusale perioada de timp trecută de la provocarea lor, atunci distingem:

• comunicări buco-sinusale recente – care nu depăşesc 24-48 ore; în această perioadă dacă sinusul maxilar nu este infectat vindecarea este posibilă. Foarte rar se întâmplă ca în această fază să se infecteze cavitatea sinusală.

· comunicări buco-sinusale subacute – sunt cele descoperite până la 7-8 zile de la producerea lor.În această fază se pune problema infectării mucoasei sinusale. Desigur că un sinus maxilar poate

fi infectat şi înainte de producerea comunicării buco-sinusale, dar un sinus sănătos se poate infecta prin comunicarea buco-sinusală.

· comunicări buco-sinusale cronice – cele care depăşesc 7-8 zile de la producere. Cavitatea sinusală este infectată cronic: mucoasa sinusală este hipertrofiată şi degenerată hialin, fiind prezente semnele clinice ale sinuzitei cronice.

C. Dintre modificările patologice în osul alveolar, mai ales chistele radiculare şi foliculare supurate pot să constituie cauza pentru infecţia sinusului.

Chistele radiculare apar în special la dinţii ale căror canale nu au fost tratate sau au fost incorect tratate. De aceea este necesară verificarea radiografică a oricărui dinte (suspect) care nu răspunde la testări pentru a vedea dacă nu este vorba de un chist.

Trebuie menţionat că întotdeauna chistele supurate provoacă sinuzite maxilare de acompaniament, dar că niciodată sinuzitele maxilare supurate nu afectează conţinutul chistului din vecinătate.

D. Fracturile maxilarului superior: În general fracturile craniului se vindecă fără infectarea cavităţii maxilare. Hematomul intrasinusal care se formează de obicei în sinusul maxilar se datorează lezării arterei suborbitare sau arterei alveolare superioare. Hematomul format se poate infecta secundar ajungându-se la empiem antral.

Traumatismele sinusale în cadrul traumatismelor craniului visceral: • fractura procesului alveolar, în zona laterală, poate interesa sinusul maxilar;• fractura tuberozităţii maxilare prin extracţie dentară sau de altă etiologie;• fractura peretelui anterior cu înfundare cu sau fără afectarea părţilor moi:

• în înfundări cu plagă deschisă a părţilor moi;

• înfundarea marginii orbitare şi a planşeului orbitei sunt asociate cu fractura peretelui anterior sinusal.

Ca o complicaţie a acestor traumatisme poate apare osteita pereţilor sinusali, a procesului alveolar sau orbitei, supuraţia părţilor moi, inclusiv inflamaţia mucoasei sinusului maxilar.

DIAGNOSTICUL SINUZITELOR MAXILARE ODONTOGENE

Sinuzita a devenit un diagnostic obişnuit, care se pune adeseori fără discernământ pentru a explica o serie de plângeri (din partea pacientului) complet necorelate între ele.

Afecţiunea a devenit atât de frecventă încât deseori întâlnim pacienţi care îşi pun singuri diagnosticul de sinuzită şi îşi stabilesc şi terapia necesară.

Pe de altă parte pentru medicii mai puţin avizaţi este dificil de diferenţiat originea dentară de cea rinogenă a sinuzitei maxilare, de obicei diagnosticul punându-se în favoarea celei rinogene.

Diagnosticul corect al sinuzitei maxilare odontogene este posibil numai având cunoştinţe de specialitate stomatologică, pentru a putea face legătura de la cauză la efect.

Cercetările cu privire la geneza sinuzitei maxilare odontogene încep cu anamneza, continuă cu examenul clinic subiectiv şi obiectiv, general şi de specialitate care sunt completate întotdeauna cu examenele paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIA SINUZITELOR MAXILARE ODONTOGENE

SINUZITELE MAXILARE ACUTE Sinuzita maxilară acută de obicei nu este de cauză dentară. În cazurile rare în care sinuzita

maxilară acută este de la început odontogenă, se datorează stadiului terminal al unei gangrene pulpare provocate de un germene foarte septic la un subiect tratat.

Subiectiv, sinuzita maxilară acută odontogenă debutează prin dureri cu caracter pulsatil la nivelul unui dinte sinusal, care poate prezenta o carie complicată sau a fost tratat anterior, sau a unei alveole postextracţionale.

Ulterior durerile pot cuprinde întregul etaj mijlociu al feţei cu iradiere în regiunea orbitară, fronto-temporală, occipitală, durere care este exacerbată de poziţia declivă a capului şi de mişcări.

Senzaţia de tensiune, de plenitudine în regiunea geniană, ca şi cacosmia (CACOSMÍE s.

f. percepere a oricărui miros ca un miros fetid.) subiectivă sunt prezente. Într-un stadiu mai avansat cacosmia poate deveni obiectivă.

