SEMIOLOGIA BOLILOR SEMIOLOGIA BOLILOR METABOLICEMETABOLICE

DIABETUL ZAHARAT

= sindrom plurietiologic, cu expresie clinica variata, al carui element definitoriu este hiperglicemia, determinata de carenta relativa/absoluta de insulina

* glicemia 7mmol/L (126mg%) sau glicemia 11,1 mmol/L (200mg%) la 2ore (TTOG)

Clasificarea diabetului zaharat si a altor categorii de intoleranta la glucoza (OMS, 1995)

Clase cliniceI. Diabetul zaharat• DZID• DZNID: obez si nonobez• DZ asociat malnutritiei• DZ asociat cu diferite stari si sindroame

II. STG• cu obezitate• fara obezitate• asociata cu unele stari si sindroame

III. DZ gestational

Clase cu risc statisticI. anomalie prealabila a T.G.II. anomalie potentiala a T.G. - TTOG si TTIVG normale + ereditate

diabetica /obezi / femei cu feti macrosomi

Etiopatogenie I. Diabetul zaharat insulinodependent (Tip I)

1. predispozitia genetica• asocierea cu boli generale- pancreatita recidivanta ereditara- mucoviscidoza- hemocromatoza- ataxia Friedreich• agregarea familiala- risc 0,4% in populatia generala- risc 5% la cei cu rude diabetice• studiul gemenilor: 30-50%

concordanta la monozigoti• asocierea intre DZID si genele HLA

ce confera susceptibilitate:- DR3 + DR4 x 40 riscul- DR3 + DR4 + DQ x 72 riscul

2. autoimunitatea• asocierea cu boli autoimune: tiroidita

Hashimoto, b. Basedow, mixedem• modele animale – DZ al sobolanului alb BB

(60%)• org. histopatologica: insulita, leziune

specifica DID (cu Ly B, T, Tctx, Ts, K si NK)• autoanticorpi anticitoplasma celule insulare

(ICA): la debut 90% , dupa care scad rol predictiv in DZID

• Ac anti celule insulare fixatori de complement (CF-ICA)

• Anticorpi anti GAD (anti decarboxilaza acidului glutamic) rol predictiv pentru aparitia DZID mai mare ca ICA si IAA

• Ac antiinsulinici (IAA) – varsta tanara si debutul DZID

• imunitatea celulara: inhibarea migrarii macrofagelor la Ag pancreatice

3. factorii de mediu: virusuri (rubeolic, Coxackie B)

II. Diabetul zaharat noninsulinodependent (Tip II)

1. insuficienta secretiei de insulinaFaza I: 1-2’ de la inj. i.v. de glucoza Faza II: 60-120’

2. insulinorezistenta- defectul celulelor tinta- antagonistilor circulanti- secretie insulinica anormala sau hiperproinsulinemie

3. exagerarea productiei hepatice de glucoza- actiunea insulinei la nivel hepatic (+) glicogenolizei- hiperglucagonemia- gluconeogeneza

Tablou clinic

• polidipsie: sete imperioasa, cu senzatia de uscaciune a gurii• polifagie: DZID + scadere ponderala• poliurie: diureza > 2000ml• scadere ponderala• astenie fizica, intelectuala si sexuala• semne ale complicatiilor infectioase si degenerative: gangrena, retinopatie, neuropatie, parodontopatii

Examene de laborator

• glicemia à.j. 126 mg% (7mmol/L)• glicemia in orice moment 200 mg% (11,1 mmol/L)• glicozuria: prezenta numai in DZ dezechilibrat• cetonurie: DZ decompensat• bicarbonatului plasmatic < 22mEq/L

Complicatii

1. Acute

A. Metabolice Cetoacidoza diabetica ( G + cetoza + acidoza) incipienta: poliurie, polidipsie, astenie, halena de acetona glicemie > 250mg%, pH < 7,35, cetonurie moderata: G , pH < 7,35-7,31 avansata: semne de deshidratare, hTA, respiratie Küssmaul (pH <= 7,2), greturi, varsaturi, pseudoabdomen acut - glicemie > 500mg%, pH < 7,30-7,20, RA =15-19 mEq/Lsevera: adinamie, pH 7,20, RA 10mEq/L(coma) deshidratare, glicozurie, cetonurie

