Rolul geneticii medicale in patologia obstetricala si ginecologica

Dr.RaduUrsumedicspecialistgeneticamedicalaasist.univ.CatedraGeneticaMedicalaUMFBuc.

Dr.VioricaRadoimedicprimargeneticamedicalaseflucrariCatedraGeneticaMedicalaUMFBuc.

Agenda

•Introducere•Infertilitateamasculinasidecuplu•Testareageneticaprenatala•Testegeneticedepredispozitiepentrucancerulereditardesansiovar•Caravanaconsultatiigeneticamedicala

INDICATII CONSULT GENETIC

• Cupluri care doresc stabilirea istoricului familial si optiunilor de screening

preconceptional

• Femei cu varste de peste 35 de ani la momentul sarcinii

• Screening prenatal biochimic si sau ecografic cu risc crescut pt malformatii

congenitale / anomalii cromozomiale

• Persoane cu afectiuni genetice sau purtatori sanatosi de mutatii patologice

(heterozigoti)

Infertilitatemasculinasidecuplu• Infertilitatea este o problema majora de sanatate care afecteaza 10-15% dintre

cupluri,iarinaproximativjumatatedincazuripoatefiidentificatunfactormasculin.• Multecazurideinfertilitatemasculinasuntasociatecuoligozoospermie(reducerea

productieidespermatozoizi)sauazoospermie(absentaspermatozoizilorinejaculat)• Suntdescriseastfeltreicauzegeneticedeinfertilitatemasculina:

• anomaliicromozomiale:prezentela5-10%dintrebarbatiicuoligozoospermiesi10-15%dintre cei cuazoospermie; ceamai cunoscutaanomalieeste sindromulKlinefelter (47,XXY)

• microdeletii ale cromozomului Y: prezente la 10-18% dintre pacientii cu oligo-sauazoospermiesevera

• mutatiilegenei fibrozei chistice (CFTR): se transmitautozomal-recesiv; anumitemutatiipot determina: absenta congenitala bilaterala a canalului deferent (CBAVD), absentaunilateralaaacestuiafaramanifestaripulmonaresaupancreatice(CUAVD)sauobstructiacanaluluideferent;varianta5TconstituieomodificarecomunaasociatacuCBAVD.

●PanelFibrozaChistica●CariotipConstitutionalSange●FISHSRY●MicrodeletiiAZF

CariotipconstitutionaldinsangeperifericInformatiigenerale• Estetestdediagnosticpostnatalefectuatpesangeperiferic,ceanalizeazagenomuluman,invedereaidentificariianomaliilorcromozomialenumericesaustructurale.

• Testulareorezolutieinalta:>550benzi,detectareanomaliistructuralepanala3-4MB.

Indicatii:•Confirmareauneianomaliicromozomialedepistateprenatal•Cupluriinfertilecusarcinipierdutespontanrecurent•Pacienticuanomaliialespermatogenezei(azoospermie)•Pacienticareurmeazaunprogramdefertilizareinvitro•Pacientecuinsuficientaovarianaprematura,amenoree•Donatorideovocitesausperma•Cupluricareauinistoriculfamilialuncopilsauorudacuoanomaliecromozomiala.

MicrodeletiibratscurtcromozomY(SRY)-testareFISH

Informatiigenerale• MicrodeletiilecromozomuluiYconstituieocauzageneticarelativrecentdescoperitadeinfertilitate.Majoritateaacestoranomaliiapardenovosidatorita fenotipului asociat cu infertilitate nu sunt de regula transmisedescendentilor.

• Identificareamicrodeletiilor depebratul scurt al cromozomului Y, genaSRY

Indicatii:• Infertilitate

• PacientecusindromTurner

• Pacienticuambiguitateaorganelorsexuale

BoalaabortivaCauzecromozomiale• Anomalii cromozomiale numerice – Majoritatea avorturilorspontane se produc datorita modificarilor cromozomialenumericeaparutelaembrion.• Anomalii cromozomiale structurale parentale - modificaricromozomiale structurale apar la aproximativ 3% dintreembrioniicucariotipmodificat.• Cauzele cromozomiale pot fi depistate prin analizacromozomiala–cariotipambiiparteneri

Boalaabortiva

Afectiunimonogenice• Afectiuni materne care se insotesc de avorturi recurente - displaziischeletale,sindromulMarfan,afectiunihematologice,distrofiamiotonicaetc.

• Trombofiliile ereditare reprezinta un grup de anomalii ale coagulariisangelui care determina un risc crescut de tromboze. O proportiesemnificativa a populatiei prezinta o anomalie detectabila a coagularii,darceimaimultidintreindivizidezvoltatrombozedoarinprezentaunorfactoriderisc.

• Celemaicomuneformedetrombifiliiereditaresuntceledeterminatedeexacerbarea activitatii factorilor procoagulanti. Dintre acestea, celemaifrecvente sunt factorul V Leiden şi anomalii ale genei protrombinei(factorII).

• Formele mai rare de trombofilii sunt cauzate de deficitul de factorianticoagulanti–antitrombinaIII,proteinaC,proteinaS.

