servicii de consultan pentru elaborarea planului de...

SERVICII DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREA PLANULUI DE REGIONALIZARE

Raport intermediar

Acest document este prezentat Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova

Aprilie 2013

-i-

Servicii de consultanţă pentru elaborarea Planului de Regionalizare

Acest Raport intermediar este cel de-altreilea produs livrabil pe durata serviciilor de consultanţă oferite de Sanigest Internacional pentru realizarea Planului de Regionalizare în cadrul unui angajament asumat faţă de Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova.

Sanigest InternacionalÓ 2013 Acest document este o publicaţie oficială realizată de Sanigest Internacional şi drepturile de autor şi proprietate asupra materialelor şi documentelor elaborate de Firmă şi aprobate de Ministerul Sănătăţii vor fi prezentate Ministerului Sănătăţii.

Observaţii şi întrebări cu privire la acest raport: Suntem disponibili să răspundem oricăror note cu privire la acest Raport, în particular şi la Proiect, în general. Acestea pot fi expediate la adresa Liderului de echipă(James A. Cercone, [email protected]).

mailto:[email protected]

-ii-


Gratitudini

Această lucrare este produsul activităţii în comun a unei echipe de colaboratori naţionali şi internaţionali de la toate nivelurile sistemului de sănătate. Raportul a fost elaborat de o echipă de la Sanigest, condusă de James A. Cercone, graţie contribuţiilor oferite de Claudio Meirovich, Orvill Adams, Gunter von Leoprechting, Fabian Hernandez, Michal Pothuis şi Rodrigo Rodriguez-Fernandez. Sanigest Internacional îşi exprimă cele mai sincere mulţumiri tuturor persoanelor ce au contribuit la prezentul raport.

Consultanţii îi aduc mulţumiri domnului Andrei Usatîi pentru angajamentul său, doamnei Rodica Scutelnic pentru colaborare şi indicaţiile esenţiale în cadrul proiectului, doamnei Svetlana Cotelea şi domnului Oleg Hîncu pentru ideile iniţiale şi comentariile sale, ce au contribuit la modelarea structurii şi conţinutului prezentului document. Autorii ar dori, de asemenea, să mulţumească participanţilor de la Centrul PAS, în particular domnilor Andrei Moşneaga şi Ghenadie Ţurcanu, pentru contribuţiile sale, la fel ca şi directorilor spitalelor expuse în continuare, care au furnizat date esenţiale la etapa analitică a acestei lucrări: directorului Spitalului Raional Briceni – doamnei Claudia Veltman, directorului Spitalului Raional Donduşeni – domnului Veaceslav Casian, directorului Spitalului Raional Drochia – domnului Tudor Cojocaru, directorului Spitalului Raional Edineţ – domnului Anatolie Guţu, directorului Spitalului Raional Ocniţa – domnului Feodor Iurcu şi directorului Spitalului Raional Râşcani – domnului Gheorghe Roşu.

-iii-


Acronime şi abrevieri

AMO Asigurări medicale obligatorii AMP Asistenţă medicală primară ARS Autoritate regională a sănătăţii BCV Boli cardiovasculare BNT Boli netransmisibile CIM Clasificarea Internaţională a Maladiilor CNAM Compania Naţională de Asigurări în Medicină CSI Comunitatea Statelor Independente DALY Ani de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate DRG Grupuri înrudite de diagnostic ENS Evaluarea necesităţilor de sănătate FTE Normă întreagă de angajare FUS Fosta Uniune Sovietică GIS Sistem informatic geografic GRM Guvernul Republicii Moldova MS Ministerul Sănătăţii OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ORL Otorinolaringologie PSSM Planul pentru servicii de sănătate din Moldova RMI Rata mortalităţii infantile RMM Rata mortalităţii materne RMN Rezonanţă magnetică nucleară SACS Secţia de aprovizionare cu consumabile sterile SWOT Avantaje şi dezavantaje, oportunităţi şi riscuri UCP Unitatea de Coordonare a Proiectului UE Uniunea Europeană

-iv-


Cuprins

GRATITUDINI ................................................................................................................................................... IIACRONIME ŞI ABREVIERI ................................................................................................................................ IIISUMAR EXECUTIV .......................................................................................................................................... 101. INTRODUCERE ...................................................................................................................................... 132. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE STRATEGIEI DE REGIONALIZARE .................................................................... 15

2.1. CĂRUI SCOP SERVEŞTE REGIONALIZAREA?.....................................................................................................................162.1.1. Beneficii scontate................................................................................................................................................................162.1.2. Cum se va realiza aceasta?............................................................................................................................................17

3. RECONFIGURAREA REŢELEI ÎN CONTEXTUL STRATEGIEI DE REGIONALIZARE ........................................ 203.1. SPITALE NOI ŞI REFORMA REŢELEI EXISTENTE.................................................................................................................20

3.1.1. Necesitatea restructurării reţelei existente............................................................................................................223.2. STANDARDELE PROPUSE PENTRU REGIONALIZARE.........................................................................................................22

3.2.1. Paturi spitaliceşti.................................................................................................................................................................223.2.2. Personal...................................................................................................................................................................................233.2.3. Coeficienţii standard pentru echipamentul medical..........................................................................................243.2.4. Grupuri.....................................................................................................................................................................................253.2.5. Numărul de paturi..............................................................................................................................................................253.2.6. Asistenţa în stări critice....................................................................................................................................................263.2.7. Intervenţii chirurgicale.....................................................................................................................................................273.2.8. Litotripsia extracorporală...............................................................................................................................................293.2.9. Anestezia................................................................................................................................................................................293.2.10. Sterilizare..........................................................................................................................................................................293.2.11. Neonatologie..................................................................................................................................................................303.2.12. Urgenţe medicale.........................................................................................................................................................313.2.13. Monitorizare...................................................................................................................................................................313.2.14. Diagnostic imagistic....................................................................................................................................................313.2.15. Oncologie.........................................................................................................................................................................333.2.16. Laboratoare.....................................................................................................................................................................333.2.17. Banca de sânge.............................................................................................................................................................343.2.18. Stomatologie..................................................................................................................................................................353.2.19. Diagnostic........................................................................................................................................................................353.2.20. Otorinolaringologie (ORL).........................................................................................................................................353.2.21. Oftalmologie...................................................................................................................................................................363.2.22. Hemodializă....................................................................................................................................................................363.2.23. Endoscopie.......................................................................................................................................................................373.2.24. Unităţi artroscopice.....................................................................................................................................................373.2.25. Morga................................................................................................................................................................................383.2.26. Electricitate.....................................................................................................................................................................38

3.3. ASISTENŢA ÎN AFECŢIUNILE CARDIOVASCULARE ŞI ICTUS ÎN REGIUNEA DE NORD............................................................383.4. POLITICI INFORMATE BAZATE PE DOVEZI........................................................................................................................39

3.4.1. Cele mai bune practici – cazul Finlandei..................................................................................................................393.5. REGIONALIZAREA CARDIOLOGIEI INVAZIVE....................................................................................................................41

3.5.1. Angioplastie coronariană................................................................................................................................................413.5.2. Efectul volum – rezultat pentru angioplastia coronariană..............................................................................42

3.6. EXTINDEREA ULTERIOARĂ SPRE ZONA EDINEŢ...............................................................................................................433.6.1. Intervenţia chirurgicală de pontaj coronarian (PC).............................................................................................44

-v-


3.7. CONSULTAREA ACTORILOR IMPLICAŢI............................................................................................................................463.7.1. Abordarea conceptuală...................................................................................................................................................463.7.2. Lacunele din sistemul de prestare a asistenţei în bolile cardiovasculare şi ictus..................................463.7.3. Strategiile pentru remedierea lacunelor..................................................................................................................483.7.4. Profilaxia secundară a patologiei cardiovasculare.............................................................................................493.7.5. Nivelul de educaţie al pacienţilor cu patologie cardiovasculară..................................................................503.7.6. Accesul la medicamente..................................................................................................................................................513.7.7. Complianţa / aderenţa.....................................................................................................................................................533.7.8. Stabilirea indicatorilor......................................................................................................................................................54

3.8. EVALUAREA LABORATORULUI ŞI RECOMANDĂRILE PENTRU REGIUNEA DE NORD............................................................553.9. ACTUALELE SERVICII DE LABORATOR ŞI STANDARDELE POPULAŢIONALE.........................................................................56

3.9.1. Situaţia curentă – privire de ansamblu.....................................................................................................................563.9.2. Bugete –laboratoare standard fără microbiologie.............................................................................................573.9.3. Infrastructură şi logistică................................................................................................................................................583.9.4. Procese şi proceduri...........................................................................................................................................................583.9.5. Microbiologie........................................................................................................................................................................593.9.6. Echipament............................................................................................................................................................................593.9.7. Spectrul analizelor..............................................................................................................................................................60

3.10. STANDARDE POPULAŢIONALE........................................................................................................................................613.11. NOUACONFIGURAŢIEPROPUSĂ–PRIVIREDEANSAMBLUASUPRASTRATEGIEIPRIVINDLABORATOARELE.......62

3.11.1 Echipamentraportatla100000populaţie...................................................................................................643.11.2 Colectarea probelor.....................................................................................................................................................643.11.3 Laboratorul standard..................................................................................................................................................65

3.12 IMPLEMENTAREASTRATEGIEIPRIVINDLABORATOARELE......................................................................................673.12.1 Calcularea volumului de probe şi rezultate......................................................................................................67

3.13 SUGESTIA SPECTRULUI DE INVESTIGAŢII ŞI CONFERINŢA CONSACRATĂ LABORATOARELOR..............................................683.14 CONEXIUNEA LABORATOR – UTILIZATORI......................................................................................................................72

3.11.1. Formarea profesională..............................................................................................................................................723.11.2. Optimizarea generală.................................................................................................................................................733.11.3. Cabinete............................................................................................................................................................................733.11.4. Igienă şi siguranţă........................................................................................................................................................733.11.5. Laborator standard......................................................................................................................................................743.11.6. Microbiologie – logistica...........................................................................................................................................75

3.15 ECHIPAMENTUL ŞI COSTURILE CURENTE........................................................................................................................753.11.7. Laboratorul standard..................................................................................................................................................753.11.8. Microbiologie..................................................................................................................................................................76

3.16 OPŢIUNI........................................................................................................................................................................763.11.9. Laboratorul standard..................................................................................................................................................763.11.10. Microbiologie..................................................................................................................................................................76

3.17 PARTENERIATUL PUBLIC-PRIVAT – STRUCTURA POSIBILĂ...............................................................................................773.12. BONUSURIDINVÂNZĂRI–REALITATEAŞIMODALITATEADEABORDARE..............................................................783.18 PLANIFICAREA BORNELOR.............................................................................................................................................803.19 CONCLUZII....................................................................................................................................................................80

4. NOUL NIVEL DE SERVICII ....................................................................................................................... 824.1. SCHIMBĂRILEÎNPRACTICILECURENTE....................................................................................................................834.2. CONTRACTAREADRGÎNSPITALULINTERRAIONAL................................................................................................84

5. SPITALUL INTERRAIONAL DE LA EDINEŢ ................................................................................................ 865.1. FLUXUL ŞI ACCESUL PACIENŢILOR..................................................................................................................................875.2. PLANIFICAREA FUNCŢIONALĂ........................................................................................................................................92

5.2.1. Obiectivul................................................................................................................................................................................925.2.2. Metodologia..........................................................................................................................................................................93

-vi-


5.2.3. Metodologia de calcul net-brut....................................................................................................................................935.2.4. Planificarea serviciilor funcţionale..............................................................................................................................945.2.5. Blocul chirurgical.................................................................................................................................................................945.2.6. Obstetrica...............................................................................................................................................................................955.2.7. Serviciul neonatologic.......................................................................................................................................................965.2.8. Secţia de urgenţe şi accidente (UA)..........................................................................................................................1025.2.9. Chirurgia de zi.....................................................................................................................................................................1025.2.10. Secţia de terapie, reabilitare, oncologie şi alte specialităţi....................................................................1045.2.11. Secţia pediatrie............................................................................................................................................................1055.2.12. Obstetrica şi ginecologia.........................................................................................................................................1065.2.13. Secţia de terapie intensivă (STI)...........................................................................................................................1065.2.14. Servicii ambulatorii....................................................................................................................................................1075.2.15. Hemodializa..................................................................................................................................................................1085.2.16. Diagnosticul imagistic..............................................................................................................................................1095.2.17. Laboratorul....................................................................................................................................................................1105.2.18. Secţia Centrală de Aprovizionare cu Consumabile Sterile.......................................................................1105.2.19. Fizioterapia şi reabilitarea......................................................................................................................................1115.2.20. Farmacia.........................................................................................................................................................................1125.2.21. Serviciile de mediu – spălătoria...........................................................................................................................1135.2.22. Serviciul alimentar.....................................................................................................................................................1135.2.23. Gestionarea materialelor........................................................................................................................................1145.2.24. Serviciile de curăţătorie...........................................................................................................................................1155.2.25. Gestionarea deşeurilor.............................................................................................................................................1155.2.26. Ingineria..........................................................................................................................................................................1165.2.27. Morga..............................................................................................................................................................................1165.2.28. Conducerea spitalului şi alte servicii administrative..................................................................................1175.2.29. Internarea......................................................................................................................................................................1175.2.30. Achiziţiile........................................................................................................................................................................1185.2.31. Dosarele medicale......................................................................................................................................................1185.2.32. Educaţia şi formarea.................................................................................................................................................1195.2.33. Produsul final................................................................................................................................................................1195.2.34. Planificarea spaţiilor.................................................................................................................................................1215.2.35. Suprafaţatotalăasecţiilor..................................................................................................................................121

6. INTRODUCEREA CENTRELOR DE MALADII CRONICE ÎN MOLDOVA ...................................................... 1246.1. UN NOU MOD DE ORGANIZARE A SISTEMELOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ....................................................................1246.2. PROCESUL DECIZIONAL BAZAT PE DOVEZI...................................................................................................................1256.3. ACCENTUL PE POPULAŢIE...........................................................................................................................................1256.4. PRIVIRE DE ANSAMBLU ASUPRA CMC........................................................................................................................127

6.4.1. Spectrul de servicii ce urmează a fi incluse în CMC...........................................................................................1286.4.2. Lista detaliată a serviciilor aşteptate......................................................................................................................1296.4.3. Serviciile intermediare....................................................................................................................................................1316.4.4. Laboratorul elementar...................................................................................................................................................132

7. PRINCIPALII FACTORI DE SUCCES PENTRU RESTRUCTURAREA SPITALELOR ......................................... 1347.1. SCHIMBAREANOMENCLATURII..............................................................................................................................1367.2. ACHIZIŢIATERENULUI............................................................................................................................................1387.3. GRUPURILEDELUCRU.............................................................................................................................................139

8. ANALIZA FINANCIARĂ A STRATEGIEI-PILOT DE REGIONALIZARE ......................................................... 1418.1. COSTUL INVESTIŢIILOR ÎN SPITALUL ZONAL.................................................................................................................141

8.1.1. Investiţiile de capital pentru noul spital.................................................................................................................1418.2. EXTINDEREA IMPLEMENTĂRII.....................................................................................................................................142

-vii-


8.2.1. Metodologia........................................................................................................................................................................1438.2.2. Costul echipamentului pentru a se conforma cu standardele.....................................................................1438.2.3. Valoarea actualizată netă (VAN)...............................................................................................................................1448.2.4. Rezultatele...........................................................................................................................................................................144

8.3. ANALIZA COST-BENEFICIU..........................................................................................................................................1458.3.1. ACB în regiunea-pilot......................................................................................................................................................1468.3.2. Extinderea ACB...................................................................................................................................................................147

9. URMĂTORII PAŞI ................................................................................................................................ 150BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................................................. 151

-8-


Lista tabelelor

TABELUL 1. CALCULELE PATURILOR SPITALICEŞTI ........................................................................................................................ 25TABELUL 2 COSTUL EVENIMENTELOR PREVENITE, ÎN US$, DE CARE S-A ŢINUT CONT ÎN CALCULAŢIILE POTENŢIALELOR ECONOMII, REIEŞIND DIN

VALORILE MEDII ESTIMATE DISPONIBILE .......................................................................................................................... 41TABELUL 3 PROCEDURILE ESTIMATE DE ANGIOPLASTIE CORONARIANĂ PENTRU REGIUNEA DE NORD ...................................................... 43TABELUL 4 VOLUMUL ESTIMAT DE PROCEDURI CHIRURGICALE DE PONTAJ CORONARIAN PENTRU REGIUNEA DE NORD................................ 45TABELUL 5 COSTUL BRUT ÎN $US RAPORTAT LA AN DE VIAŢĂ DOBÂNDIT ÎN FUNCŢIE DE DIVERSE TERAPII DE PROFILAXIE SECUNDARĂ, RABAT 6%

............................................................................................................................................................................. 52TABELUL 6 COSTUL NET ÎN $US RAPORTAT LA AN DE VIAŢĂ DOBÂNDIT ÎN FUNCŢIE DE DIVERSELE TERAPII DE PROFILAXIE SECUNDARĂ, RABAT 6%

............................................................................................................................................................................. 52TABELUL 7 NUMĂRUL DE REZULTATE CUNOSCUTE OBŢINUTE ÎN FIECARE LOCAŢIE CUNOSCUTĂ ŞI ÎN FUNCŢIE DE DOMENIUL PROFESIONAL ..... 56TABELUL 8 SPITALUL / LOCAŢIILE CMF + 2 LABORATOARE MICROBIOLOGICE ................................................................................... 57TABELUL 9 BUGETELE ÎN EURO .............................................................................................................................................. 57TABELUL 10 SPECTRUL INVESTIGAŢIILOR ÎN FUNCŢIE DE LOCAŢIE (SITUAŢIA LA ZI).............................................................................. 60TABELUL 11 OBIECTIVELE DETERMINANTE ALE NOII STRUCTURI ŞI NOILOR PROCESE DE LABORATOR ...................................................... 62TABELUL 12 SCENARIILE PROPUSE PENTRU LABORATOARELE DIN REGIUNEA DE NORD ........................................................................ 64TABELUL 13 RECALCULAREA REZULTATELOR ŞI PROBELOR EFECTUATE ÎN PREZENT ÎN 4 RAIOANE DE LA NORD .......................................... 67TABELUL 14 CONFIGURAŢIA PROPUSĂ ÎN FUNCŢIE DE PROFILUL LABORATORULUI .............................................................................. 69TABELUL 15 CALCULUL COSTURILOR DE PERSONAL ÎN CAZ DE NOUĂ STRUCTURĂ DE LABORATOR .......................................................... 74TABELUL 16 COSTUL INVESTIŢIILOR ŞI CHELTUIELILE DE REGIE ....................................................................................................... 76TABELUL 17 PARTENERIATUL PUBLIC-PRIVAT ............................................................................................................................ 77TABELUL 18 FLUXUL PACIENŢILOR ÎN LIMITELE REGIUNII DE NORD ................................................................................................. 91TABLE 19 EXTERNĂRI, INTERVENŢII CHIRURGICALE ŞI PROPORŢIA CAZURILOR OPERATE, COMPARAŢII ÎNTRE ANI 2011-2012 ..................... 92TABELUL 20 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ...................................................................................................................................... 96TABELUL 21 CAZURILE CU GNN ............................................................................................................................................ 97TABELUL 22 CAZURILE GFMN, CU EXCLUDEREA CELOR DIN BĂLŢI ................................................................................................ 97TABELUL 23 CAZURILE GFMN, INCLUSIV BĂLŢI ........................................................................................................................ 98TABELUL 24 ZILE-PAT NECESARE ............................................................................................................................................ 98TABELUL 25 PATURI NEONATALE NECESARE ............................................................................................................................. 98TABELUL 26 PROPORŢIA (%) NOU-NĂSCUŢILOR (DIN NUMĂRUL TOTAL DE NAŞTERI), ÎN FUNCŢIE DE GREUTATE ŞI NIVEL ............................ 99TABELUL 27 PROPORŢIA NAŞTERILOR ÎN FUNCŢIE DE NIVEL .......................................................................................................... 99TABELUL 28 RATA MORTALITĂŢII NEONATALE (DIN NUMĂRUL TOTAL DE NĂSCUŢI VII) ...................................................................... 100TABELUL 29 RATA MORTALITĂŢII FETO-NEONATALE ................................................................................................................. 100TABELUL 30 PROPORŢIA (%) NOU-NĂSCUŢILOR (DIN NUMĂRUL TOTAL AL NAŞTERILOR) ÎN FUNCŢIE DE GREUTATE ŞI NIVEL ...................... 101TABELUL 31 RATA MORTALITĂŢII NEONATALE ......................................................................................................................... 101TABELUL 32 RATA MORTALITĂŢII FETO-NEONATALE ................................................................................................................. 101TABELUL 33 GREUTATEA MICĂ LA NAŞTERE ............................................................................................................................ 102TABELUL 34 INTERVENŢIILE CHIRURGICALE AMBULATORII RECOMANDATE ÎN CONFORMITATE CU NORMATIVELE USA ŞI RU ..................... 103TABELUL 35 CABINETE PENTRU CONSULTARE .......................................................................................................................... 108TABELUL 36 TESTE DE LABORATOR SELECTE ............................................................................................................................ 110TABELUL 37 PLANIFICAREA FUNCŢIONALĂ .............................................................................................................................. 119TABELUL 38 SUPRAFAŢA TOTALĂ A SECŢIILOR ......................................................................................................................... 121TABELUL 39 NOMENCLATORUL SPITALELOR RAIONALE ÎN CELE PATRU RAIOANE DIN REGIUNEA DE NORD .............................................. 136TABELUL 40 CARACTERISTICILE DE SPAŢIU AL SPITALULUI ZONAL ................................................................................................. 141TABELUL 41 ESTIMAREA INVESTIŢIILOR TOTALE LA EDINEŢ ......................................................................................................... 141TABELUL 42 CARACTERISTICILE DE SPAŢIU ALE SPITALELOR ......................................................................................................... 143TABELUL 43 SCENARIILE PENTRU INVESTIŢIILE TOTALE ESTIMATE ................................................................................................. 144TABELUL 44 SCENARII PENTRU INVESTIŢII SPITALICEŞTI .............................................................................................................. 145TABELUL 45 PROGRAMUL INVESTIŢIILOR PUBLICE ÎN FUNCŢIE DE SCENARIU (MILIOANE €) ................................................................ 145TABELUL 46 COST-BENEFICIUL STRATEGIEI DE REGIONALIZARE A SPITALELOR (€ ŞI MDL)* .............................................................. 146TABELUL 47 COST-BENEFICIUL STRATEGIEI DE REGIONALIZARE A SPITALELOR (LEI) .......................................................................... 148

-9-


Lista figurilor

FIGURA 1. RECONFIGURAREA REŢELEI SANITARE DIN MOLDOVA.................................................................................................... 15FIGURA 2 HARTA REŢELEI SANITARE ÎN REGIUNEA DE NORD .......................................................................................................... 20FIGURA 3 FORŢELE MOTRICE PENTRU DEZVOLTAREA ŞI REFORMA REŢELEI SPITALICEŞTI ....................................................................... 21FIGURA 4 ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ LA 100 000 POPULAŢIE, 2010 ŞI DINAMICA ÎN PERIOADA 2000 - 2010.................................. 42FIGURA 5 AMELIORAREA SITUAŢIEI AFECŢIUNILOR CORONARIENE ŞI ICTUSULUI ................................................................................. 44FIGURA 6 CAZURI DRG. HIPERTENSIUNE CU CC SEVER SAU CATASTROFIC ÎN REGIUNEA DE NORD ......................................................... 48FIGURA 7 PREVALENŢA POLIPRAGMAZIEI LA ADULŢII ÎN VÂRSTĂ DIN NOUA ZEELANDĂ ....................................................................... 50FIGURA 8 MORTALITATEA PROPORŢIONALĂ (% DIN TOATE DECESELE, ADULŢI) CAUZATĂ DE BCV ÎN REGIUNEA DE NORD .......................... 51FIGURA 9 LOCAŢIILE SUNT INDICATE CU NUMĂRUL TOTAL AL REZULTATELOR ŞI NUMĂRUL DE REZULTATE PE CAP DE LOCUITOR .................... 56FIGURA 10 MINI-LABORATOARELE DE LA BRICENI, OCNIŢA ŞI DONDUŞENI PENTRU PROCESAREA PROBELOR DE LA CMF ........................... 65FIGURA 11 PARTENERIATUL PUBLIC-PRIVAT PENTRU MOLDOVA ................................................................................................... 78FIGURA 12 MANAGEMENTUL TESTELOR PUBLICE ŞI PRIVATE ........................................................................................................ 79FIGURA 13 PLANUL GENERAL AL ETAJULUI UNU AL SPITALULUI INTERRAIONAL SUGERAT LA EDINEŢ ....................................................... 86FIGURA 14 PENTRU PLANUL GENERAL ARHITECTURAL COMPLET, FACEŢI REFERIRE LA ANEXA 3. ........................................................... 86FIGURA 15 PROPORŢIA SPITALIZĂRILOR DIN REGIUNE ÎN FUNCŢIE DE TIPUL SPITALULUI, % .................................................................. 88FIGURA 16 PROPORŢIA SPITALIZĂRILOR ÎN REGIUNE ÎN FUNCŢIE DE TIPUL SPITALULUI, TOTAL, % .......................................................... 89FIGURA 17 RATELE DE SPITALIZARE A POPULAŢIEI CELOR 4 RAIOANE, ÎN FUNCŢIE DE CENTRU RAIONAL ŞI SATE, TOATE SPITALELE, RAPORTATE LA

100....................................................................................................................................................................... 90FIGURA 18 RATELE DE SPITALIZARE A POPULAŢIEI CELOR 4 RAIOANE, ÎN FUNCŢIE DE CENTRU RAIONAL ŞI SATE, PROPRIUL SPITAL RAIONAL,

RAPORTATE LA 100 ................................................................................................................................................... 91FIGURA 19 CALCULUL NUMĂRULUI ESTIMAT DE NAŞTERI ÎN NOUL SPITAL DE LA EDINEŢ ...................................................................... 96FIGURA 20 NOUL CENTRU DE MALADII CRONICE LA OCNIŢA ...................................................................................................... 124FIGURA 21 PRINCIPALELE CATEGORII TERAPEUTICE CE CONTRIBUIE LA CHELTUIELILE PENTRU MEDICAMENTE ......................................... 126FIGURA 22 DIAGRAMA SECŢIILOR AFERENTE ÎNGRIJIRILOR DE LUNGĂ DURATĂ (PORTOCALIU) ŞI RELAŢIILE ORGANIZATORICE ÎNTRE CONDUITA DE

ZI A CAZURILOR CRONICE (VERDE) ŞI INDUSTRIE (ROZ) ..................................................................................................... 128FIGURA 23 NOUL CENTRUL DE ASISTENŢĂ PENTRU PACIENŢII CRONICI DE LA OCNIŢA II .................................................................... 129FIGURA 24 INSTITUŢIA PRECONIZATĂ DE ASISTENŢĂ DE LUNGĂ DURATĂ (ALD) .............................................................................. 133FIGURA 25 INTERVENŢIILE DE REGIONALIZARE PE TERMEN SCURT, MEDIU ŞI LUNG........................................................................... 136FIGURA 26 COORDONATELE PROPUSE PENTRU SPITALUL INTERRAIONAL DE LA EDINEŢ ..................................................................... 139

-10-


Sumar executiv

Raportul dat prezintă o reflectare a situaţiei propuse pentru viitoarele servicii de sănătate din regiunea de nord. Acesta elucidează principalele reforme ce urmează a fi efectuate în regiune, inclusiv schimbarea modului de organizare şi funcţionare a spitalelor existente. Modernizarea infrastructurii va fi însoţită de schimbarea practicilor actuale, cum ar fi separarea clară a îngrijirilor în afecţiuni acute de cele pentru pacienţii cronici şi reducerea duratei medii de internare şi a spitalizărilor nejustificate. Raportul examinează oportunitatea construcţiei unui spital interraional la Edineţ şi restructurarea spitalelor raionale existente în centre de asistenţă pentru pacienţii cu patologie cronică. Sanigest trece în revistă noile servicii ce vor fi disponibile în spitalul interraional de la Edineţ şi în noile centre de îngrijire a persoanelor de patologie cronică la nivel raional. Raportul mai include, printre altele, o strategie detaliată cu privire la modalitatea de îmbunătăţire a reţelei de laboratoare, formulând recomandări cu privire la echipament şi resursele necesare la fiecare nivel. În tandem cu principalii specialişti din regiune, au fost formulate recomandări, ce s-au axat preponderent pe asistenţa oferită în afecţiunile cardiovasculare şi ictus. Aceasta implică amplasarea în regiunea de nord a cardiologiei invazive şi instituirea unui centru pentru ictus în cadrul spitalului regional sugerat la Edineţ. De asemenea, recomandările sunt formulate ca urmare a consultaţiilor purtate cu experţii în cadrul atelierelor de lucru organizate de consultanţi şi pe baza celor mai bune practici internaţionale existente. Centrele de îngrijiri pentru pacienţii cu patologie cronică, recent inaugurate, vor servi pentru pilotarea unui spectru vast de servicii de asistenţă non-complexă şi pe termen lung, accesibilă local, şi servicii de reabilitare, pentru persoanele din regiunea de nord. Centrele de îngrijiri pentru pacienţii cronici vor deveni un nucleu regional pentru noile servicii medicale de recuperare şi vor asigura reabilitarea tinerilor şi adulţilor de vârstă medie ce suferă de patologii cerebrale achiziţionate (inclusiv, ictus) şi a pacienţilor ce necesită recuperare. Reformele sugerate se vor solda cu servicii de sănătate moderne, mai rapide şi mai aproape de casă. În final, acestea se vor transpune în cele mai optime rezultate de sănătate posibile la persoanele pe care le deservesc. Strategia de regionalizare va îmbunătăţi fluxul de pacienţi între raion şi localităţile rurale, condiţionând o coordonare mai bună a externărilor între serviciile pentru boli acute şi cele la nivel de comunitate.

-11-


Figura Reţeaua propusă – continuitatea îngrijirilor

Sursa: Sanigest

Acest fapt implică mai multe activităţi în comunitate (outreach) şi o varietate mai mare a serviciilor specializate, ceea ce va aduce un plus de calitate comunităţilor locale. Regionalizarea va determina un sistem mai eficient pentru asistenţa medicală urgentă, cu decizii clinice mai prompte în conduita afecţiunilor acute şi eficientizarea funcţionării sălilor de operaţie şi un timp mai scurt de aşteptare pentru intervenţiile chirurgicale elective. Printre beneficiile generale ale reformei se vor regăsi:

· Organizarea serviciilor în spitalul (sau altă instituţie de asistenţă medicală) potrivit. · Integrare mai bună a spitalelor pentru boli acute şi a serviciilor de îngrijiri cronice. · Contact mai strâns cu beneficiarii serviciilor, personalul şi publicul general. · Eficientizare graţie consolidării asistenţei din regiunea de nord. · Modernizarea tehnologică, ce va aduce eficientizări, de exemplu, sistem electronic

de trimitere la medicul de familie, fişă medicală electronică etc. · Modernizarea serviciilor de laborator pentru o asistenţă mai bună. · Valorificarea optimă a resurselor locale, soldându-se cu rezultatele de sănătate mai

bune în conduita afecţiunilor cardiovasculare şi a ictusului. · Ameliorarea fluxului de pacienţi şi a planificării externărilor spitaliceşti. · Servicii ambulatorii în locaţii mai accesibile pentru pacienţi.

De asemenea, raportul elucidează cum strategia de regionalizare va genera economii şi cheltuieli adiţionale. Calculele ţin cont de noul spital interraional de la Edineţ, renovarea instituţiilor de la Briceni, Donduşeni şi Ocniţa ce oferă îngrijiri pacienţilor cu patologie cronică, la fel ca şi închiderea centrelor-satelit de sănătate. Investiţiile de capital necesare pentru noul spital interraional de la Edineţ sunt determinate de costul de construcţie şi

Continuitatea îngrijirilor Sănătate Domiciliu

Intrare

· Acces oportun · Dirijarea internărilor · Transferul la serviciile p-u

patologie cronică / specializată

· Necesitate medicală

· Plasamentul pacienţilor · Nivelul de asistenţă · Configuraţia paturilor · Conduita cazului · Capacităţile managerilor

de spital

· Completarea cu cadre determinată de resurse

· Utilizarea consumabilelor · Testări diagnostice · Intervenţii · Contractarea din afară a

serviciilor de laborator

· Sănătatea la domiciliu · Planul externărilor · Plasament p-u asistenţă

în stări post-acute · Centrul de îngrijiri p-u

pacienţii cu patologie cronică

· Servicii bazate pe dovezi

· Coordonarea asistenţei

· Separarea asistenţei oferite în afecţiuni acute de cele pentru patologie cronică

Spital(e)

Populaţia

Ieşire Internare Pr

esta

tor

auxi

liar

Agenţiid

esănă

tate

publ

ică

Farm

acie

Spec

ialis

t

Îngr

ijiriîn

stăr

ipos

t-ac

ute

Îngr

ijirila

dom

icili

u

Îngr

ijirid

elu

ngă

dura

tă

Hos

pice

Med

icd

efa

mili

e

Acces Gestionareacapacităţilor

Utilizarearesurselor

Gestionareaasistenţei

Planificareaexternărilor

-12-


dotarea cu echipament şi utilaj a unui spital cu o capacitate de 120 paturi. Se anticipează că spitalul va fi construit în primii patru ani a unui proiect de 10 ani. Reieşind din costul mediu al unui m2 de construcţie egal cu 1 800 euro, construcţia spitalului zonal (interraional) va costa 31,32 milioane de euro în total. Suplimentar la suma totală stabilită a investiţiilor, dotarea cu echipament şi utilaj al spitalului interraional de la Edineţ descris anterior va constitui circa 23 la sută din cheltuielile adiţionale de capital, ceea ce ridică suma investiţiilor totale la 38,5 milioane euro. Pentru a estima beneficiile şi costul total, au fost estimate cheltuielile totale pe o perioadă de 10 ani, care au inclus cheltuielile necesare pentru construcţie şi dotarea cu echipament, la fel ca şi sumele necesare pentru funcţionarea spitalului, luând în considerare cererea adiţională ca rezultat al închiderii centrelor de sănătate din regiunea-pilot. La capitolul economii se referă tot ce era anterior alocat pentru gestionarea spitalelor, care în prezent urmează a fi închise, generând economii în valoare actualizată netă de 110 843 808 lei pe un interval de timp de 10 ani. Eficientizarea operaţională va economisi 20 la sută din costul energiei, estimarea fiind că energia electrică consumă 5 la sută din tot bugetul de întreţinere, ceea ce va genera economii în valoare de 292 183 lei în primul an şi 2 222 490 lei în valoare actualizată netă în primii 10 ani. Restructurarea spitalelor zonale în centre de îngrijiri pentru pacienţii cu patologie cronică se aşteaptă să genereze o reducere cu 50 la sută a bugetului operaţional iniţial pentru fiecare centru, minus costul renovării. Economiile generate vor fi rezultatul reducerii spitalelor raionale până la centre de îngrijiri pentru afecţiuni cronice, ţinând cont şi de costul renovării. Potrivit scenariului de extindere în alte raioane, consultanţii au inclus continuarea implementării strategiei de regionalizare dincolo de regiunea-pilot. Rezultatele analizei cost-beneficiu în contextul acestei opţiuni de extindere denotă că implementarea pe scară largă a acesteia va genera fluxuri financiare pozitive dacă 50 la sută din investiţiile de capital spitaliceşti ar fi finanţate în cadrul parteneriatelor public-privat. Desfăşurarea strategiei de regionalizare propuse în aspect de infrastructură este preconizată pentru următorii 3-5 ani. În acest interval de timp trebuie să fie elaborate strategii de scurtă durată pentru redresarea situaţiei curente în prestarea serviciilor de sănătate. Aceste beneficii rapide includ schimbarea modului actual de prestare a serviciilor, aşa ca scurtarea duratei medii de internare şi eliminarea spitalizărilor nejustificate. Pe termen scurt , aceste reforme trebuie să fie însoţite de îmbunătăţirea structurilor de guvernare din mediul spitalicesc.

Reieşind din necesitatea urgentă de a fortifica asistenţa în bolile cardiovasculare şi ictus, în termeni foarte restrânşi trebuie să fie elaborate intervenţii pe termen scurt. Screening-ul activ al hipertensiunii arteriale este o prioritate majoră. Deşi aceasta este una din atribuţiile medicilor de familie, evaluarea efectuată de consultanţi a constatat că deseori nu e cazul. Cât mai curând posibil trebuie de stabilit indicatori de referinţă pentru bolile netransmisibile, cum ar fi măsurarea nivelului iniţial al sodiului în rândul populaţiei prin colectarea urinei timp de 24 ore. Printre beneficiile rapide pentru sistemul de laboratoare se regăsesc optimizarea activităţii şi laboratoare mai moderne, gama investigaţiilor de laborator esenţiale achitată de CNAM, spectrul suplimentar al testelor achitate practicienilor, patronilor acestora şi prestatorilor de servicii de laborator ca echipă în mod particular, oferind spaţiu de colectare a fondurilor pentru cheltuieli şi nevoi investiţionale mai mari.

-13-


1. Introducere

Regionalizarea serviciilor de sănătate în regiunea de nord vizează elaborarea unei strategii clare cu privire la direcţia corespunzătoare de dezvoltare a serviciilor de sănătate pentru regiunea de nord în viitor. Aceasta îşi propune drept obiectiv ca Ministerul Sănătăţii (MS) să fie în stare să planifice şi să ofere asistenţă medicală de cea mai înaltă calitate, eficientă şi accesibilă financiar, ce va putea fi accesată de toată populaţia din regiunea de nord. Conlucrând cu principalii actori implicaţi din toate disciplinele, catedrele ştiinţelor medicale, alte direcţii Guvernamentale şi mulţi alţi parteneri, Sanigest îşi propune să formuleze o strategie de bază privind modalitatea optimă de modernizare şi actualizare a serviciilor de sănătate, ţinând cont de contextul economic, social şi epidemiologic din Republica Moldova în prezent şi în viitor. Prin această activitate, Sanigest a elaborat o viziune comună pentru asistenţa de calitate în regiunea de nord, care poate fi partajată cu comunitatea medicală şi publicul larg în scopul obţinerii sprijinului acestora pentru pregătirea în continuare a ţării. Prezentul raport – al treilea (3) produs livrabil, sau Raportul intermediar, pentru elaborarea Planului de regionalizare a serviciilor de sănătate – prezintă o privire de ansamblu asupra principiilor de planificare, de care se vor conduce în elaborarea strategiei de regionalizare potrivit scenariului patru (4), selectat de MS. În raport sunt elucidate detaliat principalele domenii, ca urmare a termenilor de referinţă (TR), ce au un rol esenţial în elaborarea planului de regionalizare, elaborând proiectul viitoarei structuri a spitalului interraional, la fel ca şi dezvoltarea centrelor de îngrijiri pentru pacienţii cu patologie cronică din regiune. Acesta include, de asemenea, un plan detaliat al cerinţelor pentru utilajul / dispozitivele medicale şi echipamentul de laborator. Pe final, raportul prezintă o descriere detaliată a investiţii necesare în continuare pentru strategia de regionalizare şi oferă o descriere a extinderi continue a acesteia, prezentând patru scenarii pentru implementarea ulterioară a strategiei de regionalizare. În această ordine de idei, raportul dat abordează următoarele condiţii din cadrul TR:

· Acordurile contractuale şi de colaborare între instituţiile medicale; · Analiza completă a actualului utilaj medical şi echipament de laborator, la fel ca şi

cerinţele rezultante recomandate; · Recomandările sugerate pentru îmbunătăţirea actualelor relaţii contractuale cu

Compania Naţională de Asigurări în Medicină pe baza serviciilor propuse pentru prestare, inclusiv modificarea nomenclatorului şi a serviciilor prestate în prezent;

· Utilizarea cost-eficientă a instituţiilor existente şi soluţii de dezvoltare ulterioară, cu posibile opţiuni alternative pentru viitoarea infrastructură spitalicească, inclusiv spaţiul verde;

· Opţiuni alternative pentru folosirea edificiilor spitaliceşti vizate; · Cost-eficienţă şi costul viitor (cheltuieli de capital şi întreţinere) al alternativelor de

dezvoltare propuse; · Plan detaliat de acţiuni pentru separarea serviciilor de îngrijiri în afecţiuni acute şi

cronice, în condiţii de ambulatoriu sau în staţionarul spitalicesc; · Planuri detaliate pentru modernizarea capacităţii spitalului de la Edineţ pentru

spectrul sugerat de servicii;

-14-


· Costul estimat al infrastructurii instituţiilor şi al extinderii utilajului medical şi a echipamentului de laborator, cu identificarea oportunităţilor de parteneriat public-privat pentru nevoile investiţionale ulterioare.

Abordarea generală se bazează pe principiul planificării în funcţie de numărului de populaţie, care estimează nevoile populaţiei şi dezvoltă reţeaua spitalicească printr-o abordare centrată pe pacient. Iată de ce a fost elaborat un capitol aparte, ce se axează pe constatările generate de analiza iniţială a situaţiei, care a evidenţiat bolile cardiovasculare şi ictusul ca principalele maladii ce afectează populaţia din regiunea de nord. Abordarea de bază folosită în planificarea parametrilor este modelată de un şir de factori determinanţi. Printre aceştia se regăsesc:

1. Accesul oportun la serviciile spitaliceşti pentru toţi pacienţii ce au nevoie; 2. Descentralizarea asistenţei specializate pentru bolile cardiovasculare şi ictus; 3. Consolidarea capacităţilor într-un singur spital interraional la Edineţ; 4. Consolidarea serviciilor de laborator şi utilaj medical. 5. Crearea centrelor de excelenţă pentru îngrijiri pacienţilor cu patologie cronică,

care să asigure cea mai înaltă calitate a asistenţei de lungă durată. Capitolele prezentate abordează subiectele din termenii de referinţă propuşi de client şi oferă o strategie exhaustivă şi inovatoare, elaborată de principalii experţi, care va fortifica serviciile de asistenţă medicală din regiunea de nord. În recomandările formulate, atât cu caracter general, cât şi cele tehnice, angajamentul profund, pe care Sanigest şi l-a asumat pentru fortificarea accesibilităţii şi calităţii serviciilor de sănătate în regiunea de nord, rămâne o prioritate. Următorul pas va fi strategia consolidată de implementare, ce va cuprinde toate recomandările anterioare, de rând cu noile recomandări, şi analiza resurselor umane în sănătate (RUS). Acest capitol consacrat RUS va include un plan exhaustiv de formare profesională a personalului, cu estimarea nevoilor de instruire, a domeniilor formării, a numărului lucrătorilor medicali de la fiecare nivel ce vor fi formaţi şi elaborarea planului de formare profesională cu estimări de cost. De asemenea, acesta va cuprinde recomandări pentru implementarea unui sistem de management al calităţii şi performanţei în toate instituţiile medicale din regiunea de nord, la fel ca şi recomandări pentru ameliorarea funcţionării actualelor consilii de administraţie ale spitalelor. Mai mult ca atât, va fi prezentată o analiză exhaustivă şi detaliată a situaţiei actuale în sectorul farmaciilor, împreună cu viitoarele recomandări bazate pe cele mai bune practici internaţionale. Această analiză va examina modalitatea de îmbunătăţire a capacităţii actualelor farmacii din spitale pentru a face faţă cât mai eficient nevoilor efective şi cerinţelor impuse de strategia de regionalizare.

-15-


2. Principiile de bază ale strategiei de regionalizare

Restructurarea reprezintă în sine un proces, ce se desfăşoară în cadrul serviciilor de sănătate din regiunea de nord a Moldovei, cu accent iniţial pe Edineţ, Donduşeni, Briceni şi Ocniţa. Procesul de restructurare se axează pe:

· Prestarea serviciilor de îngrijire, adaptate la nevoile pacientului, în volum şi de calitate corespunzătoare

· Asigurarea unei siguranţe mai bune a pacienţilor · Obţinerea unor rezultate mai bune de îngrijire a pacienţilor · Sporirea eficienţei prin reducerea dublării şi optimizarea valorificării resurselor

umane, financiare, de infrastructură şi alte în prestarea serviciilor de sănătate.

Cele trei spitale raionale sunt amplasate în Donduşeni, Briceni şi Ocniţa. Spitalul interraional va funcţiona la Edineţ, iar spitalul regional va continua să fie amplasat la Bălţi. Reconfigurarea se va solda cu o reţea spitalicească integrată, asigurând conlucrarea tuturor spitalelor pentru afecţiuni acute din regiunea de nord şi de la Chişinău. Iniţiativa de reconfigurare va implica schimbări atât pentru personal, cât şi pentru pacienţi. Reconfigurarea propusă este parte integrantă a unei iniţiative mai mari – Planul de regionalizare din Moldova.

Figura 1. Reconfigurarea reţelei sanitare din Moldova

Asistenţa medicală primară

Centrele p-u pacienţii cu patologie cronică

Spital interraional

Centre specializate

Regiunea de nord

-16-


2.1. Cărui scop serveşte Regionalizarea?

Strategia de regionalizare îşi propune drept scop sporirea eficacităţii şi eficienţei reţelei de asistenţă medicală ce deserveşte populaţia celor patru raioane identificate ca zonă-pilot. Aceasta va fi posibil dacă Reţeaua Zonală Nord va:

· Obţine cele mai bune rezultate de sănătate posibile pentru populaţia pe care o deserveşte, în limitele resurselor disponibile;

· Materializa avantajele economice şi de alt fel rezultante din cercetările, tehnologia şi inovaţiile de ultima oră din domeniul sănătăţii pentru binele persoanelor din regiune;

· Presta servicii de calitate înaltă. 2.1.1. Beneficii scontate

Schimbările propuse în strategia de regionalizare implică reforme de felul celor, pe care multe servicii de sănătate din ţările mai dezvoltate le-au realizat în ultimele câteva decenii. În prezent circumstanţele economice creează provocări enorme pentru toate spitalele, nemaivorbind de cererea generată în sistemul de sănătate de povara în creştere a afecţiunilor cronice şi de îmbătrânirea populaţiei. Prin transformarea serviciilor de asistenţă pentru afecţiuni acute în spitale de zi şi “eliberarea” resurselor din spitalele interraionale şi regionale, aceste centre ar putea utiliza mai eficient bunurile de care dispun pentru a eficientiza la maxim activitatea tuturor secţiilor sale. În continuare sunt prezentate o parte din beneficiile scontate:

- Reducerea nivelului de spitalizări nejustificate pentru afecţiunile gestionabile în condiţii de ambulatoriu (AGCA);1

- Repartizare mai uniformă a cazurilor înalt-specializate, acute sau neacute va permite spitalelor republicane să se axeze pe asistenţa cea mai specializată şi să nu mai funcţioneze ca spitale obişnuite, unde 75 la sută din toate cazurile pot fi gestionate la nivel de raion sau interraional;

- Consolidarea serviciilor de maternitate şi chirurgie într-un singur spital zonal, ceea ce va spori calitatea şi va reduce costul acestor servicii;

- Modernizarea formei de organizare a serviciilor de laborator pentru promovarea tehnologiei moderne şi a unei consolidări mai mari în scopul creşterii calităţii şi reducerii costului;

- Separarea pacienţilor cu patologii acute de cei cu afecţiuni neacute, sau care necesită îngrijiri pe termen lung, pacienţii ce necesită o intensitate mai mică a asistenţei la un nivel mai inferior al sistemului sanitar şi care, astfel, pot beneficia de îngrijiri în cadrul instituţiei de tip nou, care este mai bine dotată să facă faţă nevoilor sociale, de reabilitare şi de îngrijire de durată;

- Înlocuirea infrastructurii învechite ce nu a fost proiectată în conformitate cu practicile moderne pentru proiectele de spital şi care nu contribuie la eforturile de asigurare a unor servicii spitaliceşti de calitate, centrate pe pacient;

- Promovarea reformelor în sistemul de distribuţie farmaceutică al asistenţei medicale primare, ce vor spori accesibilitatea în zonele rurale şi va creşte eficienţa asigurării cu medicamente a populaţiei.

1 AGCA includ patologii, cum ar fi hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat, care trebuie să fie tratate de medicii de

familie şi dacă sunt gestionate adecvat, aproape niciodată nu necesită spitalizarea pacienţilor cu patologia dată.

-17-


Regionalizarea prezintă foaia de parcurs, ce elucidează modul în care serviciile ar putea fi prestate de o manieră mai logică, permiţându-le directorilor de spitale să gestioneze serviciile mai proactiv şi oferindu-le instrumentul pentru identificarea într-un mod mai organizat a ineficienţelor din sistem. Reconfigurarea prevede un viitor sigur pentru fiecare spital în cadrul unei reţele spitaliceşti integrate, ce are legături clare cu toate nivelurile de asistenţă. Aceasta implică nu doar schimbarea prezentului, dar şi preluarea controlului asupra viitorului, permiţându-le avantajelor sistemului integrat de asistenţă medicală să modeleze comportamentul viitor al populaţiei din Moldova. 2.1.2. Cum se va realiza aceasta?

Va fi realizată o separare mai mare a serviciului urgenţe medicale de îngrijirile elective, fiind înregistrate mai puţine anulări a programării pacienţilor electivi. Asistenţa cardiovasculară specializată va fi adusă la nivel interraional. Spitalul interraional de la Edineţ va fi nodul interraional pentru serviciile generale şi specializate de chirurgie, obstetrică şi ginecologie, asistenţă specializată de staţionar, cum este cardiologia, neurologia, gastroenterologia, etc. Un spectru mai vast de asistenţă de rutină va fi oferit de medicii şi asistenţii medicali în spitalele raionale, unde personalul va oferi servicii specializate în comunitate (outreach). Spitalul Regional de la Bălţi va continua să presteze întreg spectrul de servicii pentru stările acute. Trimiterile la spitalele republicane se vor limita doar la cele mai acute stări ce necesită asistenţă. Planificarea parametrilor regionalizării este produsul standardelor internaţionale şi al discuţiilor de consens prin consultarea părţilor interesate în cadrul atelierelor de lucru şi al interviurilor. Principalul său scop constă în extragerea mesajelor cruciale şi a informaţiei generate în cadrul consultărilor şi sintetizarea acestora într-un set de recomandări şi intervenţii specifice. O descriere mai detaliată a consultărilor efectuate în cadrul atelierelor de lucru este prezentată în subcapitolul întitulat Consultarea experţilor. Procesul de consultare a experţilor a permis distilarea principalelor provocări şi opţiuni, pe care planul de elaborare a strategiei de regionalizare le va aborda. Fiind subiectul unor dezbateri detaliate şi revizuite în cadrul atelierelor de lucru dedicate subiectului în cauză, în paralel fiind consultaţi ca experţi şi managerii de spitale şi persoanele responsabile de planificare, strategia de regionalizare a definit principiile generale ale dezvoltării în continuare. Factorii de succes şi recomandările formulate pe baza constatărilor studiilor internaţionale, directivelor MS privind regionalizarea reţelei spitaliceşti şi a înţelegerii de către Sanigest a cerinţelor impuse pentru reţeaua spitalicească din regiunea de nord, sunt sugerate o serie de principii generale ale strategiei de regionalizare în Republica Moldova. Potrivit Hotărârii Guvernului cu privire la structura reţelei şi îndrumărilor propuse de Sanigest, recomandările prezintă un plan consolidat în următoarele domenii:

o Pentru asigurarea centrării reţelei spitaliceşti pe pacient şi satisfacerea nevoilor acestuia, strategia de regionalizare ia în considerare schimbările demografice, folosindu-se de numărul estimat al populaţiei în funcţie de vârstă şi sex până în anul 2025. Aceasta se regăseşte în modificarea corespunzătoare a cererii pentru asistenţă spitalicească, rezultantă din îmbătrânirea populaţiei şi dinamica epidemiologică.

-18-


o Aplicarea principiilor de planificare, elaborate în aşa mod, ca să permită un grad suficient de flexibilitate pentru a ţine cont de variaţiile geografice, demografice şi epidemiologice între regiuni.

o Introducerea practicilor spitaliceşti moderne este esenţială pentru reducerea spitalizărilor nejustificate. Printre cele mai importante practici pot fi considerate următoarele:

o Chirurgia în condiţii de ambulatoriu. Intervenţiile chirurgicale de o zi trebuie să reprezinte peste 40 la sută din numărul total al intervenţiilor, iar în unele ţări, de exemplu Canada, acestea reprezintă peste 60 la sută din toate procedurile chirurgicale. Majorarea ponderii intervenţiilor chirurgicale în condiţii de ambulatoriu este cheia succesului pentru reducerea numărului excesiv de zile-pat.

o Aplicarea ghidului de planificare a paturilor, sugerat de prezentul, în funcţie de specialitate, cu accent pe distribuţie în funcţie de macro-specialitate, fapt ce va permite o raţionalizare mai mare a paturilor în cadrul specialităţilor individuale. De exemplu, determinarea numărului total de paturi pentru medicina generală necesare în spitalul interraional de la Edineţ va fi efectuată pentru toate paturile terapeutice, ceea ce va permite o flexibilitate mai mare în folosirea paturilor pentru anumite subspecialităţi, cum ar fi terapia oncologică, la necesitate.

o Modernizarea şi restructurarea imagisticei diagnostice. Aceasta prevede: introducerea dispozitivelor digitale sau digitalizarea peliculelor, ceea ce va permite transmiterea electronică a datelor.

o Strategia pentru planul de investiţii în echipament se axează pe utilajul şi echipamentul medical general, bazat pe tehnologii avansate, elucidat în raportul precedent.

o Includerea recomandărilor privind volumul minim de planificare a principalelor servicii, cum ar fi cateterizarea şi pontajul coronarian.

o O componentă esenţială a restructurării trebuie să fie comasarea serviciilor de laborator şi auxiliare, ceea ce va permite economii de scară mai mari şi îmbunătăţirea controlului calităţii în serviciile de laborator şi cele de suport.

o Strategia de regionalizare sugerată porneşte de la presupoziţia unei necesităţi urgente de fortificare a asistenţei în bolile cardiovasculare şi ictus – reieşind din faptul că nivelul înalt al morbidităţii şi mortalităţii în Moldova este condiţionat de reţelele precare de tratament primar şi secundar. Micşorarea nivelului incidenţei şi prevalenţei în mod obligatoriu implică o fortificare considerabilă a capacităţii regiunii de nord.

· Sporirea accesului la asistenţa cardiovasculară şi creşterea vascularizării în conformitate cu strategia MS pentru asistenţa cardiovasculară.

· Sporirea accesului la medicamentele de profilaxie primară şi secundară prin extinderea accesului la tratament subvenţionat şi îmbunătăţirea intervenţiilor pentru creşterea aderenţei.

o O componentă esenţială a restructurării ţine de reformele din serviciul de reabilitare şi instituţiile de îngrijiri pentru pacienţii cu patologie cronică. În această privinţă, sunt scoase în evidenţă câteva schimbări în contextul elaborării strategiei de regionalizare:

-19-


· Elaborarea noilor modalităţi pentru îngrijirile de lungă durată, care vor facilita sistarea practicilor de internare a pacienţilor cu afecţiuni neacute în spitalele pentru patologii acute.

· Dezvoltarea unei reţele de asistenţă de lungă durată, inclusiv cu spaţii rezidenţiale asistate sau neasistate, introduse în centrele de îngrijire a pacienţilor cu patologie cronică.

· Îmbunătăţirea reabilitării şi îngrijirii de lungă durată pentru principalele afecţiuni ce contribuie la povara maladiilor.

· Separarea serviciilor prestate în stări acute de instituţiile de îngrijiri pentru pacienţii cu patologie cronică şi îngrijiri de lungă durată, oferind asistenţă integrată pentru nevoile de lungă durată.

· Folosirea mai pe larg a îngrijirilor pentru patologii cronice existente la nivel de comunitate, folosind centrele raionale, pentru a apropia asistenţa de casele pacienţilor.

· Trebuie introdus managementul cazului pentru îmbunătăţirea conduitei afecţiunilor cronice pe toate segmentele asistenţei, fapt pe care l-am propus în compartimentul destinat centrelor de îngrijire a pacienţilor cu patologie cronică.

o Viitoarele investiţii pentru inaugurarea centrelor de excelenţă şi înlocuirea / renovarea reţelei spitaliceşti învechite vor solicita investiţii considerabile de capital. Aceste investiţii sunt evidenţiate în patru scenarii, ce sunt planificate şi vizate în conformitate cu aceleaşi criterii riguroase aplicate la elaborarea unităţii sanitare interraionale de la Edineţ. Pentru fiecare scenariu s-a luat în calcul, de asemenea, elaborarea unei strategii pentru Parteneriatul public–privat (PPP).

· Elaborarea strategiilor pentru investiţii pe termen mediu şi lung, intenţia cărora este consolidarea infrastructurii ca parte componentă a strategiei de regionalizare.

· Introducerea modalităţilor alternative ce permit spitalului să genereze venituri în domeniile clinice neincluse în pachetul unic de servicii este descrisă în continuare în contextul recomandărilor formulate pentru regionalizarea laboratoarelor.

Aplicarea acestei colecţii de principii va rezulta într-o reţea regionalizată ultramodernă în regiunea de nord. Planurile şi aplicarea în practică a acestor principii trebuie să fie consultate strâns cu autorităţile naţionale şi raionale şi adoptate ţinând cont de considerentele particulare ale fiecărui raion odată cu extinderea regionalizării şi în alte regiuni.

-20-


3. Reconfigurarea reţelei în contextul strategiei de regionalizare

3.1. Spitale noi şi reforma reţelei existente

Actuala reţea din regiunea de nord include spitale raionale amplasate în fiecare centru raional şi un spital de referinţă la Bălţi. Cazurile complicate sunt trimise la Chişinău, deoarece serviciile specializate de sănătate nu sunt uşor disponibile în regiunea de nord. În cadrul reţelei mai intră, de asemenea, mici spitale-satelit, care funcţionează cu un efectiv limitat de cadre, constând din 2-3 medici şi care trimit cazurile complicate la o altă instituţie. În prezent, regiunea de nord deserveşte circa 850 000 populaţie, aproximativ 250 000 din care sunt arondaţi raioanelor Briceni, Donduşeni, Ocniţa şi Edineţ. În aceste 4 raioane există 991 paturi în total, fiecărei instituţii revenindu-i de la 141 până la 435 paturi, ultimele fiind cazul raionului Edineţ. În total, personalul acestor 4 spitale este format din 332 medici şi 655 asistenţi medicali, iar bugetul anual al acestora constituie 2 921 300 lei pentru Edineţ, 2 164 200 – pentru Briceni, 1 503 710 – pentru Donduşeni şi 1 873 230 lei – pentru Ocniţa.

Figura 2 Harta reţelei sanitare în regiunea de nord

Strategia elaborată pentru abordarea lacunelor identificate la prima etapă prin efectuarea unei analize sistematice a situaţiei existente s-a bazat pe presupoziţia unei necesităţi urgente

-21-


de a fortifica reţeaua sanitară existentă în regiunea de nord. Ţinând cont de nivelul înalt al spitalizării în Moldova, atribuit unei reţele precare de servicii medicale, reducerea nivelului morbidităţii / mortalităţii şi a acestor spitalizări va solicita în mod obligatoriu fortificarea considerabilă a capacităţii reţelei sanitare existente. O altă componentă importantă a replanificării reţelei spitaliceşti va asigura separarea clară a îngrijirilor pentru afecţiuni acute de cele pentru patologii cronice. Astfel, investirea capitalului pentru crearea unui spital interraional, totodată reconfigurând spitalele raionale existente în centre pentru patologie cronică (CPC) printr-o abordare bazată pe dovezi şi cost-eficientă a procesului de planificare a investiţiilor ulterioare este o prioritate esenţială pentru procesul de restructurare. În linii generale, factorii ce influenţează organizarea reţelei spitaliceşti la nivel global au fost reprezentanţi prin 3 fluxuri principale: (1) forţele aferente cererii, ce modifică necesitatea de servicii; și forţele aferente ofertei, graţie dezvoltării tehnologiilor, (2) formarea profesională sau infrastructura pot modifica furnizarea serviciilor; sau (3) reformele mai vaste din societate, cum este criza financiară, care pun presiune pe decidenţii din materie de politici şi manageri ca aceştia să reformeze reţeaua spitalicească. Aceste forţe sunt elucidate în Figura 3.

Figura 3 Forţele motrice pentru dezvoltarea şi reforma reţelei spitaliceşti

Sursa: Sanigest Internacional 2013

Schimbările aferente cererii

Schimbările aferente ofertei

Reformele generale din

societate

Demografia Tehnologia şi competenţele

clinice

Tiparele maladiilor

Aşteptările publicului

Lucrătorii din sfera sănătăţii

Demografia

Presiunile financiare

Internaţionalizarea sistemului de

servicii de sănătate

Piaţa globală pentru cercetări şi dezvoltare

Spital Spital

Spital

Sistem spitalicesc

-22-


3.1.1. Necesitatea restructurării reţelei existente

De-a lungul ultimilor două decenii, s-a schimbat dramatic caracterul asistenţei medicale, permiţându-le ţărilor să treacă de la sisteme centrate pe patul spitalicesc, ce se axau pe spitalizarea pacienţilor, la sisteme centrate pe pacient, care se axează pe reducerea incidenţei maladiilor şi minimizarea nevoii de asistenţă spitalicească. Acest fapt a fost posibil graţie progreselor tehnologice în aspect de echipament medical, proceduri, remedii medicamentoase şi tehnologiile informatice. Înţelegerea modului în care aceste schimbări afectează cererea pentru asistenţă spitalicească şi necesitatea reproiectării sistemului de prestare a serviciilor este crucială pentru realizarea standardelor moderne în serviciile spitaliceşti. Planificarea regionalizării şi implementarea strategiilor restructurării în reţeaua spitalicească existentă sunt cruciale în procesul de îmbunătăţire a performanţei sistemului de sănătate. Odată cu evoluţia Republicii Moldova şi tranziţia acesteia de la un sistem de sănătate axat pe prestator la unul axat pe pacient, sectorul spitalicesc trebuie să fie modernizat şi optimizat printr-o abordare populaţională bazată pe standarde, ceea ce asigură politici bazate pe dovezi şi echitate în întreaga regiune de nord. În acelaşi timp, centralizarea excesivă a serviciilor specializate şi investiţiile insuficiente în tehnologii noi, au condiţionat lacune majore în acces şi timp lung în drum pentru pacienţii din zone rurale ce necesită servicii foarte specializate. Strategia de regionalizare îşi propune drept scop formularea unui plan detaliat de restructurare pentru serviciile de staţionar de nivel interraional la Edineţ, ce vizează consolidarea şi transformarea structurilor existente şi modernizarea practicilor învechite, la fel ca şi crearea centrelor de asistenţă pentru pacienţii cu afecţiuni cronice la nivel raional.

3.2. Standardele propuse pentru regionalizare

3.2.1. Paturi spitaliceşti

Estimarea numărului adecvat de paturi spitaliceşti necesare pentru populaţia din Moldova este abordată prin intermediul unor analize minuţioase a surselor alternative de date privind valorile de referinţă internaţionale, determinarea nivelurilor actuale în regiunea din nord în funcţie de specialităţi şi pe raioane. Au fost prelucrate datele prezentate de MS, inclusiv datele DRG pentru fiecare raion, pentru a obţine o imagine clară a dinamicii situaţiei actuale a spitalizărilor. După compararea valorilor de referinţă internaţionale, este util de calibrat parametrii propuşi la estimările bazate pe nevoi. Este important de elaborat o estimare bazată pe nevoi în funcţie de necesitatea planificată de paturi spitaliceşti estimată pentru anul 2025. Aceasta se bazează pe dinamica populaţiei, tiparele de practici şi ratele de utilizare, în funcţie de specialitate.

Ulterior, numărul estimat de spitalizări este convertit în paturi spitaliceşti necesare, împărţind numărul total de paturi la 365 de zile * rata de ocupare a patului. Procedura în cauză oferă posibilitatea estimării numărului de paturi necesare pentru a face faţă cererii estimate în anul 2025. La etapa finală, procedura standard reuneşte procedeul precedent de stabilire a valorilor de referinţă şi analiza tiparelor maladiei şi a cererii determinante pentru servicii, pentru a propune un singur standard pentru paturi raportat la 100 000 în funcţie de

-23-


specialitate. Mai mult ca atât, parametrii pentru paturi au fost calculaţi pe baza recomandărilor privind implementarea în continuare a practicilor de spitalizare sugerate de consultanţi, cum ar fi reducerea spitalizărilor nejustificate şi scurtarea duratei medii de spitalizare.

Pentru o listă completă a profilului de paturi în prezent şi a celui sugerat de Sanigest, faceţi referire la compartimentul 6.0 al raportului iniţial.

