riscul de conversie al depresiei În demenŢĂ doctorat/rezumat... · depresia, alte probleme de...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,Grigore T. Popa” - IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Coordonator ştiinţific,

Prof. Univ. Dr. Rodica Ghiuru

Doctorand,

Popescu Cristina Maria

IAŞI, 2013

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,Grigore T. Popa” - IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Cuvinte cheie: tulburări de memorie legate de vârstă, depresie, demenţă de tip Alzheimer, vârsta a treia, mediu monahal.

Coordonator ştiinţific :

Prof. Univ. Dr. Rodica Ghiuru

Doctorand :

Popescu Cristina Maria

IAŞI, 2013

Decizia Rectorului U.M.F. "Grigore. T. Popa" - Iaşi de numire a Comisiei de Doctorat nr. 4146 / 06.03.2013 Data susţinerii publice a tezei de Doctorat: 14.06.2013 Teza de doctorat cuprinde: • 264 pagini (partea generală: 53 pagini, contribuţii personale: 211 pagini); • 92 tabele; • 137 figuri; • 456 referinţe bibliografice; • 2 Articole ştiinţifice – 1 ISI, 1 B+. În acest rezumat se păstrează numerotarea din teză pentru cuprins, tabele, figuri şi referinţe bibliografice.

Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" – Iaşi, Facultatea de Medicină Popescu Cristina Maria - Riscul de conversie al depresiei în demenţă

- 1 -

CUPRINS

CUPRINS LISTA DE ABREVIERI Capitolul I INTRODUCERE I.1. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI I.2. ÎNCADRARE A ÎN CERCETĂRILE DIN DOMENIU I.3. UTILITATEA TEMEI I.4. NOUTATEA CERCETĂRII I.5. MULŢUMIRI Capitolul II PARTEA GENERALA STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII II.1. ÎMBĂTRÂNIREA II.1.1. Aspecte normale şi disfuncţii la vârsta a treia II.1.2. Îmbătrânirea cerebrala II.2. TULBURĂRILE DE MEMORIE LEGATE DE VÂRSTĂ II.2.1. Definirea tulburărilor de memorie legate de vârstă II.2.2. Epidemiologie II.2.3. Etiologie II.2.4. Patogenie (neuropatologie) II.2.5. Anatomopatologie - Tomografie Computerizata (TC) II.2.6. Diagnosticul şi specificul tulburărilor de memorie II.2.7. Simptomatologia tulburărilor de memorie II.2.8. Tipuri de tulburări de memorie II.2.9. Prevenţia in demenţă II.2.10. Tratamentul demenţei II.2.11. Managementul problemelor de comportament m bolile de memorie II.2.12. Prognosticul II.3. DEPRESIA II.3.1. Definirea ale depresiei II.3.2. Clasificarea duală a depresiei înainte de Clasificarea internaţionali a maladiilor, versiunea a zecea (ICD-10) II.3.3. Episodul depresiv după ICD-10 II.3.4. Simptome esenţiale ale depresiei după ICD-10. Diagnostic II.3.5. Tulburările de dispoziţie şi afectivitatea (F30 - F39) II.3.6. Încadrare diagnostica conform ICD-10 II.3.7. Epidemiologie. Depresia în general şi depresia la vârstnic II.3.8. Factori de risc pentru depresie la vârstnic II.3.9. Depresia ca factor de risc pentru apariţia tulburărilor de memorie II.3.10. Depresia precede apariţia demenţei