Examenul exobucalSe evidenţiază faciesul nemodificat sau arareori edemul şi congestia tegumentară unilaterală, cu

ştergerea reliefurilor osoase şi a şanţurilor periorale de partea respectivă.Obiectiv, rinoscopia anterioară relevă edemul şi hiperemia mucoasei precum şi prezenţa

puroiului în fosa nazală unilateral afectată, eventualele vegetaţii adenoide sau deviaţii de sept. Scurgerea de puroi la înclinarea capului prin narina de partea afectată constituie semnul lui

Frankel. Proliferarea mucoasei sinusale la nivelul meatului mijlociu, luând aspectul unui burelet este

denumită bureletul lui Kauffman. Digitopresiunea exercitată pe peretele anterior al sinusului este dureroasă.

Examenul endobucalExamenul endobucal evidenţiază congestia şi edemul la nivelul vestibulului superior de partea

afectată. Palparea în regiunea fosei canine şi în dreptul dintelui cauzal sau a alveolei este dureroasă. La examenul arcadelor dentare se observă elementul cauzal, sub forma unui dinte cu carie

profundă, cu gangrenă, modificat de culoare spre gri-cenuşiu, sau o alveolă postextracţională acoperită de depozite alb-cenuşii.

Prin alveola care nu are tendinţa să se închidă se evacuează puroi; explorarea cu stiletul butonat conduce în sinusul maxilar, iar manevra Valsalva este pozitivă.

Mucoasa cavumului observată prin rinoscopia posterioară este hiperemică, iar coada cornetului inferior şi regiunea choanală sunt acoperite de secreţii purulente.

Semnele generale depind de intensitatea procesului infecţios şi de reactivitatea organismului şi se traduc prin stare generală alterată, cu apatie, inapetenţă, curbatură, febră 38-39oC. Febra totdeauna prezentă în primele zile este însoţită de o senzaţie de oboseală fizică şi intelectuală.

Cefaleea cu caracter difuz se intensifică la mişcarea de aplecare a capului, în efortul de a sufla nasul, strănut şi tuse.

Nevralgiile feţei îmbracă forma unor hiperestezii dureroase a întregului teritoriu de distribuţie a trigemenului şi apar în crize, provocate de retenţia exudatului intrasinusal prin blocajul edematos intermitent al ostiumului.

Tahicardia, durerile precordiale, tulburări cardio-vasculare sunt manifestări neuroreflexe ale unui sindrom funcţional cardiac provocat de sinuzita maxilară.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor culese din anamneză, a examenului obiectiv exo- şi endobucal şi a rezultatelor investigaţiilor paraclinice.

În sinuzita maxilară acută examenul radiografic evidenţiază diverse imagini în funcţie de entitatea clinică:

· în sinuzita acută catarală, radiotransparenţa sinusului apare de obicei nemodificată;· în empiemul sinusal, radioopacitatea este uniformă, intensă, uneori putându-se decela un nivel

lichidian deplasabil în raport cu schimbarea poziţiei bolnavului;· în sinuzita acută purulentă radioopacitatea este asemănătoare cu cea din empiem; se poate

evidenţia o intensificare periferică a opacităţii ca un chenar de grosime variabilă, datorat îngroşării mucoasei.

Diagnosticul diferenţial al sinuzitelor maxilare acute

1. Sinuzitele acute de origine rinogenă; Spre deosebire de sinuzitele odontogene care de regulă sunt cronice, uneori cu pusee de

acutizare şi foarte rar acute primare, debutează (sub formă acută) după câteva zile de la o corioză acută; Sunt destul de frecvente, manifestate prin dureri profunde cu senzaţie de plenitudine nazală şi

facială. În acest moment palparea fosei canine şi a tuberozităţii maxilare este dureroasă. Chiar dacă aceasta începe cu dureri dentare foarte vii, presupunând o pulpită, un examen dentar

atent elimină cauza dentară. Unilateralitatea şi fetiditatea marcată a secreţiei prin prezenţa anaerobilor din sinuzita

odontogenă, o deosebesc de cea rinogenă. Radiografia din sinuzita acută rinogenă se caracterizează prin voalarea concomitentă a celulelor

etmoidale, ce concordă cu a sinusului maxilar respectiv pe când sinuzita maxilară odontogenă se caracterizează prin valoarea unilaterală maxilară, celulele etmoidale de vecinătate fiind clare, ele îmbolnăvindu-se destul de rar şi numai secundar.

2. Supuraţiile maxilare de origine dentară; În acest caz reacţia fosei canine este rapidă şi intensă şi infiltraţia purulentă determină o

decolare submucoasă superficială. În cazul existenţei unei fistule stiletul trece prin fosa canină şi orificiul piriform fără a întâlni o perforaţie osoasă.

