san curs irinel

7/28/2019 San Curs Irinel

1/13

Locul ecografiei in explorarea imagistica a sanului

Protocolul de examinare a glandei mamare presupune:- Examenul clinic;- Termografia;

- Mamografia;- Echografia/explorarea Doppler (duplex si color);- C.T.;- R.M.N.;- Punctia biopsie si examenul citologic;

In ultimii 10-20 ani, ecografia si-a castigat un loc important in diagnosticul siurmarirea patologiei mamare. La aceasta au contribuit noile tehnici:

- Elastografia;- Ecografia 3D;- Ecografia cu agenti de contrast;

EchipamentExista 2 modalitati tehnice pentru explorarea ultrasonografica a sanului:scanare automata si scanare manuala in timp real, cu aparaturacaracteristica.

Scanare automata transductorul in interiorul unei bai de apa realizeaza sectiuni ale

sanului la 1-2 mm. Exista posibilitatea de a selecta frecventaadecvata (intre 4 7,5 MHz), in functie de localizarea siadancimea leziunilor din interiorul sanului;

Permite comparatia cu examinarile anterioare si cu sanulcontralateral, putand evidentia leziuni multiple pe o singuraimagine;

Este relativ independenta de operator; Este dificil de corelat rezultatul ecografic cu leziunea depistata

palpator; Leziunile mici (sub 1cm) sunt greu evidentiabile;

Scanare manuala in timp-real frecventa transductorilor este cuprinsa intre 5 si 10 MHz. Cu cat

frecventa este mai mare, cu atat rezolutia este mai buna siastfel:- se permite diferentierea maselor chistice de cele solide;- se permite analiza caracteristicilor unei mase solide (ex.

marginile); pentru a imbunatati rezolutia campurilor superficiale se

interpune o punga cu lichid care joaca rol de fereastra acustica; permite examinarea mai rapida in comparatie cu dispozitivele

automate; permite o mai buna caracterizare a unei leziuni, aprecierea

mobilitatii, localizarii exacte;

permite examinarea in ortostatism; ofera informatii suplimentare in legatura cu anumite

caracteristici: haloul peritumoral (10 MHz); ecoghidaj pentru procedurile interventionale;

1


2/13

echo Doppler ofera informatii legate de tipul de vascularizatie alleziunii, ajutand la diferentierea unei leziuni maligne de unabenigna;

microcalcificarile sunt inconstant depistate;

Tehnica de examinareExaminarea sanului incepe cu examenul clinic pentru depistarea

leziunilor palpabile.Examenul ecografic al sanului poate fi realizat:

- radial (de la regiunea areolara catre cadranele externe);- circumferential (de la cadranele interne catre cele externe);

Este obligatorie examinarea ecografica a axilelor si a ambelor fose

supraclaviculare.Examenul ecografic se efectueaza cu bolnava in decubit dorsal,umarul si torsul de partea examinata sunt ridicate pentru o mai buna etalarea glandei mamare si pentru a permite explorarea regiunii axilare. Pentruaceasta, bratul ipsilateral este flectat, cu mana sub cap, iar cel contralateralintins de-a lungul corpului.

Sunt necesare sectiuni transversale, oblice si longitudinale la nivelulsanului. Daca este detectata o leziune, aceasta va fi examinata in mai multesectiuni (ex. un lobul grasos poate fi confundat cu un fibradenom ovalar; insectiune ortogonala lobulul grasos apare elongat, pe cand fibradenomul isipastreaza forma rotund-ovalara).

Miscarea transductorului trebuie sa fie usoara si sa evite apasarea peregiunea examinata, pentru a nu o deforma. Transductorul trebuie sa fiepermanent perpendicular pe regiunea examinata.

Examinarea regiunii retroareolare prin plasarea transductorului langamamelon si angularea transductorului.

Se poate aplica un marker radioopac pe piele, deasupra unei leziunidepistate palpator, pentru a corela caracteristicile clinice-palpatorii cuaspectul mamografic si ecografic al formatiunii.