3.2.2. Personal

Analiza standardelor de personal a adoptat o abordare similară de combinare a celor mai bune practici internaţionale, a nevoilor estimate ale populaţiilor în funcţie de raion pe baza datelor poverii maladiilor prevalente şi numărului estimat al populaţiei în fiecare raion. Ca şi în cazul paturilor spitaliceşti, comparaţiile internaţionale prezintă medici la 100 000 populaţie – principiu ce a fost respectat în raportul dat, ce va permite comparabilitatea cu standardele internaţionale. Comparaţiile între ţări sunt întotdeauna dificile, din cauza problemelor legate de raportarea datelor, agregarea datelor pe categorii ce nu sunt întotdeauna compatibile şi problemele aferente diferenţelor de nomenclatură. Pe parcursul ultimilor ani şi în mare parte graţie proceselor de armonizare în rândul statelor-membre ale UE, între ţări există o coerenţă mai mare şi o transparenţă mai mare în aspect de care date să fie incluse. În această ordine de idei, analizând datele OMS, EuroStat şi OCDE, există o convergenţă tot mai mare a datelor privind numărul de personal între bazele de date existente. În cazul Moldovei, Sanigest a folosit o combinaţie de date din toate cele trei surse, prezentate în raportul iniţial. Reieşind din estimările anterioare ale cererii pentru asistenţă, pe baza externărilor estimate şi a reorganizării serviciilor în contextul strategiei regionalizării, acest capitol estimează repetat nevoile de specialişti pe baza comparaţiilor internaţionale. Pornind de la presupoziţiile că medicii lucrează în medie 220 zile în an, care după deducerea zilelor destinate conferinţelor, lucrului administrativ, deplasărilor, consultaţiilor private sau în condiţii de ambulatoriu, concediilor şi incapacităţii de muncă, numărul mediu de zile destinate îngrijirii pacienţilor se reduc până la 180 în an. Se ţine cont şi de unele standarde internaţionale privind calitatea, de exemplu, obstetricienilor din SUA nu li se recomandă să primească mai mult de 15 naşteri pe lună pentru a asigura disponibilitatea lor corespunzătoare, ceea ce se traduce în 180 de zile pe an. Reieşind din parametrii anteriori, în prezent la elaborarea standardelor propuse se ia în considerare nivelul actual, cererea pentru servicii şi standardele internaţionale, pentru a propune un standard de medici la 100 000 populaţie în Republica Moldova. Pentru lista completă a gradului de completare cu specialişti în prezent şi a celei sugerate de Sanigest, faceţi referire la compartimentul 5.0 al raportului iniţial.

-24-


3.2.3. Coeficienţii standard pentru echipamentul medical

Necesitatea standardelor legate de populaţie este crucială şi clar evidenţiată pentru anumite unităţi esenţiale de echipament pentru regiunea de nord, cum ar fi, de exemplu, RMN. Actualele standarde pentru RMN în OCDE variază de la circa 6 la un milion populaţie în Australia şi Canada până la 25 la un milion populaţie în Statele Unite. În anul 2009 valoarea mediană pentru OCDE a fost 13 la un milion. Aplicând standardul dat la populaţia Moldovei, ar trebui să existe între 78 şi 220 unităţi de RMN în total şi o distribuţie destul de echitabilă între regiuni pentru a asigura accesul tuturor persoanelor la această metodă de diagnostic. Aplicând valoarea de jos a standardului de planificare, adică 6 la un milion, în funcţie de profilul maladiei şi nivelul de venituri Rk, necesitatea totală de RMN s-ar ridica la circa 100 unităţi, repartizate în toată ţara. Recomandarea ca spitalele cu mai mult de 500 paturi să deţină un RMN nu abordează problema inechităţii şi constituie un stimulent pentru construcţia unor instituţii sanitare mai mari. În realitate, Sanigest a elaborat un standard bazat pe nevoile estimate ale populaţiei pentru investigaţii RMN şi volumul minim de investigaţii RMN necesar a fi efectuate într-un an. Aceasta permite efectuarea unei analize a deficitului, comparând nivelul de investigaţii RMN din prezent cu cel dorit în 10 ani. Lipsa unui standard local pentru echipament face ca evaluarea să nu respecte metodologia explicată anterior. În acest caz, definiţia standardelor pentru tehnologii s-a condus de următorii paşi:

· Identificarea standardelor pentru echipament / tehnologii în regiunea OCDE şi estimarea valorii mediane

· Estimarea numărului de unităţi necesare de echipament în Moldova, reieşind din populaţia estimată

· Definirea regulilor de alocare pe tot teritoriul țării pentru asigurarea unui acces echitabil la tehnologii, în funcţie de populaţia regiunii.

· Definirea standardelor pentru echipament în funcţie de volumul serviciilor ce revin unei unităţi de echipament, nevoilor populaţiei şi analizei deficitului ce compară nivelul prezent al echipamentului cu cel preconizat peste 15 ani.

Coeficienţii au fost calculaţi pentru 57 de articole considerate ca fiind de importanţă majoră din considerente de tehnologie şi preţ unitar. Ulterior, articolele au fost divizate în grupuri înrudite pentru a analiza mai întâi anumiţi factori comuni pentru a defini mai târziu pe cei ce sunt specifici unui anumit articol. De exemplu, echipamentul folosit în sălile de operaţie va depinde de tipul intervenţiilor chirurgicale efectuate şi numărul de săli de operaţie, astfel încât mai întâi trebuie determinat numărul necesar de săli operatorii. Unele grupuri depind de coeficienţii altor grupuri, de aceea, aceştia sunt calculaţi la o etapă ulterioară (adică, echipamentul de monitorizare este necesar în chirurgie, urgenţele medicale şi neonatologie, fiind calculate numai după ce au fost determinaţi coeficienţii pentru celelalte 3 grupuri.

-25-


3.2.4. Grupuri

În continuare sunt prezentate grupurile definite pentru articolele, ce partajează fie spaţiul în spital, fie folosirea unei tehnologii:

· Mobilier · Asistenţă în stări critice · Chirurgie · Anestezie · Sterilizare · Neonatologie · Urgenţe medicale · Monitorizare · Diagnosticul imagistic · Oncologie / medicina nucleară · Laborator · Banca de sânge · Stomatologie · Utilaj de diagnostic · Otorinolaringologie · Oftalmologie · Hemodializă · Endoscopie · Morga · Electricitate

3.2.5. Numărul de paturi

Numărul de paturi este folosit pe larg ca referinţă pentru starea sănătăţii sau cheltuieli. Câteva surse foloseau valori divergente. Potrivit datelor din Statistica UE publicată pe sit-ul Eurostat, numărul total de paturi “curative” la 100 000 populaţie în UE-27 în anul 2010 constituia 368,32, unde Finlanda deţinea numărul minim (179), iar Germania – numărul maxim (565). Planul Naţional General de Sănătate din România elaborat în 2004 a trasat drept obiectiv 430 de paturi la 100 000 populaţie pentru 2014 şi 350 – pentru 2017. În sensul acestui raport, datele cu privire la externările spitaliceşti şi intervenţiile chirurgicale au fost analizate, cu calcularea nevoilor ajustate de paturi.

Tabelul 1. Calculele paturilor spitaliceşti

Cel mai mic Mic Mediu Mare Cel mai mare

Acute Edineţ 250 298 356 493 672

2 Statistica de sănătate anul 2013 (http://epp.eurostat.ec.europa.eu)

-26-


Cel mai mic Mic Mediu Mare Cel mai mare

CPC Briceni 70 88 110 158 223 Donduşeni 41 52 64 93 130 Edineţ 76 96 119 172 241 Ocniţa 51 64 80 115 162

238 300 374 538 756

Pornind de la presupoziţia că 10 la sută din paturi sunt destinate terapiei intensive (adulţi şi copii), au fost efectuate următoarele calcule:

Cel mai mic Mic Mediu Mare Cel mai mare Număr total paturi 488 599 730 1 031 1 428 Paturi / 100 000 189,05 231,99 282,87 399,65 553,52 Paturi terapie intensivă 18,90 23,20 28,29 39,96 55,35 Paturi spitalizare 170,14 208,80 254,58 359,68 498,17

Valoarea medie pentru spitalizare este 298,7 paturi. Valoarea medie pentru terapia intensivă este 33,14. Reieşind din populaţia regiunii (258 000 locuitori), rata la 100 000, astfel, este: Rata paturilor spitaliceşti: 298,7 / 258 000 * 100 000 = 115,78 Rata paturilor terapie intensivă: 33,14 / 258 000* 100 000 = 12,84 3.2.6. Asistenţa în stări critice

Ventilatoarele respiratorii, monitoarele şi pompele de perfuzie sunt, de obicei, principalele dispozitive de care se ţine cont în terapia intensivă. Aceste articole vor fi necesare, de asemenea, în secţia de urgenţe medicale şi zona de îngrijire post-anestezie. Ventilatoare pentru Adulţi

Se presupune că jumătate din ventilatoare vor fi pentru adulţi şi cealaltă jumătate – pediatrice. Această presupoziţie nu are nicio argumentare ştiinţifică, ci mai degrabă reiese din necesitatea formulării unei proporţii. În cazul ventilatoarelor pentru adulţi s-a calculat 2 ventilatoare pentru fiecare 3 pacienţi din terapia intensivă. Numărul pacienţilor din terapia intensivă este considerat egal cu numărul de paturi deja calculat din terapia intensivă. Coeficientul ventilatoarelor pentru adulţi =2/3 * paturi terapie intensivă * 0,5 = 4,28

Ventilatoare neonatale

Ventilatoarele neonatale sunt repartizate într-un raport de 1:2 cu numărul de incubatoare pentru nou-născuţi din secţia terapie intensivă a nou-născutului (vezi calculele pentru

-27-


paturile din terapia intensivă a nou-născutului în capitolul consacrat echipamentului neonatal). Această regulă este preluată din câteva ghiduri ale Asociaţiei Neonatologilor şi standarde naţionale. Coeficientul ventilatoarelor neonatale = 0,5 * paturi în terapia intensivă a nou-născutului = 0,62

Ventilatoare pediatrice

Se presupune că jumătate din ventilatoare vor fi pentru adulţi şi cealaltă jumătate – pediatrice. În cazul ventilatoarelor pentru copii s-a calculat că 1 pacient din 3 aflaţi în terapia intensivă vor necesita ventilare. Numărul de pacienţi din terapia intensivă este considerat egal cu numărul de paturi deja calculat din terapia intensivă. Coeficientul ventilatoarelor pediatrice = 1/3 * paturi terapie intensivă * 0,5 = 2,14 Pompe de perfuzie

Pompele de perfuzie sunt necesare în terapia intensivă, terapia intensivă a nou-născutului, sălile de operaţie, sălile de îngrijiri post-anestezie şi secţiile de internare. Potrivit celor mai bune practici internaţionale, s-a luat în calcul necesitatea a cel puţin 2 pompe de perfuzie pentru fiecare pat din terapia intensivă sau terapia intensivă a nou-născutului şi 1 – pentru fiecare pat din sala de îngrijiri post-anestezie sau din secţia de internare. Pompe de perfuzie = 2*(paturi terapie intensivă + paturi terapie intensivă a nou-născutului) + mese pentru intervenţii chirurgicale = 31,94 3.2.7. Intervenţii chirurgicale

Echipamentul din sălile operatorii reprezintă, de regulă, un set fix de utilaj pentru fiecare configuraţie sanitară. În toate cazurile sunt necesare mese pentru intervenţii chirurgicale, lampă chirurgicală, echipament de anestezie, unitatea mobilă pentru urgenţe medicale (cu defibrilator), scaune şi cărucioare pentru accesorii chirurgicale. Ulterior, în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale ce va fi efectuată, sala de operaţie s-ar putea să mai necesite instrumentar chirurgical diferit, braţe extensibile sub formă de “C”, număr variabil de pompe de perfuzie, separatoare de celule sanguine pentru afereză, diverse unităţi electro-chirurgicale sau cu laser, aspiratoare şi echipament de monitorizare. Ca regulă generală, fiecare sală de operaţie va avea nevoie de cel puţin: 1 unitate electrochirurgicală, o masă pentru intervenţii chirurgicale, o lampă chirurgicală şi un dispozitiv de anestezie (elucidate în capitolul următor). De aceea, totul se reduce la determinarea numărului de săli operatorii necesare. Sălile de operaţie pot fi utilizate pentru câteva proceduri, astfel încât numărul de săli chirurgicale este planificat pe baza timpului necesar pentru efectuarea fiecărei intervenţii. Intervenţiile chirurgicale obişnuite necesită, de obicei, mai mult timp decât intervenţiile efectuate în condiţii ambulatorii, astfel fiind necesar de făcut calculele separat pentru intervenţiile chirurgicale efectuate în condiţii de staţionar şi de ambulatoriu. Se poate presupune că o intervenţie chirurgicală în staţionar ar putea dura în medie circa 3-4 ore, în timp ce intervenţia în condiţii de ambulatoriu nu durează, de regulă, mai mult de 2 ore. Reieşind din numărul de zile lucrătoare într-un an (245) şi că sălile de operaţie funcţionează,

-28-


de obicei, doar într-un singur schimb de 7-8 ore, poate fi calculat numărul maximal de proceduri ce pot fi efectuate într-o sală operatorie, iar cunoscând numărul de proceduri se poate calcula numărul de săli de operaţie necesare. În studiul dat numărul de săli operatorii s-a calculat în funcţie de numărul estimat de cazuri pentru regiunea-pilot: numărul de săli de operaţie = numărul de cazuri / zile lucrătoare * ore SM / ore lucru; numărul total de săli de operaţie = numărul de săli operatorii staţionar + numărul de săli operatorii ambulatorii. Coeficientul pentru populaţia dată constituie: numărul total de săli de operaţie / populaţia regiunii-pilot * 100 000 = 4,26 Unitate electrochirurgicală

Numărul de unităţi electrochirurgicale trebuie să fie egal cu numărul de săli de operaţie. Ca practici bune sunt recomandate unităţi de rezervă în cazul defectării altei unităţi în timpul intervenţiei chirurgicale, însă pentru studiul în cauză numărul unităţilor a fost majorat doar cu 20 la sută pentru a face faţă unor atare situaţii. Coeficientul unităţilor electrochirurgicale = 5,11 Mese de operaţie

Numărul meselor chirurgicale trebuie să fie egal cu numărul de săli de operaţie. Coeficientul meselor de operaţie = 4,26 Plafon / lămpi chirurgicale

Numărul de lămpi chirurgicale trebuie să fie egal cu numărul de săli de operaţie. Coeficientul lămpilor chirurgicale = coeficientul sălilor operatorii = 4,26 Unitate extracorporală

Există peste 20 de dispozitive diverse pentru susţinerea mecanică de scurtă durată a circulaţiei sanguine, cum ar fi ECMO, cu balon de contrapulsaţie, pompe pneumatice, centrifugale sau axiale. Toate acestea sunt folosite pentru asigurarea tranziţiei de la pontajul cardiopulmonar la ventilare după intervenţii chirurgicale pe cord, în particular, în transplantare. În Moldova, doar Centrul de Cardiologie specializat este capabil să efectueze acest gen de proceduri şi de aceea vor fi necesare nu mai mult de 5-10 unităţi: Coeficientul unităţii extracorporale = 1,43

Chirurgia cu laser

Potrivit datelor statistice de la Colegiul Regal al Oftalmologilor din Regatul Unit, circa 7 la sută din numărul total de intervenţii efectuate în sistemul naţional de sănătate sunt proceduri oftalmologice. Pornind de la premisa că unităţile chirurgicale cu laser pot fi utilizate nu doar pentru intervenţii oftalmologice, ci şi pentru alte proceduri (dermatologie, otorinolaringologie, alte), atunci raportul unităţilor chirurgicale cu laser poate fi estimat la rata de 10 la sută din toate procedurile chirurgicale, corelat cu raportul sălilor de operaţie. Coeficientul intervenţiilor chirurgicale cu laser = 10% din coeficientul sălilor de operaţie.

-29-


3.2.8. Litotripsia extracorporală

Datele de sănătate din OCDE 2012 includ o serie de indicatori pentru compararea resurselor de sănătate din ţările OCDE. Numărul de unităţi pentru litotripsie este unul din indicatorii pentru tehnologii. Dintre cele 23 de ţări examinate, datele înregistrate variază în funcţie de ani (2005 – 2011). Numărul de dispozitive pentru litotripsie la 100 000 populaţie variază de la 4,1 în Canada până la 130,2 în Coreea. Având în vederea starea sănătăţii din Moldova, se recomandă de fixat acest raport la nivelul de jos pentru a fi realizabil şi care va fi ajustat în funcţie de progresele realizate în tehnicile terapeutice. Coeficientul litotripsiei extracorporale = coeficientul înregistrat în Canada = 4,1. Setul de instrumentar

Instrumentarul chirurgical a fost iniţial inclus în studiu deoarece s-a crezut că MS dispunea de un set definit de instrumentar chirurgical. Nu există un atare set, de aceea acest coeficient nu a fost calculat. 3.2.9. Anestezia

Utilajul pentru anestezie este separat de echipamentul chirurgical deoarece în unele cazuri este necesară o diferenţiere între diversele tipuri de unităţi. În linii generale, toate acestea vor fi legate de echipamentul chirurgical.

Unităţile de anestezie

Se consideră că este necesar un dispozitiv pentru anestezie pentru fiecare sală de operaţie. Coeficientul unităţilor de anestezie = coeficientul sălilor de operaţie = 4,26 3.2.10. Sterilizare

Utilajul de sterilizare nu este echipament clinic, însă este esenţial pentru dezvoltarea unui diagnostic sau a unor proceduri terapeutice adecvate. În linii generale, există trei metode diferite de sterilizare utilizate în clinică: vapori, căldură uscată şi chimică (de joasă temperatură). Fiecare tehnologie este folosită pentru diferite materiale sau scopuri. În general, tot materialul necesar pentru orice fel de proceduri invazive trebuie să fie sterilizat. Metoda cea mai răspândită de sterilizare este cea cu vapori, însă unele materiale se pot denatura la umiditate sau temperaturi ridicate, astfel încât acestea trebuie să fie sterilizate la temperaturi joase, folosind alţi agenţi. Sterilizatoarele au capacităţi diferite, fiind necesar de cunoscut dacă instituţiile dispun de capacităţile necesare de sterilizare a volumului de material solicitat de procedurile chirurgicale efectuate în instituţia în cauză. De aceea, se recomandă un coeficient ce foloseşte drept unitate de măsură litrul (sau USS – explicată în continuare) în loc de unităţi. Volumul necesar de sterilizare este calculat pentru orice instituţie în funcţie de numărul de intervenţii chirurgicale, numărul de cazuri ambulatorii, numărul de pacienţi în terapia intensivă, sala de îngrijire post-anestezie sau în terapia intensivă a nou-născutului. Pentru

-30-


fiecare procedură şi pentru fiecare pacient este posibil de calculat volumul necesar a fi sterilizat şi de concretizat de material (volum) poate fi sterilizat la temperaturi ridicate sau la temperaturi joase. Unitatea standard de sterilizare (USS) reprezintă un paralelipiped cu volumul 54 litri. Sterilizatoare de joasă temperatură cu plasmă

“Temperatură joasă” (subînţeles fiind, probabil, formaldehida sau oxidul de etilenă) şi “plasmă” ambele sunt metode de sterilizare de joasă temperatură. Diferenţa între acestea constă în tehnologia folosită, metoda cu plasmă fiind de obicei cu mult mai costisitoare dar cu o toxicitate dovedită minimă, deşi sunt multe dezbateri cu privire la efectele negative ale oxidului de etilenă asupra personalului sau pacienţilor, la fel ca şi cu privire la capacitatea de sterilizare a formaldehidei. Din aceste considerente, se propune examinarea ambelor metode într-un singur raport, scopul căruia este de a cunoaşte dacă există utilaj de sterilizare a materialului labil. Este posibil de calculat numărul USS necesare pentru materialul ce nu poate fi sterilizat la temperaturi ridicate (cu vapori) pe baza rapoartelor paturilor din secţia de terapie intensivă, STI a nou-născutului şi sălile de îngrijire post-anestezie: în acest caz (12,84 terapia intensivă + 5,28 terapia intensivă a nou-născutului + 2 * 4,26 sala de îngrijire post-anestezie), care la rândul său necesită circa 50 litri = aproximativ 1 USS. Coeficientul sterilizatoarelor de joasă temperatură = 19,38 Sterilizatoare cu vapori

La fel ca şi în cazul sterilizatoarelor de joasă temperatură, este posibil de calculat volumul necesar pentru procedurile efectuate în STI, STI a nou-născutului, unităţile de îngrijire post-anestezie, însă şi mai important, în chirurgie şi secţia de internare. Pot fi incluse şi secţiile ambulatorii. Alte secţii, ca laboratorul sau stomatologia, de regulă nu sunt incluse în calculaţii, pentru că acestea se folosesc de propriul utilaj de sterilizare a instrumentarului propriu. Necesitatea estimată pentru Edineţ este 810 litri, plus 54 litri pentru celelalte spitale pentru îngrijiri de lungă durată. Traducând aceste valori într-o proporţie raportată la populaţie: coeficientul sterilizatoarelor cu vapori: = 397,67 3.2.11. Neonatologie

Serviciul neonatologie a fost deja analizat în unul din compartimentele anterioare. Pentru nivelul I, II, III SSCB 4,5 Pătuţuri la 1 000 naşteri Pentru nivelul II şi III SHD 0,75 Incubatoare la 1 000 naşteri Pentru nivelul III STI 0,7 Incubatoare la 1 000 naşteri Pornind de la o natalitate între 9 şi 13 la sută, standardul internaţional se transpune în următoarea rată la 100 000 populaţie: Pătuţuri Între 4 şi 6 Incubatoare Între 1,3 şi 2

-31-


Incubatoare pentru nou-născuţii din terapia intensivă

Incubatoarele sunt considerate necesare pentru unităţile de terapie intensivă a nou-născutului de nivelul II şi III. De aceea, rata se poate poziţiona între 1,45 * 9% şi 1,45 * 13% = 1,31 – 1,89 incubatoare / 100 000 populaţie. Coeficientul incubatoarelor pentru nou-născuţi = 1,6 Unităţile de fototerapie

O unitate de fototerapie revine la fiecare 3 incubatoare pentru nou-născuţi. Coeficientul unităţilor de fototerapie = 1,07 3.2.12. Urgenţe medicale

Defibrilatoare / monitoare

Necesitatea este de 1 defibrilator pentru fiecare sală de operaţie, 1 – pentru fiecare secţie de terapie intensivă (STI) cu capacitate mai mică de 16 pacienţi, 1 – pentru fiecare STI a nou-născuţilor pentru 16 şi mai mulţi nou-născuţi, 1 – pentru fiecare 8 pacienţi din secţia de internare. Defibrilator = 5,16 3.2.13. Monitorizare

Monitoare pentru pacienţi

Necesitatea este câte un monitor pentru fiecare pacient din STI / STI a nou-născuţilor, pentru fiecare sală de operaţie, pentru fiecare pacient în secţia de îngrijire post-anestezie, pentru fiecare pacient din salonul de şoc în secţia de internare. Monitoare pentru pacienţi = 18,71 3.2.14. Diagnostic imagistic

Ecografie pentru indicaţii generale

O primă abordare stipulează că 1-1,5 la sută din pacienţii ambulatorii ar necesita examen ultrasonografic. Regretabil, abordarea în cauză este bună doar atunci, când sunt analizate nevoile spitalelor cu secţii consultativ-diagnostice (ambulatoriu). O altă abordare stipulează că 85 la sută din cazurile ce necesită o investigaţie ultrasonografică sunt trimise de secţia consultativ-diagnostică, 5 la sută – de secţia de internare şi 10 la sută – de staţionar. Această abordare necesită cunoaşterea numărului de cazuri, iar această informaţie lipseşte. În Spania nevoile sunt estimate la 160 de investigaţii la 1 000 populaţie pe an, astfel calculul raportat la 100 000 populaţie este: Coeficientul unităţilor de ultrasonografie = 4,35 Unităţi de radiologie

Unităţile de radiologie sunt calculate în funcţie de numărul de examene necesare, reieşind din faptul că de la 5 până la 8 la sută din cazurile ambulatorii necesită examen radiologic. În

-32-


Moldova numărul de vizite ambulatorii la 100 000 populaţie este 1,72, astfel raportul poate fi calculat în modul următor: Coeficientul unităţilor radiologice = 2,51 Unităţi de angiografie digitală

Top Consult sugerează un raport de 1 unitate la fiecare 500 000 populaţie (raport = 0,2). Potrivit datelor statistice ale OCDE, raportul unităţilor de angiografie cu subtracţie digitală (ASD) se poate poziţiona în limitele valorilor minime 0,11 (în Regatul Unit) sau maximă 2,74 (în Elveţia), aşa că se recomandă acceptarea recomandării Top Consult. Coeficientul unităţilor ASD = 0,2 Tomografia computerizată

Top Consult sugerează un raport de 1 unitate la fiecare 120 000 populaţie (raport = 0,83). Potrivit datelor statistice ale OCDE, raportul tomografelor computerizate se poate poziţiona în limitele valorilor minime 0,78 (în Mexic) sau maxime 9,73 (în Japonia), aşa că se recomandă acceptarea sugestiei Top Consult (apropiată de standardele Regatului Unit). Coeficientul tomografelor computerizate = 0,83 Unităţile de rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

Top Consult sugerează un raport de 1 unitate la fiecare 520 000 populaţie (raport = 0,19). Potrivit datelor statistice ale OCDE, raportul unităţilor RMN se poate poziţiona în limitele valorilor minime 0,20 (în Mexic) sau maxime 4,31 (în Japonia), aşa că se recomandă folosirea valorii minime înregistrate în ţările OCDE (0,20). Coeficientul unităţilor RMN = 0,2 Tomografe prin emisie de pozitroni (TEP)

În anul 2005 Direcţia de Sănătate din Regatul Unit a sugerat o valoare minimă a tomografelor TEP, ce poate fi considerată valabilă pentru Moldova în anul 2013: Coeficientul tomografelor TEP = 0,04

Unităţile roentgen Evaluările din diferite surse au elucidat că examenul fluoroscopic obişnuit constituie 30 la sută din numărul total de examene radiologice efectuate într-un centru de nivelul doi. Pentru acestea raportul sugerat este: Coeficientul unităţilor roentgen = 0,75

Unităţile roentgen hemodinamice Potrivit datelor OCDE, pe an sunt efectuate în medie 188 de proceduri hemodinamice la fiecare 100 000 populaţie. Astfel, e posibil de calculat raportul echipamentului radiologic hemodinamic, pornind de la presupoziţia că cel puţin 1 procedură trebuie să fie efectuată zilnic timp de 245 zile lucrătoare pe an. Coeficientul unităţilor de radiologie hemodinamică = 0,77 Unităţi radiologice mobile

-33-


Unităţile roentgen mobile sunt folosite preponderent în secţiile de internare, însă acestea pot fi folosite de asemenea şi în chirurgie şi terapia intensivă (sau STI a nou-născutului), astfel încât în fiecare instituţie sanitară trebuie să existe un număr minim de unităţi radiologice mobile - în secţia de internare, STI, STI a nou-născutului şi/sau în chirurgie. Examinarea diverselor studii a relevat că examenele radiologice folosind unităţi roentgen mobile constituie circa 10 la sută din toate examenele radiologice dintr-o instituţie. Coeficientul unităţile radiologice mobile = 0,251 3.2.15. Oncologie

Rapoartele calculate se bazează pe datele statistice din OCDE.

Unităţi cu raze gama

Potrivit datelor statistice ale OCDE, raportul unităţilor cu raze gama se poate poziţiona în limitele valorilor minime 0,162 (în Chile) sau maxime 4,12 (în SUA), aşa că se recomandă folosirea valorii minime înregistrate în ţările OCDE (0,162). Coeficientul unităţilor gama = 0,162 Acceleratoare lineare

Numărul mediu maximal de acceleratoare lineare este 1 la 183 000 populaţie, sau 1 la 284 000 în medie, sau 1 la 500 000 în ţările cu resurse limitate. Grupul QUARTS (Cuantificarea nevoilor de infrastructură şi aprovizionare cu cadre pentru radioterapie) sugerează ca indicator brut pentru regiunea Europeană un accelerator linear la 450 pacienţi. Potrivit datelor statistice din OCDE, raportul echipamentului RT (acceleratoare lineare?) variază în limitele valorilor minime 0,04 (în Israel) sau maxime 1,17 (în Elveţia), aşa că pentru început valorile cuprinse între 0,04 şi 0,2 par să fie rezonabile. Coeficientul acceleratoarelor lineare = 0,1 3.2.16. Laboratoare

Rapoartele pentru laboratoare au fost calculate în funcţie de numărul sau unităţile propuse în compartimentul ce analizează laboratoarele al acestui raport.

Descriere Total General Hematologie Biochimie Imunologie Rezultate la 100 000 populaţie 1 472 141 689 615 435 599 279 095 67 832

Probe la 100 000 populaţie 214 047 48 498 87 120 55 819 22 610

Echipamentul necesar: Un laborator central asigură masa critică și pentru a fi productiv trebuie să efectueze 200.000 probe. Un laborator mic suplimentar pentru fiecare 100.000. Unități de laborator: În medie 0,5 laborator central, minim 1 central, plus un laborator mic

-34-


Un laborator microbiologic central (Maldi-Tof) la 500 000 – 1 500 000 populație Analizatoare clinice chimice

Pentru populația regiunii-pilot sunt necesare 4 unități. Ulterior, poate fi calculat raportul: Coeficientul analizatoarelor chimice = 1,55 Analizatoare hematologice

Pentru populația regiunii-pilot sunt necesare 4 unități. Ulterior, poate fi calculat raportul: Raportul analizatoarelor hematologice = 1,55 Microscoape electronice

Există o necesitate limitată de personal pentru laboratoarele automatizate. Pentru laboratoare sunt sugerate un microscop pentru fiecare 3 analizatoare. Coeficientul microscoapelor electronice =1,03 Analizatoare ale gazelor sanguine

Pentru populația regiunii-pilot sunt necesare 2 unități. Ulterior, poate fi calculat raportul: Coeficientul analizatoarelor gazelor sanguine = 0,78

3.2.17. Banca de sânge

O pungă conţine între 450 şi 500 ml de sânge, sau 1 pintă. În anul 2006 în SUA circa 5.000.000 persoane (1,7 la sută din toată populaţia) au beneficiat în medie de 3 pinte de sânge transfuzat. Aceasta se traduce în 15 milioane pungi ce necesită refrigerare. Aceasta este echivalent cu 6 200 pungi la fiecare 100 000 populaţie (sau 3 000 litri) pe an, ceea ce poate fi exprimat ca aproximativ 15-16 unităţi pe zi la 100 000 populaţie. În India consiliul de transfuzie a sângelui din Maharashtra a adoptat o abordare diferită: Nevoile de sânge pot fi estimate:

· În funcţie de paturile spitaliceşti · În funcţie de populaţia totală · În funcţie de instituţia medico-sanitară disponibilă în regiune · În funcţie de volumul de sânge folosit în trecut.

Ca rezultat au fost estimate următoarele raporturi:

· Asistenţa medicală primară: 3 unităţi / pat / an · Staţionare pentru stări acute: 7-20 unităţi / pat / an · Media pe spital: 3-15 unităţi / pat / an · Spital de profil chirurgical cu specializare foarte îngustă: până la 25-30 unităţi / pat / an

Refrigeratoare pentru banca de sânge

Refrigeratoarele băncii de sânge s-ar putea să fie de dimensiuni diferite. De aceea, Sanigest recomandă luarea în calcul a pungilor cu sânge ce trebuie să fie conservate şi depozitate şi nu a numărului de refrigeratoare. Este cunoscut faptul că o pungă cu sânge poate fi

-35-


depozitată până la 2 luni, astfel încât raportul trebuie să fie calculat pentru cel mult 1 ciclu-zi şi pentru cel puţin un ciclu de 60 de zile. Utilizând numărul sugerat anterior de unităţi de sânge necesare, poate fi calculat raportul refrigeratoarelor Băncii de Sânge: Coeficientul refrigeratoarelor pentru banca de sânge = 2,06-25,4 litri x 100 000 3.2.18. Stomatologie

Unităţi stomatologice

Potrivit bazei de date pentru serviciile ambulatorii, în regiunea-pilot în 2011 au fost: · Proteze dentare: 1 695 · Ortodonţie: 225 · Proceduri: 1 351 · Adresări: 1 875

Pot fi calculate unităţile stomatologice necesare: Coeficientul unităţilor stomatologice = 0,581 3.2.19. Diagnostic

Electrocardiografe

Este necesar cel puţin 1 electrocardiograf în fiecare sală de consultare şi examinare cardiologică şi 1 – în secţia de internare. Ţinând cont de faptul că există circa 5 000 de adresări cardiologice ambulatorii pentru fiecare din cele 4 spitale din regiunea-pilot, numărul total de cazuri se ridică la circa 20 000. Reieşind din timpul mediu de 20 minute pentru fiecare pacient, este posibil de calculat numărul de săli de consultare şi examinare în cardiologie (=1 unitate electrocardiografică) pentru regiunea-pilot şi raportarea acesteia la 100 000 populaţie: Coeficientul ECG (în ambulatoriu) = 0,13 Coeficientul ECG total = coeficientul ECG pentru staţionar + coeficientul ECG pentru ambulatoriu Electroencefalografe

Se cere un dispozitiv EEG pentru secţia neurologie. Pornind de la premisa că unica secţie de neurologie va fi amplasată în spitalul interraional, atunci raportul este: Coeficientul EEG = 0,39 Electromiografe

Se cere un dispozitiv EMG pentru secţia neurologie. Pornind de la premisa că unica secţie de neurologie va fi amplasată în spitalul interraional, atunci raportul este: Coeficientul EMG = 0,39 3.2.20. Otorinolaringologie (ORL)

Fotoliu ORL

-36-


Fiecare cabinet de consultare şi examinare ORL trebuie să fie dotat cu un fotoliu ORL. De aceea, numărul fotoliilor ORL va fi egal cu numărul cabinetelor de consultare şi examinare ORL. Numărul cabinetelor de consultare şi examinare ORL poate fi determinat pe baza numărului estimat de adresări pe an pentru o populaţie dată. Este posibil de calculat numărul adresărilor ORL pe an folosindu-se de numărul estimat de adresări raportate în Planul Funcţional HUCA (90 vizite la 1 000 populaţie, unde 60 sunt vizite primare, iar 30 sunt vizite succesive) şi ţinând cont de faptul că vizita primară ar putea dura până la 30 minute, iar vizita succesivă nu va dura mai mult de 20 minute. În cele din urmă, pornind de la premisa 245 zile lucrătoare pe an şi 7 ore lucrătoare pe zi, este posibil de calculat numărul necesar de fotolii ORL. Coeficientul fotoliilor ORL = 2,33 3.2.21. Oftalmologie

Deşi anumit echipament din secţia oftalmologie poate fi partajat de câţiva practicieni, fiecare medic din cabinetul de consultare şi examinare oftalmologică necesită o lampă cu fantă, un tonometru şi un tabel pentru examenul oftalmologic. Printre alte dispozitive importante se pot regăsi cheratometrul, auto-refractoarele, topografia corneană şi tomografia în coerenţă optică.

Tonometru electronic, lampa cu fantă

Potrivit Colegiului Regal al Oftalmologilor (Regatul Unit), trebuie să existe cel puţin 1 oftalmolog pentru fiecare 55 000 populaţie, iar în cabinetul acestuia trebuie să existe cel puţin 1 lampă cu fantă şi 1 tonometru. Coeficientul lămpilor cu fantă = 1,82 3.2.22. Hemodializă

Unităţi de hemodializă

Din câteva surse s-a estimat că în ţările OCDE sunt înregistraţi de la 100 până la 180 de pacienţi cu patologie renală în stadiu terminal la 100 000 populaţie, ce ar avea nevoie de hemodializă. Potrivit Asociaţiei Renale Europene, cazurile raportate din 17 ţări Europene indică de la 56 până la 120 pacienţi la 100 000 populaţie, iar 18-80 pacienţi beneficiază de hemodializă, în timp ce restul pot beneficia de dializă peritoneală, transplant sau rămân fără tratament. Se presupune că în Moldova nevoile de hemodializă ar putea constitui în medie 42,65 cazuri. În medie pacienţii cu hemodializă au nevoie de 3 sesiuni pe săptămână, iar fiecare sesiune durează circa 4 ore. Terapia trebuie să fie urmată în fiecare săptămână. Astfel, pacientul are nevoie de circa 624 ore de terapie în an. Ar fi sigur de afirmat că fiecare dispozitiv lucrează doar 350 zile pe an şi nu mai mult de 12 ore în zi (4 200 ore pe an). Fiecare dispozitiv poate fi utilizat pentru nu mai mulţi de 6,7 pacienţi pe an. Coeficientul unităţilor de hemodializă = 6,34 Sisteme de purificare a apei (RO)

-37-


Sistemul de tratare a apei de obicei este calculat în funcţie de numărul de paturi de care spitalul dispune. Deoarece numărul de paturi raportate la numărul populaţiei a fost deja calculat, poate fi calculat un nou raport pentru capacitatea de purificare a apei, în litri, raportată la 100 000 populaţie: Raportul sistemului de purificare a apei = necesitatea de litri de apă tratată ce revine unui pat * paturi raportate la populaţie de referinţă. Procedeul empiric folosit de specialişti prevede estimarea nevoilor de apă la 600 litri / pat în zi, ce le permite să calculeze capacitatea rezervoarelor şi a sistemelor de tratare a apei şi încălzire a apei. Coeficientul sistemelor de purificare a apei = 77,17 m3 la 100 000 populaţie 3.2.23. Endoscopie

Endoscoape flexibile

Estimarea raportului endoscoapelor flexibile şi a raportului unităţilor endoscopice poate deruta, cel puţin la etapa dată, aşa că se recomandă fie excluderea totală a acestui coeficient, fie includerea altor coeficienţi, cum ar fi pentru endoscoape rigide, subdivizarea acestora în funcţie de utilizare: bronhial, gastric, ORL, etc.

Unităţi endoscopice

Pe baza datelor publicate de Institutul Canadian pentru Informaţii de Sănătate cu privire la examenele endoscopice efectuate între 2004 şi 2009, este posibil de stabilit un interval pentru raportul unităţilor endoscopice din Canada între 2,13 şi 2,81. Raportul pe care Sanigest l-a calculat pentru Kazahstan a fost 2,64, încadrându-se în intervalul valorilor înregistrate în Canada, care a fost considerat potrivit şi pentru Moldova. Coeficientul unităţilor endoscopice = 2,64

Unităţi laparoscopice

Potrivit datelor statistice ale MS, în regiunea-pilot au fost efectuate 200 intervenţii laparoscopice. Pornind de la premisa că zilnic pot fi efectuate (cel puţin) 2 intervenţii chirurgicale şi 245 de zile lucrătoare pe an, raportul calculat este în jur de 0,16. Dacă se folosesc datele statistice din OCDE, cel mult 9 intervenţii pot fi efectuate zilnic şi nu 2; astfel, raportul s-ar putea micşora până la 0,04. Potrivit datelor statistice ale OCDE, raportul procedurilor laparoscopice se poate poziţiona în limitele valorilor minime 0,0153 (în Slovenia) sau maxime 0,1013 (în Estonia), aşa că se recomandă folosirea valorii medii, raportată în ţările OCDE (0,06). Coeficientul unităţilor laparoscopice = 0,06 3.2.24. Unităţi artroscopice

Statistica OCDE include statistica privind numărul de proceduri la genunchi, raportat la 100 000 populaţie – care în prezent în 99 la sută sunt efectuate artroscopic – şi potrivit unor

-38-


specialişti, procedurile pe genunchi constituie 85 la sută din toate procedurile artroscopice. Cel mai mare număr de proceduri este efectuat în Germania = 0,0943, iar cel mai mic număr este efectuat în România – 0,0054. Estimând un raport similar celui din România, în Moldova raportul este: Coeficientul unităţilor artroscopice = 0,006 Endoscopii cu sistem video

Se consideră că sistemul endoscopic video-ghidat (Tower) poate fi folosit pentru diferite unităţi endoscopice, astfel încât raportul endoscopiilor per sistem Tower poate varia între 2:1 şi 3:1. Pentru Moldova este sugerat un raport de 2:1 ce va asigura disponibilitatea sistemului video pentru fiecare endoscop. Coeficientul endoscoapelor video-ghidate = 1,32 3.2.25. Morga

Refrigeratoare pentru morgă

Nevoile de “locuri” de morgă pot fi calculate pe baza ratei deceselor din ţară, proporţiei deceselor survenite în spitale şi a numărului necesar de zile pentru păstrarea cadavrelor în spital pentru efectuarea autopsiilor, investigaţiilor sau până la ridicarea cadavrului de către familie. Se consideră că durata medie de aflare a cadavrelor la spital este 3 zile, 85 la sută din decese survin în spitale, iar rata deceselor în Moldova este 1,1% . Coeficientul refrigeratoarelor pentru cadavrele din morgă = 7,68 3.2.26. Electricitate

Set generator (KW / populaţie)

A fost efectuat un studiu comparativ cu privire la consumul de energie în 10 spitale de dimensiuni mici din Catalonia (între 100 şi 1 200 paturi, spitale raionale, spitale generale şi spitale specializate) în 2011, indicând un consum mediu kw / pat între 2,02 şi 4,01.

Generatoarele de urgenţă trebuie să fie în stare să asigure energia necesară pentru funcţionarea a cel puţin 60 la sută din nevoile spitalului pentru o perioadă de timp definită între 6 ore şi 3-4 zile. În lipsa unor informaţii detaliate cu privire la cerinţele impuse faţă de aprovizionarea cu energie a instituţiilor medico-sanitare în Moldova, ar fi rezonabil de sugerat un raport pe baza studiului menţionat mai sus: Coeficientul setului de generator = 0,0139 kw / 100 000

3.3. Asistenţa în afecţiunile cardiovasculare şi ictus în regiunea de nord

Republica Moldova se confruntă cu o povară epidemiologică dublă, unde ratele maladiilor transmisibile şi netransmisibile au înregistrat o creştere constantă începând cu anul declarării independenţei. Principalele cauze ale mortalităţii în Republica Moldova, elucidate în rapoartele precedente, sunt afecţiunile sistemului circulator, bolile cardiovasculare şi ictusul. Odată cu noua infrastructură şi resursele aferente, regionalizarea serviciilor de sănătate aduce în sine şi o oportunitate unică nu doar pentru regiunea de nord, dar şi

-39-


pentru toată Moldova, pentru reevaluarea şi elaborarea unei strategii reorganizate pentru asistenţă cardiovasculară şi ictus. Reconfigurarea optimă a fluxurilor de pacienţi, infrastructurii echipamentului, standardelor de tratament şi a altor procese existente, în paralel cu strategiile preventive axate pe factorii de risc identificaţi, va fi o oportunitate de a servi drept model pentru reconfigurarea în continuare a asistenţei în bolile cardiovasculare şi ictus pentru restul populaţiei. Riscurile asociate cu tensiunea arterială, colesterolul, tabagismul şi indicele masei corporale nu prezintă în sine o depăşire a valorilor-plafon arbitrare, ci un continuu ce se întinde pe tot intervalul de valori înregistrate în diverse grupuri de populaţie. O reducere neînsemnată a acestor factori de risc, realizată printr-o combinaţie corespunzătoare a strategiilor populaţionale şi în grupurile cu risc sporit, are potenţial de înjumătăţire a evenimentelor cardiovasculare într-o perioadă relativ scurtă de 5 ani şi ar putea servi drept strategie intermediară pentru edificarea noului spital interraional. Deşi strategiile axate pe riscurile sporite nu vor preveni evenimentele cardiovasculare la persoanele cu o majorare neînsemnată a valorilor acestor factori de risc, strategiile populaţionale în sine nu vor putea preveni evenimentele cardiovasculare în rândul celor cu risc sporit. Cele două abordări sunt complementare şi sinergice. Provocarea constă în a găsi un echilibru între combinaţia de strategii populaţionale şi cele axate pe riscuri sporite potrivit resurselor disponibile. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi-a intensificat recent activităţile de prevenire şi control al BCV şi al altor boli netransmisibile (BNT) esenţiale, ţinând cont de faptul că în următoarele luni (2013) statele-membre vor conveni asupra indicatorilor-ţintă pentru prevenirea şi controlul BNT. Principalii factori de risc ai maladiilor netransmisibile sunt vizaţi prin acţiuni întreprinse la nivel global, inclusiv iniţiative, ca Strategia globală cu privire la nutriţie, activitatea fizică şi sănătate şi Convenţia-cadru a OMS privind controlul tutunului. Mai mult ca atât, sunt fortificate sistemele naţionale de supraveghere a principalilor factori de risc şi sunt create reţele regionale pentru consolidarea competenţelor şi pledoarie pentru prevenirea şi controlul BNT la nivel de ţară. Graţie unei analize iniţiale a situaţiei, efectuată de Sanigest Internacional în legătură cu povara maladiilor în regiunea de nord, în particular au fost identificate următoarele domenii prioritare:

i) profilaxia secundară a atacurilor de cord şi ictusurilor; ii) abordare integrată a reducerii cost-eficiente a riscurilor cardiovasculare; iii) perfecţionarea cardiologiei invazive în afecţiunile cardiace.

3.4. Politici informate bazate pe dovezi

3.4.1. Cele mai bune practici – cazul Finlandei

La finele anilor 1960 mortalitatea de afecţiunile cordului în rândul bărbaţilor din Finlanda era cea mai înaltă din lume. În 1972, nivelul mediu al colesterolului constituia aproape 7

-40-


mmol/l, valorile sistolice / diastolice medii ale tensiunii arteriale erau aproape de 150/90 mmHg, iar ∼70 la sută din bărbaţii din Finlanda din categoria de vârstă 30-59 ani fie erau fumători activi, fie au fumat în trecut. Pornind de la aceste valori alarmante, în regiunea Careliei de nord pentru prima oară au fost lansate intervenţii exhaustive şi de lungă durată pentru prevenirea afecţiunilor cronice şi de promovare a sănătăţii, ulterior fiind extinse la scară naţională în Finlanda. Pe parcursul următorilor 35 ani valorile colesterolului s-au micşorat până la puţin peste 5 mmol/l către 2007, tensiunea arterială a scăzut către 2002 până la 140/80 mmHg, iar prevalenţa tabagismului a diminuat în rândul bărbaţilor până la 30 la sută către anul 2007. În pofida creşterii indicelui masei corporale, au fost calculate reducerile valorilor factorilor de risc ca fiind probabila explicaţie a scăderii cu 60 la sută a mortalităţii de boli coronariene în rândul bărbaţilor de vârstă medie din Carelia de nord, întrucât a fost observată o reducere cu 80 la sută.

În Finlanda şi în alte ţări nordice, cum ar fi Suedia, Norvegia, Islanda şi Danemarca, inegalitatea dintre bărbaţi şi femei s-a micşorat considerabil de la 1972 până în 2007, aşa ca, în 2009 în ţările nordice 42,5 la sută din mandatele de deputaţi în Parlamentele naţionale erau deţinute de femei – cea mai mare medie regională din lume. Similar, în timp ce viciul fumatului activ în perioada de referinţă a diminuat în rândul bărbaţilor de la 50 la 30 la sută, în acelaşi interval de timp tabagismul a crescut în rândul femeilor de la 10 până la 20 la sută. Este regretabil că egalitatea sexelor nu se limitează doar la diverse drepturi şi oportunităţi, dar pare să se extindă şi asupra viciilor, cum ar fi fumatul. De aceea, ne rămâne să sperăm că după ce proporţia femeilor fumătoare se va egala cu cea a bărbaţilor ambele proporţii de fumători vor începe să scadă la ambele sexe, atât în Finlanda, cât şi în alte ţări. Din fericire, în ultimii 35 de ani valorile colesterolului şi ale tensiunii arteriale au scăzut în rândul femeilor finlandeze – fenomen similar celui înregistrat în rândul bărbaţilor finlandezi.

Inechivoc, o parte considerabilă a declinului înregistrat în mortalitatea cardiovasculară în perioada anilor 1972 – 2007 în Finlanda poate fi probabil explicată prin reducerea observată a factorilor de risc cardiovascular în perioada de referinţă. Comparativ cu alte ţări, în Finlanda reducerea factorilor de risc probabil a exercitat un impact deosebit de mare asupra diminuării mortalităţii cardiovasculare.

În Finlanda, Vartiainen et al.,1 alţi cercetători şi medici practicieni, politicienii şi populaţia generală pot fi felicitaţi cu această reducere extraordinară a factorilor de risc cardiovascular şi – fapt şi mai important – a mortalităţii cardiovasculare. Studiile meticuloase cu privire la factorii de risc cardiovascular, efectuate la fiecare 5 ani, fapt documentat în raportul lui Vartiainen et al., a contribuit probabil la convingerea politicienilor şi a populaţiei generale să continue intervenţiile exhaustive şi pe termen lung de prevenire a maladiilor cronice şi promovare a sănătăţii în Finlanda, începute în 1972. Deşi în perioada de referinţă o dinamică similară în scăderea mortalităţii cardiovasculare a fost înregistrată în majoritatea ţărilor Europene vestice, scăderea documentată în Finlanda este cea mai mare. Acest succes finlandez trebuie să servească drept dovadă a faptului că prevenirea factorilor de risc este posibilă şi trebuie să fie implementată şi în Moldova. Aceasta va inspira cercetătorii, lucrătorii medicali şi politicienii din Moldova – ţară în care se înregistrează valori înalte a mortalităţii cardiovasculare – să procedeze la fel cum au procedat finlandezii acum 35 de ani în urmă.

-41-


3.5. Regionalizarea cardiologiei invazive

Până la finele primei jumătăţi a secolului 20, conduita afecţiunilor coronariene era în mare parte în mâinile cardiologilor generali. În prezent, tratamentul afecţiunilor coronariene a fost influenţat de descoperirile din două subspecialităţi complementare, însă deseori concurente – chirurgia de pontaj coronarian (CABG) şi angioplastia coronariană. La ziua de azi, ambele tehnici continuă să evolueze şi vor continua să exercite un rol major în reducerea mortalităţii, în particular în lumina dinamicii actuale în mortalitatea cardiovasculară la nivel global. În contextul identificării soluţiei cele mai cost-eficiente în abordarea patologiei coronariene, consultaţiile cu experţii, organizate de OMS, au estimat potenţialele economii, reieşind din valorile medii estimate disponibile pentru o serie de state cu resurse limitate sau avute, cum ar fi Regatul Unit şi India, fapt elucidat în Tabelul 2.

Tabelul 2 Costul evenimentelor prevenite, în US$, de care s-a ţinut cont în calculaţiile potenţialelor economii, reieşind din valorile medii estimate disponibile

Procedura India Pakistan* Tunisia Regatul Unit Combinaţie de pontaj coronarian (CABG) / angioplastie coronariană transluminală percutanată (PTCA)

3 227 3 227 2 396 7 245

Spitalizare cu infarct miocardic acut 1 076 1 076 1 725 2 783

Spitalizare cu accident vascular cerebral (AVC, sau ictus)

772 772 1 725+ 15 004

* Pentru Pakistan nu sunt date disponibile, de aceea au fost folosite costurile din India Nu sunt date disponibile, astfel s-a presupus aceleaşi costuri ca în cazul spitalizării cu infarct miocardic acut.

Sursa: Shah Ebrahim şi Fiona Sampson 2004

Aşa cum Moldova continuă să înregistreze o prevalenţă înaltă a patologiei coronariene, asociată factorilor de risc, cum ar fi abuzul de alcool şi tabagismul, descentralizarea asistenţei cardiovasculare va fi de importanţă maximă. Deseori rezoluţia de regionalizare a cardiologiei invazive se bazează pe supoziţia că pacienţii ce necesită îngrijiri pentru o patologie coronariană va fi deservit cel mai bine dacă va fi trimis doar la acele centre, ce tratează un număr mare de atare pacienţi. Aceste valori variază în funcţie de procedură, pentru angioplastia coronariană situându-se în diapazonul 20 proceduri la 100 000 în ţări precum Spania şi Regatul Unit şi 50-500 cazuri – pentru toate ţările Europene. 3.5.1. Angioplastie coronariană

În prezent, în majoritatea ţărilor Europene angioplastia reprezintă cel puţin 70 la sută din toate revascularizările. Media UE este mai aproape de 80 la sută. Potrivit rapoartelor OCDE, creşterea numărului de angioplastii în statele-membre ale UE a fost mai mare în perioada anilor 2000-2005 comparativ cu intervalul 2005-2010. Ţări precum România, Spania şi Suedia, care înregistrau un nivel scăzut al angioplastiilor în anul 2000, de atunci au raportat

-42-


rate impunătoare de creştere anuală, fapt elucidat în Figura 3. Angioplastia coronariană este o intervenţie costisitoare, însă este cum mult mai ieftină decât chirurgia de pontaj (bypass) coronarian, deoarece este mai puţin invazivă. Studiile au elucidat că există o relaţie moderat puternică între rata cabinetelor de cateterizare pe cap de locuitor şi rata revascularizării (R2 = 0.43, P = 0.029) într-o ţară. Ratele angiografiei sunt foarte corelate cu ratele revascularizării cardiace: o majorare a ratei angiografiilor de 1 la 1 000 populaţie a fost asociată cu o majorare cu 0,46 la 1 000 a ratei revascularizării cardiace.

Figura 4 Angioplastia coronariană la 100 000 populaţie, 2010 şi dinamica în perioada 2000 - 2010

Sursa: Datele de sănătate OCDE, 2012; Baza de date statistică Eurostat

3.5.2. Efectul volum – rezultat pentru angioplastia coronariană

Dovezile anterioare par să demonstreze că angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA) este invers proporţională cu volumul de lucru al chirurgului şi volumul de intervenţii al instituţiei, nu doar în condiţii elective, dar şi în tratamentul primar de urgenţă al infarctului miocardic acut (IMA). Totuşi, estimările recente ale coeficienţilor relevă că ameliorarea în timp a rezultatelor pentru spitalele ce efectuează mai puţin de 200 proceduri era comparabilă cu beneficiile prezise ale majorării volumului de intervenţii peste 400 de proceduri efectuate în acelaşi interval de timp. Cu timpul, diferenţa în rezultatele spitalelor cu volum de activitate mic şi mare s-a redus, iar rezultatele s-au ameliorat considerabil pentru toate spitalele.

Reieşind din actualele estimări populaţionale prognozate şi creând un scenariu cu trei opţiuni pentru volumul de activitate, se poate calcula numărul preconizat de angioplastii coronariene necesare la 100 000 populaţie potrivit standardelor internaţionale. Examinând scenariul cu numărul cel mai mic de intervenţii din cadrul UE21, ţara vecină România, care

2010(saucelmairecentan) Diferenţa(%)între2000şi2010(saucelmairecentan)

la100000populaţie Ratamedieacreşteriianuale(%)

GermaniaBelgiaAustriaCehiaFranţa

LuxemburgSlovenia

UE21EstoniaSuediaGrecia

UngariaOlanda

DanemarcaSpania

FinlandaItalia

PortugaliaRegatulUnit

IrlandaPolonia

România

NorvegiaIslandaElveţia

-43-


înregistrează 53 angioplastii la 100 000 populaţie, pentru întreaga regiune de nord ar fi necesare circa 520 de proceduri, ceea ce o poziţionează de rând cu instituţiile cu un număr mic de proceduri din SUA.

Variaţiile între ţări în rata angioplastiilor pot fi explicate printr-o serie de motive, inclusiv: diferenţele în incidenţa şi prevalenţa bolii cardiace ischemice; diferenţele în capacitatea de furnizare şi achitare a acestor proceduri; diferenţele în ghidul şi practicile de tratament clinic; diferenţele în practicile de codificare şi raportare. Prin instituirea celor mai bune practici internaţionale şi a ghidurilor standard din UE şi AHA, reieşind din povara maladiilor în Moldova, cererea ar dicta mai mult decât numărul iniţial estimat la limitele de jos, elucidate în Tabelul 3.

Tabelul 3 Procedurile estimate de angioplastie coronariană pentru regiunea de nord

Angioplastia coronariană la 100 000± Valori mici Valori medii Valori ridicate

Proceduri la 100 000 53 188 582 SR Glodeni 36.83 130.65 404.47 SR Făleşti 32.56 115.49 357.53 SR Soroca 47.45 168.30 521.00 SR Ocniţa 29.55 104.83 324.53 SR Edineţ 43.74 155.17 480.35 SR Rîşcani 23.74 84.22 260.72 SR Drochia 48.97 173.69 537.70

SR Donduşeni 49.40 175.24 542.51 SR Sîngerei 47.44 168.26 520.90 SR Floristic 39.57 140.37 434.54 SR Briceni 53.04 188.15 582.47

Bălți 68.37 242.52 750.78 Total regiunea de nord 520.67 1846.89 5717.50

Numărul procedurilor raportate la 100 000 sunt preluate de la OCDE “Proceduri cardiace (angioplastie coronariană)”, Privire de ansamblu asupra sănătăţii 2011: indicatori OCDE, 2011. Publicaţie OCDE

3.6. Extinderea ulterioară spre zona Edineţ

Dacă în prezent estimările demografice şi povara maladiilor atestă că regiunea de nord ar fi funcţionând la o capacitate de circa 520 proceduri – la fel ca un centru cu un număr mare de pacienţi din Germania sau SUA, de exemplu, valorile estimate pentru instituţia sugerată de la Edineţ ar poziţiona-o, de asemenea, în limitele favorabile ale raportului volum de lucru – rezultatele obţinute la pacient. Profitând de crearea sugerată a unei instituţii moderne, cu un flux mai optim al pacienţilor, potrivit unui anumit scenariu de trimiteri la Briceni, Ocniţa şi Donduşeni, care a fost aprobat de MS, spitalul interraional de la Edineţ ar putea efectua angioplastii la circa 176 pacienţi – ca şi scenariul cu un volum de lucru mai mic – 53 angioplastii la 100.000. Acest indice rămâne în continuare comparabil cu numărul de cazuri gestionate de anumite spitale din SUA şi de multe spitale din UE. Instituţia ar fi capabilă să asigure un set complet de servicii de cardiologie invazivă şi intervenţii prin intermediul

-44-


cabinetului său specializat de cateterizare cardiacă, procedurile fiind disponibile non-stop, inclusiv serviciile de angioplastie coronariană. Cabinetul de cateterizare va oferi, de asemenea, servicii de zi pentru diagnosticarea problemelor de circulaţie sanguină asociate afecţiunilor coronariene.

Figura 5 Ameliorarea situaţiei afecţiunilor coronariene şi ictusului

Sursa: Sanigest Internacional 2013

3.6.1. Intervenţia chirurgicală de pontaj coronarian (PC)

O regionalizare formalizată a cardiologiei invazive există în câteva alte ţări, cum ar fi Canada sau Regatul Unit, aceasta continuând să se extindă odată cu îmbunătăţirea continuă a cercetărilor şi tehnologiilor. Mulţi au sugerat o regionalizare formalizată a PC în Statele Unite, argumentând prin obţinerea unor rezultate mai bune şi prin eficientizare. În pofida dovezilor existente în favoarea efectului de corelaţie între volumul spitalicesc de intervenţii şi rezultatele obţinute la pacient, puţine s-au schimbat în Statele Unite timp de 25 de ani în aspect de impunere a unor condiţii cu privire la volumul minim de intervenţii pentru procedurile cu risc sporit.

AmeliorareasituaţieicuafecţiunilecoronarieneşiAVCînregiuneadenord

Analiza situaţiei

Intervenţii pe termen scurt

Consultarea experţilor

Chirurgie invazivă la Edineţ

Intervenţii pe termen lung

Intervenţii pe termen mediu

- Indicatori demografici şi socioeconomici - Indicatori pe baza morbidităţii /

mortalităţii - Utilizarea resurselor de sănătate

- Masă rotundă pentru dezbateri cu: - Directorii spitalelor raionale de la nord - Directorii / managerii Institutului Naţional

Cardiologie - Directorii / managerii Institutului Naţional

Neurologie -

6 luni – 1 an: - Stabilirea măsurărilor de bază (exemplu,

nivelul sodiului nictemeral în urină) - DESCRIEREA DVS. aici 1-2 ani:

- Sporirea accesului la medicamentele pentru profilaxia secundară (aspirină, beta-blocante, statine, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei)

- Perfecţionarea cadrului de reglementare pentru măsurile de sănătate preventive (controlul tabagismului, accesul la alcool)

4-5 ani: - Cardiologie invazivă absolut funcţională la

Bălţi - Recuperarea în afecţiuni cardiovasculare şi

AVC în cadrul CPC Instituirea serviciului de cardiologie invazivă în cadrul noului spital interraional de la Edineţ

-45-


Aproape 300 de studii au examinat corelaţia dintre volumul intervenţiilor spitaliceşti şi rezultatele obţinute pentru diverse patologii medicale şi pentru diverse proceduri, PC fiind una din cele mai minuţios studiate proceduri. Majoritatea studiilor publicate au raportat asocieri statistic semnificative între volumul intervenţiilor spitaliceşti şi rezultatele obţinute la pacienţi, în favoarea spitalelor cu un volum mai mare. Doar un număr limitat de studii nu au demonstrat existenţa unei legături directe între volumul spitalicesc şi rezultate în PC. În pofida dovezilor copleşitoare în favoarea existenţei unei legături între volumul intervenţiilor spitaliceşti şi rezultatele înregistrate, puţine s-au schimbat timp de 25 de ani în aspect de impunere a unei condiţii cu privire la volumul minim de intervenţii pentru procedurile cu risc sporit în majoritatea ţărilor.

Tabelul 4 Volumul estimat de proceduri chirurgicale de pontaj coronarian pentru regiunea de nord

Estimarea procedurilor PC la 100 000 cu vârsta peste 40 ani

Limita de jos Valoarea medie Limita de sus Proceduri la 100 000 55 150 400 SR Glodeni 38,22 104,25 277,99 SR Făleşti 33,79 92,15 245,73 SR Soroca 49,24 134,28 358,08 SR Ocniţa 30,67 83,64 223,04 SR Edineţ 45,39 123,80 330,14 SR Rîşcani 24,64 67,20 179,19 SR Drochia 50,81 138,58 369,56 SR Donduşeni 51,27 139,82 372,86 SR Sîngerei 49,23 134,25 358,00 SR Floreşti 41,06 111,99 298,65 SR Briceni 55,04 150,12 400,32 Bălți 70,95 193,50 516,00 Total pe regiunea de nord 540,31 1473,58 3929,55

Numărul procedurilor raportate la 100 000 se bazează pe datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Baza de date Sănătate pentru Toţi, Biroul Regional pentru Europa al OMS, HFA-DB-2009 (accesată în 29 ianuarie 2013)

O abordare alternativă pragului impus pentru volumul de intervenţii este examinarea rezultatelor. Mulţi decidenţi în materie de politici acordă prioritate raportării publice a rezultatelor PC – procedură dispusă în ţări precum SUA. Realizate corespunzător, astfel de rapoarte sunt rezonabil de obiective, asigură transparenţă şi răspundere şi abordează cel mai important subiect pentru interesul pacienţilor – cel al supravieţuirii post-operatorii. Totuşi, acestea sunt foarte exigente, folosindu-se doar de date foarte calitative, sunt supuse auditului şi validării, cu metode analitice corespunzătoare. Chiar dacă dispun de eşantioane foarte mari, evaluările comparative ale performanţei prestatorilor pot fi problematice, în particular atunci, când se bazează doar pe un singur rezultat, cum ar fi mortalitatea. Japonia este unul din acele cazuri, când volumul mic de intervenţii este corelat cu rezultate pozitive la pacienţi.

În linii generale, 76 la sută din programele japoneze efectuează mai puţin de 50 de proceduri de PC în an. Doar 5,6 la sută din 540 de programe de chirurgie cardiacă din Japonia

-46-


(reprezentând majoritatea programelor din ţară) au efectuat anual cel puţin 100 de proceduri PC. Pe baza rezultatelor mai multor studii naţionale, 94 la sută din programele PC din Japonia s-ar încadra în categoria celor cu un volum sub 100 de proceduri PC în an (comparativ cu peste 500 sugerat pentru regiunea de nord), ceea ce ar fi un volum foarte mic potrivit standardelor din SUA şi Canada. Aceste rezultate aparent bune ar trebui să ne facă să ne interesăm mai profund de structurile şi procesele de îngrijire ale acestor programe cu număr mic de intervenţii din Japonia. Ţinând cont de toate acestea, extinderea în continuare a cardiologiei invazive ar putea fi uşor justificată prin efectuarea a circa 190 de proceduri PC estimate folosind o rată mică a intervenţiilor – 55 la 100 000.

