formulare

Capitolul 0Fisa de date si formulare

Sectiunea 2 Formulare

DOCUMENTAIE DE ATRIBUIRE

Capitol 0

Seciunea 2

FORMULAREFormular nr. 1- Scrisoare de naintare

Formular nr. 2 - mputernicire

Formular nr. 3 - Garanie de participare

Formular nr. 4- Declaratie privind incadrarea in categoria IMM

Formular nr. 5 - Informaii despre asociere Formular nr. 5A - Acord de asociere Formular nr. 6 - Declaraie privind neincadrarea n situaiile prevzute la art.180 din OUG nr. 34/2006Formular nr. 7 - Declaraie.privind nencadrarea n situaiile prevzute la art.181 din OUG nr. 34/2006Formular nr. 8 - Declaraia privind participarea la licitaie cu ofert independent Formularul nr.9 - Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 691 Formularul nr. 9A - Declaraie privind datele de identificare ale ofertantului/candidatului/ofertantului asociat/subcontractantului/terului susintor conform art. 692 alin. (2) din OUG 34/2006Formular nr. 10 - Declaraie privind cifra de afaceri globalFormular nr. 11 Angajament privind susinerea financiar a cifrei de afaceriFormular nr. 11A- Declaraie privind cifra de afaceri

Formular nr. 12 - Declaraie privind capacitatea tehnica - lista principalelor lucrri executateFormularul nr. 12A - Fisa de experienta similaraFormular nr. 13 - Declaraie privind capacitatea tehnica - lista principalelor servicii prestate

Formularul nr. 13A - Fisa de experienta similaraFormular nr. 14 - Declaraie privind efectivele medii anuale ale personalului angajat i al cadrelor de conducere n ultimii 3 ani

Formular nr. 15 - Declaratie de disponibilitate din partea ofertantului cu privire la personalul/organismul tehnic de specialitate

Formularul nr. 15A - Declaratie de disponibilitate

Formular nr. 16 Declaraie referitoare la utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice

Formular nr. 17 - Angajament privind susinerea tehnic experienta similaraFormular nr. 17A Declaraie privind experienta similaraFormular nr. 17B Declaraie ter susintor personal/organism tehnic de specialitateFormular nr. 17C Declaraie ter susintor utilaje, instalaii, echipamente tehnice

Formular nr. 18 Organizarea lucrarilor

Formular nr. 19 Caracteristici tehnice ale Ofertei

Formular nr. 20 Metodologia pentru realizarea lucrariiFormular nr. 21 ProgramFormular nr. 22 Resurse (personal si instalatii/echipamente) Formular nr. 23 Declaraie privind partea/prile din contract care sunt ndeplinite de subcontractaniFormular nr. 23A Lista subcontractanilorFormular nr. 24 Sanatate si protectia munciiFormular nr. 25 Formularul de ofert i AnexaFormular nr. 26 Declaratie initiala privind indeplinirea cerintelor de calificare si Anexa

Formular nr. 1Scrisoare de naintare a ofertei

Ctre: ................................Ca urmare a invitaiei de participare publicat n SEAP cu nr ................. din......................... (ziua/luna/anul), privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului de achiziie public noi .................................................................. (denumirea/numele ofertantului) v transmitem alturat urmtoarele:

1. Coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, un original i un numr de ..1 (una)..... copie:

a) oferta;

b) documentele care nsoesc oferta.

2. Persoana de contact (pentru aceast procedura)

Nume

Adres

Telefon

Fax

E-mail

Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele.

Data completrii ................................

Cu stim,

Operator economic/ Lider asociere,..............................................(semntura autorizata i stampila)

Formular nr. 2mputernicire

Subscrisa . (nume/denumire), cu sediul n ..(adresa operatorului economic), nmatriculata la Registrul Comerului sub nr., CIF , atribut fiscal .....,reprezentat prin, n calitate de ., mputernicim prin prezenta pe Dl/Dna., domiciliat n , identificat cu B.I./C.I. seria , nr. , CNP ., eliberat de ............................., la data de , avnd funcia de , s ne reprezinte la procedura. organizat de ................................ n scopul atribuirii contractului.

n ndeplinirea mandatului su, mputernicitul va avea urmtoarele drepturi i obligaii:

1.S semneze toate actele i documentele care eman de la subscrisa n legtur cu participarea la prezenta procedur;

2.S participe n numele subscrisei la procedur i s semneze toate documentele rezultate pe parcursul i/sau n urma desfurrii procedurii.

3.S rspund solicitrilor de clarificare formulate de ctre comisia de evaluare n timpul desfurrii procedurii.

4.S depun n numele subscrisei contestaiile cu privire la procedur.