Sinuzitele maxilare odontogene se exteriorizează excepţional de rar.

3. Nevralgiile de trigemen ale nervului suborbitar - sunt caracteristice prin crizele dureroase cu tablou clinic deosebit, ce le diferenţiază net de

durerile din sinuzite. Pentru evitarea confuziilor, semnele clinice nazale şi de afectare dentară lipsesc, iar radiografia

sinusală şi dentară, înlătură orice suspiciune.

4. Osteomielita maxilarului superior - se manifestă ca o sinuzită acută purulentă. În această împrejurare, trebuie să apreciem sediul şi

întinderea leziunilor osoase.

Diagnosticul diferenţial este mai dificil în:

a) osteita difuză de origine dentară care dă tulburări asemănătoare cu flegmonul orbitei sau cu accidentele septicemice sau tromboflebita, fără a afecta sinusul maxilar a cărui integritate este verificată de obicei prin trepanarea peretelui anterior; b) empiemul sinusal determinat de chiste supurate sau de abcese dentare; ele pot decola progresiv mucoasa sinusală şi se interpun între aceasta şi peretele osos sinusal (sinusul umplându-se complet cu puroi).

SINUZITELE MAXILARE CRONICE Sinuzita maxilară cronică este forma cea mai frecvent întâlnită în cadrul sinuzitelor maxilare

odontogene.

Ea se dezvoltă:• fie în legătură cu o inflamaţie acută, când se presupune că este produsul final al unei boli acute

insuficient tratată sau apare fără simptome acute, • fie de la început cronică, aproape neobservată, caz în care ea este limitată la părţi izolate ale

mucoasei (la nivelul planşeului) sau alteori este întinsă la întreaga mucoasă sinusală.

Inflamaţia cronică a mucoasei sinusale poate provoca mari dificultăţi în diagnostic, mai ales când inflamaţia este limitată la recesus alveolaris. În aceste situaţii simptomele clinice sunt adesea puţine sau lipsesc cu desăvârşire.

Triada simptomatică, uneori incompletă (durerea, cacosmia subiectivă şi scurgerea unilaterală de puroi prin narină) este de un real folos în stabilirea diagnosticului.

Subiectiv, durerea este prezentă mai ales dimineaţa putând să dispară temporar în cursul zilei, durerea se exacerbează şi devine supărătoare numai în cazul în care secreţiile rămân în sinus prin obstruarea ostiumului nazal sau a comunicării buco-sinusale.

Examenul exobucalExamenul exobucal poate evidenţia un uşor edem de partea afectată cu ştergerea reliefului osos

şi a şanţurilor periorale.Obiectiv la rinoscopia anterioară se constată unilateral o mucoasă congestivă, hiperemică,

îngroşată, acoperită de cruste care dacă sunt îndepărtate lasă exulceraţii. Uneori se observă polipi sinusali proliferaţi prin ostium în meatul mijlociu. Peretele anterior al sinusului maxilar este mai sensibil la presiune comparativ cu cel de partea

sănătoasă. Prin puncţia sinusală practicată la nivelul meatului inferior al sinusului inflamat se aspiră puroi

care se poate elimina şi sub forma unei secreţii mucopurulente unilaterale (atunci când funcţia evacuatorie a ostiumului o permite).

Funcţional se constată că fosa nazală de partea sinusului afectat este obstruată de secreţii mucopurulente, edemul şi congestia mucoasei sau de polipi sinusali.

Examenul endobucalExamenul endobucal arată o uşoară congestie şi un eventual edem în vestibulul superior de

partea afectată. La nivelul arcadei dentoalveolare se poate observa prezenţa dintelui cauzal sau a unei comunicări oro-antrale.

În cazul comunicărilor buco-sinusale semnul Valsalva este pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucală pot reflua pe nas.

Starea generală uneori nu este afectată, în timp ce alteori bolnavii sunt subfebrili, apatici, indispuşi, astenici.

Prin scurgerea puroiului în faringe şi trecerea acestuia în căile aerodigestive bolnavii pot prezenta ulterior laringite, faringite, gastrite, diaree, care creează o stare de indispoziţie generală cu senzaţie de oboseală.

Pe baza datelor culese din anamneză, a examenului clinic exo- şi endobucal şi a rezultatelor investigaţiilor paraclinice se pune diagnosticul pozitiv.

Examenul radiografic evidenţiază o voalare sinusală mai puţin intensă şi mai puţin omogenă; radioopacitatea este mai intensă marginal de-a lungul pereţilor sinusali formând un chenar neregulat, uneori deosebit de gros care se traduce prin îngroşarea mucoasei ce poate prezenta vegetaţii polipoide ce tind să umple cavitatea sinusală.