Acidoza lactica: - lactat > 4mmol/L (VN = 0,7-1, 2) - pH arterial < 7,35, gaura anionica ( 20 mEq/L)* N = (Na + K) – (Cl + HCO3) = 8-16 mEq/L Coma hiperosmolara: - glicemie 600mg%, osmolaritate > 350 mOsm/L - HCO3 > 20 mEq/L, pH > 7,3, absenta cetonuriei, coma

B. Infectioase: cutanate, mucoase, urinare, respiratorii, osoase

2. Cronice

A.Infectioase: orice sediu

B. Degenerative- angiopatie (micro si

macroangiopatie)- neuropatie (somatica si

vegetativa)- cataracta, glaucom- parodontopatia

* cardiomiopatia diabetica * necrobioza lipoidica * sdr. Mauriac: adolescent cu DZ, intarziere in crestere si maturare, obezitate, facies cushingoid, hepatomegalie

Patogenia retinopatiei diabetice

Retina normalaRetina normala

Retinopatie diabeticaRetinopatie diabetica

Exudate moi

Sindroame hipoglicemice

HipoglicemiaHipoglicemia este definita prin scaderea valorii glicemiei din sangele arterial sub 50mg% (2,2mmol/l)

Etiopatogenie: apare ori de cate ori captarea tisulara de glucoza depaseste cantitatea adusa in circulatie de ficat si intestin

tumori insulare (insulinoame)

sindroame paraneoplazice cu secretia de substante insulin-like (tumori mezenchimale voluminoase retroperitoneale)

deficit de hormoni de contrareglare:hormon de crestere, hormoni tiroidieni, hormoni CSR

afectiuni hepatice severe

exercitiu fizic intens, capabil sa induca o captare accentuata a glucozei

postul prelungit – depletia ficatului in glicogen

hipoglicemii de cauza imuna – Ac anti-insulina sau anti receptori de insulina

hipoglicemii induse de medicamente

hipoglicemii reactive: interventii chirurgicale pe stomac si intestin

consecutiv ingestiei de leucina (prin hipersensibilitate), fructoza sau galactoza (prin intoleranta)

hipoglicemii functionale (75% idiopatice, probabil hipertonia vago-parasimpatica)

Insulinoame – tumori cu celule beta pancreaticeInsulinoame – tumori cu celule beta pancreatice

- majoritatea sunt benigne (85%)

- dimensiuni reduse

- pot coexista cu tumori paratiroidiene si hipofizare (in cadrul MEN tip I)

- 15% sunt maligne (MTS in ficat hipoglicemii severe)

Nesidioblastoza (hiperplazia difuza a celulelor beta)Nesidioblastoza (hiperplazia difuza a celulelor beta)

- apare la nou nascuti si copii

- genereaza hipoglicemii severe

Simptome:

• anxietate ameteli

• senzatie de caldura

• parestezii ale buzelor

• greata

• palpitatii

• oboseala, confuzie

• dificultati de concentrare si vorbire

• cefalee

• foame

• vedere incetosata

Semne:Semne:

• sudoratie intensa

• tremuraturi

• tahicardie (uneori bradicardie)

• TA crescuta

• pupile dilatate

• comportament bizar (veselie exagerata sau depresie, iritabilitate)

• diplopie

• Babinski pozitiv

• coma

ClinicClinic

Atentie:Atentie: hipoglicemia cronica poate determina manifestari neuropsihice severe, bolnavii fiind suspectati de afectiuni psihiatrice si internati astfel in unitati de profil.

Investigatii:

AnamnesticeAnamnestice

- hipoglicemiile aparute a jeun sau dupa post sunt de origine organica

-aparitie postprandiala precoce (30 – 120 min dupa mese)- sunt functionale

-Aparitie tardiva (3-5 ore post prandial) – STG, DZ

LaboratorLaborator

- Glicemia a jeun dupa 12h de post

- TTGO (cu prelevari ale glicemiei la fiecare 30 minute in primele 2 ore apoi din ora in ora pentru orele 3, 4, 5 din timpul probei)

- Insulinemia a jeun (VN=5-20µU/ml), peptid C, proinsulina

- Insulinemie/glicemie (VN=30); valorile peste 50-200 pledeaza pentru hipoglicemie functionala si peste 200 orienteaza spre diagnosticul de insulinom.

