SEMNE ŞI SIMPTOME PREZENTE ÎN AFECŢIUNILE APARATULUI DIGESTIV

DUREREA ABDOMINALĂ

Durerea abdominală este manifestarea care determină rapid prezentarea la medic, mai ales dacă intensitatea este mai mare. Durerea abdominală se clasifică în trei categorii:

- Viscerală;- Somatoparietală;- Reflectată sau iradiată.

Durerea viscerală

Este dată de stimularea receptorilor viscerali (structuri care recepţionează stimulii) de către stimuli mecanici (principalul stimul mecanic este întinderea, fiind dovedit faptul că tăierea, ruperea sau zdrobirea nu produc durere) şi chimici. Durerea viscerală este de obicei surdă şi insuficient localizată, sediul fiind zona mediană a epigastrului, periombilical sau zona mediană a abdomenului inferior. Durerea viscerală este descrisă de obicei ca o crampă, arsură, senzaţie de sfredelire, pacenţii căutând în zadar o poziţie care să-i liniştească.

Durerea somatoparietală

Rezultă din stimularea peritoneului parietal, fiind intensă şi precis localizată. Ea este agravată de mişcări şi tuse, motiv pentru care bolnavul nu îşi schimbă poziţia (ex. ulcerul perforat, apendicita acută).

Durerea iradiată

Este durerea iradiată în abdomen de la o suferinţă extraabdominală (ex. durerea epigastrică din infarctul miocardic inferior). Ea este bine localizată, fiind descrisă de bolnav ca superficială sau profundă.

După modul de debut durerea abdominală se clasifică în:- durere abdominală acută;- durere abdominală cronică.

Durerea abdominală acută este durerea care datează de mai puţin de 24 de ore şi principala problemă care ne interesează este dacă această durere are cauză chirurgicală sau medicală. Durerea abdominală acută de cauză medicală nu se însoţeşte de semne de iritaţie peritoneală, lipsind apărarea musculară (ex. ulcerul gastroduodenal, gastroenterite acute, hepatite acute virale, pielonefrite acute, etc.). Durerea abdominală acută de cauză chirurgicală se însoţeşte de semne de iritaţie peritoneală şi apărare musculară (ex. apendicita acută, colecistita acută, pancreatita acută, ulcerul duodenal perforat, ocluzia intestinală, ischemia acută mezenterică, etc.).

1

Durerea abdominală cronică este durerea care persistă de mai mult timp (săptămâni, luni, ani) având cauze diverse (litiaza biliară, dispepsia ulceroasă şi neulceroasă, sindromul de intestin iritabil, sindroame aderenţiale, hernii, parazitoze intestinale,etc.).

INAPETENŢA, GREAŢA ŞI VĂRSĂTURILE

Inapetenţa = Anorexie = Pierderea apetitului

Inapetenţa este un simptom nespecific întâlnit în boli digestive şi extradigestive, având o importantă componentă subiectivă, de aceea nu va fi interpretată niciodată izolat, ci doar în contextul celorlalte semne clinice. Inapetenţa apare în boli digestive de natură neoplazică, boli hepato-biliare sau pancreatice, de obicei însoţită de greaţă. Inapetenţa selectivă pentru carne şi pâine este acuzată uneori de bolnavii cu cancer gastric. Nu se consideră inapetenţă refuzul bolnavului de a mânca anumite regimuri, sau teama că masa sau unele alimente declanşează durerea. Creşterea apetitului apare în unele forme de diabet zaharat, ulcer duodenal (,,foame dureroasă”), stomac rezecat, parazitoze digestive, hipertiroidie, la gravide).

Greaţa

Însoţeşte uneori inapetenţa, fiind acea senzaţie de ,,rău” epigastric şi faringian, cu salivaţie abundentă, după care de obicei apare vărsătura.

Vărsătura

Reprezintă eliminarea forţată şi bruscă pe gură a conţinutului gastric sau intestinal, parţial sau în totalitate. Pentru evacuarea conţinutului gastric pe gură se produce contracţia simultană a diafragmului, musculaturii abdominale şi intercostale, precum şi a pilorului, cu relaxarea cardiei.