3.7. Consultarea actorilor implicaţi

Grupului de experţi, în componenţa căruia s-au regăsit funcţionari guvernamentali şi specialişti din mediul academic de la Institutul Naţional de Cardiologie, Institutul Naţional de Neurologie şi directorii/managerii raionali, i-a fost încredinţată sarcina de a determina lacunele în performanţă şi analiza în derulare a cauzelor fundamentale ale acestora în actualul sistem de asistenţă pentru bolile cardiovasculare şi ictus, efectuat de Sanigest Internacional. Împreună cu MS, au fost determinaţi principalii experţi, care au fost invitaţi să participe fie la dezbaterile iniţiate în cadrul unei mese-rotunde, fie la un atelier de lucru regional, desfăşurat la Spitalul Raional de la Edineţ. 3.7.1. Abordarea conceptuală

Pentru a asigura o acoperire exhaustivă cu setul selectat de măsuri a celor mai relevante domenii de asistenţă în afecţiunile cardiovasculare şi ictus, a fost instituit grupul de lucru cardiac/ictus, axându-se pe următoarele 5 domenii esenţiale ale asistenţei în bolile cardiace/ictus pentru regiune: • Punerea în discuţie a lacunelor în performanţă şi analiza cauzelor determinante ale acestora; • Identificarea şi selectarea intervenţiilor pentru soluţionarea lacunelor determinate; • Convenirea asupra indicatorilor vizaţi; • Stabilirea unei foi de parcurs pentru remedierea situaţiei.

În ceea ce ţine de stabilirea indicatorilor, experţii participanţi au fost rugaţi să opineze dacă este posibil, probabil sau puţin probabil de găsit date comparabile privind valorile internaţionale pentru fiecare indicator. Dacă disponibilitatea datelor e considerată ca fiind puţin probabilă, se renunţă la indicatorul în cauză, cu excepţia cazurilor în care acesta este păstrat din considerente conceptuale robuste. Apoi indicatorul este pus în discuţie în plen, potenţial solicitându-le membrilor plenului să revină asupra categorisirii sale iniţiale şi să adopte o decizie finală. 3.7.2. Lacunele din sistemul de prestare a asistenţei în bolile cardiovasculare şi ictus

Suplimentar la consiliul de experţi reprezentat de secţiile de cardiologie şi neurologie din spitalele raionale de la nord, specialiştii Institutului Naţional de Cardiologie şi ai Institutului

-47-


Naţional de Neurologie au identificat factori multidimensionali responsabili pentru ratele înalte ale evenimentelor vasculare recurente, o parte din care sunt prezentate în continuare: • Lipsa depistării active a pacienţilor cu hipertensiune arterială de către medicul de familie; • Indisponibilitatea sau inaccesibilitatea financiară a unor medicamente esenţiale; • Oportunităţi ratate de consiliere a pacienţilor; • Salarii mici pentru specialişti şi medicii de familie la nivel rural; • Utilizarea insuficientă a instituţiilor de AMP în profilaxia secundară a BCV; • Monitorizare suboptimală şi observarea fragmentată în dinamică a pacienţilor din cauza

infrastructurii precare; • Inechitate în prestarea serviciilor de profilaxie secundară grupurilor dezavantajate

economic; • Cunoştinţe şi deprinderi deficiente ale lucrătorilor medicali în domeniul conduitei BCV din

cauza imperfecţiunii programului de studiu (curriculei) medical universitar pre-rezidenţial şi a programelor de acreditare organizate;

• Sensibilizare insuficientă a pacienţilor despre importanţa comportamentelor sănătoase şi folosirea cu regularitate a medicamentelor pentru prevenirea evenimentelor vasculare;

• Participarea deficientă a mijloacelor de comunicare în masă în diseminarea informaţiilor ce diminuează riscurile şi în promovarea sănătăţii.

• Necesitatea amplasării cardiologiei invazive mai aproape de regiunea de nord; • Sinergii deficiente între medicul de familie şi medicii specialişti; • Deficienţa primei linii de răspuns a sistemului de asistenţă în afecţiunile cardiace acute şi

ictus; • Lipsa finanţării cercetărilor realizate la nivel raional, lipsa indicatorilor de referinţă;

-48-


Figura 6 Cazuri DRG. Hipertensiune cu CC sever sau catastrofic în regiunea de nord

Sursa: Sanigest 2013

3.7.3. Strategiile pentru remedierea lacunelor

În continuare sunt prezentate opţiunile strategice pentru soluţionarea lacunelor expuse mai sus, după cum au fost opinate în cadrul atelierelor de lucru şi a consultărilor cu experţii:

1. Fortificarea capacităţii centrelor de asistenţă medicală primară şi secundară de prestare a asistenţei pentru bolile cardiovasculare;

2. Asigurarea aprovizionării cu medicamente de calitate bună la preţuri accesibile graţie unor politici naţionale în domeniul medicamentelor;

3. Introducerea schimbărilor în schemele de asigurare socială în scopul asigurării accesului gratuit la medicamentele generice recomandate în profilaxia secundară a BCV;

-49-


4. Asigurarea instruirii şi stimulentelor pentru prestatorii medicali să ofere consiliere pacienţilor;

5. Elaborarea ghidurilor bazate pe dovezi pentru profilaxia secundară a BCV; 6. Revizuirea corespunzătoare a programului de studiu (curriculei) medical universitar pre-

rezidenţial şi din colegiile medicale; 7. Elaborarea programelor sistematice pentru învăţământul medical continuu al

lucrătorilor medicali prin intermediul asociaţiilor profesionale naţionale; 8. Asigurarea fluxului adecvat de informaţii despre pacient de la centrele de asistenţă

medicală terţiară la cele primare şi secundare; 9. Fortificarea funcţiei de dirijare a Ministerului Sănătăţii pentru creşterea calităţii

asistenţei oferite în afecţiunile cardiovasculare la toate nivelurile de asistenţă medicală; 10. Creşterea calităţii standardelor de viaţă şi salariilor noilor specialişti în vederea

îmbunătăţirii retenţiei cadrelor în zonele rurale; 11. Crearea unui nou nivel de asistenţă pentru instituirea depistării active a cazurilor de

hipertensiune arterială la domiciliu; introducerea cardiologiei invazive în regiunea de nord;

12. Crearea unei unităţi specializate de ambulanţă cu profesionişti formaţi în cazurile cardiovasculare şi ictus;

13. Îmbunătăţirea asistenţei de lungă durată şi de recuperare pentru pacienţii cu patologie cardiovasculară şi ictus.

3.7.4. Profilaxia secundară a patologiei cardiovasculare

Reducerea evenimentelor cardiovasculare (infarctul miocardic fatal şi nefatal, ictusul fatal şi nefatal, moartea subită cardiacă şi procedurile de revascularizare) este o componentă esenţială a strategiei de regionalizare a sănătăţii pentru reducerea poverii în creştere pentru populaţia din regiunea de nord a ţării. Persoanele cu BCV stabilite, în particular cei ce au supravieţuit un infarct miocardic sau un ictus, au o rată mare a evenimentelor vasculare recurente şi au o probabilitate mai mare să decedeze ca urmare a unui fenomen recurent. Pentru profilaxia secundară sunt disponibile intervenţii cost-eficiente, care comportă potenţiale beneficii foarte mari asociate utilizării consecvente a acestor intervenţii. Aspirina, beta-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) şi terapiile de micşorare a lipidelor reduc riscul evenimentelor vasculare în viitor la pacienţii cu risc sporit cu circa un sfert fiecare. Aparent, beneficiile acestor intervenţii sunt, în mare parte, independente, astfel încât atunci când sunt administrate împreună se estimează prevenirea de la două-treimi până la trei-sferturi din toate evenimentele vasculare în viitor. Atunci când, suplimentar la aceste terapii medicamentoase, sunt obţinute renunţarea la fumat şi o diminuare agresivă a tensiunii arteriale, s-ar putea să fie posibil de redus riscul evenimentelor vasculare în viitor cu aproximativ patru-cincimi în rândul persoanelor cu risc sporit. Date fiind enormele beneficii potenţiale pe care le prezintă intervenţiile accesibile, inclusiv şi financiar, tuturor pacienţilor cu BCV, acestea ar putea genera beneficii considerabile pentru pacienţi în particular şi pentru sănătatea publică în general.

-50-


În martie 2013, Sanigest Internacional a convocat consultaţii cu grupul de experţi, în colaborare cu directorii şi managerii de spitale direct implicaţi în asistenţa oferită în afecţiunile cardiovasculare şi ictus, după cum s-a menţionat anterior, pentru a pune în discuţie modalităţile de fortificare a asistenţei medicale pentru cei ce au fost diagnosticaţi cu BCV/ictus. Una din recomandările comisiei de experţi a fost îmbunătăţirea profilaxiei secundare în rândul populaţiei de la nord. Au fost identificate câteva lacune, elucidate în continuare, iar grupul de experţi a convenit asupra unei abordări tridimensionale vis-à-vis de profilaxia secundară: educaţie mai bună a populaţiei privind prevenirea factorilor de risc şi conduita maladiilor, acces sporit la medicamente, inclusiv includerea aspirinei, beta-blocantelor, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei şi a terapiilor hipolipidemice în pachetul de bază al asigurărilor medicale, la fel ca şi îmbunătăţirea respectării aderenţei la tratament.

Figura 7 Prevalenţa polipragmaziei la adulţii în vârstă din Noua Zeelandă

Sursa: Grimmsmann T, Himmel W. Polipragmazia 2009

3.7.5. Nivelul de educaţie al pacienţilor cu patologie cardiovasculară

Datele studiilor efectuate la nivel global relevă că o proporţie considerabilă a pacienţilor cu BCV certe fie nu aveau educaţie formalizată, fie absolviseră doar clasele primare. Dacă nivelul de educaţia ar servi drept indiciu indirect al statutului socioeconomic, datele indică, de asemenea, că o proporţie considerabilă a pacienţilor cu BCV sunt din pătura socioeconomică de jos a societăţii. De aceea, trebuie să fie luate măsuri care să asigure accesibilitatea serviciilor pentru profilaxia secundară a BCV pentru toate grupurile socioeconomice. Mai mult ca atât, mesajele de educaţie pentru sănătate trebuie să fie adaptate pentru a fi pe înţelesul celor ce sunt agramaţi. După cum s-a discutat în cadrul comisiei de experţi, această sarcină îndeplinită de medicul de familie ar putea fi îmbunătăţită prin adăugarea unui lucrător tehnic / social în domeniu.

2-4medicamente 5şimaimultemedicamente(polipragmazie)

-51-


Figura 8 Mortalitatea proporţională (% din toate decesele, adulţi) cauzată de BCV în regiunea de nord

Sursa: Sanigest

3.7.6. Accesul la medicamente

OMS consideră accesul echitabil la medicamente inofensive şi accesibile financiar un factor vital pentru obţinerea celui mai înalt posibil standard de sănătate pentru toţi. Este clar că Moldova nu este singura ce se confruntă cu provocări legate de asigurarea populaţiei nevoiaşe cu întreg spectrul de asistenţă în bolile cardiovasculare şi ictus. Accesul echitabil la remediile farmaceutice calitative este o componentă esenţială a fortificării sistemelor de sănătate, iar reforma asistenţei medicale primare va fi o componentă esenţială a implementării cu succes a strategiei de regionalizare. De aceea, finanţarea durabilă şi eficientă a medicamentelor şi preţurile accesibile sunt cruciale în asigurarea accesului la medicamente. Orice decizie de cheltuire a banilor are un cost de oportunitate şi consecinţe din punct de vedere al celorlalte servicii pe care MS le-ar putea presta. În tabelele 5 şi 6 ce

-52-


urmează este prezentată costul estimat brut şi net, în dolari SUA, raportat la ani de viaţă dobândiţi, pentru tratamente profilactice secundare din unele ţări. Majoritatea actorilor se aşteaptă ca MS să fie în stare să asigure un serviciu exhaustiv şi că acesta va include, în particular, medicamentele folosite în tratamentul pacienţilor cu patologie cardiovasculară şi asociate accidentelor vasculare cerebrale. Prevederile internaţionale privind stabilirea preţului şi aprovizionarea cu medicamente variază foarte mult, însă există percepţia că alte ţări au reuşit să elaboreze abordări ce oferă acces la medicamentele noi pentru mai mulţi pacienţi fără a fi nevoie să le achiziţioneze în privat. De aceea, cea mai mare prioritate trebuie să fie asigurarea accesului pacienţilor la medicamentele ce ar putea să prezinte un beneficiu pentru aceştia, existând măsuri clare ce pot fi întreprinse pentru a le realiza, cum ar fi extinderea acoperirii terapiei cu statine şi inhibitori ai ECA şi asigurarea stocului continuu de medicamente generice acoperite de CNAM. Analiza efectuată de OMS cu privire la strategiile şi costul profilaxiei secundare au examinat intervenţiile axate şi costul anual relativ obţinut, aşa cum este prezentat în Tabelul 5. După cum s-a menţionat, tehnicile de profilaxie sunt cu mult mai puţin costisitoare decât remediile farmacologice şi trebuie să reprezinte strategia prioritară pentru Moldova. Mai mult ca atât, Tabelul 6 prezintă costul real şi economiile realizate prin folosirea aşa-numitei “poli-pastile” şi o strategie eficace ce poate fi considerată de Moldova ca soluţie pentru contracararea problemelor de aderenţă în terapia profilactică secundară.

Tabelul 5 Costul brut în $US raportat la an de viaţă dobândit în funcţie de diverse terapii de profilaxie secundară, rabat 6%

Costul în $US raportat la an de viaţă dobândit (IC 95%) Tratament* India Pakistan Tunisia Regatul Unit

Aspirină (300mg) 42 (20, 260) 66 (35, 400) 70 (40, 420) 133 (72, 804) Dipiridamol 400mg / aspirină 75mg 211 (110, 1280) 219 (120, 1325) 541 (290, 3270) 3999 (2157, 24228) Bendrofluazidă: vârstă medie (56) 776 (480, 1560) 804 (501, 1625) 2382 (1480, 4810) 564 (352, 1140) Bendrofluazidă: 2.5mg vârstă senilă (69) 503 (300, 2030) 510 (300, 2060) 1530 (910, 6210) 369 (218, 1493) Antihipertensive: combinaţia “ieftină”* 1630 (1020, 3290) 1233 (770, 2490) 6615 (4130, 13360) 2054 (1281, 4150) Beta-blocante 146 (110, 260) 88 (65, 157) 1076 (790, 1920) 171 (126, 305) Simvastatină 1664 (1260, 2270) 3706 (2810, 5070) 9062 (6860, 12390) 9953 (7530, 13608) "Poli-pastilă" 771 (590, 1180) 593 (449, 912) 3096 (2340, 4765) 2661 (2010, 4094) Recuperare kinetoterapeutică 7 (4, 91) 4 (2, 60) 6 (3, 91) 527 (286, 7530) Renunţarea la fumat 3 (2, 4) 2 (1, 3) 3 (2, 4) 188 (156, 223)

Doza şi regimul terapeutic, după cum au fost specificate

Regimul “ieftin”: 100% bendrofluazidă 2.5mg, 50% atenolol 100mg, 20% enalapril 20mg


Tabelul 6 Costul net în $US raportat la an de viaţă dobândit în funcţie de diversele terapii de profilaxie secundară, rabat 6%

Tratament t Costul în $US raportat la an de viaţă dobândit (IC 95%) India Pakistan Tunisia Regatul Unit

Aspirină 186 (-150, -550) -172 (-150, -440) -343 (-280, -1010) -1296 (-1081, -3567) Aspirină şi dipiridamol -13 (-44, 335) -18 (-60, 490) 129 (-25, 1845) 2570 (1005, 19,857)

-53-


Bendrofluazidă: vârstă medie (56) 705 (480, 1560) 730 (440, 1540) 1243 (750, 2590) -489 (-470, -390) Bendrofluazidă: vârstă senilă (69) 397 (210, 1830) 402 (210, 1870) 1308 (720, 5750) -1175 (-992, -2514) Antihipertensive: regimul “ieftin” 1556 (950, 3200) 1155 (700, 2400) 6457 (3990, 13165) 955 (424, 2555) Beta-blocante 40 (5, 140) -19 (-38, -32) 903 (627, 1716) -127 (-161, -42) Simvastatină 940 (650, 1660) 2956 (2170, 4430) 8072 (5960, 11550) 4057 (1953, 8813) "Poli-pastilă" 534 (381, 936) 350 (237, 661) 1737 (1222, 3062) 1737 (1222, 3062) Recuperare kinetoterapeutică -10 (-47, 1588) -11 (-45, 1513) -7 (-39, 1377) 493 (183, 10,769) Renunţarea la fumat -55 (N.E.) -57 (N.E.) -94 (N.E.) 29 (1 , 66)

Doza şi regimul terapeutic;

N.E. IC 95% - nu poate fi estimat.

Regimul terapeutic “ieftin”: 100% bendrofluazidă 2.5mg, 50% atenolol 100mg, 20% enalapril 20mg


3.7.7. Complianţa / aderenţa

Cercetările arată că în terapia de lungă durată a patologiei cronice aderenţa la tratamentul farmacologic constituie în medie doar 50 la sută. Experţii pentru regiunea de nord sunt de acord că pentru medicamentele subvenţionate de CNAM aderenţa la tratamentul farmacologic constituie circa 30-50 la sută, iar pentru terapia cu statine aderenţa era aproape de 20 la sută. Studiile au demonstrat repetat că nivelurile mai înalte ale aderenţei în conduita hipertensiunii arteriale şi a hipercolesterolemiei micşorează costurile generale de asistenţă medicală, în pofida costurilor mai mari ale medicamentelor. Circa 30 la sută din persoanele ce iniţiază o terapie hipolipidemică încetează să urmeze tratamentul după şase sau şapte luni. Aderenţa precară la tratamentul medicamentos după suportarea unui infarct miocardic acut condiţionează o majorare de 2-6 ori a riscului de deces în primul an de la episodul de boală. Aderenţa este influenţată de o serie de factori, inclusiv starea civilă, sănătatea mentală, educaţie şi numărul total de preparate medicamentoase prescrise. Medicii din regiunea de nord trebuie să fie conştienţi de factorii asociaţi pacientului, care influenţează aderenţa, pentru a facilita o folosire mai pe larg a medicamentelor bazate pe dovezi. Consiliul de experţi consultat a convenit că există câteva strategii ce ar putea şi trebuie să fie implementate pentru a remedia situaţia. Literatura cu privire la aderenţa la tratamentul medicamentos în conduita afecţiunilor cardiovasculare (de exemplu, hipertensiunea arterială, dislipidemia, insuficienţa cardiacă cronică şi afecţiunile coronariene) scot în evidenţă câteva intervenţii care au sporit considerabil aderenţa la terapiile medicamentoase. Intervievarea motivaţională (numită şi “consiliere motivaţională”) a arătat rezultate pozitive în îmbunătăţirea aderenţei pacienţilor la tratamentul patologiei cardiovasculare. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă, dislipidemii şi hipertensiune arterială au beneficiat toţi de această abordare. Totuşi, pentru a integra intervievarea motivaţională în consultaţia medicului, lucrătorii medicali trebuie să aloce timp suplimentar. De aceea, s-a sugerat o reformatare a programului de studiu pentru medicii de familie, la elaborarea căruia un accent mare trebuie pus pe prevenirea afecţiunilor cardiovasculare şi a ictusului, cu includerea probabilă a unui contingent nou de cadre de lucrători sociali, care ar uşura volumul de lucru al medicilor de familie, axându-se în regiune pe nevoile de educaţie ale pacientului.

-54-


3.7.8. Stabilirea indicatorilor

Consiliul de experţi au conchis că indicatorii pentru prevalenţa fumatului, prevalenţa diabetului zaharat, prevalenţa obezităţii şi a activităţii fizice ţineau de profilaxia primară, astfel fiind necesară divizarea indicatorilor în două categorii mari: profilaxia primară şi profilaxia secundară împreună cu cardiologia invazivă. Experţii consideră că cei 17 indicatori selectaţi, în combinaţie cu 4 indicatori ai profilaxiei primare ce au fost recomandaţi de consultanţi, plus indicatorii mortalităţii de infarct miocardic acut, constituie un set exhaustiv de măsuri pentru cele mai relevante domenii ale asistenţei cardiovasculare. Din moment ce asistenţa cardiacă este un domeniu, în care conceptualizarea calităţii şi elaborarea indicatorilor sunt avansate, este posibil de selectat setul de măsuri din sursele existente, cum ar fi OMS, OCDE, AHA sau ESC. Majoritatea măsurilor propuse sunt folosite în prezent pentru planificarea politicilor naţionale şi/sau comparaţiile între prestatori, axându-se pe fezabilitatea operaţională a acestora. Sanigest Internacional recomandă interpretarea acelor indicatori în contextul informaţiilor cu privire la mortalitatea cardiovasculară în diferite grupuri de vârstă şi risc şi ratele de folosire a procedurilor cardiace. În prezent o parte din informaţii este colectată în Datele de Sănătate OCDE, ce ar putea necesita ajustări ulterioare.

-55-


3.8. Evaluarea laboratorului şi recomandările pentru regiunea de nord

Serviciile de laborator reprezintă o parte importantă a tuturor sistemelor de sănătate. Investigaţiile de laborator veridice şi oportune sunt o componentă crucială în asigurarea tratamentului eficient al pacienţilor. Mai mult ca atât, profilaxia şi conduita poverii maladiilor specificate în Moldova necesită date de diagnostic de laborator veridice. Multe decizii terapeutice depind în mare măsură de rezultatele investigaţiilor de laborator, iar pe timp de izbucniri epidemice sau alte evenimente de sănătate publică, laboratoarele sunt o piesă centrală a investigaţiilor de sănătate publică şi a mecanismelor de răspuns. Desfăşurarea cu succes a strategiei de regionalizare nu-şi poate permite rezultate de laborator neveridice, irosind timpul preţios, probe preţioase, şi prea des – vieţi preţioase. Laboratoarele din regiunea de nord prestează servicii unei clientele diverse: pacienţilor, medicilor sau programelor de sănătate publică, pentru a lua decizii bazate pe dovezi. Prin activitatea de diagnostic pe care o desfăşoară, spitalele regionale, centrele raionale şi laboratoarele contribuie la îmbunătăţirea asistenţei medicale şi a sănătăţii publice. Prezentul raport oferă o analiză descriptivă a situaţiei actuale din regiunea de nord şi prezintă o nouă strategie ca ghid de îmbunătăţire a laboratoarelor şi a sistemului regional de laboratoare. Acesta descrie procesul general folosit la evaluarea laboratoarelor şi formulează recomandări pe baza standardelor internaţionale. Raportul face calcule, de asemenea, potrivit standardelor de infrastructură, echipament, personal şi consumabile, raportate la 100 000 populaţie şi oferă jaloane importante pentru implementarea acestei strategii. Pentru realizarea strategiei propuse, a fost efectuată o primă estimare a nevoilor de investiţii pe baza actualelor costuri estimate.

-56-


3.9. Actualele servicii de laborator şi standardele populaţionale

3.9.1. Situaţia curentă – privire de ansamblu

Figura 9 Locaţiile sunt indicate cu numărul total al rezultatelor şi numărul de rezultate pe cap de locuitor


Tabelul 7 prezintă numărul cunoscut de rezultate obţinute în fiecare locaţie în funcţie de domeniul profesional în regiunea de nord. Valorile sunt prezentate pentru toate persoanele ce solicită asistenţă medicală (de staţionar şi ambulatorie). Calculele CMF includ datele microbiologice, la fel ca şi serviciile de laborator centrale de la Chişinău.

Tabelul 7 Numărul de rezultate cunoscute obţinute în fiecare locaţie cunoscută şi în funcţie de domeniul profesional

Ocniţa Briceni Edineţ Donduşeni Total

Total* 878.388 611.459 1.287.765 630.890 3.408.502

CMF + restul* 456.053 389.685 589.925 428.752 1.864.415

Total 422.335 221.774 697.840 202.138 1.544.087

Clinice generale 254.137 80.784 349.771 62.875 747.567

Sânge 93.634 86.338 197.500 68.251 445.723

Citologice n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.

Biochimice 67.627 39.305 126.540 52.757 286.229

Microbiologice n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.

Imunologice 6.937 15.347 24.029 18.255 64.568

-57-


Analiza celor 4 spitale raionale de la nord, inclusiv locaţiile CMF, suplimentar la 2 laboratoare microbiologice, au arătat că numărul total de probe efectuate zilnic este mai mic de 3 000 examene. Toate centrele prezentau un nivel scăzut al proceselor igienice, cu mari rezerve de îmbunătăţire. În locul dispozitivelor jetabile de unică folosinţă, aproape toate dispozitivele pentru colectarea probelor erau pentru folosinţă multiplă şi reutilizabile. În toate centrele s-a constat echipament de bază, cu un singur dispozitiv automatizat (tehnologie de complexitate medie), câteva automate de o complexitate tehnologică medie mai vechi – toate la nivel de bază – şi efectuarea unei cantităţi mari de analize manuale. În toate laboratoarele examinate au fost raportate foarte multe dublări în procese, similare ca proceduri, activitatea fiind desfăşurată doar într-un singur schimb. Cu rare excepţii, în procese erau implicate mult prea multe persoane.

Tabelul 8 Spitalul / locaţiile CMF + 2 laboratoare microbiologice

CMF Secţiile consultative

Urgenţele spitaliceşti

Servicii spitaliceşti standard

Microbiologie Alte servicii externe

Nr. rezultate (probe) în zi 5.275 (701) – puţine probe

46 (10) – foarte puţine probe

3.372 (553) – puţine probe

169 (169) – puţine probe

88 (13) – foarte puţine probe

Complexitatea rezultatelor Toate testele de bază şi standard, complexitate mică standard standard

Timpul primirii rezultatului 1-3 zile Aceeaşi zi 15-60 minute Aceeaşi zi 2-4 zile >1 săptămână

3.9.2. Bugete –laboratoare standard fără microbiologie

Potrivit datelor oficiale din 2011, în laboratoarele de toate felurile din raioanele Briceni, Ocniţa, Edineţ şi Donduşeni erau angajaţi ca personal medical 133 persoane. Luând în calcul şi numărul de personal al instituţiilor de igienă, 61 persoane în 4 instituţii de igienă pare să fie logic, fiindu-ne prezentată lista personalului de la o instituţie de igienă şi înmulţind-o la 4 raioane.

Tabelul 9 Bugetele în euro

Bugetul în € p/a

261 651,43 Suma tuturor costurilor cunoscute / puse la dispoziţia consultanţilor

125 000,00 Suma estimată suplimentară a costurilor necunoscute

386 651,43 Bugetul estimat total p/a

Angajaţi în funcţie de calificare

72 Suma totală a personalului

6 Suma medicilor

-58-


Angajaţi în funcţie de calificare

3 Suma laboranţilor

29 Suma asistenţilor MTA

3 Suma dereticătorilor

12 Alt personal, Briceni (est.)

19 Alt personal, din afara Briceni

3.9.3. Infrastructură şi logistică

Au fost remarcate prea multe săli, care deseori sunt prea mici şi prea înguste şi cu un nivel foarte redus al standardelor igienice:

• Pardoselile sunt placate cu teracotă îmbinată cap la cap sau sunt acoperite cu material laminat.

• Pereţii sunt acoperiţi doar parţial cu teracotă, în rest sunt tapetaţi. • Pe pervazuri sunt ghivece cu flori. • Uneori pipetele sunt aspirate cu gura pentru cuantificarea alicotelor. • Fierul de călcat încins este aplicat pe formularele cu informaţii la instituţia de

sănătate publică în scop de dezinfectare.

Comparativ cu standardele moderne de laborator, laboratoarele vizitate sunt expuse unui risc de contaminare a personalului, foloseşte parţial tehnici igienice învechite, prezintă surse de infectare cu agenţi patogeni în cadrul instituţiilor medicale şi au o amplasare ineficientă a spaţiilor.

Din punct de vedere al proceselor logistice, în majoritatea din acestea informaţia: era introdusă manual şi pe suport de hârtie. Probele erau examinate în cadrul locaţiilor, inclusiv transportarea probelor pentru microbiologie în limitele raionului, uneori – la Chişinău pentru teste efectuate mai rar. Aceasta dovedeşte posibilitatea transportării între locaţii şi necesitatea şoferilor. În linii generale, s-a observat o tergiversare mare în raportarea rezultatelor, care pentru investigaţiile standard poate dura de la o zi până la o săptămână. Comparativ cu standardele moderne de laborator, procesele de partajare a informaţiei sunt expuse riscului de erori şi sunt destul de inerte.

3.9.4. Procese şi proceduri

Rezultatele cumulative nu pot fi vizualizate, ceea ce face imposibilă evitarea dublării examenelor de laborator. Nu sunt aplicaţi algoritmi stricţi de diagnostic, însă aceştia sunt necesari pentru introducerea DRG în anul 2013. În linii generale, diapazonul de investigaţii de laborator este mic, iar actualele politici şi investigaţii de laborator sunt parţial învechite, ceea ce impune necesitatea actualizării acestora. Există multe proceduri inacceptabile, aşa ca prezenţa în laboratoare a ghivecelor cu flori, oglinzilor, pozelor înrămate, ceasurilor şi a altor bunuri poziţionate pe utilaj, pervazuri sau mese. Urmare a analizei efectuate de Sanigest Internacional, în unele laboratoare s-a depistat pahare şi veselă din plastic şi folosirea containerelor din plastic la locul de muncă, iar un laborator avea depozitate câteva

-59-


reactive cu termenul depăşit. Standardele de laborator moderne impun necesitatea unei documentaţii clare, un spectru vast de investigaţii, suprafeţe neocupate pentru evitarea contaminării şi utilizarea doar a articolelor corespunzătoare de laborator.

Pe poliţele laboratoarelor se conţineau cărţi, mape, cutii de sterilizare, birotică, formulare, etc., care trebuie să fie depozitate (parţial) separat. În jurul chiuvetelor, evaluarea a constatat agenţi de curăţare, dezinfectanţi, săpun, vopsea, cârpe umede, articole de curăţare şi căldări pentru curăţare. Eprubetele şi ustensilele de laborator sunt păstrate la locul de muncă în cutii deschise, fiind expuse particulelor şi sporilor de mucegai. Acestea trebuie să fie depozitate în containere din plastic dezinfectabile. Standardele moderne de laborator impun necesitatea depozitării adecvate a articolelor: separat, în dulapuri, după caz, iar articolele personale nu trebuie să fie păstrate la locul de muncă.

3.9.5. Microbiologie

Nu este efectuată o evaluare statistică a patogenilor, astfel semnalând un control infecţios precar, inclusiv o separare inadecvată între aerobi şi anaerobi, existând riscul dozării incorecte a antibioticilor şi cultivării tulpinilor rezistente de bacterii. Aparent, hota cu flux laminar nu este folosită, fiind plină cu cutii de carton (la Edineţ). Drept containere pentru eprubetele cu mediu sunt folosite ghivecele pentru flori, ceea ce este necorespunzător, iar calitatea mediului nutritiv este dubioasă, dat fiind spaţiul rece limitat. Metodele de testare sunt selectate individual şi sunt uneori de importanţă minoră pentru dinamica patogenică reală la pacientul testat. Comparativ cu standardele de laborator moderne, laboratoarele de microbiologie nu se conformează 100% proceselor fiabile. Articolele de laborator şi spaţiul de lucru nu sunt folosite corespunzător.

3.9.6. Echipament

Nu este disponibilă informaţie despre calitatea rezultatelor. Sanigest Internacional a constatat tehnologii învechite, astfel încât veridicitatea şi validitatea datelor este discutabilă. Printre altele, are loc o contaminare a probelor din cauza eprubetelor utilizate multiplu, iar ustensilele de laborator sunt adaptate parţial din articole de gospodărie. În prezent, dispozitivele individuale (CMF / secţiile consultativ-diagnostice / spitalele) nu corespund datelor în aspect de control al calităţii şi progreselor realizate.

Există o necesitate generală de eficientizare. Analizele individuale sunt mai costisitoare decât un spectru de analize, iar eficienţa sporeşte odată cu diminuarea numărului de procese. În scopul eliminării dublării sarcinilor, se recomandă o reducere cu peste 70 la sută a personalului. Comparativ cu standardele de laborator moderne, laboratoarele nu se conformează 100% proceselor fiabile, se folosesc de tehnologii învechite şi sunt nejustificat dotate cu un număr excesiv de personal.

Există un risc igienic general şi o ineficienţă înaltă determinate de echipament. Toaletele sunt învechite şi trebuie să fie schimbate. Chiuvetele nu sunt suficient de adânci, iar unele piese ale acestora sunt ruginite, în care deseori sunt ustensile de laborator şi tacâmuri. Chiuvetele nu sunt dotate cu săpun, dezinfectanţi, iar dispozitivele pentru prosoape pentru mâini fie nu există, fie sunt defecte. Lipseşte mobilierul de laborator (unica excepţie, într-o oarecare măsură, este laboratorul spitalicesc de la Donduşeni). Mobilierul existent este

-60-


învechit, defect, zgâriat, sau nu este dezinfectabil. Scaunele sunt tapiţate cu materie, ceea ce înseamnă că acestea sunt purtători latenţi de patogeni şi că nu sunt dezinfectabile. Există o mare probabilitate de infectare cu agenţi patogeni.

Tastatura, dacă există, nu este acoperită sau protejată. Spaţiul de lucru şi depozitare este foarte limitat, iar suprafeţele sunt uzate, zgâriate sau nu sunt dezinfectabile. Ustensilele pentru procedurile de colorare sunt necorespunzătoare, improvizate sau inadecvate, de exemplu, în borcane de sticlă. Articolele utilajului de laborator (rafturile, tuburile, pipetele de sticlă, cutiile Petri, planşeul pentru determinarea grupei sanguine) sunt reutilizabile. Utilajul este învechit, deteriorat, îndoit sau zdruncinat. Sala de lavaj este improvizată, chiuvetele sunt prea mici, prea plate, ruginite şi umplute cu articole de sticlă.

Modelele termostatelor şi centrifugelor sunt parţial învechite, fără dispozitive de înregistrare a temperaturii şi nu este clar dacă acestea sunt deservite cu regularitate. Termostatele sunt etichetate cu numere de serie, iar controlul regimului termic este asigurat prin termometrie. Incubatoarele sunt învechite şi deseori nu sunt prevăzute măsurile necesare de precauţie / siguranţă: de exemplu, aragazul electric şi prelungitoarele electrice erau aruncate pe podea. Lipseşte un spaţiu rece potrivit pentru medii. Pipetele uneori sunt aspirate oral. Acest fapt determină un moment de incertitudine privind alicotele aspirate, ceea ce poate condiţiona rezultate false, sporind concomitent şi riscul contaminării personalului. Din cauza vechimii producerii acestora, centrifugele nu dispun de un dispozitiv pentru stoparea automatizată a rotaţiei la deschiderea capacului, iar capacitatea acestora este, de obicei, prea mică. Ca regulă, refrigeratoarele sunt învechite. Comparativ cu standardele de laborator moderne, laboratoarele nu sunt dotate corespunzător pentru a asigura cele mai înalte standarde igienice şi de inofensivitate.

3.9.7. Spectrul analizelor

În general, în laboratorul standard lipsesc multe opţiuni de testare necesare. Imunohematologia, analiza gazelor sanguine, echipamentul pentru testul de screening al glucozei sanguine sunt parţial amplasate în laboratoarele de urgenţă adiacente secţiilor de terapie intensivă, iar un număr mare de rezultate nu sunt raportate (maximal până la 10 000 teste comparativ cu ţările din fruntea OCDE). În microbiologie lipseşte testarea necesară, de exemplu, pentru Haemophylus, streptococii beta-hemolitic, viruşii din masele fecale, agenţii patogeni producători de beta-lactamază cu spectru larg (ESBL), patogeni cu rezistenţă multiplă, dermatofiţilor, etc. Probele sunt examinate preponderent pentru anumite investigaţii profilactice înguste, cum ar fi examenul maselor fecale la Salmonella pentru personalul companiilor alimentare sau grădiniţe, sau testarea lucrătorilor medicali din spitale la stafilococul auriu. Aceste teste nu sunt utile, ţinând cont că acestea nu contribuie la prevenirea izbucnirii. Există necesitate pentru testarea la stafilococul auriu rezistent la meticilină, ESBL, E.coli enterohemoragică, stupefiante şi medicamente, MTB tuberculozei, patogenii ce cauzează diaree, HIV.

Tabelul 10 Spectrul investigaţiilor în funcţie de locaţie (situaţia la zi)

CMF / secţia consultativă Internare / urgenţe spitaliceşti Secţia spitalicească standard Instituţie de igienă

-61-


Biochimie elementară Biochimie elementară, rapid Biochimie complexitate medie Bacteriologie

Hematologie elementară Hematologie elementară, rapid Hematologie complexitate medie Serologia infecţioasă

Generală Generală, rapid Generală Microbiologia sanitară

Imunologie (parţial) Microbiologia sângelui şi a altor ţesuturi umane

3.10. Standarde populaţionale

Datele prezentate în Anexa 1.18 indică cheltuielile IVD / locuitor, cheltuielile pentru laborator raportate la populaţie variind în limitele 12 – 50 euro p/a – rata publică în Moldova poziţionându-se sub nivelul de jos al acestui diapazon. Chiar dacă aceste date indică un anumit nivel de finanţare, acesta nu este intenţionat pentru comparaţii directe cu Moldova, deoarece trebuie de comparat investigaţiile, dar nu cheltuielile. Totuşi, datele privind investigaţiile nu sunt disponibile pentru a fi comparate. Cert este însă faptul că nivelul actual de 100 investigaţii maximal este cu mult sub standardului OCDE. Date fiind actualele constrângeri financiare, cu care se confruntă sectorul public, Sanigest Internacional recomandă structurarea unui spectru elementar de teste pentru sectorul public şi unul suplimentar – pentru sectorul privat. Graţie acestuia, Moldova trebuie să realizeze un set de bază de o calitate adecvată a testelor de laborator de rutină, plus unul suplimentar pentru sectorul privat, prestate contra plată, pentru teste diagnostice mai sofisticate.

-62-


3.11. Noua configuraţie propusă – privire de ansamblu asupra strategiei privind laboratoarele

În cadrul noii configuraţii propuse a reţelei de laboratoare, priorităţile sunt stabilite de principalele obiective identificate de actorii implicaţi şi pe baza celor mai bune practici internaţionale. Aceasta implică dezagregarea obiectivelor generale ale strategiei în obiective scontate determinante propuse pentru structura generală şi procesele de laborator. Tabelul 11 prezintă obiectivele determinante ale noii structuri a laboratoarelor în funcţie de importanţă.

Tabelul 11 Obiectivele determinante ale noii structuri şi noilor procese de laborator

ObiectivImportanţa(dela1=mică,pânăla9=mare)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Timpul de obţinere a rezultatului x x x x x x x x x

Validitate / fiabilitate x x x x x x x x

Accesibilitate financiară x x x x x x x

Accesibilitate x x x x x x x

Fluxul datelor digitale x x x x x x x x x

Transparenţă – activitate curată x x x x x x x

Diminuarea abordării pe principii de investigaţii de laborator (spectru) x x X x x

Asigurarea unui timp adecvat de aşteptare a rezultatelor de laborator şi îmbunătăţirea validităţii şi fiabilităţii proceselor de laborator au primit un scor mare la capitolul importanţă la ghidarea elaborării noii strategii pentru regiunea de nord. Un flux adecvat al datelor digitale va facilita un timp mai scurt de aşteptare a rezultatelor de laborator, sporind eficienţa şi transparenţa. De asemenea, acestea vor contribui la stabilirea sistemului de colectare a datelor propus pentru îmbunătăţirea în continuare a reţelei de laboratoare, oferind date epidemiologice la solicitare.

-63-


Planificare provizorie – 2 ani

Deoarece noua strategie privind laboratoarele trebuie să fie implementată destul de rapid, iar implementarea noii strategii spital / CMF în regiunile de nord ale Moldovei va dura cel puţin 2 ani, este necesar de elaborat o strategie provizorie de implementare a serviciilor medicale de laborator. Au fost examinate două opţiuni, care preponderent pun în discuţie posibila locaţie a noului laborator central în cadrul actualului spital de la Edineţ.

Toate opţiunile prevăd implementarea mini-laboratoarelor la Briceni, Ocniţa şi Donduşeni, după cum s-a propus.

Opţiunea 1: Implementarea laboratorului central în locaţia actualului laborator spitalicesc de la Edineţ, pe o suprafaţă netă de 68,66m² / suprafaţă brută de 77,64m², eventual la limita superioară recomandată pentru a servi drept spaţiu pentru cazarea noului laborator central, păstrarea actualului laborator pentru secţia de urgenţe medicale la Edineţ în adiacenţa secţiei de terapie intensivă (opţiunea preferată, dacă se va reuşi conectarea corespunzătoare a electricităţii, alimentării cu apă, tehnologiei informaţiei etc. şi dacă spaţiul va corespunde nevoilor după o verificare minuţioasă a locaţiei).

Opţiunea 2: Construirea unui edificiu modular în zona liberă a spitalului Edineţ cu păstrarea actualului laborator pentru urgenţele medicale la Edineţ în adiacenţa secţiei de terapie intensivă (opţiunea a doua, doar dacă aprovizionarea şi structura actualelor spaţii ale laboratorului nu sunt suficiente pentru noul laborator central).

Dacă pentru propunerea în cauză se va lua în calcul o distanţă mai mică de 2 ore de mers cu maşina de la toate laboratoarele centrale (adică, concomitent: de la toate spitalele intra-raionale, după cum s-a planificat la Edineţ) în orice moment de timp pe durata anului ca şi condiţie obligatorie, atunci necesitatea va constitui până la 14-18 laboratoare centrale.

LaboratorulCMF

Laboratorulsecţieiconsultativ-diagnostice/spitalului(standard/urgenţe)

Centruldesănătatepublică(microbiologie,screening,produselealimentare,apa)

Punctdeprelevareaprobelorpentrulaboratorşicentruldesănătatepublicăşimini-laborator(Ocniţa:doar1mini-laborator;Edineţ:fărăunmini-laboratorseparat)

Laboratorulînspital,adiacentsecţieideurgenţe,dotatcomplet

Centrudesănătatepublică(microbiologie,screening,produsealimentare,apă)

PROPUS

-64-


Tabelul 12 Scenariile propuse pentru laboratoarele din regiunea de nord

Scenarii bazate pe “standarde / 100 000 populaţie”, max. până la 2 ore distanţă condus până la toate laboratoarele centrale A. Regiune rurală, 500 000 locuitori, 2 orăşele medii

Locaţii 5 mini-laboratoare 2 laboratoare centrale Posibil, 1 laborator microbiologic

Personal 35-40

Cadre suplimentare

B. Zonă urbană, 1 000 000 locuitori, 1 municipiu Locaţii

10 mini-laboratoare 2-4 laboratoare centrale, fiecare spital relevant = 1 laborator central 1 laborator microbiologic (inclusiv, Maldi-Tof)

Personal 60-80

Cadre suplimentare

C. Zonă urbană, 1 municipiu cu suburbii rurale, 2 000 000 locuitori Locaţii

15-20 mini-laboratoare 4-8 laboratoare centrale 1 laborator microbiologic (inclusiv, Maldi-Tof)

Personal 60-80

Cadre suplimentare

Notă: Cu creşterea populaţiei acoperite se augmentează efectul economiilor de scară, activând în laboratoarele centrale în 2-3 schimburi. Mai mult sau mai puţin, numărul investigaţiilor trebuie să fie înmulţit cu coeficientul investigaţiilor / 100 000 populaţie

• Mini-laboratoarele: Fiecare centru de asistenţă în condiţii de ambulatoriu, de

exemplu CMF, trebuie să dispună de un mini-laborator. Sanigest ia în considerare 1 mini-laborator la 100 000 populaţie pentru toate scenariile.

• Laboratoare centrale: Fiecare spital principal trebuie să dispună de un laborator central. În cele două scenarii diferite s-a luat în calcul un număr de 6-7 (“nivel accesibil“) sau 14-18 (“acoperire locală”) laboratoare centrale. Notă: indiferent de numărul acestora, fiecare laborator central din structura generală va rămâne la fel, deoarece la volumul actual estimat acestea oricum nu activează la capacitate maximă.

• Laborator naţional de referinţă: 1 – pentru toată Moldova, posibil – la Chişinău. 3.11.1 Echipament raportat la 100 000 populaţie

Masa critică pentru ca un laborator central să fie rentabil începe de la 200 000 probe, la care se va mai adăuga un mini-laborator suplimentar la fiecare 100 000 populaţie. Într-un laborator microbiologic central mare, o unitate de laborator Maldi-Tof la 100 000 populaţie. În medie, 0,5 laboratoare centrale, minim 1 central, plus 1 mini-laborator. Un laborator central de microbiologie la 500 000 - 1 500 000 populaţie. Estimările includ o majorare de 18 la sută a numărului de rezultate de laborator / probe (nu este inclusă în calculul costului ce a fost examinat). 3.11.2 Colectarea probelor

Sanigest Internacional recomandă prelevarea probelor biologice de către asistenţi sau medicii clinicieni. Utilizând eprubete de unică folosinţă în condiţii igienice perfecte, nu ar exista necesitate de cabinete special dotate şi personal medical special pentru prelevarea probelor, ci doar la nivel de laborator. Colectarea probelor trebuie să fie efectuată începând cu CMF şi terminând cu nivelul spitalicesc – în fiecare locaţie sau secţie propriu-zisă. Astfel,

-65-


pacienţii vor trebui să se deplaseze mai puţin, iar productivitatea muncii asistenţilor medicali şi ai clinicienilor va spori.

În viitor, municipiile Bălţi şi/sau Chişinău ar putea servi drept posibile laboratoare naţionale de referinţă pentru regiunea de nord. Ele ar putea potenţial oferi şi servicii de rezervă pentru anumite servicii de laborator. Acesta va funcţiona în calitate de laborator de referinţă pentru examenele de laborator mai complexe sau efectuate mai rar decât cele planificate la nivel de Edineţ. Regiunea Bălţi are potenţial de a stabili o microbiologie mult mai dotată şi mai automatizată (de exemplu, inclusiv şi Biomerieux Maldi-Tof destul de costisitor). Dacă această microbiologie ar recepţiona probe şi din regiunea de nord, ar putea fi realizat un nivel suficient de automatizare modernă. Cu atât mai mult, Moldova trebuie să creeze 1-2 laboratoare naţionale de referinţă, care să ofere un spectru mai vast decât laboratorul central planificat la Edineţ.

Figura 10 Mini-laboratoarele de la Briceni, Ocniţa şi Donduşeni pentru procesarea probelor de la CMF

3.11.3 Laboratorul standard

Este necesar a se reorienta pe timpul de obţinere a rezultatelor, bugete şi complexitatea serviciilor. Necesitatea obţinerii rapide a rezultatelor va defini principala locaţie a laboratorului. Locaţia noului laborator principal central trebuie să fie adiacentă secţiei de internare / urgenţe medicale a noului spital central. Timpul obţinerii rezultatului trebuie să nu depăşească 15-60 minute pentru investigaţiile de urgenţă, sau în aceeaşi zi – pentru toate celelalte solicitări de laborator. Procesul trebuie organizat în 1,5 sau 2 schimburi pentru a folosi echipamentul mai eficient şi a garanta obţinerea rezultatelor în aceeaşi zi. Există necesitatea unui mini-laborator cu doar câteva instrumente / dispozitive moderne simple la îndemână (nu este un laborator complet, doar 1-1,5 personal în fiecare locaţie) în locaţiile de ambulatoriu descentralizate, cum este CMF. Acesta va activa pentru colectarea descentralizată a probelor biologice şi transportarea acestora de 1-2 ori în zi la laboratorul

Probele:spitalstandard,microbiologie,centrudesănătatepublică

Probele:microbiologie,centrudesănătatepublică

Deplasarefărăprobe

Transmitereadatelormediatăprintehnologiiinformaţionaledirectlapunctuldeprelevareaprobelor

-66-


spitalicesc central şi posibil de acolo, prin aranjamente de logistică, mai departe la laboratoarele terţilor.

Constrângerile bugetare limitează spectrul de investigaţii de laborator şi defineşte actualul plafon pentru examenele de laborator oferite de cel mai complex laborator ca standard minim pentru noul laborator principal central. Strategia ar trebui să dispună adăugarea unor aşa examene ce ar putea fi efectuate pe loc cu buget limitat, cu schimbarea accentului pe o serie de teste din afară. Urmează a fi elaborat un plan de generare a surselor bugetare prin reducerea cu 60-70 la sută a efectivului de cadre implicat în procesele de laborator, cu adăugarea noului utilaj şi a unui şofer / autoturism pentru prelevarea probelor de la punctele descentralizate de colectare a probelor biologice la laboratorul central. Acesta trebuie să fie însoţit de un proiect care să ofere teste suplimentare contra plată în condiţii private, cu sistem de bonificaţii pentru clinicieni şi patronii acestora, astfel limitând riscul plăţilor neoficiale.

În cazurile unor bugete limitate destinate investiţiilor, este necesară evaluarea modelelor PPP, deoarece acestea sunt cunoscute în alte ţări ca mecanismul ce a asigurat dezvoltarea optimă a capacităţilor de laborator. Pentru a face faţă unei complexităţi sporite, trebuie să fie reevaluate numărul şi structura examenelor de laborator pentru a obţine o acoperire mai bună cu teste. Trebuie să existe o listă a investigaţiilor de laborator, prestarea cărora trebuie să fie achitată în sectorul privat, posibil prin terţe sau chiar prin intermediul laboratorului central propriu-zis.

Rezultatele de laborator trebuie să fie expediate printr-un fişier digital, care trebuie să fie de acelaşi format digital în toate unităţile – CMF, secţia consultativ-diagnostică sau spital. Implementând atare documentare digitală, histopatologia, imagistica şi diagnozele medicale ar putea fi centralizate. La necesitate, prestatorii de servicii din exterior ar putea acoperi lacunele prin intermediul sub-contractării. Vezi anexa cu lista companiilor private.

Microbiologia

Microbiologia necesită de la 1 zi până la 1 săptămână pentru raportarea rezultatelor, deoarece microorganismele au nevoie de timp să crească. Timpul lung de aşteptare a rezultatelor, ceea ce este necesar oricum, permite centralizarea acestuia. Constrângerile bugetare necesită optimizarea proceselor. Fiecare probă este deja transportată la laboratorul central din fiecare raion. Competenţele (know-how) sunt o resursă limitată în domeniul dat (1 asistent cu echipament modern efectuează în medie 22 probe într-un schimb din 3 persoane; pentru fiecare locaţie este necesar 1 practician specializat, care examinează, de obicei, 200 probe în zi), trebuie să fie aplicate tehnici igienice moderne, iar echipamentul şi utilajul necesită investiţii. Iarăşi, acest proces este coerent cu centralizarea continuă. 1-2 ore în drum este acceptabil pentru transportarea probelor microbiologice fără a le altera. Totuşi, angajaţii cu competenţe nu câştigă bani suficienţi pentru a deţine un autoturism pentru a parcurge distanţe lungi, iar sistemul transportului public nu permite o navetă adecvată. Astfel, pentru întreaga Moldovă s-ar putea să fie suficiente 4-8 laboratoare microbiologice centrale. Primul laborator microbiologic central se recomandă să fie la Edineţ sau la Bălţi – cu o atare concentraţie şi aşa investiţii are sens de gândit la un Maldi-Tof.

-67-


O concentrare identică trebuie impusă şi pentru alte sarcini îndeplinite la nivel de instituţie de sănătate publică raională, adică, examinarea prelucrării produselor alimentare, screening-ul la HIV/SIDA sau TB etc. Totuşi, pentru sortimentul de analize speciale, cum este RPL pentru confirmarea opiniei medicale – screening-ul TB după microscopie, sunt necesar maxim 2 locaţii pentru toată Moldova. 2-3 entităţi de laborator trebuie să fie separate în încăperi separate, însă pot fi efectuate în spaţiul aceluiaşi edificiu, şi parţial de aceleaşi persoane. Graţie concentrării, un laborator de microbiologie poate oferi un spectru mai vast de examene de laborator.

3.12 Implementarea strategiei privind laboratoarele

3.12.1 Calcularea volumului de probe şi rezultate

Tabelul 13 Recalcularea rezultatelor şi probelor efectuate în prezent în 4 raioane de la nord

Calculul auxiliar al rezultatelor activităţii de laborator al CMF**

CMF + restul* Microbiologie Laboratorul

central Chişinău CMF** Presupoziţii

Briceni 389.685 12.687 38.969 338.029 Toate rezultatele statisticii sunt prelucrate în laboratoare.

Donduşeni 428.752 13.959 42.875 371.918 10% Proporţia rezultatelor expediate la Chişinău.

Edineţ 589.925 19.206 58.993 511.726 Suma microbiologiei a fost divizată analogic cu "CMF + restul*"

Ocniţa 456.053 14.848 45.605 395.600

Total 1.864.415 60.700 186.442 1.617.274

* Serviciile recalculate CMF + microbiologia + laboratorul central de la Chişinău

** Restul CMF

Sursa: Sanigest (LIC), : f30_13_18_Laboratory SR Rayon North_2011 ENG

-68-


3.13 Sugestia spectrului de investigaţii şi conferinţa consacrată laboratoarelor

Consultanţii recomandă un prim proiect de document pentru un posibil portofoliu nou de laboratoare publice, care urmează să acopere cele mai importante nevoi. Oricum, un atare portofoliu urmează încă a fi discutat cu actorii naţionali responsabili. Pentru aceasta, recomandarea formulată sugerează organizarea unui atelier de lucru în doi timpi pentru a defini noul set de strategii privind investigaţiile şi rezultatele de laborator pentru: 1. verificarea noului portofoliu propus de investigaţii cu context medical şi economic, 2. elaborarea unei liste complete aprobate. La realizarea acestora, asiguraţi-vă că echipamentul este capabil să ofere teste suplimentare, care vor fi achitate în privat.

-69-


Tabelul 14 Configuraţia propusă în funcţie de profilul laboratorului

Denumire abreviere Staţionar / ambulatoriu Rezultatul

Pachetul standard

Profilul: ambulatoriu screen Ambul. Colesterina Trigliceride Lipide cu

densitate mare Lipide cu

densitate mică Acid uric Creatinina Glucoza Ureea Proteina totală

ALAT/GPT ASAT/GOT GGT Calciu Cloruri LDH AP CHE Lactat Profilul: infecţios screen Ambul./staţ. IGG IGM IGA

Profilul de bază: hematologic

hem Ambul./staţ. Leucograma Hemograma Hematocrit Hemoglobina Trombocite

Profilul de bază: clinic clin Ambul./staţ. Creatinina Potasiu Sodiu Glucoza

Profilul: reumatic rheum Ambul. ASLO Proteina c-

reactivă ANA RF

Profilul de bază: metabolic

met Staţ. Colesterina Trigliceride Lipide cu densitate mare

Lipide cu densitate mică Acid uric Creatinina Glucoza Ureea Proteina

totală

Profilul de bază: tiroidian tyhr Staţ. TSH FT3 FT4

Profilul: cardiac heart Staţ. CK LDH ASAT/GOT Potasiu Troponina I Profilul: hepatic liver Staţ. Bilirubina

totală ALAT /GPT ASAT/GOT GGT

Profilul: renal kidney Staţ. Profil hem Creatinina Sodiu Potasiu Calciu Ureea

-70-


Denumire abreviere Staţionar / ambulatoriu Rezultatul

Profilul: pancreatic panc Staţ. Lipaza Amilaza Trigliceride Glucoza Calciu

Profilul smal metabolic met-s Staţ. Colesterina Trigliceride Glucoza Acidul uric

Profilul: preoperatoriu preop Staţ. Profile

hem Glucoza Creatinina GGT Potasiu PT INR aPTT

Profilul: infecţios infect Staţ. Profile

hem ASLO CRP Fe PCT

Profilul: abdomen abdomen Staţ. Profile

hem Creatinina ASAT/GOT GGT AP Bilirubina totală

Bilirubina directă Amilaza Lipaza

Profilul: lipide lipid Staţ. Colesterina Trigliceride HDL LDL

Profilul: diabet diabet Staţ. Colesterina Glucoza Hemoglobina glicozilată Creatinina Lipide cu

densitate mare

Lipide cu densitate

mică Trigliceride

Profilul: grupe sanguine blood type Staţ. ABO Rhezus Examenul

anticorpilor

Profilul: anemia anaemia Staţ. Profilul

hem LDH Reticulocite Fe

Profilul: proteinuria proteinuria Staţ. Proteina

totală Albumina Alfa-1-microglobulină Acid uric Toate în urină

Profilul: examenul hepatitelor

hep-search Staţ. AK-HAV AK-HBS AK-HBC AK-HCV

Profilul: sifilis Lues Staţ. Sifilis Profilul: medicamente drugs Staţ. Alcool etilic Digitoxină Digoxină Gentamicină Carbamazepină

Litiu Acid valproic Teofilină

-71-


Oferta îmbunătăţită – orientare DRG Setul adiţional Staţ. Lipază Amilază AFP ASAT/GOT ALAT/GPT PSA Renină Angiotensină GGT HBA1c PTT Set adiţional (opţional) Staţ. D-Dimere CA19-9 CEA CDT CA 72-4 HCG CA

125 CA 15 - 3 CYFRA 21-1

Microbiologie (direct, doar Maldi-Tof)

Staţ. Majoritatea tuturor agenţilor patogeni antibioticograma

Oferta standard de lux

ELISA Ambul./staţ. Virus (div) Alergii (div)

Profilul: adipozitate adipos Ambul. TSH Cortizol Testosterona DHEAS LP(a)

Profilul: combaterea îmbătrânirii

anti-aging Ambul. Testosteron Estradiol DHEAS LH FSH

Drept sursă va servi laboratorul

naţional de referinţă / privat Doar laboratorul

microbiologic Rezultatele noi

În laboratorul central este nevoie de dispozitivul "Elecsys 2010"

Doar laboratorul central

Rezultatele actuale (achitate de CNAM)

-72-


3.14 Conexiunea laborator – utilizatori

Este necesar de creat o interfaţă între CMF / secţiile consultativ-diagnostice, medicii practicieni (utilizatori) şi personalul format şi calificat din teritoriu pentru a instrui utilizatorii în materie de procese de laborator, indicaţiile pentru diagnostic şi alte subiecte actuale. Trebuie să fie instituit un set de specificaţii ale serviciului, cu parametri detaliaţi: materialul pentru probe, metoda examinării şi valorile convenţionale. Prin telefon pot fi solicitate informaţii mai detaliate, parametrii critici şi servicii consultative. Rezultatele diagnostice trebuie să fie transferate în format electronic prin mijloacele de comunicare la distanţă, fax şi/sau în formă scrisă. De asemenea, acestea trebuie să fie transmise pacienţilor prin acces îndepărtat la Internet (mesageria textuală / înştiinţare prin poşta electronică + acces securizat pe un sit din Internet).

o Vizită de studiu, de exemplu 10 experţi de laborator, pentru a se familiariza cu standardele din Europa de vest (de exemplu, vizită de 3 zile în Germania)

– Obiective:

· Câteva laboratoare la nivel de AMP: puncte de testare esenţială pe loc; laboratoare spitaliceşti mici şi laboratoare ce deservesc urgenţele: nivelul de automatizare, normele de completare, aspecte igienice etc.

· Laborator standard, laboratorul principal / filială a unei reţele de laboratoare: vezi compartimentele laboratorului standard comparabile unui “laborator central” avansat

· Laborator spitalicesc universitar cu spectru larg de servicii: învăţaţi despre aspectele laboratorului de referinţă

· Laborator microbiologic: Maldi-Tof şi alte sisteme automatizate moderne în funcţiune

– Itinerarul deplasării (de exemplu, ar putea începe, iarăşi, din zona Frankfurt):

· Ziua 1: zona Munchen Ø Deplasaţi-vă la cel puţin 2 laboratoare de AMP

– Augsburg: Vedeţi reţeaua de laboratoare, laboratorul central, inclusiv laboratorul microbiologic

· Ziua 2: zona Heidelberg Ø Vizitaţi laboratorul universitar (de exemplu, Universitatea din Heidelberg) Ø Vizitaţi un laborator mic / laborator normal din reţeaua de laboratoare

(de exemplu, Heilbronn)

· Ziua 3: Dezbateri şi impresii – conferinţă pe laboratoare cu experţi de laborator din Germania

3.11.1. Formarea profesională

Specialiştii din medicina de laborator, specialiştii medicali, microbiologii, laboranţii şi tehnicienii laboratoarelor medicale şi biologice trebuie să obţină un certificat de calificare şi un certificat de educaţie continuă. Acesta trebuie să fie însoţit de un control medical la

-73-


momentul angajării şi controale medicale repetate la anumite intervale de timp, plus date actualizate cu privire la vaccinări.

Reformele structurale trebuie să se soldeze cu reducerea numărului de personal angajat de la peste 70 în prezent până la 18 persoane. Toţi angajaţii trebuie să fie formaţi profesional în materie de analize sensibile la timp, igienă şi metodologie. Sanigest Internacional recomandă instruirea personalului selectat rămas, de exemplu, în Germania (sau într-o ţară similară din OCDE) cu durata de cel puţin o săptămână la un laborator de nivel acceptabil.

3.11.2. Optimizarea generală

Toate suprafeţele cruciale ale unui laborator trebuie să fie lavabile şi dezinfectabile. Regimul termic al incubatoarelor trebuie să fie verificat prin termometrie, termometrul fiind amplasat într-un loc accesibil pe dispozitiv.

3.11.3. Cabinete

Încăperile trebuie să includă unităţi separate de acceptare şi recepţionare a probelor biologice, numerotare a probelor şi înregistrare electronică a datelor, încăperi sociale: cameră comună, vestiar + dulapuri + scaune + toalete + duşuri, sala de şedinţe şi conferinţă, cabinetul şoferilor, sala de depozit şi furnizare, sala cu tehnică de calcul, birouri.

• Birouri de scris sau oficii pentru personalul medical • Încăperi auxiliare (spălătoria etc.) • Încăperea pentru deşeuri • Sală pentru microscopie şi colorarea probelor

În lista echipamentului de laborator minim se regăsesc:

• Spaţiu de lucru adecvat, locuri pentru stat şi şezut • Rafturi pentru utilajul de laborator • Rafturi pentru literatură şi documentaţie • Dulap cu cheie pentru dezinfectanţi cu concentraţie medie şi chimicale • Echipamentul pentru prelucrarea electronică a datelor • Hote cu flux laminar • Refrigeratoare • Centrifuge • Dumper pentru deşeuri • Microscop binocular

3.11.4. Igienă şi siguranţă

Pentru laboratorul central accesul autorizat trebuie să fie prin cip cu cod. Vestimentaţia de protecţie trebuie să includă mănuşi, halate şi încălţăminte de laborator cu bot închis, mască, ochelari de protecţie (inclusiv, pentru persoanele ce poartă ochelari de vedere). Dezinfectantul pentru suprafeţele prelucrate trebuie să fie pregătit zilnic. Toate laboratoarele trebuie să dispună de chiuvete, dispenser pentru dezinfectant, dispenser pentru săpun, prosoape de unică folosinţă, coş de gunoi şi duş ocular. Suprafeţele podelii şi la locul de muncă trebuie să fie în mod constant dezinfectate. Trebuie să existe o trusă

-74-


pentru urgenţe, inclusiv cu dezinfectant pentru suprafeţe şi sugative (în eventualitatea scurgerii probelor biologice) şi truse de prim ajutor pe toate coridoarele.

Tabelul 15 Calculul costurilor de personal în caz de nouă structură de laborator

Ocniţa Briceni Donduşeni Edineţ

Unitatea Mini-laborator Laborator central

Personal de laborator (probele fiind livrate de terţe) 1,5 1,5 1,5 10,5 Personal de laborator variabil 1 - Personal total raportat la fiecare unitate 5,5 10,5 Logistică 2 Total personal pentru toate laboratoarele 18 Costurile p/a ce revin unui angajat 2.000 EUR Costul sub-total p/a 36.000 EUR Costul pazei p/a 4.000 EUR Costul total p/a incl. paza 40.000 EUR

Plus, costul achitat o singură dată pentru formarea profesională şi documentaţie

50.000 EUR

incl., cheltuielile de deplasare pentru toate persoanele ce vor activa (nu doar privi pasiv) o săptămână la un laborator real în funcţiune de un standard adecvat

Trebuie să fie clar stabilit că probele sunt colectate de asistenţii medicali şi medicii clinicieni, nu de laboratoare, cum e cazul parţial în prezent. Acest concept necesită a fi regândit, posibil rezultând în necesitatea de cadre suplimentare în laboratoare. Trebuie asigurată o amortizare socială a consecinţelor disponibilizărilor enorme, prin intermediul PPP, inclusiv recalificarea personalului pentru imagistică, histopatologie / citologie, documentaţie (codificarea DRG) şi noile activităţi private. Aceste măsuri trebuie să includă preluarea foştilor angajaţi pe normă deplină pentru cel puţin un an şi achitarea unor penalităţi angajaţilor disponibilizaţi timp de 5 ani.