Se exercita presiuni gradate cu transductorul asupra sanului pentru aindeparta imaginile artefactuale care pot preta la confuzii:

- la o presiune usoara a transductorului aplicat deasupra uneileziuni suspecte a sanului, poate apare artefact de atenuareposterioara (suspiciune de malignitate). Acest artefact poatefi indepartat prin crestera presiunii asupra zonei examinate(se infirma astfel suspiciunea de malignitate);

- la examinarea Doppler, presiunea crescuta pe regiunearespectiva poate duce la obliterarea fluxului sangvin, pretandla orientarea gresita a diagnosticului.

Anatomie ecograficaExista diferente in aspectul ecografic al sanului normal de cauza:

- anatomica (functie de varsta);- perioada ciclului menstrual;- sarcina/lactatie;

2


3/13

Aspectul ecografic mai poate varia in functie de:- dimensiunile glandei mamare;- grosimii lamei grasoase periglandulare.

Aspectul ecografic normal pune in evidenta:Pielea doua linii hiperecogene separate printr-o banda hipoecogena(dermul), care masoara 2 mm, mai groasa in portiunile inferioare alesanului.Stratul grasos preglandular (lama adipoasa anterioara) apare ca olama hipoecogena. Dispare in procesele tumorale maligne.Tesutul glandular propriu-zis

are margini anterioare neregulate, cu prelungiri in stratulgrasos preglandular;

ecostructura omogena, ecogena, cu zone hipoecogene (tesutgrasos);

pot fi vizibile deuctele mamare sub forma unor mici zonehipoecogene;

tesutul fibro-glandular are aspect ecogen, ceea ce permiteevidentierea structurilor patologice cu aspect hipoecogen sautranssonic;

sanii densi au aspect ecografic omogen, ecogen, impiedicandidentificarea mamografica a leziunilor de mici dimensiuni;

Lobulii grasosi- au forme rotund-ovalare sau alungite, in functie de planul de

sectiune;- ecostructura hipoecogena, comparativ cu tesutul glandular

inconjurator, cu centrul ecogen care reprezinta tesutconjunctiv;

Ductele mamare- au dispozitie radiala convergand catre mamelon;- structuri tubulare 0,1-0,8 cm, scazand in diametru si

arborizandu-se in portiunile periferice ale sanului;Mamelonul

- prezinta ecogenitate medie, cu umbra posterioara, care facedificila identificarea structurilor normale sau patologiceretromamelonare;

- uneori poate avea aspect hipoecogen ovalar, bine delimitat,pretand la confuzii cu adenoamele superficiale;

Tesutul mamar este invelit intr-o fascie compusa din 2 straturi subtiri(aspect liniar, hiperecogen): superficial si profund. Stratul superficial vizibil sub derm; stratul profund vizibil anterior de grasimearetromamara si muschiul pectoral.Lama adipoasa posterioara (tesutul grasos retroglandular) are grosimevariabila si aspect hipoecogen.Stratul musculo-aponevrotic (muschii pectorali) este identificatprofund sub forma unor arii hipoecogene cu structuri hiperecogenefibrilare in interior.Coastele sunt vizualizate posterior de muschii pectorali ca structuriovale, periodice ce produc atenuare posterioara.

Pleura are aspect hiperecogen, liniar, fiind mobila cu miscarilerespiratorii.

3


4/13

Axila contine tesut fibro-grasos care ii confera ecogenitate mixta. Pot fiidentificate urmatoarele structuri:

- muschiul pectoral si capul humeral;- ganglioni cu aspect alungit si hil ecogen (aspect normal);- vasele axilare (structuri tubulare, transsonice).