Clasificarea vărsăturilor:

a) după modul de debut:- acute (sporadice);- cronice, repetate (capabile să producă pierderi hidroelectrolitice sau deficite nutritive).

b) după cantitatea conţinutului:- vărsătură mică; - vărsătură mare, uneori sacadată, în jet.

c) după aspectul conţinutului:- vărsături alimentare (pot apărea postprandial precoce cu alimentele nealterate, sau

tardiv, la mai multe ore după mese, în care sunt prezente alimente alterate sau doar resturi alimentare);

- vărsături lichidiene (pot fi opalescente, constituite din suc gastric; galbene cu conţinut bilios; maronii cu aspect de ,,zaţ de cafea”; fecaloide cu nuanţă maron-murdar şi fetide);

2

- vărsături cu striaţii sanguinolente (datorită unor mici sângerări superficiale produse prin eforturi mari şi repetate în cadrul vărsăturilor incoercibile).

d) după relaţia cu mesele:- vărsături care apar postprandial precoce sau chiar în timpul mesei (la cei cu ulcer

duodenal sau jenă evacuatorie gastrică, în tulburările de motilitate gastrică din diabetul zaharat, sau postvagotomie);

- vărsături care apar postprandial tardiv (sugerează obstrucţia evacuării gastrice).

Greţurile şi vărsăturile matinale, înainte de micul dejun, apar la alcoolici, grvide, uremici şi uneori după gastrectomie. Vărsăturile provocate de bolnav prin atingerea cu degetele a zonei reflexogene faringiene, calmează durerile din ulcerul gastroduodenal, sau senzaţia de distensie epigastrică şi greaţa din jena evacuatorie a stomacului. Vărsăturile incoercibile, cu intoleranţă gastrică totală, produc rapid depleţie de sodiu şi potasiu, cu alcaloză, pe când cele cronice, cu greţuri şi legate de mese conduc la malnutriţie cu pierdere ponderală. În unele afecţiuni ale SNC (sistem nervos central) care determină creşterea presiunii intracraniene (tumori, meningo-encefalite, hematoame, edem cerebral), vărsăturile sunt explozive, fără greaţă, fiind accentuate de schimbările de poziţie ale capului. În suferinţele labirintice şi sindroamele vertiginoase, tulburările de echilibru se însoţesc de vărsături, hipersalivaţie, cefalee şi transpiraţii reci.

SÂNGERĂRILE GASTROINTESTINALE

HEMATEMEZA

Reprezintă eliminarea pe gură prin vărsătură a unei cantităţi de sânge de culoare roşu-închis, până la negricios, care provine din esofag, stomac sau duoden (tubul digestiv superior). Dacă sângele stagnează mai mult în stomac şi vine în contact cu acidul clorhidric, el devine negricios datorită formării clorhidratului de hematină. Cea mai gravă sursă de hemoragie digestivă superioară (HDS) exprimată prin hematemeză este ruptura varicelor eso-gastrice din hipertensiunea portală a cirozelor hepatice. 50% din HDS apar la bolnavii cu ulcer gastroduodenal, după care urmează gastritele hemoragice şi neoplasmele esofagiene şi gastrice. Celelalte afecţiuni eso-gastro-duodenale care pot sângera nu dau hematemeză, ci pierderi mici şi repetate de sânge care duc la anemie feriprivă.

MELENA

Reprezintă o hemoragie digestivă superioară exteriorizată printr-un scaun negru, lucios ca păcura. La debut scaunul este moale şi persistă cu aspect de constipaţie încă 3-4 zile după oprirea sângerării. Pentru afirmarea unei melene este necesară excluderea altor cauze care dau un scaun închis la culoare (alimente precum ficatul, spanacul; medicamente precum fier, bismut).

3

HEMATOCHEZIA Reprezintă eliminarea de sânge prin rect, provenit dintr-o sângerare intestinală (tub digestiv inferior). Sângele poate fi roşu sau maron, cu sau fără cheaguri, simplu sau amestecat cu materii fecale, sau diaree sanguinolentă. Cauzele pot fi tumorale (carcinoame, polipi), boli inflamatorii intestinale (colita ulcerativă), infecţioase, parazitare, ischemice (infarctul enteromezenteric), vasculare (telangiectazia hemoragică ereditară), anorectale (boală hemoroidală) sau diverticuloză.

TULBURĂRILE DE TRANZIT

DIAREEA

Reprezintă eliminarea de scaune cu un conţinut lichidian crescut sau cu consistenţă scăzută. De obicei frecvenţa scaunelor pe zi este crescută, până la aspectul exploziv de incontinenţă fecală.