Testareageneticaprenatala

●Testintegrat●NIFTY●Cariotipconstitutionaldinlichidamniotic

●CariotipMoleculararrayCGHprenatal

NIPT.CandserecomandaNIPT?

• Varstamaternamaimarede35deani• Evidentiereaunuirisccrescutdeanomaliicromozomialeinurmascreening-uluiefectuatprindublusautriplutest

• Ecografiafetalaanormala• Nastereaanterioaraaunuicopilcuanomaliicromozomiale• Fertilizareinvitro• Paciente cu contraindicatie pentru metodele invazive de diagnosticprenatal

• Istoricfamilialpozitivpentruanomaliicromozomiale.

Testul reprezinta o optiune pentru orice gravida cu varsta gestationala cuprinsa între 10 si 24 de saptamani

NIFTY

• NIFTY®esteuntestgeneticdescreeningprenatalneinvazivcaredetecteazatrisomiilefetale• trisomia21(SindromDown)• trisomia18(SindromEdwards)• trisomia13(SindromPatau)

• NIFTY®presupunetestareadebaza,careincludecele3trisomiisitestareaoptionala,careincludetestarepentru:• alte3trisomii• 4aneuploidiialecromozomilorsexuali• 8sindroamededeletieaunuifragmentcromozomial• identificareasexuluigenetic

CariotipulconstitutionaldinlichidamnioticInformatiigenerale• Cariotipulfetalesteoanalizacitogeneticaprenatalaefectuatapeceluleobtinutedinlichidamniotic,caredepisteazaanomaliicromozomiale.

• Acestea pot fi numerice (trisomii: 13, 18, 21, monosomii: 45, X) sau structurale(echilibrate,neechilibrate).

Indicatii:•Varstamaternamaimarede35deani•Evidentiereaunuirisccrescutdeanomaliicromozomialeînurmascreening-uluiefectuatprindublusautriplutest(>1:250)•Ecografiafetalaanormala.Risculunuidefectdetubneural•Nastereaanterioaraaunuicopilcuanomaliicromozomiale•Istoricfamilialpozitivpentruanomaliicromozomiale.

CariotipulmoleculararrayCGHprenatal

• Cariotipulmolecular arrayCGH esteo analiza citogeneticamoleculara carepermite identificarea precisa si rapida a unor anomalii cromozomialeneechilibrateasociatecumodificarialenumaruluidecopiiADN(microdeletiisimicroduplicatii),carenupotfidetectateprinanalizacromozomialaclasica.

CaresuntindicatiilecariotipuluimoleculararrayCGHprenatal?

• sarcinicuanomaliistructuralevizibileecografic• moartefetalaintrauterinasaunounascutmort• pierderimultipledesarcina

Este esentiala recomandarea consilierii genetice pre- si posttestare

Testegeneticedepredispozitiepentrucancerulereditardesansiovar

BRCA1&BRCA2

TestareBRCA1&BRCA2

Informatiigenerale• Esteuntestdescreeningpentrupredispozitiaereditaraptcanceruldesansiovar,careanalizeazageneleBRCA1siBRCA2.

• Testuldetecteaza:✓MutatiipunctiformeprinsecventiereacompletaagenelorBRCA1si2

Indicatii:✓ Femeicuantecedentepersonaleatatdecancermamar,catsiovarian.✓ Femei cu cancer ovarian ce au o ruda apropiata cu cancer ovarian/san/alt tipcancer.

✓ Femei cu cancerovariandepistat la varstade50ani saumaidevreme, ceauorudaapropiatafiecucancerovarian,fiecucancermamarlabarbatdezvoltat laoricevarsta.

✓ FemeiavandorudaapropiataceprezintaomutatieBRCA1sauBRCA2cunoscuta.

Metoda:tehnologia(NGS)

Factorideriscpentrucanceruldesan• Istoric familialpentrucancerde san– in specialmutatii alegenelor BRCA1 si 2, ERBB2 (HER2), dar si p53, ATM (riscrelativ3,9-6,4),PTEN,CHEK2(riscrelativ2-10).• Aceste mutatii sunt relativ rare si sunt responsabile deaproximativ10%dintrecazuriledecancerdesan/ovar.• Factori reproductivi asociati cu o expunere prelungita laestrogeni – menarha precoce, menopauza tardiva, primulcopillaovarstainaintata,contraceptiveoraleetc.• Consumuldealcool• Obezitatea• Sedentarismul.• Dietabogataingrasimi

TestarevarianteBRCA1/BRCA2

✓Testul detecteaza: •mutatiipunctiforme

✓Testul nu detecteaza:•modificaristructurale•modificari ale numarului decopii ale fragmentelor de ADN(CNVs)•altemodificarirare

Rezultatele pozitive vor fi confirmate prin secventiere Sanger

RezultatetestareBRCA1/2• patogene (cel mai probabil explica fenotipul pacientului,

pe baza datelor cunoscute in prezent) • benigne (non-patogene) • mutatii care apar frecvent in populatia generala si sunt

considerate a fi variante de polimorfism • variante care sunt descrise a fi benigne (in studiile publicate) -

de regula nu sunt trecute in raportul clinic • cu semnificatie clinica incerta • variante care sunt dificil de interpretat datorita absentei

(cantitatii insuficiente a) datelor stiintifice care sa ateste clar apartenenta lor la categoriile patogen sau benign

Interpretarea rezultatelor va fi efectuata de catre medicul genetician in colaborare cu medicul curant.