3.11.5. Laborator standard

Toate dispozitivele principale sunt calculate ţinând cont de echipamentul folosit pentru a ţine cheltuielile de investiţii sub control. O parte din echipamentul de rezervă la nivel de laborator central trebuie să fie preluat din baza actuală de echipament la cost zero. Toţi parametrii individuali ai mini-laboratoarelor pot fi acoperiţi prin două dispozitive: Sysmex pentru hematologie, Abbott (sau, ca alternative, Roche / Siemens) pentru biochimia clinică.

• Capacitatea este mai mare decât e necesar – există rezerve suplimentare de capacitate; • Cost mic: analiza spectrului, în care nu toate probele sunt analizate individual, plus

cheltuieli minime de personal; • Resurse umane minime: grad înalt de automatizare, astfel încât doar un singur

asistent medical ar putea face faţă întregului spectru de probe în zi; • Acces online cu transfer automatizat al rezultatelor;

-75-


• Beneficii suplimentare: economia timpului, minimalizarea erorilor, datele digitale pot fi arhivate, sunt prietenoase pentru pacienţi, dintr-o singură probă biologică.

Laboratorul Central de la Edineţ oferă toate posibilităţile examenului de laborator modern. Aproape nici una din investigaţii nu va trebui delegată laboratoarelor din afară. Combinaţia propusă de echipament, bazată pe un centru absolut automatizat, ar putea obţine rezultatele laboratoarelor-satelit, astfel permiţând cumularea rezultatelor.

3.11.6. Microbiologie – logistica

Transportarea probelor trebuie să fie efectuată de o companie sau de propriii şoferi. Instruirea şoferilor trebuie să fie efectuată o dată în an (potrivit instrucţiunilor cu privire la substanţele biologice). Probele urmează să fie transportate în containere sigilate şi aprobate, toate probele igienice şi diagnostice trebuie să fie transportate la temperatura +8°C într-un container sau pungă de transport închise şi cu regimul termic corespunzător (de exemplu, pungi cu gel sau pachete cu agent frigorific). Recipientele trebuie să fie marcate “agenţi biologici”. Durata unui ciclu, începând cu punctul de colectare până la laboratorul ce efectuează testul, nu trebuie să depăşească 4 ore. Probele din containere trebuie să fie răcite pe timp de vară, de exemplu, prin pachete cu agent frigorific. Împachetarea în 3 straturi a probelor trebuie să includă: tubul de colectare, ambalajul şi containerul pentru transportare. Programul plecărilor şi sosirilor trebuie să fie prezent în laborator.

Procedurile speciale generale trebuie să includă o evaluare a riscurilor, cu tăvi cu soluţii dezinfectante disponibile. Anumiţi agenţi patogeni ce trebuie să fie expediaţi la laboratorul microbiologic central trebuie să fie expediaţi direct la laboratorul central. Toate laboratoarele trebuie să dispună de un program igienic şi un program de dezinfectare.

Rezultatele microbiologiei la TB trebuie să fie expediate medicului curant timp de 24 ore de la prelevarea probei. Drept indicaţii pentru testarea la TB trebuie să fie suspectarea clinică sau diagnosticul diferenţial. Standardul de aur pentru diagnosticul TB este microscopia şi cultura probei. Examenul prin RPL TB este recomandată doar atunci când rezultatul examenului microscopic a fost negativ, iar medicul curant suspectă în continuare TB. În cazul rezultatului pozitiv la Salmonella, este suficientă testarea doar a persoanelor intrate în contact direct.

3.15 Echipamentul şi costurile curente

3.11.7. Laboratorul standard

Noua strategie ar putea necesita investiţii în valoare de circa 300 000 euro pentru echipamentul uzat plus circa 450 000 euro pentru cheltuieli curente şi 18 angajaţi (în loc de 72) sub 40 000 euro. Astfel, aceasta depăşeşte cheltuielile curente cu aproximativ 100 000 euro p/a, inclusiv devalorizarea, însă oferă o calitate şi o viteză cu mult mai mare, plus potenţialul investigaţiilor private folosind acelaşi echipament, iarăşi pentru o calitate mai bună şi pentru surse financiare suplimentare, diminuând cota investigaţiilor pe care laboratoarele private le efectuează ilicit în prezent.

-76-



Sanigest Internacional recomandă evaluarea unei strategii separate pentru microbiologie. Noul centru sugerat s-ar putea să deservească mai mult decât regiunea de nord descrisă, fiind posibilă o automatizare şi mai mare, însă cu investiţii suplimentare, de exemplu Maldi-Tof, echipament posibil cu cel puţin 150 000 euro. La nivel de instituţie de sănătate publică, cu aproximativ aceeaşi reducere estimată a personalului ca şi la nivel de laborator.

Tabelul 16 Costul investiţiilor şi cheltuielile de regie

Rezumatul al nevoilor de echipament şi angajaţilor

Investiţii Cheltuielile de regie 3 mini-laboratoare 205,500 102,520 1 laborator central 96,500 107,450 18 angajaţi 40,000 Sub-total I 302,000 249,970 Taxele în Moldova (20 %) 49,994 Sub-total II 299,964 Microbiologie 120,100 123.550 plus staff

3.16 Opţiuni

3.11.9. Laboratorul standard

Propunerea de bază: echipamentul folosit, plus indică bugetul potenţial

Opţiuni: Producătorii de echipament îşi vând echipamentul la un preţ foarte mic pentru a profita de pe urma vânzărilor de reactive (sau, de exemplu, producătorul principal iniţiind PPP de sine-stătător). Dacă aceştia ar vinde la preţul listat (ceea nu s-a observat niciodată), investiţiile ar trebui să fie cu cel puţin 150 000 – 300 000 euro mai mari.


Propunerea de bază: Microbiologia centrală la Edineţ (fără Maldi-Tof)

Opţiuni: Laboratorul microbiologic central de la Bălţi deserveşte 1 milion populaţie a regiunii (plus Maldi-Tof, celălalt echipament fiind la fel). Dacă va fi urmată, opţiunea dată va însemna pentru toată Moldova: investiţii în infrastructura logistică şi de transportare (eprubete pentru colectare, ambalaje, pungi cu agent frigorific, autoturisme, şoferi etc.), implementarea procedurilor speciale, de exemplu, pentru TB, Salmonella etc., 3+1 laboratoare microbiologice centrale cu Maldi-Tof: <<2 milioane euro investiţii în echipament / <<1 milioane euro cheltuieli de regie p/a + cu mult mai puţin personal decât fără Maldi-Tof.

-77-


3.17 Parteneriatul public-privat – structura posibilă

Introducerea unui model de externalizare (contractare din afară) a serviciilor va permite contractanţilor să identifice sursele de echipament folosit sau nou pe propriul plac şi va permite investiţii axându-se nu doar pe operaţiunile orientate pe CNAM, dar şi pe servicii suplimentare contra plată în sectorul privat. activitatea privată poate diviza o parte a veniturilor sale diverşilor parteneri (clinicieni şi patronii acestora), cu condiţia că pre- şi post-analiza au fost organizate ca un ciclu transparent şi calitativ. Astfel, plăţile neoficiale ar fi legalizate, oferind transparenţă şi calitate. Operaţiunile CNAM ar putea fi achitate printr-o abordare de partajare a riscurilor, potrivit ideii de asigurare a bugetului în funcţie de principalele servicii de sănătate, fiecărui segment fiindu-i garantat un anumit produs şi un anumit nivel de deservire. Ulterior, laboratorul ar putea fi interesat în ponderea maximală a cazurilor sau capitaţie anuală, numărul maximal de cazuri şi neefectuarea în exces a testelor necorespunzătoare.

Tabelul 17 Parteneriatul public-privat

Pro/Contra PPP Contractatedinafară GestionatedeStat

Gestiune Determinată de profit Determinată de profit Birocratică Competenţe (know-how) Potrivit licitaţiei Potrivit licitaţiei Actualul know-how Investiţii Posibil echipament folosit Posibil echipament folosit Posibil, e posibil doar echipament nou Implică sectorul privat şi partajarea profitului Da Da Nu Timpul necesar pentru implementare Până la 2 ani 3-12 luni Urmează a fi discutat Cine asigură laboratorul de referinţă? Nu Nu Da Recomandarea pentru regiunea de nord Posibilă (nu) Da Posibilă (nu)

-78-


Spitalul: ponderea % de cazuri din fiecare DRG trebuie să fie normată în valoare monetară. Secţiile consultativ-diagnostice trebuie să fie evaluate ca % din toate cazurile secţiei consultativ-diagnostice. Modelul de externalizare ar putea implica licitare pentru câţiva ofertanţi posibili, cu un număr rezonabil de reţele de laborator locale şi din ţările Europei de Est. Aceasta ar putea aduce actori interesaţi pe piaţa Moldovei, rezultând în mai mult de 5 reţele în Rusia, 1-2 reţele în Kazahstan, suplimentar – în Ucraina etc. Oportunitatea pentru ofertanţi ar fi poziţionarea pe piaţa locală pentru a câştiga un contract naţional câţiva ani mai târziu.

Figura 11 Parteneriatul public-privat pentru Moldova


3.12. Bonusuri din vânzări – realitatea şi modalitatea de abordare

Realitate: reţele de laboratoare private oferă prime din vânzări medicilor ce au dispus trimiterea pacientului, determinând o tranziţie de la public la privat. Salariile lunare ale medicilor şi clinicienilor sunt în limitele 200-400 euro, care pe departe nu este suficient pentru întreţinerea unei familii cu autoturism, casă etc. Pacienţii sunt dispuşi să achite în privat “neoficial” servicii optimale şi calitative. Unii pacienţi cu relaţii şi pile nu au nevoie să solicite servicii mai bune, iar circa 5 la sută din populaţie nu plăteşte în genere. Conform tiparului stabilit în aproape toate ţările în curs de dezvoltare cu o structură similară a salariilor, medicii solicită de la pacienţii săi bani suplimentar pentru toate tipurile de servicii

Locuitori/comunitate· Beneficiariiprogramului· Nevoiledesănătate· Protejate

Sectorulprivat· Implementeazăacordurile· Asigurătransparenţa· Asigurareacalităţii

CNAM· Partajareariscurilor· Stabileşteacorduldebază· Serviciuîmbunătăţite

-79-


în circa 90 la sută din cazuri. Printre acestea se regăseşte şi laboratorul, unde primele pentru vânzările de teste reprezintă 10 la sută din vânzările de produse costisitoare. O proporţie considerabilă a medicilor recomandă pacienţilor efectuarea testelor în reţele de laboratoare private, invocând o calitate mai bună a rezultatelor, un spectru mai mare a testelor, timp mai mic de aşteptare la punctul de prelevare a probelor şi condiţiile igienice corespunzătoare la punctele de colectare etc. Ulterior, medicii primesc o primă din vânzări, preponderent în limitele a 10 la sută din vânzările de laborator, achitate lunar. De aceea, există interesul de a “vinde” (recomanda) un număr maximal de investigaţii din partea unui număr impunător de medici. Pretutindeni reţelele de laboratoare private achită prime din vânzări şi oferă servicii bune, capacităţile posibile ale laboratoarelor publice fiind în mare parte substituite, însă cota de substituţie este foarte dificil de estimat.

Figura 12 Managementul testelor publice şi private


Modalitatea de soluţionare: Crearea stimulentelor pentru comasarea pieţelor publică şi privată, gestionarea primelor din vânzări în loc de combatere a acestora. Este nevoie de salarii cu mult mai mari – de cel puţin 5-10 ori. Urmare a logicii noastre, aceasta nu este o opţiune reieşind din sursele publice limitate disponibile. Implementarea legilor ce ar bloca primele din vânzări nu pare să fie o soluţie, deoarece în prezent sistemul dat este interzis oricum, însă fenomenul există. De aceea, dacă laboratoarele private ar deveni parteneri ai laboratoarelor publice, ar fi posibil de obţinut o reducere a costului prin contractarea unor servicii din afară şi beneficii condiţionate de utilizarea unor capacităţi mai mari, preţuri de

-80-


achiziţie mai mici şi mai flexibile etc. Prin legalizarea primelor din vânzări, în condiţii de gestionare a acestora, prin intermediul PPP actuale, ciclurile de calitate vor genera transparenţă. Legalizarea acestora şi pledând în favoarea consilierii pre- şi post- a medicilor, ce pot servi ca motiv pentru plăţi şi prime din vânzări. Contribuind la închiderea punctelor de colectare private, care costă o sumă considerabilă de bani şi care din punct de vedere al sistemului nu sunt eficiente şi sunt doar produsul divizării pieţelor publică şi privată şi contribuie la sistemul de prime din vânzări. Este necesară separarea coşurilor esenţiale public şi privat de examene de laborator oferite. Coşul esenţial, 100% public şi interzis de a fi oferit în condiţii private şi coşul 100% privat, doar cu excepţia câtorva spitale raionale sau naţionale de referinţă pentru pacienţii din staţionar. Astfel, pentru serviciul de ambulatoriu şi pentru toţi ceilalţi pacienţi din staţionar, coşul de laborator privat este obligatoriu, fiind achitat în privat de pacienţi. În viitorul apropiat trebuie de început elaborarea propunerilor de proiect pentru investiţii pentru a demara implementarea PPP pentru serviciile de laborator.

3.18 Planificarea bornelor

· Martie 2013: unda verde pentru strategia generală în 4 raioane de nord, “1 nou spital central cu secţie CMF / consultativ-diagnostică la acelaşi etaj, 4 secţii CMF / consultativ-diagnostice descentralizate” necesitând 3 mini-laboratoare + 1 laborator standard central non-stop + 1 laborator microbiologic central (microbiologia urmând a fi decisă – la Edineţ sau Bălţi) – opţiunea: doar 1 mini-laborator CMF, alte locaţii mici: logistica pentru şoferi.

· Martie 2013: începerea grupului de lucru la nivel ministerial. · Aprilie-mai 2013: vizite de lucru în Europa de vest, conferinţa consacrată

laboratoarelor şi planificarea finală a portofoliului de teste, rezultând într-un plan de acţiuni pentru 5 ani şi aprecierea apogeului investiţiilor în anul 1.

· Iunie 2013: planificarea intermediară pentru restructurarea imediată a infrastructurii de laborator, chiar şi înainte de finalizarea construcţiei noului spital de la Edineţ, necesitând 4 mini-laboratoare + 1 laborator standard central non-stop + 1 laborator microbiologic central (provizoriu: un mini-laborator suplimentar în cadrul CMF / secţiei consultativ-diagnostice de la Edineţ) - opţiunea: doar 1 (2) mini-laboratoare + logistica.

· Implementarea la scară largă în anii 2014-2015.

3.19 Concluzii

Sediu • 1 spital nou în 2 ani în regiunea de nord mai mică, cu păstrarea structurilor de

asistenţă medicală primară descentralizată; • Implementarea proceselor şi echipamentului modern pentru a aduce un plus

de calitate de la standardele anilor 1970 la standardele anului 2010; • Păstrarea bugetului guvernamental / CNAM la nivelul actual în pofida costului

mai mare pentru echipament şi a costului de operare posibil;

Soluţii pentru implementare 2013-2015 (actualizate)

• 3 mini-laboratoare + 1 laborator central non-stop în cadrul noului spital + 1 laborator microbiologic central, reducerea efectivului de cadre de la peste 70

-81-


până la 18 persoane maximal în structurile de laborator standard + laboratorul microbiologic;

• Un spectru de bază optimizat şi mai modern de investigaţii de laborator acoperite de CNAM, un spectru suplimentar de teste contra plată pentru practicienii din sectorul privat, patronii acestora şi prestatorii de servicii de laborator ca echipă, asigurând spaţiul pentru câştigarea banilor pentru nevoile de investiţii şi costuri;

• Modelul PPP pentru investiţii şi achiziţia a 3+1 laboratoare cu scheme de preţuri pe baza partajării riscurilor (proporţii din bugete specifice), microbiologia aflată în proprietatea Statului cu 4-8 locaţii maximal pentru întreaga Moldovă.

-82-


4. Noul nivel de servicii

Urmare a selectării de către Ministerul Sănătăţii a scenariului 4, tot serviciul obstetrical, chirurgical şi subspecialităţile medicinii interne vor fi prestate exclusiv în spitalul interraional de la Edineţ. Spitalul interraional va acoperi cele mai frecvent întâlnite proceduri efectuate în condiţii de ambulatoriu şi staţionar ce nu necesită o specializare majoră, indisponibile în cadrul CMF sau a secţiilor consultativ-diagnostice din regiune. Din considerente practice, spitalul este divizat în 4 servicii principale, ce vor fi integrate pentru a presta serviciile de sănătate necesare. Două din aceste servicii sunt direct corelate cu populaţia şi pacienţii: serviciile clinice şi serviciile de suport clinic necesare pentru diagnosticul şi tratamentul corespunzător al pacienţilor.

Celelalte două sunt servicii “din birou”, necesare pentru a permite unui spital să-şi furnizeze serviciile sale clinice pacienţilor: în rândul acestor servicii de suport non-clinic se regăsesc ingineria, gospodăria sau spălătoria, la fel ca şi serviciile administrative.

Prin servicii clinice sunt subînţelese serviciile de ambulatoriu, staţionar, urgenţă, chirurgicale şi obstetricale dintr-un spital raional:

· Medicina generală · Pediatrie · Ginecologie şi obstetrică · Chirurgie · Medicina urgenţelor / traumatisme

Spitalul va include, de asemenea, serviciile ambulatorii de medicină internă, cardiologie, oftalmologie, otorinolaringologie, stomatologie şi fizioterapie în sprijinul celor generale.

Urmare a reformelor sugerate în modalităţile de prestare a serviciilor medicale, va fi inclus, de asemenea, un spital de zi (chirurgie şi terapie) pentru a începe trimiterea acelor cazuri ce nu ar necesita internare pentru anumite servicii clinice (proceduri oftalmologice şi endoscopice la prima etapă) şi pentru a sprijini Planul de Regionalizare a Serviciului Oncologic cu opţiuni pentru tratamentul descentralizat la nivel interraional.

Planul de regionalizare propune descentralizarea principalelor servicii diagnostice şi de tratament la nivel regional. De aceea, este clar necesară existenţa tehnologiilor TC / RMN, hemodializei şi condiţiilor pentru efectuarea procedurilor de cateterizare cardiacă în cadrul spitalului interraional sugerat de la Edineţ.

Managementul autonom sugerat pentru spital include capacitatea de a face faţă propriilor nevoi de servicii de livrare de alimente şi servicii, spălătorie, sterilizare şi întreţinere a principalului echipament industrial şi medical.

În lista serviciilor clinice ale spitalului interraional se regăsesc: · Secţia consultativ-diagnostică (ambulatorii) · Spitalul chirurgical de zi · Hemodializa

-83-


· Secţia accidente şi urgenţe · Secţiile staţionarului

o Medicina internă o Pediatrie o Chirurgie şi traumatologie o Maternitate

· Secţia obstetrică şi ginecologie · Secţia chirurgie · Unitatea pentru accidente vasculare cerebrale · Serviciile de reabilitare

Serviciile de suport clinic includ: · Centrul de imagistică · Laboratorul · Farmacia · Departamentul de furnizare a consumabilelor sterile (CSSD) · Fizioterapie şi reabilitare (chiar dacă secţia în cauză ar putea fi considerată şi ca

servicii clinice esenţiale).

Serviciile de suport non-clinice includ:

· Alimentaţia · Gestionarea materialelor · Servicii de mediu (spălătoria, lenjeria, gospodăria) · Gestionarea deşeurilor · Inginerie şi întreţinere (biomedicală, operaţiuni, întreţinere, comunicare, tehnologia

informaţiei) · Transport · Morga (morfopatologia este considerată ca parte a serviciilor de laborator)

Iar serviciile administrative cuprind: · Management (conducerea, resurse umane, administraţia asistenţilor medicali, secţia

finanţe, internare, asigurarea calităţii) · Achiziţii · Gestionarea datelor de sănătate (registrele medicale) · Formare şi educaţie (biblioteca, educaţie, sălile de conferinţă) · Paza

Descrierea activităţilor pentru fiecare serviciu va permite o înţelegere mai bună a relaţiilor funcţionale necesare între diversele secţii şi o configuraţie mai bună în continuare pentru locaţia funcţională a fiecărui serviciu.

4.1. Schimbările în practicile curente

Schimbarea infrastructurii trebuie să fie însoţită de reforma proceselor de prestare a serviciilor de sănătate. Spitalele trebuie să depună toate eforturile să se conformeze standardelor internaţionale în aşa procese, ca reducerea timpului de aşteptare,

-84-


introducerea unui program de activitate mai flexibil pentru intervenţiile medicale, totodată serviciile diagnostice şi terapeutice devenind mai disponibile. Aceasta poate fi realizat prin eficientizarea utilizării resurselor existente, aşa ca reducerea duratei medii de spitalizare (DMS). DMS este deseori folosită ca indicator al eficienţei. Toate celelalte fiind egale, o durată de aflare în spital mai scurtă va micşora costul ce revine unei externări şi va plasa asistenţa din staţionar într-un mediu de îngrijiri post-acute mai puţin costisitor. Noua reţea urmează să încerce să respecte standardele internaţionale prin micşorarea considerabilă a DMS actuale pentru toate specialităţile. Spitalizările sunt necesare şi potrivite, însă în unele circumstanţe acestea ar putea fi evitate. Spitalizările nejustificate nu numai că sunt costisitoare, dar pot şi tergiversa procedura de recuperare. Dovezile mai multor studii sugerează să spitalizarea repetată ar putea fi evitată printr-o tranziţie mai eficientă a pacientului de la spital acasă, cu consiliere, suport şi educaţie de sănătate pentru a le permite pacienţilor să-şi auto-gestioneze afecţiunile. Cercetătorii au mai constatat în calitate de factori considerabili ce contribuie la spitalizare problemele sistemului de prestare a serviciilor, cum ar fi evaluarea inadecvată a gradului de pregătire a pacientului pentru externare, planificarea fragmentată sau incompletă a externării din spital, comunicarea precară şi furnizarea informaţiilor insuficiente la transferul din spital la prestatorii comunitari, monitorizarea insuficientă a pacienţilor cu îngrijiri la domiciliu, sau orice combinaţie a acestor factori. Studiile au mai arătat că o reducere considerabilă a spitalizărilor poate fi realizată prin îmbunătăţirea planificării externărilor spitaliceşti şi a comunicărilor aferente transferului. Printre alte schimbări eficiente se numără promovarea lucrului în echipă, interacţiunea permisivă şi productivă între medic şi asistent medical, asigurarea accesului facil asistenţilor medicali implicaţi în managementul cazului şi practicile avansate, la fel ca şi îmbunătăţirea programării şi organizării vizitelor. Prevenirea agravării afecţiunilor până la starea când acestea vor solicita spitalizare prin identificarea şi evaluarea precoce a dinamicii stării sănătăţii. Optimizarea planificării asistenţei avansate şi folosirea centrelor de asistenţă în patologia cronică, după caz, ca alternativă spitalizării pentru anumiţi pacienţi la nivel raional, vor “elibera” surse financiare din asistenţa pentru afecţiunile acute. Actuala practică de funcţionare a spitalelor-satelit va fi reorganizată. Evaluarea iniţială expusă în raportul precedent a constatat că spitalele-satelit nu se conformează criteriilor de cerere şi nevoi, stabilite de standardele internaţionale la nivel funcţional. Închiderea acestor instituţii va genera economii clare, atât în aspect de surse financiare, cât şi resurse umane, rezultând în consolidarea serviciilor de sănătate. În regiunea nord urmează să fie închise instituţiile-satelit (care sunt organizaţional parte integrantă a spitalelor raionale), cum ar fi, de exemplu, filiala Spitalului Raional Briceni din Lipcani.

4.2. Contractarea DRG în spitalul interraional

Spitalele de la Briceni, Ocniţa şi Donduşeni sunt reprofilate pentru a include doar îngrijiri în patologia cronică şi reabilitare. Serviciile de medicină internă ar include conduita tuturor

-85-


cazurilor existente, care în prezent sunt gestionate în cadrul acestor spitale, cu excepţia cazurilor de subspecialitate, care vor fi trimise la Edineţ.

Toate secţiile de obstetrică, chirurgie şi sub-specialităţile vor fi transferate la Edineţ. Drochia şi Râşcani vor fi transferate în altă zonă, ce corespunde zonei Bălţi. Se estimează că numărul total al cazurilor la Edineţ va constitui 4 544 pentru terapie, 5 749 cazuri – pentru obstetrică şi 1 490 cazuri – pentru ginecologie. Lista completă în funcţie de secţie şi DRG poate fi accesată în Anexele 1.6 şi 1.7. Modelul de paturi propus funcţionează pe baza anumitor presupoziţii operaţionale şi a numeroaselor contribuţii, cum ar fi analiza iniţială a situaţiei, pe care am efectuat-o, standardele internaţionale aprobate cu obiectivele stabilite de MS din Moldova. Rezumatul acestora este prezentat în continuare:

• Repartizarea egală a cazurilor de zi între Briceni, Donduşeni şi Ocniţa, cu o mică excepţie pentru Briceni, reieşind din infrastructura existentă (+100 cazuri x an);

• Internările pentru servicii de reabilitare sunt estimate la 5 la sută; • Rata estimată a internărilor de 20 la sută; • Repartizarea cazurilor este estimată potrivit prezentării din raportul precedent. • Pentru a se conforma standardului de 110 paturi pentru patologia cronică, stabilit de

MS, 40 la sută din toate cazurile neacute au fost suplimentar repartizate la Bălţi şi la Chişinău.

Pentru a se conforma standardului de 120 paturi pentru afecţiuni acute, MS a sugerat stabilirea următorilor parametri la Edineţ, reieşind din numărul total de cazuri calculate în funcţie de DRG raportate la un spital în 2011:

• Rată de internare 20 la sută; • Rata chirurgiei ambulatorii 30 la sută (pentru lista completă a procedurilor efectuate în

condiţii de ambulatoriu vezi compartimentul cu privire la chirurgia ambulatorie). • Trimiterea cazurilor la Bălţi – 25 la sută

Cu 120 de paturi la spitalul interraional de la Edineţ, peste 40 la sută din cazuri vor trebui să fie trimise la Bălţi sau la Chişinău, evidenţiind, astfel, importanţa sporirii capacităţii de paturi pentru a deservi nevoile reale din regiune. Analiza dovezilor existente cu privire la dimensiunea ideală a spitalului a elucidat următoarele constatări:

• Economia de scară este valorificată în volum deplin atunci, când spitalul are capacitatea de 100 –200 paturi;

• Dimensiunea optimală a spitalelor pentru afecţiuni acute variază între 200 şi 400 paturi; • Costul mediu se majorează pentru capacitatea de 400-600 paturi. Alţi autori (Banca

Mondială, 2006), totuşi, fac referire la spitale de 400-600 paturi ca dimensiune optimală pentru spitalele pentru afecţiuni acute.

Bălţi va continua să funcţioneze în calitate de centru regional la o rată mai eficientă acum că cazurile minore şi mai puţin complicate vor fi examinate la nivel de raion şi interraional, după caz. Procedurile complexe, de felul chirurgiei cardiotoracice, neurochirurgiei şi chirurgiei plastice vor fi efectuate la Bălţi, iar aproximativ 15 la sută din pacienţii cu complexitate mai mare a cazului vor fi trimişi la Chişinău, după cum este prezis în modelul prezentat în continuare.

-86-


5. Spitalul interraional de la Edineţ

· Propunerea unui nou spital interraional pentru regiunea pilot pentru a face faţă întregului volum de asistenţă spitalicească şi a anumitor servicii de sănătate sugerate în planul de regionalizare.

Figura 13 Planul general al etajului unu al spitalului interraional sugerat la Edineţ

Figura 14 Pentru planul general arhitectural complet, faceţi referire la Anexa 3.

Potrivit modelului propus, se propune un spital cu 124 paturi, inclusiv 48 – terapeutice, cardiologice, oncologice şi reabilitare, 16 – pediatrice, 24 – pentru maternitate şi 24 – chirurgicale şi traumatologice, 19 – cabinete de examinare în secţia consultativ-diagnostică, o secţie de urgenţe cu 6 boxe de observare şi un cabinet pentru conduita şocului, 4 săli pentru intervenţii chirurgicale, 4 paturi pentru travaliu / naşteri şi recuperare), 12 – terapie intensivă, cabinetul pentru cateterizare, TC şi un laborator central pentru regiune, inclusiv toate serviciile auxiliare de întreţinere şi suport al acestor servicii clinice. La o etapă

-87-


ulterioară este posibilă creşterea capacităţii spitalului până la 244 paturi, dacă sunt mobilizate surse financiare suplimentare; de aceea, toate serviciile de suport sunt estimate pentru un spital cu capacitatea maximală de 200-250 paturi.

Sunt elucidate activităţile şi capacitatea fiecărei secţii spitaliceşti, fiind sugerat şi un plan de amplasare a fiecărei secţii în parte. Suprafaţa brută totală a amplasării sugerate este estimată în limitele 18 000 – 19 000 m2.

Necesitatea existenţei unui nou spital interraional este identificată, cuantificată şi definită în conformitate cu metodologia de planificare a serviciilor. Următorul pas ar fi elaborarea unui plan funcţional, în care nevoile sunt traduse într-o listă de servicii clinice definite, servicii de suport clinic şi servicii de suport non-clinic, ajustate pentru a acoperi toate nevoile de sănătate ale populaţiei. Acest plan funcţional ghidează procesul de proiectare şi trebuie să corespundă, de asemenea, noilor criterii de management ale spitalului. Mai mult ca atât, acesta trebuie să ia în considerare regulamentele locale, studiile demografice, situaţia epidemiologică şi selectarea amplasamentului pentru o adaptare optimă la cerinţele particulare ale proiectului.

5.1. Fluxul şi accesul pacienţilor

Fluxul pacienţilor este unul din elementele majore în eficientizarea funcţiei de prestare a serviciilor de sănătate. Din punct de vedere clinic, fluxul pacienţilor rezultă din rezultatele de sănătate ale pacienţilor. Ca atare, înţelegerea fluxului pacienţilor ar putea oferi perspicacitate strategiei de regionalizare în vederea asigurării accesului întregii populaţii din regiunea de nord. La fel de important, înţelegerea fluxului pacienţilor este necesară pentru a sprijini activităţile operaţionale ale spitalului interraional. Din punct de vedere al funcţionării, fluxul pacienţilor poate fi privit ca navigarea pacienţilor prin sistemul de sănătate. Figura 15 descrie ratele spitalizării populaţiei celor patru raioane în funcţie de centru raional şi sate, pentru toate spitalele. În mod cert, există problema accesului la spitalizare, deoarece comunele din toate raioanele beneficiază de mai puţine servicii de sănătate.

-88-


Figura 15 Proporţia spitalizărilor din regiune în funcţie de tipul spitalului, %

Sursa: (CNAM, baza de date DRG, august-octombrie 2012)

Spitaleprivate

Spitalerepublicane

Altespitalepublice

SpitaleledelaBălţi

Spitalraionalpropriu

-89-


Figura 16 Proporţia spitalizărilor în regiune în funcţie de tipul spitalului, total, %


După cum este ilustrat în figura 17, numărul de pacienţi ce se adresează din centrul raional la spitalul raional denotă importante probleme în utilizarea serviciilor, care, cel puţin în parte, indică probleme în accesul populaţiei rurale chiar la propriu spital raional. Cu alte cuvinte, populaţia centrului raional are un acces cu mult mai bun decât populaţia rurală. Axa din dreapta denotă diferenţa în procente între locuitorii centrului raional şi cei din zonele rurale. În total pentru 4 raioane, locuitorii centrelor raionale sunt spitalizaţi cu 37,5 la sută mai des decât locuitorii satelor (comunelor) din afara orăşelului centrului raional. Această diferenţă este şi mai mare pentru spitalizările în “propriul” spital raional, constituind 41 la sută. Este remarcabil că la Donduşeni, de exemplu, spitalizarea în spitalul raional pentru populaţia orăşelului Donduşeni este cu 52 la sută mai mare decât rata spitalizării locuitorilor din afara centrului raional. Figura 18, prezentată în continuare, vine să confirme această constatare, ilustrând ratele de spitalizare ale populaţiei celor patru raioane în funcţie de centrul raional şi sate, şi “propriul” spital raional, cu diferenţe remarcabile în ratele de spitalizare a locuitorilor centrului raional comparativ cu locuitorii de la sat. Trebuie menţionat faptul că datele sunt prezentate pentru 3 luni, deoarece alte date nu erau disponibile, posibil limitând interpretabilitatea valorilor exacte.

Spitale private

Alte spitale publice

Spitalul raional propriu

Spitale republicane

Spitale Bălţi

-90-


Figura 17 Ratele de spitalizare a populaţiei celor 4 raioane, în funcţie de centru raional şi sate, toate spitalele, raportate la 100


Sate

Centru raional

Rat

a sp

italizăr

ilor l

a 10

0 po

pulaţie

-91-


Figura 18 Ratele de spitalizare a populaţiei celor 4 raioane, în funcţie de centru raional şi sate, propriul spital raional, raportate la 100


* În analiza dată, populaţia din Lipcani a fost inclusă în “centrul raional” Briceni, dat fiind faptul că o filială a spitalului raional Briceni este amplasată la Lipcani.

Apoi, alocarea eficientă a resurselor şi planificarea capacităţii sunt condiţionate de fluxul pacienţilor, deoarece fluxul pacienţilor, per ansamblu, este echivalent cu cererea pentru servicii de asistenţă medicală. Tabelul 18 ilustrează fluxul pacienţilor în jurul celor 4 raioane de la nord. Aceasta oferă o perspectivă asupra locaţiilor unde sunt prestate serviciile în prezent.

Tabelul 18 Fluxul pacienţilor în limitele regiunii de nord

Locul spitalizării Edineţ Briceni Ocniţa Donduşeni Media

% spitalizării în spitalul raional 65,92 65,16 73,45 71,17 68,54

% spitalizării la Bălţi 11,72 9,52 4,66 10,02 9,20

% spitalizării în spitalele republicane 19,01 17,87 16,23 14,26 17,03

% spitalizării în spitalele private 0,80 0,37 0,25 0,79 0,56

% spitalizării în alte spitale 2,56 7,08 5,41 3,75 4,67

Total 100 100 100 100 100

Rat

a sp

italizăr

ilor l

a 10

0 po

pulaţie

Sate

Centru raional

-92-


În multe studii este descrisă relaţia între numărul de cazuri şi rezultate mai bune la pacienţi, atât pentru intervenţii chirurgicale, cât şi pentru proceduri nechirurgicale. La examinarea externărilor şi a numărului total de proceduri efectuate, Tabelul 19 denotă valori mai mari ale ambilor parametri la spitalul de la Edineţ. Examinarea localizării geografice, fluxului pacienţilor şi a numărului de cazuri justifică amplasarea spitalului interraional la Edineţ.

Table 19 Externări, intervenţii chirurgicale şi proporţia cazurilor operate, comparaţii între ani 2011-2012

Spitalul 2011 2012, recalculat pentru 12 luni 2012 ca % din 2011

Spitalul

Nr.

tota

l ex

tern

ări

Nr.

tota

l de

proc

edur

i Intervenţii chirurgicale / externări (total), % N

r. to

tal

exte

rnăr

i

Nr.

tota

l de

proc

edur

i Intervenţii chirurgicale /

externări (total), % N

r. to

tal

exte

rnăr

i

Nr.

tota

l de

proc

edur

i Intervenţii chirurgicale / externări (total), %

Briceni 7 565 1 460 19,3 6 568 1 248 19,0 86,8 85,5 98,5 Donduşeni 6 255 1 171 18,7 5 916 928 15,7 94,6 79,2 83,8 Edineţ 11 826 1 858 15,7 7 684 1 164 15,1 65,0 62,6 96,4 Ocniţa 6 955 1 188 17,1 5 944 892 15,0 85,5 75,1 87,9

Total zonă 32 601 5 677 17,4 26 112 4 232 16,2 80,1 74,5 93,1 Sursele: Baza de date DRG a CNAM (august-octombrie 2012) şi Forma 30A (2011)

Ratele mai înalte de spitalizare din centrele raionale nu doar indică limitele accesului pentru populaţia rurală, dar reflectă şi necesitatea îmbunătăţirii calităţii serviciilor la nivel de spital raional, în timp ce populaţia rurală se adresează pentru asistenţă medicală la Bălţi sau la spitalele republicane. De aceea, s-ar putea conchide că spitalele raionale existente din regiune nu-şi deservesc din plin nici măcar zonele sale de acoperire (populaţia propriilor raioane), ci mai degrabă, în măsură considerabilă, activează pentru populaţia orăşelelor mici din centrele raionale. Printre numeroasele obiective trasate de strategia de regionalizare, axarea pe realizarea conceptelor, cum ar fi accesul egal la asistenţa medicală, are un rol important. Exemple de acces egal şi rezultate egale reflectă principiul asistenţei medicale optimale pentru regiunea de nord. În operaţionalizarea acestor principii, localizarea geografică şi fluxul pacienţilor devin importante, ţinând cont de faptul că echitatea teritorială stă la baza repartizării resurselor de sănătate prin intermediul strategiei de regionalizare. De aceea, Sanigest consideră că amplasarea spitalului interraional este de importantă crucială pentru determinarea accesului la asistenţa medicală şi rezultatele de sănătate din regiunea de nord. Trebuie subliniat faptul că utilizarea şi accesul la asistenţa medicală al populaţiei nu trebuie să fie afectate de zona geografică a locuitorilor şi că amplasarea instituţiei la Edineţ va spori considerabil accesul pacienţilor la servicii în limitele regiunii de nord.

5.2. Planificarea funcţională

5.2.1. Obiectivul

Planul funcţional este legat de planificarea spaţiilor spitalului, iar la etapa ulterioară – cu planificarea echipamentului medical. Produsul de planificare a spaţiilor va aborda nevoile de

-93-


spaţiu ale anumitor sarcini şi serveşte la îndrumarea elaborării proiectului, ţinând cont de ghidurile, standardele şi regulamentele locale şi internaţionale cu privire la suprafaţa şi alocarea spaţiilor în instituţiile medicale.

În procesul de planificare a spaţiului, lucrarea dată s-a condus de următoarele surse de bază: Ghidul pentru Instituţii (FGI) din Statele Unite, Spaţiul pentru Sănătate şi Instrucţiunile pentru Construcţii ale Sistemului Sanitar Naţional din Regatul Unit şi Ghidul de Proiectare al Ministerului Sănătăţii din Spania. Din acestea au rezultat punctul de pornire al oricărui proiect preliminar (arhitectural şi ingineresc) al spitalului necesar sugerat.

5.2.2. Metodologia

Procesul planificării spitaliceşti include 3 etape:

1. Planificarea serviciilor 2. Planificarea funcţională 3. Planificarea spaţiului

Implementarea în sectorul spitalicesc a strategiilor de restructurare şi planificare capitală este crucială pentru procesul de sporire a performanţei sistemului sănătăţii. Odată cu trecerea Republicii Moldova de la un sistem de sănătate centrat pe prestator la unul centrat pe pacient, sectorul spitalicesc trebuie să fie modernizat şi raţionalizat printr-o abordare populaţională pe baza standardelor ce asigură politici bazate pe dovezi şi echitate între regiuni (raioane). Urmând metodologia în trei timpi, inclusiv planificarea serviciilor, planificarea funcţională şi planificarea spaţiilor, pot fi soluţionate lacunele din acces, cu abordarea promptă a priorităţilor de sănătate. Exerciţiul de planificare spitalicească lansat de Ministerul Sănătăţii îşi propune drept scop elaborarea unei configuraţii detaliate pentru serviciile de asistenţă medicală, axată pe consolidarea şi convertirea structurilor existente şi modernizarea practicilor depăşite.

Planul funcţional este rezultatul unei evaluări minuţioase a necesităţilor medicale actuale a populaţiei-ţintă, la fel ca şi o estimare a viitoarelor necesităţi ale acesteia, în combinaţie cu soluţiile medicale şi tehnice disponibile şi realizările tehnologice anticipate. Planul funcţional a constituit punctul de pornire pentru definirea termenilor de referinţă pentru configuraţia arhitecturală şi inginerească a spitalului, renovare, planificarea echipamentului şi a nevoilor de resurse umane, printre alte componente ale dezvoltării spitalului interraional.

5.2.3. Metodologia de calcul net-brut

În linii generale, după ce pentru fiecare proiect în parte a fost stabilită suprafaţa netă pentru toate încăperile / spaţiile, este aplicat factorul net-brut al secţiei (DNTG) pentru a determina Suprafaţa Brută a Secţiei. Fiecare secţie are un factor DNTG predeterminat. Pentru a determina Suprafaţa Brută a Construcţiei, la suma totală a Suprafeţei Brutei a Secţiei a tuturor secţiilor dintr-un proiect este aplicat un al doilea factor.

În acest caz particular considerăm că efectuarea unor astfel de calcule ar putea justifica o ajustare în funcţie de contextul regional; astfel, se aplică o variantă a metodei:

-94-


Factorul Suprafeţei Brute a Construcţiei este aplicat în 3 timpi. Mai întâi, factorul Suprafeţei Brute a Construcţiei este aplicat tuturor serviciilor, cu excepţia spitalizărilor. Ulterior, la suma suprafeţei brute a întregului edificiu este adăugat factorul electromecanic şi al instalaţiilor (inclusiv, spitalizare), ca mai apoi să fie aplicat factorul pereţilor.

5.2.4. Planificarea serviciilor funcţionale

Aplicarea Conceptului de Zonă Activă

Proiectarea modernă a spitalelor a identificat o nouă versiune a planificării şi dezvoltării spitalelor. Această nouă versiune divizează cele trei procese esenţiale de bază ale unui spital în părţi separate. Acestea includ:

- Zona activă, care găzduieşte cea mai mare parte a funcţiilor înalt-productive, clinice / tehnologice şi consumatoare de capital, specifice spitalelor, cum ar fi, diagnosticul imagistic, blocul operator, secţiile de terapie intensivă sau unitatea de hemodializă;

- Serviciile hoteliere, care includ secţia sau paturile de zi, de care pacienţii au nevoie pentru a se reface după o intervenţie suferită;

- Administraţia, care include toate atribuţiile manageriale ale spitalului.

Principala idee a acestei viziuni noi constă în gruparea generală sau agregarea în cuiburi a acestor procese esenţiale într-un spaţiu comun. De exemplu, odată ce este definită zona activă, ideea principală constă în plasarea tuturor funcţiilor la acelaşi nivel pentru a reduce costurile excesive de construcţie şi a permite o flexibilitate mai mare.

Actualul plan funcţional este elaborat cu aplicarea la proiectul spitalului a conceptului de zonă activă şi este proiectat pentru dimensiunea necesară deservirii unor nevoi de spitalizare mai mari decât s-a planificat iniţial, permiţând extinderea ulterioară a capacităţii spitalului de la 150 paturi până la 244 în total.

5.2.5. Blocul chirurgical

Activităţi

Zona sălilor operatorii este un mediu cu acces restricţionat, unde sunt efectuate intervenţii chirurgicale şi invazive. Aceasta trebuie să fie organizată şi dotată în aşa mod, ca să permită efectuarea controlului asupra tuturor persoanelor şi materialelor ce intră şi iese din acest spaţiu. Intervenţiile chirurgicale efectuate la nivel de spital raional exclud orice formă de chirurgie specializată, cum ar fi intervenţiile vasculare, cardiace sau renale. În lista echipamentului au fost incluse seturile de instrumentar chirurgical pentru procedurile chirurgicale ce vor fi efectuate la nivelul acestei instituţii. Cu toate acestea, spaţiile pot fi uşor adaptate pentru a face faţă, la necesitate, unor proceduri mai sofisticate. Sălile de operaţie sunt destinate intervenţiilor chirurgicale planificate, cât şi procedurilor de urgenţă. Capacitate

-95-


Capacitatea sălilor de operaţie este determinată de 4 SO, ce se pot schimba reciproc. Capacitatea estimată:

- O medie de 5 proceduri în zi (toate tipurile, inclusiv ambulatorii / chirurgia de zi) pentru fiecare sală de operaţie în orele de lucru.

- 250 zile operaţionale pe an pentru procedurile planificate şi 365 de zile pe an pentru intervenţiile chirurgicale de urgenţă.

- Capacitatea fiecărei săli operatorii va fi în limitele cuprinse între 1 225 şi 3 650 proceduri, în funcţie de numărul considerat de zile şi schimburi.

- Estimările relevă că spitalul interraional va trebui să acopere 4 284 proceduri în an, inclusiv orele extra-program şi urgenţele medicale.

Reieşind din numărul estimat de cazuri din raion şi capacitatea fiecărei săli operatorii, se consideră că necesitatea estimată a regiunii va putea fi acoperită de 4 săli operatorii. 5.2.6. Obstetrica

Activităţi

Secţia clasică de obstetrică este compusă din două arii intercorelate: zona de travaliu, zona naşterii. În cazul dat este sugerată ideea comasării acestor 3 zone în una pentru fiecare mamă, potrivit ghidului pentru naşteri al OMS şi UNICEF şi celor mai curente tendinţe internaţionale în asistenţa maternă. Întreaga zonă este destinată sălilor de naştere pentru îngrijirea mamelor şi nou-născuţilor pe toată durata travaliului şi naşterii. După recuperare, mamele şi nou-născuţii sunt transferaţi în secţia de îngrijiri postnatale. Capacitate

Acest spaţiu asigură capacitatea de cazare a femeilor din momentul travaliului până la recuperare. Modelul tradiţional de naştere permite un număr mai mic de paturi pentru naşteri, dată fiind perioada scurtă de aflare a mamelor pe masa de naşteri. Etapa travaliului se desfăşoară în sala de pre-naştere. În cazul dat, numărului necesar de paturi trebuie calculat reieşind din timpul complet de naştere, inclusiv travaliu şi recuperare. Reieşind din numărul estimat de naşteri de 4 888 ce trebuie efectuat de un spital interraional (numărul total de cazuri de la Edineţ plus 80 la sută din cazurile raioanelor Briceni, Donduşeni şi Ocniţa), sunt sugerate 6 saloane obstetricale. Calculul efectuat reieşind din repartizarea uniformă a naşterilor pe parcursul anului se va solda cu capacitate excesivă. Pe baza datelor DRG istorice şi numărului estimat al populaţiei în viitor, aproximativ 4 000 cazuri vor fi gestionate la Bălţi pentru obstetrică şi ginecologie împreună. Diferenţa totală de 1 000 cazuri vor rămâne la Edineţ. Calculul capacităţii trebuie să ţină cont de faptul că paturile vor fi mai ocupate în anumite luni în an şi anumite ore în timpul zilei, ce ar putea fi folosite pentru calculul numărului maximal probabil de naşteri ce ar putea avea loc concomitent într-o zi. Pentru o anumită parte a cazurilor poate fi aplicat

-96-


modelul Poisson (restul pot fi considerate ca naşteri planificate – fie pe cale vaginală, fie prin cezariană). Numărul maximal de naşteri potrivit distribuţiei Poisson va fi 13.

Figura 19 Calculul numărului estimat de naşteri în noul spital de la Edineţ

Alocând în medie 6 ore pentru fiecare naştere, timp de 24 ore vor fi necesare 4 săli de naştere. 5.2.7. Serviciul neonatologic

Folosind setul de date al CNAM cu privire la externări, raportate la spitale, cu informaţii privind originea pacienţilor şi durata medie a internării pentru fiecare tip de caz, a fost posibil de extras informaţia cu privire la numărul de cazuri neonatale din raioanele de nord şi unde acele cazuri au fost tratate. Numărul de cazuri din setul iniţial de date sunt pentru 11 luni ale anului 2012, astfel încât numărul estimat de cazuri pentru un an complet este extrapolat pentru întreg anul 2012.

Numărul total de cazuri 1 258,0 Greutatea >2 500g 88,0% Între 2 000 şi 2 499 7,23% Între 1 500 şi 1 999 3,18% Sub 1 500 1,67%

Repartiţia cazurilor în funcţie de origine şi unde au fost trataţi este prezentată în tabelul ce urmează:

Tabelul 20 Distribuţia cazurilor

Raionul ICŞDOSMC SCM Bălţi SR Briceni SR Donduşeni SR Edineţ SR Ocniţa Alte Bălţi 3% 96% 0% 0% 0% 0% 1%

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

p(xdeliveries)

Naşteri

p(xnaşteri)

-97-


Raionul ICŞDOSMC SCM Bălţi SR Briceni SR Donduşeni SR Edineţ SR Ocniţa Alte Briceni 19% 40% 31% 0% 0% 0% 10% Donduşeni 28% 17% 0% 50% 0% 0% 5% Edineţ 17% 44% 0% 0% 22% 0% 17% Ocniţa 25% 22% 0% 0% 0% 47% 5% Cazuri total 8,49% 77,47% 2,54% 3,20% 2,57% 0,00% 3,65%

Sursa: CNAM 2011

De la Bălţi doar 3 la sută din cazuri se adresează direct la Spitalul Republican, care cel mai probabil sunt trimise de la Spitalul Clinic Municipal Bălţi. De la Briceni, Donduşeni, Edineţ şi Ocniţa între 22 şi 50 la sută sunt trataţi la spitalul raional, în timp ce între 17 şi 44 la sută se adresează la Bălţi, iar 17-28 la sută din aceştia se adresează direct la Spitalul Republican în Chişinău. În cadrul regiunii majoritatea cazurilor sunt tratate la Bălţi, iar circa 8-9 la sută sunt tratate în Spitalul Republican (77,47 la sută). Circa 3,65 la sută din cazuri sunt tratate în diverse spitale – altele decât spitalul local, Bălţi sau Republican.

Tabelul precedent ilustrează proporţia internărilor spitaliceşti dintr-un raion trataţi în acelaşi raion. Este clar că în majoritatea cazurilor aceştia se adresează la Bălţi sau la Spitalul Republican, însă există şi unele inconsistenţe în valori, de exemplu la Donduşeni 47 la sută din cazurile neonatale sunt internate, în timp ce în alte această rată nu se ridică nici la 20 la sută. Cazurile neonatale din raioanele de nord din spitalele de la Bălţi, Edineţ, Briceni, Donduşeni şi Ocniţa sunt divizate în trei grupuri:

· Cazuri neonatale cu greutate normală la naştere (GNN), · Cazuri neonatale cu greutate mică la naştere (GMN), · Cazuri neonatale cu greutate foarte mică la naştere (GFMN)

Tabelul 21 Cazurile cu GNN

Nou-născuţi GNN trataţi la acelaşi nivel Bălţi 98,78% Briceni 1,62% Donduşeni 47,29% Edineţ 16,76% Ocniţa 11,84%

Sursa: CNAM 2011

Majoritatea cazurilor cu GMN (<2500g) din cele 4 raioane sunt tratate la Bălţi (42 la sută) sau Chişinău (45 la sută), în timp ce doar 13 la sută sunt trataţi la Edineţ sau la Briceni. A fost efectuată o analiză specială a cazurilor GFMN. În regiune au fost înregistrate doar 21 cazuri:

Tabelul 22 Cazurile GFMN, cu excluderea celor din Bălţi

GFMN (fără Bălţi) ICŞDOSMC SCM Bălţi SR Briceni SR Donduşeni SR Edineţ SR Ocniţa Alte <750 0 1 0 0 0 1000-1249 6 0 0 0 0 0 0 1000-1499 4 0 0 0 0 0

-98-


GFMN (fără Bălţi) 1250-1499 5 0 0 0 0 0 750-999 4 1 0 0 0 0 Total general 19 2 0 0 0 0 0

90% 10% Sursa: CNAM 2011

Tabelul 23 Cazurile GFMN, inclusiv Bălţi

GFMN (inclusiv, Bălţi) ICŞDOSMC SCM Bălţi SR Briceni SR Donduşeni SR Edineţ SR Ocniţa Alte <750 0 3 0 0 0 1000-1249 14 3 0 0 0 0 0 1000-1499 5 0 0 0 0 0 1250-1499 11 1 0 0 0 3 750-999 10 4 0 0 0 0 Total general 40 11 0 0 0 0 3

74% 20% Sursa: CNAM 2011

Din tabelul precedent se poate observa că practic nu există adresări la Bălţi, deşi trebuie să se ia în considerare că spitalul din Bălţi a prezentat 11 cazuri în anul 2012. De asemenea, din aceeaşi sursă din baza de date privind durata medie de spitalizare (DMS) este calculat şi numărul total de zile cât aceste cazuri s-au aflat în fiecare spital (fără spitalul republican).

Tabelul 24 Zile-pat necesare

Mun. Bălţi Raionul Briceni

Raionul Donduşeni

Raionul Edineţ

Raionul Ocniţa

Zile-pat totale

GNN 2055 274 379 540 89 3337 GMN 135 82 48 79 41 385 GFMN 358 0 24 52 56 490 Total 2369 328 413 615 171 3896

Sursa: CNAM 2011

Numărul total de cazuri neonatale va solicita circa 4 000 de zile-paturi (în orice caz, nu mai mult de 12 paturi în total, chiar şi pentru scenariul cu numărul maximal). În scop de planificare, zilele-paturi au fost împărţite la 365, iar rezultatul a fost împărţit la gradul trasat de ocupare, în acest caz – 80 la sută.

Tabelul 25 Paturi neonatale necesare

Mun. Bălţi Raionul Briceni

Raionul Donduşeni

Raionul Edineţ

Raionul Ocniţa

Zile-pat totale

GNN 8 1 2 2 1 12 GMN 1 1 1 1 1 2 GFMN 2 0 1 1 1 2 Total 8 + 3 1 + 1 2 + 2 2 + 2 1 + 2 12 + 4

Sursa: CNAM 2011

-99-


Categoriile GNN, GMN ŞI GFMN pot fi corelate cu nivelul de asistenţă pe care nou-născuţii cel mai probabil îl vor necesita: îngrijiri la nivelul I, nivelul II sau nivelul III. GNN à nivelul I GMN à nivelul II GFMN à nivelul III Bălţi – spitalul cu cel mai mare număr de cazuri – a folosit 8 paturi pentru creşă şi 3 – pentru terapia intensivă a nou-născutului. Dacă toate cazurile ar fi tratate la Bălţi, acest spital ar avea necesita 12 paturi pentru creşă şi nu mai mult de 4 paturi pentru asistenţa de nivelul II / nivelul lll. Dacă cazurile ce necesită asistenţă de nivelul III ar fi trimişi direct la Chişinău, atunci spitalul de la Bălţi ar avea nevoie de nu mai mult de 2 paturi pentru secţia de terapie intensivă a nou-născutului de nivelul II. Ţinând cont de faptul că instituţiile medicale de la Briceni, Donduşeni şi Ocniţa sunt maternităţi de nivelul I, iar cea de la Edineţ ar putea fi considerată ca maternitate de nivelul IIA, în timp ce spitalul de la Bălţi ar putea fi o maternitate de nivelul IIB (şi serviciu neonatal), repartiţia cazurilor denotă că foarte puţine cazuri de nou-născuţi cu GFMN se află în instituţii de nivelul I, iar numărul de cazuri GFMN niciodată nu depăşeşte 6,5 la 1 000 naşteri.

Tabelul 26 Proporţia (%) nou-născuţilor (din numărul total de naşteri), în funcţie de greutate şi nivel

2009 2010 2011

I GFMN 0,17% 0,27% 0,10% GMN 2,96% 5,08% 2,50% GNN 96,87% 94,65% 97,40%

II GFMN 0,82% 0,79% 0,51% GMN 5,35% 5,24% 5,36% GNN 93,83% 93,96% 94,13%

Total general

Date furnizate indică, de asemenea, că majoritatea acestor naşteri au loc la nivelul II (Edineţ şi Bălţi).

Tabelul 27 Proporţia naşterilor în funcţie de nivel

2009 2010 2011

Nivelul I 22% 20% 20% Nivelul II 78% 80% 80%

-100-


Teoretic, doar cele 5 la sută din cazurile ce necesită asistenţă de nivelul II ar trebui să se afle la nivelul II, însă în cohorta cazurilor gestionate la nivelul II se regăsesc şi toate cazurile de la Edineţ sau Bălţi ce sunt de nivelul I; astfel, tabelul prezentat mai sus denotă doar ponderea relativă a fiecărui spital comparativ cu alte spitale.

Tabelul 28 Rata mortalităţii neonatale (din numărul total de născuţi vii)

2009 2010 2011

I 0,17% 0,46% 0,58% GFMN 0,00% 0,09% 0,00% GMN 0,00% 0,00% 0,29% GNN 0,17% 0,36% 0,29%

II 0,54% 0,45% 0,39% GFMN 0,15% 0,12% 0,12% GMN 0,12% 0,19% 0,12% GNN 0,27% 0,14% 0,15%

Total general

Luând în considerare numai GFMN, doar 20 la sută din cazuri sunt tratate la Bălţi. Restul se adresează la Chişinău. Calculând proporţiile din rândul deceselor din acelaşi grup de greutate, ratele sunt cu mult mai mari:

Tabelul 29 Rata mortalităţii feto-neonatale

2009 2010 2011

I 0,68% 1,00% 0,87% GFMN 50,00% 66,67% 0,00% GMN 0,00% 5,36% 11,54% GNN 0,61% 0,57% 0,59%

II 1,43% 1,35% 1,23% GFMN 61,76% 41,18% 66,67% GMN 6,33% 9,78% 7,21% GNN 0,62% 0,55% 0,54%

Total general

Notă la ceea ce a fost spus de unul din asistenţii medicali de la serviciul neonatal din Bălţi:

În 2012 la Bălţi au fost înregistraţi 10 nou-născuţi GFMN, 5 dintre care au fost trimişi la Spitalul Republican, iar ceilalţi 5 ce au rămas la Bălţi au decedat.

În termeni relativ, s-a înregistrat o mortalitate de 50 la sută din numărul total de cazuri şi 100% a cazurilor ce nu au fost referite. Este recomandabil de efectuat o analiză detaliată a

-101-


acestor cazuri, preponderent pentru a înţelege forţele motrice, ce trebuie să fie soluţionate pentru a reduce rata mortalităţii.

Încă 30 (80 la sută) cazuri din toată regiunea s-au adresat direct la Spitalul Republican.

Analizând cazurile neonatale ale maternităţii naţionale (ICŞDOSMC), se atestă o creştere a cazurilor cu GFMN şi GMN:

Tabelul 30 Proporţia (%) nou-născuţilor (din numărul total al naşterilor) în funcţie de greutate şi nivel

2009 2010 2011 III

GFMN 4,24% 3,60% 3,73% GMN 8,31% 8,44% 8,22% GNN 87,44% 87,97% 88,05%

Total general

Însă ratele mortalităţii nu s-au micşorat simţitor, după cum cineva şi-ar imagina:

Tabelul 31 Rata mortalităţii neonatale

2009 2010 2011 Spitalul republican 1,47% 1,17% 1,26%

GFMN 28,79% 29,38% 27,98% GMN 2,58% 1,76% 2,30% GNN 0,31% 0,19% 0,23%

Total general

După cum elucidează tabelul 26, rata mortalităţii fetale în grupul GMN pare să fie mai mare.

Tabelul 32 Rata mortalităţii feto-neonatale

Rata mortalităţii feto-neonatale

2009 2010 2011 Spitalul Republican 3,16% 2,64% 2,59%

GFMN 43,60% 43,50% 40,69% GMN 7,55% 4,69% 5,78% GNN 0,78% 0,78% 0,68%

Total general

În cele din urmă, numărul absolut al nou-născuţilor cu GFMN şi GMN se foloseşte la estimarea numărului de paturi (pătuţuri pentru copii / incubatoare) necesare în regiune. Tabelul 27 denotă că nu pot fi mai mult de 350 cazuri pe an, ceea ce ar însemna că probabil nu sunt necesare mai mult de 2 paturi.

-102-


Tabelul 33 Greutatea mică la naştere

2009 2010 2011 GFMN 36 37 22 GMN 256 281 248

5.2.8. Secţia de urgenţe şi accidente (UA)

Activităţi

Majoritatea pacienţilor ce se adresează în secţia UA prezintă traumatisme ale ţesuturilor moi, suspecţii de fracturi şi o gamă variată de alte afecţiuni minore. Exemple:

- Afecţiune sau urgenţă medicală moderată sau severă. Acest grup se adresează în secţia UA ca opţiune alternativă vizitei la medicul de familie (AMP).

- Traumatisme cu care, de regulă, nu se adresează la medicul de familie, de exemplu, membru fracturat.

- O urgenţă medicală gravă, cum ar fi astmul bronşic. - O urgenţă chirurgicală gravă sau traumatisme multiple. - Consecinţele abuzului de alcool şi/sau stupefiante.

Copiii şi tinerii: deşi pacienţi de toate vârstele se adresează în secţiile UA, o atenţie specială trebuie acordată nevoilor copiilor şi tinerilor. Urmează a fi depuse toate eforturile necesare în secţia UA pentru asigurarea protecţiei corespunzătoare a copiilor pentru evitarea vizualizării imaginilor şi auzirii sunetelor produse, la fel ca şi a pacienţilor adulţi – împotriva prezenţei copiilor. Aceasta se poate evita printr-o planificare corespunzătoare. Capacitate

Pentru observarea urgenţelor pediatrice şi adulte trebuie luate în considerare cel puţin 5 boxe. Pentru observare s-au estimat ca fiind necesare 6 boxe în total. Două din acestea trebuie să fie folosite pentru pacienţii pediatrici, iar patru – pentru adulţi. Din aceste ultime 4 boxe, una ar putea fi folosită pentru urgenţele obstetricale, în timp ce celelalte 3 sunt folosite pentru toate celelalte cazuri. Trebuie de examinat posibilitatea instituirii unui salon pentru gestionarea şocurilor, cu cel puţin un (1) post, pentru politraumatisme grave şi stopul cardiac. Poate fi examinată şi opţiunea saloanelor de tratament pentru proceduri simple. În această configuraţie, simultan pot fi diagnosticaţi sau trataţi nouă (9) pacienţi, iar în eventualitatea unei calamităţi, zona de triaj şi recepţia pot fi, de asemenea, folosite pentru tratament. Aceste activităţi trebuie să fie descrise detaliat în politicile şi procedurile protocolului de conduită în caz de calamităţi interne şi externe al Manualului de Proceduri al Spitalului. 5.2.9. Chirurgia de zi

Activitate

-103-


În termeni simpli chirurgia de zi poate fi definită ca totalitatea procedurilor chirurgicale la pacienţii ce pot fi externaţi fără consecinţe pentru sănătate chiar în ziua efectuării intervenţiei, astfel fiind prima opţiune pentru pacienţii ce-şi doresc şi sunt eligibili pentru o recuperare la domiciliu. În continuare sunt prezentate cele mai frecvente proceduri chirurgicale de zi:

Tabelul 34 Intervenţiile chirurgicale ambulatorii recomandate în conformitate cu normativele USA şi RU

Codurile definiţiei

Codurile combinaţiei

Codurile excluderilor CIM 10

1 Orhidopexie N08.N09(xs 081+091)

2 Circumcizie N30.3.N30.4

3 Hernia inguinală T19.T20,T211,T212, T213. T218.T219

4 Excizia nodulilor mamari B28.3

5 Dilatarea sau excizia fisurilor anale

H50,H54, H56.2,H56.4

H25.H28.H412, H443,

H444.H48.H52 K60

6 Hemoroidectomie H511

7 Colecistectomia laparotomică

J183 cu codul abordării

8 Înlăturarea sau ligaturarea venelor varicoase

Y508(acces minimal) L85.L87

9 Rezecţia transuretrală a tumorilor vezicii urinare M42 M65

10 Excizia contracturii Dupuytren T52.1,T52.2,T54.1

11 Decompresia tunelului carpian AG5.1

12 Excizia ganglionilor T59.T60

13 Artroscopie W82,W83,W84,W85, W86, W87, W88

W74.W70. W283.W783, W69.

W085

14 Operaţiuni pe mont (exostoză)

W79,W59,W151, W152.W153

15 Înlăturarea articolelor din metal W283

16 Extracţia cataractei cu/fără implant C71.C72.C73.C74, C601 H25.H26.

C75.C77 H28, Q120 17 Corecţia strabismului C31.C32,C33.C34,C3

5

18 Miringotomie cu/fără tuburi aeratoare

D15 E08.1.E20.1.