1 4

6 6 7 8 8 8

10 10 10 11 13 13 14 15 17 18 19 21 23 33 34 42

45 46 46

46 47 47 47 48 53 54 56 57


- 2 -

II.3.11. Interviul clinic semistructurat şi scalele clinice pentru depresie. Cuantificarea depresiei II.4. STUDII INTERDISCIPLINARE DE "NEUROTEOLOGIE” Capitolul ІII PARTEA PERSONALĂ III.1. STUDIU CLINIC I. PREVALENTA BOLILOR DE MEMORIE LA VÂRSTA A TREIA INTR-O MĂNĂSTIRE DIN ROMÂNIA III.1.1. Motivaţia şi obiectivul studiului III. 1.2. Material şi metodă III. 1.3. Rezultate III. 1.4. Discuţii III. 1.5. Concluzii Ш.2. STUDIU CLINIC II DEPRESIA FACTOR DE RISC PENTRU APARIŢIA BOLII DEGENERATIVE DE MEMORIE Ş1 PENTRU MORTALITATE III.2.1. Motivaţia şi obiectivul studiului III.2.2. Material şi metodă III.2.3. Rezultate III.2.3. Discuţii III.2.4. Concluzii III. 3. STUDIU CLINIC III INFLUENŢA REGIMULUI DE DETENŢIE DIN ISTORICUL PACIENTELOR ASUPRA PREVALENŢEI TULBURĂRII DE MEMORIE LA VÂRSTA A TREIA LA PERSONALUL MONAHAL. CONSIDERAŢII BIOETICE III.3.1. Motivaţia şi obiectivul studiului III.3.2. Material şi metodă III.3.3. Rezultate III.3.4. Discuţii Ш.З.5. Concluzii III.4. STUDIU CLINIC IV INFLUENŢA ALTOR COMORBIDITĂŢI LA RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ III.4.1. Motivaţia şi obiectivul studiului III.4.2. Material şi metodă III.4. 3 Rezultate III.4.4. Discuţii III.4.5. Concluzii III.5. STUDIU CLINIC V EVALUAREA DIFERENŢIATĂ A CAZURILOR DIAGNOSTICATE CU DEMENŢĂ DE TIP ALZHEIMER SUB TRATAMENT SPECIFIC III.5.1. Motivaţia şi obiectivul studiului III.5.2. Material şi metodă

58 59

63 63

63 63 65 70

114 116 118

118 118 120 122 150 152 153

153 153 154 154 161 163 164

164 164 169 170 193 195 197

197 197 199


- 3 -

III.5.3. Rezultate III.5.4. Discuţii III.5.5.Concluzii III.6. STUDIU CLINIC VI STUDIU COMPARATIV AL PREVALENŢEI AFECŢIUNILOR DE MEMORIE LEGATE DE VÂRSTĂ III.6.1. Motivaţia şi obiectivul studiului III.6.2. Material şi metodă III.6.3. Rezultate III.6.3. Discuţii III.6.4 Concluzii Capitolul IV CONCLUZII FINALE Capitolul V PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA BIBLIOGRAFIE LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE ANEXE

200 204 205 207

207 207 209 209 214 215

216

219 222 247 274


- 4 -

Capitolul I

INTRODUCERE

I.1. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Cercetările privind tulburările de memorie legate de vârstă preocupă ştiinţa în multele ei domenii şi chiar după intense studii linia de separare între normal şi patologic a acestor afecţiuni este încă neconturată în mod evident. La păstrarea sănătăţii cognitive contribuie o multitudine de factori, mulţi necunoscuţi sau neinvestigaţi, între care ar putea fi incluse şi normele culturale, etnice, valorile morale şi spirituale. Abordarea holistică a persoanei investigată pentru aceste afecţiuni este necesară pentru ca evaluarea să se apropie cât mai mult de adevăr.

Unul din motivele apariţiei bolilor degenerative ale creierului este îmbătrânirea însoţită de modificări ale sistemului nervos central. Ţesutul neuronal se pierde progresiv şi ireversibil cu înaintarea în vârstă, astfel declanşându-se declinul intelectual şi fizic al pacientului. Forma cea mai comună de declin mental la persoanele în vârstă este boala Alzheimer, care a devenit din ce în ce mai frecventă o dată cu creşterea longevităţii. O recunoaştere precoce a simptomelor poate aduce un beneficiu extrem de mare, deoarece tratamentul va întârzia apariţia efectelor debilitante ale acestei afecţiuni.

Depresia, alte probleme de sănătate mentală sau fizică şi calitatea vieţii sunt influenţate de echilibrul interior aflat în legătură cu spiritualitatea şi religiozitatea. Pentru diferiţi oameni, spiritualitatea are semnificaţii distincte. Pentru mulţi, se referă la încercarea de găsire a sensului în viaţă, care poate presupune o implicare cu transcendentul în afara limitelor instituţionale. Pe de altă parte, religia tinde să se refere la acele aspecte de credinţă şi comportament, legate de sacru sau supranatural, fundamentate într-o comunitate religioasă sau în tradiţie, incluzând spiritualitatea. Cele mai multe dintre cercetările în acest domeniu s-au bazat mai mult pe studii asupra religiozităţii decât a spiritualităţii.

