1. Semiologia generala a esofaguluiDoar segmentul cervical al esofagului este accesibil examenului clinic obiectiv, motivpentru care anamneza capata o mare valoare in orientarea diagnosticului si explorarilorparaclinice in directia unei suferinte esofagiene.

1.1. ANAMNEZAO serie de date obtinute in cursul anamnezei au caracter orientativ pentru diferiteafectiuni esofagiene:

VIRSTA si SEXUL – la barbati, decada 6-7-a reprezinta virsta cu incidenta maximapentru cancerul esofagian.

APP (antecedentele personale patologice)Boala Hirschprung si osteoartropatia hipertrofica se asociaza cu achalazia dar rolul loreste improbabil.Rezectiile gastrice, indeosebi cele urmate de anasomoza gastro-duodenala, printractionarea caudala a stomacului deschid unghiul lui His si anuleaza mecanismul valveiGubarow de mentinere a continentei cardiei, ducand astfel la aparitia refluxului gastro-esofagian si la esofagita de reflux.

CVM (conditiile de viata si munca)Fumatul si alcoolismul reprezinta factori de risc pentru cancerul esofagian.Perioadele de stress psihic se insotesc de aparitia episoadelor simptomatice in achalazie.

SIMPTOMATOLOGIASuferintele esofagului se manifesta clinic prin cateva simptome subiective care pot fireunite sub notiunea de “sindromul esofagian”. Datorita raporturilor esofaguluiintratoracic cu organele mediastinului, unele leziuni esofagiene se pot manifesta clinic siprin simptome care tin de organele de vecinatate (tuse, dispnee, modificari ale vocii,aritmii cardiace).

IBA (istoricul bolii actuale)Debutul simptomatologiei survine brusc in esofagita caustica sau achalazie si survineinsidios in cancerul esofagian.Evolutia simptomatologiei este intermitenta in achalazie pe cand in cancerul esofagianeste continua si progresiva.

1.2. EXAMENUL OBIECTIVEste aplicabil doar esofagului cervical.

INSPECTIAO tumefactie laterocervicala stanga, cu dimensiuni variabile de la o examinare la alta estesugestiva pentru diverticul faringo-esofagian Zencker.

O formatiune tumorala care produce o deformare neregulata unilaterala a relieful gatuluipoate indica un cancer al esofagului cervical.

PALPAREAO formatiune pseudotumorala cervicala reductibila este caracteristica diverticululuifaringo-esofagian ZenckerO formatiune tumorala dura, neregulata si fixa la structurile anatomice invecinateapartine cancerului esofagului cervical.

1.3. EXAMINARILE PARACLINICE

EXAMENUL RADIOLOGIC BARITATExista aspecte radiologice caracteristice in achalazie, stenozele postcaustice, diverticuliiesofagieni si cancerul esofagian.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARAEndoscopia digestiva superioara (esofagoscopia) permite diagnosticul de certitudine inurma prelevarii de biopsii din leziunile de esofagita sau tumorale.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATATomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica acancerului esofagian, precizand gradul invaziei tumorale in peretele esofagian si eventualin organele vecine precum si prezenta adenopatiei periesofagiene si mediastinale.

2. SINDROMUL ESOFAGIANSindromul esofagian este alcatuit din urmatoarele simptome majore: disfagia,regurgitarea si modificarea starii generale, la care se adauga uneori si alte simptomeprecum hipersalivatia, durerea retrosternala sau odinofagia.

DISFAGIA reprezinta senzatia progresiunii dificile sau a opririi bolului alimentar de-alungul esofagului.REGURGITAREA reprezinta revenirea in cavitatea bucala a alimentelor din esofag,fara efort de varsatura. (in general regurgitarile nu contin suc gastric !!!)MODIFICAREA STARII GENERALE se produce prin denutritie, scadere ponderala,deshidratare, scaderea capacitatii de efort (fatigabilitate), astenie, indispozitie, depresie.HIPERSALIVATIA (ptialism, sialoree) reprezinta o exacerbare reflexa a secretieisalivare care atunci cand exista si disfagie completa se scurge permanent din cavitateabucala.DUREREA RETROSTERNALA poate aparea imediat dupa ingestia alimentelor, avandcharacter de constrictie toracica cu iradiere precordiala sau poate aparea ulterioralimentatiei avand caracter de arsura retrosternala (situatie in care poarta denumirea depirozis).ODINOFAGIA reprezinta durerea in faringele inferior care se produce in momentuldeglutitiei.

3. ACHALAZIAAchalazia, denumita si cardiospasm sau dolico-megaesofag, reprezinta o tulburarefunctionala constand in pierdere a sinergismului motricitatii intre diferitele segmente aleesofagului terminal, cu staza alimentelor in esofag care in consecinta se dilata(megaesofag) si apoi se si alungeste (dolico-megaesofag).