F291.F34. D191

19 Tonsilectomie F341-F344 20 Rezecţii submucoase E03.1.E03.6.E04.1.E

04.6 E081.E201.F34. F291.E02.E142. F328

21 Reducerea fracturii nazale V09.1.V09.2

22 Otoplastia în urechi de liliac

D03.3 Q17.5

-104-


Codurile definiţiei

Codurile combinaţiei

Codurile excluderilor CIM 10

23 Dilatare şi chiuretaj / histerectomie Q10.3.Q18 P313.Q013.Q02.Q

03, Q413 Nu O04

24 Laparoscopie Q17.Q35.Q36.Q38,

Q39.Q50, T43.T42.Q49

P313.Q013.Q02.Q03, Q413

25 Întreruperea sarcinii Q10.1.Q10.2.Q11.1. Q11.2, Q11.3 Q 1 4 O049

Centrul trebuie să includă echipament endoscopic, laser oftalmologic şi set chirurgical ORL. La o prima etapă, spitalul de la Edineţ va dispune doar de echipament endoscopic şi oftalmologica. Capacitate

Estimarea capacităţii sălilor de operaţie ambulatorii se bazează pe următoarele presupoziţii:

- 5 proceduri în zi în medie, inclusiv toate tipurile de intervenţii chirurgicale, pentru fiecare sală de operaţie în limitele orelor de lucru;

- 300 zile de funcţionare în an pentru procedurile planificate şi 6 zile de lucru în săptămână. O sală de operaţie poate efectua circa 1 500 proceduri în an;

- Numărul estimat de intervenţii chirurgicale în condiţii de ambulatoriu în regiune se ridică la 846 în an. În conformitate cu numărul estimat de cazuri în regiune şi capacitatea fiecărei săli de operaţie, se consideră că o sală de operaţie va acoperi toate necesităţile estimate.

5.2.10. Secţia de terapie, reabilitare, oncologie şi alte specialităţi

Activitate

Această secţie este concepută pentru a face faţă nevoilor medicale şi de îngrijiri ale pacienţilor internaţi. Pacienţii sunt internaţi în secţie prin secţia de urgenţe, ambulatoriu sau la trimiterea medicului – de sine-stătător, aşezaţi în scaunul cu rotile sau culcaţi pe targă. Principala trăsătură a secţiei de spitalizare comparativ cu alte secţii ale spitalului este că aceasta are menirea asigurării unui condiţii specifice pentru o mulţime de afecţiuni sub-specializate într-un mediu controlat. Aceasta oferă adăpost, temperatură constantă, ventilaţie, curăţenie, mediu fără zgomote şi intimitate. De asemenea, aceasta trebuie să dispună de spaţii pentru amplasamentul serviciilor de suport non-clinice, cum ar fi aprovizionarea cu produse alimentare, lenjerie şi alte articole, sau pentru înlăturarea deşeurilor şi a produselor utilizate de tot felul. Secţia trebuie să fie proiectată în aşa mod, încât fiecare post al asistenţilor medicali să răspundă de nu mai mult de 22-25 pacienţi pentru a păstra un raport rezonabil între dimensiunea secţiei, spaţiul necesar pentru serviciile şi distanţa lineară pe care asistentul medical trebuie să o parcurgă într-un timp scurt până la fiecare pacient aflat sub supravegherea nemijlocită a acestuia. Secţia este destinată pacienţilor terapeutici, cardiologici, bolnavilor ce necesită reabilitare în condiţii de staţionar până la etapa de

-105-


continuare a recuperării în condiţii de ambulatoriu şi pacienţilor oncologici ce urmează chimioterapie ce necesită o supraveghere activă. Spaţiul desemnat pacienţilor oncologici nu trebuie să depăşească 6 paturi şi trebuie să fie proiectat astfel, încât să ia în considerare nevoile suplimentare ale pacienţilor oncologici, cum ar fi înlăturarea specială a lichidelor radioactive. Capacitate

Capacitatea totală a secţiilor este fixată la 22 de paturi partajate raportate la un post de asistent medical şi 2 saloane izolate. Pornind de la presupoziţia că rata ocupării patului nu depăşeşte, de exemplu, 85 la sută, 2 secţii cu 24 paturi ar deservi aproximativ 20 611 pacienţi-zile pe an. Dacă durata medie a spitalizării ar fi redusă până la 7 zile pentru o internare, secţia va permite circa 2 944 internări în an. 5.2.11. Secţia pediatrie

Activitate

Secţia pediatrie este destinată pacienţilor cu vârsta până la 12 ani – băieţi şi fete deopotrivă – şi va funcţiona drept unitate multidisciplinară, adică aceasta va oferi servicii pacienţilor terapeutici şi chirurgicali şi persoanelor internate în scopuri diagnostice. În secţia pediatrie vor exista aranjamente ce vor permite îngrijitorului primar să însoţească copilul, oricând aceasta e posibil. Acest lucru este necesar, în particular, copiilor cu vârsta sub 3 ani. Prezenţa mamei în spital oferă şi oportunităţi de educaţie pentru sănătate: asistenţii medicali ar putea explica cum de îngrijit un copil bolnav, cum de îndeplinit anumite sarcini simple de îngrijire şi cum de realizat măsuri preventive în cadrul familiei, în special graţie imunizării corespunzătoare. Secţia pediatrie oferă spectrul de intervenţii necesar pentru acoperirea nevoilor pediatrice elementare, dar într-un mediu controlat. Aceasta asigură adăpost, temperatură constantă, ventilaţie, curăţenie, controlul zgomotelor, intimitate şi, pe cât de posibil, un confort general. De asemenea, trebuie să dispună de suprafeţe pentru amplasarea serviciilor de suport non-clinice, cum ar fi aprovizionarea cu produse alimentare, lenjerie şi alte articole, sau înlăturarea deşeurilor şi a materialelor folosite de tot felul. Secţia trebuie să fie proiectată în aşa mod, încât fiecare post al asistenţilor medicali să răspundă de nu mai mult de 22-25 pacienţi pentru a păstra un raport rezonabil între dimensiunea secţiei, spaţiul necesar pentru serviciile şi distanţa lineară pe care asistentul medical trebuie să o parcurgă într-un timp scurt până la fiecare pacient aflat sub supravegherea nemijlocită a acestuia. Intrarea principală în secţia pediatrie trebuie să dispună de un sistem de pază sau sistem de supraveghere, pe care asistenţii medicali să-l poată gestiona de la post. Capacitate

Pornind de la presupoziţia unei capacităţi totale de 16 paturi, rata medie de ocupare a patului de 90 la sută (DoD recomandă 65 la sută) şi o DMS de 12 zile, secţia pediatrie va fi în stare să asigure 438 internări pe an. Calculul externărilor pe baza datelor DRG istorice estimează 1 379 cazuri pediatrice în an (comparativ cu 438 cazuri gestionate într-o instituţie

-106-


de 120 paturi), evidenţiind importanţa extinderii sugestiei ministeriale de 120 paturi. În viitor va fi necesară o secţie suplimentară de 24 paturi pentru a face faţă tuturor nevoilor, dacă DMS va redusă până la mai puţin de 9 zile. 5.2.12. Obstetrica şi ginecologia

Activităţi

Secţiile sunt proiectate astfel încât să acopere necesităţile de îngrijire şi maternitate a femeilor şi mamelor internate. Mamele vor fi spitalizate prin secţia de internare sau prin trimitere de la medic, adresându-se de sine-stătător înainte de naştere pe jos, în scaunul cu rotile sau pe targă. Afecţiunile ginecologice vor fi spitalizate în secţie în conformitate cu procedura stipulată pentru pacienţii din terapia generală. Particularitatea principală a secţiei comparativ cu alte secţii ale spitalului este că aceasta oferă spectrul de intervenţii necesar pentru satisfacerea nevoilor elementare umane şi de asistenţă postnatală, dar într-un mediu controlat. Aceasta asigură adăpost, temperatură constantă, ventilaţie, curăţenie, controlul zgomotelor, intimitate şi, pe cât de posibil, un confort general. Totodată, trebuie să dispună de suprafeţe pentru amplasarea serviciilor de suport non-clinice, cum ar fi aprovizionarea cu produse alimentare, lenjerie şi alte articole, sau înlăturarea deşeurilor şi a materialelor folosite de tot felul. Secţia trebuie să fie proiectată în aşa mod, încât fiecare post al asistenţilor medicali să răspundă de nu mai mult de 22-25 pacienţi pentru a păstra un raport rezonabil între dimensiunea secţiei, spaţiul necesar pentru serviciile şi distanţa lineară pe care asistentul medical trebuie să o parcurgă într-un timp scurt până la fiecare pacient aflat sub supravegherea nemijlocită a acestuia. Se cere un control strict al accesului pentru vizitatori sau persoanele neautorizate, cu un sistem securizat la uşa de intrare sau potrivit protocolului stipulat de spital. Această secţie de maternitate va servi drept spaţiu de cazare, cu un număr limitat de bazinete pentru îngrijire. Saloanele din maternitate trebuie să dispună de spaţiu pentru un pătuţ alături de fiecare mamă. Capacitate

Este sugerată o secţie cu capacitatea de 24 paturi. Calculele s-au bazat pe o rată de ocupare a patului de 75 la sută şi o DMS de 3,5 zile pentru fiecare internare a pacientelor obstetricale sau 6 zile pentru pacientele ginecologice şi alte cazuri, ceea ce rezultă într-o capacitate de 1 877 internări pe an.

5.2.13. Secţia de terapie intensivă (STI)

Activităţi

Secţia de terapie intensivă este o unitate dedicată pacienţilor în stare critică (adulţi şi copii) care au nevoie de suport vital invaziv, nivel sporit de asistenţă medicală şi îngrijiri, la fel ca şi echipament complex. Secţia va asigura observare, monitorizare şi asistenţă continuă şi intensivă pentru pacienţii cu semne vitale instabile sau pentru pacienţii ce pot necesita urgent tratament pe sisteme de suport vital. STI diferă de alte secţii, deoarece toţi pacienţii

-107-


sunt ţintiţi la pat, iar semnele vitale sunt constant monitorizate. Starea sănătăţii acestora necesită o supraveghere permanentă din partea unei echipe de îngrijire calificate. Spitalul va avea, de asemenea, o sală de cateterizare cardiacă şi astfel va avea un număr mare de cazuri cardiace, care la rândul său va solicita un anumit număr de paturi dedicate pentru STI. Numărul estimat de cazuri nu impune necesitatea unei STI complete, însă anumite echipamente dedicate trebuie să fie incluse în STI pentru cel puţin 3 pacienţi. Unii pacienţi cardiaci vor necesita o monitorizare continuă a ECG, tensiunii arteriale (inclusiv, monitorizare invazivă a tensiunii arteriale), oximetriei şi a debitului cardiac. Capacitate

În conformitate cu regulile empirice internaţional acceptate, ce presupune că 10 la sută din numărul total de paturi într-un spital trebuie să fie dedicate STI pentru spitalele cu mai mult de 100 paturi, ceea ce s-ar traduce în 12 sau 13 paturi. Deşi pur din perspectivă de conduită clinică, adică ţinând cont de necesitatea potenţială de majorare a capacităţii totale a spitalului, fapt menţionat în compartimentul 4.1 de mai sus, ar fi mai bine de luat în considerare cel puţin 16 paturi şi, prin urmare, să fie mai eficiente. Reieşind din rata de ocupare a patului de 90 la sută şi o DMS egală cu 12 zile, aceste paturi vor permite 3 942 zile-paturi, sau circa 328 de pacienţi internaţi pe an. 5.2.14. Servicii ambulatorii

Activităţi

Această secţie este cunoscută, de asemenea, ca policlinică, sau serviciu ambulatoriu (secţie consultativ-diagnostică). În atribuţiile acesteia intră:

- Consultaţia şi examinarea de către specialişti; - Tratamentul pacienţilor ce nu necesită intervenţii în cadrul secţiei de urgenţe; - Screening pentru identificarea pacienţilor pentru asistenţa de zi şi pentru staţionar; - Supravegherea şi monitorizarea stării sănătăţii pacienţilor din serviciul ambulatoriu şi

de asistenţă de zi; - Externarea pacienţilor din spital, cu trimitere la alte servicii de sănătate, la necesitate.

Această secţie trebuie să fie intrarea la primul nivel de trimetere din serviciul ambulatoriu pus în discuţie în Politicile Spitaliceşti şi în Planul Strategic pentru Sistemul de Sănătate. Proiectul acestei secţii de screening trebuie să ţină cont de numărul de trimiteri de la medicul generalist şi de la instituţiile medico-sanitare periferice, la fel ca şi de predispunerea populaţiei din regiune să se adreseze la spital. Capacitate

Secţia ambulatorie va dispune de propria recepţie / registratură şi spaţiu de aşteptare, la fel ca şi de toate încăperile auxiliare necesare. Aceasta va dispune de cabinete de consultare pentru următoarele specialităţi:

-108-


- Medicină generală - Pediatrie - Obstetrică şi ginecologie - Chirurgie - Traumatologie

Plus, următoarele specialităţi suplimentare (conform tiparului epidemiologic observat):

- Cardiologie (corelată cu serviciile cabinetului de cateterizare cardiacă) - Oftalmologie - ORL

Numărul de cabinete pentru consultare şi examinare a fost estimat, urmând două abordări diferite, însă cu rezultat similar: 1) Luând în considerare 6 adresări ambulatorii pentru fiecare pacient externat estimat, 2) Estimând numărul adresărilor ce revin fiecărei specialităţi pe baza informaţiilor istorice de la MS. Pentru ambele abordări au fost propuse două scenarii cu niveluri diferite. Ambele abordări au constatat rezultate similare, ce converg în următoarea repartizare finală:

Tabelul 35 Cabinete pentru consultare

Cabinete pentru consultare Cantitatea Medicina generală 2 Pediatrie 2 Obstetrică 3 Chirurgie 4 Cardiologie 1 ORL 3 Oftalmologie 3 Proceduri (injecţii şi bandaje) 1

În total – 19 cabinete de consultare şi examinare

5.2.15. Hemodializa

Activităţi

În funcţia secţiei de hemodializă intră asigurarea continuităţii asistenţei pentru pacienţii adulţi ce suferă de afecţiuni renale la toate etapele de asistenţă, cu excepţia transplantării, ce va fi oferită într-un centru specializat, amplasarea căruia în adiacenţă este opţională. Secţia va fi independentă de restul spitalului, concomitent folosindu-se de aceleaşi servicii (inginereşti, asistenţi medicali, laborator,diagnostic imagistic, aprovizionare cu produse alimentare sau curăţătorie). Unitatea este destinată tuturor vârstelor.

Capacitate

Numărul de fotolii este estimat în funcţie de standardul sugerat pentru unităţile de hemodializă. Se presupune că în Moldova în medie 42,65 pacienţi la 100 000 locuitor

-109-


necesită hemodializă. Pacienţilor ce necesită hemodializă trebuie să li se administreze 3 sesiuni pe săptămână în medie, iar fiecare sesiune durează 4 ore. Terapia trebuie să fie urmată săptămânal. De aceea, s-a estimat că fiecare pacient ar putea necesita 624 ore de terapie în an. Fiecare dispozitiv poate fi folosit sigur 12 ore în zi. Cu excepţia a 2 săptămâni pe an dedicate întreţinerii, fiecare unitate este disponibilă 4 200 ore pe an. De aceea, fiecare dispozitiv poate fi utilizat pentru până la 6,7 pacienţi pe an. Populaţia acoperită de Spitalul de la Edineţ numără circa 250 000 locuitori, astfel fiind necesare 16 unităţi.

5.2.16. Diagnosticul imagistic

Activităţi

Centrul de imagistică, cunoscut şi ca secţia radiologie, se referă la secţia, în care are loc imagistica diagnostică. Majoritatea pacienţilor sunt ambulatorii, însă o proporţie mică se adresează din secţii şi din secţia UA în scaunul cu rotile sau pe targă. Secţia va efectua investigaţii radiologice generale, ultrasonografii şi mamografii, tomografie computerizată şi proceduri de cateterizare. Capacitate

Un cabinet radiologic poate examina până la 40–50 pacienţi în zi. Costul înalt al fiecărui dispozitiv ar sugera mai degrabă creşterea efectivului de cadre şi lucrul extra-program decât deschiderea unor cabinete radiologice noi sau achiziţionarea echipamentului suplimentar. În viitor evaluarea situaţiei reale a spitalului trebuie să se bazeze pe numărul real de examene şi pe lista de aşteptare. Ca punct de pornire, planificarea va examina ipoteza activităţii centrului într-un singur schimb. Datele statistice ale MS din 2012 denotă că în regiune au fost efectuate în medie 120 000 de investigaţii radiografice între anii 2010 şi 2011. Se presupune că Spitalul va efectuat investigaţiile pentru întreaga populaţie din Edineţ, plus 20 la sută din cazurile din restul regiunii, estimarea totală fiind de 50 000 investigaţii necesare. Efectuarea unui examen ultrasonor durează 15 – 20 minute fiecare. Presupunând un flux de 2-3 pacienţi pe oră, 7 ore în zi şi 245 de zile lucrătoare în an, vor fi necesare între 4 şi 6 dispozitive radiologice. Se consideră că 60 la sută din cazuri vor necesita teste radiografice elementare, iar 30 la sută vor avea nevoie de teste rentghenoscopice. Examenul mamografic este solicitat de 70 la sută din femeile cu vârsta între 50 şi 64 ani o dată la 2 ani (ASSIR, Catalonia şi Spania): din numărul total al populaţiei 372 457 femei din cohorta de vârstă între 50 şi 64 ani, se poate estima că în regiunea-pilot locuiesc 26 996 persoane. De aceea, mamografii vor solicita 9 449 persoane. Reieşind din 245 de zile de lucră în an, 6 ore de lucru în zi şi 4 examene pe oră, vor fi necesare 2 mamografe. Din altă parte, standardul sugerat pentru unităţile de mamografe raportate la populaţia regiunii-pilot este egal cu 1. De asemenea, trebuie remarcat faptul că datele statistice denotă că 16 la sută din adresările ambulatorii necesită examen ecografic, adică o necesitate de 4 sau 5 unităţi ecografice, sau o utilizare mai intensă a celor existente.

-110-


5.2.17. Laboratorul

Activităţi

Medicina modernă este din ce în ce mai mult dependentă de serviciile de laborator pentru prevenirea, diagnosticarea şi controlul maladiilor. Laboratoarele patologice au un rol central în spital şi în serviciile de sănătate comunitare, iar spitalul de nivelul I de referire trebuie să dispună de un serviciu adecvat de laborator sub conducerea unui patolog medical calificat. Laboratorul este divizat în 3 secţii principale:

- Patologie clinică - Microbiologie - Hematologie

Toate acestea partajează o serie de spaţii comune. Capacitate

O analiză minuţioasă efectuată de Sanigest a demonstrat că nu este nevoie de laboratoare dotate complet în toate instituţiile medicale şi că ar fi mai convenabil din punct de vedere al controlului calităţii, resurselor folosite şi timpului necesar pentru obţinerea rezultatelor de a avea un laborator de nivel central ce ar investiga toate probele din regiune. Laboratorul central ar urma să fie amplasat în cadrul Spitalului de la Edineţ şi va deservi toate CMF, policlinicile, laboratoarele standard şi de urgenţă. Capacitatea unui laborator absolut dotat este prezentată în tabelul ce urmează:

Tabelul 36 Teste de laborator selecte

Descrierea Numărul de rezultate în an

Numărul de probe în an

Numărul de dispozitive

Marcherii tumorali, hormonii, serologia bolilor infecţioase 64 322 64 322 1

Clinice 886 031 400 005 1

Diagnosticarea alergiilor opţional (la privat)

opţional (la privat)

Analizele sanguine / coagulograma 116 716 11 672 1 Urina 781 097 78 110

Imuno-hematologia 12 000 12 000

5.2.18. Secţia Centrală de Aprovizionare cu Consumabile Sterile

Activităţi

Secţia centrală de aprovizionare cu consumabile sterile (SACS) este un spaţiu centralizat pentru prelucrarea tuturor articolelor murdare sau contaminate din spital, cum ar fi bazine, sticle şi recipiente, dispozitive medicale reutilizabile, instrumentarul chirurgical, articolele textile, tăvile terapeutice, tuburile etc. Activităţile primare realizate în SACS Centrală sunt:

- Recepţionarea

-111-


- Curăţarea - Dezinfectarea - Inspectarea şi întreţinerea - Ambalarea - Sterilizarea - Controlul, verificarea şi documentarea procesului - Depozitarea - Expedierea şi distribuirea

Pentru procedurile de control, verificare, audit şi documentare a procesului trebuie să fie desemnată o persoană / persoane responsabile. Personalul implicat în gestionarea articolelor murdare sau contaminate trebuie să posede competenţe absolute în ghidurile spitaliceşti sau recunoscute cu privire la riscurile potenţiale de infectare, precauţiile de gestionare sigură, procedurile de raportare a incidentelor şi tratărilor. Pentru documentarea (versiunea imprimată şi/sau electronic) întregului proces de sterilizare trebuie să fie desemnată o persoană / persoane responsabile, cum ar fi, dar fără a se limita doar la:

- Controlul asupra inventarului de articole murdare sau contaminate recepţionate; - Întreţinerea instrumentarului şi raportarea defecţiunilor; - Ducerea evidenţei procesului de sterilizare; - Verificarea, documentarea şi raportarea procesului; - Controlul asupra inventarului de articole sterile expediate.

Capacitate

Câteva servicii spitaliceşti au nevoie de instrumentar sau lenjerie sterilizate. Pentru a estima capacitatea de sterilizare a spitalului, în calcul se va ţine cont de numărul de:

- Paturi - Cabinete de consultare - Cabinete terapeutice - Săli de operaţie - Săli de naştere - Boxe pentru urgenţe - Paturi pentru cabinetul de gestionare a şocului

Numărul de unităţi de sterilizare (US) în zi ce trebuie să fie sterilizate este calculat în funcţie de numărul şi felul procedurilor din fiecare domeniu. US este măsurată ca o cutie cu dimensiunile 600 x 300 x 300 mm (54 litri). Capacitatea necesară de sterilizare pentru spitalului dat este de circa 14 US în zi – număr ce poate fi realizat cu două dispozitive a câte 378 litri fiecare. Calcule separate vor să fie efectuate pentru materialul de sterilizare ce nu poate fi supus temperaturii 121°C. Pentru aşa materiale va fi nevoie, de asemenea, de sterilizator cu oxid de etilenă, plasmă sau aer cald. 5.2.19. Fizioterapia şi reabilitarea

Activităţi

-112-


Majoritatea activităţilor se vor desfăşura la patul pacientului. La aceste activităţi se referă fizioterapia respiratori post-operatorie, exerciţiile pasive şi active pentru pacienţii ortopedici, etc. Reabilitarea elementară

Obiectivul constă în reîntoarcerea pacientului la confortul locuinţei sale cu cel mai înalt nivel posibil de independenţă. Suferind un ictus, traumatism sau o afecţiune, pacienţii pot prezenta slăbiciune unilateral sau în anumite părţi ale corpului. Aceştia pot prezenta dereglări vizuale, pierderea capacităţii de citire, vorbire, memorare, echilibru, postură sau mobilitate. Totodată, pacienţii se pot adresa în secţia de reabilitare în calitate de pacienţi ambulatorii. Folosirea electroterapiei, kinetoterapiei şi masajului este considerată ca fiind fundamentală în activitatea serviciului. Totuşi, alte practici, ca terapia cu somn indus electric, terapia cu ozon, terapia cu cuarţ sau băile cu noroi, săruri sau franklinizarea, de rând cu altele, sunt excluse din acest program funcţional, pentru o abordare şi revizuire ulterioară individuală şi potenţiale consideraţiuni ulterioare pentru cele ce se vor dovedi a fi de valoare terapeutică reală. Secţia de reabilitare trebuie să funcţioneze ca centru şi model, împreună cu unităţile individuale de reabilitare amplasate la nivel de centru de îngrijire a pacienţilor cronici. Acestea trebuie să conlucreze în toate domeniile ce ţin de transportarea pacientului, transferul datelor şi toate celelalte aspecte aferente permutării pacientului. Capacitate

Această secţie trebuie să fie în stare să deservească ± 18 pacienţi la orice moment în timp în orele de lucru.

5.2.20. Farmacia

Activităţi

Farmacia spitalicească în primul rând oferă servicii de repartizare staţionarului, tuturor unităţilor spitaliceşti şi secţiei ambulatorii. Farmacistul este responsabil pentru achiziţionarea, depozitarea şi repartizarea tuturor remediilor medicamentoase şi pentru prepararea în volum mare a remediilor farmaceutice, dezinfectanţilor sau a soluţiilor sterile. Pacienţii cu o reţetă valabilă pot procura medicamente în Spital, din care considerente în zona intrării principale a spitalului se află o farmacie ce comercializează cu amănuntul. Capacitate Numărul de pacienţi din staţionar şi ambulatoriu pe care trebuie să-i deservească farmacia este influenţat de următorii factori:

- Gradul de ocupare a paturilor; - Numărul pacienţilor ambulatorii; - Politicile de gestionare a materialelor din instituţia în cauză (de exemplu, frecvenţa

reaprovizionării).

-113-


Practică acceptată internaţional prevede 0,3 m2 raportate la un pat pentru depozitarea medicamentelor, astfel încât farmacia trebuie să dispună de cel puţin 85-90 m2 dacă în calcule se va ţine cont de o extindere în continuare a spitalului.

5.2.21. Serviciile de mediu – spălătoria

Activităţi

Prezenţa spălătoriei în cadrul spitalului va asigura economii de cost, convenienţă şi flexibilitate. Aceasta elimină timpul necesar pentru ridicarea şi livrarea rufelor şi timpul lung de finalizare a unui ciclu complet. Prim urmare, rufele sunt curăţate pe loc, la discreţia şi necesitatea instituţiei. Urgenţele pot fi soluţionate rapid şi eficient. Cea mai bună spălătorie în cadrul instituţiei este cea ce se conformează nevoilor instituţiei medicale pe care o deserveşte. Serviciul de spălătorie oferă posibilitatea şi îşi asumă responsabilitatea pentru colectarea lenjeriei murdare, recepţionarea, transportarea până la spălătorie, trierea, tratarea (inclusiv, dezinfectarea lenjeriei infectate), spălarea/stoarcerea, uscarea şi finisarea, plierea, însă şi pentru repararea şi repartizarea întregului set de lenjerie spitalicească, inclusiv a halatelor personalului, până la diverşii consumatori din cadrul spitalului, inclusiv secţiile de chirurgie şi naştere. Deşi lenjeria murdară este cunoscută ca sursă impunătoare de microorganisme patogene, riscul transmiterii reale a maladiilor pare să fie neglijabil. Încercaţi evitarea regulilor şi regulamentelor stricte nejustificate ştiinţific. Principala regulă trebuie să fie depozitarea şi gestionarea igienică şi de bun simţ a lenjeriei curate şi murdare. Capacitate

Pentru calculul nevoilor de echipament şi spaţiu se foloseşte normativul de 4-5 kg de lenjerie la un pat în zi. Reieşind din 5 zile de lucru pe săptămână şi doar un singur schimb, este posibil de estimat volumul ce va fi procesat în oră: 175 kg/oră. Dispozitivele de spălat şi uscat sunt proiectate pentru capacitate excesivă. Două-treimi din lenjerie va fi gestionată prin intermediul platformelor orizontale de călcat, iar o-treime – prin intermediul uscătoarelor rotatorii. Pentru volume mai mici şi urgente pot fi considerate unităţi de spălare şi uscare mai mici. Platformele orizontale de călcat (lăţimea 1,9–2,00m) sunt calculate pe baza greutăţii totale a lenjeriei umede ce trebuie călcată. 5.2.22. Serviciul alimentar

Activităţi

Serviciile de deservire alimentară (catering) sunt responsabile pentru comandarea, depozitarea, prepararea şi repartizarea produselor alimentare şi a indicaţiilor dietetice pentru pacienţi şi personal. Se consideră că atât pentru staţionare, cât şi pentru serviciile de ambulatoriu, expedierea alimentelor este mai bună în bloc, din două motive principale: primul ţine de cost, iar al doilea este corelat cu modul tradiţional de repartizare a alimentelor. Pentru alimentaţia personalului este sugerată o tejghea cu auto-deservire. Toate unităţile funcţionale ale spitalului vor dispune de o cămară, unde să fie expediate

-114-


cărucioarele cu produsele depozitate şi de unde are loc ulterior repartizarea produselor alimentare şi a băuturilor răcoritoare. Vasele şi vesela de bucătărie murdare vor fi curăţate la nivel central, inclusiv şi cele din ospătăria personalului. Deşi s-ar putea da preferinţă contractării din afară, potrivit studiului complet de fezabilitate şi proiectului, spitalul a fost conceput ca un model convenţional, cu servicii integrate de curăţare, spălare şi alimentare. Dacă reformele din viitor vor dicta externalizarea serviciilor, atunci volumul acestor servicii ar putea fi redus în continuare. Capacitate

Volumul de lucru al secţiei depinde, în linii generale, de numărul de mese servite, factori operaţionali, cum ar fi metodele producţiei alimentare, selecţia meniului, completarea cu cadre şi programul de activitate. Printre factorii determinanţi în calculul capacităţii se numără şi dimensiunea utilajului de producţie, spaţiul pentru depozitarea uscată / la rece, numărul ospătăriilor şi cămările periferice. Capacitatea de răcire se calculează din considerente de circa 12 litri la o masă (12m3). Capacitatea de depozitare în condiţii uscate şi la rece ar trebui, în linii generale, să fie suficientă pentru 2-3 zile de funcţionare. Secţia trebuie să fie în stare să producă aproximativ 560 de mese-pacienţi în fiecare zi şi circa 390 (80 la sută din 244 x 2, reieşind din viitoarea extindere) suplimentar pentru personal, plus aproximativ 250 dejunuri. Trebuie să existe cărucioare suficiente pentru o livrare oportună a alimentelor produse şi temperatura optimală la repartizarea acestora. Regula generală folosită la estimarea suprafeţei totale necesare se bazează pe numărul de mese şi nivelul spitalului (nivelul II): 260m2 + "x" mese x 0,20m2 = 502 m2 (net). 5.2.23. Gestionarea materialelor

Activităţi

Serviciul de gestionare a materialelor este responsabil pentru recepţionarea, verificarea, depozitarea (centrală), eliberarea şi repartizarea materialelor spitaliceşti furnizate diverşilor consumatori. Depozitele trebuie să dispună de stocuri pentru a permite spitalului să funcţioneze pe durata unei luni. Trebuie să existe un control asupra nivelului stocului minim pentru calculele nevoilor de prestare şi timp ale clienţilor spitalului. Pot fi prestate următoarele servicii:

- Gestionarea materialelor - Recepţionarea şi depozitarea materialelor - Recepţionarea şi deţinerea temporară a noului echipament şi/sau mobilier - Repartizarea şi reaprovizionarea cu materiale a unităţilor de consum pe baza unui

program convenit sau ad-hoc, în limitele valorilor prestabilite. - Administrarea şi gestionarea sistemului de aprovizionare a instituţiei, în cooperare

cu managerii unităţilor de consum.

-115-


Serviciile de gestionare a materialelor exclud produsele alimentare, consumabilele de unică folosinţă şi substanţele chimice: acestea sunt gestionate de serviciul de alimentaţie, secţia farmaceutică şi laborator respectiv. Nu sunt formulate careva cerinţe cu privire la echipament cu excepţia asigurării unor rafturi adecvate şi separarea prin pereţi, după caz. Este recomandabil ca depozitul să fie dotat cu lacăt şi/sau sistem de supraveghere sau control al accesului pentru a evita furturile. Capacitate

Cererea pentru spaţiul de depozitare şi personal este condiţionată de combinaţia serviciilor şi a volumului de activitate în fiecare locaţie. Fiecare unitate consumatoare din instituţiile mai mici îşi pot gestiona singure depozitarea materialelor. Totuşi, acest serviciu este de regulă centralizat pentru a obţine economii de scară şi a minimaliza cerinţele de personal. Capacitatea secţiei a fost calculată potrivit normativului de spaţiu ce revine unui pat: 2 m2/pat, astfel, necesitând aproximativ 500 m2. 5.2.24. Serviciile de curăţătorie

Activităţi

Secţia serviciilor de mediu este responsabilă pentru menţinerea mediului sanitar şi curat în spital, inclusiv al duşumelei, pardoselii, teracotei, draperiilor, ferestrelor, luminilor, orificiilor de ventilare şi al articolelor tapiţate. Această secţie este responsabilă, de asemenea, de mutarea mobilierului, substituirea mobilierului din saloanele pacienţilor şi colectarea gunoiului. De regulă, serviciile de mediu (menajer) convine cu secţia întreţinere în vederea controlului combaterii dăunătorilor, prelucrării deşeurilor, spălării geamurilor, reparării mobilierului şi achiziţionării materialului necesar pentru containerele de gunoi. Numărul dulapurilor sau al încăperilor de menaj este determinat de nevoile spitalului. În fiecare din aceste încăperi există o chiuvetă de serviciu cu drenaj pentru spălătoare şi alte accesorii de curăţare. Au fost planificate rafturi şi cărucioare pentru păstrarea materialelor şi chimicalelor de curăţare. Finisajele, mobilierul şi accesoriile spitaliceşti trebuie să fie proiectate astfel încât să reziste rigorilor de curăţare şi salubrizare constantă. Atare măsuri ajută la menţinerea standardelor de curăţenie, ce asigură un mediu potrivit pentru vindecare. Capacitate

Secţia igienă internă va dispune de capacitatea de control şi păstrare în stoc a unui nivel corespunzător de materiale şi produse de curăţare, care să-i asigure zilnic activitatea sa de întreţinere. Capacitatea şi calculaţiile au ţinut cont de personal şi echipament.

5.2.25. Gestionarea deşeurilor

Spaţiul pentru gestionarea deşeurilor serveşte drept punct central de colectare a tuturor deşeurilor spitaliceşti. Acesta asigură spaţiu sigur pentru depozitarea de scurtă durată a deşeurilor spitaliceşti. Serviciul va asigura o zonă de manipulare în condiţii de siguranţă destinată sortării şi segregării deşeurilor în funcţie de categorie şi pregătirii pentru nimicire, înlăturare sau reciclare, după caz. Personalul ce gestionează deşeurile trebuie să se conformeze

-116-


tuturor reglementărilor din Moldova3 privind clasificarea şi manipularea deşeurilor în condiţii de siguranţă şi folosirea pungilor / urnelor cu marcaj colorat, procedurilor de decontaminare şi metodelor corespunzătoare de nimicire, înlăturare sau reciclare.

De asemenea, personalul trebuie să fie absolut competent în standardele internaţionale privind contaminarea accidentală, de exemplu, în caz de scurgeri, leziuni prin înţepare cu acul etc. în ceea ce ţine de adresarea pentru obţinerea unui tratament adecvat şi eficient şi procedurile de raportare. O persoană desemnată (persoane desemnate) va fi responsabilă pentru asigurarea ambalării şi etichetării corespunzătoare a deşeurilor colectate, în conformitate cu ghidurile recunoscute, cum ar fi Ghidul OMS cu privire la clasificarea, colectarea, depozitarea, transportarea şi eliminarea deşeurilor din instituţiile de sănătate.

Mai mult ca atât, această persoană desemnată trebuie să ducă evidenţa şi să documenteze procesul de nimicire a deşeurilor periculoase, patologice şi farmaceutice, de rând cu copiile scrisorilor de trăsură pentru transportarea şi eliminarea deşeurilor periculoase în afara amplasamentului. Ambalarea pentru eliminarea deşeurilor periculoase, patologice şi farmaceutice în afara amplasamentului trebuie să corespundă sau să fie mai exigente decât cerinţele Naţiunilor Unite:

- Cerinţele impuse de Naţiunile Unite pentru ambalarea substanţelor infecţioase, clasa 6.2, ONU nr.2814 “Substanţe infecţioase ce afectează oamenii (adaptare la deşeurile periculoase rezultante din activitatea medicală)”.

- Cerinţele impuse de Naţiunile Unite pentru ambalarea substanţelor infecţioase, clasa 6.2, ONU nr.3291 “Deşeuri clinice, nespecificate, sau (bio)medicale, sau deşeurile medicale reglementate (adaptare la deşeurile periculoase rezultante din activitatea medicală)”.

5.2.26. Ingineria

Activităţi

Atribuţiile primare ale secţiei de inginerie şi întreţinere sunt prezentate în continuare:

- Activităţi preventive şi corective (reparaţie) de întreţinere; - Gestionarea întreţinerii echipamentului, documentaţiei şi controlului asupra

inventarului (în format electronic sau imprimat); - Asistenţă tehnică şi suport în achiziţionarea şi scoaterea din uz a echipamentului; - Instruire la locul de muncă pentru personalul clinic şi medical în folosirea utilajului; - Formarea personalului tehnic în tehnicile, politicile şi procedurile de întreţinere; - Achiziţionarea şi controlul asupra stocului de piese de schimb; - Bibliotecă tehnică pentru documentaţia de deservire.

5.2.27. Morga

Activităţi

-117-


Principala funcţie îndeplinită de aceasta este recepţionarea şi depozitarea cadavrelor. Cadavrele pot fi expediate direct de spital / instituţia medicală sau din surse externe. Aceasta trebuie să dispună de:

- Acces ecranat de privirile pacienţilor sau vizitatorilor şi securizat de accesul accidental şi/sau neautorizat;

- Acces convenient şi separat pentru personalul medical / morgii, vizitarea rudelor şi serviciul funerar.

- Acces larg şi nerestricţionat la stradă potrivit pentru manevrarea tărgilor medicale spre şi de la morgă până la transportul în aşteptare (ambulanţă, dricuri etc.)

- Acces acoperit pentru vehicule. Capacitate

Morga trebuie să dispună de un anumit număr de frigidere pentru cadavre, proporţional numărului de paturi, sălilor de operaţie şi paturilor de naştere din spital. Pornind de la presupoziţia că 25 la sută din decese au loc în spitale şi că un cadavru s-ar putea afla la morgă cel puţin 3 zile pentru autopsie, identificare sau transportarea către o altă destinaţie, acest spital ar avea nevoie de cel puţin 6 frigidere pentru cadavre. 5.2.28. Conducerea spitalului şi alte servicii administrative

Conducerea spitalului este foarte importantă pentru funcţionarea zilnică şi întreţinerea serviciilor de sănătate. Conducerea spitalului include, printre altele, serviciul de contabilitate, facturare, comunicare, resurse umane, marketing şi servicii de achiziţii. Diversele elemente ale serviciilor de sănătate integrate, de care se va ocupa conducerea, includ:

· Integrarea sarcinilor de serviciu, de exemplu, integrarea anumitor funcţii anterior atribuite doar anumitor servicii, de exemplu, asigurarea din spital a serviciilor de profilaxie primară şi lucru în comunitate (outreach);

· Integrarea funcţiilor de conducere şi suport, cum ar fi în scop de planificare, bugetare şi procese financiare, transport, sisteme de comunicare şi informare, formare, vizite de supervizare, asigurarea calităţii şi cercetări;

· Integrarea componentelor organizatorice, cum ar fi integrarea spitalului ca parte componentă a serviciilor raionale de sănătate, instituirea mecanismelor de coordonare, cum ar fi comitetele sau consiliile de sănătate, deţinerea responsabilităţii pentru servicii discrete corelate structural, astfel încât toate resursele – umane, fizice sau financiare – să fie parte a unei organizaţii, ce are angajamentul realizării obiectivelor trasate faţă de comunitate.

5.2.29. Internarea

Secţia de internare este locul unde se adresează toţi pacienţii şi însoţitorii atunci când nu de adresează direct în secţia de servicii ambulatorii sau în secţia de urgenţe.

-118-


5.2.30. Achiziţiile

Secţia achiziţiilor supraveghează şi gestionează achiziţia produselor şi materialelor necesare în spital, astfel sprijinind continuitatea activităţii diverselor servicii din spital.

Activităţile secţiei sunt desfăşurate la etapele administrative de debut şi finalizare a comandării şi livrării bunurilor. Aceasta din urmă trebuie să se desfăşoare în legătură strânsă cu diversele magazine de materiale pentru controlul inventarului şi bunurile recepţionate de diversele serviciu de aprovizionare (printre altele, bucătăria, farmacia, laboratorul, magazinul central), la fel ca şi cu administraţia financiară responsabilă pentru facturare. Actuala planificare a serviciilor de achiziţii prevede administrarea asistată de tehnica de calcul.

5.2.31. Dosarele medicale

Dosarele medicale vor fi centralizate pentru staţionar şi serviciul ambulatoriu. Ambele categorii de pacienţi vor avea propriul sistem separat de înregistrare, cu referinţe reciproce de la unul la altul. Secţia are relaţii funcţionale cu:

(i) Recepţia serviciului ambulatoriu: toate atribuţiile legate de înregistrarea pacienţilor din ambulatoriu, inclusiv, însă fără a se limita doar la, identificarea pacientului şi crearea dosarului medical ambulatoriu. (ii) Internarea în staţionar: toate atribuţiile legate de înregistrarea pacienţilor din staţionar (indexarea referinţelor reciproce cu dosarele ambulatorii), inclusiv, însă fără a se limita doar la, identificarea pacientului, crearea dosarului medical de staţionar şi deschiderea dosarelor administrative (facturare). (iii) Serviciul de procesare a datelor şi statisticii: responsabil pentru sistemul de colectare a datelor din spital, colectarea şi tratarea tuturor datelor referitoare la utilizarea spitalului, statistica de mortalitate şi morbiditate, eliberarea rapoartelor statistice administraţiei spitaliceşti şi personalului medical, servicii de secretariat aferente gestionării secţiei arhiva medicală, inclusiv transmiterea rapoartelor în atenţia autorităţilor şi a altor instituţii medicale.

Principalul obiectiv al serviciului dosarelor medicale este arhivarea, adică toate atribuţiile legate de îndosariere şi recuperarea dosarelor, rezultatelor examinărilor şi testelor diagnostice şi a tuturor documentelor aferente unui anumit pacient din spital.

Deşi este subiectul reconsiderării şi verificării cu politicile aplicabile ale MS, arhiva dosarelor pentru pacienţii din staţionar şi secţia ambulatorie va fi păstrată timp de 3 ani. Arhivarea pasivă se va limita doar la pacienţii din staţionar şi nu va depăşi 10 ani. Radiografiile vor fi incluse în dosarul medical de staţionar.

Tot echipamentul planificat în această configurare este considerat a fi utilaj stipulat în manualul standard. Cu timpul, pot fi introduse ecusoane de plastic pentru identificarea pacienţilor.

-119-


5.2.32. Educaţia şi formarea

Pentru elaborarea programului de instruire sunt necesare săli multifuncţionale pentru şedinţe, seminare şi cursuri de formare profesională. În plus, este important a asigura existenţa unei biblioteci, săli de lectură şi a unei săli cu acces la internet pentru a asigura accesul medicilor la revistele şi publicaţiile tehnice de specialitate.

5.2.33. Produsul final

Tabelul ce urmează prezintă rezumatul elementelor principale ale planului funcţional:

Tabelul 37 Planificarea funcţională

REZUMATUL PLANULUI FUNCŢIONAL Cantitate / comentarii

Numărul de paturi Terapie 48 Pediatrie 16 Maternitate 24 Chirurgie 24 Terapie intensivă 12 Paturi total 124

Etapa II – creşterea numărului de paturi 250 Chirurgie

Numărul de săli de operaţie generale 4

Urgenţe medicale Numărul de cabinetelor de tratament / examinare 6

Diagnosticul imagistic Numărul cabinetelor de radiografie / fluoroscopie 1 Numărul cabinetelor de radiografie 3 Numărul cabinetelor de cateterizare 1 Numărul cabinetelor tomografie computerizată 1 Numărul cabinetelor de mamografie 1 Numărul cabinetelor de ultrasonografie 2 Numărul cabinetelor de RMN 1 Sub-total 10

Endoscopie Gastroscopie 2 Bronhoscopie 1 Cistoscopie 1 Numărul cabinetelor pentru proceduri endoscopice 4

Servicii auxiliare

-120-


REZUMATUL PLANULUI FUNCŢIONAL Cantitate / comentarii

Secţia servicii ambulatorii (cabinete consiliere / examinare) Da (25) Secţia diagnostic funcţional Da (3) Secţia diagnostic neurologic Da Secţia fizioterapie ambulatorie (cabine) Da (18) Secţia de teste pre-internare Da Secţia chirurgie ambulatorie (săli de operaţie, săli de recuperare) Da (1 şi 4 respectiv) Secţia îngrijiri paliative ambulatorii (oncologie) (paturi) Da (6)

Serviciile de suport operaţional Secţia de administraţie Da Secţia resurse umane Da Secţia de administraţie pentru nursing Da Secţia fiscală Da Secţia de internare / înregistrare Da Secţia educaţie Da Magazin de cadouri Da Zone publice Da Farmacie cu amănuntul Da Lăcaşul sfânt Da

Serviciile de staţionar Secţia de medicina internă, cardiologie, oncologie Da Secţia traumatisme, chirurgie şi reabilitare Da Secţia de terapie intensivă Da Secţia de naştere şi travaliu Da (4) Creşă (pătuţuri) Da (16) Secţia pediatrie Da Secţia asistenţă post-partum (maternitate) Da

Serviciile de suport Laborator Da Secţia sterilă centrală Da Farmacia Da Morga Da Secţia alimentaţie Da Secţia servicii de mediu Da Secţia de întreţinere / operaţiuni Da Secţia biomedicală Da Secţia de comunicare Da Secţia de tehnologie a informaţiilor Da Secţia de gestionare a materialelor Da Biblioteca medicală Da Spaţiile pentru personalul medical Da

-121-


5.2.34. Planificarea spaţiilor

Produsul rezultant din Planificarea Funcţională este folosit la planificarea spaţiilor. Pentru fiecare secţie este propusă o listă de spaţii sau încăperi şi pentru fiecare încăpere – în funcţie de rezultatele planului funcţional – este propusă o listă a spaţiilor pentru satisfacerea cerinţelor de spaţiu pentru fiecare serviciu evaluat. Suprafaţa totală netă calculată pentru fiecare secţie este înmulţită cu raportul brut-net pentru fiecare secţie.

Detaliat repartizarea sugerată a suprafeţelor secţiilor este expusă în Anexa 1.25

5.2.35. Suprafaţa totală a secţiilor

Tabelul ce urmează prezintă sumarul suprafeţelor necesare pentru fiecare secţie:

Tabelul 38 Suprafaţa totală a secţiilor

SERVICII AUXILIARE (diagnostice şi terapeutice) Diagnostic funcţional 201,9 Urgenţe medicale 252,6 Endoscopie 357,4 Imagistică 931,4 Servicii de ambulatoriu 600,7 Fizioterapia în condiţii ambulatorii 660,2 Testarea pre-internare 49,6 Chirurgia ambulatorie 391,8 Chirurgia 614,9

Sub-total: 4.060,6

SERVICIILE DE SUPORT OPERAŢIONAL (publice / administrative) Internarea / registratura 144,9 Lăcaşul sfânt 32,7 Educaţie 197,3 Magazin de cadouri 158,1 Fiscul 55,7 Administraţia spitalului 227,1 Resursele umane 79,8 Administraţia pentru nursing 73,4 Zonele publice 469,3 Farmacia cu amănuntul 61,5

Sub-total: 1.499,9

SERVICIILE DE STAŢIONAR (serviciile de îngrijire a pacientului) Paturi Secţia de terapie intensivă (STI) 535 12

-122-


SERVICIILE DE STAŢIONAR (serviciile de îngrijire a pacientului) Paturi Secţia de nursing medical / chirurgical 1.531,5 48 Secţia de nursing ortopedic / neurologic 898,7 24 Secţia de travaliu, naştere şi recuperare (TNR) 513,1 4 Maternitate 818,6 24 Creşă 163,3 16

Secţia de nursing pediatric 645,8 16

Sub-total: 5.106,0 148

SERVICIILE DE SUPORT Biomedicale 79,60 Sterile centrale 380,90 Comunicaţii 48,30 Alimentaţie 678,90 De mediu 194,90 Tehnologia informaţiei 165,70 Laborator 378,40 Întreţinere / operaţiuni 319,40 Transport / garaj 166,30 Gestionare a materialelor 705,10 Bibliotecă medicală 70,82 Personal medical 244,10 Morga 57,30 Farmacia 461,50

Sub-total: 3.951,1 Sumarul spaţiilor totale alocate pentru un spital complet este prezentat în continuare.

Minim

Rezumatul programului de repartizare a spaţiilor Standarde SM

% din total

SERVICII AUXILIARE (diagnostice şi terapeutice) 4.060,6 23%

SERVICII OPERAŢIONALE (publice / administrative) 1.499,9 8%

SERVICII DE SUPORT 3.951,1 22%

Sub-total – suprafaţa netă (cu excepţia, staţionarului) 9.511,7

Spaţiul din afara secţiilor destinate circulaţiei / neatribuite 15% 1.426,7 8%

SERVICIILE DE STAŢIONAR (asistenţă pacientului) 5.106,0 29%

Suprafaţa totală netă a construcţiei (STNC) 16.044,4

-123-


Minim Partea mecanică, electrică şi aprovizionarea centrală cu apă @ 07% 1.123,2 6%

Pereţii exteriori @ 03% 481,2 3%

Suprafaţa totală brută a construcţiei (STBC) 17.648,9 Suprafaţa totală m2 la un pat 142,3

-124-


6. Introducerea centrelor de maladii cronice în Moldova

6.1. Un nou mod de organizare a sistemelor de asistenţă medicală

Asistenţa inovatoare subînţelege reorientarea sistemelor de asistenţă medicală astfel, încât rezultatele ce prezintă valoare pentru sistem să fie cele într-adevăr produse. Rezultatele scontate pentru problemele cronice de sănătate diferă de cele considerate necesare pentru problemele acute. Nevoile pacienţilor cu afecţiuni cronice diferă la fel. Aceştia au nevoie de un suport mai vast. Elaborarea şi implementarea reformelor la nivel de sistem sau integrarea serviciilor de sănătate ar putea dura mult în timp. Din fericire, unele schimbări mai mici şi mai individuale pot avea loc mai rapid, exercitând un impact dramatic asupra calităţii îngrijirii clinice.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a sugerat un cadru mai vast, numit Cadrul de Abordări Inovatoare pentru Maladii Cronice (AIMC), în care este recunoscută esenţa mai amplă a politicilor ce cuprind pacienţii şi familiile acestora, organizaţiile de sănătate şi comunităţile. Mediul pentru politici în domeniul dat este responsabil pentru legislaţie, direcţie, integrarea politicilor, parteneriate, finanţare şi alocarea resurselor umane, ce le permit comunităţilor şi organizaţiilor din sectorul sănătăţii să ajute pacienţii cu afecţiuni cronice şi familiile acestora. Inovarea din asistenţa oferită pacienţilor cu boli cronice constă în integrarea “elementelor constituente” de la nivel micro, mezo şi macro al sistemului de asistenţă medicală. Cadrul AIBC se bazează pe un set de principii directoare. Fiecare din

Figura 20 Noul Centru de maladii cronice la Ocniţa

-125-


aceste principii este fundamental pentru nivelul micro, mezo sau macro al sistemului de asistenţă medicală.

6.2. Procesul decizional bazat pe dovezi

Toate deciziile în materie de politici, planificarea serviciilor şi conduita clinică a bolilor cronice trebuie să fie justificate de dovezi. Drept dovezi sunt considerate informaţiile disponibile despre magnitudinea bolilor cronice, intervenţiile efective şi eficiente pentru reducerea poverii asociate, necesităţile de resurse actuale şi anticipate şi combinaţia corespunzătoare de personal medical calificat. Informaţiile bazate pe dovezi includ ceea ce este cunoscut despre procesele clinice în asistenţa medicală şi rezultatele înregistrate la pacienţi.

Dacă există puţine date veridice, este necesar de fortificat capacităţile şi infrastructura pentru colectarea şi analiza informaţiile relevante despre bolile cronice. Asistenţa în afecţiunile cronice este optimizată atunci când deciziile sunt ghidate de dovezi şi nu de intuiţie sau impuls.

6.3. Accentul pe populaţie

Sistemele de asistenţă medicală pentru bolile cronice sunt cele mai eficiente atunci, când ca prioritate serveşte sănătatea unei anumite populaţii decât doar cea a unui singur pacient ce necesită asistenţă. Managementul populaţiei implică o strategie lungă şi pro-activă, în care resursele sunt organizate pentru creşterea calităţii asistenţei şi a rezultatelor de sănătate în populaţii cu nevoi de servicii medicale bine-cunoscute, înţelese până la capăt. Această abordare reduce necesitatea resurselor costisitoare de intensitate mare.

OCDE a studiat cum sistemele de asistenţă de lungă durată s-au adaptat la necesitatea reformelor. Variaţiile mari în acoperirea publică a costurilor îngrijirilor de lungă durată în rândul ţărilor OCDE reflectă variaţiile în selectarea de către ţări a modului de finanţare şi prestare a asistenţei de lungă durată. Chiar şi în ţările cu o acoperire relativ exhaustivă, cheltuielile destinate asistenţei de lungă durată în prezent reprezintă doar circa 10-20 la sută din cheltuielile totale din sănătate şi asistenţă de lungă durată luate împreună. Figura 21 ilustrează cheltuielile alocate pentru terapia medicamentoasă a bolilor cronice comparativ cu alte categorii terapeutice din Statele Unite.

În prezent nu există dovezi că cheltuielile pentru îngrijirile de lungă durată au crescut mai rapid decât cheltuielile pentru asistenţa medicală acută după introducerea iniţială a programelor de asistenţă de lungă durată. În trecut proporţia mare a costurilor partajate de sistemul privat şi prestarea informală a asistenţei au contribuit la limitarea costurilor. Costurile înalte partajate de sistemul privat pentru asistenţa oferită în aziluri specializate pot fi considerabile, ridicându-se în unele ţări până la peste 30 la sută din cheltuielile totale. Unele ţări le solicită persoanelor ce dispun de case proprii să-şi folosească cota-parte a capitalului propriu pentru a-şi finanţa îngrijirile.

-126-


Figura 21 Principalele categorii terapeutice ce contribuie la cheltuielile pentru medicamente

Sursa: Managed Care, 2008

Conduita tuturor afecţiunilor cronice este una din cele mai mari provocări cu care se confruntă sistemele de sănătate din toată lumea. În prezent, bolile cronice sunt responsabile pentru 60 la sută din povara globală a maladiilor. Acestea înregistrează o majorare rapidă, încât către anul 2020 ţările în curs de dezvoltare s-ar putea aştepta ca bolile cronice să reprezinte 80 la sută din povara maladiilor sale. Recunoscând oportunitatea ameliorării îngrijirilor de sănătate pentru afecţiunile cronice, Sanigest a sugerat crearea centrelor de asistenţă pentru pacienţii cu patologie cronică din regiunea de nord. La prima etapă a acestui proiect s-au identificat, analizat şi prezentat sinteza celor mai bune practici şi modele durabile de asistenţă medicală pentru patologia cronică.

Centrele de maladii cronce (CMC) vor asigura asistenţa de lungă durată post-acută în cadrul serviciului ambulatoriu sau în staţionar, ce sunt strâns integrate cu asistenţa comunitară oferită în cadrul centrelor medicilor de familie (CMF). În calitate de pacienţi vor servi locuitorii cu patologie cronică din regiune, pacienţii transferaţi din spitalele pentru patologie acută de la Edineţ, Bălţi sau Chişinău, ce necesită îngrijiri continue, însă care nu necesită o prezenţă în instituţii medicale spitaliceşti pentru afecţiuni acute, la fel ca şi cazurile trimise de specialiştii din secţia constultativ-diagnostică. Deşi propunerea iniţială prevede renovarea iniţială a 3 centre de asistenţă cronică la Ocniţa, Briceni şi Donduşeni, spitalul de la Edineţ va oferi, de asemenea, servicii de asistenţă pentru patologia cronică. CMC oferă asistenţă post-acută unui număr limitat de pacienţi medical complecşi, starea generală a sănătăţii cărora este mult mai stabilă decât a pacienţilor din secţia de terapie intensivă (STI), însă care totuşi continuă să prezinte afecţiuni medicale determinante complexe şi nesoluţionate. În această categorie se încadrează şi pacienţii ce necesită reabilitare şi unele cazuri sociale, ce necesită asistenţă de lungă durată.

Endocrineşidiabetul

Anti-infecţioase

Altecategorii SNC:neurologie,sănătateamintală,durerea24,8%

Respiratoriişialergii8,7%

Gastroenterologie

-127-


Există multe definiţii ale “patologiei cronice” – unele mai complexe decât altele. Sanigest o caracterizează ca fiind orice afecţiune ce necesită ajustări continue din partea persoanelor afectate şi interacţiuni cu sistemul de asistenţă medicală.

Cele mai recente date ilustrează că peste 87 la sută din toate decesele se datorează bolilor netransmisibile de natură cronică. Se estimează că această proporţie va creşte cu peste 1 la sută anual către anul 2030. Aproape jumătate din toate persoanele cu afecţiuni cronice suferă de afecţiuni multiple. Ca rezultat, multe din sistemele de prestare a serviciilor medicale integrate şi asistenţă gestionată au manifestat un mare interes în corijarea multiplelor deficienţe din conduita curentă a maladiilor, cum ar fi diabetul zaharat, afecţiunile cardiace, depresia, astmul bronşic şi altele.

Printre aceste lacune se regăsesc:

• Medicii grăbiţi ce nu urmează ghidurile clinice stabilite; • Lipsa coordonării asistenţei; • Lipsa supravegherii active în vederea asigurării celor mai bune rezultate; • Instruirea inadecvată a pacienţilor în conduita patologiei sale.

Depăşirea acestor deficienţe va necesita nu mai puţin decât tranziţia asistenţei medicale de la un sistem ce este în esenţă reactiv – preponderent reacţionând la o persoană deja bolnavă – la unul ce este pro-activ şi axat pe menţinerea sănătăţii persoanelor cât mai mult posibil. Pentru a accelera transformarea, Sanigest a sugerat crearea unui Centru de asistenţă pentru pacienţii cu maladii cronice (CMC), care sintetizează principalele elemente pentru îmbunătăţirea asistenţei oferite de sistemele de sănătate la nivel de comunitate, organizaţie, practici şi pacient.

6.4. Privire de ansamblu asupra CMC

CPC vor reprezenta instituţii de 80-120 paturi amplasate la Briceni, Ocniţa şi Donduşeni, oferind asistenţă acută pacienţilor ce necesită servicii medicale intensive, de îngrijire, respiratorii şi terapeutice pentru afecţiunile cronice, plus componenta de asistenţă de lungă durată pentru pacienţii ce necesită internări mai lungi de 10 zile. Dimensiunea populaţiei acestor trei regiuni variază între 60 000 şi aproximativ 80 000 locuitori. CPC va activa în colaborare strânsă cu CMF, spitalul interraional de la Edineţ şi spitalul regional de la Bălţi.

CMC vor asigura asistenţa interdisciplinară pentru pacienţii medical complecşi, ce necesită un timp mai lung de recuperare. Pacienţii se vor adresa la CMC necesitând asistenţă specializată şi un timp mai lung de recuperare, pe care spitalele convenţionale pentru asistenţă acută de scurtă durată s-ar putea să nu fie în stare să le presteze din lipsă de dotare. Imaginea prezentată în continuare oferă un tablou de ansamblu asupra proiectului funcţional al noului spital.

-128-


Figura 22 Diagrama secţiilor aferente îngrijirilor de lungă durată (portocaliu) şi relaţiile organizatorice între conduita de zi a cazurilor cronice (verde) şi industrie (roz)


6.4.1. Spectrul de servicii ce urmează a fi incluse în CMC

Secţiile

Descrierea generală a CMC propuse este prezentată în continuare. Aceste unităţi încorporează o gamă de servicii de asistenţă, ce contribuie la acelaşi rezultat final. Spectrul de module de asistenţă este divers:

Asistenţă de îngrijire de durată lungă: • Secţia orto-geriatrică; • Secţia neuro-geriatrică pentru afecţiunile neurologice achiziţionate; • Secţia de convalescenţă; • Secţia de îngrijiri paliative; • Servicii de ambulatoriu

Reabilitare

• Reabilitarea în condiţii de ambulatoriu; • Asistenţa psiho-geriatrică; • Gestionarea sindromului algic; • Serviciul spitalicesc de zi; • Servicii de teleasistenţă

Centrupentrupatologiicronice

Asistenţă

socială

Îngrijirea

plăgilor

Nursing de zi

Terapie nutriţiona

lă

Asistenţă geriatrică

Reabilitare

Medicina generală

Îngrijiri paliative

Control infecţios

Laborator Farmacie

-129-


Chiar dacă estimările finale pentru distribuţia paturilor şi spaţiilor în CMC vor fi propuse de GTE, pentru o instituţie cu 100 paturi aşteptările iniţiale ar fi aproximativ următoarele:

• 40 paturi de zi; • 20 paturi pentru îngrijiri (nursing) calificate; • 25 paturi rezidenţiale necalificate; • 15 paturi de reabilitare.

Figura 23 Noul centrul de asistenţă pentru pacienţii cronici de la Ocniţa II

6.4.2. Lista detaliată a serviciilor aşteptate

Serviciile ambulatorii: • Medicina generală • Medicina preventivă • Reabilitare

• Reabilitarea în leziunile cerebrale • Reabilitarea în leziunile medulare • Reabilitarea în accidente vasculare cerebrale • Reabilitarea ortopedică • Alte afecţiuni neurologice, cum ar fi scleroza laterală amiotrofică (SLA),

boala Parkinson, atrofia musculară spinală, epilepsia, meningita, sindromul Guillain-Barre şi scleroza multiplă (SM).

-130-


• Asistenţă socială • Îngrijirea plăgilor

Serviciile de asistenţă de lungă durată

• Îngrijiri paliative • Conduita sindromului algic / stărilor terminale • Reabilitare • Conduita cu oxigen • Controlul infecţios • Asistenţa geriatrică • Îngrijiri necalificate în mediu rezidenţial

Nutriţia

• Examene pentru pacienţii cu subnutriţie, repartizarea suplimentelor alimentare în funcţie de programul pentru pacienţii ce necesită asistenţă de lungă durată

Educaţia pentru sănătate

Relaţia cu comunitatea

• Va fi promovată implicarea deplină a comunităţii pentru elaborarea programelor şi activităţilor de lucru în comunitate (outreach) ce au tangenţă cu schimbarea stilului de viaţă şi sensibilizarea elementară despre aspectele de sănătate, la fel ca şi cu utilizarea corespunzătoare a serviciilor de sănătate regionale.

-131-


6.4.3. Serviciile intermediare

Includ: • Centrul pentru materiale: serviciu centralizat, condus de un ajutor de asistent

medical. Echipamentul constă practic dintr-o autoclavă. Sunt efectuate testarea echipamentului şi controlul bacteriologic. Va fi folosit materialul steril şi de schimb disponibil.

• Farmacia: centralizată, cu spaţiu pentru medicaţia generală, altul – pentru

medicamentele pentru afecţiunile cronice. Este condusă de un farmacist.

• Îngrijiri (nursing): serviciu centralizat condus de un asistent medical.

• Reabilitare: serviciu centralizat condus de un fizioterapeut. • Fizioterapie • Terapie ocupaţională • Logopedie

-132-


• Activităţi sociale • Psihologia reabilitării • Aplicarea avansată a atelelor • Tehnologii de asistenţă (sau adaptive) • Tehnologia Bioness • Botox, blocada nervilor • Terapia cognitivă • Stimulare funcţională electrică • Instruire locomotoare • Medicaţia pentru recuperare cognitivă, comunicării şi funcţiilor motorii • Evaluările neuropsihologice • Educaţia pacientului şi familiei / îngrijitorului, axată pe ajustarea stilului de

viaţă, conduita afecţiunii sau incapacităţii • Simulări reale (apartament pentru trai independent, bucătărie, transferul în şi

din autoturism, urcarea/coborârea scărilor) • Terapia de recreaţie • Terapia respiratorie • Evaluarea şi terapia vederii • Consiliere • Serviciile de conduită a cazului

6.4.4. Laboratorul elementar

• Chimia de rutină • Glicemia • Screening-ul colesterolului • Serologia

• Prelevarea sângelui în condiţii de ambulatoriu • Determinarea grupei sanguine ABO şi factorului Rhezus

Pentru o descriere detaliată a configuraţiei instituţiei, vezi Anexa 1.4

-133-


Figura 24 Instituţia preconizată de asistenţă de lungă durată (ALD)

Zonădeparcare

Zonădeparcare

Zonăd

epa

rc

Streaşină

-134-


7. Principalii factori de succes pentru restructurarea spitalelor

Odată cu avansarea strategiei de regionalizare este important a lua în considerare o serie de factori principali. Aceste aspecte pot fi considerate ca chestii premergătoare sau ce derulează în paralel, ce urmează a fi soluţionate în vederea asigurării unei tranziţii line pornind de la status quo şi realizând o funcţionare optimală a sistemului regional de sănătate. Printre principalii factori de succes se regăsesc:

· La etapa dezbaterii strategiei de regionalizare trebuie să fie scoasă în evidenţă problema accesului populaţiei. Planul propus va face uz de tehnici sofisticate de modelare pentru a asigura accesul universal (adică, pentru peste 95 la sută din populaţie) la nivelul solicitat de asistenţă spitalicească într-un timp scurt.