- uree, creatinina, teste functionale hepatice, teste functionale tiroidiene, CSR, hipofizare (dozare hormon de crestere)

- pentru hipoglicemiile de cauza tumorala – investigatii ce precizeaza sediul tumorii: CT abdominal centrat pe axul celiac, angiografie mezenterica, laparotomia, ultrasonografia endoscopica

- pentru sindroamele hipoglicemice nelegate de insulinom sau DZ – cortizolemia dimineata (la ora 9), profilul hormonului de crestere, dozarea insulin like growth factor, teste functionale hepatice, evacuarea gastrica

Complicatii

- Traumatisme

- Sincope

- Deterioarare psiho-intelectuala

- Deces (in hipoglicemiile organice severe de cauza benigna sau maligna)

Semiologia tumorilor pancreasului endocrinSemiologia tumorilor pancreasului endocrin

GastrinoameleGastrinoamele – cele mai frecvente tumori pancreatice endocrine

- 25% evolueaza in cadrul MEN; 70% malignizeaza

- manifest. Principala: sdr. Zolinger Ellison (asociaza ulcere peptice multiple si sdr. diareic); Gastrina serica este (>200ng/l, pt. certitudine trebuie sa fie > 500ng/l)

-Testul de provocare cu secretina (iv) gastrinemiei

Vipomul Vipomul – cel. secretoare de VIP

- in 60% din cazuri are caracter m malign

- se manifesta prin diaree apoasa urmata de deshidratare si pierdere de K

- sinonime: holera pancreatica, sdr. Verner-Morrison

InsulinomulInsulinomul

- proliferarea celulelor beta care secreta insulina si genereaza un sdr. hipoglicemic

- tumora are dimens. reduse

- malignizeaza rar

GlucagonoameleGlucagonoamele

- sunt tumori maligne ale celulelor insulare alfa Langerhans

- 60-85% au deja MTS la stabilirea diagnosticului

- anemie, G, glosita, rash

- glucagon plasmatic si insulina

Semiologia sindroamelor dislipidemiceSemiologia sindroamelor dislipidemice

Termenul de dislipidemiedislipidemie este preferat celui de hiperlipidemie deoarece include sindroamele caracterizare prin cresterea, diminuarea sau absenta unor componente normale ale tabloului lipidic.

ClasificareClasificare (functie de caract. fenotipic):

• hipercolesterolemii

• hipertrigliceridemii

• hiperlipidemii mixte

Cauze:

-expresia unor sindroame genetice

-consecinta interactiunii intre factorii genetici predispozanti si factorii de mediu (aportul alimentar cu exces in grasimi saturate si hidrati de carbon asociat sedentarismului, stress-ului si consumului cronic de alcool)

Cele doua lipide majore sunt reprezentate de colesterol si trigliceride.

Colesterolul

- component esential in struct. mb. celulare (permite fixarea moleculelor de fosfolipide)

- precursor pentru sinteza sarurilor biliare, vitaminei D si hormonilor steroizi

- apare in striurile lipidice, in depozitele ateromatoase si in xantoame

- colesterolul circulant se poate esterifica sau poate ramane sub forma de colesterol liber.

TriglicerideleTrigliceridele

-rezulta din esterificarea glicerolului cu acizi grasi (AG)

-reprezinta (prin depunerea in tesutul adipos) principala sursa de energie a organismului

-pentru a fi utilizate, TG trebuie descompuse in glicerol si AG prin intermediul lipazelor din tesutul adipos

TGTGlipaza

glicerol + AGLlipoliza

+ albumina (in sange)

AGL - albuminaoxidare

acetilCoA ciclul Krebs

muschi + ficatmuschi + ficat

FosfolipideleFosfolipidele

-componente esentiale ale mb. celulare

- exemple:

fosfatidilcolina (lecitina)

lizofosfatidilcolina (lizolecitina)

sfignomielina LipoproteineleLipoproteinele

- particule sferice, cu un miez hidrofobic ce contine TG si colesterol esterificat, inconjurat de un strat hidrofilic de fosfolipide, apoproteine si o mica cantitate de colesterol liber