Radiografia în incidenţa retoalveolară izometrică şi ortoradială evidenţiază elementul cauzal dentar sau prezenţa unei comunicări bucosinusale.

Diagnosticul diferenţial al sinuzitelor maxilare cronice

1. Empiemul cazeificant al sinusului maxilar care dă o împăstrare vestibulară, iar în timpul spălăturii sinusale se elimină resturi de mase cazeoase fetide.

2. Sifilisul sinusului maxilar este excepţional de rar. Cura radicală a sinusului la un luetic trebuie precedată de tratament specific.

3. Tuberculoza sinusului este foarte rară din părţile moi peridentare. Forma mucoasă se caracterizează prin dureri nevralgice şi existenţa ganglionilor regionali. Când sunt şi leziuni osoase, apar fistule.

4. Actinomicoza sinusului este excepţională. Se caracterizează prin tumefacţia indurată puţin dureroasă, cu fistule multiple, burjonate. Osul infiltrat este friabil, se resoarbe fără a produce sechestre.

5. Cancerul sinusal poate simula o sinuzită mai ales în formele sale de debut endosinusal; în timp ce sinuzita este o boală endosinusală, cancerul invadează pereţii sinusali. Secreţiile nazale unilaterale sunt însoţite de hemoragii.

6. Tumorile chistice dentare (chisturile radiculare, foliculare, reziduale) din vecinătatea sinusului maxilar pot întreţine sinuzita maxilară. Toate chistele, sunt în general cu convexitatea în sus iar cele mucoase au o imagine la periferie ca şi “trase cu compasul” şi sunt unilaterale.

Diagnosticul diferenţial al sinuzitelor maxilare cronice se poate face şi cu diferite boli ale ţesuturilor înconjurătoare ca de exemplu:

• osteomul, • osteofibromul, • fibromul maxilarului superior, • mixomul, • angioamele osoase de tip capilar, • tumoră cu mieloplaxe, • adamantinomul.

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN VEDEREA SUSŢINERII DIAGNOSTICULUI

Interogatoriul, cu toate antecedentele şi istoricul bolii, inspecţia palparea, rinoscopia anterioară şi posterioară trebuiesc completate cu diafanoscopia (acolo unde nu se pot efectua radiografii), radiografii, cateterism sinusal, puncţii sinusale şi endoscopia.

DiafanoscopiaEste cea mai veche metodă folosită pentru precizarea diagnosticului topografic şi al conţinutului

de aer din sinusuri. Diafanoscopia se execută într-o cameră obscură aplicând becul diafanoscopului la nivelul fosei

canine pentru examinarea unui singur sinus maxilar. Pentru examinarea simultană a ambelor sinusuri maxilare diafanoscopul se introduce în

cavitatea bucală şi se ţine gura închisă.Sinusurile normale apar sub formă de zone clare la nivelul tegumentelor. În cazul aplicării becului la nivelul fosei canine dacă peretele anterior al sinusului maxilar este

gros, nu apare zona clară, deşi sinusul este normal.Diafanoscopia poate explora numai sinusurile anterioare; dacă sinusurile au pereţii subţiri, ele

apar clare chiar dacă sunt afectate.

RadiografiaEste cel mai indicat mijloc de explorare a sinusurilor; radiologul cât şi medicul stomatolog

trebuie să cunoască toate incidenţele principale, ca şi anatomia radiologică a acestora.

A. Incidenţa nas-menton-placă-utilizată pentru examinarea sinusurilor maxilare, frontale şi a celulelor etmoidale anterioare

pentru care bolnavul este aşezat în decubit ventral, cu nasul şi mentonul pe placă, pune bine în evidenţă opacităţile parţiale şi nivelele de lichid din sinusurile maxilare şi frontale.

Inconvenientul acestei incidenţe constă în proiecţia stâncii temporalului pe infrastructura sinusului maxilar;

Pentru a elibera infrastructura sinusului maxilar se foloseşte incidenţa lui Blondeau, care trebuie cerută radiologului atunci când dorim să clarificăm starea clinică a părţii inferioare a sinusului maxilar, în special atunci când nu avem posibilitatea să executăm tomografii care permit un studiu satisfăcător al infrastructurii.

B. Tomografiile Au mare importanţă fiindcă arată raporturile dintre sinusuri, şi mai ales raporturile dintre sinusul

maxilar şi celulele etmoidale atât de importante în abordarea etmoidului pe calea sinusului maxilar. Prin tomografii se mai pot constata opacităţi chistice polipoide sau starea mucoasei cavităţilor

sinusale. Se mai pot executa şi incidenţe complementare, ca radiografiile intrabucale pentru studiul

marginii alveolare în leziunile infrastructurii sinusului maxilar.