ASPECTE ECOGRAFICE PARTICULARE ALE SANULUI NORMAL

Sanul de fata- predomina tesutul fibroglandular cu structuri grasoase slab

reprezentate;- cu varsta si nr. de sarcini, straturile grasoase subcutanate si

retromamar cresc in grosime;Sarcina si lactatia

- predomina tesutul glandular, aspectul sanului fiindhiperecogen, compact;

- pot fi vizibile numeroase ducte lactifere dilatate (7-8 mm),

pline cu material hiperecogen, dificil de identificat separat;- galactocelele sunt vizibile ocazional, ca mase bine

circumscrise, hipoecogene, continand material hiperecogen;- tesuturile grasoase subcutanat / retromamar au grosime

mica, fiind comprimate de tesutul mamar dezvoltat.Modificarile ciclice ale sanului

- in cele mai multe cazuri nu sunt modificari semnificative;- pot apare dilatari usoare ale ductelor lactifere in a doua

jumatate a ciclu;lui menstrual.Sanul la menopauza

- odata cu crestera in varsta se produce regresia tesutuluiglandular (micsorarea lobulilor) fiind inlocuit de grasime;

- ductele lactifere greu vizibile;

4


5/13

LEZIUNI MALIGNE

A. CARCINOMUL MAMAR

Principalele caracteristici ultrasonografice ale carcinomului mamarsunt:

- formatiune hipoecogena, in general, in comparatie cu tesutulfibroglandular inconjurator, cu contururi imprecis delimitate,neregulate. Daca masa tumorala are dimensiuni mici (sub 1 cm),ecostructura poate fi omogena, daca dimensiunile depasesc 2 cm,atunci ecostructura poate aparea neomogena, uneori cu arii denecroza in interior vizualizate sub forma unor zone transsonice dediverse marimi;

-halou peritumoral ecogen;

- atenuare posterioara a ecourilor sub forma de con de umbraposterioara ale carui margini se estompeaza (aspect dereverberatie);

- disparitia sau ingustarea importanta a lamei adipoase anterioare;

- aspectul taller than wider (axul lung al formatiunii orientatperpendicular pe axul tesutului glandular mamar);

- aparitia de prelungiri ca niste microspiculi spre lama adipoasaanterioara si posterioara. Chiar daca nu exista modificari degrosime ale lamei adipoase, in fata unei leziuni de acest tip se

exploreaza obligatoriu regiunile axilare, regiunile mamare interneomo si contralaterale, organele in care neo de san metastazeaza;

- aparitia calcificarilor / microcalcificarilor;

- distorsiuni trabeculare;

- disruptie a tesutului glandular;

- ingrosarea tesutului subcutanat.

Aceste caracteristici pot fi grupate in diferite combinatii:

- nidus halou atenuare posterioara (40% din cazuri);

- nidus singur;

-nidus halou;

- nidus atenuare posterioara;

- atenuare posterioara (20% din cazuri);

Diagnosticul diferential cu fibradenomul sau cu o formatiune chisticacu ecouri in interior se face in cazul maselor tumorale maligne binedelimitate:

- carcinomul medular;

- carcinomul ductal (uneori);

- carcinomul coloid (uneori);

Diagnosticul se stabileste prin:

- punctie aspiratie cu ac fin (sub ghidaj ecografic )

- biopsie

5


6/13

1. Atenuarea posterioara

- se intalneste in 75% din cancerele de san;

- daca leziunea este > 2 cm, se evidentiaza in 83% din cazuri;

- poate sa nu fie vizibila pe oricare plan de scanare;

- este maxima in zona corespunzatoare centrului formatiunii;

- mecanisme de producere ale atenuarii posterioare:

- reflexia puternica a untrasunetelor datorita zonelor cuimpedanta acustica diferita din interiorul tumorii;

- absorbtia;

- imprastierea;

- poate fi legata de continutul in tesut conjunctiv al formatiuniitumorale;

2. Haloul reflectogen peritumoral

-identificat in 70% din carcinoame, mai bine vizibil cu transductorde 10 MHz;

- mecanisme de producere a haloului peritumoral combinatiiintre mai multe caracteristici ale leziunii:

- margini tumorale neregulate;

- interfete multiple datorita tesutului grasos tumoral;

- neovascularizatia tumorii;

3. Microcalcificarile

- ecografic se evidentiaza inconstant ca ecouri intense, de mici

dimensiuni, care nu produc atenuare posterioara;- pot fi identificate in interiorul formatiunii peritumorale, avand

dimensiuni mici 0,1-0,5 mm;

- in general nu sunt vizibile in tesutul glandular inconjurator;

- microcalcificarile detectate mamografic, acompaniate de oleziune depistata ultrasonografic, orienteaza diagnosticul cumare probabilitate spre cancerul de san;

- ecografia detecteaza inconstant microcalcificarile, de aceea nureprezinta o metoda optima de screening pentru cancerulmamar.