ApoproteineleApoproteinele – 6 clase notate cu literele A – F

-sintetizate in ficat si intestin

-se clasifica dupa densitatea la ultracentrifugare

Lipoproteinele sunt metabolizate pe doua caiLipoproteinele sunt metabolizate pe doua cai

Calea exogenaCalea exogena

-chilomicronii sintetizati din grasimile absorbite in intestin au continut ridicat in TG, colesterol si apoproteine

-chilomicronii in circulatie pierd TG care se scindeaza la AGL = substrat energetic pt. tesuturi sau sunt captati de hepatocit (cedare colesterol in ficat)

Calea endogenaCalea endogena

- ficatul sintetizeaza VLDL (initial cu continut in TG care in timp prin actiunea LP-lipazei) IDL (partial captate de ficat, restul continutului de TG pentru LDL)

- LDLLDL – repr. ¾ din totalul colesterolului plasmatic

- cea mai aterogena componenta a LP

- ofera art. periferice colesterolul ce va forma placile ATS

-Lipoproteina A (LpA)Lipoproteina A (LpA) – aterogena; sintetizata hepatic;

-favorizeaza tromboza si promoveaza aterogeneza

-HDLHDL – repr. ¼ din colesterolul endogen

-are act. protectoare anti-aterogena

-fav. transp. colesterolului din peretele arterial in ficat

HiperlipidemiileHiperlipidemiile

Tipul Colesterolul total

TG Defect Transmitere Prevalenta Risc ATS

II N chilomicroni lipoproteinlipaza (LPL) sau ApoCII

recesiv rara Nu

IIaIIa (LDL) N receptor LDL

dominant sau poligenic

poligenica Da

IIbIIb (LDL) (VLDL) receptor LDL

dominant comun Da

IIIIII (IDL) ApoE - rar Da

IVIV N/ usor (VLDL) productia VLDL

dominant comun Nu

VV N/ usor (Chilomicroni si VLDL))

LPL sau ApoCII

recesiv rar Nu

Hiperlipidemiile primareHiperlipidemiile primare (Frederickson, modificata de OMS)

Hipercolesterolemia familiala (FH)Hipercolesterolemia familiala (FH)

-mostenita dominant;

-colesterol seric = 350-400mg/dl

-fenotip: I, IIa si mai rar IIb

Clinica

Xantoame – apar in forma heterozigota, in jurul varstei de 20 de ani

- localizari: tendonul lui Achile, tendonul cvadricepsului, extensorul lung al halucelui, subperiostal (f. ant. a tibiei)

Xantelasma – in unghiul intern al pleoapei

- nu sunt specifice pentru un anumit tip de hipercolesterolemie (apar si in ciroza biliara primitiva, hipotiroidie, sindromul nefrotic)

Gerontoxomul (arcul corneean)

- se coreleaza cu xantoamele tendinoase

Hipercolesterolemia familiala homozigotaHipercolesterolemia familiala homozigota

- incidenta: 1 la 1 milion de nasteri

- xantoame cutanate inca din copilarie (antebrate, maini interdigital si fesier) au culoare portocalie

- colesterolul seric ajunge la 600mg/dl

- evenimentele coronariene (AP, IMA) apar in copilarie

- stenoze aortice datorita depozitelor ATS (incidenta crescuta a mortii subite)

Hipercolesterolemia poligenicaHipercolesterolemia poligenica

- forma cea mai frecventa in populatie

- spre deosebire de forma precedenta, nivelul colesterolului creste doar in decada a treia de viata

- ef. metabolic este reprezentat de sinteza crescuta de VLDL

Hipertrigliceridemiile primare tip I si VHipertrigliceridemiile primare tip I si V

Cand TG serice >1000mg/dl, chilomicronii si VLDL vor reprezenta elemente majore in determinarea hiperlipidemiei.