C. Radiografiile mărite Se fac pentru o interpretare mai exactă a regiunilor cu zone de întretăieri osoase şi suprapuneri. Mărimea influenţează negativ claritatea imaginilor, liniile de contur fiind mai puţin precise decât

în cazul radiografiilor obişnuite.

Interpretarea radiografiilor Opacitatea intrasinusală poate fi totală, sau poate exista o voalare de diferite intensităţi.

Voalarea intensă presupune o proliferare tumorală sau inflamatorie; voalarea uşoară poate fi datorată unor îngroşări ale mucoasei sau unei developări defectuoase a filmului. O voalare foarte intensă poate reprezenta impregnări calcaroase ale mucoasei.

Un exudat blocat în sinus ne dă o voalare totală a sinusului, ca şi o infiltraţie infecţioasă sau tumorală, un cheag de sânge posttraumatic, un mucocel sau un chist paradentar la care apare totuşi o regiune indemnă a sinusului.

Voalarea parţială o întâlnim mai frecvent este neomogenă şi foarte variată ca formă şi extensiune din cauza îngroşării mucoasei sau acumulării de lichid.

Acest lichid din sinus poate fi seros, purulent sau hematic. Nivelul de lichid se poate observa în sinusul maxilar mai ales în incidenţa nas-menton-placă.

Edemul mucoasei apare ca o îngroşare regulată, extinsă, mai subţire; îngroşarea de aspect chistic apare la nivelul infrastructurii maxilarului, reprezentând o formă de sinuzită cronică latentă de origine dentară.

Îngroşarea anfractuoasă difuză poate fi chiar un început de îngroşare tumorală a cărei umbră se întinde şi la mucoasa sinusurilor vecine.

În această situaţie se pune problema unei biopsii. Rareori putem întâlni opacitate datorită unui corp străin sau o rădăcină inclavată în sinus.

Mucoasa sinusurilor se explorează prin tomografii frontale, sagitale sau orizontale, prin radiografii cu substanţă de contrast sau prin endoscopie (sinusoscopie).

D. Contrastografia (radiografia cu substanţă de contrast) - dă o imagine clară. Se preferă utilizarea Radioselectanului, produs hidrosolubil, a cărui

concentraţie poate fi modificată pentru a obţine imagini mai mult sau mai puţin dense. Contrastografia se indică în sinuzitele cronice trenante sau recidivante în care trebuie să

verificăm existenţa unei hiperplazii a mucoasei sinusului.Introducerea substanţei de contrast în sinusul maxilar se face prin trocar. Cu substanţele de contrast se poate verifica şi starea funcţională a mucoasei măsurând timpul

de eliminare a substanţei opace care este legat de acţiunea ciliară şi de permeabilitatea ostiumului. Contrastografiile se fac la intervale regulate de timp şi permit aprecierea stării de sănătate a

mucoasei sinusale. Dacă se folosesc substanţe hidrosolubile acestea se vor elimina în mod normal în 6 ore, iar cele

liposolubile se elimină în 24 până la 72 de ore. Timpul de evacuare se prelungeşte în raport cu gradul leziunilor mucoasei.Radiografia cu substanţă de contrast, deşi dă relaţii de mai redusă fineţe decât tomografiile şi

stereoradiografiile, are totuşi meritul că ne dă posibilitatea cercetării funcţiei de evacuare a mucoasei, urmărind timpul de expulzare a substanţei de contrast.

Explorarea funcţiei ostiumului Se face prin măsurarea ventilaţiei sinusurilor. Ventilometria sinusală constă în măsurarea

variaţiei de presiune intrasinusală în timpul respiraţiei. Trocarul introdus în sinusul maxilar este legat printr-un tub de cauciuc la un ventilometru; în

timp ce bolnavul respiră normal pe nas se măsoară depresiunea inspiratorie şi suprapresiunea expiratorie.

Diferenţa de presiune obţinută arată starea ostiumului maxilar. Valorile normale pentru sinusul maxilar sunt +2, -2 cm3 de apă. Dacă ostiumul este parţial blocat,

depresiunile sunt de 0,5-1 cm3 de apă. Când ostiumul este blocat, se poate ataşa între trocar şi tubul de sticlă o seringă cu robinet pentru ventilometrie cu presiune variabilă.

Cu seringa se poate realiza o suprapresiune sau o depresiune artificială pentru a măsura rezistenţa ostiumului la trecerea aerului.

Dacă sinusul nu se aeriseşte chiar cu închiderea nării opuse se realizează cu seringa o suprapresiune care să nu treacă de 20 cm3 apă pentru a evita o aeroembolie capilară. Valva ostială cedează şi se execută spălătura în sinus, fiind posibil să se evacueze un dop de mucus sau puroi.