· În cadrul noii instituţii interraionale propuse de la Edineţ este important de plasat accentul pe asistenţă acută, iar asistenţa în patologia cronică se va limita doar la CPC.

· Strategia propusă porneşte de la premisa necesităţii urgente de a fortifica asistenţa în AVC şi afecţiunile cardiovasculare – dat fiind nivelul înalt de spitalizare din Moldova cauzat de asistenţa precară în afecţiunile cardiovasculare / AVC, reducerea nivelului de spitalizare implică obligatoriu o majorare considerabilă a capacităţilor de profilaxie primară şi secundară.

· Trebuie să fie formulat un ghid pentru planificarea externărilor spitaliceşti pentru a reduce durata de aflare în spital a pacienţilor şi reinternările de urgenţă şi, astfel, reducând presiunea asupra paturilor spitaliceşti. Planificarea externărilor se referă la “un program coordonat, elaborat de spitale, pentru ca fiecare pacient la momentul externării să dispună de un plan ce va asigura continuitatea necesară a asistenţei sau supravegherea”; astfel, acesta recomandă pacienţilor şi familiilor acestora să fie pregătiţi după externare pentru asistenţa necesară pentru a evita complicaţiile nejustificate.

· Introducerea practicilor spitaliceşti moderne este crucială pentru reducerea spitalizărilor nejustificate. În continuare sunt prezentate cele mai importante practici ce pot fi luate în considerare:

o Chirurgia în condiţii ambulatorii. Chirurgia de o singură zi trebuie să reprezinte peste 50 la sută din numărul total al intervenţiilor chirurgicale, iar în unele cazuri, cum ar fi Canada, acestea constituie peste 60 la sută din procedurile chirurgicale. Sporirea chirurgiei ambulatorii este pilonul reducerii numărului excesiv de zile-paturi. Trebuie să fie elaborat un program exhaustiv de chirurgie ambulatorie. Acesta va include: formare profesională, echipament, reforma infrastructurii şi a modelului proceselor.

-135-


o La etapa iniţială, potenţialele obiective clinice ar putea fi bazate pe recomandările din Regatul Unit, care includ:

o Trebuie introdusă conduita cazului, fapt explicat în compartimentele precedente, pentru a îmbunătăţi conduita afecţiunilor cronice pe toată durata asistenţei, astfel micşorând spitalizarea neargumentată.

· Suplimentar la planurile de investiţie este necesară o conceptualizare considerabilă cu privire la structurile de guvernare ale spitalelor. Experienţa altor ţări din Europa de est sugerează crearea structurilor corporative ce controlează mai mult de un singur spital (Estonia), sau chiar asistenţa medicală primară şi spitalele (Valencia, Spania), pentru a crea stimulente pentru conducerea spitalului să optimizeze nivelul serviciilor.

· Drepturile decizionale (capacitatea conducerii de a influenţa performanţa) trebuie să fie transferate la nivel organizaţional, care va beneficia de pe urma introducerii schimbărilor comportamentale. În actuala structură managerială există un conflict – în timp ce autorităţile raionale decid o schimbare, conducerea spitalului se opune schimbării.

· Noua instituţie interraională de la Edineţ se va ciocni de riscul lipsei ajustărilor comportamentale şi performanţelor. Aceasta va necesita revizuirea cerinţelor de raportare, monitorizarea performanţei financiare şi introducerea unui model bazat pe performanţe.

· Strategia achiziţiilor de echipament şi laborator trebuie să fie activ influenţată de elaborarea unei recomandări în cadrul strategiei de regionalizare, evidenţiate de Sanigest, menită să se asigure că mecanismele de contractare şi plată sunt consecvente obiectivului de reducere a spitalizării.

· Este necesară o implicare robustă a principalilor actori clinici şi politici, fapt elucidat în prezentul raport şi care este un produs paralel al consultanţei în cauză. Ministerul urmează să definească procesul de negociere şi suport pentru o reformă aşa de profundă, ca Procesul de Restructurare. Este foarte important de atras atenţie la opiniile şi punctele de vedere vociferate de alţi actori şi de pus în discuţie, deschis şi transparent, diversele opţiuni ale tuturor principalilor membri din regiunea de nord.

· Modernizarea reţelei de transport şi cazare. Vilaca (2005) este inechivoc când a subliniat că succesul funcţionării reţelelor de sănătate depinde foarte mult de existenţa sistemelor adecvate de suport şi logistică. Astfel, pentru a eficientiza reţeaua şi a spori calitatea asistenţei oferite pacientului, modernizarea reţelei spitaliceşti necesită fortificarea sistemului de transport de la nord. Aceasta implică

-136-


lucrări periodice de întreţinere a drumurilor, la fel ca şi un sistem foarte eficient de transport cu ambulanţa.

Figura 25 Intervenţiile de regionalizare pe termen scurt, mediu şi lung

7.1. Schimbarea nomenclaturii

Tabelele prezentate în continuare reprezintă nomenclatorul actual şi cel propus, atât pentru spitalul interraional de la Edineţ, cât şi pentru spitalele de la Briceni, Donduşeni şi Ocniţa. Trebuie remarcat, însă, că în procesul de contractare propunerile urmează a fi susţinute de CNAM.

Tabelul 39 Nomenclatorul spitalelor raionale în cele patru raioane din regiunea de nord

Nomenclatorul actual Codul IMSP

Unitatea administrativ-teritorială Denumirea IMSP Profil pat

1575 Briceni IMSP Spitalul raional Briceni Medicina generală

Chirurgie

Obstetrică şi ginecologie

Pediatrie

Strategia de regionalizare

Intervenţii

Modernizarea transportului, strategia de achiziţii pentru echipament, îmbunătăţirea cerinţelor de raportare, monitorizarea performanţei financiare şi introducerea unui model bazat pe performanţe

Îmbunătăţirea structurilor de guvernare, implicarea principalilor actori clinici şi politici, dreptul decizional (abilitatea conducerii de a influenţa performanţa), reducerea spitalizării nejustificate, durata medie de spitalizare

Strategia de regionalizare absolut funcţională, cu descentralizarea optimală a asistenţei

Accent pus pe asistenţa acută, cea cronică fiind delegată CPC. Fortificarea asistenţei pentru afecţiunile cardiovasculare şi AVC prin introducerea secţiilor de ictus şi cabinetului de cateterizare cardiacă.

Termen lung

Termen mediu

Rezultatul final

Beneficii rapide pe termen scurt

-137-


Nomenclatorul actual

Boli infecţioase

1579 Donduşeni IMSP Spitalul raional Donduşeni Medicina generală

Chirurgie


Pediatrie

Boli infecţioase

1586 Ocniţa IMSP Spitalul raional Ocniţa Medicina generală

Chirurgie


Pediatrie

Boli infecţioase

1572 Edineţ IMSP Spitalul raional Edineţ Medicina generală

Chirurgie


Pediatrie

Boli infecţioase

Nomenclatorul propus

Codul IMSP

Unitatea administrativ-teritorială Denumirea IMSP Profil pat

1575 Briceni IMSP Spitalul raional Briceni Îngrijiri de lungă durată

Reabilitare

1579 Donduşeni IMSP Spitalul raional Donduşeni Îngrijiri de lungă durată

Reabilitare

1586 Ocniţa IMSP Spitalul raional Ocniţa Îngrijiri de lungă durată

Reabilitare

1572 Edineţ IMSP Spitalul raional Edineţ Medicina generală

Chirurgie


Pediatrie

Boli infecţioase

Neurologie

Neurologie / afecţiuni

cerebrovasculare

Hemodializă

Cardiologie / incl. invazivă

Traumatologie / ortopedie

Urologie

Oftalmologie

Radiologie

Endocrinologie

ORL

-138-


Nomenclatorul propus

Gastroenterologie

Reumatologie Îngrijiri de lungă durată Reabilitare

7.2. Achiziţia terenului

Ministerul trebuie să iniţieze procedura de transfer al terenului de la autorităţile locale la nivel republican cu Autorităţile Publice Locale de la Edineţ, astfel ca terenul să poată fi utilizat de minister pentru fondarea noului spital în calitate de instituţie republicană. Lotul de teren propus, care în prezent este proprietatea APL de la Edineţ, este prezentat în proiectele arhitecturale prezentate în Figura 26.

-139-


Figura 26 Coordonatele propuse pentru spitalul interraional de la Edineţ

7.3. Grupurile de lucru

Urmarea a consultaţiilor iniţiale cu MS şi principalii actori, Sanigest Internacional recomandă crearea unor grupuri de lucru pentru laborator şi infrastructură pentru spitalul interraional în curs de formare de la Edineţ. Grupurile de lucru vor fi responsabile pentru convenirea prin consens dezvoltării în viitor a acestor două domenii la nivel de ţară ca parte a strategiei de regionalizare. De asemenea, acestea ar urma să încurajeze şi să consolideze legăturile între

Zonadeparcare

Grădina

Zonadeparcareambulanţe

Zonaparcaredelaintrareaprincipală/zonaverde

-140-


infrastructură/laborator şi toţi actorii implicaţi relevanţi, în lista cărora se pot regăsi alte segmente ale instituţiei, alţi prestatori sau asociaţiile profesionale din domeniu. Mai mult ca atât, grupurile vor fi responsabile pentru instituirea mecanismului de monitorizare şi trasarea viitoarelor obiective ca un proces continuu. Grupul trebuie să convină şi să faciliteze, de asemenea, elaborarea proiectelor de documente necesare pentru solicitarea ofertelor sau alte metode necesare de achiziţie pentru a facilita strategia recomandată pentru achiziţii propusă de consultanţi. Grupurilor de lucru le vor fi atribuite următoarele sarcini sugerate:

• Asigurarea forului pentru punerea în discuţie a aspectelor şi operaţiunilor legate de infrastructură şi laborator;

• Asigurarea unui nivel intens de dezbateri, care să mizeze pe experienţa membrilor; • Soluţionarea obstacolelor birocratice; • Asigurarea forului pentru dezbaterea evaluării; • Aprobarea programelor şi strategiilor pentru extinderea în continuare; • Oferirea recomandărilor cu privire la planificare şi conţinutul viitoarei foi de parcurs; • Asigurarea asistenţei în identificarea potenţialilor prestatori şi a actorilor relevanţi; • Asigurarea respectării de către prestatori a condiţiilor contractuale /acordurilor la

nivel de prestare de servicii; • Asigurarea canalului de comunicare între actorii implicaţi identificaţi; • Asigurarea asistenţei proiectului pentru obţinerea unui profil înalt în regiunea de

nord şi mai sus la nivel naţional; • Pregătirea documentaţiei necesare pentru alternativele de procurare.

-141-


8. Analiza financiară a strategiei-pilot de regionalizare

Reţeaua de spitale din Republica Moldova este formată din instituţii spitaliceşti deteriorate, ce au fost construite în conformitate cu standardele de proiectare sovietice, condiţionate mai degrabă de necesitatea majorării maximale a numărului de paturi decât de accentul pe un proiect centrat pe pacient. În acelaşi timp, numărul de spitale cu mult depăşeşte numărul necesar reieşind din nivelul asistenţei prestate, timpul scurt de acces între instituţii şi cadrele medicale limitate ce sunt disponibile pentru prestarea nivelului necesar de asistenţă specializată. Mai mult ca atât, tendinţele de descentralizare a asistenţei specializate în anumite “cuiburi” de instituţii sunt condiţionate de regionalizarea asistenţei în reţeaua spitalicească.

8.1. Costul investiţiilor în spitalul zonal

Investiţiile capitale necesare pentru un nou spital interraional la Edineţ sunt formate din costurile de construcţie şi dotare cu echipament a unei instituţii spitaliceşti proiectate pentru 120 de paturi. Se anticipează spitalul să fie construit în primii 4 ani ai proiectului de 10 ani. 8.1.1. Investiţiile de capital pentru noul spital

Pentru a estima investiţiile de capital totale necesare pentru construcţia şi dotarea cu echipament a noii instituţii spitaliceşti propuse – spitalul zonal Edineţ – cunoscut ca spital interraional – s-a reieşit din numărul estimat de 120 paturi, cu 145 m2 la un pat (Institutul de ghiduri pentru instituţii, 2010; AHIA, 2010). La un cost mediu de construcţie de 1 800 euro pentru un m2 (Turner & Townsend, 2012; 2013), costul de construcţie al spitalului zonal s-ar putea ridica până la 31,32 milioane euro.

Tabelul 40 Caracteristicile de spaţiu al spitalului zonal

Spitalul Numărul de paturi m2 la un pat Costul total al construcţiei, (€ milioane)

Spitalul raional Edineţ 120 145 31,32

Suplimentar la suma totală stabilită a investiţiilor, echipamentul ce va intra în dotarea spitalului interraional de la Edineţ, descris mai sus, va reprezenta aproape 23 la sută din cheltuielile de capital suplimentare, ceea ce ridică suma totală a investiţiilor până la 38,5 milioane euro. Investiţiile destinate echipamentului, în sumă de 7,18 milioane euro, sunt divizate în 5 tranşe. Prima cincime este repartizată pe durata primilor 3 ani, în timp ce celelalte patru tranşe rămase vor fi achitate în ultimii 4 ani ai perioadei estimate de 10 ani. Rezumatul tuturor estimărilor este prezentat în Tabelul 41, care ţine cont de un rabat de 7 la sută şi o rată a inflaţiei de 2 la sută.

Tabelul 41 Estimarea investiţiilor totale la Edineţ

Scenariu 100% cheltuieli capitale pentru investiţii publice VPN a cheltuielilor capitale p-u 10 ani

-142-


Scenariu 100% cheltuieli capitale pentru investiţii publice VPN a cheltuielilor capitale p-u 10 ani Spital € 31,320,000 € 27,282,489.90 Echipament € 7,180,000 € 4,818,456.07 Total € 38,500,000 € 32,100,945.98

8.2. Extinderea implementării

Acest compartiment îşi propune extrapolarea la nivel naţional a rezultatelor estimărilor studiului cost-beneficiu efectuat pentru regiunea-pilot. Aceasta se bazează pe estimările foarte preliminare ale nevoilor de infrastructură şi echipament şi potenţiala extindere a intervenţiilor propuse pentru regiunea-pilot. Viitoarea regionalizare sugerată va crea între şase (6) şi nouă (9) instituţii, care vor acoperi nevoilor mai multor raioane, cu o populaţie între 250 000 şi 450 000 pentru regiuni interraionale. În acelaşi timp, structura regionalizării preconizează fortificarea a două instituţii regionale, cu un nivel mai mare de specializare şi o viitoare consolidare la nivel central la Chişinău. Pe baza zonelor actuale şi estimate de acoperire a populaţiei, viitoarele nevoi tehnologice şi de sănătate, regionalizarea presupune investiţii considerabile în noua infrastructură şi echipamentul necesar pentru îndeplinirea acestor cerinţe. Pentru investiţiile necesare de extindere a proiectului de regionalizare la scară naţională sunt prezentate trei scenarii esenţiale, plus investiţii în 2 instituţii de nivel terţiar la Chişinău. În plus, sunt prezentate scenarii, potrivit cărora 50 la sută din investiţii ar putea fi realizate în cadrul parteneriatelor public-privat (PPP), astfel diminuând investiţiile publice cu cel puţin 50 la sută. Cele trei scenarii evaluate sunt:

1. Vor fi construite 6 spitale interraionale noi pentru a satisface nevoile celor 6 spitale zonale.

2. Vor fi construite 9 spitale interraionale noi pentru a satisface nevoile celor 9 spitale zonale.

3. Vor fi construite 2 spitale noi de nivel terţiar.

Pentru fiecare din cele 3 scenarii este prevăzut un scenariu suplimentar, potrivit căruia 50 la sută din costul construcţiei este acoperit printr-un PPP. Aceasta implică faptul că cel puţin 50 la sută din structura noilor instituţii va fi construită în carul unor aranjamente PPP, iar cealaltă jumătate – prin investiţii publice. Suplimentar la nevoile de investiţii ale spitalelor, estimările cheltuielilor de capital prezentate în prezentul raport determină, de asemenea, deficitul neacoperit al nevoilor de tehnologii folosind un standard pentru numărul de unităţi la 100 000 populaţie şi nivelul actual de dotare cu echipament. Deficitul de finanţare pentru următorii 5 ani este inclus în nevoile totale de investiţii. Totalul estimat al investiţiilor necesare pentru construcţie şi dotarea cu echipament depinde de numărul planificat de spitale în regiune şi de structura selectată a finanţării. Se estimează că investiţiile în infrastructură şi echipament pentru noile spitale zonale vor fi în limitele aproximativ 151-438 milioane euro, iar două spitale terţiare noi la Chişinău ar costa aproximativ 166-333 milioane euro în fonduri publice.

-143-


Compartimentele prezentate în continuare descriu în primul rând modalitatea în care a fost structurat spaţiul spitalicesc şi presupoziţiile de care s-a condus la estimarea costurilor de construcţie şi dotare cu echipament. Ca urmare, câteva scenarii prezintă opţiuni alternative pentru numărul total de spitale şi, astfel, al investiţiilor, la fel ca şi programarea pas cu pas a investiţiilor necesare. 8.2.1. Metodologia

Pentru a estima investiţiile de capital totale necesare pentru construcţia şi dotarea cu echipament a noilor instituţii spitaliceşti propuse, au fost sugerate trei scenarii esenţiale, inclusiv scenarii PPP, constituind 6 scenarii în total, pentru a stabili limitele sumelor de investiţii, ce variază atât în funcţie de tipul de spital, cât şi de tipul de finanţare. Pentru aceasta, pentru spitalele zonale, cunoscute ca spitale interraionale, s-a reieşit din numărul estimat de 120 paturi, cu 150 m2 la un pat, în timp ce pentru spitalele terţiare de la Chişinău sunt determinaţi 200 m2 pentru fiecare 300 paturi (Institutul de ghiduri pentru instituţii, 2010; AHIA, 2010). Iarăşi, după cum a specificat consultantul, acestea sunt estimări preliminare pe baza dezbaterilor în derulare conduse de MS şi urmează a fi clarificate în contextul general al strategiei de regionalizare odată cu avansarea implementării. Reieşind din costul mediu de construcţie şi dotare cu echipament de 2 500 euro la un m2 (Turner & Townsend, 2012; 2013), costul total se va ridica până la 45-150 milioane euro pentru fiecare spital zonal şi terţiar, respectiv.

Tabelul 42 Caracteristicile de spaţiu ale spitalelor

Tipul de spital Numărul de paturi m2 la un pat Cheltuieli capitale totale ce revin unui spital (€ milioane) Zonal 120 150 45 Terţiar 300 200 150 8.2.2. Costul echipamentului pentru a se conforma cu standardele

Suplimentar la suma totală stabilită a investiţiilor, ţara va mai avea nevoie de 32.501.576 euro pentru investiţii în echipament pentru a se conforma standardelor internaţionale impuse pentru echipamente. Aceste estimări s-au bazat pe analiza în ce proporţie eşantionul reprezentativ de instituţii medicale din regiunea de nord se conformează deja standardelor. În cadrul eşantionului, a fost categorisit echipamentul existent pentru a cunoaşte câte dispozitive în stare optimă şi adecvată ar putea fi reutilizate sau vor trebui să fie eliminate. Reieşind din populaţia-ţintă de 3.600.000, au fost estimate ratele la 100 000 locuitori şi preţurile de referinţă şi costul total al echipamentului pentru a se conforma cu standardele în proporţie de 40, 75 şi 100%. Această analiză ia în considerare suma necesară pentru a se conforma absolut standardelor. În costul total nu s-a ţinut cont de economiile de scară, care ar putea ajunge până la 50 la sută sau echipamentul ce deja activează şi este absolut funcţional. Anexa 1 include detalii privitor la dispozitive, cantităţi şi preţuri.

-144-


8.2.3. Valoarea actualizată netă (VAN)

După cum s-a menţionat mai sus, finanţarea investiţiilor va influenţa considerabil, de asemenea, structura cheltuielilor partenerului public. În scenarii se ia în considerare, de asemenea, variaţia în procentul de participare a sectorului public, în care partenerul public fie acoperă 100%, fie jumătate din costul investiţiilor de capital. În continuare, structura de finanţare depinde de programul investiţiilor, care la rândul său rezultă în valori actualizate nete (VAN) diferite, folosite la estimarea valorii prezente nete (VPN). Pentru a planifica VAN, fiecare alternativă de investiţie presupune că toate spitalele nu vor fi construite în acelaşi an. Compartimentul dedicat rezultatelor explică mai detaliat programul investiţiilor în funcţie de caz. În cele din urmă, la calcularea VPN a cheltuielilor publice în euro s-a luat în calcul o rată de rabat de 7 la sută, care toate au fost ajustate la o rată constantă a inflaţiei egală cu 2 la sută. 8.2.4. Rezultatele

Tabelul prezentat în continuare ilustrează cele 6 scenarii diverse descrise în compartimentul anterior, unde primele două se referă la spitalele zonale, iar următoarele două prevăd construirea a două spitale la Chişinău.

Tabelul 43 Scenariile pentru investiţiile totale estimate

Scenariu 100% cheltuieli de capital p-u investiţii publice Cheltuieli de capital, în care cota PPP este 50% 1. Spital € 270,000,000 € 135,000,000 1. Echipament € 32,501,576 € 16,250,788 Sub-total scenariu 1 € 302,501,576 € 151,250,788 2. Spital € 405,000,000 € 202,500,000 2. Echipament € 32,501,576 € 16,250,788 Sub-total scenariu 2 € 437,501,576 € 218,750,788 3. Spital € 300,000,000 € 150,000,000 3. Echipament € 32,501,576 € 16,250,788 Sub-total scenariu 3 € 332,501,576 € 166,250,788

Următorul tabel se bazează pe scenariile de investiţii prezentate mai sus, însă prezintă nevoile de investiţii pe 10 ani şi valoarea prezentă netă (VPN) a investiţiilor propuse. În cazul cu 6 spitale, 10 la sută din investiţiile în primele 2 spitale sunt efectuate în primul an la etapa iniţială de planificare, în timp ce restul investiţiilor sunt efectuate în al doilea an. Se presupune că restul spitalelor vor fi construite la fiecare doi ani fiecare. În scenariul cu 9 ani, investiţiile pentru primele două spitale sunt repartizate pe o perioadă de 3 ani (10, 40 şi 50 la sută), ulterior construind câte un spital în fiecare an.

Programul investiţiilor variază în cazul celor două spitale de la Chişinău, potrivit căruia investiţiile pentru primul spital vor fi efectuate pe o perioadă de 4 ani (10, 20, 30 şi 30 la sută), iar pentru cel de-al doilea – pe perioada ultimilor 3 ani ai proiectului. În plus, investiţiile în echipamentul necesar pentru conformarea cu standardele sunt, de asemenea,

-145-


eşalonate în 5 tranşe egale pe perioada primilor 6 ani pentru toate scenariile. Zece la sută din prima cincime sunt cheltuite în primul an, iar restul – în anul al doilea.

Tabelul 44 Scenarii pentru investiţii spitaliceşti

Scenariu Nr. total spitale Investiţii publice, % Investiţii totale, 10 ani* NPV timp de 10 ani

1 6 100% € 302,501,576 € 256,449,567 2 6 50% € 151,250,788 € 116,917,604 3 9 100 % € 437,501,576 € 326,928,976 4 9 50% € 218,750,788 € 163,464,488 5 2 100% € 332,501,576 € 366,620,460 6 2 50% € 166,250,788 € 176,379,029

* Investiţii totale timp de 10 ani se bazează pe toate preţurile din anul actual (adică, investiţii forfetare) Ultimele două coloane ale tabelului de mai sus estimează valoarea prezentă netă (VPN) a investiţiilor totale, inclusiv echipament, pentru entitatea publică, repartizate pe o perioadă de 10 ani. Tabelul ce urmează include descifrarea în funcţie de scenariu a cheltuielilor capitale publice totale necesare pentru noile spitale, în milioane de euro ajustaţi la rata inflaţiei.

Tabelul 45 Programul investiţiilor publice în funcţie de scenariu (milioane €)

Anul 1 Anul 2 Anul 3 Anul 4 Anul 5 Anul 6 Anul 7 Anul 8 Anul 9 Anul 10

1 € 9.7 € 88.5 € 6.8 € 54.7 € 7.0 € 56.9 - € 51.7 - € 53.8 2 € 4.8 € 44.2 € 3.4 € 27.3 € 3.5 € 28.4 - € 25.8 - € 26.9 3 € 9.7 € 42.6 € 53.6 € 54.7 € 55.7 € 56.9 € 50.7 € 51.7 € 52.7 € 53.8 4 € 4.8 € 21.3 € 26.8 € 27.3 € 27.9 € 28.4 € 25.3 € 25.8 € 26.4 € 26.9 5 € 30.7 € 67.1 € 100.4 € 102.4 € 7.0 € 7.2 - € 57.4 € 58.6 € 59.8 6 € 15.3 € 33.5 € 50.2 € 51.2 € 3.5 € 3.6 - € 28.7 € 29.3 € 29.9

Investiţiile propuse vor implica investiţii considerabile din partea Guvernului în modernizarea infrastructurii şi tehnologiei în următorii 10 ani. Deşi o parte a acestor investiţii vor fi compensate prin eficientizarea obţinută ca urmare a consolidării instituţiilor – în cadrul strategiei de regionalizare multe spitale raionale sunt consolidate în spitale interraionale sau zonale – există o alocaţie iniţială a cheltuielilor de capital, de care este important de ţinut cont. De asemenea, consultanţii consideră că o proporţie a acestor cheltuieli de capital pot fi în continuare compensate prin acordarea permisiunii operatorilor privaţi să genereze venituri de la terţe sau să comercializeze serviciile existente în vederea obţinerii veniturilor; totuşi, analiza în cauză nu s-a implicat în atare calculaţii detaliate.

8.3. Analiza cost-beneficiu

Procedura regionalizării rezultă atât în economii suplimentare, cât şi în costuri adiţionale. Pentru a estima beneficiile şi costurile totale printr-o analiză cost-beneficiu (ACB), a fost pregătită o estimare pe 10 ani, care include toate valorile actualizate rezultante din

-146-


regionalizare. Costurile sunt rezultatul investiţiilor suplimentare în infrastructură şi echipament, plus costurile de operare ale spitalelor ce acoperă cererea suplimentară survenită ca urmare a închiderii centrelor de sănătate. 8.3.1. ACB în regiunea-pilot

Costurile sunt rezultatul investiţiilor suplimentare în infrastructură şi echipament, plus costurile majorate de operare ale instituţiei de la Edineţ, ce acoperă cererea suplimentară condiţionată de închiderea centrelor de sănătate din aceeaşi regiune. Pe lângă acestea, regionalizarea va genera şi economii de pe urma eficientizării funcţionării şi transformării a 3 spitale în centre de îngrijire a pacienţilor cu patologie cronică (CPC). Eficienţa în operare va economisi 20 la sută din energia electrică, care estimativ va reprezenta 5 la sută din bugetul total de operare. Restructurarea spitalelor zonale în CPC se aşteaptă să genereze o diminuare cu 50 la sută a bugetului de operare iniţial al fiecărui centru minus costul renovării. Costul renovării CPC a fost estimat la 300 000 euro pentru fiecare centru, ajustat la rata inflaţiei, pentru deservirea diverselor populaţii-ţintă. După cum a fost elucidat mai detaliat în compartimentele precedente, costul de construire a spitalului zonal (31,3 milioane euro) este repartizat pe o perioadă de 4 ani, în timp ce costul echipamentului (7,18 milioane euro) este divizat în 5 tranşe, de asemenea repartizate pe toată durata proiectului. Renovarea fiecărui centru este eşalonată pe o perioadă de 3 ani – câte un singur CPC fiind renovat la un anumit moment în timp. Rezumatul tuturor costurilor şi economiilor este prezentat în Tabelul 46. Prima categorie a economiilor include atât economiile generate de restructurarea spitalelor raionale în CPC, la care s-a făcut referire anterior, cât şi costul renovării, care rezultă în economii pozitive de peste 200 milioane lei timp de 10 ani. A doua categorie de economii a fost detaliată mai sus şi este condiţionată de închiderea unor filiale. A treia categorie include economii în proporţie de 20 la sută la energia electrică din spitalul interraional, în timp ce a doua linie de costuri suplimentare include majorarea costurilor de operare. Celelalte două categorii de costuri rămase includ cheltuielile de capital pentru infrastructură şi echipament. În plus, tabelul include două scenarii – primul, în care toate investiţiile de construire a şi dotare cu echipament a spitalului sunt finanţate cu bani publici, şi al doilea – în care este examinată opţiunea unui parteneriat public-privat (PPP), potrivit căreia entitatea publică este obligată să finanţeze doar jumătate din costul investiţiilor.

Tabelul 46 Cost-beneficiul Strategiei de Regionalizare a Spitalelor (€ şi MDL)*

100% Public 50% Public

Primul an VPN 10 ani Primul an VPN 10 ani Economii generate Restructurarea spitalelor raionale în CPC

€ 1,449,838 € 11,098,325 € 1,499,838 € 11,443,584 MDL 23,153,910 MDL 177,240,243 MDL 23,952,410 MDL 182,754,032

Închiderea spitalelor-satelit rurale € 370,118 € 2,815,301 € 370,118 € 2,815,301 MDL 5,910,780 MDL 44,960,354 MDL 5,910,780 MDL 44,960,354

-147-


100% Public 50% Public

Eficientizarea energetică la Edineţ € 18,296 € 139,167 € 18,296 € 139,167 MDL 292,183 MDL 2,222,490 MDL 292,183 MDL 2,222,490

Costuri adiţionale Investiţiile necesare pentru Edineţ € 31,320,000 € 27,282,490 € 15,660,000 € 13,641,245

MDL 500,180,400 MDL 435,701,364 MDL 250,090,200 MDL 217,850,682 Majorarea costurilor de operare la Edineţ

€ 695,238 € 5,288,330 € 695,238 € 5,288,330 MDL 11,102,954 MDL 84,454,631 MDL 11,102,954 MDL 84,454,631

Investiţii în echipamentul necesar € 7,180,000 € 4,818,456 € 3,590,000 € 2,409,228 MDL 114,664,600 MDL 76,950,743 MDL 57,332,300 MDL 38,475,372

Economii ca % din investiţiile totale 4.73% 39.02% 9.88% 81.10%

Economii nete (€ 37,356,987) (€ 22,616,611) (€ 18,056,987) (€ 6,940,752)

(MDL 596,591,081)

(MDL 361,187,279)

(MDL 288,370,081)

(MDL 110,843,808)

* rata medie de schimb MDL la EUR = 15.97 Investiţiile totale în infrastructură se ridică la 31,32 milioane euro (500 milioane lei), iar în dotarea cu echipament – 7,18 milioane euro în total (114,6 milioane lei). Aceste sume totale sunt incluse în coloana “primul an”, de rând cu costul sau economiile corespunzătoare pentru primul an. Pentru a estima VPN din coloanele 3 şi 5, toate costurile de operare şi economiile au fost ajustate la rata inflaţiei, iar cheltuielile de capital totale, elucidate mai sus, sunt repartizate pe o perioadă de 10 ani, după cum a fost descris mai devreme în acest compartiment. Atunci când toate investiţiile au loc în acelaşi an, costul total se ridică la 597 milioane lei, soldul economiilor nete continuă să fie negativ când este repartizat pe o perioadă de 10 ani, dar se reduce până la 60 la sută din prima valoare estimată – aproximativ 361 milioane lei. Rezultatele sunt altele atunci când aceleaşi investiţii sunt finanţate în mod diferit, iar o entitate privată contribuie cu 50 la sută din cheltuielile de capital în contextul unui PPP. În acest ultim caz, regionalizarea se va solda cu un cost de 110 milioane lei, ceea ce este mai puţin de o-treime din costul suportat de entitatea publică. Aceasta demonstrează potenţialul unui proiect de succes din punct de vedere al finanţării publice. Cu toate acestea, este important de menţionat că calculele de mai sus nu iau în considerare costul integral al PPP, deoarece există şi o rambursarea către Entitatea cu Destinaţie Specială (EDS) pentru gestionarea PPP. 8.3.2. Extinderea ACB

La extinderea regionalizării în continuare, Sanigest prezintă o ACB pentru extinderea ulterioară. Economiile estimate includ centrele spitaliceşti închise similar celor prezentate în ACB pentru regiunea-pilot de mai sus. Acestea sunt spitalele-satelit cu un număr limitat de paturi, soldându-se cu economii în proporţie de 100% din contul costurilor de operare ale acestor centre. Vezi Anexa 1.32 pentru mai multe detalii cu privire la filialele închise şi economiile corespunzătoare (în lei). Mai mult ca atât, regionalizarea va genera, de asemenea, economii din contul eficientizării costurilor de operare şi transformării celorlalte 23 spitale rămase în CPC. Eficientizarea

-148-


costurilor de operare rezultând în economii similar celor calculate pentru regiunea-pilot mai sus. Renovarea CPC a fost, de asemenea, estimată la 500 000 euro pentru fiecare centru, cu ajustare la rata inflaţiei, pentru acoperirea diverselor populaţii-ţintă. S-a preconizat renovarea anuală a 2 centre, cu excepţia ultimilor 3 ani, când este prevăzută renovarea a câte 3 centre în fiecare an. Planul de regionalizare va rezulta, de asemenea, în costuri de operare suplimentare pentru cele 9 spitale interraionale rămase, deoarece acestea vor acoperi cererea condiţionată de închiderea altor instituţii. Se estimează o majorare cu 50 la sută a costurilor de operare (după scăderea costurilor energiei). Investiţiile necesare pentru 9 spitale interraionale se bazează pe costul de construcţie a 9 instituţii spitaliceşti a câte 120 paturi; fiecare alocă 150 m2 la un pat, construcţia căruia costă 1 800 euro, ceea ce se ridică la suma totală 32,4 milioane euro pentru fiecare spital. Se aşteaptă primul spital să fie construit în primii 4 ani, în timp ce următoarele spitale vor fi construite câte unul pe an începând cu anul al treilea. În cele din urmă, în estimări a fost inclus echipamentul suplimentar necesar, reieşind din aceleaşi presupoziţii ca cele expuse mai sus pentru regiunea-pilot. Rezumatul tuturor estimărilor este prezentat în Tabelul 47, care ia în calcul un rabat de 7 la sută şi o rată a inflaţiei de 5 la sută. Prima categorie a economiilor include economiile rezultante din restructurarea spitalelor în CPC menţionată anterior şi costul renovării, ce se soldează în economii pozitive de peste 221 milioane lei. A doua categorie de economii a fost detaliată mai sus şi este condiţionată de închiderea unor filiale. A treia categorie include economii a energiei electrice în proporţie de 20 la sută în 9 spitale interraionale, în timp ce a doua linie de costuri suplimentare include majorarea costurilor de operare. Celelalte două categorii rămase de costuri includ cheltuielile de capital pentru infrastructură şi echipament. În plus, tabelul include două scenarii – primul, în care toate investiţiile de construire a şi dotare cu echipament a spitalului sunt finanţate cu bani publici, şi al doilea – în care este examinată opţiunea unui parteneriat public-privat (PPP), potrivit căreia entitatea publică este obligată să finanţeze doar jumătate din costul investiţiilor

Tabelul 47 Cost-beneficiul Strategiei de regionalizare a spitalelor (lei)

100% public 50% public

Singur an VPN 10 ani Singur an VPN 10 ani Economii generate Restructurarea spitalelor raionale în CPC 221,589,215 1,885,888,315 229,574,215 1,964,167,093 Închiderea spitalelor-satelit rurale 21,680,450 186,400,454 21,680,450 186,400,454 Eficientizarea energetică în spitalele interraionale 2,727,929 23,453,722 2,727,929 23,453,722 Costuri suplimentare Investiţiile necesare în 9 spitale interraionale 4,656,852,000 2,215,456,181 2,328,426,000 1,107,728,091

-149-


100% public 50% public Majorarea costului de operare pentru 9 spitale interraionale (cu 50 la sută)

103,661,310 891,241,427 103,661,310 891,241,427

Investiţiile suplimentare în echipamentul necesar 519,050,168 386,278,708 259,525,084 193,139,354 Economii ca % din investiţiile totale 3% 46% 6% 99% Economii nete (5,033,565,883) (1,274,724,375) (2,437,629,799) 1,003,135,333

Investiţiile totale în infrastructură se ridică la nouă spitale de 32,4 milioane euro, adică 291,6 milioane euro (4,7 miliarde lei), iar în dotarea cu echipament – 32,5 milioane euro în total (519,0 milioane lei). Aceste sume totale sunt incluse în coloana “un singur an”, de rând cu costul sau economiile corespunzătoare pentru primul an. Pentru a estima VPN din coloanele 3 şi 5, toate costurile de operare şi economiile au fost ajustate la rata inflaţiei, iar cheltuielile de capital totale, elucidate mai sus, sunt repartizate pe o perioadă de 10 ani, după cum a fost descris mai devreme în acest compartiment.

Atunci când toate investiţiile au loc în acelaşi an, există un sold negativ egal cu 5 miliarde lei, are continuă să fie negativ atunci când este repartizat pe o perioadă de 10 ani, dar se reduce până la un sfert din prima valoare estimată – aproximativ 1,3 miliarde lei. Rezultatele sunt altele atunci când aceleaşi investiţii sunt finanţate în mod diferit, iar o entitate privată contribuie cu 50 la sută din cheltuielile de capital în contextul unui PPP. În acest ultim caz, regionalizarea se va solda cu un sold pozitiv al economiilor în valoare de 1 miliard lei. Aceasta demonstrează potenţialul unui proiect de succes din punct de vedere al finanţării publice. Cu toate acestea, este important de menţionat că calculele de mai sus nu iau în considerare costul integral al PPP, deoarece există şi o rambursare către Entitatea cu Destinaţie Specială (EDS) pentru operarea PPP.

-150-


9. Următorii paşi

La următoarea etapă consultanţa va identifica un plan exhaustiv, care va determina schimbările necesare în resursele umane din regiune, care vor include, însă nu se vor limita doar la, nevoile de formare profesională a personalului şi estimarea acestora; domeniile de instruire; numărul personalului medical de la diferite niveluri ce urmează a fi instruit, elaborarea planului de instruiri şi costurile aferente ca parte componentă a strategiei de regionalizare pentru regiunea de nord. O parte integrantă a evaluării instruirii va fi componenta de management identificată în colaborare cu actorii relevanţi pentru personalul medical la nivel de raion la următoarea etapă a activităţii. Aceasta va lua în considerare implementarea unui sistem de management al calităţii şi performanţei în toate instituţiile medicale din regiunea de nord, la fel ca şi implementarea programelor de screening al populaţiei la nivel de asistenţă medicală primară pentru controlul maladiilor netransmisibile, ce vor fi determinate la etapa atelierelor de lucru ulterioare desfăşurate de consultanţi. De asemenea, Sanigest va identifica o ţară din Europa, unde un astfel de scenariu a fost deja implementat cu succes şi va facilita organizarea unei vizite de studiu pentru grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii şi reprezentanţii spitalelor implicate. În următoarele luni, Sanigest va elabora indicatorii de evaluare a impactului şi va identifica sursele de date pentru monitorizare şi evaluare şi va pregăti un sistem de monitorizare şi evaluare a viitorului impact al consultanţei. Raportul final va elucida strategia de implementare şi recomandările ce vor sta la baza extinderii strategiei de regionalizare în regiunea de nord. Printre acestea se vor regăsi recomandările cu privire la ameliorarea funcţionării consiliilor de administraţie ale spitalelor, inclusiv propuneri pentru rectificarea regulamentului-cadru al instituţiilor spitaliceşti. Aceste recomandări în materie de politici reprezintă cadrul esenţial ce va determina elaborarea strategiei de regionalizare la nivel de fiecare raion din regiunea de nord. Reieşind din experienţa noastră anterioară, anticipăm că aceste îndrumări vor orienta prestarea serviciilor de sănătate spre îmbunătăţirea accesului, eficienţei, calităţii asistenţei şi transformării generale a sectorului.

-151-


Bibliografie

AHIA. 2010. Ghid pentru instituţiile de sănătate australian-asiatice. s.l. : Alianţa australian-asiatică pentru Infrastructura de Sănătate, 2010.

2013. Directorul pe comunicări la Medpark. Mărturie personală. s.l. : Sanigest Internacional, 2013.

Regulamentul pentru Gestionarea Deşeurilor din Activitatea Medicală, aprobat prin ordinul MS nr.06.8.3.45 din 10 decembrie 2001 şi ordinul MJ nr.250 din 14 ianuarie 2002 (vezi Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor din Activitatea Medicală, OMS, ianuarie 2004)

Institutul de Ghiduri pentru Instituţii, 2010. Ghidul pentru proiectarea şi construcţia instituţiilor medicale. Chicago: ASHE, 2010. 978-0-87258-859-2.

Turner & Townsend. 2012. Studiu internaţional asupra costului construcţiilor 2012. s.l. : Turner & Townsend, 2012.

Ministerul Sănătăţii 2000 Diabetul în Columbia Britanică. Raport de sinteză, BC. ministere

Scott, J. Conner, D., Venohr, I., Gade, G., McKenzie, M., Kramer, A., Bryant, L., & Beck, A. 2004. Eficacitatea unui model de servicii ambulatorii în grup pentru pacienţii cronici membri cu vechime de aflare în organizaţiile de întreţinere a sănătăţii: studiu randomizat pentru 2 ani într-o clinică de sănătate cooperatistă. Revista Societăţii Geriatrice Americane. 52(9), 1463-1470.

Scott, J. & Robertson, B.1996. Clinica medicală cooperatistă din Colorado: o abordare de grup faţă de asistenţa pacientului. Managed Care Quarterly. 4(3), 41-45.

1

ANEXĂ

1.1. Analizadeficituluideechipament

Articol Co

efici

ent

[unităţi] Preţul unitar de referinţă (EUR)

Cant

itate

a re

utiliz

abilă

p-

u re

giun

ea-

pilo

t

Cant

itate

a ca

lculat

ă p-u

re

giun

ea-p

ilot

% ca

lculat

al

Stan

dard

ului

de

ja re

aliza

t

% es

timat

al

Stan

dard

ului

de

ja re

aliza

t

Pat spitalicesc 115,78 unităţi / 100 000 populaţie 800.00 240 299 80% 80% Pat din STI 12,84 unităţi / 100 000 populaţie 1,300.00 20 33 61% 61% Ventilator, adult 4,28 unităţi / 100 000 populaţie 15,843.00 5 11 45% 50% Ventilator, neonatal 0,80 unităţi / 100 000 populaţie 33,580.89 1 2 50% 70% Ventilator, pediatric 2,14 unităţi / 100 000 populaţie 15,000.00 2 6 33% 50% Pompă de perfuzie 25,93 unităţi / 100 000 populaţie 3,400.00 3 67 4% 30% Unitate electrochirurgicală 5,11 unităţi / 100 000 populaţie 10,000.00 8 13 62% 75% Masă de operaţie 4,26 unităţi / 100 000 populaţie 21,168.20 6 11 55% 60% Lampă chirurgicală, plafon 4,26 unităţi / 100 000 populaţie 17,543.00 4 11 36% 45% Unitate extracorporeală 0,14 unităţi / 100 000 populaţie 49,408.30 - - 20% Chirurgie cu laser 0,43 unităţi / 100 000 populaţie 77,937.06 - 1 0% 30% Litotriptor extracorporeal 0,04 unităţi / 100 000 populaţie 236,785.00 - - 100% Unitate de anestezie 4,26 unităţi / 100 000 populaţie 46,581.00 4 11 36% 40% Sterilizator de joasă temperatură cu plasmă 19,38 litri / 100 000 populaţie 445.08 - 50 0% 15%

Sterilizator cu vapori 397,67 litri / 100 000 populaţie 158.64 1 1,026 0% 30% Monitor p-u pacient 18,71 unităţi / 100 000 populaţie 4,630.00 25 48 52% 60% Incubator pentru sugar, terapie intensivă 1,60 unităţi / 100 000 populaţie 22,706.00 10 4 250% 100%

Unitate de fototerapie 1,07 unităţi / 100 000 populaţie 3,540.00 3 3 100% 100% Ecograf de uz general 4,35 unităţi / 100 000 populaţie 40,500.00 7 11 64% 70% Mamograf 0,39 unităţi / 100 000 populaţie 370,140.00 1 1 100% 60% Unitate radiologică 2,51 unităţi / 100 000 populaţie 67,500.00 1 6 17% 25% Angiograf digital (DSA) 0,20 unităţi / 100 000 populaţie 595,505.79 - 1 0% 25% Scaner CT 0,83 unităţi / 100 000 populaţie 608,728.00 - 2 0% 28% RMN 0,20 unităţi / 100 000 populaţie 1,089,000.00 - 1 0% 30% Scaner TEP 0,04 unităţi / 100 000 populaţie 1,309,176.23 - - 100% Fluoroscop 0,75 unităţi / 100 000 populaţie 387,285.35 1 2 50% 20% Unitate radiologică p-u cateterizare 0,49 unităţi / 100 000 populaţie 356,770.00 - 1 0% 10%

Unitate radiologică mobilă 0,25 unităţi / 100 000 populaţie 64,255.00 - 1 0% 100% Unitate cu raze gama 0,16 unităţi / 100 000 populaţie 363,841.06 - - 10% Accelerator linear 0,10 unităţi / 100 000 populaţie 1,249,718.44 - - 16% Analizator chimic clinic 1,55 teste / 100 000 populaţie 43,620.47 12 4 300% 0% Analizator hematologic 1,55 teste / 100 000 populaţie 81,000.00 2 4 50% 0% Microscop electronic 1,03 unităţi / 100 000 populaţie 5,500.00 - 3 0% 10% Analizator gaze sanguine 0,78 unităţi / 100 000 populaţie 22,021.99 1 2 50% 50% Frigider p-u banca de sânge 209,01 litri / 100 000 populaţie 16.67 250 539 46% 50% Defibrilator cu monitor 5,16 unităţi / 100 000 populaţie 9,000.00 6 13 46% 50%

2

Articol

Coef

icien

t

[unităţi] Preţul unitar de referinţă (EUR)

Cant

itate

a re

utiliz

abilă

p-

u re

giun

ea-

pilo

t

Cant

itate

a ca

lculat

ă p-u

re

giun

ea-p

ilot

% ca

lculat

al

Stan

dard

ului

de

ja re

aliza

t

% es

timat

al

Stan

dard

ului

de

ja re

aliza

t

Unitate stomatologică 0,58 unităţi / 100 000 populaţie 15,975.90 11 2 550% 100% Electrocardiograf 1,51 unităţi / 100 000 populaţie 6,500.00 7 4 175% 100% Electroencefalograf 0,39 unităţi / 100 000 populaţie 29,700.00 - 1 0% 30% Electromiograf 0,39 unităţi / 100 000 populaţie 19,062.00 - 1 0% 30% Fotoliu ORL 2,33 unităţi / 100 000 populaţie 39,962.00 - 6 0% 12% Retinofotograf 0,36 unităţi / 100 000 populaţie 50,358.00 - 1 0% 5% Ecograf oftalmologic 1,11 unităţi / 100 000 populaţie 118,176.92 - 3 0% 5% Tonometru electronic 1,82 unităţi / 100 000 populaţie - - 5 0% 10% Lampă cu fantă 1,82 unităţi / 100 000 populaţie 14,745.26 - 5 0% 10% Unitate de hemodializă 6,34 unităţi / 100 000 populaţie 24,157.00 - 16 0% 22% Sistem de purificare a apei (osmoză inversă) 77,17 m3 / 100.000 populaţie - 199 0% 5%

Gastroendoscop 2,64 unităţi / 100 000 populaţie 66,779.10 4 7 57% 50% Laparoscop 0,06 unităţi / 100 000 populaţie 35,044.84 1 - 100% Artroscop 0,03 unităţi / 100 000 populaţie 75,659.72 - - 100% Endoscop (bronşic) 1,32 unităţi / 100 000 populaţie 18,000.00 - 3 0% 10%

Frigider p-u morgă 7,68 Unităţi (cadavre) / 100.000 populaţie 1,250.00 - 20 0% 10%

Generator (KW / locuitori) 230,74 kW / 100.000 populaţie - 595 0% 14%

3

1.2. IndicatoriisugeraţiceaufostpuşiîndiscuţiecuconsiliuldeexperţiîntimpulatelieruluidelucrudinMoldova,2013

Domeniul Denumireaindicatorului

Profilaxiasecundară

AspirinălaexternareInhibitorECAlaexternareBetablocantelaexternareTratamentcustatinedupăunepisodcardiac

Sindromcoronarianacut

CronometrareatromboliticelorCronometrareaPTCAemergenteAspirinălainternareaînspitalMortalitateatimpde1an

Intervenţiicardiace

Pontajcoronarian(CABG)RatamortalităţiiintraspitaliceştiasociateCABGMortalitateatimpdeunanpost-CABGOperaţiiCABGrepetatela6lunidelaexternare

Angioplastiecoronarianătransluminalăpercutanată(PTCA)

MortalitateaintraspitaliceascăasociatăPTCARataintervenţiilorchirurgicaledeCABGefectuateînaceeaşizidupăPTCAPTCArepetatînprimele30ziledupăexternare

Insuficienţăcardiacăcongestivă(ICC)AdministrareainhibitorilorECAlaexternareAdministrareabetablocantelorlaexternareRatamortalităţiiintraspitaliceşti

AsistenţăînictusNumăruldeproceduritromboliticeefectuateRatamortalităţiiasociatăanumitorpatologii

AdoptaţidupăOCDE,Lambie,L.şiS.Mattke2004

4

1.3. Indicatoriisugeraţideprofilaxieprimarăceaufostpuşiîndiscuţiecu

consiliuldeexperţiîntimpulatelieruluidelucrudinMoldova2013Activitateapropusă Principalulindicatordeperformanţă Obiectiv

Profilaxiafactorilorderisc

Pondereamediestandardizatăînfuncţiedevârstăaacizilorgraşisaturaţi(AGS)înaportulenergetictotalal

adulţilordincategoriadevârstă18anişimaimult

Omicşorarerelativăcu15lasutăaponderiimediiaAGSînaportul

energetictotalînvederearespectăriiniveluluirecomandat,potrivitcăruia

cotaacestoraînaportulenergetictotaltrebuiesăfiesub10lasută

Consumultotaldealcool(înregistratşineînregistrat)pecapdelocuitor(>15ani)într-unancalendaristic,

recalculatînlitridealcoolpur,dupăcaz,reieşinddincontextulnaţional

Prevalenţastandardizatăînfuncţiedevârstăa

episoadelordeconsumexcesivînrânduladolescenţilorşiadulţilor,dupăcaz,reieşinddincontextulnaţional

Morbiditateaşimortalitateacondiţionatedealcoolîn

rânduladolescenţilorşiadulţilor,dupăcaz,reieşinddincontextulnaţional

Omicşorarerelativăcucelpuţin10lasutăaconsumuluinocivdealcool,

dupăcaz,reieşinddincontextulnaţional

Prevalenţastandardizatăînfuncţiedevârstăahiperglicemiei/diabetuluizaharatînrândul

persoanelordincategoriadevârstă18anişimaimult(definităcaniveluldeglicemiepenemâncate≥7,0mmol/l(126mg/dl)sau,respectiv,pefondalde

tratamenthipoglicemiant)

Prevalenţastandardizatăînfuncţiedevârstăasupraponderalităţiişiobezităţiiînrânduladolescenţilor(definită,potrivitreferinţelorpentrugreutatealeOMS:supraponderal–odeviaţiestandardînindicelemaseicorporale(IMC)înfuncţiedevârstăşisex;obez–două

deviaţiistandardînIMCînfuncţiedevârstăşisex)

Prevalenţastandardizatăînfuncţiedevârstăasupraponderalităţiişiobezităţiiînrândulpersoanelordincategoriadevârstă18anişimaimult(definitecaIMCmaimarede25kg/m²pentrusupraponderalitate

sau30kg/m²pentruobezitate)

Sistareacreşteriiprevalenţeiobezităţii

Prevalenţaadolescenţilorinsuficientdeactivifizic(definităcamaipuţinde60minutedeactivitatefizică

moderat-intensăzilnic)

Prevalenţastandardizatăînfuncţiedevârstăapersoanelorinsuficientdeactivefizicdincategoriadevârstă18anişimaimult(definităcamaipuţinde150

minutedeactivitatefizicămoderat-intensăînsăptămânăsauechivalentăacesteia)

Omicşorarerelativăcu10lasutăaprevalenţeiactivităţiifizice

insuficiente

Prevalenţastandardizatăînfuncţiedevârstăahipertensiuniiînrândulpersoanelordincategoriadevârstă18anişimaimult(definităcavaloriletensiuniiarterialesistolice≥140mmHgşi/saudiastolice≥90

mmHg)şiatensiuniiarterialesistolicemedii

Omicşorarerelativăcu25lasutăaprevalenţeihipertensiunii


hipercolesterolemieiînrânduladulţilordincategoriadevârstă18anişimaimult

Omicşorarerelativăcu20lasutăaprevalenţeihipercolesterolemiei

totale

Aportulzilnicmediudesare,standardizatînfuncţiedevârstă,înrânduladulţilor(>18ani)

Omicşorarerelativăcu30lasutăaaportuluimediudesareînrândulpopulaţieiînvederearespectării

niveluluirecomandat(sub5grame)

5

pentruconcentraţianictemerală

Prevalenţaconsumuluicurentdeprodusedintutunînrânduladolescenţilor


consumuluicurentdeprodusedintutunînrândulpersoanelordincategoriadevârstă18anişimaimult

Omicşorarerelativăcu30lasutăaprevalenţeicurenteafumatului

Răspunsulsistemelornaţionale

Proporţiapersoaneloreligibile(definitecaceidincategoriadevârstă40anişimaimult,cuunrisc

cardiovascularde10animaimaresauegalcu30lasută,inclusivceicupatologiecardiovascularăexistentă)cebeneficiazădetratamentmedicamentosşiconsiliere

(inclusiv,controlulglicemiei)pentruprevenireaatacurilordecordşiictusurilor

Administrarealacelpuţin50lasutădinpersoaneleeligibilea

tratamentuluimedicamentosşiconsilierii(inclusiv,controlulglicemiei)pentruprevenirea

atacurilordecordşiictusurilor

Indicatorisuplimentari

Adoptareapoliticilornaţionalecelimiteazăprezenţaacizilorgraşisaturaţişivirtualvoreliminaparţial

uleiurilevegetalehidrogenatedinlanţulalimentar,dupăcaz,reieşinddincontextulnaţionalşiprogramele

naţionale

Politicipentrureducereaimpactuluiexercitatasupracopiilordemarketingulproduseloralimentareşialbăuturilornealcoolizatecuunnivelînaltdegrăsimisaturate,acizigraşitrans,glucidenelegatesausare

AdoptaţidupăconsultaţiilepreliminareEB12082aleOMS2013

6

1.4. ReprofilareaCentruluiMedicaldelaOcniţa

Nivelul inferior “A” Primul etaj “A” Etajul al doilea “A” Etajul al treilea “A” Etajul al patrulea “A”

±660 m2 (netă)

Farmacia, depozitele centrale

±1060 m2 (netă)

Vestibulul, administraţia, laboratorul, serviciile de suport,

reabilitarea: ortopedică, neurologică, cardiovasculară,

serviciul teleasistenţă, fizioterapia, terapia ocupaţională, logopedia

±1060 m2 (netă)

Îngrijirile de lungă durată:

urologia, nefrologia, pulmonologia, reumatologia,

diabetul/endocrinologia, gastroenterologia

±660 m2 (netă)


cardiovasculară

±660 m2 (netă)


neuro-geriatrice, orto-geriatrice

7

1.5. Reprofilarea Centrului Medical de la Ocniţa

Primul etaj “B” Primul etaj “C” Etajul al doilea “C” Etajul al treilea “C” Etajul al patrulea “C”

±500 m2 (netă)

Îngrijiri de lungă durată:

Paturi de zi

±950 m2 (brută)

Vestibulul, administraţia, conduita sindromului algic, îngrijiri paliative – conduita

sindromului algic

±950 m2 (brută)


Secţia îngrijiri paliative – conduita neoplasmelor maligne

±950 m2 (brută)


Secţia convalescenţă

±950 m2 (brută)


Paturi rezidenţiale

8

1.6. Cazuri estimate în funcţie de secţie Secţia medicală Bălţi (Regional)

Edineţ (interraional) Briceni Donduşeni Ocniţa

Specialitatea medicală Medicina generală 2969 4544 619 545 545 Cardiologia 26917 36377 4521 4373 4373 Dermatologia 596 913 179 179 179 Endocrinologia şi diabetul zaharat 614 852 137 137 137 Gastroenterologia 945 1314 254 254 254 Pulmonologia 1123 1586 212 212 212 Imunologia 113 163 14 14 14 ORL (ambulatoriu) 201 148 48 48 48 Oncologia clinică 116 329 0 0 0 Neurologia 3228 3899 432 432 432 Hematologia 262 214 0 0 0 Oftalmologia 210 284 64 64 64 Chirurgia 4940 7817 276 272 272 Traumatologia şi ortopedia 422 663 90 90 90 Urologia 113 280 85 85 85 Nefrologia 658 888 200 200 200

Pediatria Pediatria 2760 1850 0 0 0 Neonatologia 950 841 0 0 0 Chirurgia pediatrică 646 459 0 0 0

Obstetrica єi ginecologia Obstetrica (maternitatea) 3801 5749 0 0 0 Ginecologia 1016 1490 68 68 68

Chirurgia Chirurgia generală 1235 1954 0 0 0 Chirurgia traumatologică şi ortopedică 1035 1205 0 0 0 Chirurgia cardiotoracică 521 408 0 0 0 Neurochirurgia 620 349 0 0 0 Oftalmologia 599 1411 0 0 0 ORL 484 1438 0 0 0 Chirurgia plastică 158 245 0 0 0 Urologia 337 658 0 0 0

9

Secţia Număr existent cazuri

Numărul de cazuri ce necesităintervenţii chirurgicale Numărul de cazuri internate

Terapia internă 18189 546 109.13

Chirurgia 14281 5,712 1,142.49 Obstetrica/ginecologia 7260 1,089 217.81 Traumatologia 2096 839 167.70 Urologia 1347 202 40.41 Pediatria 1379 97 19.30

Total 44,552 8,484 1,697 Intervenţii estimate 8,484 Chirurgia de zi 339 Asistenţa de lungă durată / recuperare 85 Proporţia intervenţiilor ambulatorii (%) 0.3Chirurgia în condiţii ambulatorii 2,545 <--cazuri estimate x 30% rata chirurgiei ambulat.Staţionar 5,939 <--intervenţii estimate – cazuri ambulatoriiTrimitere la Bălţi 1,484.75 <--25% din cazurile totale sunt trimise la BălţiTrimitere la staţionarele specializate Bălţi 339.37

Cazuri rămase pentru Edineţ 4,454.24 1,018.11

Zile-pat în condiţii de ambulatoriu 3,817.92 339.37 Zile-pat asistenţă lungă durată / recuperare 6,787.41 Zile-pat staţionar 26,725.44 7,126.78 Zile-pat totale 30,543.36 14,253.57

Paturi necesare afecţiuni acute 121 98 23 Paturi necesare patologie neacută 23 23 Paturi de zi 1 Îngrijiri de lungă durată / reabilitare 22

10

Articol DRG Spital regional Bălţi

Spital zonal Edineţ

TOTAL Naşteri per vias naturalis 1537,2 2305,8 Spitalizare antenatală şi alte probleme obstetricale 907,2 1360,8 Internare nou-născut cu masa corporală > 2499 g fără proceduri invazive majore, fără probleme 1792 448 Otită medie şi infecţii ale căilor respiratorii superioare 541,5 722 Patologia pancreasului, cu excepţia neoplasmelor maligne fără CC catastrofale sau severe 537 1253 Infecţii renale sau ale tractului urinar fără CC catastrofale sau severe 492,9 657,2 Infecţii respiratorii / inflamaţie cu CC moderate sau severe 296 444 Patologia oaselor şi atropatii cu CC catastrofale sau severe 431,4 1006,6 Alte traumatisme craniene 387,6 516,8 Alte gastroscopii fără comorbidităţi / complicaţii (CC) catastrofale 469,2 703,8 Proceduri pe cristalin 326,1 760,9 Alte diagnoze ale sistemului digestiv fără CC catastrofale sau severe 317,4 423,2 Naşteri cezariene fără CC catastrofale sau severe 418 627 Inflamaţie / infecţii respiratorii fără CC 310,2 413,6 Proceduri pe hernie fără CC 403,2 604,8 Alte afecţiuni ale sistemului nervos fără CC catastrofale sau severe 298,8 398,4 Apendectomie cu CC catastrofale sau severe 391,2 586,8 Bronşită şi astmul bronşic fără CC 264,6 352,8 Esofagită şi gastroenterită fără CC catastrofale / severe 263,4 351,2 Patologia ficatului, cu excepţia neoplasmelor maligne, cirozei hepatice, hepatitelor alcoolice, fără CC catastrofale sau severe 255,9 341,2 Alte diagnoze renale sau ale tractului urinar fără CC catastrofale sau severe 254,7 339,6 Diabet fără CC catastrofale sau severe 254,1 338,8 Hipertensiune, cu CC catastrofale sau severe 252,3 336,4 Ciroză şi hepatită alcoolică cu CC severe 240,3 320,4 Tonsilectomie şi / sau adenoidectomie 159,4 637,6 Colecistectomie laparoscopică fără explorarea ductului biliar comun închis, fără CC catastrofale sau severe 156,4 625,6 Nefrolitiază şi obstrucţie urinară 312,8 469,2 Pseudo-naştere 306,4 459,6 Chiuretaj diagnostic şi histeroscopie diagnostică 305,6 458,4 Ateroscleroză coronariană cu CC catastrofale sau severe 220,8 515,2 Leziuni cutanate minore 211,8 282,4 Leziuni spinale nechirurgicale fără CC 204,9 273,2 Inflamaţie / infecţii respiratorii cu CC catastrofale 201,9 269,2 Patologia pancreasului, cu excepţia neoplasmelor maligne, cu CC catastrofale sau severe 262 393 Avort în sala de operaţie 245,6 368,4 Proceduri şi stomă anală 242,4 363,6 AVC fără CC catastrofale sau severe 237,6 356,4 Obstrucţia cronică a căilor respiratorii fără CC catastrofale 178,2 237,6 Hipertensiune fără CC catastrofale sau severe 177,6 236,8 Celulită fără CC catastrofale sau severe 171,3 228,4 Leziuni ale umărului, braţului, cotului, genunchiului, gambei şi gleznei, fără CC 163,5 218

11



Proceduri pe testicol 210 315 Atacuri fără CC catastrofale sau severe 208,8 313,2 Altă patologie oftalmică 155,7 207,6 Diabet cu CC catastrofale sau severe 152,7 203,6 Bronşită şi astmul bronşic fără CC 150,9 201,2 Leziuni ale nervilor cranieni şi periferici fără CC 191,2 286,8 AVC cu CC severe 189,6 284,4 Proceduri pe humerus, tibie, fibulă, fără CC 189,2 283,8 Ligaturarea venelor şi înlăturarea venelor varicoase 233,5 233,5 Patologie hepatică, cu excepţia neoplasmelor maligne, cirozelor, hepatitelor alcoolice cu CC catastrofale sau severe 178,8 268,2 Proceduri de naşteri per vias naturalis în sala de operaţie, cu CC catastrofale sau severe 175,6 263,4 Ciroza şi hepatita alcoolică cu CC catastrofale 129,3 172,4 Heart failure and shock fără CC catastrofale 172,4 258,6 Proceduri de biopsie conică vaginală, cervicală sau vulvară 168,4 252,6 Proceduri pe mână 80 320 Colecistectomie laparoscopică cu explorarea ductului biliar comun sau închisă (CC catastrofale sau severe) 153,2 229,8 Alte proceduri pe tegumente, ţesutul subcutanat şi glandele mamare 150,8 226,2 Internarea nou-născutului cu masa > 2499 g fără careva proceduri considerabile în sala de operaţie, împreună cu un adult 150,8 226,2 Patologie pulmonară obstructivă cronică cu CC catastrofale 146 219 Patologia cavităţii bucale sau a glandelor salivare 72,4 289,6 Patologie cardicaă congenitală cu CC 360 0 Afecţiuni inflamatorii musculo-scheletice CC catastrofale sau severe 142,4 213,6 Infecţii renale sau a căilor urinare cu CC catastrofale 105,9 141,2 Alte proceduri pe uter şi anexe în afecţiuni nemaligne 137,6 206,4 Naştere prin Cezariană, cu CC catastrofale sau severe 137,6 206,4 Alte proceduri pe ochi 68,4 273,6 Histerectomie în afecţiuni nemaligne fără CC catastrofale sau severe 136,8 205,2 Alte afecţiuni musculo-scheletice fără CC catastrofale sau severe 135,6 203,4 Internarea nou-născutului cu masa corporală > 2499 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, alte probleme 135,6 203,4 Demenţa sau alte dereglări cronice ale funcţiei cerebrale 134 201 Infecţii ale sistemului reproductiv feminin 98,7 131,6 Paraplegia / tetraplegia cronică sau nespecificată, cu / fără proceduri în sala de operaţie, fără CC catastrofale / severe 196,8 131,2 Alte diagnoze pentru sistemul circulator fără CC catastrofale sau severe 195,6 130,4 Tulburări biliare cu CC 193,8 129,2 Tulburări menstruale sau alte disfuncţii ale sistemului reproductiv feminin 96,3 128,4 Angorul pectoral instabil cu CC catastrofale sau severe 189,6 126,4 Traumatisme ale antebraţului, carpului, mâinii sau piciorului 94,2 125,6 Excizie locală şi înlăturare, dispozitive interne de fixare, doar şold şi femur 186 124 Epiglotită şi laringotraheită 180 120 Alte diagnoze ORL fără CC 88,8 118,4 Proceduri craniene fără CC catastrofale sau severe 295 0 Tulburări inflamatorii musculo-scheletice cu CC catastrofale sau severe 118 177