Într-o societate contemporană secularizată, spiritualitatea şi-ar putea dezvălui adevărata valoare în a orienta umanitatea spre altă scară de valori, pentru ca oamenii să aibă o sănătate psihică bună, viaţa să aibă sensul de a-i cunoaşte adevărata valoare şi după trecerea anilor oamenii să îmbătrânească frumos, cu un înalt grad de înţelepciune.

Există mai multe studii în literatura medicală referitoare la legătura pozitivă dintre diverse afecţiuni, cum ar fi: bolile pulmonare obstructive cronice, cancerul, ciroza, artrita reumatoidă, leucemia, SIDA, depresia, comportamentele de risc ale adolescentului, anxietatea şi durerea, şi spiritualitate. Mai multe studii au demonstrat o corelaţie între un nivel mai mare de spiritualitate şi scăderea adresabilităţii medicale, a costurilor de asistenţă medicală şi a morţii. Pentru unele aspecte ale comportamentului şi în condiţii speciale ale pacientului au fost găsite şi analizate şi efectele negative ale necredinţei asupra sănătăţii.


- 5 -

Există multe studii care analizează relaţia dintre unele practici spirituale (meditaţie, contemplaţie şi rugăciune) şi sănătate, mai puţine însă au studiat corelaţia dintre practicile religioase iudeo-creştine şi sănătate. Studiile enunţate au cercetat modul în care sunt influenţate tensiunea arterială, profilul lipidic sau funcţiile imunitare, prin frecvenţa participării la slujbele bisericii, a primirii comuniunii religioase la compararea călugăriţelor unui ordin retras în şase mănăstiri din Umbria (Italia) cu un grup de femei laice italiene din apropiere oferite voluntar pentru studiu. Un alt studiu a raportat tot la călugăriţe o conservare bună clinic a funcţiei cognitive şi fizice la vârsta a treia şi o îmbătrânire sănătoasă, în prezenţa leziunilor cerebrale de boală Alzheimer, găsite ulterior anatomopatologic.

Ca o concluzie a celor spuse, îmbătrânirea sănătoasă cu tot ceea ce o presupune şi o conservă, este extrem de importantă pentru prevenirea bolii Alzheimer.

Studiul de faţă urmăreşte să clarifice relaţia dintre spiritualitatea ortodoxă aflată în strânsă legătură cu depresia şi debutul declinului de memorie la vârstele de peste 65 de ani, analizând prezenţa depresiei şi apariţia declinului cognitiv şi a demenţei în mănăstire comparativ cu mediul laic.

Explorări suplimentare pentru a confirma relaţia de cauzalitate dintre spiritualitatea ortodoxă, depresie şi debutul bolii Alzheimer, nu numai că ar reidentifica importanţa cultivării valorilor spirituale în viaţă, dar ar putea include spiritualitatea în terapia bolilor, şi ar putea, eventual, facilita dezvoltarea unor strategii eficiente pentru prevenirea şi apariţia bolilor de memorie la vârsta a treia. Este pentru prima dată când sunt studiate aspecte geriatrice şi gerontologice într-o mănăstire românească, un mediu cu echilibru spiritual şi valori morale înalte.

Este acceptat astăzi că procesul normal de îmbătrânire se însoţeşte de un declin al memoriei, dar este considerat că acesta este mult mai mic decât era considerat până acum. Astăzi se apreciază că deficitele moderate ale memoriei, ce apar în procesul de îmbătrânire, aparţin mai mult domeniului patologic. O afecţiune mult mai gravă decât o pierdere moderată sau tranzitorie de memorie ce apare la persoanele în vârstă, este boala Alzheimer. Aceasta se asociază cu tulburări de comportament, de personalitate, pierderea abilităţii de a gândi corect şi a abilităţii de a efectua activităţile fizice, modificări care sunt sesizate uşor de persoanele din anturajul pacientului, iar uneori chiar şi de către bolnavii înşişi.