Cateterismul sinusurilorEste o metodă de explorare a cavităţii sinusurilor care se practică rar, fiindcă se poate leza

mucoasa ostiumului. Cateterismul sinusului maxilar, prin orificiul narinar al ostiumului maxilar, care se află la 4-5 mm

de orificiul narinar, se execută cu diferite sonde care introduse în meatul mijlociu reperează întâi bula etmoidală, apoi intră cu vârful între bulă şi apofiza unciformă şi se caută orificiul între cele două formaţiuni osoase.

Acest cateterism este dificil şi se poate executa la un număr redus de cazuri, orificiul fiind mascat de apofiza unciformă sau de o dezvoltare prea mare a cornetului mijlociu.

Puncţia transmeatică a sinusului maxilarConstă în perforarea peretului extern al fosei nazale în meatul inferior cu un trocar drept sau

curb, sub controlul speculului nazal. Transfixia osului ne dă senzaţia de crepitaţie, se scoate mandrenul trocarului în timp ce canula

se ţine cu mâna stângă pentru a nu ieşi din sinus.Capul bolnavului se pleacă spre o tăviţă renală şi prin canulă se fac spălături cu ser fiziologic

steril. Înaintea spălăturii se aspiră secreţiile din sinus pentru examenul citobacteriologic. Corticoizii sunt contraindicaţi în sinuzitele bacteriene.

Endoscopia sinusală (sinusoscopia) Este o metodă complementară a radiografiei şi a celorlalte metode de explorare a sinusului

maxilar. Se utilizează optica de 30o în mod obişnuit, însă pentru explorarea completă a cavităţii sinusului se folosesc opticile de 70o şi 120o prin rotirea lor. Indicaţiile sinusoscopiei se reduc la:

tumorile maligne ale sinusului maxilar cu diagnostic îndoielnic când se poate realiza şi biopsia prin intermediul endoscopului;

în supuraţiile cronice de lungă durată ale sinusului maxilar, la care sinusoscopia şi biopsia ne precizează conduita tratamentului conservator sau chirurgical;

în Diagnosticul diferenţial între chisturile mucoasei şi polipii solitari ai sinusului maxilar, care sunt identici la contrastografie;

sinusoscopia pune în evidenţă veziculele herpetice de pe mucoasă în caz de herpes zoster a ramurii a doua a trigemenului;

sinusoscopia poate da informaţii mai precise asupra schimbării patologice a mucoasei regenerate, când secreţiile purulente persistă după operaţia unei sinuzite supurate cronice maxilare;

sinusoscopia ne informează asupra stării muoasei, în fistulele oro-antrale persistente, consecutive unei extracţii dentare(fie se execută plastia fistulei,fie se asociază concomitent cura radicală Caldwell-Luc).

Ultrasonografia (echografia) sinusurilorUltrasonografia sau echografia este o metodă simplă, inofensivă, aplicabilă la orice vârstă.

Examenul prin ultrasunete se bazează pe reflexia fascicolului de ultrasunete pe ţesuturile organismului uman dacă acestea îţi schimbă densitatea.

La un sinus normal aerisit obţinem o reflexie totală şi unică. În prezenţa unui conţinut patologic – tumoral sau lichidian – reflexia se schimbă înregistrându-se apariţia unui ecou foarte intens.

Echografia nu poate înlocui radiografia, însă pentru a feri femeile şi copii de radiaţiile ionizante se indică echografia care ne dă date precise în situaţia unui sinus maxilar net patologic.

TermografiaProcedeul se bazează pe înregistrarea imaginilor colorate ale temperaturii cutanate. Metoda

este simplă, puţin costisitoare, fără instalaţii deosebite; tehnica constă în aplicarea directă pe piele a soluţiei de cristale lichide cu o pensulă sau spray.

Sursa de lumină se aşează lângă obiectiv. Culorile luminii reflectate pe stratul de cristale lichide variază de la o nuanţă la alta prin variaţia temperaturii, până la o diferenţă de 0,05oC faţă de temperatura tegumentului normal.

Culoarea luminii reflectate depinde de temperatura locală astfel că suprafeţele izocromatice corespund la suprafeţe cu temperatura identică. Fotografierea termogramelor rămâne ca document important.

Rezonanţa magnetică nuclearăEste o metodă de investigaţie neagresivă. Această tehnică nu face apel la vreun proces de

dezintegrare radioactivă fiind total nenocivă pentru organism.