VLDL

• familiala – fenotipul V Frederickson

• secundar – DZ, obezitate, consum de alcool

VLDL+clearance deficitar al TG primar: forma genetic determinata secundar: hipotiroidism, DZ, tratament cu betablocante

ClinicClinic

• eruptie de xantoame tuberoase de culoare galbena (apar ca papule grupate pe suprafetele de extensie ale membrelor)

• “lipemia retinalis” – retina palida cu arterele si venele de culoare alba

• hepatomegalie si splenomegalie

Biopsia hepatica – steatoza difuza

Biopsia medulara – macrofage incarcate cu picaturi de grasime (“foam cells”)

Complicatii

• pancreatita acuta (TG>2000-3000mg/dl)

• dureri abdominale recurente (apar in absenta pancreatitei acute, mimand colonul iritabil)

• sindroame neurologice focale:hemipareza, pierdere de cunostinta, tulburari de memorie

• pseudo-hipoosmolaritate (datorita restrictiei spatiului de dilutie hidrica a sodiului); ATENTIE – tendinta de corectie prin administrarea de NaCl (perf. izo/hipertona) atrage tulburari severe

• parestezii membre inferioare in absenta diabetului

Hiperlipidemia mixta primara tip IIIHiperlipidemia mixta primara tip III

- asociaza hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia

- caracteristic: nivele crescute ale remanantilor chilomicronilor si IDL aspect de banda beta

- colesterol 270-470mg/dl, TG=450-1800 mg/dl

ClinicClinic

-xantoame (>50% din pacienti) – xantoame palmare striate; xantoamele tuberoase de aspect nodular/conopidiform – apar izolate la nivelul coatelor si genunchilor

- HLP tip III determina ATS accelerata in teritoriul coronarian si al membrelor inferioare

Hiperlipoproteinemia tip IIbHiperlipoproteinemia tip IIb

• majoritatea subiectilor nu prezinta xantoame

• riscul cardiovascular in prezenta LDL este amplificat de HDL si TG

Hiperlipoproteinemiile secundareHiperlipoproteinemiile secundare

• apar in DZ, hipotiroidie, sarcina, obezitate, consum excesiv de alcool, anorexie nervoasa, colestaza, Sdr. nefrotic si IRC, hiperuricemie, paraproteinemii

• suprapunere: dislipidemie secundara+hiperlipoproteinemie primara a colesterolului si TG

HipolipoproteinemiileHipolipoproteinemiile

- nivel scazut al colesterolului – cel mai frecvent corelat unei cauze secundare (malabsorbtie, malignitate)

Hipo-betalipoproteinemia homozigota si abetalipoproteinemiaHipo-betalipoproteinemia homozigota si abetalipoproteinemia

- determina hipocolesterolemie severa

- asociata cu: retinita pigmentara, acantocitoza, sindrom neurologic asemanator ataxiei Friederich, steatoree, ficat gras

Analfalipoproteinemia (boala Tangier)Analfalipoproteinemia (boala Tangier)

- absenta naturala a HDL

- reducerea nivelelor serice Apo AI si Apo AII

- reducerea LDL; depunerea LDL la nivel cornean (opacifierea corneei), amigdalian, adenopatie, hepatosplenomegalie, infiltratie a maduvei cu trombocitopenia, neuropatie

- ATS coronarian precoce si rapid progresiva

- exista xantomatoza tendinoasa si cutanata asociata cu opacifiere corneana

HIPERURICEMIILEHIPERURICEMIILE

- apar ca o consecinta a tulburarilor metabolismului purinelor ac. uric>7mg% la barbati si 6mg% la femei

Clinica

-manifestari articulare (guta articulara)

-manifestari renale (litiaza urica, nefropatia interstitiala gutoasa)

-clinic latenta

Guta articularaGuta articulara

-atacuri acute, mai frecvente la barbati dupa 40 ani

-intereseaza articulatia metatarsofalangiana a halucelui, unilateral

-mai rar articulatiile genunchi, cot

-debut brusc, in cursul noptii, cu durere vie in articulatie, cu aparitia rapida a semnelor inflamatorii (rubor, tumor, calor, functio lesa)+frisoane si febra moderata

-durerea se remite in 7-8 zile

-recurenta variabila

Determinanti ai atacurilor de guta

• consum excesiv de alcool, proteine animale din vanat• efort fizic• suprasolicitari psihointelectuale• infectii• tratamente cu diuretice de ansa, antibiotice, ACTH