Prin prezenta, mputernicitul nostru este pe deplin autorizat s angajeze rspunderea subscrisei cu privire la toate actele i faptele ce decurg din participarea la procedur.

neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii i sunt de acord cu orice decizie a Autoritii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achiziie publica.

Denumirea mandantului/mandatantilor: S.C.

reprezentat legal prin _____________________(Nume, prenume, funcie)

(Specimenul de semntura al persoanei mputernicite) (Semntura autorizat i stampila)

..............................................

........................................

Not: mputernicirea va fi nsoita de o copie dup actul de identitate al persoanei mputernicite (buletin de identitate/carte de identitate/paaport).

Formular nr. 3

BANCA / SOCIETATEA DE ASIGURARI

___________________

(denumirea)

Garanie de participarela procedura de atribuire a contractului de achiziie publica

Ctre: _________________Cu privire la procedura de atribuire a contractului _________________________________(denumirea contractului de achizitie publica), noi, __________________________(denumirea bncii/ societii de asigurri), avnd sediul nregistrat la _______________, (adresa bncii/societii de asigurri), ne obligam n mod irevocabil si conditionat, respectiv dupa constatarea culpei persoanei garantate, in conformitate cu contractul de garantare incheiat pe baza caruia a fost emisa prezenta (se va anexa contractul); sau

neconditionat, respectiv la prima cerere a beneficiarului pe baza declaratiei acestuia cu privire la culpa ofertantului ____________(denumirea/numele)garantat, fata de CNI sa pltim suma de __________________________, (n litere i n cifre):n cererea sa autoritatea contractanta va preciza ca suma ceruta de ea i datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora dintre situaiile urmtoare:

a) ofertantul __________________________ i-a retras oferta n perioada de valabilitate a acesteia;

(numele complet al Ofertantului, iar n cazul asocierii denumirea asocierii)

b) oferta sa fiind stabilita ctigtoare, ofertantul ____________________________nu a constituit

(numele complet al Ofertantului, iar n cazul asocierii denumirea asocierii)

garania de buna execuie n perioada de valabilitate a ofertei i, oricum, nu mai trziu de 15 zile de la semnarea contractului;

c) oferta sa fiind stabilita ctigtoare, ofertantul _____________________________ a refuzat

(numele complet al Ofertantului, iar n cazul asocierii denumirea asocierii)

sa semneze contractul de achiziie publica n perioada de valabilitate a ofertei;

Prezenta garanie este valabila pana la data de ______________________.

n cazul n care prile contractante sunt de acord sa prelungeasc perioada de valabilitate a garaniei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bncii/societii de asigurri, se va obine acordul nostru prealabil; n caz contrar prezenta garanie de participare i pierde valabilitatea.

Legea aplicabila prezentei garanii de participare este legea romana.

Competente sa soluioneze orice disputa izvorta n legtura cu prezenta garanie de participare sunt instantele judectoreti romane.

Parafata de Banca/Societate de Asigurri __________ n ziua _______ luna _______ anul __________

(semntura i stampila organismului care elibereaz aceasta garanie de participare)

Anexa 2 (acolo unde este cazul)

(referinele din aceast anex sunt n legtur cu Legea nr. 346/2004 privind stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare, care este necesar pentru completarea anexei).

CALCULUL

pentru ntreprinderile partenere sau legate

Seciunile care trebuie incluse, dup caz:

- seciunea A, dac ntreprinderea solicitant are cel puin o ntreprindere partener (precum i orice fie adiionale);

- seciunea B dac ntreprinderea solicitant este legat cu cel puin o ntreprindere (precum i orice fie adiionale).

Calculul pentru tipurile de ntreprinderi partenere sau legate

Perioada de referin

Numrul mediu anual de salariaiCifra de afaceri anual net

(mii lei / mii euro)Total active

(mii lei / mii euro)

1. Datele*1) ntreprinderii solicitante sau din situaiile financiare anuale consolidate (se vor introduce datele din tabelul B1 din seciunea B*2)

2. Datele cumulate*1) n mod proporional ale tuturor ntreprinderilor partenere, dac este cazul (se vor introduce datele din seciunea A)

3. Datele cumulate ale tuturor ntreprinderilor legate*1) (dac exist) - dac nu au fost deja incluse prin consolidare la pct. 1 din acest tabel (se vor introduce datele din tabelul B2 din seciunea B)

TOTAL

*1) Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai. n cazul ntreprinderilor nou nfiinate datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale se determin i se declar pe propria rspundere.

*2) Datele ntreprinderii, inclusiv numrul mediu anual de salariai, sunt determinate pe baza situaiilor financiare anuale i a datelor ntreprinderii sau, atunci cnd este cazul, pe baza situaiilor financiare anuale consolidate ale ntreprinderii ori a situaiilor financiare anuale consolidate n care ntreprinderea este inclus.