3.1. TABLOUL CLINICAnamnestic se pot decela urmatoarele situatii favorizante in care se manifesta maifrecvent boala:

- stress emo ional accentuat- traumatismele psihice- cura de sl bire prelungit la pacien i cu obezitate morbid

In achalazie sindromul esofagian are urmatoarele particularitati:

DISFAGIA - este de lunga durata (dateaza de luni de zile)- este intermitenta (survine in episoade, la diferite intervale de timp,indeosebi in contextul situatiilor favorizante, iar intre aceste episoadepacientul este asimptomatic si are deglutitia normala)

- paroxistica (atunci cand apare, se instaleaza brusc cu intensitate maxima) - paradoxala (se manifesta la ingestia de lichide si nu la alimente solide)

REGURGITARILE - ini ial apar precoce postalimentar, sunt reduse cantitativ i con in alimente recent ingerate

- ulterior sunt rare, abundente, con in alimente ingerate cu 2-3zile în urm , au miros de fermenta ie (nu acid !), au caracterpostural (survin la aplecarea corpului sau clinostatism).

MODIFICAREA ST RII GENERALE - este discordant fa de tabloul clinic. Stareageneral se men ine bun o perioad îndelungat , cu mici varia ii ponderale în func ie deevolu ia bolii.

Odata cu dilatarea importanta a esofagului (megaesofag), acestui sindrom esofagian i seadauga simptome produse prin compresiunea organelor intratoracice de catre esofaguldilatat:

DISPNEEA – apare in clinostatism prin comprimarea traheei si bronsiilor.TUSEA – apare la trecerea din ortoststism in clinostatism datorita iritatiei nervilorrecurenti sau aspiratiei de lichid regurgitat.

In fazele avansate de evolutie ale bolii, dupa ani de evolutie, disfagia isi pierde caracterulparadoxal, devine constanta iar starea generala se altereaza progresiv: scadere ponderala,fatigabilitate, astenie…

3.2. EXAMINARILE PARACLINICE

EXAMENUL RADIOLOGIC BARITATEsofagul terminal (abdominal) apare ingustat progresiv cu aspect de „cioc de pasare”.Esofagul intratoracic apare dilatat (megaesofag), cu peretele sinuos, plin cu lichid destaza in care bariul se depune ca „fulgii de zapada”.

4. DIVEERICULII ESOFAGIENIReprezinta dilatatii excentrice, circumscrise ale peretelui esofagian.Dupa mecanismul de producere si structura peretelui, diverticulii esofagieni se clasificain:

§ DIVERTICULI DE PULSIUNE care apar la locul unde exista un punct slab,un deficit al musculaturii peretelui esofagian (de exemplu in regiunea faringo-esofagiana sau epifrenic) nivel la care, sub actiunea presiunii intraluminale,straturile interne ale peretelui esofagian (mucoasa si submucoasa) „herniaza”prin defect constituind un divericol.

§ DIVERTICULI DE TRACTIUNE care apar la locul unde peretele esofagianeste tractionat in totalitatea sa printr-un proces inflamator de vecinatate (ex.adenopatie TBC), de regula in 1/3 mijlocie a esofagului.

4.1. Tabloul clinic al diverticulului faringo-esofagian Zenker

SimptomatologieDisfagia este intermitenta si capricioasa la inceput si devine permanenta pe masuracresterii volumului pungii diverticulareRegurgitarile, precoce si mici initial, devin ulterior abundente si cu continut alimentarvechi de citeva zile; se insotesc de micsorarea volumului pungii diverticulare care astfelse evacueaza.Hipersalivatia este constanta inca de la inceputul bolii.Uneori pot aparea simptome prin compresiune de vecinatate: dispnee, lipotimie(compresia glomusului carotidian), sindrom Claude-Bernard-Horner (iritatia simpaticuluicervical): mioza, enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale.

Examen obiectivLa inspectie se constata o tumefactie rotunda pe marginea stanga a regiunii cervicale carevariaza de la o examinare la alta in functie de gradul de umplere a pungii diverticulare.La palpare se evidentiaza formatiune pseudotumorala moale/elastica, reductibila princompresiune - ceea ce poate produce o regurgitare.Percutia si auscultatia nu au aplicabilitate.

4.2. Tabloul clinic al diverticulului epifrenicAre ca si particularitati disfagia intermitenta si capricioasa si durerile retrosternale caresurvin in timpul meselor si postprandial.

5. ESOFAGITELESunt afectiuni caracterizate prin inflamatia peretelui esofagian cauzata de o agresiunechimica, si anume:

§ ESOFAGITA DE REFLUX – se datoreaza actiunii sucului gastric acidajuns in esofag prin reflux gastro-esofagian.