Diareea osmotică este produsă de prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active (lactuloza, manitolul, fibrele vegetale – substanţe cu efect laxativ), care sunt în cantitate anormal de mare, sau au o absorbţie slabă (malabsorbţie a hidraţilor de carbon datorită deficienţei de dizaharidază – enzimă intestinală care scindează hidraţii de carbon). Această diaree se opreşte dacă sunt eliminate produsele cauzatoare.

Diareea secretorie este cauzată de un transport ionic anormal în celulele epiteliale intestinale. Clinic se caracterizează printr-un volum mare al scaunelor şi un conţinut important de apă, ele persistând indiferent de alimentaţie. Cauzele acestui tip de diaree sunt diverse:

- defecte congenitale în absorbţia ionilor;- rezecţii intestinale;- boli ale mucoasei în care celulele epiteliale sunt distruse;- endotoxine bacteriene, acizi graşi, acizi biliari.

Cele mai frecvente sunt diareile infecţioase prin enterotoxine care produc pierderi hidroelectrolitice mari, după care urmează diareile fungice şi cele parazitare. Dintre bolile inflamatorii intestinale, colita ulcerativă, boala Crohn şi bolile de colagen (lupus eritematos sistemic, sclerodermie) dau mai frecvent diaree secretorie.

Diareea prin alterarea motilităţii gastrointestinale apare uneori după vagotomie, gastrectomie, colecistectomie, hipertiroidie şi la bolnavii cu neuropatie diabetică. Mecanismele sunt multiple:

- tranzitul intestinal accelerat reduce timpul de contact între conţinut şi mucoasă;- umplerea prematură a colonului cu un conţinut incomplet digerat;- reducerea peristaltismului permite înmulţirea florei intestinale care declanşează

diareea. Diareea exudativă apare în boli precum dizenteria sau colita ulcerativă şi se caracterizează prin prezenţa scaunelor cu mucus şi sânge (,,scaune afecale”). Sindroamele diareice pot fi acute sau cronice (durează de peste 4 săptămâni).

4

CONSTIPAŢIA

Reprezintă evacuarea neregulată, la intervale mai mari de două zile, a unor materii fecale dure, deshidratate,mai mult sau mai puţin abundente, care uneori iau forma unor bile numite scibale. Constipaţia se însoţeşte de balonări, disconfort abdominal, inapetenţă, halenă (miros neplăcut al aerului respirat). Cauzele mai frecvente ale constipaţiei:

- modul de viaţă (sedentarismul, dieta săracă în fibre, mese neregulate, restricţii alimentare);

- cauze neuropsihice (depresie, boală Parkinson, scleroză multiplă, leziuni spinale);- cauze metabolice (hipotiroidia, diabetul zaharat, hipopotasemia, hipercalcemia);- cauze gastrointestinale (cancerul de colon, tumori extraluminale, miopatii enterice,

anomalii ano-rectale).

METEORISMUL ABDOMINAL

Reprezintă creşterea conţinutului gazos intestinal şi se însoţeşte frecvent de eliminări exagerate de gaze prin anus (flatulenţă). În afara senzaţiei de balonare, apar zgomote hidroaerice şi dureri abdominale permanente şi colicative. Meteorismul abdominal ocazional este determinat de o alimentaţie bogată în celulozice sau o dietă lactovegetariană. Un meteorism abdominal instalat brusc, cu sistarea tranzitului intestinal fecal şi gazos, pune problema ocluziei intestinale. În hipertensiunea portală meteorismul persistent anunţă apariţia ascitei datorită stazei în teritoriul mezenteric. De asemenea, staza venoasă din insuficienţa cardiacă determină meteorism intestinal. Cele mai frecvente cazuri de meteorism abdominal se datorează excesului florei intestinale fermentative şi sindromului de intestin iritabil.

DISFAGIA

Reprezintă dificultatea la înghiţire, cu senzaţia că alimentele se opresc la un anumit nivel, în pasajul lor din gură spre stomac. Disfagia apare prin alterarea peristaltismului sau îngustarea lumenului esofagian.

Disfagia orofaringiană apare în bolile neuromusculare care afectează hipofaringele şi esofagul superior, bolnavul nefiind capabil să iniţieze deglutiţia. La o secundă după deglutiţie bolnavul începe să tuşească datorită pătrunderii alimentelor în trahee. Cauzele acestui tip de disfagie sunt:

- boli ale SNC (AVC, boală Parkinson);- boli ale sistemului nervos periferic (neuropatii periferice);- boli musculare (miopatii metabolice, polimiozite, miastenia gravis)

Disfagia esofagiană apare în afectarea motilităţii esofagiene sau leziuni care realizează o obstrucţie mecanică, bolnavii indicând locul pe stern unde simt că se opreşte bolul alimentar. Disfagia care apare atât la solide cât şi la lichide (calde sau reci) este dată de afectarea motilităţii esofagiene.