Forma difuza a cancerului de san poate genera 2 tipuri de imaginiecografice:

1. inlocuirea tesutului glandular mamar pe o anumita portiune de tesut hipoecogen

care nu produce atenuare posterioara:

- aceasta forma este greu de diferentiat de modificarile benigne;

- pentru stabilirea diagnosticului se realizeaza punctia-aspiratie cu ac fin sau

biopsia;

2. edem al sanului modificare difuza, se produce cand exista invazielimfatica neoplazica sau secundar disectiei axilare). Ecografic se

pune in evidenta ingrosarea tesutului subcutanat, cu dilatarealimfaticelor.

6


7/13

Examinarea ultrasonografica a axilei

1. vizualizeaza eventualele adenopatii2. sunt posibile rezultate fals pozitive, uneori neputandu-se face

diferenta cu adenopatiile inflamatorii3. examenul ecografic depisteaza mai frecvent adenopatiile

comparativ cu examenul clinic4. se recomanda examinarea periodica pentru monitorizarea

tratamentului dupa disectii incomplete si dupa radioterapie

B. METASTAZE LA NIVELUL SANULUI

- foarte rar- caracteristici:

-multiplicitatea leziunilor-cresterea in dimensiuni mai rapida decat ar fi fost de

asteptat in cazul unei formatiuni tumorale primare-in general nu produc reactii tisulare inconjuratoare, astfelincat sunt relativ bine delimitate, cu margini nete-in general ecostructura hipoecogena, dar pot fi sihiperecogene

LIMFOMUL CU LOCALIZARE LA NIVELUL SANULUI

- rar (~ 0,5% din toate leziunile maligne ale sanului)- se descriu 2 tipuri de aspecte:

- formatiuni ganglionare (similar cu afectarealimfomatoasa a oricarui teritoriu) mase hipoecogene,rotund-ovalare

- ecostructura hipoecogena, difuza a tesutului mamar

7


8/13

LEZIUNI BENIGNE

FIBRADENOMUL

Aspect ecografic:

- formatiune solida, bine delimitata, rotunda sau lobulata, cuecostructura omogena, hipoecogena in 90% din cazuri(asemanatoare tesutului grasaos). In 10-20% din cazuri suntfibradenoame multiple. Apare mai frecvent la femei tinere, potajunge la dimensiuni mari, ecostructura este in schimb omogena siraman bine delimitate.

- daca fascicolul de ultrasunete este focalizat corespunzator,formatiunea poate prezenta ecogenitate crescuta;

- nu modifica lama adipoasa anterioara;

- la examinarea in timp real, la palparea cu transductorul - masahipoecogena, relativ necompresabila (diagnostic diferential cu un

lobul grasos cu care poate fi confundata);- margini bine definite, in special posterior; poate avea aspect de

formatiune incapsulata datorita compresiei tesuturilor adjacente;

- de obicei nu exista fenomene acustice de insotire. Inconstant potaparea:

- umbra posterioara (este implicata hialinizarea);

- accentuarea posterioara;

- pot exista calcificari in interiorul masei sub forma deimagini hiperecogene destul de mari pentru a generafenomenul de umbra posterioara;

Suspiciune de malignitate:

- ecostructura neomogena;

- contur neregulat, prost delimitate;

Caractere de benignitate:

- forma ovala;

- mobilitatea masei;

- compresibilitatea masei;

-axul lung al formatiunii orientat paralel cu axul tesutului mamar;

- limite nete;

- absenta conturului ecogen peritumoral;

- lipsa atenuarii posterioare;

ALTE LEZIUNI BENIGNE

Papilomul - formatiune ecogena in interiorul unui duct care aparedilatat

Adenomul tendinta de a se dezvolta in regiunile adjacentemamelonului, poate fi inconjurat de o bordura transsonica (structuralichidiana), indicand localizarea intraductala;

8


9/13

Hamartomul formatiune bine delimitata, cu ecostructuraheterogena;

Fibradenolipomul masa bine delimitata, dar cu ecostructuraneomogena datorita prezentei de tesut adipos si elemente glandulare;

Lipomul masa bine delimitata, ecostructura omogena, hipoecogena;

Tumora phyllodes masa tumorala de dimensiuni crescute, apare lafemeile mai in varsta, bine delimitata, ecostructura relativ omogena,pot exista calcificari si zone lichidiene.