12



Accidente ischemice tranzitorii sau ocluzia precerebrală fără CC catastrofale sau severe 117,6 176,4 Leziuni intracraniene fără CC catastrofale sau severe 111,6 167,4 Aritmii, stop cardiac şi afectarea conducerii, cu CC catastrofale sau severe 110,8 166,2 Proceduri majore pentru tumori benigne de rinichi, ureter şi vezică urinară fără CC catastrofale sau severe 55 220 Proceduri de naştere vaginală în sala de operaţie fără CC catastrofale sau severe 109,2 163,8 Proceduri pe hernii cu CC 54,2 216,8 Afecţiuni cutanate considerabile fără CC catastrofale sau severe 81 108 Tulburări de anxietate 80,7 107,6 Intoxicaţii / efecte toxice de etiologie medicamentoasă sau alte substanţe, fără CC catastrofale sau severe 102 153 Afecţiuni degenerative ale sistemului nervors fără CC 73,5 98 Ateroscleroza coronariană fără CC catastrofale sau severe 97,6 146,4 Afecţiuni medulare nechirurgicale cu CC 48,8 195,2 Traumatism al tegumentelor, ţesutului subcutanat şi glandelor mamare fără CC catastrofale sau severe 47,6 190,4 Brohoscopie fără CC catastrofale 45 180 Proceduri complexe în glaucom sau cataractă 89,6 134,4 Alte diagnoze ale sistemului respirator, cu CC moderate sau severe 44,6 178,4 Alte diagnoze ale tractului digestiv cu CC catastrofale sau severe 88 132 Vătămări fără CC catastrofale sau severe 88 132 Coagulopatii 86,4 129,6 Înlocuirea şoldului fără CC catastrofale 86 129 Alte proceduri pe gât sau spate fără CC catastrofale sau severe 83,6 125,4 Afecţiuni vasculare periferice fără CC catastrofale sau severe 83,2 124,8 Esofagiă sau gastroenterită, cu CC catastrofale / severe 60,9 81,2 Paralizie cerebrală 201 0 Alte proceduri ORL 60 140 Alte proceduri pe şold sau femur fără CC catastrofale 79,2 118,8 Apendectomie fără CC catastrofale sau severe 59,4 138,6 Cefalee 59,1 78,8 Alte proceduri pe cot sau antebraţ, fără CC 78 117 Alte tulburări ale sistemului nervos cu CC catastrofale sau severe 77,6 116,4 Proceduri nazale 38,4 153,6 Tulburări endocrine cu CC catastrofale sau severe 76,4 114,6 Chimioterapie 0 186 Proceduri pe stomac, esofag sau duoden, cu excepţia neoplasmelor maligne, fără CC catastrofale sau severe 73,6 110,4 Alte diagnoze renale sau pentru tractul urinar, CC catastrofale sau severe 72,8 109,2 Pertussis şi CC sub formă de bronşiolită acută 70,8 106,2 Alte proceduri pentru alte traumatisme fără CC catastrofale sau severe 52,8 70,4 Tulburări de nervi cranieni sau periferici cu CC 176 0 Afecţiuni valvulare cu CC catastrofale sau severe 140,8 35,2 Tulburări biliare fără CC 68 102 Tulburări endocrine fără CC catastrofale sau severe 68 102 Afecţiuni valvulare fără CC catastrofale sau severe 66,8 100,2

13



Monitorizare EEG telemetrică 65,6 98,4 Proceduri pe ulcere ale membrului inferior / celulită fără CC catastrofale, fără grefă cutanată / reconstrucţie mamară 64,4 96,6 Leziuni ale umărului, braţului, cotului, genunchiului, gambei sau gleznei cu CC 47,4 110,6 Tulburări de circulaţie cu infarct miocardic acut fără proceduri cardiodiagnostice invazive, fără CC catastrofale 60,8 91,2 Proceduri de reconstituire a sistemului reproductiv feminin fără CC catastrofale sau severe 60,4 90,6 Proceduri majore de reconstituire vasculară fără pompă CPB fără CC catastrofale 151 0 Tromboză venoasă fără CC catastrofale sau severe 59,6 89,4 Tulburări reticuloendoteliale sau imune fără CC catastrofale sau severe, exc. neoplasme maligne 59,6 89,4 Internarea nou-născutului cu masa > 2499 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, cu multiple probleme considerabile 57,6 86,4 Tulburări degenerative ale sistemului nervos, cu CC moderate 55,6 83,4 Alte tulburări ale sistemului circulator cu CC severe 55,2 82,8 Ictus cu CC catastrofale 61,65 75,35 Reacţii alergice 40,5 54 Colecistectomie deschisă fără explorarea ductului biliar comun, finisată fără CC catastrofale 53,6 80,4 Proceduri considerabile pe torace fără CC catastrofale 53,6 80,4 Proceduri considerabile pe intestinul gros fără CC catastrofale 53,6 80,4 Miopatii specifice fără CC catastrofale sau severe 53,6 80,4 Alte proceduri chirurgicale pe sistemul reproductiv masculin, cu excepţia neoplasmelor maligne 52,4 78,6 Proceduri pe ţesuturi moi fără CC catastrofale sau severe 39,3 52,4 Alte proceduri pe ţesuturi fără CC 51,6 77,4 Hemoragie gastrointestinală fără CC catastrofale sau severe 51,6 77,4 Inflamaţia sistemului reproductiv masculin 25,6 102,4 Tulburări eritrocitare fără CC catastrofale sau severe 100,8 25,2 Dereglări mintale ale copilăriei 50,4 75,6 Proceudri pe tiroidă cu CC catastrofale sau severe 85,4 36,6 Circumcizie 24,2 96,8 Hipertrofie benignă a prostatei 24 96 Proceduri pe nervi cranieni sau periferici sau alte proceduri pe sistemul nervos fără CC 48 72 Insuficienţă renală fără CC catastrofale sau severe 44,4 66,6 Aritmii, stop cardiac şi dereglarea conducerii, fără CC catastrofale sau severe 44 66 Proceduri pe humerus, tibie, fibulă sau gleznă cu CC 77 33 Proceduri vasculare, cu excepţia reconstrucţiei majore, fără pompă CPB fără CC catastrofale sau severe 43,6 65,4 Lăuzie sau proceduri post-avort în sala de operaţie fără CC catastrofale sau severe 21,8 87,2 Atacuri cu CC catastrofale sau severe 42,8 64,2 Celulită cu CC catastrofale sau severe 32,1 42,8 Ulcer peptic necomplicat 31,8 42,4 Alte proceduri pe picior 42 63 Alte proceduri pentru leziunile membrului inferior fără CC catastrofale sau severe 42 63 Insuficenţă cardiacă sau şoc cu CC catastrofale 42 63 Obstrucţie gastrointestinală fără CC catastrofale sau severe 31,5 42 Proceduri pe stomac, esofag sau duoden, exc. neoplasmelor maligne cu CC catastrofale sau severe 41,6 62,4 Fracturi de col femoral fără CC catastrofale sau severe 20,4 81,6

14



Proceduri din sala de operaţie nelegate de diagnoza principală fără CC 40,8 61,2 Alte proceduri pe cornee, scleră sau conjunctivă 30,3 70,7 Proceduri pe retină 30,3 70,7 Proceduri considerabile pe intestinul subţire şi gros cu CC catastrofale 70,7 30,3 Alte infecţii sau maladii parazitare fără CC 30 40 Proceduri pe uretră fără CC 39,2 58,8 Proceduri perianale şi pilonidale 29,1 38,8 Afecţiuni degenerative ale sistemului nervos cu CC catastrofale sau severe 67,9 29,1 Ulceraţii cutanate fără CC catastrofale 29,1 38,8 Bronhoscopie cu CC catastrofale 38 57 Proceduri în rupturilor 28,5 38 Proceduri pentru pancreas, ficat sau şuntare fără CC catastrofale 28,2 37,6 Afecţiuni virale 27,9 37,2 Tulburări eritrocitare cu CC catastrofale sau severe 36 54 Excizia locală şi înlăturarea dispozitivelor interne de fixare a şoldului sau femurului 26,4 35,2 Afecţiunile orale sau dentare, cu excepţia extracţiilor şi reconstrucţiilor dentare 26,1 34,8 Tulburări ale măduvei spinării cu sau fără proceduri în sala de operaţie fără CC catastrofale sau severe 34,4 51,6 Afecţiuni vasculare periferice cu CC catastrofale sau severe 60,2 25,8 Ciroza hepatică şi hepatitele alcoolice fără CC catastrofale sau severe 34 51 Complexul gastroscopic fără CC catastrofale 34 51 Ovariectomie şi proceduri complexe pe tubul Fallope, cu excepţia tumorilor maligne, fără CC catastrofale sau severe 34 51 Traumatism toracic grav, fără CC 34 51 Proceduri postpartum şi post-avort în sala de operaţie 33,6 50,4 Proceduri vasculare, cu excepţia reconstrucţiilor majore, fără pompă CPB, cu CC catastrofale 57,4 24,6 Angor pectoral instabil fără CC catastrofale sau severe 32,4 48,6 Infecţii ale sistemului nervos, cu excepţia meningitei virale, fără CC catastrofale sau severe 32,4 48,6 Osteomielită fără CC catastrofale sau severe 32,4 48,6 Amputatrea membrului superior sau degetelor de la picor în caz de tulburări de circulaţie cu CC catastrofale sau severe 56 24 Inflamaţia / infecţia sistemului osteoarticular cu diverse proceduri musculo-scheletice şi pe ţesutul conjunctiv fără CC catastrofale sau severe 32 48 Alte proceduri pentru traumatismul mâinei fără CC 23,7 31,6 Proceduri pe stomac, esofag şi duoden cu tumoare malignă sau CC catastrofale 31,6 47,4 Miopatii specifice cu CC catastrofale sau severe 31,6 47,4 Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă fără CC catastrofale sau severe 31,2 46,8 Inflamaţia / infecţia sistemului osteo-articular cu diverse proceduri pe sistemul musculo-scheletic şi ţesutul conjunctiv cu CC severe 30,8 46,2 Amputare în tulburări de circulaţie cu excepţia membrului superior şi degetelor de la picoare fără CC catastrofale 30,4 45,6 Artrită septică cu CC catastrofale sau severe 52,5 22,5 Paraplegie / tetraplegie cronică sau nespecificată cu / fără proceduri în sala de operaţie cu CC severe 30 45 Internarea nou-născutului cu masa corporală 2000-2499 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, împreună cu un adult 28,8 43,2 Internarea nou-născutului cu masa corporală 2000-2499 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, fără probleme 28,8 43,2 Proceduri pe valve cardiace cu pompă CPB făr investigaţii cardiace invasize fără CC catastrofale 39,05 31,95

15



Traheostomie cu ventilare > 95 ore, fără CC catastrofale sau CC ale traheostomiei / ventilare > 95 ore cu CC catastrofale 28,4 42,6 Amputarea membrului superior sau a degetelor de la picoare în tulburări de circulaţie fără CC catastrofale sau severe 28 42 Fracturi de col femoral cu CC catastrofale sau severe 21 49 Proceduri endoscopice sau investigaţionale în tulburări metabolice fără CC catastrofale 28 42 Alte diagnoze ale sistemului circulator cu CC catastrofale 48,3 20,7 Alte diagnoze ale sistemului respirator cu CC catastrofale 47,6 20,4 Alte proceduri în sala de operaţie şi organele hematopoietice fără CC catastrofale sau severe 27,2 40,8 Alte proceduri pentru alte traumatisme cu CC catastrofale sau severe 27,2 40,8 Hifema sau traumatisme oculare tratate conservativ 13,6 27,2 Proceduri în sala de operaţie pentru boli infecţioase şi parazitare fără CC 26,8 40,2 Intoxicaţie / efectele toxice ale remediilor medicamentoase sau alte substanţe, cu CC catastrofale sau severe 25,6 38,4 Proceduri craniene cu CC severe 25,6 38,4 Tumori maligne gastrointestinale fără CC catastrophic state 25,6 38,4 AIT şi ocluzie precerebrală cu CC catastrofale sau severe 24,4 36,6 Colecistectomie închisă / deschisă cu explorarea ductului biliar comun sau CC catastrofice 24,4 36,6 Alte proceduri de grefă cutanată şi/sau debridare fără CC catastrofale sau severe 42 18 Alte proceduri efectuate în sala de operaţie asupra sistemului reproductiv feminin 24 36 Dacriocistorinostomie 23,6 35,4 Proceduri pe sinus, mastoid şi urechea medie 23,6 35,4 Neoplasm malign al sistemului hepatobiliar sau pancreas fără CC catastrofale 23,6 35,4 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1500-1999 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, însoţit de un adult 23,2 34,8 Alte diagnoze ale sistemului respirator fără CC 17,1 22,8 Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă cu CC catastrofale sau severe 22,8 34,2 Alte gastroscopii cu CC catastrofale 22,4 33,6 Proceduri vasculare cu excepţia reconstrucţiilor majore fără pompă CPB cu CC severe 22,4 33,6 Prostatectomie transuretrală fără CC catastrofale sau severe 22,4 33,6 Tromboză venoasă cu CC catastrofale sau severe 21,6 32,4 Pneumopatie interstiţială cu CC severe 37,1 15,9 Boli inflamatorii intestinale cu CC 15,6 20,8 Internarea nou-născutului cu masa corporală 2000-2499 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, alte probleme 20,8 31,2 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1250-1499 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie 20,4 30,6 Proceduri minore pe vezica urinară fără CC catastrofale sau severe 20 30 Prostatectomie transuretrală fără proceduri, fără CC catastrofale sau severe 20 30 Tulburări de circulaţie cu IMA fără proceduri de investigaţie cardicace invazive cu CC catastrofale 35 15 Alte proceduri în sala de operaţie pe sistemul digestiv 19,6 29,4 Anomalii congenitale multiple, sau altele nespecificate 19,6 29,4 Proceduri în paralizia cerebrală, distrofii musculare, neuropatii cu CC catastrofale sau severe 19,6 29,4 Fractură de craniu fără CC catastrofale sau severe 19,2 28,8 Internarea nou-născutului cu masa corporală > 2499 g cu proceduri considerabile în sala de operaţie, fără multiple probleme majore 19,2 28,8 Traumatism toracic considearbil, cu CC moderate sau severe 18,8 28,2 Afecţiuni oculare neurologice sau vasculare fără CC 18,8 28,2

16



Colonoscopie fără CC catastrofale sau severe 9,2 36,8 Grefă cutanată în leziuni ale mâinii fără CC catastrofale sau severe 18,4 27,6 Proceduri pe uretră cu CC 32,2 13,8 Litotritie extracorporeală în nefrolitiază 18 27 Proceduri în sala de operaţie în boli infecţioase infectious sau parazitare cu CC moderate sau severe 18 27 Combustii severe 30,8 13,2 Alte proceduri cardiotoracice fără pompă CPB şi fără CC 17,2 25,8 Alte proceduri de grefă cutanată şi/sau debridare şi cu CC catastrofale sau severe 29,4 12,6 Alte combustii fără CC 28,7 12,3 Proceduri pe penis 8,2 32,8 Alte proceduri cardiotoracice / vasculare cu pompă CPB şi fără CC 16 24 Alte proceduri pe genunchi 16 24 Proceduri în leziuni oculare penetrante 16 24 Patologii cutanate majore cu CC catastrofale sau severe 12 16 Alte proceduri chirurgicale în tumori maligne al esistemului reproductiv masculin 15,6 23,4 Boli inflamatorii intestinale fără CC 11,7 15,6 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1000-1249 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie 15,6 23,4 Oxigenare fără chirurgie cardiacă cu circulaţie extracorporeală 27,3 11,7 Proceduri în sala de operaţie în boli infecţioase sau parazitare cu CC catastrofale 27,3 11,7 Alte diagnoze ORL cu CC 11,4 15,2 Internarea nou-născutului cu masa corporală 2000-2499 g cu proceduri considerabile în sala de operaţie 15,2 22,8 Proceduri în ulceraţii ale piciorului / celulită cu CC catastrofale 7,6 30,4 Tumori renale sau ale tractului urinar fără CC catastrofale sau severe 15,2 22,8 Artrita septică fără CC catastrofale sau severe 14,8 22,2 Proceduri endoscopice ale sistemului reproductiv feminin 14,8 22,2 Proceduri pe nervi cranieni sau periferici sau alte proceduri pe sistemul nervos cu CC 25,9 11,1 Proceduri biliare considerabile fără CC catastrofale sau severe 14,8 22,2 Sechele ale tratamentului fără CC catastrofale sau severe 11,1 14,8 Alte proceduri pentru cot şi antebraţ, cu CC 14,4 21,6 Alte proceduri pentru ţesuturi cu CC 25,2 10,8 Alte proceduri pentru tulburările renale sau ale tractului urinar fără CC catastrofale sau severe 14,4 21,6 Infecţii postoperatorii sau posttraumatice cu CC catastrofale sau severe 14,4 21,6 Alte leziuni, intoxicaţii sau efecte toxice fără CC catastrofale sau severe 14 21 Alte proceduri în sala de operaţie pentru sistemul digestiv fără CC catastrofale sau severe 14 21 Chirurgie maxialofacială fără CC 14 21 Obstrucţie gastrointestinală cu CC catastrofale sau severe 10,5 14 Proceduri diagnostice pentru afecţiuni hepatobiliare fără CC catastrofale 10,5 14 Proceduri pentru paralizia cerebrală, distrofiile musculare, neuropatii fără CC catastrofale sau severe 14 21 Ventilare mecanică > 95 ore fără CC catastrofale 14 21 CABG fără investigaţii cardiace invazive CC catastrofale sau severe 13,6 20,4 Internarea nou-născutului cu masa corporală > 2499 g cu proceduri considerabile în sala de operaţie cu multiple probleme majore 13,6 20,4 Internarea nou-născutului cu masa corporală 2000-2499 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, cu multiple probleme majore 13,6 20,4

17



Proceduri majore în neoplasme maligne ale tractului biliar sau CC catastrofale 13,6 20,4 Alte diagnoze ale sistemului reproductiv masculin 9,9 13,2 CABG fără investigaţii cardiace invazive şi fără CC catastrofale sau severe 13,2 19,8 Fibroză cistică cu CC catastrofale sau severe 13,2 19,8 Hemoragie gastrointestinală cu CC catastrofale sau severe 13,2 19,8 Infecţii postoperatorii sau posttraumatice fără CC catastrofale sau severe 13,2 19,8 Proceduri endoscopice în hemoragii din varice esofagian fără CC catastrofale 13,2 19,8 Proceduri pe mastoid 6,6 26,4 Tulburări reticuloendoteliale sau imune cu CC catastrofale sau severe 13,2 19,8 Alte proceduri hepatobiliare sau pancreatice în sala de operaţie fără CC catastrofale 9,6 12,8 Durere abdominală sau adenopatie mezenterică 12,8 19,2 Epistaxis 9,6 12,8 Histerectomie în afecţiuni nemaligne, cu CC catastrofale sau severe 9,6 12,8 Infecţii ale sistemului nervos, cu excepţia meningitei virale, CC catastrofale sau severe 12,8 19,2 Proceduri toracice majore cu CC catastrofale 12,8 19,2 Sarcină ectopică fără CC 6,4 25,6 Alte proceduri pe spate şi gât cu CC catastrofale sau severe 21,7 9,3 Alte afecţiuni afective sau somatoforme 9,3 12,4 Proceduri gratuite în avort în sala de operaţie 12,4 18,6 Fractură patologică fără CC catastrofale 9,3 12,4 Infecţii oculare acute sau majore fără CC 9,3 12,4 Leziuni intracraniene cu CC catastrofale sau severe 31 0 Internarea nou-născutului cu masa corporală 750-999 g 12,4 18,6 Proceduri craniene cu CC catastrofale 31 0 Sarcină ectopică cu CC 21,7 9,3 Amputare în tulburări de circulaţie, cu excepţia membrului superior şi a degetelor de la picoare cu CC catastrofale 12 18 Extracţii şi restaurări dentare 9 12 Traumatism cutanat, ţesutului subcutanat sau a glandelor mamare, cu CC catastrofale sau severe 9 12 Pertussis sau bronşiolită acută fără CC 6 24 Alte proceduri în sala de operaţie pentru alte combustii 11,6 17,4 Alte proceduri în sala de operaţie pentru sistemul de circulaţie fără CC catastrofale 11,6 17,4 Viciu cardiac congenital fără CC 29 0 Neoplasme respiratorii fără CC catastrofale 11,6 17,4 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1500-1999 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, cu multiple probleme majore 11,6 17,4 Proceduri pe valve cardiace cu pompă CPB fără investigaţii cardiace invazive, CC catastrofale 29 0 Proceduri minore pe intestinul subţire şi gros fără CC 11,6 17,4 Paraplegie / tetraplegie cronică sau nespecificată cu/fără proceduri în sala de operaţie, cu CC catastrofale 11,2 16,8 Stare postpartum sau proceduri post-avort în sala de operaţie, cu CC catastrofale sau severe 11,2 16,8 Alte proceduri în sala de operaţie pentru sistemul digestiv cu CC catastrofale 5,4 21,6 Alte miopatii fără CC catastrofale sau severe 8,1 10,8 Chirurgie maxialofacială cu CC 10,8 16,2 Proceduri de lungire a membrelor 10,8 16,2

18



Proceduri pe ţesutul moale cu CC catastrofale sau severe 10,8 16,2 Alte proceduri în neoplasme de uter sau anexe fără CC catastrofale 10,4 15,6 Asistenţă post-procedurală în implanturile / protezele musculoscheletice fără CC catastrofale sau severe 5,2 20,8 Leziuni cu CC catastrofale sau severe 18,2 7,8 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1500-1999 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, alte probleme 10,4 15,6 Proceduri pe pleoapă 5,2 20,8 Proceduri în sala de operaţie nelegate de diagnostictul principal cu CC severe sau moderate 10,4 15,6 Strictură uretrală 5,2 20,8 Traumatism multiplu fără proceduri considerabile şi fără CC catastrofale sau severe 10,4 15,6 Tumori ale sistemului nervos fără CC catastrofale sau severe 10,4 15,6 Aderenţe peritoneale cu CC moderate sau severe 17,5 7,5 Aderenţe peritoneale fără CC 5 20 Edem pulmonar şi insuficienţă respiratorie fără CC catastrofale 10 15 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1500-1999 g fără proceduri considerabile în sala de operaţie, fără probleme 10 15 Splenectomie 17,5 7,5 Fracturi de corp femoral 9,6 14,4 Proceduri diagnostice hepatobiliare cu CC catastrofale 9,6 14,4 Fracturi ale pelvisului fără CC catastrofale sau severe 9,2 13,8 Insuficienţă renală cu CC severe 9,2 13,8 Limfom neacut sau leucemie fără CC catastrofale 23 0 Alte proceduri în sala de operaţie pentru organele hematopoietice cu CC catastrofale sau severe 8,8 13,2 Proceduri de reconstrucţie pentru sistemul reproductiv feminin cu CC catastrofale sau severe 8,8 13,2 Proceduri pentru prostatectomie transuretrală, cu excepţia CC catastrofale sau severe 8,8 13,2 Neoplasme maligne ale sistemului reproductiv feminin fără CC catastrofale 8,8 13,2 Pneumopatie interstiţială fără CC catastrofale sau severe 8,4 12,6 Fracturi femorale distale cu CC 14,7 6,3 Înlocuire de şold cu CC catastrofale 14,7 6,3 Proceduri pe pancreas, ficat şi şuntare cu CC catastrofale 8,4 12,6 Pleurezie cu CC severe 8,4 12,6 Colonoscopie cu CC catastrofale sau severe 8 12 Dereglarea echilibrului 6 8 Osteomielită cu CC catastrofale sau severe 14 6 Pneumotorax cu CC 13,3 5,7 Proceduri pentru neoplasme maligne ale capului sau gâtului fără CC 7,6 11,4 Traumatism şi deformare nazală 3,8 15,2 Alte boli infecţioase sau parazitare cu CC moderate sau severe 7,2 10,8 Alte proceduri pentru leziuni ale membrului inferior cu CC catastrofale sau severe 7,2 10,8 Inflamaţia / infecţia sistemului osteoarticular cu diverse proceduri pentru sistemul musculoscheletici sau a ţesutului conjunctiv cu CC catastrofale 7,2 10,8 Proceduri majore în neoplasme maligne ale tractului biliar (CC moderate sau severe) 7,2 10,8 Rezecţie rectală fără CC catastrofale 7,2 10,8 Ulceraţii cutanate cauzate de tulburări ale circulaţiei fără CC catastrofale sau severe 7,2 10,8 Neoplasme maligne cutanate fără CC catastrofale 6,8 10,2

19



Alte proceduri pentru şold sau femur cu CC catastrofale 11,9 5,1 Diverse tulburări metabolice cu CC catastrofale sau severe 5,1 6,8 Edem pulmonar sau insuficienţă respiratorie cu CC catastrofale 6,8 10,2 Grefe cutanate fără CC catastrofale sau severe, cu excepţia mâinii 6,8 10,2 Proceduri în sala de operaţie pentru ţesutul cutanat sau subcutanat sau chirurgia mamară plastică 3,4 13,6 Proceduri în sala de operaţie nelegate de diagnoza principală şi fără CC catastrofale 6,8 10,2 Neoplasm malign al sistemului hepatobiliar sau pancreas cu CC catastrofale 6,8 10,2 Afecţiuni ale măduvei spinării cu/fără proceduri în sala de operaţie şi cu CC catastrofale sau severe 6,4 9,6 Proceduri endoscopice pentru hemoragii din varice esofagean şi cu CC catastrofale 6,4 9,6 Proceduri pe glandele suprarenale 6,4 9,6 Proceduri minore pentru afecţiunile mamare 3,2 12,8 Scleroză multiplă sau ataxie cerebelară şi fără CC la domiciliu 11,2 4,8 Septicemie cu CC catastrofale 6,4 9,6 Aderenţe peritoneale cu CC catastrofale 10,5 4,5 Diverse tulburări metabolice fără CC catastrofale sau severe 6 9 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1500-1999 g cu proceduri considerabile în sala de operaţie 6 9 Sechelele tratamentului cu CC catastrofale sau severe 10,5 4,5 Semnele sau simptomele afecţiunilor renale sau ale tractului urinar fără CC catastrofale sau severe 6 9 Septicemie fără CC catastrofale 6 9 Traheostomie fără CC catastrofale 6 9 Afecţiuni oculare de etiologie neurologică sau vasculară cu CC 10,5 4,5 Enucleere sau proceduri pentru orbite 5,6 8,4 Înlocuirea genunchiului fără CC catastrofale sau severe 5,6 8,4 Pneumotorax fără CC 5,6 8,4 Proceduri majore de reconstrucţie vasculară fără pompă CPB şi cu CC catastrofale 5,6 8,4 Scleroza multiplă sau ataxia cerebelară la domiciliu cu DC 9,8 4,2 Semne sau simptome 4,2 5,6 Tuberculoză pulmonară 5,6 8,4 Tumori renale sau ale tractului urinar cu CC catastrofale sau severe 2,8 11,2 Ulceraţii cutanate cu CC catastrofale 9,8 4,2 Ureteroscopie 5,6 8,4 Alte proceduri pentru umăr 5,2 7,8 Proceduri majore pelviene la bărbaţi fără CC catastrofale sau severe 5,2 7,8 Neoplasme maligne ORL fără CC catastrofale sau severe 5,2 7,8 Neoplasme maligne digestive cu CC catastrofale 9,1 3,9 Alte leziuni, intoxicaţii sau diagnosticare a efectelor toxice, cu CC catastrofale sau severe 4,8 7,2 Alte neoplasme fără CC 4,8 7,2 Pneumopatie interstiţială cu CC catastrofale 8,4 3,6 Chirurgie craniofacială 8,4 3,6 Complex gastroscopie cu CC catastrofale 4,8 8,4 Grefe cutanate în leziuni ale extremităţilor, mâinii, cu transfer de ţesut microvascular şi fără CC catastrofale sau severe 4,8 7,2 Grefe cutanate în leziuni ale extremităţilor, mâinii, cu transfer de ţesut microvascular sau (CC catastrofale sau severe) 8,4 3,6

20



Proceduri majore în tumori benigne de rinichi, ureter sau vezică urinară sau CC moderat-severe 4,8 7,2 Proceduri minore pe intenstinul subţire sau gros cu CC moderate sau severe 4,8 7,2 Proceduri pentru strabism 2,4 9,6 Sincope sau colaps fără CC catastrofale sau severe 3,6 4,8 Transfer de ţesut micorvascular sau (grefe cutanate cu CC catastrofale sau severe), cu excepţia mâinii 4,8 7,2 Alte proceduri cardiotoracice fără pompă CPB şi cu CC catastrofale 4,4 6,6 Alte proceduri cardiotoracice / pompă vasculară CPB şi cu CC moderate sau severe 4,4 6,6 Alte proceduri în sala de operaţie de intervenţie pe sistemul respirator şi fără CC catastrofale sau severe 4,4 6,6 Alte afecţiuni musculoscheletice şi cu CC catastrofale sau severe 7,7 3,3 Alte neoplasme cu CC 4,4 6,6 Alţi factori ce influenţează starea sănătăţii 3,3 4,4 Meningita virală 7,7 3,3 Neoplasme respiratorii with CC catastrofale 4,4 6,6 Internarea nou-născutului cu masa corporală 1000-1499 g cu proceduri considerabile în sala de operaţie 4,4 6,6 Proceduri minore pentru vezica urinară cu CC catastrofale sau severe 4,4 6,6 Pleurezie fără CC catastrofale sau severe 4,4 6,6 Dereglări de personalitate sau psihoze acute 4,4 6,6 Alte proceduri pentru afecţiuni renale sau ale tractului urinar CC catasatrofale 4 6 Endocardita infecţioasă cu CC catastrofale 7 3 Proceduri pe coloana vertebrală fără CC catastrofale sau severe 4 6 Proceduri în neoplasme maligne de rinichi, ureter sau vezică urinară fără CC catastrofale sau severe 4 6 Neoplasme maligne ale sistemului reproductiv masculin fără CC catastrofale sau severe 4 6 Alte proceduri cardiotoracice fără pompă CPB şi cu CC moderate sau severe 3,6 5,4 Alte proceduri în sala de operaţie pentru traumatisme multiple considerabile şi fără CC catastrofale sau severe 1,8 7,2 Alte proceduri în leziunile mâinii cu CC 3,6 5,4 Alte proceduri pentru afecţiuni renale sau ale tractului urinar şi cu CC severe 3,6 5,4 Boli asociate infecţiei HIV fără CC catastrofale sau severe 3,6 5,4 Leucemie acută fără CC catastrofale 9 0 Proceudri vasculare extracraniene fără CC catastrofale 9 0 Revizuirea şuntului ventricular fără CC catastrofale sau severe 9 0 Traumatism toracic major cu CC catastrofale 3,6 5,4 Neoplasme maligne ale glandelor mamare, cu CC 9 0 Afecţiuni non-maligne ale glandelor mamare, fără CC 3,6 5,4 Alte proceduri în sala de operaţie pentru sistemul respirator cu CC severe 5,6 2,4 Embolie pulmonară fără CC catastrofale 5,6 2,4 Luxaţii sau dislocaţii de şold, pelvis sau coapsă cu CC 3,2 4,8 Luxaţii sau dislocaţii de şod, pelvis sau coapsă fără CC 2,4 3,2 Proceduri majore în tumori benigne de rinichi, ureter sau vezică urinară, CC catastrofale 3,2 4,8 Pleurezie cu CC catastrofale 3,2 4,8 Traheostomie cu ventilare asistată > 95 ore şi cu CC catastrofale 5,6 2,4 Alte boli infecţioase sau parazitare cu CC catastrofale 2,8 4,2 Alte proceduri în sala de operaţie pentru sistemul respirator cu CC catastrofale 2,8 4,2

21



Amputare 1,4 5,6 Diagnosticul afecţiunilor sistemului nervos şi suport de ventilare asistată, fără CC catastrofale 2,8 4,2 Embolie pulmonară cu CC catastrofale 2,8 4,2 Endocardită infecţioasă fără CC catastrofale 2,8 4,2 Proceduri abdominale pentru traumatism multiplu considerabil 4,9 2,1 Afecţiuni maligne de ţesut fără CC catastrofale 2,8 4,2 Transfer de ţesut microvascular sau (grefe cutanate cu CC catastrofale sau severe) în leziunile mâinii 2,8 4,2 Tulburări de circulaţie fără IMA şi cu proceduri de investigaţie cardiace invazive şi fără CC catastrofale sau severe 2,8 4,2 Ulceraţii cutanate în tulburările de circulaţie cu CC catastrofale sau severe 2,8 4,2 Alte proceduri hepatobiliare sau pancreatice în sala de operaţie şi cu CC catastrofale 4,2 1,8 Alte proceduri în sala de operaţie pentru traumatism multiplu semnificativ şi cu CC catastrofale sau severe 4,2 1,8 Fuziuni spinale catastrofale fără CC 2,4 3,6 Infecţii oculare acute şi majore cu CC 2,4 3,6 Înlcouirea genunchiului cu CC catastrofale sau severe 2,4 3,6 Limfomul şi leucemia cu proceudri majore în sala de operaţie şi fără CC catastrofale sau severe 2,4 3,6 Piloromiotomie 1,2 4,8 Proceduri în sala de operaţie cu diagnoză stabilită contacte cu alte servicii de sănătate şi fără CC catastrofale sau severe 2,4 3,6 Afecţiuni non-maligne ale glandelor mamare cu CC 2,4 3,6 Ulcer peptic complicat 2,4 3,6 Alte proceduri în sala de operaţie pentru tulburări de circulaţie cu CC catastrofale 2 3 Late neoplasme cu alte proceduri în sala de operaţie fără CC catastrofale sau severe 2 3 Afecţiuni asociate infecţiei HIV cu CC catastrofale 3,5 1,5 Limfom sau leucemie cu proceduri majore în sala de operaţie cu CC catastrofale sau severe 5 3 Ovariectomie sau proceduri complexe în afecţiuni non-maligne ale tuburilor Fallope cu CC catastrofale sau severe 3,5 1,5 Tulburări nutriţionale severe 2 3 Proceduri pe membrele inferioare fără ulceraţii / celulită fără grefe cutanate şi (CC catastrofale sau severe) 2 3 Proceduri endoscopice sau investigaţionale pentru tulburări metabolice cu CC catastrofale 2 3 Proceduri în sala de operaţie pentru complicaţiile diabetului fără CC catastrofale 2 3 Proceduri în neoplasme maligne renale, ureterului şi vezicii urinare cu CC catastrofale 3,5 1,5 Proceduri în traumatism multiplu considerabil al şoldului, femurului sau membrului, inclusiv implant, fără CC catastrofale sau severe 2 3 Proceduri minore pentru intenstinul subţire sau gros cu CC catastrofale 2 3 Radioterapie 5 0 Afecţiuni maligne ale sistemului reproductiv feminin cu CC catastrofale 2 3 Afecţiuni maligne ale sistemului reproductiv measculin cu CC catastrofale sau severe 2 3 Traumatism multiplu fără proceduri considerabile şi cu CC catastrofale sau severe 3,5 1,5 Dependenţă de alcool cu alte dereglări condiţionate de aclool 1,5 2 Tulburări de circulaţie fără IMA cu proceduri de investigaţie cardiace invazive şi cu CC catastrofale sau severe 2 3 Alte combustii cu CC 1,6 2,4 Alte proceduri în afecţiuni endocrine, nutriţionale sau metabolice efectuate în sala de operaţie cu CC moderate sau severe 1,6 2,4 Alte neoplasme cu proceduri majore în sala de operaţie cu CC moderate sau severe 4 0

22



Intoxicaţie şi abstinenţă alcoolică 1,2 1,6 Limfom sau leucemie neacută cu CC catastrofale 1,6 2,4 Proceduri pe valve cardiace cu pompă CPB şi cu investigaţii cardiace invazive fără CC catastrofale 1,6 2,4 Proceduri majore pentru cornee, scleră sau conjunctivă 1,2 2,8 Rezecţie rectală cu CC catastrofale 1,6 2,4 Semnele şi simtpomele afecţiunilor renale sau a tractului urinar cu CC catastrofale sau severe 1,6 2,4 Neoplasme maligne ORL cu CC catastrofale sau severe 1,6 2,4 Stupor şi comă de etiologie non-traumatică, cu CC 1,6 2,4 Tumori de sistem nervos cu CC catastrofale sau severe 1,6 2,4 Alte combustii cu grefe cutanate şi fără CC 1,2 1,8 Alte proceduri în afecţiuni endocrine, nutriţionale sau metabolice efectuate în sala de operaţie, cu CC catastrofale 1,2 1,8 Alte neoplasme cu proceduri majore în sala de operaţie, cu CC catastrofale 1,2 1,8 Afecţiuni asociate infecţiei HIV cu CC severe 0,9 1,2 CABG cu investigaţii cardiace invazive fără CC catastrofale 1,2 1,8 Delir fără CC catastrofale 0,9 2,1 Diagnosticare cu suport de ventilare asistată, tulburărilor de circulaţie, neinvazive 1,2 1,8 Diagnosticare cu suport de ventilare asistată, sistem nervos, cu CC catastrofale 1,2 1,8 Tulburări congenitale ale metabolismului, cu CC 1,2 1,8 Tulburări congenitale ale metabolismului, fără CC 3 0 Fracturi pelviene cu CC catastrofale sau severe 1,2 1,8 Insuficienţă renală cu CC catastrofale 1,2 1,8 Internarea nou-născutului cu masa corporală <750 g 1,2 1,8 Proceduri pentru ulceraţii ale membrelor inferioare / celulită fără CC catastrofale, cu grefe cutanate / lambou peduncular 1,2 1,8 Proceduri cardiotoracice / vasculare la copii 0,9 1,2 Proceduri de ventilare asistată sau craniotomie pentru traumatisme multiple considerabile 1,2 1,8 Proceduri în sala de operaţie în diabetul complicat cu CC catastrofale 1,2 1,8 Proceduri es pentru coloana vertebrală şi cu CC catastrofale sau severe 3 0 Proceduri majore în obezitate cu CC 1,2 1,8 Proceduri pentru obezitate 0,9 1,2 Reabilitare fără CC catastrofale 0,9 1,2 Alte intervenţii cardiace transvasculare percutanate 0,8 1,2 Alte endoscopii, de zi 0,8 1,2 Alte proceduri în afecţiuni endocrine, nutriţionale sau metabolice în sala de operaţie fără CC 0,6 1,4 Alte neoplasme cu proceduri majore în sala de operaţie fără CC catastrofale sau severe 0,8 1,2 Apneea de somn 0,6 0,8 Fuziune spinală cu deformare 2 0 Convulsii febrile 0,8 1,2 Diagnosticarea afecţiunilor respiratorii cu ventilare neinvazivă 0,8 1,2 Sindrom de tunel carpian 0,4 1,6 Fibroză cistică fără CC catastrofale sau severe 0,8 1,2 Limfom sau leucemie cu alte proceduri în sala de operaţie cu CC catastrofale sau severe 2 0 Miringotomie cu inserţia tubului 0,8 1,2 Proceduri pentru cap şi gât cu CC maligne sau dereglări moderate 0,8 1,2

23



Proceduri în sala de operaţie cu diagnoza stabilită contacte cu alte servicii de sănătate şi cu CC catastrofale / severe 0,8 1,2 Proceduri în traumatism multiplu considerabil pentru şold, femur sau membru, inclusiv implant, cu CC catastrofale sau severe 0,4 1,6 Proceduri pelviene majore la bărbaţi, cu CC catastrofale sau severe 0,8 1,2 Proceduri majore în patologia mamară 0,6 0,8 Revizuirea şoldului fără CC catastrofale 0,6 0,8 Semne şi simptome respiratorii fără CC catastrofale sau severe 0,6 0,8 Stupor sau comă de etiologie non-traumatică fără CC 0,8 1,2 Tratament în dereglări mentale, de zi, fără terapie electroconvulsivă (ECT) 0,6 0,8 Afecţiuni cutanate minore, de zi 0,8 1,2 Afecţiuni cutanate majore, de zi 0,3 0,7 Alte intervenţii post-asistenţă fără CC catastrofale 0,3 0,4 Alte proceduri cardiotoracice / vasculare cu pompă CPB şi cu CC catastrofale 0,4 0,6 Alte proceduri pentru înlocuirea articulaţiei fără CC catastrofale sau severe 1 0 Alte proceduri în neoplasme ale uterului sau anexelor, cu CC catastrofale 0,4 0,6 Alte proceduri legate de pacemaker, cu CC 0,4 0,6 CABG cu investigaţii cardiace invazive şi cu CC catastrofale 0,4 0,6 Chirurgie maxilofacială fără CC 0,2 0,8 Delir cu CC catastrofale 0,3 0,7 Diagnosticarea afecţiunilor respiratorii cu suport de ventilare asistată şi fără CC catastrofale 0,4 0,6 Diagnosticarea tulburărilor de circulaţie şi suport de ventilare asistată şi cu CC catastrofale 0,4 0,6 Diagnosticarea tulburărilor de circulaţie şi suport de ventilare asistată şi fără CC catastrofale 0,4 0,6 Febră de etiologie necunoscută şi cu CC 0,4 0,6 Fractură de craniu cu CC catastrofale sau severe 0,4 0,6 Implant sau înlocuire de pacemaker, sistem total, fără CC catastrofale 0,4 0,6 Asistenţă post-procedură în implant / proteză musculoscheletică, cu CC catastrofale sau severe 0,4 0,6 Leziuni, intoxicaţie şi efectele toxice ale medicamentelor, cu suport de ventilare asistată 1 0 Probleme respiratorii în perioada neonatală 0,4 0,6 Proceduri pe valve cardiace cu pompă CPB şi cu investigaţii cardiace invazive şi cu CC catastrofale 1 0 Proceduri pentru cap şi gât Head cu CC catastrofale sau severe 1 0 Proceduri pentru membrele inferioare fără grefă cutanată în ulceraţii / celulită (CC catastrofale sau severe) 0,4 0,6 Proceduri pentru glanda parotidă 1 0 Proceduri pentru pituitară cu CC 1 0 Proceduri în neoplasme renale, de ureter sau de vezică urinară cu CC severe 0,4 0,6 Proceduri majore bilaterale / multiple ale extremităţilor inferioare fără revizuire şi fără CC catastrofale 1 0 Proceduri vasculare extracraniene cu CC catastrofale 1 0 Prostatectomie transuretrală şi cu CC catastrofale sau severe 0,4 0,6 Reconstrucţie sau revizuire de genunchi 0,4 0,6 Revizuirea şuntului ventricular şi cu CC catastrofale sau severe 1 0 Simptome respiratorii şi cu CC catastrofale sau severe 0,4 0,6 Supra-alimentaţie şi dereglări obsesiv-compulsive 0,3 0,4 Măduvă osoasă alogenă 1 0 Dereglări afective majore 0,4 0,6

24



Afecţiuni maligne ale glandelor mamare fără CC 0,4 0,6 Afecţiuni orale sau dentare, altele decât extracţiile sau reconstrucţiile de zi 0,3 0,4 Afecţiuni reticuloendoteliale sau imunitare fără CC catastrofale sau severe cu statut malign 1 0

25

1.7. Spitaulul interraional propus de la Edineţ

Structura nivelului inferior

26

Structura primului etaj

27

Structura etajului doi (secţii)

28

Structura etajului trei (secţii)

29

Structura etajului patru (secţii)

30

1.8. EvaluarealaboratoarelorpebazastandardelorEuropene2010

Ţara Po

pulaţ

ia,

10 .0

00

PIB,

m

ilioan

e €

PIB

/ cap

ita,

€

THE,

m

ilioan

e €

THE

/ cap

ita,

€

THE

ca %

PI

B

IVD

mkt.

10,

milio

ane €

IVD

mkt.

rata

cr

eşte

rii 09

-10

, %

IVD

mkt.

/ TH

E, %

IVD

mkt.

/ ca

pita,

€

Sursa:OCDE2009 Sursa:EDMAGermania 82.834 2.397.100 29.268 278.345 3.399 11,6 2.157,91 -0,1 0,8 26,1

Franţa 62.451 1.907.145 30.448 224.699 3.587 11,8 1.773,00 4,2 0,8 28,4 Regatul Unit* 61.349 1.626.627 26.696 159.095 2.611 9,8 773,85 6,2 0,5 12,6

Italia 59.018 1.519.702 25.781 143.998 2.443 9,5 1.702,50 1,1 1,2 28,8 Spania 46.073 1.503.974 32.746 100.231 2.182 6,7 1.093,70 0,5 1,1 23,7 Olanda 16.448 571.979 34.839 68.413 4.167 12,0 315,80 2,2 0,5 19,2 Grecia 11.284 235.017 20.829 21.893 1.940 9,3 190,00 -13,6 0,9 16,8

Portugalia 10.665 168.610 15.862 17.287 1.626 10,3 258,00 -0,8 1,5 24,2 Belgia 10.556 339.162 31.416 36.886 3.417 10,9 340,00 1,8 0,9 32,2 Suedia 9.385 320.685 34.479 32.458 3.490 10,1 177,28 4,0 0,5 18,9 Austria 8.388 274.320 32.802 30.308 3.624 11,0 249,00 2,0 0,8 29,7

Danemarca 5.544 222.634 40.339 25.649 4.647 11,5 134,29 2,6 0,5 24,2 Finlanda 5.363 171.193 32.065 15.674 2.936 9,2 99,96 2,0 0,6 18,6 Irlanda 4.470 159.645 35.803 15.222 3.414 9,5 80,00 -3,6 0,5 17,9

Luxemburg 502 38.072 77.225 2.957 5.998 7,8 UE-15 394.330 11.455.865 1.173.114 2.985 10,2 9.345,29 1,5 0,8 23,7

Sursa: Comunicat de presă al Asociaţiei Europene a Producătorilor de Echipament Diagnostic din 15 noiembrie 2011: “Piaţa Diagnosticului in-vitro (IVD mrkt.) în 2010“

31

1.9. SumarulrezultatelorpentruregiuneadenordDescriere Total General Hematologie Citologie Biochimie Microbiologie Imunologie

Teste totale 3.161.361 1.480.920 935.430 n.a. 599.344 n.a. 145.666

Probe totale 459.658 104.147 187.086 n.a. 119.869 n.a. 48.555

Teste la 100.000 locuitori

1.247.577 584.420 369.152 n.a. 236.521 n.a. 57.485

Proble la 100.000 locuitori

181.396 41.100 73.830 n.a. 47.304 n.a. 19.161

Personal la 100.000 locuitori

52,49

Echipament la 100.000 locuitori

n.a., echipament foarte învechit

Unităţi de laborator la 100.000 locuitori

5,6 incl. microbiologie

32

1.10. Ghidpentrustabilireaspaţiuluinecesar,DepartamentulAfacerialeVeteranilor,SUA

SECŢII DE ÎNGRIJIRE PENTRU SĂNĂTATE MINTALĂ ŞI COMPORTAMENTALĂ

Denumirea încăperii Criteriile de spaţiu NSF [NSM]

1. Salonul pacientului, un loc, standard, opţiune cu unitate sanitară amplasată la intrarea în salon

135 NSF [12.5 NSM]

baie, pacient, standard 50 NSF [4.7 NSM] 2. Salonul pacientului, un loc, standard, opţiune cu unitate

sanitară amplasată lateral 160 NSF [14.9 NSM]

baie, pacient, standard 50 NSF [4.7 NSM] 3. Salonul pacientului, un loc, accesibil 150 NSF [13.9 NSM]

baie, pacient, accesibil 65 NSF [6.0 NSM] 4. Salonul pacientului, un loc, bariatric (bypass gastric) 180 NSF [16.7NSM]

baie, pacient, bariatric 75 NSF [7.0 NSM] 5. Salonul pacientului, 2 locuri, standard, opţiune 230 NSF [21.4 NSM]

baie, pacient, standard 60 NSF [5.6NSM] 6. Salonul pacientului, 2 locuri, standard, opţiunea 2 230 NSF [21.4 NSM]

baie, pacient, standard 60 NSF [5.6NSM] 7. Secţia de secluziune: Încăpere de secluziune 100 NSF [9.3 NSM]

Salon de izolare 80 NSF [7.4 NSM] Antecameră 80 NSF [7.4 NSM]

Baie 65 NSF [6.0 NSM] 8. Secţia de îngrijire:

Postul asistenţilor medicali 300 NSF [27.9 NSM] Cabinetul asistenţilor medicali 120 NSF [11.2 NSM]

Sala de medicaţie / eliberare a remediilor 150 NSF [14.0 NSM] Sala pentru echipă 220 NSF [20.4 NSM]

9. Serviciul nutriţie şi produse alimentare Ospătărie 700 NSF [65.0 NSM]

Tejghea pentru deservire şi cămară de stocare 235 NSF [21.8 NSM] 10. Sală de zi 675 NSF [62.7 NSM]

11. Sală pentru grup 225 NSF [20.9 NSM]

33

2. REABILITARE REZIDENŢIALĂ PENTRU ÎNGRIJIRI DE SĂNĂTATE MINTALĂ

Denumirea încăperii Criteriile de spaţiu NSF [NSM] 2.1 Salon cu 2 locuri:

Dormitor, un pat, standard 100 NSF [9.3 NSM] Dormitor, un pat, accesibil 120 NSF [11.2 NSM]

Dormitor, două paturi, accesibil 100 NSF [9.3 NSM] Vestibul 50 NSF [4.7 NSM]

2.2 Dormitor, un pat, standard 100 NSF [9.3 NSM] Dormitor, standard, o persoană 50 NSF [4.7 NSM] 2.3 Dormitor, un pat, accesibil 150 NSF [14.0 NSM]

Dormitor, accesibil 65 NSF [6.0 NSM] 2.4 Dormitor, un pat, bypass gastric 180 NSF [16.7 NSM]

Dormitor, bypass gastric 75 NSF [7.0 NSM] 2.5 Dormitor, 2 paturi, standard 200 NSF [18.6 NSM]

Dormitor, 2 paturi, standard 75 NSF [7.0 NSM] 2.6 Salon de trai:

Salon de trai: zona de trai 150 NSF [13.9 NSM] Salon de trai: zona de luat masa 120 NSF [11.2 NSM]

Salon de trai: bucătărioară 90 NSF [8.4 NSM] Salon de trai: depozit 100 NSF [9.3 NSM]

2.7 Zonă de odihnă, rezidenţial DAYR1 560 NSF [52.1] 2.8 Cameră multifuncţională / bucătărioară 400 NSF [37.2 NSM]

2.9 Educaţie rezidenţială / conferinţe / salon pentru grup DAYR1 300 NSF [27.9 NSM]

2.10 Servicii alimentare / nutriţie Ospătărie 700 NSF [65.0 NSM]

Tejghea pentru deservire şi cămară de depozit 235 NSF [21.8 NSM] Bucătărie pentru instruire 290 NSF [26.9 NSM]

2.11 Sală pentru terapie recreaţională 300 NSF [27.9 NSM]

34

1.11. PlanificareadebazăşiparametriigeneraliRezultatele serviciilor clinice sunt determinate preponderent de volumul de lucru. Înfuncţiedeserviciu,volumuldelucruarputeafiexprimatcanumăruldeexameneestimate;vizite,proceduri,paturi,etc.Acesteresursetipicdeterminănumărulde“odăicondiţionatedirect” (de exemplu, săli de examenare, săli de proceduri, etc.), care la rândul săudeterminănumărulşisuprafaţanetăa“odăilorcondiţionateindirect”(deexemplu,zonadeaşteptare, saloane de consultare, toalete pentru pacienţi, spaţii de suport, etc.) Datelefuncţionale determină, de asemenea, prezenţa anumitor spaţii (odăi) necesare pentruexercitareauneianumitefuncţiiclinice,deexemplu,cabinetpentrucateterizare,laborator-satelitsauspitalchirurgicalambulatoriu.Informaţiilecuprivirelacompletareacucadrevaajutalagenerareanumăruluidespaţiisausecţiidebirouprivatesaupartajate.

Încadrulserviciilorclinice,spaţiiledeterminatedevolumuldelucrusuntcalculatepebazaurmătorilorparametri:

A.Duratamedieacontactuluiclinic(înminutesauziledespitalizare)

B.Programuldeactivitatezilnicăaunităţiiterapeuticemedicale

C.Număruldeziledelucruînanalunităţiiterapeuticemedicale(UTM)

D.Ratadeutilizare

Duratamedieacontactuluiclinic/proceduriipentrufiecareepisoddecontactclinic/tipdeprocedurăestedeterminatăînfuncţiedefiecarecazînparate.

ProgramulzilnicdelucrualUTMpotatefistabilitînvaloarede6,7sau8ore.

NumăruldezilelucrătoareînanpentruUTMafoststabilitla232,240,245sau250zile.

Ratautilizăriiesteutilă în lipsadateloranterioareprivind folosireaunuianumitserviciuclinic şi este stabilită la 80 la sută. Dacă există date istorice, acestea vor fi folosite careferinţăpentruaverificaratautilizării.

Formulaesenţialăprezentatămaijosestimeazăvolumulanualdelucrualuneientităţi:

î × î DMSî 60⁄ ×

Deexemplu,pentruosalădeexaminare şiconsultare(EC),numărulmaximaldevizitepeanpentru1odaieconstituie:

240 î × 8 î 45 60⁄ × 80% = 2048

Volumulanualminimdelucrupentruacelaşisalonarfi:

2048x20%=410cazuri

Astfel, fiecare serviciu clinic este organizat în zone funcţionale (ZF). Cel mai complexserviciuposibilesteformatdinurmătoareleZF:

35

A. RecepţiaB. ZonapacienţilorC. ZonadesuportD. PersonalşiadministraţieE. Învăţământuluniversitar/formareprofesională

Aceste servicii clinice sunt definite la etapa de planificare a serviciilor. Toate instituţiilediferă în funcţiedesetuldefinitdenevoi şinuvor fi întotdeauna formatedinspaţiilesus-menţionate.

36

1.12. Perspectiveledeplanificare2015(populaţiaîn2012=253400)

Descrierea Total General Hematologie Citologie Biochimie Microbiologie Imunologie

Teste totale 3.730.405 1.747.486 1.103.807 n.a. 707.226 n.a. 171.886

Probe totale 542.396 122.894 220.762 n.a. 141.445 n.a. 57.295

Teste la 100.000 locuitori 1.472.141 689.615 435.599 n.a. 279.095 n.a. 67.832

Probe la 100.000 locuitori 214.047 48.498 87.120 n.a. 55.819 n.a. 22.610

Personal la 100.000 locuitori 7-8 Personal

suplimentar

Descriere Total Microbiologie

Echipament la 100.000 locuitori

Un laborator central reprezintă masa critică, începe cu 200 000 probe pentru a fi productiv. Un mini-laborator suplimentar la fiecare 100 000

Intr-un laborator microbiologic central mare, 1 Maldi-Tof

Unităţi de laborator la 100.000 locuitori

În medie 0,15-0,4 laboratoare centrale, minimum 1 laborator central

Plus 1 mini-laborator

1 laborator microbiologic central la 500.000 – 1.500.000 locuitori

Presupoziţie: Creşterea numărului de teste / probe 18% (nu este parte a calcului dat al costurilor)

37

1.13. Recalculultestelorşiprobelorefectuateînprezentîn4raioanedenord

Descriere 2011/12

Loca

lizar

e

Tota

l

Gene

ral

Hem

atol

ogie

Cito

logi

e

Bioc

himie

Micr

obiol

ogie

Imun

olog

ie

Presupoziţii

Test

eF3

0 Briceni 221.774 80.784 86.338 0 39.305 0 15.347

Baza de date ambulator_F30

Donduşeni 202.138 62.875 68.251 0 52.757 0 18.255 Edineţ 697.840 349.771 197.500 0 126.540 0 24.029 Ocniţa 422.335 254.137 93.634 0 67.627 0 6.937

Test

e-

acti

vita

tea

de

labo

rato

ra

CMF*

*

Briceni 338.029 123.132 131.597 0 59.909 0 23.392

Divizate analogic testelor F30

Donduşeni 371.918 115.685 125.576 0 97.069 0 33.588 Edineţ 511.726 256.487 144.827 0 92.792 0 17.620 Ocniţa 395.600 238.049 87.707 0 63.346 0 6.498

Test

eto

tale

rapo

rtat

ela

fieca

relo

caţie Briceni 559.803 203.916 217.935 0 99.214 0 38.739

Donduşeni 574.056 178.560 193.827 0 149.826 0 51.843

Edineţ 1.209.566 606.258 342.327 0 219.332 0 41.649 Ocniţa 817.935 492.186 181.341 0 130.973 0 13.435

Total teste

Toate laboratoarele 3.161.361 1.480.920 935.430 0 599.344 0 145.666

Prob

eto

talela

fieca

relo

caţie Briceni 90.683 14.341 43.587 0 19.843 0 12.913 20% Biochimie: 1

probă = 5 teste Donduşeni 98.569 12.557 38.765 0 29.965 0 17.281 7% General: 1 probă

= 10 teste

Edineţ 168.851 42.636 68.465 0 43.866 0 13.883 20% Hematologie: 1 probă = 5 teste

Ocniţa 101.555 34.614 36.268 0 26.195 0 4.478 33% Imunologie: 1 probă = 3 teste

Total probe

Toate laboratoarele 459.658 104.147 187.086 0 119.869 0 48.555

Sursa:Sanigest(LIC)

38

1.14. Calcululcapacităţiidefolosireanoilorlaboratoare(aceleaşiprobe/teste)

Descriere 2011/12

Loca

lizar

e

Tota

l

Gene

ral

Hem

atol

ogie

Cito

logi

e

Bioc

himie

Micr

obiol

ogie

Imun

olog

ie

Presupoziţii

Total teste Mi

ni-la

bora

tor

1.951.794 874.662 593.103 0 380.013 0 104.017 Total probe 290.807 61.512 118.621 0 76.003 0 34.672 Total teste

expediate în laboratorul

central 650.598 291.554 197.701 0 126.671 0 34.672

Total probe expediate în laboratorul

central 96.936 20.504 39.540 0 25.334 0 11.557 67% Divizarea testelor

totale şi a probelor totale în 2/3 în mini-laborator şi 1/3 în laboratorul central Total rezultate

procesate

Mini

-labo

rato

r

1.301.196 583.108 395.402 0 253.342 0 69.344 33%

Total probe procesate 193.871 41.008 79.080 0 50.668 0 23.115

Total teste procesate

Labo

rato

r ce

ntra

l 1.860.164 897.812 540.028 0 346.003 0 76.322

Total probe procesate 265.786 63.140 108.006 0 69.201 0 25.441

Hematologie

Test

e în

mini

-labo

rato

r 395.402 0 395.402 0 0 0 0 Clinic 253.342 0 0 0 253.342 0 0

Hemograma / coagulograma 75.804 75.804 0 0 0 0 0 13% Coagulare = 13% din

general Tiroida 69.344 0 0 0 0 0 69.344

Urina 507.304 507.304 0 0 0 0 0 87% Urina = 87% din general

Marcherii tumorali, hormonii,

serologia bolilor infecţioase

Test

e în

labor

ator

ul ce

ntra

l

64.322 0 0 0 0 0 64.322

Marcherii tumorali nu sunt estimaţi.

Cantitatea = imunologie – imuno-

hematologie Clinic 859.029 0 513.026 0 346.003 0 0

Diagnosticarea alergiilor 0 0 0 0 0 0 0

Diagnosticarea alergiilor nu este

estimată Serologia bolilor

infecţioase 27.001 0 27.001 0 0 0 0 5% Serologia bolilor infecţioase = 5%

hematologie Hemograma / coagulograma 116.716 116.716 0 0 0 0 0 13% Coagularea = 13%

din general


Imuno-hematologie 12.000 0 0 0 0 0 12.000 12.000 Imunologie: 12.000

unităţi

Sursa:Sanigest(LIC)

39

1.15. Calcululcapacităţiidefolosireanoilorlaboratoare(aceleaşiprobe/teste)

Descriere 2011/12 Lo

caţia

Tota

l

Gene

ral

Hem

atol

ogie

Cito

logi

e

Bioc

himie

Micr

obio

logi

e

Imun

olog

ie

Presupoziţii

Hematologie Pr

obe î

n min

i-lab

orat

or 79.080 0 79.080 0 0 0 0

Clinic 50.668 0 0 0 50.668 0 0 Hemograma / coagulograma 5.331 5.331 0 0 0 0 0 13% Coagulare = 13%

din general Tiroida 23.115 0 0 0 0 0 23.115


Marcheri tumorali, hormoni,

serologia bolilor infecţioase

Prob

e în

labor

ator

ul ce

ntra

l

13.441 0 0 0 0 0 13.441

Clinic 171.806 0 102.605 0 69.201 0 0

Diagnosticarea alergiilor 0 0 0 0 0 0 0

Infectious serology 5.400 0 5.400 0 0 0 0 5%

Serologia bolilor infecţioase = 5% din

hematologie Hemograma / coagulograma 8.208 8.208 0 0 0 0 0 13% Coagularea = 13%

din general


Imuno-hematologie 12.000 0 0 0 0 0 12.000 12.000 Imunologie: 12.000

unităţi

Sursa:Sanigest(LIC)

40

1.16. Recomandărilepentru3mini-laboratoare

Nr.

Unita

tea

Desc

riere

a

Nr. r

ezul

tate

p.a.

Nr. p

robe

p.a.

Preţu

l une

i pro

be,

euro

Nr. d

ispoz

itive

Dese

rvire

a şi

între

ţiner

ea u

nui

disp

oziti

v p.a.

, eur

o Echipament recomandat

Echipament opţional

Inve

stiţii

, eur

o

Tota

l che

ltuiel

i de

regi

e p.a.

, eur

o

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

1

Mini

-labo

rato

r: CM

F şi s

ecţii

le co

nsul

tativ

-diag

nosti

ce He

matol

ogie

395.402 79.080 0,25 3 1.000 SF 3000 Sysmex 13.500 22.770

2 Dimex Hitado

3

Clini

c

253.342 50.668 0,09

3 1.000 Dimension EXL 200 Siemens 12.000 7.560

4 Versa Cell Siemens

5 Respons 910

DiaSys Greiner

6 Stixanalytik DiaSys Greiner

7 Cobas 400 Roche

8

Hemo

gram

a /

coag

ulogr

ama

75.804 5.331 0,40

3 500 KC4 / KC10 Amelung 7.500 3.632 9 CA 660 Sysmex

10 Cobas t 611 or 411 Roche

11 STA Satellite Stago

12

Tiroid

a

69.344 23.115 0,50

3 1.000 AIA600 Tosoh 15.000 14.557

13 NycoCard Reader II NycoMed

14 DXA Vantage Siemens

15 Tina Quant Roche

16

Urina

507.304 35.677 0,40 Microscoape Vezi mai jos

0

Total 48.000 48.520

41

1.17. Recomandăripentru1laboratorcentralUn

itatea

Desc

riere

a

Nr. r

ezul

tate

p.a.

Nr. p

robe

p.a.

Preţu

l une

i pro

be,

euro

Nr. d

ispoz

itive

Dese

rvire

a şi

între

ţiner

ea u

nui

disp

oziti

v p.a.

, eur



Inve

stiţii

, eur

o

Tota

l che

ltuiel

i de

regi

e p.a.