CAZ 1 BRCA Femeie, 31 ani, cancer san - istoric familial puternic

TESTARE BRCA: mutatie missens in exonul 11 - VUS - efect biologic mutatie: reduce activitatea de legare a RAD51C

ARE MUTATIA IDENTIFICATA IMPLICATII CLINICE PATOGENE SAU NU? SFAT GENETIC?

CAZ 2 BRCA femeie, 36 ani, cancer san - fara istoric familial

TESTARE NGS BRCA: varianta c.9098C>T in stare heterozigota - VUS - fara implicatii biologice cunoscute (neraportata in literatura)

SUNT NECESARE INFORMATII DESPRE MUTATIA IDENTIFICATA SFAT GENETIC?

CAZ 1 aCGH Pacienta in varsta de 32 de ani, primigesta.

Ecografie morfologica (22 de saptamani) se observa:

-Polihidramnios

-Scurtarea femurului, femur in receptor de telefon (?)

-Torace fetal ingustat (posibil coaste scurte), lungime toracica normala

-Mineralizare osoasa normala

-Bose frontale

Diagnostic prezumtiv (clinic): Se suspicioneaza o displazie scheletala (acondro- /

hipocondroplazie)

Discutii:

-2 mutatii in gena FGFR3 (G1138A, G1138C) - > 99%

cazuri

-Mutatia EGFR N540K - hipocondroplazie

Testare genetica

-Se recolteaza lichid amniotic - se efectueaza cariotip fetal

si testare mutatii gena FGFR3

-Se identifica mutatia p.Lys650Glu (K650Q) (poate

determina acondroplazie cu retard mental, hipocondroplazie,

acantosis nigricans sau displazie tanatoforica)

Diagnostic final (genetic): Tabloul clinic corelat cu mutatia

K650Q – displazie tanatoforica tip I

Testare genetica:

-Amniocenteza: cariotip normal

-ArrayCGH (cariotip molecular): microdeletie de cca 210 Kb in regiunea

cromozomiala 4p16.3 (genele WHSC1 – Wolf-Hirschhorn Syndrome Candidate

gene1, OMIM *602952 - si WHSC2, OMIM *606026)

Diagnostic final (genetic): sdr. Wolf-Hirschhorn (IUGR, defecte linie mediana, s.a.)

CAZ 2 aCGH Pacienta de 31 de ani, secundipara

Eco screening trim I : TN =2,8 mm; fara alte modificari notabile

Eco morfologica de trim II: retard de crestere intrauterina, DSV

CAZ 3 aCGH femeie (27 ani), primigesta, 8 sapt sarcina

Istoric fam: sot (30 ani) - nedg, tata (39 rep, nesimp 80 ani), unchi (41 rep, debut >60 ani), var HTT (37 ani), frate asimp (39 rep)

Consult genetic: sotia doreste imperativ diagnosticul prenatal al fatului (testare pt coreea Huntington, expansiune repetitii CAG gena HTT)

Recomandari: -Consult genetic tata -Testare mutatie HTT tata (identificare status purtator) -In caz de rezultat pozitiv (> 36 repretitii CAG) se recomanda testarea prenatala a fatului -Dificultati de decizie si recomandare in cazul unui refuz de testare din partea tatalui

Probleme etice: -Tatal nu doreste testarea pt HD si are dreptul de a nu cunoaste daca este purtator pentru mutatia din gena HTT. -Un rezultat pozitiv in urma analizei fatului determina implicit identificarea statusului mutational si la tata. -Tatal doreste pastrarea copilului indiferent daca are sau nu mutatia in gena HTT. -Mama este cea care se adreseaza medicului genetician -Mama are dreptul de a lua decizii in mod informat, autonom si confidential. -Mama nu doreste pastrarea copilului in cazul in care este purtator al mutatiei complete in gena HTT.

Probleme etice: -Boala Huntington este o afectiune cu debut tardiv (aprox. 35-40 ani) -Terapii genetice sunt in curs de testare si dezvoltare pt. HD -In cazul in care se accepta testarea prenatala cu rezultat pozitiv – posibile efecte psihicologice importante pentru tatal incidental diagnosticat (depresii, modificati comportamentale, suicid) -Posibile probleme legale pentru medicul genetician in functie de decizia aleasa

Caz 4 aCGH Femeie (29 ani), primigesta, 12 sapt sarcina

Ecografie trimestru I: varsta gestationala 13 saptamani 1 zi, TN = 3.8 mm, DSV, pes equinovarus

Diagnostic prezumtiv: Suspiciune anomalie cromozomiala

Testare genetica: -cariotip vilozitati coriale – trisomie 22

Va multumim!