Chistele mamare- dintre formatiunile tumorale circumscrise ale sanilor, aproape

jumatate sunt chisturi;

- se identifica la ~ 25% dintre pacientele cu varsta cuprinsa intre 30si 35 ani;

-apar mai frecvent la femeile dupa menopauza, probabil in legaturacu terapia de substitutie hormonala. De obicei multiple si bilaterale.

- pot fi unice sau multiple;

- exista 4 criterii de diagnostic, indiferent de localizarea chistului:

- anecogenitatea;

- forma rotund-ovalara;

- contur precis, mai ales la peretii din profunzime;

- amplificarea acustica posterioara;

- aspectul echografic al chistului unic este imagine transsonica cucontur net, cu intarire posterioara, poate diminua lama adipoasa

anterioara (fara a dispare). Cand se gasesc formatiuni chistice, seexploreaza toate cadranele sanului si zona axilara, cautandu-seeventualele semne de malignitate.

- Exista chiste cu continut semisolid sau neomogen:

- prin infectarea chistului;

- chist cu continut hemoragic;Se face diagnosticul diferential cu carcinomul medular care areecostructura hipoecogena si poate fi bine delimitat. Se practicapunctia-aspiratie sub ghidaj ecografic.

- Pentru chistul infectat se adauga un factor secundar de diagnostic

pierderea netitatii conturului si a tonicitatii, devenind flasc;- Se cauta obligatoriu vegetatiile endochistice, prezenta lor avand

semnificatia unor criterii de malignitate:

- Carcinomul intrachistic rar, dar este recunoscutadezvoltarea sincrona a formatiunii chistice sicarcinomului. Caracterul malign este confirmat dereaparitia formatiunii in scurt timp dupa aspirareacontinutului, precum si de caracterul sangvino-lent allichidului aspirat.

-

Papilomul intrachistic relativ frecvent (spre deosebire decarcinomul intrachistic), ultrasonografic apare ca o masa polipoidain interiorul chistului;

- Diagnosticul diferential se face cu:

9


10/13

- Adenofibromul (slab ecogen);

- Abcesele (prezinta ceouri interne si marginineregulate);

- Hematoamele;

- Galactocelele;

- Carcinoamele;

Hematomul- are aspect variabil in functie de vechimea sa;

- in stadiunl de colectie recenta are aspect transsonic, cu formaneregulata. In antecedente exista cel mult leziuni tegumentare sautraumatice.

Abcesul mamar- aspectul ecografic este de mase multichistice, cu margini neregulate, ovalare, bine

circumscrise, cu ecouri interne de intensitate scazuta (produse de detritus), cu

amplificare posterioara. Poate fi:- difuz: sub forma de imagini hipoecogene, localizate intr-un

sector unde marginea anterioara a tesutului fibroglandular esteestompata;

- colectat: ca o zona hipoecogena sau heterogena, uneori cuintarire posterioara, ce denota aspectul transsonic (lichid sausemisolid). Cand e vechi, apare un inel periferic hiperecogen.

Necroza grasoasa

-poate determina mari dificultati de diagnostic

- exista 2 caracteristici principale:1. atenuarea marcata si intinsa pe o portiune importanta;2. formatiuni focale, hipoecogene, care pot contine zone

lichidiene;

- diagnostic diferential cu:

1. Carcinomul (fenomenul de atenuare poate facediagnosticul diferential dificil) frecvent necrozagrasoasa se fibrozeaza, astfel incat punctia aspiratie cuac fin nu furnizeaza detalii suficiente, de aceea e

necesara uneori excizia masei si biopsia.2. Hematomul (mai ales daca aspectul este cel al unei

mase focale cu continut partial lichidian). De fapthematomul poate precede necroza grasoasa.Diagnosticul se stabileste prin punctie-aspiratie.