Modificările degenerative ce apar cu înaintarea în vârstă la nivelul sistemului nervos central agravează tabloul clinic general al pacienţilor. În boala Alzheimer sunt afectate zone ale creierului care controlează memoria, inteligenţa, capacitatea de judecată, limbajul şi comportamentul. I.2. ÎNCADRAREA ÎN CERCETĂRILE DIN DOMENIU

Cele mai recente studii arată că afecţiunile care vor ocupa un loc principal în

îngrijirile pe termen lung ale populaţiei vârstnice sunt cele de tip cognitiv, datorate disfuncţiilor neurovasculare. Majoritatea bolnavilor cu demenţă necesită îngrijire permanentă, care o dată cu progresia bolii devine din ce în ce mai complexă şi costisitoare.


- 6 -

Deoarece prevalenţa demenţei creşte cu vârsta, costul îngrijirii pacienţilor cu această patologie a crescut rapid în timpul ultimelor decenii, deoarece populaţia suferă un proces de îmbătrânire la nivel global. Astfel, se impune atât aplicarea algoritmului diagnostic în cadrul unui program naţional pentru România, cât şi o analiză economică a costurilor pentru îngrijirea şi tratamentul bolnavilor cu demenţă, aceasta devenind o prioritate a sistemului de îngrijire a sănătăţii populaţiei.

În acest sens este conceputa şi lucrarea de faţă, în care am utilizat teste specifice ale algoritmului diagnostic, am studiat factorii de risc ai tulburărilor de memorie şi am aplicat tratamentul specific disponibil la ora actuală pentru aceste afecţiuni. Rezultatele lucrării vor fi comparate cu studii asemănătoare realizate în mănăstirile din Grecia şi Cipru, comunităţi cu caracteristici asemănătoare monahismului din România.

I.3. UTILITATEA TEMEI

Studiul de faţă îşi dovedeşte utilitatea în domeniul geriatriei şi gerontologiei

mai ales în condiţiile fenomenului actual de îmbătrânire a populaţiei, şi nu numai, care ridică probleme patologice în creştere faţă de perioadele anterioare. Studiile demografice au arătat că numărul persoanelor de vârsta a treia cu boală Alzheimer se dublează la fiecare 5 ani, cu 1% la vârstnicii de peste 60 ani, ajungând la aproape 30% pentru cei de peste 85 ani. În Statele Unite ale Americii se preconizează pentru anul 2050 aproximativ 13.2 milioane bolnavi, cu o creştere mare a numărului de bolnavi simptomatici. Obţinerea de beneficii la tratament necesită acurateţe în diagnosticarea bolnavilor, înţelegerea fiziopatologică a bolii şi aplicarea tuturor metodelor terapeutice disponibile. Oportunitatea temei este de a aduce un spor de cunoaştere în domeniu, de a susţine importanţa cercetării în această sferă de activitate din perspectivă interdisciplinară, între domeniile medical şi de spiritualitate, cu intensificarea dialogului dintre cercetători, clinicieni şi teologi, în beneficiul ştiinţei şi al comunităţii.

I.4. NOUTATEA CERCETĂRII

Originalitatea acestei lucrări constă în faptul că prezintă studii asupra unor

aspecte geriatrice şi gerontologice din mediul monahal, prezentate în raport cu mediul laic, în primul caz analizându-se un lot de pacienţi caracterizat de un echilibru psihic bun, şi o abordare particulară a bolii şi suferinţei, care s-au dovedit protectoare faţă de tulburările de memorie legate de vârstă.

Capitolul III

PARTEA PERSONALĂ

III.1. STUDIU CLINIC I. PREVALENŢA BOLILOR DE MEMORIE LA VÂRSTA A TREIA ÎNTR-O MĂNĂSTIRE DIN ROMÂNIA


- 7 -

III.1.3. Rezultate III.1.3.1. Caracteristici generale ale participantelor la studiuÎn tabelul III.1.1. sunt prezentate comparativ caracteristicile generale ale participantelor la studiu în loturile A şi B, la nivel global al întregului lot, valoarea lui p şi raportul de cote (OR).