Investigaţii bacteriologiceSe cunoaşte faptul că în cavitatea bucală există o foarte bogată biocenoză reprezentată prin

bacterii, ciuperci, virusuri ce aparţin la peste 40 de genuri saprofite, patogene şi virulente. Din flora microbiană virulentă cu echipament enzimatic de tip hialuronidazic, cea mai bogată

aparţine genurilor: Streptococcus, Staphylococcus, Micrococcus, Diplococcus, Procillus şi Levuri. În această floră intră şi cea acidofilă – în special Lactobacillus, care împreună cu alte genuri cu

potenţial virulent sunt incriminate atât în procesul cariogen, în infecţiile endodontice, perimaxilare cât şi în cele sinusale.

Relaţiile anatomice sinus maxilar – dinţi permit ca germenii microbieni din cavitatea bucală, carie, pulpă sau parodonţiu apical, în anumite condiţii generale dar şi locale, prin invazie directă sau uneori indirectă să provoace un proces inflamator sinusal.

Examenul microbiologic constând în identificarea germenilor şi testarea sensibilităţii lor la antibiotice este deosebit de util şi trebuie să preceadă orice tratament medicamentos şi chirurgical al unei sinuzite maxilare odontogene.

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN SINUZITELE MAXILARE ODONTOGENE Profilactic, vor fi tratate la timp şi corect toate afecţiunile dento-parodontale ale premolarilor şi

molarilor superiori. Extracţia acestora se va face cu manopere blânde, evitându-se presiunile mari intraalveolare.

Plăgile postextracţionale vor fi corect tratate, iar atunci când este indicat chiuretajul alveolar trebuie să se folosească chiurete bine ascuţite, de dimensiuni corespunzătoare, evitându-se presiunile exagerate pe pereţii alveolelor.

Dacă se produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia cu un lambou de mucoasă din vecinătate, plaga fiind apoi protejată cu meşă iodoformată care se aplică supraalveolar.

În sinuzita acută, dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului va fi asigurat prin instilaţii nazale cu soluţii decongestionante şi antiseptice

(ex. rinofug, fedrocaină, mentorin, bixtonim, etc.).Aerosolii sunt o dispersiune a particulelor lichide într-un mediu gazos. Suspensiile de particule

extrem de fine ale aerosolilor scapă un timp mai îndelungat de acţiunea gravităţii. Acţiunea aerosolilor depinde de penetraţia lor şi de retenţia în sinus. Pătrunderea în sinusuri depinde de conformaţia anatomică a orificiului nazo-sinusal şi de

mărimea particulelor, care, dacă sunt prea voluminoase, se aglomerează la nivelul ostium-ului şi produc edemul mucoasei la acest nivel.

Permeabilitatea ostiumului trebuie menţinută cu vasoconstrictoare sau corticoizi, în special atunci când la inflamaţie se adaugă şi alergia.

Puncţia sinusală este indicată când ostiumul este obstruat, sau când secreţia purulentă abundentă persistă peste 7 zile.

În general se administrează antibiotice din grupa penicilinelor, pe o perioadă suficient de lungă, sau un antibiotic indicat de antibiogramă.

Astfel se utilizează antibiotice polivalente sau asocierea Penicilinei cu Streptomicina sau Kanamicina. Sensibilitatea germenilor numai la Penicilină s-a redus foarte mult în ultima vreme. Cloromycetina ar fi antibioticul de bază în tratamentul sinuzitelor, fiindcă este bine tolerată şi are un spectru larg de acţiune.

Cloramfenicolul este antibioticul cel mai activ, însă puternic alergizant.

În sinuzita cronică de origine dentară fără comunicare buco-sinusală, se va suprima cauza extrăgând dintele în condiţii de perfectă securitate, fără a perfora sinusul, binenţeles sub protecţie de antibiotice.

Dacă fenomenele de sinuzită cronică persistă, se va face cura sinusală. În cazul prezenţei comunicării buco-sinusale, care întreţine o sinuzită cronică, tratamentul este

numai chirurgical şi constă în cura radicală a sinusului, urmată de închiderea orificiului de comunicare în unul sau două planuri.

Tratamentul medical al sinuzitei maxilare cronice de origine dentară, la adulţi se face prin 2-3 puncţii pe săptămână şi spălături cu ser fiziologic steril până când apare lichidul clar. Spălăturile zilnice şi insilaţiile cu antibiotice, irită mucoasa sinusului şi în lichidul de spălătură apar grunji de puroi de culoare brună sau roşiatică, din cauza sângerării mucoasei.

Unii bolnavi refuză repetarea puncţiei, astfel că la aceştia se lasă în meatul inferior un tub de polietilenă sau o sondă Pezzer, prin care se fac spălături şi instilaţii medicamentoase.