, eur

o

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

Labo

rato

rul c

entra

l: lab

orat

aoru

l p-u

CMF

, sec

ţia co

nsult

ativ-

diag

nost

ică, u

rgen

ţe şi

labo

rato

rul s

tand

ard

March

eri tu

mora

li, ho

rmon

i, ser

ologia

bolilo

r inf

ecţio

ase

64.322 13.441 2,00

1 2.500 Immulite Siemens 7.000 29.381

UniCel DXL

Beckmann Coulter

Centauer Bayer Vital

Architect plus Abbott

Elecsys 2010 Roche

Magister Mast

Tango optimo BioRad

Erytra Grifols

NEO Immucor

AutoVue Ortho clinical

DiaGast Beckmann Coulter

Clini

c

859.029 171.806 0,09

1 2.500 Dimension Siemens 5.000 17.963

Architect plus ABBOTT

Cobas System Roche

Diag

nosti

-ca

rea

alerg

iilor

opţional (privat)

opţional (privat)

BEB

2000 Elisa

RAST

Sero

logia

bolilo

r inf

ecţio

ase

27.001 5.400 0,25 1 2.500 Advia 120 Siemens 6.000 3.850

Hemo

gram

a /

coag

ulogr

ama

116.716 8.208 0,40 1 2.000 Coasys Plus Roche 5.200 5.283

Urina

781.097 54.931 0,40 Microscoape

Vezi mai jos 21.973

Imun

o-he

mato

logie

12.000 12.000 0,75 9.000

Total 23.200 87.450

42

Nr. Un

itatea

Desc

riere

a

Nr. r

ezul

tate

p.a.

Nr. p

robe

p.a.

Pr

eţul

une

i pro

be,

euro

Nr. d

ispoz

itive

Dese

rvire

a şi

între

ţiner

ea u

nui

disp

oziti

v p.a.

, eur



Inve

stiţii

, eur

o

Tota

l che

ltuiel

i de

regi

e p.a.

, eur

o

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

37

Mini

-labo

rato

rul, l

abor

ator

ul ce

ntra

l, micr

obio

logi

e

TI: legătura între laboratoare

Dorner

MCS

Medat

Swisslab

38 Centrifuge

39 Arhiva datelor

40 Scaner p-u citirea codurilor bidimensionale

41 Imprimantă p-u codurile bidimensionale

42 Frigider

43 Cititor de carduri p-u grupele sanguine

44 Dispozitive p-u măsurarea gazelor sanguine

EPOC

GEM Cobas b

45 Monitoare glicemie

46 Autoturisme mici 2 1.000 VW 10.000 2.000 47 Toyota

48 Microscoape Leica Nexus Zeiss

Suma forfetară totală 60.000 20.000

Nr.

Unita

tea

Desc

riere

a

Nr. r

ezul

tate

p.a.

Nr. p

robe

p.a.

Preţ

ul u

nei p

robe

, eu

ro

Nr. d

ispoz

itive

Dese

rvire

a şi

între

ţiner

ea u

nui

disp

oziti

v p.a.

, eur



Inve

stiţii

, eur

o

Tota

l che

ltuiel

i de

regi

e p.a.

, eur

o

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

Denu

mire

a di

spoz

itivu

lui

Prod

ucăt

or

49

Micr

obio

logi

e

Plant. materialului 45.000 15.000 0,90

Manual 13.500 BD Biomerie

ux

50 Identificarea patogenilor 5.000 5.000 2,00

Benzi diferenţ.

Biomerieux 10.000

Maldi Tof Bruker

51 RPL-rapidă: circa 50.00 €/test

1.000 1.000 50,00

Cepheid 50.000

BD R-

Biopharm

52 Dispozitiv p-u cultura sângelui

200 100 4,20

Manual, cu vase

p-u cultura

sângelui

Oxoid 420

BD

43

Biomerieux

53 Colorator automat închis

15.000 15.000 0,07 1 1.000 Biomerieux 10.000 2.000

54 Siguranţă automatizată 1 2.000 10.000 2.000

55 Mase fecale - ELISA 2.000 1.000 3,20 1 2.000 DYNEX-

Apparat R-

Biopharm

10.000 5.200

56 Suspensie microbiană 4.300 4.300 2,00

Manu

al, cu

benz

i de

difer

enţie

re şi

de

termi

nare

a re

zisten

ţei

8.600

Densichek Biomerieux

57 Centrifuge 1 400 8.000 400 Vase p-u anaerobi 5 500 160

58

Micr

obio

logi

e

Vase de sticlă, eprubete, pipete

2.000 200

59

Foarfece, forceps 500 100

Suport pentru eprubete şi probe

85 500 50

60 Cutii închise p-u transportare

40 6.000 6.000

61

Material şi ambalare p-u înlăturarea probelor

15.000 0,15 2.300

Platouri cu antibiotice 20.000 1.300 0,77 1.000

62 Pompă p-u apă cu filtru 1.000 1.000 0,00 1 100 600 100

63 Probe de mediu 6.000 2.000 0,90 1.800

Incubatoare CO2 2 1.000 12.000 1.720

64 Cheltuieli neprevăzute 10.000

Total 70.100 105.550

44

1.18. Investigaţiidelaborator–ofertaînprivat,testecliniceşidiagnostice,listadepreţuri(extrasdincirca400teste)

1313. Examenul citologic al exudatului 1 analiză 21 1314. Examenul citologic al sputei 1 analiză 20 1315. Examenul citologic al urinei 1 analiză 20 1316. Identificarea proteinei în urină după Bens-Jones 1 analiză 6 1317. Testul acid HAM (hemoglobinuria) 1 analiză 11 1318. Determinarea siderocitelor şi sederoblaştilor după Griuneberg 1 analiză 12 1319. Determinarea inhitiborului nespecific al esterazei 1 analiză 101 1320. Examenul amprentei trepanobioptatelor p-u mielogramă 1 analiză 19 1321. Determinarea mucopolizaharidelor în celule (3 lamele) 1 analiză 40 1322. Determinarea lipidelor in celulă 1 analiză 14 1323. Leucograma la pacienţii cu patologie hematologică 1 analiză 7 1324. Microscopia lichidului cefalorahidian, ascitic sau pleural 1 analiză 6 1325. Determinarea fosfatazei acide (citochimia) 1 analiză 39 1326. Determinarea fosfatazei alcaline (citochimia) 1 analiză 15 b) Determinarea parametrilor biochimici 1327. Determinarea lipoproteinelor serice (electroforeză) 1 analiză 36 1328. Metoda electroforetică p-u izoenzima LDH 1 analiză 62 1329. Determinarea fracţiunilor proteinei serice (electroforeză) 1 analiză 34 1330. Determinarea cuprului în urină 1 analiză 70 1331. Determinarea cuprului seric 1 analiză 28 1332. Doza ceruloplasminei serice 1 analiză 32 1333. Determinarea magneziului seric 1 analiză 11 1334. Determinarea calciului în serul sanguin 1 analiză 10 1335. Determinarea potasiului în serul sanguin 1 analiză 9 1336. Dozarea serică a hiperionemiilor 1 analiză 9 1337. Determinarea fosforului în serul sanguin 1 analiză 12 1338. Determinarea zincului în serul sanguin 1 analiză 13 1339. Dozarea capacităţii de legare a fierului 1 analiză 14 1340. Determinarea fierului în serul sanguin 1 analiză 12 1341. Dozarea clorului seric 1 analiză 12 1342. Dozarea transferinei serice 1 analiză 19 1343. Determinarea fosfatazei alcaline serice 1 analiză 13 1344. Dozarea lactatdehidrogenazei (LDH) serice 1 analiză 13 1345. Dozarea creatininkinazei (CK) serice 1 analiză 18 1346. Dozarea izoenzimei MB-creatinkinazei (CK-MB) 1 analiză 21 1347. Dozarea g-glutamintranspeptidazei (g-GTP) serice 1 analiză 14 1348. Dozarea glutamatdehidrogenazei (GDH) serice 1 analiză 14 1349. Dozarea alaninaminotransferazei (ALT) serice 1 analiză 8 1350. Dozarea aspartataminotransferazei (AST) serice 1 analiză 8 1351. Determinarea amilazei în lichidele biologice (metoda kinetică) 1 analiză 16 1352. Dozarea amilazei pancreatice serice (spec) 1 analiză 20 1353. Dozarea alfa-amilazei în lichidele biologice (amid.plas.) 1 analiză 11 1354. Dozarea pseudocolinesterazei 1 analiză 15 1355. Dozarea fructozo-1-monofosfat-aldolazei serice 1 analiză 23 1356. Dozarea lipazei 1 analiză 19 1357. Dozarea fosfatazei acide 1 analiză 26 1357.1. Determinarea adezinodezaminazei (ADA) 1 analiză 34 1358. Dozarea ureei 1 analiză 9 1359. Determinarea creatinieni serice sau urină 1 analiză 9

45

1.19. Instituţiiprivatedeasistenţămedicalăîncondiţiideambulatoriu

Nr. Codul instituţiei Denumirea Adresa Tipul de activitate

1. 3379

Societatea cu răspundere

limitată sanatoriul

“NUFĂRUL ALB”

or.Cahul, str. Nucilor, 1

Recuperare asistată medical şi îngrijiri de sanatoriu p-u terapie şi medicina internă (cardiologie, diagnostic funcţional, fizioterapie), dermatologie, neurologie, terapia manuală, ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi finalizării sarcinei), imagistică (radiologică), laboratorul clinic şi biochimic

2. 3380 Staţiunea balneară

"BUCURIA-SIND" S.R.L.

mun. Chişinău, or. Vadul lui Vodă, str.

Balneară, 1

Asistenţă medicală şi recuperare balneosanatorială p-u terapie şi medicina internă (cardiologie, fizioterapie), medicina tradiţională (acupunctură), laboratorul clinicobiochimic, masajul curativ, stomatologie terapeutică

3. 3381 Sanatoriul

“STRUGURAȘ” S.R.L.

r-l Dubăsari, s.Cocieri

Asistenţă medicală şi recuperare balneosanatorială p-u terapie şi medicina internă (cardiologie, fizioterapie), neurologie, medicina tradiţională (acupunctură), ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi finalizării sarcinei sau avortului), urologie, imagistică (ultrasonografie), laborator clinic şi biochimic, stomatologie terapeutică

4. 3382

Societatea cu drepturi limitate

“STAȚIUNEA BALNEO-

CLIMATERICĂ CODRU”

r-l Călăraşi, s.Hîrjauca,

Asistenţă medicală şi recuperare balneosanatorială p-u terapie şi medicina internă (gastroenterologie, fizioterapie), ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi finalizării sarcinei sau avortului), fizioterapie (terapie manuală), medicină tradiţională (fitoterapie), imagistică (ultrasonografie), laborator clinic şi biochimic, stomatologie terapeutică

Raionul Cahul

5. 3389 Societatea

comerială “BIMED-SUD” S.R.L.

or.Cahul, str. Vasile Stroescu,

37, nr. 16 Asistenţă medicală, laboratorul diagnostic clinic în biochimie şi imunologie

6. 3390 Societatea comercială

"JUMPER BIO" S.R.L.

r-l Cahul, sat. Alexandru Ioan

Cuza, Asistenţă medicală, laborator diagnotsic clinic

Raionul Edineţ


“NEUROMED-TEST” S.R.L.

or. Edineț, str. Independenței, 81

Asistenţă medicală consultativă în neurologie, diagnosticul funcţional (dopplerografia transcraniană a vaselor, dopplerografia vaselor periferice ale membrelor, electro-encefalografie, ecoencefalografie, reovasografie), imagistica (ultrasonografie), laborator clinic, biochimic şi imunologic

Raionul Floreşti

8. 3411 Societatea cu

capital mixt moldo-italian “BIO-TEST”

S.R.L.

or. Floreşti, str. C.Porumbescu,

6/18 Asistenţă medicală (laborator clinic şi biochimic)

Rayons Hînceşti

9. 3420 Întreprinzător

individual EREMIA STEFAN

r-l Hînceşti, or. Hînceşti, str.

Mihalcea Hîncu, 174/B

Asistenţă medicală: laborator clinic şi biochimic

Raionul Orhei

10. 3429 Întreprinzător

individual “CONSTANTIN MUNTEANU”

or. Orhei, str. Şoimarul, 1

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina de familie, terapie (cardiologie, balneară şi fizioterapie), neurologie, psihiatrie, neurologie, oftalmologie pediatrică, ginecologie, urologie, laborator clinic-biochimic şi imunologic, staţionar de zi


“SONOVIAL” S.R.L. or. Orhei, str. V.

Lupu, 115 Asistenţă medicală imagistică (ultrasonografie), laborator clinic şi biochimic

46

12. 3433

Societatea cu capital mixt "TCI CONSULTING"

S.R.L.

or. Orhei, str. Scrisului Latin, 8/B

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă şi terapie (fizioterapie), pediatrie, ginecologie, dermatologie (cosmetologie), fizioterapie (terapie manuală), laborator clinic –biochimic şi citologic, stomatologie (terapie, ortodonţie), cu excepţia folosirii metalelor preţioase

Raionul Şoldăneşti


"GLOBIMPORT GRUP" S.R.L.

or. Ştefan Vodă, str. 31 August, 20,

ap. 34 Asistenţă medicală: laborator clinic, biochimic şi imunologic

Raionul Ungheni

14. 3453 Societatea cu Răspundere

Limitată "PRO DIAGNOSTIC"

or. Ungheni, str. Naţională, 40

Asistenţă medicală consultativă în medicina internă, laborator clinic, biochimic şi imunologic

Raionul Ceadîr-Lunga

15. 3459 Societatea cu răspundere

limitată “FARMACON”

UTA Găgăuzia, or. Ceadîr-Lunga, str.

Lenin, 42/1

Asistenţă medicală în domeniul neuroştiinţelor, ORL, ginecologiei, dermatologiei, imagisticii (ultrasonografie), stomatologiei (terapie, ortodonţie, laborator p-u tehnici dentare), cu excepţia folosirii metalelor preţioase

UTA Găgăuzia, or. Ceadîr-Lunga, str.

Miciurin, 2a UTA Găgăuzia, or. Ceadîr-Lunga, str.

Miciurin, 3/1 r-l Comrat, or.

Comrat, str. Biruinţei. 46 "a"

16. 3460 Asociaţia publică “GLORIA”

UTA Găgăuzia, or. Ceadîr-Lunga, str. Bugeacului, 205

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă (cardiologie, diagnosticul funcţional), endoscopie (endoscopie diagnostică), imagistică (ultrasonografie), laborator clinic şi biochimic

Municipiul Chişinău

17. 3466 Firma „DAC

SLAV BIZNES” S.R.L.

mun. Chişinău, str. I. Vieru, 15

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă, medicina de familie, terapie (cardiologie, gastroenterologie, nefrologie, endocrinologie), pediatrie, neurologie, psihoterapie, ORL, dermatologie, ginecologie (fără dreptul de supraveghere şi tratare a gravidelor şi întrerupere a sarcinii), urologie, laborator diagnostic, imagistică (ultrasonografie), endoscopie (endoscopie diagnostică), stomatologie (terapeutică, ortodonţie) cu excepţia folosirii metalelor preţioase


“CITOBIOMED” S.R.L.

mun. Chişinău, str. Ismail, 44

Asistenţă medicală conservativă de profil urologic şi ginecologic (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi efectuării avortului) cu examneul de laborator citologic şi molecular-biologic

19. 3475 Societatea cu

drepturi limitate "MEDICAL GRUP"

mun. Chişinău, str. Calea Ieşilor,

19

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă, urologie şi ginecologie, inclusiv ambulatorie, chirurgicală, imagistică (ultrasonografie), anesteziologie, endoscopie (endoscopie diagnostică), laborator diagnostic clinic în citologie, biochimie şi imunologie, în asistenţă ambulatorie, staţionar şi staţionar de zi

20. 3483 SERVICIUL MEDICO-

SANITAR AL MOLDCOOP

mun. Chişinău, str. Trandafirilor,

7/1

Asiatenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă, chirurgia ambulatorie, ginecologia conservativă, neurologie, oftalmologie şi ORL, stomatologie conservativă (terapie, chirurgie ambulatorie, ortodonţie, cu excepţia folosirii metalelor preţioase), fizioterapie, diagnostic funcţional, imagistică, radiologie, ultrasonografie, laborator diagnostic clinic şi biochimic

47

21. 3514 Firma

“SANATATE EVP” S.R.L.

mun. Chişinău, str. Cuza Vodă, 23

Asistenţă medicală curativ-consultativă în terapie (cardiologie, reumatologie, gastroenterologie, endocrinologie, fizioterapie (hidroterapie)), neurologie, medicină tradiţională (acupunctură), fizioterapie (terapie manuală), ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi efectuării avorturilor), ORL, endoscopie (endoscopie diagnostică), imagistică (ultrasonografie), laborator clinic, biochimic şi imunologic

22. 3519 Întreprinderea de Stat “CENTRUL DE MEDICINĂ A AVIAŢIEI CIVILE”

mun. Chişinău, bd Dacia, 60/2

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina de familie, terapie (cardiologie, diagnostic funcţional, fizioterapie), neuroştiinţe, psihologie, chirurgie ambulatorie, ginecologie, oftalmologie, ORL, endoscopie (endoscopie diagnostică), imagistică (ultrasonografie, imagistică radiologie), laborator clinic şi biochimic, stomatologie (terapie, ortodonţie, chirurgie ambulatorie), cu excepţia folosirii metalelor preţioase, ambulatorie şi staţionar de zi

mun. Chişinău, bd Dacia, 70/1

23. 3520

Societatea medical-

creştină inter-confesională "EMANUIL" Moldova

mun. Chişinău, str. Alexandru cel

Bun, 140 Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă, terapie (cardiologie, endocrinologie, fizioterapie), neurologie, pediatrie, dermatologie, ginecologie, oftalmologie, ORL, terapie cu ozon, imagistică (ultrasonografie), laborator clinic şi biochimic, stomatologie (terapie, ortodonţie, chirurgie ambulatorie) cu excepţia folosirii metalelor preţioase, asistenţă medicală şi socială la domiciliu

mun. Chişinău, str. Calea Ieşilor,

59 mun. Chişinău,

str. Nicolae Costin, 48/3

r-l.Ştefan Vodă, s. Ciobruciu,

24. 3526 Compania cu capital mixt “BUCURIA”

mun. Chişinău, str. Columna, 162

Asistenţă medicală curativ-consultativă in terapie (diagnostic funcţional, fizioterapie), neurologie, ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi efectuării avortului), imagistică (ultrasonografie), laborator clinic şi biochimic, stomatologie (terapie), cu excepţia folosirii metalelor preţioase în ambulatoriu şi staţionar de zi


“NEURONOVA PLUS” S.R.L.

mun. Chişinău, str. Armenească

9/1

Asistenţă medicală curativ-consultativă în terapie (diagnostic funcţional), medicină tradiţională (acupunctură), imagistică (imagistică, ultrasunet), laborator diagnostic imunologic


"PRIMA MEDICA" S.R.L.

mun. Chişinău, str. V. Alecsandri,

87, nr. 1

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina de familie, medicină internă, terapie (fizioterapie, gastroenterologie, endocrinologie, alergologie), pediatrie, neurologie, psihoterapie, dermatologie, ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi efectuării avortului) , chirurgie ambulatorie, ortopedie, traumatologie, endoscopie (endoscopie diagnostică), urologie, ORL, consultaţia mamologului (cu excepţia tratării afecţiunilor oncologice), consultaţia hematologică, medicină tradiţională (acupunctură, fitoterapie, homeopatie), oftalmologie, imagistică (ultrasonografie), laborator clinic, biochimic şi imunologic, masaj curativ, terapie cu ozon, imunizarea populaţiei, stomatologie (terapie, ortodonţie), cu excepţia folosirii metalelor preţioase

27. 3552 Diagnostic

Medical Center "MODUS

VIVENDI" S.R.L.

mun. Chişinău, str. Burtebista, 80

Asistenţă medicală în diagnosticul de laborator (clinic, imunologic şi biochimic), imagistică (ultrasonografie)

48

28. 3568 Întreprinderea de Stat “Preventoriul Autogestionar al

A.Ş.M.”

mun. Chişinău, str. Gh.Asachi,

62/3

Asistenţă medicală curativ-consultativă în terapie, ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi efectuării avortului), dermatologie, ORL, medicină tradiţională (acupunctură), psihoterapie, stomatologie (asistenţă, ortodonţie, laborator stomatologic tehnic) cu excepţia folosirii metalelor preţioase

29. 3573 Centrul medical cu capital mixt

"NEW MED LIFE" S.R.L.

mun. Chişinău, str. P. Zadnipru,

4/5

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă, ginecologie (fără dreptul supravegherii şi tratării gravidelor şi efectuării avortului), reabilitarea funcţiei reproductive, reproducerii asistate (fertilizare "in vitro"), anesteziologie, urologie, andrologie, endoscopie (endoscopie diagnostics), imagistică (ultrasonografie), laborator clinic şi biochimic în ambulatoriu şi staţionar de zi


limitată "MEDLABTEH"

mun. Chişinău, str. N. Testemiţanu, 37

Asistenţă medicală sub formă de laborator clinico-diagnostic biochimic şi imunologic


limitată "LUPAŞCU O.R.L."

mun. Chişinău, str. Florilor, 12/1 Asistenţă medicală curativ-consultativă în ORL


limitată "MAGNIFIC"

mun. Chişinău, str. Melestiu, 20E Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă,

terapie (diagnostic funcţional), neurologie, ginecologie, consultaţie neurochirurgie, imagistică (ultrasonografie, tomografie computerizată), endoscopie (endoscopie diagnostică), laborator clinic, biochimic şi imunologic, stomatologie (terapie, ortodonţie), cu excepţia folosirii metalelor preţioase and staţionar de zi

mun. Chişinău, bd. Mircea cel

Bătrîn, 16 UTA Găgăuzia, or.Comrat, str-la

Școlii, 3a

33. 3585

Compania cu capital străin "CENTRUL DE DIAGNOSTIC

GERMAN" S.R.L.

mun. Chişinău, bd Negruzzi, 4/2

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă, terapie (cardiologie, diagnostic funcţional), anesteziologie, neurologie, neurochirurgie, chirurgie, endoscopie (endoscopie diagnostică), ORL, imagistică (ultrasunet-imagistică, imagistică-radiologie, RMN), laborator clinic, biochimic şi imunologic, masaj curativ and şi staţionar de zi

34. 3588 Compania cu capital mixt "MAXIMUM-

MAGNUM" S.R.L.

mun. Chişinău, str. Melestiu, 20E

Asistenţă medicală curativ-consultativă în urologie, terapie (fizioterapie), imagistică (ultrasonografie, TC, RMN), endoscopie (endoscopie diagnostică), anesteziologie, laborator clinic şi biochimic


limitată "TRIOLAB - MED"

mun. Chişinău, str. Zelinski, 15

Asistenţă medicală sub formă de investigaţii clinico-diagnostice de laborator biochimic şi imunologic

36. 3608 Societatea cu răsp undere

limitată "BIOMED DIAGNOSTIC"

mun. Chişinău, or.Codru, str.

Costiujeni, 8/3 A.

Asistenţă medicală: laborator clinic medical – biochimic, imunologic, serologic, parazitologic, microbiologic, marcheri tumorali, teste endocrinologice, virusologice şi alergice

37. 3609 FIRMA "DR. PITEL" S.R.L.

mun. Chişinău, bd Cuza-Vodă, 23

Asistenţă medicală în medicina internă, hemodializă, colonoterapie, laborator clinic, biochimic şi imunologic


limitată "MEDICAL GRUP"

mun. Chişinău, str. Calea Ieşilor, 19

Asistenţă medicală curativ-consultativă in terapie, urologie şi ginecologie, inclusiv ambulatoriu, chirurgical, imagistică (ultrasonografie), anesteziologie, endoscopie (endoscopie diagnostică), diagnosticul de laborator clinic în cytologie, biochimie şi imunologie, ambulatoriu şi staţionar de zi

49


limitată "MAGNAMED"

mun. Chişinău, str. Acad. Natalia

Gheorghiu, 3

Asistenţă medicală curativ-consultativă în medicina internă, terapie (endocrinologie, gastroenterologie, cardiologie, fizioterapie), hepatologie, neurologie, neurochirurgie, urologie, ortopedie, traumatologie, ginecologie, otorinolaringologie, oftalmologie, imagistică consultativă în mamologie (ultrasonografie) , RMN, laborator clinic, biochimic, imunologic şi citologic, staţionar de zi

50

1.20. ListaechipamentuluiactualI

Briceni Laboratorul p-u urgenţe medicale 1 Incubator (nefolosit) 2 Incubator (37°C) Folosit în biochimie 3 Ionograma (natriu/calciu) Folosit destul de rar din cauza reactivelor scumpe 4 Centrifugă 5 Toaleta + dezinfectare 6 Microscop 7 Frigider 8 Sterilizator (36°C) 9 Centrifugă 10 Uscător Uscarea sângelui pentru determinarea grupelor sanguine Laboratorul secţiei consultativ-diagnostice 11 3 Centrifuge 12 Sterilizator 13 Dispozitiv biochimie 14 Masă de lucru 15 Frigider

51

1.21. ListaechipamentuluiactualII

Laboratorul CMF 16 Cellscon (nou) – 18, RAL, Abacus - hematologie Analizator hematologic pentru o hemogramă redusă 17 Microscop Valori suplimentare pentru o hemogramă extinsă 18 PCE 170, Erma Inc. Numărător de particule pentru cuantificarea hemogramei 19 Hemoglobinometru 20 Extractor 21 Microscop 22 2 Sterilizatoare (162°C, 85°C) 23 Cazan 24 Distilator 25 Microscop 26 Extractor 27 Staţia de lucru (workstation) 28 Stat Fax vechi Biochimie -> bilirubină 29 Stat Fax nou Biochimie -> bilirubină 30 Unitate de Reagents mixaj al reactivelor

31 Biosystems A15 Analizator acces aleatoriu, biochimie, spectru larg, salvarea electronică a datelor, nu este folosit prea des

32 Stat Fax 303 Unitatea de interpretare a datelor, absolut automatizată, cu optică biocromatică, destinată diagnosticului in-vitro

52

1.22. ListaechipamentuluiactualIII

33 Stat Fax 2200, agitator Incubator cu microplăci + agitator pentru mixaj şi/sau incubare, mixaj orbital 575 - 1500 rpm, temperatură ajustabilă de la temperatura mediului până la 40°C cu gradaţie 0,1°C

34 Stat Fax 3300 Analizator chimic, capacitate de citire bicromatică,6 filtre standard, cu spaţii pentru 2 filtre opţionale (340-700nm); Folosit pentru proteina urinei

35 Stat Fax 2600, spălător Dispozitiv de spălare a microplăcilor, absolut automatizat, p-u spălarea benzilor şi plăcilor plate, rotunde şi cu fund sub formă de V

36 Frigider Laborator microbiologic

37 4 incubatoare (37+/-1°C) 38 Frigidere (4+/-2°C) Mediile / bacteriile de referinţă

39 5 incubatoare (22 +/-1°C până la 43 +/-1°C, 30°C,37°C, 36°C)

40 2 frigidere 41 Ph-metru 42 Sterilizator (180°C/1oră) 43 Dulap + congelator Resurse (incl. sânge donat) pentru mediile de cultură 44 Autoclavă

53

1.23. ListaechipamentuluiactualIV

Ocniţa Laboratorul hematologic

45 Stat Fax – hematologie 46 Stat Fax 3300 47 Microscop 48 Bekuk Elektronik 49 Centrifugă Laboratorul urinei

50 Microscop 51 Centrifugă 52 Frigider 53 Cuvă pentru spălare 54 Sterilizator

54

1.24. ListaechipamentuluiactualV

Laboratorul secţiei consultativ-diagnostice 55 Uryxxon 200 Biochimie, analizator urinar, evaluarea benzilor-test p-u urină 56 Microscop

57 Cellscon – 18, RAL, Abacus - hematologie Analizator hematologic pentru o hemogramă redusă, hematologie generală

58 Hemoglobin-metru Hb – 20 59 Stat Fax 303 Unitate de citire absolut automatizată cu optică biocromatică

destinat folosirii pentru diagnostic in-vitro, imunologie 60 Microscop 61 Bekuk – Elektronik Thrombostat Coagulare

62 Stat Fax 3300 (semi-automatizat) Analizator chimic, capacitate de citire bicromatică, 6 filtre standard, cu spaţiu pentru 2 filtre opţionale (340-700nm)

63 Biosystems A15 (absolut automatizat) Biochimia completă, analizator cu acces aleatoriu, spectru larg Edineţ

Laborator standard

64 Miura 200, ISE Group (absolut automatizată), BECOR international

Biochimie, 150 teste fotometrice pe oră, până la 250 teste pe oră cu modul integrat ise Modulul Ise integrat pentru: Na+, K+, Li+, Cl- în ser, plasmă şi urina diluată. Nu este folosit la capacitate maximă / întreg spectrul

65 Centrifugă 66 Frigider

55

1.25. ListaechipamentuluiactualVI

67 Sterilizator 68 Incubator Folosit pentru reactive 69 2 microscopoape

70 Stat Fax 2200, agitator Incubator p-u microplăci + agitator p-u mixaj şi/sau incubare, mixaj orbital 575-1500 rpm, temperatoruă ajustabilă de la temperatura mediului până la 40°C, cu gradaţie 0,1°C, preparate pentru examenul la sifilis

71 Incubator 72 Laboratorul p-u urgenţe medicale

73 Centrifuge 74 Dulap 75 Microscop 76 Incubator (37°C) 77 Frigider 78 Centrifugă (Japonia)

79 Medica Corporation, Easy lite Na/K

Probe: sângele integru, ser, plasma sau urină Spectrul depistării în sânge: Na+: 20-200 mmol/L K+: 0.2-40 mmol/L Urină: Na+: 25-1000 mmol/L (nediluat) K+: 1.0-500 mmol/L (nediluat) Timpul de analiză: 60 sec (sânge) 90 sec (urină)

80 Humanreader Single Troponină

81 Stat Fax 3300 (semi-automatizat) Analizator chimic, capacitate de citire bicromatică, 6 filtre standard, cu spaţiu pentru 2 filtre opţionale (340-700nm)

Centrul de Sănătate Publică 82 4 incubatoare 83 Autoclavă 84 Frigider Laboratorul CMF / secţiei consultativ-diagnostice

85 Biosystems A15 (aboslut automatizat) Biochimia completă, analizator cu acces aleatoriu, spectru larg

86 Stat Fax 303 Unitate de citire absolut automatizată cu optică biocromatică destinat folosirii pentru diagnostic in-vitro, imunologie

87 Incubator (36,9°C) 88 Centriugă 89 Stago Coagulare

90 Stat Fax 3300 (semi-automatizat) Rezervă p-u Biosystem A15, analizator chimic, capacitate de citire bicromatică, 6 filtre standard, cu spaţiu p-u 2 filtre opţionale (340-700nm)

91 Cellscon – 18, RAL, Abacus - hematologie

Defectat, supus reparaţiei, analizator hematologic p-u o hemogramă redusă, hematologie generală

92 Microscop 93 Sterilizator

94 Hemoglobin-metru Hb – 20, Erma Inc., fotocalorimetric, rusesc

Proteina sângelui, simplu, permite măsurarea exactă şi rapidă p-u analiza de rutină

95 Incubator (37°C) 96 Agitator

Donduşeni Laboratorul CMF

97 Cellscon – 18, RAL, Abacus – hematologie Analizator hematologic p-u hemograma redusă, hematologie generală

98 Stat Fax 2600 "Antigenul australian", spălător pentru microplăci, aboslut automatizat, p-u spălarea benzilor şi plăcilor plate, rotunde şi cu fundul sub formă V

56

99 Stat Fax 2200, calorimetru Incubator p-u microplăci + agitator p-u mixaj şi/sau incubare, mixaj orbital 575-1500 rpm, temperatură ajustabilă de la temperatura mediului până la 40°C cu gradaţie de 0,1°C

100 Colorimetru fotoelectric AE – 15F Erma Inc. Simplu, permite măsurarea exactă şi rapidă p-u analize de rutină

101 2 microscoape 102 Teco Coatron MI Coagulare (protrombina) 103 Biosystems A15 Biochimia completă, analizator cu acces aleatoriu, spectru larg 104 Incubator / sterilizator (56°C) 105 2 centrifuge 106 Stat Fax, agitator 107 Uscător

Hospital Lab 108 Uscător 109 2 Centrifuge 110 Staţie de lucru (workstation) 111 Uryxxon 200 Biochimie, analiza urinei, evaluarea test-benzilor p-u urină 112 Hemoglobin-metru Hb – 20, Erma Inc.

113 Horiba Medical, ABX Micros ES60 Sângele general, identificarea celulară prin metoda variaţiei impedanţei electronice; Măsurarea hemoglobinei prin fotometrie

114 Stat Fax 3300 Analizator chimic, capacitate de citire bicromatică, 6 filtre standard, cu spaţiu pentru 2 filtre opţionale (340-700nm)

115 Microscop 116 Bio – bas 1 Biochimie, protrombina

117 Easy lite Na/K

Probe: sângele integru, ser, plasma sau urină Spectrul depistării în sânge Na+: 20-200 mmol/L K+: 0.2-40 mmol/L Urină: Na+: 25-1000 mmol/L (nediluat) K+: 1.0-500 mmol/L (nediluat) Timpul de analiză: 60 sec (sânge) 90 sec (urină)

118 Stat Fax 3300 Analizator chimic, capacitate de citire bicromatică, 6 filtre standard, cu spaţiu pentru 2 filtre opţionale (340-700nm)

119 Agitator Serologia

120 Stat Fax 2200, agitator + încălzitor Incubator p-u microplăci + agitator p-u mixaj şi/sau incubare, mixaj orbital 575-1500 rpm, temperatură ajustabilă de la temperatura mediului până la 40°C cu gradaţie de 0,1°C, imunologie

57

1.26. Rezultateînfuncţiededomeniu–bazadedateAMBULATORIU(pentrulaboratoare)_vCM_work2dinF.30

Numărul total de teste efectuate In

stituţ

ia me

dicală

Adre

sări

ambu

lator

ii

Prim

a ad

resa

re

ambu

lator

ie

Total

Gene

ral

Hema

tolog

ie

Citol

ogie

Bioc

himie

Micro

biolog

ie

Imun

ologie

IMSP SR Briceni 115.170 34.557 221.774 80.784 86.338 0 39.305 0 15.347 IMSP SR Donduşeni 94.779 29.871 202.138 62.875 68.251 0 52.757 0 18.255 IMSP SR Edineţ 136.749 43.423 697.840 349.771 197.500 0 126.540 0 24.029 IMSP SR Ocniţa 97.142 27.656 422.335 254.137 93.634 0 67.627 0 6.937 Numărul de teste efectuate la nivel de spital IMSP SR Briceni 115.170 34.557 213.764 77.055 85.509 0 38.906 0 12.294 IMSP SR Donduşeni 94.779 29.871 187.622 61.109 65.782 0 49.105 0 11.626 IMSP SR Edineţ 136.749 43.423 697.840 349.771 197.500 0 126.540 0 24.029 IMSP SR Ocniţa 97.142 27.656 421.195 254.137 93.021 0 67.218 0 6.819 Numărul de teste efectuate la fiecare 100 adresări în ambulatoriu (secţia consultativ-diagnostică) IMSP SR Briceni 115.170 34.557 8.010 3729 829 0 399 0 3053 IMSP SR Donduşeni 94.779 29.871 14.516 1766 2469 0 3652 0 6629 IMSP SR Edineţ 136.749 43.423 0 0 0 0 0 0 0 IMSP SR Ocniţa 97.142 27.656 1.140 0 613 0 409 0 118

Ocniţa Briceni Edineţ DonduşeniNumărul TOTAL de teste efectuate pentru o persoană ce s-a adresat p-u asistenţă medicală (staţionar + ambulatoriu)

422.335,00 221.774,00 697.840,00 202.138,00

- Clinic general 254.137,00 80.784,00 349.771,00 62.875,00 - Hematologic 93.634,00 86.338,00 197.500,00 68.251,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 67.627,00 39.305,00 126.540,00 52.757,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 6.937,00 15.347,00 24.029,00 18.255,00 Number TOTAL de teste efectuate p-u un pacient din spital 421.195,00 213.764,00 697.840,00 187.622,00

- Clinic general 254.137,00 77.055,00 349.771,00 61.109,00 - Hematologic 93.021,00 85.509,00 197.500,00 65.782,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 67.218,00 38.906,00 126.540,00 49.105,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 6.819,00 12.294,00 24.029,00 11.626,00 Numărul TOTAL de teste efectuate la 100 adresări în ambulatoriu (secţia consultativ-diagnostică)

1.140,00 8.010,00 0,00 14.516,00

- Clinic general 0,00 3.729,00 0,00 1.766,00 - Hematologic 613,00 829,00 0,00 2.469,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 409,00 399,00 0,00 3.652,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 118,00 3.053,00 0,00 6.629,00

58

Proporţia laboratorului în CMF / CS - Total 0,00 0,00 0,00 0,00

- Clinic general 0,00 0,00 0,00 0,00 - Hematologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 0,00 0,00 0,00 0,00 Proporţia laboratorului spitalicesc - Total 421.195,00 213.764,00 697.840,00 187.622,00

- Clinic general 254.137,00 77.055,00 349.771,00 61.109,00 - Hematologic 93.021,00 85.509,00 197.500,00 65.782,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 67.218,00 38.906,00 126.540,00 49.105,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 6.819,00 12.294,00 24.029,00 11.626,00 Proporţia testelor de laborator din secţia consultativ-diagnostică - Total

1.140,00 8.010,00 0,00 14.516,00

- Clinic general 0,00 3.729,00 0,00 1.766,00 - Hematologic 613,00 829,00 0,00 2.469,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 409,00 399,00 0,00 3.652,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 118,00 3.053,00 0,00 6.629,00 Proporţia analizelor p-u persoanele asigurate din numărul total al testelor efectuate - Total

396.961,00 216.210,00 0,00 198.212,00

- Clinic general 238.647,00 79.291,00 0,00 61.969,00 - Hematologic 88.346,00 83.240,00 0,00 67.647,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 63.581,00 38.521,00 0,00 50.643,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 6.387,00 15.158,00 0,00 17.953,00

59

1.27. Număruldetestenecesarepentruasigurareacontroluluicalităţii

Numărul TOTAL de teste p-u asigurarea controlului calităţii 31361,00 11454,00 10517,00 4614,00

- Clinic general 14786,00 4060,00 5008,00 317,00 - Hematologic 4938,00 3277,00 3250,00 1623,00 - Citologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Biochimic 8874,00 2794,00 1572,00 2015,00 - Microbiologic 0,00 0,00 0,00 0,00 - Imunologic 2763,00 1323,00 687,00 659,00 Numărul de analize hormonale 0,00 0,00 0,00 1585,00 Numărul de analize fungice 24070,00 9051,00 0,00 11880,00 Numărul de analize p-u indicii hemostatici 9713,00 3533,00 24766,00 9113,00 Numărul de analize lichide p-u metabolism 0,00 0,00 0,00 944,00 Numărul de teste glicemice 7843,00 7685,00 15700,00 5753,00 Numărul de analize la fier 0,00 0,00 207,00 0,00 Numărul de bacterioscopii 0,00 1084,00 0,00 1499,00 din numărul celor pozitive 0,00 41,00 0,00 46,00 Numărul de culturi 0,00 0,00 0,00 0,00 din numărul celor pozitive 0,00 0,00 0,00 0,00 Numărul de teste imunologice p-u hepatită 0,00 0,00 0,00 209,00 din numărul celor pozitive 0,00 0,00 0,00 21,00 Numărul de microreacţii la sifilis 6937,00 11255,00 13354,00 6924,00 din numărul celor pozitive 0,00 83,00 695,00 57,00 Numărul de teste TPHA, IFA 0,00 52,00 105,00 105,00 din numărul celor pozitive 0,00 37,00 95,00 30,00 Numărul de reacţii Wassermann 0,00 0,00 0,00 0,00 din numărul celor pozitive 0,00 0,00 0,00 0,00 Numărul de teste şi frotiuri pentru trihomoniaze / gonococi 1791,00 4121,00 9032,00 4255,00

Numărul de culturi pe medii selective p-u gonoree 0,00 0,00 0,00 0,00

Frecvenţa analizelor p-u rezultatele pozitive în eliminarea bacililor tuberculozei 0,00 41,00 0,00 46,00

Frecvenţa rezultatelor pozitive din numărul testelor la sifilis 0,00 120,00 790,00 87,00

Frecvenţa rezultatelor pozitive ale frotiurilor din numărul celor examinate la: - Gonoree 0,00 6,00 16,00 11,00 - Trihomonas 42,00 42,00 38,00 137,00 Frecvenţa rezultatelor pozitive la gonoree din numărul de culturi pe medii selective 0,00 0,00 0,00 0,00

Frevenţa rezultatelor pozitive la hepatită din numărul de investigaţii imunologice la hepatite

0,00 0,00 0,00 21,00

60

1.28. Spectruldeinvestigaţiiînfuncţiedesecţie

Nr.

Secţ

ia

labo

rato

rulu

i

Dom

eniu

l pr

ofes

iona

l Spectrul

Analiza Rezultate

1

CM

F / s

ecţii

le c

onsu

ltativ

-dia

gnos

tice

Bio

chim

ie

Necunoscută Acetona

2 Clinică Aciditatea urinei (ALP, MG, CA)

3 Clinică Fosfataza acidă 4 Clinică GPT 5 Clinică Albumina 6 Clinică Fosfataza alcalină: ALP 7 Necunoscută Alcool 8 Clinică Amilaza 9 Clinică GOT

10 Hematologică Bilirubină 11 Clinică Ca 12 Clinică Cloruri 13 Clinică Colesterol 14 Clinic CK-MB 15 Necunoscută CPK 16 Clinică Creatinina 17 Clinică PCR 18 Clinică Fe 19 Clinică Glucoza 20 Clinică Col. HDL 21

CM

F / s

ecţii

le c

onsu

ltativ

-dia

gnos

tice

Bio

chim

ie

Clinică LDH 22 Clinică LDL 23 Clinică Lipaza 24 Clinică Fosfor 25 Clinică Potasiu 26 Clinică ASL 27 Clinică Proteina (C reactivă) 28 Clinică Sodiu 29 Clinică Trigliceride 30

Gen

erală

Necunoscută AGS 31 Necunoscută AGU 32 Necunoscută ASC 33 Necunoscută BAAR 34 Microbiologică Cantitatea 35 Necunoscută Cernolizer 36 Necunoscută Coprograma 37 Urină Cilindri 38 Urină Densitate 39 Urină Epiteliu 40 Urină Eritrocite 41 Hematologică Fibrinogen 42

CM

F / s

ecţii

le

cons

ulta

tiv-

diag

nost

ice

Gen

erală

Urină Gluc. în urină 43 Urină Gn + Trihom. 44 Urină Indicele de culoare 45 Urină Corpi cetonici 46 Urină Leucocite 47 Urină LEV 48 Urină Mucus

61

49 Necunoscută Niceporenco 50 Urină NIT 51 Urină pH 52 Urină Proteina 53 Hematologică Protrombina 54 Hematologică Recalificare 55 Necunoscută Reacţia Rotor 56 Urină UBG 57 Necunoscută VSH 58

Hem

ato-

logi

e Clinică / hemograma completă Bazofile

59 Serologică p-u boli infecţioase CMV 60 Microscopie Indicele cromatic 61 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Citoplasmatică 62

CM

F / s

ecţii

le c

onsu

ltativ

-di

agno

stic

e

Hem

atol

ogie

Hematologică / hemograma completă Eozinofile 63 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Eritrocite 64 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Hematocrit 65 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Hemoglobina 66 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Leucocite 67 Hematologică / hemograma completă Limfocite 68 Microbiologică Malaria 69 Hematologică / hemograma completă Mielocite 70 Hematologică / hemograma completă Monocite 71 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Reticulocite 72 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Trombocite 73

Imun

olog

ie Hematologică: carduri ID DiaMed Factorul Rhezus

74 Tiroida FT3 75 Tiroida FT4 76 Hematologică: carduri ID DiaMed Ţoliclon A 77 Hematologică: carduri ID DiaMed Ţoliclon B 78 Hematologică: carduri ID DiaMed Ţoliclon 0 79

Spit

alic

esc

stan

dard

Bio

chim

ie

Necunoscută Acetonă 80 Clinică Acid urinei 81 Clinică Alaninaminotransferaza (ALAT) 82 Clinică Albumina 83 Clinică Alfa-amilaza 84 Clinică Fosfataza alcalină 85 Necunoscută ASO 86 Clinică GOT 87 Hematologie Bilirubina 88 Clinică Calciu 89 Necunoscută Cardiolipina 90 Clinică Cloruri 91 Clinică Colesterol 92 Necunoscută Citoza

93 Necunoscută Culoarea / transparenţa după centrifugare

94 Clinică Creatina 95 Necunoscută Creatinofosfokinaza (CFC) 96 Clinică Fe 97 Necunoscută Fier 98 Clinică Fosfataza alcalină 99 Clinică Glucoza 100 Clinică HDL 101 Microbiologică Helicobacter 102

Spit

alic

esc

stan

dar

d B

ioch

imie

Clinică Sodiu 103 Clinică Potasiu 104 Clinică Proteina 105 Necunoscută Reacţia Pandi 106 Necunoscută Reactia Wassermann cu antigeni

62

107 Clinică ASL 108 Clinică PCR 109 Clinică Sodiu 110 Necunoscută Timol 111 Clinică Trigliceride 112 Clinică Troponină (Humsreader Single) 113 Microbiologică Lichid pleural

114 G

ener

ală

Hematologică Timpul de recalcificare activat (TRA)

115 Urină Volumul 116 Microbiologică Bacterii 117 Urină Dimensiunea celulei 118 Hematologică Factorii de coagulare 119 Hematologică Timpul de coagulare 120 Hematologică Culoare 121 Hematologică Densitate 122 Hematologică Epiteliu 123 Hematologică Eritrocite 124

Spit

alic

esc

stan

dard

Bio

chim

ie

Coagulare Fibrinogen 125 Urină Glucoza 126 Microbiologică Gonococi 127 Urină Corpi cetonici 128 Urină Leucocite 129 Urină Mucus

130 Coagulare Timpul protrombinic parţial (APTT)

131 Urină Pigmenţi biliari în urină 132 Necunoscută Proba Neciporenco 133 Necunoscută Proba Zemniţchii 134 Clinică Proteina 135 Coagulare Protrombina 136 Coagulare Timpul protrombinic (TP) 137 Clinică tip RSI (reactie cu ser inactiv) 138 Microbiologică Trichomonas 139 Urină Urobilina 140 Microbiologică Drojdii 141

Hem

atol

ogie

Necunoscută Anizocitoză 142 Necunoscută Anizocromie 143 Hematologică / hemograma completă Bazofile 144 Hematologică / hemograma completă Eozinofile

145 Hematologică / hemograma completă Eritro-normoblaşti (100 leucocite)

146

Spit

alic

esc

stan

dard

Hem

atol

ogie

Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Eritrocite 147 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Hematocrit 148 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Hemoglobina 149 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Leucocite 150 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Limfocite 151 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Megaloblaşti 152 Hematologică / hemograma completă Mielocite 153 Hematologică / hemograma completă Monocite 154 Hematologică / hemograma completă Nesegmentate 155 Marcheri tumorali Poichilocitoza 156 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Policromatofile 157 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Reticulocite 158 Hematologică / hemograma completă fără diferenţiere Trombocite 159 Necunoscută Granulaţie toxică 160

Imun

olog

ie

Microbiologie Ac-anti-chlamydia trachomatis 161 Anticorpi Ac-anti-CMV 162 Hormoni Ac-anti-microplasma hormone

63

163 Hematologică: carduri ID DiaMed Anticorpi- A 164 Hematologică: carduri ID DiaMed Anticorpi - B 165 Hematologie: carduri ID DiaMed Anticorpi - 0 166 Serologică p-u boli infecţioase Anticorpi Cebs 167 Serologică p-u boli infecţioase Anticorpi Kele 168

Spit

alic

esc

stan

dard

Imun

olog

ie

Serologică p-u boli infecţioase Anti-HAV IgM 169 Serologică p-u boli infecţioase Anti-HBcor 170 Serologică p-u boli infecţioase Anti-HCV 171 Serologică p-u boli infecţioase Anti-HDV 172 Hematologică: card ID DiaMed Grupa de sânge 173 Microbiologică Chlamydia 174 Tiroida HBsAg 175 Serologică p-u boli infecţioase HIV / SIDA 176 Hematologică HVB 177 Serologică p-u boli infecţioase HVC 178 Hematologică Micoplasma 179 Microbiologică MRSA 180 Clinică ALS 181 Clinică CRP 182 Tiroida FT-3 183 Tiroida FT-4 184 Serologică p-u boli infecţioase TPHA 185 Tiroida TSH 186

Mic

ro-

biol

ogi

eM

icro

-bi

olog

ie Acid nalidixic

187 Amfritilina 188 Amicacina 189 Antibiotice Amoxicilina 190

Mic

robi

olog

ie

Mic

robi

olog

ie

Amoxiclav 191 Antibiotice Ampicilina 192 Anaerobi neclostridieni

193 Salmoneloze, şigheloze, tif, bruceloza, tularemia

194 Antrax, genom bacillus 195 Antibiotice Azitromicina 196 Antibiotice Azlocilina 197 B. cereus

198 Bacterii coliforme şi termotolerante

199 Brucellaceae 200 C. perfringens 201 Antibiotice Kanamicina 202 Antibiotice Cefazolina 203 Ceftriaxona 204 Cloramfenicol 205 Ciprinol 206 Antibiotice Clindamicina 207 Clostridii ce reduc sulfiţii 208 Clotrimazol 209 Colifagi 210 Antibiotice Co-trimoxazol 211 Antibiotice Doxiciclina 212

Mic

robi

olog

ie

Mic

robi

olog

ie

Enterococci 213 Enterobacterii patogene CAEA 214 Enterofagen 215 Antibiotice Eritromicina 216 F-30 217 Examenul ginecologic la drojdii 218 Furadonina 219 Furaghinina

64

220 Furozolidona 221 Acidul fuzidinic 222 Antibiotice Gentamicina 223 Genul proteus 224 Genul coliforme 225 Hartie mare 226 Ouă de helminţi 227 Antibiotice Imipinem 228 Bacterii hemofile 229 Corinebacterii difterice 230 Clostridieni 231 Meningococi 232 Patogeni BGCB

233 Verificarea materialului la sterilitate

234

Mic

robi

olog

ie

Mic

robi

olog

ie

Frotiu perianal examinat la oxiuri 235 Yersinioze

236 Monitorizarea continuă a frotiurilor dezinfectante

237 Investigaţii în caz de intoxicaţii alimentare

238 Examneul produselor alimentare 239 Cloramfenicol 240 Antibiotice Lincomicina 241 Antibiotice Meropenem 242 Antibiotice Meticilina 243 Metronidazol 244 Micoze cauzate de fungi / drojdii 245 Microorganisme termofile 246 BAAR 247 Mucegai, drojdii (fungi) 248 Antibiotice Neomicina 249 Antibiotice Netil / petilmicina 250 Nistatina 251 Numărul total de saprofiţi

252 Numărul total de microorganisme depistate

253 Antibiotice Ofloxacina OF 254 Oleandomicina 255 Antibiotice Oxacilina 256

Mic

robi

olog

ie

Mic

robi

olog

ie

Antibiotice Penicilina 257 Piperacilina / tazobactam 258 Antibiotice Polimixina

259 Pseudomonas şi alte bacterii nefermentative Gram-negative

260 Pseudomonas aeruginosa 261 Antibiotice Rifampicina 262 Antibiotice Ristomicina 263 Stafilococul auriu (MRSA) 264 Sputa 265 Stafilococi

266 Testarea probelor la sterilitate din industrie

267 Antibiotice Streptomicina 268 Streptococi 269 Antibiotice Cefaclor 270 Antibiotice Cefoperazona 271 Antibiotice Cefalotina 272 Antibiotice Cefamandol

65

273 Antibiotice Cefotaxim 274 Antibiotice Cefazolina 275 Antibiotice Cefepim 276 Antibiotice Cefixim 277 Antibiotice Cefalexina 278

Mic

robi

olog

ie

Mic

robi

olog

ie

Antibiotice Ceftazidim 279 Antibiotice Ceftriaxon 280 Antibiotice Cefuroxim 281 Antibiotice Tetraciclina 282 Antibiotice Ticartilin-clavulanic 283 Antibiotice Ciprofloxacina 284 Antibiotice Tobramicina 285 Trimetoprim 286 Tularemia 287 Pertussis 288 Antibiotice Vancomicina 289 LCR 290 Zimniţchii

66

1.29. Calcululdetestepezi

Descrierea Locaţia Total General Hematologic Citologic Biochimic Microbiologic Imunologic Teste totale / locaţie

Briceni 559.803 203.916 217.935 0 99.214 0 38.739 Donduşeni 574.056 178.560 193.827 0 149.826 0 51.843 Edineţ 1.209.566 606.258 342.327 0 219.332 0 41.649 Ocniţa 817.935 492.186 181.341 0 130.973 0 13.435

Total teste

Toate labora-toarele

3.161.361 1.480.920 935.430 0 599.344 0 145.666

Descrierea Teste / zi Total General Hematologic Citologic Biochimic Microbiologic Imunologic

CMF / secţia cons.-diagn. 5.275 1.899.109 982.294 916.815 0 0 0 0

Urgenţe 46 16.636 0 9.261 0 5.934 0 1.442 Standard 3.372 1.214.001 483.817 0 587.417 0 142.767 Micro-biologic 169 60.700 0 0 0 60.700 0

Alte externe 88 31.614 14.809 9.354 0 5.993 0 1.457

Total 8.950

Presupoziţii

33% Alocarea testelor generale: 1/3 standard şi 2/3 CMF / secţia consultativ-diagnostică 67%1% Alocarea testelor imunologice şi biochimice: 1/100 urgenţe şi 99/100 standard 99%1% Alocarea testelor hematologice: 99/100 CMF şi 1/100 urgenţe 99%1% Externe: 1% din toate testele, cu excepţia celor microbiologice

67

1.30. CalcululdeprobepeziII

Descrierea Locaţia Total General Hematologic Citologic Biochimic Microbiologic Imunologic

Probe totale / locaţie

Briceni 90.683 14.341 43.587 0 19.843 0 12.913 Donduşeni 98.569 12.557 38.765 0 29.965 0 17.281 Edineţ 168.851 42.636 68.465 0 43.866 0 13.883 Ocniţa 101.555 34.614 36.268 0 26.195 0 4.478

Total probe

Toate labora-toarele

459.658 104.147 187.086 0 119.869 0 48.555

Descrierea Probe / zi Total General Hematologic Citologic Biochimic Microbiologic Imunologic

CMF / secţia cons.-diagn. 701 252.444 69.081 183.363 0 0 0 0

Urgenţe 10 3.520 0 1.852 0 1.187 0 481 Standard 553 199.098 34.025 0 117.484 0 47.589 Micro-biologic 169 60.700 0 0 0 60.700 0

Alte externe 13 4.597 1.041 1.871 0 1.199 0 486

Total 1.445

Presupoziţii:

33% Alocarea testelor generale: 1/3 standard şi 2/3 CMF / secţia consultativ-diagnostică 67%1% Alocarea testelor imunologice şi biochimice: 1/100 urgenţe şi 99/100 standard 99%1% Alocarea testelor hematologice: 99/100 CMF şi 1/100 urgenţe 99%1% Externe: 1% din toate testele, cu excepţia celor microbiologice

68

1.31. Reguliledecares-acondusechipaSanigestcanormestandarddereferinţăpentrucomparareacalităţii(GER)I

• Aspectuljuridic– Legeaprivindprotecţiaîmpotrivainfectcării,TrinkWV2001

– Legeaprivindproduselemedicale(MPG,MPBetreibVMPSicherheitsplanV)– Directivele Europene: 90/385/EEC, 93/42/EEC, 98/79/EC, 2003/32/EC,

2005/50/EC

– Legeafarmaceuticăşimanualelefarmaceutice– Legeaprivindtransfuziile(TFG)

– Legeaprivindasistenţiitehniciînmedicină(MTALaw-MTAG)• Siguranţalaloculmuncii

– Ordonanţaprivindagenţiibiologici,BiostoffV+TRBA

– Ordonanţaprivindsubstanţelenocive,GefstoffV+TRGS– Ordonanţaprivindriscurileşiexpunerilelaloculdemuncă,BGV,BGR,

BGI

– Protecţiaangajatuluişiaigieneipersonale-TRBA/BGR250• Actenormative

– Recomandările InstitutuluiRobertKoch (RKI,www.rki.de – controlulinfecţios – igiena spitalului – recomandările Comisiei pentru IgienaSpitalelor)

– Recomandărilegrupuluidelucru“Sânge”,RKI– DirectiveleAsociaţieiMedicaleGermane(RiliBÄK)

– DIN, EN, ISO: DIN ISO 9001 ff, DIN ISO 15189 pentru laboratoarelemedicale–cerinţelespecialepentrucalitateşicompetenţe,DINENISO22870Exameneapropiatedepacienţi(testarealapunctuldeprestareaasistenţei,POCT)–cerinţepentrucalitateşicompetenţe

– Instrucţiunidefolosireadispozitivelormedicale

– ListadezinfectanţilordelaVAH,VAH,DVV

69

1.32. Reguliledecares-acondusechipaSanigestcanormestandarddereferinţăpentrucomparareacalităţii(GER)II

• Alte– RegulamentulBGBGR250–substituieBGVC8şiVBG's(regulamentelevechi

privindprevenireaaccidentelor,UVV)– Validitatea investigaţiilor:Ordonanţaprivindagenţiibiologici, tratament şi

îngrijiri,cuexcepţialaboratoarelor(înprezentul:TRBA100)

– BGVA1,A2,A4– TRBA400(Ghiduldeevaluareariscurilor)

– BGR208(Curăţareacuriscdeinfectare)– BGR206(operaţiunidedezinfectare/planigienic)

– VolantaLAGA,CodulEuropeanprivindDeşeurile

• Regulamenteleprivindtransportareaarticolelorpericuloaseşiaprobelormedicale:– Convenţia Europeană privind Transportul Rutier al Bunurilor Periculoase

(ADR)

– ConvenţiaprivindTransportulInternaţionalFeroviar(COTIF)– Codul Maritim Internaţional pentru Bunurile Periculoase: etichetarea

articolelorpericuloaseîncazdetransportmaritim– Regulamentul privind Bunurile Periculoase (DGR): Ghidul pentru

transportareaaerianăaarticolelorpericuloase,IATA

70

1.33. Costultotalpentrucaţărilesăseconformezestandardelordeechipament

Ordinea Articolul

% es

timat

de

conf

orm

are l

a st

anda

rde l

a m

omen

t

Cant

itate

a p-u

to

ată ţa

ra p

entru

co

nfor

mar

ea

100%

la st

anda

rde

Costu

l tot

al pe

ntru

a se

co

nfor

ma 1

00%

la

stan

dard

e (eu

ro)

1 Pat spitalicesc 80% 4,168 657,958.53 1 Paturi STI 61% 462 236,600.00 2 Ventilator, Adult 50% 154 1,219,911.00 2 Ventilator, Neonatal 70% 29 292,153.70 2 Ventilator, Pediatric 50% 77 577,500.00 2 Pompă de perfuzie 30% 933 2,220,540.00 3 Unitate electrochirurgicală 75% 184 460,000.00 3 Masă de operaţie 60% 153 1,295,493.87 3 Lampă chirurgicală, plafon 45% 153 1,476,243.45 3 Unitate extracorporeală 20% 5 197,633.21 3 Laser, chirurgie 30% 15 818,339.17 3 Litotriptor, extracorporeal 100% 1 - 4 Unitate anestezie 40% 153 4,276,135.80 5 Sterilizator de joasă temperatură sau plasmă 15% 698 264,063.89 5 Sterilizator, vapori 30% 14,316 1,589,755.28 6 Monitor p-u pacienţi 60% 673 1,246,396.00 7 Incubatoare, sugari, terapie intensivă 100% 58 - 7 Unitate de fototerapie 100% 38 - 8 Ecograf de uz general 70% 157 1,907,550.00 8 Unitate mamografie 60% 14 2,072,784.00 8 Unitate roentgen 25% 90 4,556,250.00 8 Angiografie digitală (DSA) 25% 7 3,126,405.41 8 Tomografie computerizată 28% 30 13,148,524.80 8 Unitate RMN 30% 16 12,196,800.00 8 Unitate TEP 100% 1 - 8 Unitate radiologică fluoroscopică 20% 27 8,365,363.60 8 Cabinet radiologic p-u cateterizare 10% 18 5,779,674.00 8 Unitate radiologică mobilă 100% 9 - 9 Cameră raze gama 10% 6 1,964,741.72 9 Accelerator linear 16% 4 4,199,053.95

10 Analizator chimic clinic 0% 56 2,442,746.51 10 Analizator hematologic 0% 56 4,536,000.00 10 Microscop electronic 10% 37 183,150.00 10 Analizator de gaze sanguine 50% 28 308,307.81 11 Frigider, banca de sânge 50% 7,524 62,700.00 12 Defibrilator / monitor 50% 186 837,000.00 13 Unitate stomatologie 100% 21 - 14 Electrocardiografie 100% 54 - 15 Electroencefalografie 30% 14 291,060.00 16 Electromiografie 30% 14 186,807.60 17 Fotoliu ORL 12% 84 2,957,188.00 18 Retinofotografie 5% 13 621,921.30 18 Ecografie oftalmologică 5% 40 4,490,723.08 18 Tonometru electronic 10% 65 -

71

Ordinea Articolul

% es

timat

de

conf

orm

are l

a st

anda

rde l

a m

omen

t

Cant

itate

a p-u

to

ată ţ

ara p

entru

co

nfor

mar

ea

100%

la st

anda

rde

Costu

l tot

al pe

ntru

a se

co

nfor

ma 1

00%

la

stan

dard

e (eu

ro)

18 Lampă cu fantă 10% 65 862,597.72 19 Unitate hemodializă 22% 228 4,299,946.00 19 Sistem de purificare a apei (RO) 5% 2,778 - 20 Unitate gastroendoscopică 50% 95 3,172,007.25 20 Unitate laparoscopică 100% 2 - 20 Unitate artroscopică 100% 1 - 20 Unitate bronhoendoscopică 10% 48 774,000.00 21 Frigidere p-u morgă 10% 277 311,625.00 22 Generator (KW / locuitori) 14% 8,307 -

Costultotalestimatpentruaseconformastandardelor 32,501,575.94

72

1.34. Filialeînchiseşieconomiilecorespunzătoare(lei)

Denumirea spitalului Suma economiilor (lei)* Filiala SR Briceni la Lipcani 2.164.320 Filiala SR Ocniţa la Otaci 1.873.230 Filiala SR Ocniţa la Frunză 1.873.230 Filiala SR Drochia la Ochiul-Alb 2.908.190 Filiala SR Hînceşti la Cărpineni 3.598.880 Filiala SR Hînceşti la Nemţeni 3.598.880 Filiala SR Comrat la Comgaz 2.385.700 Filiala SR Ceadîr-Lunga la Copceac 3.278.020 Economii totale rezultante din închideri 21.680.450

Se estimează că fiecare centru reprezintă 10 la sută din bugetul total al spitalului

73

1.35. Listaparticipanţilor

Ministerul Sănătăţii:

· Andrei Usatîi, ministru al sănătăţii · Rodica Scutelnic, şef de direcţie, asistenţă medicală spitalicească şi urgenţă · Ludmila Topchin, şef de direcţie, medicamente şi dispositive medicale · Silvia Volosatîi, şef de direcţie, investiţii capitale şi administrarea proprietăţii publice · Svetlana Cotelea, şef directia sănătate publică · Oleg Hîncu, coordonator al proiectului SSAS

Centrul pentru Politici şi Analize în Sănătate (PAS):

· Viorel Soltan, director · Andrei Moşneaga, director, direcdtor de programe · Ghenadie Ţurcanu, coordonator de programe

Centrul Naţional de Management în Sănătate (CNMS):

· director, Oleg Barbă

Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM):

· director, Mircea Buga

Spitale:

· Spitalul raional Briceni, director Veltman Claudia · Spitalul raional Donduşeni, director Casian Veaceslav · Spitalul raional Edineţ, director Guţu Anatolie · Spitalul raional Ocniţa, director Iurcu Feodor · Anatol Coroban, cardiologie Edineţ · Victor Rudico, neurologie Edineţ · Litishin Ion, neurologie Briceni · Tonu Zinaida, neurologie Ocniţa · Casian Tatiana, cardiologie, Ocniţa

servicii de consultan pentru elaborarea planului de...

Documents