Datele incluse n seciunea "Total" din tabel trebuie introduse n tabelul "Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii" din anexa nr. 1.

Formular nr. 5Informaii despre asociere

Ctre: ..........................

Procedura de atribuire a contractului de achiziie publica ____________________

Subsemnatul(a)..............................................................................................(nume/prenume) ....................................................... (date de identificare), reprezentant mputernicit al Asocierii ............................................................................................................................................................. (denumirea / numele ofertantului)

n calitate de ofertant la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie public declar pe proprie rspundere sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c informaiile de mai jos sunt reale.1Denumirea liderului .....................................................................,

2Agenie/filial/sucursal a liderului n ara Autoritii Contractante, dac este cazul

Adresa sediului...........................................................................

..................................................................................................

Telefon ..............................Fax..............................E-mail.............

3Denumirea, adresa i datele de contact (telefon, fax, e-mail), reprezentant legal/imputernicit (nume, prenume) ale membrilor din asociere

a)..............................................................................................

b)..............................................................................................

c)..............................................................................................

Etc. ..............................................................................................

Semntura ofertantului sau a reprezentantului Liderului asocierii .....................................................

Numele i prenumele semnatarului

......................................................

Capacitate de semntur .......................................................

Detalii despre Liderul asocieriiNumele ofertantului

.....................................................

ara de reedin

.....................................................

Adresa

.....................................................

Adresa de coresponden (dac este diferit)

.....................................................

Telefon / Fax

.....................................................

Data

.....................................................

Formular nr. 5AAcord de asociereNr.....................din..................................

CAPITOLUL I -PARTILE ACORDULUI

Art. 1 Prezentul acord se ncheie ntre :

S.C..................................................., cu sediul n .....................................,str. ..................................... nr..................., telefon ..................... fax .........................,nmatriculata la Registrul Comerului din ......................................... sub nr...........................,cod unic de nregistrare...................................., cont ............................................deschis la............................................................... reprezentata de ......................................................avnd funcia de.......................................... . n calitate de asociat -LIDER DE ASOCIERE

i

S.C................................................., cu sediul n ..................................,str. ................................ Nr..................., telefon ..................... fax ................................,nmatriculata la Registrul Comerului din ........................................ sub nr............................,cod unic de nregistrare...................................., cont .............................................deschis la............................................ reprezentata de .................................................................avnd funcia de.......................................... . n calitate de ASOCIAT

CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI

Art. 2. Obiectul prezentului acord l constituie asocierea n vederea participarii cu oferta comuna la procedura de atribuire a contractului de achiziie publica , conform Documentaiei de Atribuire puse la dispoziie de ctre ........................... .

CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI

Art. 3. Prezentul acord rmne n vigoare pn la expirarea duratei de valabilitate a contractului, respectiv pn la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta.

CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE

Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere sa fie.................................................................

........................................... Contractul de achiziie cu achizitorul va fi semnat de ctre toi membrii asocierii, liderul de asociere, fiind desemnat ca reprezentant autorizat sa primeasc instruciunile, precum si plata, pentru i n numele oricruia i tuturor membrilor asocierii.

Art. 5. Prile vor rspunde solidar i nelimitat n fata Beneficiarului n ceea ce privete toate obligaiile i responsabilitile decurgnd din sau n legtura cu Contractul.

Art. 6. n caz de adjudecare, asociaii au convenit ca cotele de participare n cadrul asocierii vor fi urmtoarele:

............................................................................................. % (n litere),

............................................................................................. % (n litere)

Art. 7. Asociaii convin sa se susin ori de cte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizrii contractului, acordndu-i sprijin de natura tehnica, manageriala sau/i logistica ori de cte ori situaia o cere.

Art. 8. Nici una dintre Pari nu va fi ndreptita sa vnd, cesioneze sau n orice alta modalitate sa greveze sau sa transmit cota sa sau parte din aceasta altfel dect prin efectul legii i prin obinerea consimmntului scris prealabil att al celorlalte Pari cat i a Beneficiarului.

Art. 9. Prezentul acord se completeaz n ceea ce privete termenele i condiiile de prestare a lucrrilor, cu prevederile contractului ce se va ncheia ntre ............................... (asociere) i Beneficiar.

Art. 10 Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica preluate de fiecare asociat pentru obiectivului supus licitatiei: .........Prezentul acord de asociere s-a ncheiat astzi .................................. n ........ exemplare.

LIDER ASOCIERE (denumire operator economic)

Nume, prenume reprezentant imputernicit,

semntura

ASOCIAT 1. (denumire operator economic)

Nume, prenume reprezentant