§ ESOFAGITA CAUSTICA – se datoreaza inghitirii accidentale sau voite desubstante corozive: acizi, baze, fenoli, diluanti etc

Indiferent de existenta sau nu (inca!) a leziunilor de esofagita peptica, refluxul suculuigastric acid in esofag produce urmatoarele simptome care constituie sindromul de refluxgastro-esofagian:

ARSURA RETROSTERNALA (PIROZIS)- Localizare retrosternala- Iradiere craniala spre manubriul sternal pina la mandibula- Apare in conditii de plenitudine gastrica la trecerea din orto- in

clinostatism dar si- spontan, nocturn, la distanta de mese

REGURGITARILE- Sunt asociate pirozisului- Mai frecvent lichide, mai rar cu continut alimentar- In cantitate mica- Gust acid/acru

Aceste doua simptome apar si in cursul flexiei ventrale a trunchiului (ca deexemplu in cursul aplecarii pentru a lega sireturile), ceea ce constituie “semnulsiretului”

5.1. ESOFAGITA DE REFLUXEsofagita de reflux (sau “peptica”) reprezinta o leziune subacuta sau cronica a mucoaseiesofagului terminal provocata de actiunea coroziva a sucului gastric acid refluat dinstomac. Tabloul clinic se manifesta prin sindromul de reflux gastro-esofagian la care seadauga:

DUREREA EPIGASTRICA sau la baza apendicelui xifoid, cu caracter de arsura,cu iradiere ascendenta substernala, provocata de trecerea alimentelor (ladeglutitie!)DISFAGIA care survine in episoade intermitente cu accentuari tranzitorii pina ladisfagie totala; disfagie este constanta pentru alimente solide in fazele avansate.

5.2. ESOFAGITA CAUSTICAEsofagita caustica este produsa de actiunea unor substante exogene, cu efect nociv asupraperetelui esofagian. Acizii produc la nivelul mucoasei esofagiene o escara de coagulare,aderenta la structurile mai profunde inca viabile, avind un oarecare efect protector pentrurestul structurilor peretelui esofagian pe cand bazele produc o necroza lichefianta maigrava care intereseaza in profunzime peretele esofagian, cu gravitate mai mare (risc deperforatie si mediastinita). In evolutia afectiunii se disting trei faze, fiecare avand untabloul clinic propriu:

(I) In momentul ingestiei• Durere acuta cu caracter de arsura in bucofaringe si retrosternal de-a lungul

esofagului• Disfagie totala ce nu permite ingestia nici a apei (in ciuda setei intense)• Regurgitari sau varsaturi continind fragmente de mucoasa necrozata• Stare de SOC: tahicardie, hipotensiune, oligurie, tegumente palide-transpirate-

reci, confuzie-obnubilare …• La inspectie: arsuri caustice periorale, bucale, faringiene

(II) Dupa 2-3 zile, daca pacientul supravietuieste:• Durerea se amelioreaza• Disfagia diminua, fiind posibila reluarea alimentatiei

(III) Dupa 1-2 luni de la accidentul acut apar cicatrici vicioase care stenozeazaesofagul la diferite nivele

• Disfagie cu evolutie oscilanta, cu perioade de disfagie totala (care cedeazadupa citeva zile de repaus alimentar) alternind cu scurte perioade deremisiune; in evolutie se ajunge la disfagie totala permanenta.

• Hipersalivatie cu volum progresiv crescand• Regurgitari in cantitate mica/medie cu continut alimentar + saliva abundenta,

tulbure/purulenta, vascoasa, cu miros fad• Durerile retrosternale sunt inconstante• Modificarea starii generale: denutritie, anemie, deshidratare…• Examen radiologic baritat: aspect de stenoza filiforma carte intereseaza

segmente cu intindere variabila, fara dilatare semnificativa a segmentelorsuprajacente

6. CANCERUL ESOFAGIANANAMNEZA permite identificaea unor factori favorizanti si consemnarea simptomelor:6.1. Factorii favorizanti ai cancerului esofagian sunt:

- sexul masculin in decada de virsta 6-7-a- tutunul, alcoolul, ceaiul fierbinte- antecedentele de carcinoame ale capului i gâtului- prezen a esofagului Barrett- esofagita postcaustic (hidroxid de sodiu)

- achalazia6.2. Simptomatologia se caracterizeaza prin debut insidios, cu senzatie dediscomfort retrosternal urmat apoi de constituirea sindromului esofagian care areurmatoarele particularitati:

DISFAGIA este cu debut relativ recent (3-6 saptamani), permanent i cuaccentuare progresiv .

REGURGIT RILE sunt frecvente i reduse cantitativ, uneori cu striurisanghinolente.

MODIFICAREA STARII GENERALE: sc derea ponderal este rapid iimpresionant .

DUREREA RETROSTERNALA cu iradiere posterioara este apare tardiv sidenota o invazie locala avansata.

6.3. Examenul obiectiv general consemneaza aspectul subponderal sau chiaremaciat/casectic al pacientului cu disparitia tesutului celular cutanat, starea dedezhidratare (tegumente uscate si pliu cutanat lenes)

6.4. Examinarile paraclinice

Examenul radiologic baritat evidentiaza aspectul de stenoza esofagiana cu caracteresuspecte pentru neoplazie: stenoza cu traiect si contur neregulat, anfractuos, excentric (nuaxial).

Examinarea endoscopica este examinarea cardinala pentru confirmarea diagnosticuluiprin citologie sau prin biopsie cu examen histopatologic.

Tomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica acancerului esofagian, precizand gradul invaziei patietale si a organelor invecinate siprezenta adenopatiei metastatice.