Tabel III.1.1. Caracteristicile participantelor în cele două loturi A şi B,

valoarea p şi raportul de cote (Odds ratio – OR).

Lot A Lot B OR Caracteristici ale participantelor la

începutul studiului (n = 103) (n = 260) pa

(95 % CI)

Vârsta (ani), media ± SD 76.68 ± 4.83 74.59 ± 7.03 0.006 Educaţia (ani), media ± SD 6.03 ± 1.97 5.09 ± 1.4 Ns Istoric de detenţie, n (%) 57(55.33) 0(0)

MMSEb, media ± SD 24.51 ± 3.16 22.57 ± 4.59 0.000 Testul orologiului, media

±SD 8.76 ± 1.41 7.53 ± 1.50

0.000

ADLc, media ± SD 18.62 ± 3.18 19.43 ± 4.66 Ns BADLd,media ± SD 5.69 ± 0.78 5.62 ± 0.77 Ns IADLe, media ± SD 7.58 ± 0.91 7.12 ± 1.63 0.006 GDSf, media ± SD 2.53 ± 0.67 2.85 ± 0.89 0.001 Scorul de depresie

Yesavage, media ± SD 5.94 ± 2.8 8.68 ± 5.33 0.003

Diabet (prezenţa), n (%) 17 (16.5) 29 (11.15) Ns 1.5 (0.82 - 3) Hipertensiune (prezenţa), n

(%) 58 (56.31) 205 (78.84) 0.0003 0.34 (0.21 - 0.56) Traumatism craniocerebral

(prezenţa), n (%) 4 (3.88) 5 (1.92) Ns 2.06 (0.54 -7.83) Fibrilaţia Atrială (prezenţa), n (%) 12 (11.65) 20 (7.69) Ns 1.58 (0.74 -3.36) Infarct Miocardic (prezenţa), n (%) 1 (0.97) 17 (6.53) Ns 0.14 (0.018 -1.06)

Accident Vascular Cerebral (prezenţa), n (%) 6 (5.82) 31 (11.92) Ns 0.45 (0.18 - 1.1)

Boala Parkinson (prezenţa), n (%) 2 (1.94) 10 (3.84) Ns 0.49 (0.1 - 2.2

Depresie (prezenţa), n (%) 16 (15.53) 85 (32.69) 0.0025 0.37 (0.2 - 0.68) Dislipidemie (prezenţa), n

(%) 44 (42.71) 185 (71.15) < 0.0001 0.3 (0.18 - 0.48)

a testul χ2 pentru variabilele categoriale şi testul t pentru variabile continue a arătat diferenţele în caracteristicile iniţiale în cele două grupuri. p < 0,05 a arătat semnificaţia statistică. Ns = p > 0,05. b MMSE (Examenul minim al stării mentale) Folstein a înregistrat informaţiile referitoare la: orientare, înregistrarea de informaţii, atenţie şi calcul, reproducerea informaţiilor anterior învăţate şi limbaj. c ADL (activităţi ale vieţii zilnice), a inclus un număr de 17 activităţi mai complexe legate de: mersul pe jos, îmbrăcare, spălatul la maşina, toaleta, continenţa, îngrijirea personală, pregătirea mesei, folosirea obiectelor, alimentarea/hrănirea. d BADL (activităţile zilnice de bază) a inclus un număr de 6 activităţi de bază cum sunt: mersul pe jos, hrănirea, spălatul, îmbrăcatul, toaleta, continenţa. e IADL (activităţi instrumentale zilnice) a inclus un număr de 8 activităţi instrumentale care necesită un nivel mai ridicat de capacitate funcţională şi anume: utilizarea de telefonului, gestionarea banilor / mersul la cumpărături, pregătirea unui ceai / a unei mese, grija de propriul cămin, spălatul rufelor, utilizarea vehiculelor / vizita prietenilor în căminele lor, luarea medicamentelor.


- 8 -

f GDS (Scala de deteriorare globală Reisberg) a evaluat stadiul global de depreciere cognitvă şi funcţională. Punctajul maxim la testul MMSE este de 30, la testul orologiului este 10 puncte, iar la testul Yesavage 30 puncte.