3. Abcesul mamar (arii hipoecogene in interiorul uneimase cu ecostructura neomogena, +/- fenomenul deatenuare variabil, corespunzator portiunilor de tesutmamar inflamat. Diagnosticul se stabileste corelandmanifestarile clinice cu aspectul echografic. Punctia-

aspiratie pune in evidenta puroi extras din regiunilelichefiate.

10


11/13

Ectazii ductale- pot fi diagnosticate ecografic daca calibrul ductului este mai mare de 3 mm.

- apar secundar dezvoltarii papilomului / carcinomului intraductal,dar nu intotdeauna masa tumorala este vizibila, dilatarea ductalaputand fi singurul semn.

PROTEZELE- sunt vizibile ca structuri hipoecogene, cu partea convexa superficial si in interiorul

careia pot exista artefacte de reverberatie;

- pot fi vizibile leziuni chistice adjacente protezei;

- diagnosticul diferential destul de greu intre un carcinom in stadiileincipiente si cicatricea secundara interventiei chirurgicale ptr.implantarea protezei;

ANOMALII VASCULARE

Aspect ecografic:

- mase solide: hemangiom (formatiune hiperceogena, cu delimitaremai putin precisa);

- formatiuni chistice: malformatii venoase (structuri tubulare hipo/anecoice de calibru diferit);

11


12/13

INDICATII SI LIMITE

Exista doua situatii in care se face evaluarea ecografica a sanulului:

- Screening pentru carcinom la subiectele asimptomatice;

- Diagnosticul si urmarirea ecografica a leziunilor maligne si benigne

Screening pentru carcinom la subiectele asimptomatice

Beneficii:

- In sanii densi, ecografia are aceeasi valoare in depistareacancerului comparabila cu mamografia;

- Folosind metode combinate ecografie mamografie cu raze X,sensibilitatea pentrudepistarea cancerului creste la 97%;

Limite:

- Ecografia nu are aceeasi rezolutie spatiala ca mamografia. Faceexceptieultrasonografia 3-D, care aduce informatii despre marimea,volumul si structurile adiacente leziunii;

-Identificarea dificila a leziunilor maligne foarte mici;

- Sensibilitate scazuta in identificarea microcalcificarilor, care suntdeseori primele semne ale carcinomului de san;

- Unele leziuni (mase) nu pot fi usor diferentiate de lobulii izoecogeniinconjuratori;

- Poate da imagini fals pozitive sau fals negative;

- Examinarea ecografica este dependenta de operator si de tehnicafolosita.

Concluzie: Examinarea ecografica a sanului nu este indicata pentruscreeningul cancerului de san. Examinarea ecografica are valoare cand este

folosita dupa examenul clinic care a evidentiat o leziune a sanului, impreunacu mamografia cu raze X.

Diagnosticul si urmarurea evolutiei leziunilor maligne si benigneIndicatii:

- Pentru a identifica natura chistica sau solida a maselor depistatemamografic sau la examenul clinic palpator;

- Pentru a evalua masele palpabile la femeile tinere (sub 30 ani), cusarcina, in lactatie;

- Pentru evaluarea leziunilor nepalpabile al caror diagnostic

mamografic este neclar;- Pentru a exclude o leziune solida in zona unei asimetrii de densitate

la mamografie;

- Pentru a confirma sau pentru a vizualiza mai bine o leziune vizibilaincomplet la mamografie;

- Ca investigatie initiala in evaluarea implantelor mamare;

- Pentru diferentierea mastitei de abces in leziunile inflamatorii;

- Pentru dirijarea aspiratiei chistelor, aspiratiei bioptice cu ac fin;

- Pentru urmarirea evolutiei pacientelor cu boala fibrochistica (lainterval de 3-6 luni) sau postchirurgicala;

Limite:- Nu este indicata pentru depistarea unei leziuni solide la femeile

sanii densi (erori mari de diagnostic);

12


13/13

13

san curs irinel

Documents