Tablou biologic

-hiperuricemie

-hiperinoza

-leucocitoza cu neutrofilie

- ↑ VSH si creatinina

-dislipidemie

-excretie urinara crescuta de acid uric (>800mg/24ore)

Forme de manifestare a gutei cronice

-artropatie gutoasa cronica

-poliartrita deformanta cu depozite tofacee

-distructii ale sinovialei si osului

-anchiloze

Caracteristic: tofii gutosi – apar in tesuturile periarticulare, burse si teci sinoviale ca si la nivelul cartilajului osului

Radiologic – geode ce corespund depozitelor intra-osoase de urati

Afectarea renalaAfectarea renala

Litiaza renala – cu calculi de acid uric; mai frecvent intalnita in climatul cald

Nefropatia gutoasa – poate apare:

• acut ca urmare a precipitarii tubulare a cristalelor de acid uric

• nefropatie interstitiala gutoasa – depunere interstitiala si tubulara de acid uric

Hiperuricemia latenta – descoperita la un examen de rutina

Importanta hiper-uricemiei: apartenenta la factorii de risc cardio-vasculari !

PORFIRIILEPORFIRIILE

-grup heterogen de erori metabolice innascute, produse de defecte enzimatice in sinteza hemului, avand ca rezultat acumularea de porfirinogeni:

- uroporfirinogeni

- coproporfirinogeni

- protoporfirinogeni

producerea lor in exces in sange

excretia lor urinara

Biosinteza porfirinelor: predominanta in ficat si maduva osoasa clasificare in hepatice si eritropoietice

Caracteristic: fotosensibilitatea (foto-oxidarea porfirinogenilor si porfirinelor cu acumularea lor in epiderm). Exceptie – porfiria acuta intermitenta

Porfiriile acutePorfiriile acute-ereditare, transmise Autozomal Dominant

-se manifesta intermitent

-episoade acute (spt. neurologice si gastrointestinale) ce se remit complet

-pot apare decese prin insuficienta respiratorie

Porfiria acuta intermitentaPorfiria acuta intermitenta

- defect in activitatea porfobilonogen (PBG) deaminazei

- mai frecventa la femei

- crize dureroase abdominale+ varsaturi, tahicardie, HTA, insuficienta ventriculara stanga (75%), neuropatie periferica, pareza muschi respiratori, coma

- diagnostic: istoric familial+ eliminare urinara de PBG

Porfiria variegataPorfiria variegata

-defect la nivelul protoporfirinogen oxidazei

-clinic – asemanator cu porfiria acuta intermitenta

-asociaza modificarile cutanate din porfiria cutanata tardiva

Coproporfiria ereditaraCoproporfiria ereditara

-defect la nivelul oxidazei coproporfirinogenilor

- clinic- asemanator cu p. variegata

Porfiria cutanata tardivaPorfiria cutanata tardiva

-mostenita/dobandita

- defect metabolic: activitatea a uroporfirinogen – decarboxilazei

- activarea bolii: alcool, terapia martiala, estrogeni, contraceptive orale

- frecventa la barbati>35 ani

-caracteristic: leziuni cutanate pe zonele expuse la lumina solara si absenta leziunilor neurologice

-leziunile cutanate – eritem cu vezicule si bule, asociat cu hirsutism si alternanta zone pigmentate/depigmentate +induratie de aspect sclerodermic (lez. cronice)

- paraclinic

-uroporfirina si coproporfirina urinara ;

uroporfirindecarboxilazei eritrocitare si izocoproporfirinei fecale

Porfiriile cronicePorfiriile cronice

Porfiria congenitala eritropoietica (boala Gunther)

-afectiune rara, ereditara

- deficit de uroporfirinogen cosintetaza

- caracteristic: fotosensibilitate cu formare de bule care se vindeca cu cicatrici

-asociata cu: tulburari trofice dentare, anemia normocroma, splenomegalie

Protoporfiria eritropoietica

- afectiune ereditara

- deficit de ferochelataza

- caracteristic: fotosensibilitate din copilarie, parestezii periferice, disfunctie hepatica (depuneri de protoporfirina)

- diagnostic – fluorescenta eritrocitara si protoporfirinei eritrocitare, urinare si fecale