Dacă după 8-10 spălături, lichidul de spălătură nu apare clar se indică tratamentul chirurgical, când se impune şi controlul celulelor etmoidale.

TRATAMENTUL CHIRURGICALMetodele chirurgicale trebuie să fie cât mai conservatoare în special conservarea integrităţii

mucoasei, condiţie necesară pentru vindecarea sinuzitei. Tehnicile chirurgicale utilizate până în prezent sunt:

• operaţia lui Caldwell Luc, • procedeul Denker, • operaţia lui Pietrantoni şi De Lima, atunci când inflamaţia a cuprins şi celulele

etmoidale.

CURA RADICALĂ CALDWELL-LUC Operaţia Caldwell-Luc are ca scop îndepărtarea mucoasei sinusului maxilar, care prezintă

fenomene de inflamaţie cronică ireversibilă şi asigurarea unui drenaj eficient al cavităţii sinusale. Anestezia: ideal este ca intervenţia să se execute sub anestezie generală prin intubaţie endotraheală, asigurând o izolare perfectă a faringelui atât cu balonetul, cât şi cu meşe.

În cazul în care anestezia generală este contraindicată sau condiţiile tehnice nu o permit, se poate practica şi anestezia loco-regională, după o anestezie de bază prealabilă. Se anesteziază nervii alveolari superiori şi posteriori la tuberozitate, având grijă ca acul să pătrundă mai sus şi înăuntru, spre fosa pterigo-palatină.

Anestezia nervului infraorbitar pe cale exo sau endobucală.Anestezie de contact prin imbibiţie în meatul inferior cu xilină 2%. Incizia este plasată în vestibulul superior, în mucoasa mobilă şi începe la 2 cm înapoia liniei

mediane, prelungindu-se înapoi până la nivelul molarilor. Periosteomucoasa vestibulară se decolează cu grijă, protejând pachetul vasculo-nervos

infraorbitar şi expunând foarte bine peretele anteroextern al sinusului maxilar. Peretele antero-extern al sinusului se trepanază în fosa canină, de obicei cu dalta şi ciocanul cu

care se îndepărtează o suprafaţă de aproximativ 1 cm2, orificiul mărindu-se cu ajutorul unei pense ciupitoare de os sau al unei freze de acrilat montată la piesa dreaptă.

Dacă se doreşte reacoperirea orificiului de trepanare, atunci, cu o freză fină de os, se circumscrie un volet osos cu diametrul de 1,5 cm (care se păstrează în soluţie de ser fiziologic), având grijă în permanenţă să nu se lezeze ramurile nervului infraorbitar.

După trepanarea peretelui sinusal, la inspecţia cavităţii sinusale se observă de regulă puroi şi polipi sângerânzi. Se aspiră conţinutul purulent din cavitatea sinusală.

Indepărtarea mucoasei sinusale trebuie realizată cât mai puţin traumatizant, atât pentru a nu leza vasele şi nervii dentari care se găsesc în grosimea osului, cât şi pentru a nu produce leziuni inutile ale pereţilor osoşi.

Următorul timp operator este contradeschiderea sinusului maxilar în meatul inferior; aceasta se realizează după ce se reperează peretele intern nazal al sinusului în porţiunea sa cea mai declivă.

Se controlează curăţirea perfectă a pereţilor sinusali, se verifică hemostaza şi se spală cu ser fiziologic, după care se tapetează cavitatea sinusală cu o meşă iodoformată, unul din capete fiind scos în fosa nazală prin orificiul de contradeschidere din meatul inferior.

Dacă sinusul este perfect curăţat, se aplică voletul osos prin care s-a realizat orificiul de abord al mucoasei sinusale.

Acest volet osos este fixat în locul său cu 2-3 fire de osteosinteză.Sutura plăgii vestibulare se realizează cu fire neresorbabile.

PROCEDEUL LUI DENKERConstă în deschiderea sinusului prin unghiul său antero-intern, motiv pentru care procedeul lui

Denker se mai numeşte şi procedeul unghiului.După decolarea crestei piriforme şi a fosei canine, ca şi a mucoasei meatului inferior, se rezecă

unghiul osos cu o pensă ciupitoare, aplicând un braţ al pensei în fosa canină şi celălalt în meatul inferior. Acest procedeu are avantajul că produce o comunicare largă, cu o permanentizare mai sigură a comunicării sinuso-nazale.

În acest unghi adesea stagnează funguozităţi greu abordabile. Dezavantajul constă în faptul că poate devitaliza dinţii anteriori şi de aceea se utilizează mai rar.

PLASTIA COMUNICĂRILOR ORO-ANTRALE Comunicările oro-antrale pot fi închise cu ajutorul lambourilor vestibulare cu pedicul anterior

sau posterior, sau cu lambou palatinal.