5

Disfagia care apare doar la alimente solide este dată de o obstrucţie mecanică. Disfagia însoţită de pirozis este dată de o strictură esofagiană peptică. Disfagia la pâine sau carne, progresivă în câteva săptămâni sau luni, sugerează stricturi sau cancer esofagian. La nivelul proximal al esofagului, disfagia poate fi produsă de un diverticul Zenker, care se dezvoltă pe peretele posterior al faringelui, aproape de joncţiunea cu esofagul, comprimându-l pe coloana laringotraheală. Disfagia ,,sideropenică” apare la unele femei tinere sub forma unor benzi sau membrane obstructive proximale. Disfagia localizată în regiunea inferioară a esofagului cervical este dată de afecţiuni inflamatorii sau neoplazice ale ganglionilor din zonă, de tireomegalie, mai rar anevrism al arcului aortic, dilataţii mari ale atriului stâng.

ODINOFAGIA

Reprezintă durerea care apare la deglutiţie, este localizată retrosternal, iradiază în spate şi poate ajunge la intensităţi mari, chiar şi la înghiţirea salivei. Odinofagia reflectă de obicei un proces inflamator sever, care afectează mucoasa şi uneori stratul muscular, produs de leziuni caustice, medicamente, agenţi infecţioşi (candida, herpes, citomegalovirus). Odinofagia apare datorită stimulării chemoreceptorilor (acid clorhidric, pepsină, bilă), mecanoreceptorilor (distensie,spasm), sau termoreceptorilor.

PIROZISUL

Este o senzaţie de arsură care porneşte din epigastru şi iradiază ascendent, retrosternal, până spre gât sau faringe. Se apreciază că o treime din persoanele sănătoase au cel puţin o dată pe lună senzaţie de pirozis (cauze – mese abundente cu băuturi alcoolice sau acide, citrice, cafea, dulciuri concentrate). Pirozisul este asociat cu refluxul conţinutului gastric acid în esofag.

REGURGITAŢIA

Reprezintă revenirea în gură a unei mici cantităţi din conţinutul gastric, prin reflux, fără greaţă şi efort muscular ca în vărsături. Originea gastrică este sugerată de gustul acid sau alimentar al conţinutului regurgitat, iar gustul amar dovedeşte existenţa şi a unui reflux duodeno-gastric.

ERUCTAŢIA Reprezintă eliminarea pe gură a aerului din stomac. ICTERUL

Rprezintă colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor datorită depunerii în ţesuturi a bilirubinei aflată în exces în organism. Clinic, el poate fi detectat când valoarea bilirubinei depăşeşte 2 – 2,5 mg/dl, în special la nivelul sclerelor, deoarece în rest depinde foarte mult de culoarea tegumentelor. Aproximativ 80% din bilirubina circulantă provine din distrugerea hematiilor îmbătrânite, aceasta fiind bilirubina neconjugată care circulă legată de albumine. Bilirubina neconjugată

6

ajunge în ficat unde este conjugată cu acidul glucuronic devenind bilirubină conjugată, care este hidrosolubilă şi se elimină în bilă. Există 3 tipuri de icter:

- icter cu bilirubină neconjugată sau icter prehepatic (cauze – anemii hemolitice, resorbţia unor hematoame mari);

- icter hepatocelular (cauze - hepatite, ciroze hepatice, cancer hepatic primitiv sau metastatic) în care cresc ambele forme de bilirubină, dar predomină forma conjugată;

- icter cu bilirubină conjugată sau icter posthepatic (cauze – litiaza coledociană, colestaza intrahepatică, pancreatite cronice cefalice, cancerul de cap de pancreas, cancerul ampulei Vater, adenopatii sau tumori de hil hepatic).

Icterul hepatocelular este un icter cu nuanţă roşcată, uneori discret pruriginos, cu urini închise la culoare deoarece conţin bilirubină şi urobilinogen, iar scaunele au tendinţă la decolorare. Icterul colestatic (ciroza biliară primitivă), este intens, cu o tentă verzui-maronie şi foarte pruriginos, cu scaune decolorate, abundente, moi, cu miros rânced datorită steatoreei, în formele cu obstrucţie completă.

7