Tabelul III.1.11. Prevalenţa specifică vârstei pentru DTA şi DCL, în cele două loturi. Lot A Lot B

(mănăstire) n = 103 (sat) n = 260 Grupe de

vârstă (ani) Subiecţi, n

(%) DTAa n = 10 (%)

DCL/MCI n = 35 (%)

Subiecţi, n (%)

DTA n = 48 (%)

DCL/MCI n =109 (%)

65 – 69 7 (6.8) 0 (0) 1 (2.86) 76 (29.23) 9 (11.84) 27 (35.53) 70 – 74 25 (24.27) 1 (4) 6 (17.14) 70 (26.9) 9 (12.85) 28 (40.0) 75 – 79 43 (41.75) 5 (11.62) 15 (42.86) 51 (19.62) 9 (17.65) 20 (39.22) 80 – 84 25 (24.27) 3 (12) 12 (34.29) 34 (13.08) 9 (26.47) 18 (52.94) 85 – 89 1 (0.97) 0 (0) 1 (2.86) 24 (9.23) 9 (37.5) 15 (62.5)

90 ≥ 2 (1.94) 1 (50) 0 (0) 5 (1.92) 3 (60) 1 (33.33)

Total 103 (100) 10 (9.7)* 35 (33.98) 260 (100) 48 (18.46) 109 (41.92)

*p = 0.0497 (< 0.05, semnificativ statistic), RR: 0.5259, 95 % CI: 0.2768 - 0.9993, Odds ratio (OR): 0.4749. a Diagnosticul pentru DTA şi DCL s-a stabilit pe baza criteriilor DSM IV. RR:, riscul relativ; CI, interval de încredere; DTA, demenţă de tip Alzheimer, DCL, deficit cognitiv lejer/mild cognitive impairment. n, număr de persoane.

Prevalenţa specifică vârstei la nivelul întregului lot A a fost mai mică decât în

lotul de control B, arătând semnificaţie statistică (p < 0,05), la raportarea loturilor globale (întregul lot A faţă de întregul lot B, cu p = 0.0497; RR: 0,52; 95 % CI: 0.27 - 0.99, fără a arăta semnificaţie statistică într-un grup special de vârstă. Au fost diagnosticate 9.71 %, cu DTA din totalul lotului A şi 18,46 % cu DTA din lotul B. Raportul brut al cotelor pentru DTA în lotul A faţă de B a fost de 0.0437, RR: 0.4749, 95 % CI: 0.23 la 0.97).

Tabelul III.1.12. Caracteristici ale participantelor la momentul iniţial (N =

363) ca având DTA (demenţă de tip Alzheimer) sau nu. Lot A Lot B

(mănăstire) n=103 (sat) n=260 DTAa n = 10b fără DTA n=93 DTA n=48 fără DTA n=212 Vârsta (ani), media ± SD 78.9±5.32 76.44±4.75 77.6±8.03** 73.9±6.61 Sexul (feminin), n (%) 10 (9.71) 93 (90.29) 48 (18.46) 212 (81.54) Educaţia (ani), media ± SD 6.1±1.45 6.03±2.03 4.2±2.3 5.3±1.2 Istoric de detenţie, n (%) 8 (80.0) 49 (52.7) 0 (0) 0 (0) MMSEb, media ± SD 18.4±0.85*** 25.22±2.56 14.94±2.78*** 24.3±2.8 Testul orologiului, media ±SD 6.1±1.73*** 9.04±1.03 5.29±1.24*** 8.03±1.01 ADLc, media ± SD 5.0±0.82** 5.78±0.72 4.81±1.09*** 5.86±0.43 BADLd,media ± SD 19.8±4.57* 17.69±2.76 25.88±5.76*** 18.2±3.23 IADLe, media± SD 6.2±1.69*** 7.82±0.55 4.21±1.47*** 7.77±0.66 GDSf, media ± SD 4.0±0*** 2.38±0.49 4.0±0*** 2.51±0.50 Diabet (prezenţa), n (%) 1 (10) 16 (17.2) 8(16,7) 21(9,9) Hipertensiune (prezenţa), n (%) 3 (30) 55 (59.14) 33(68,8) 172(81,1) Traumatism craniocerebral (prezenţa), n (%) 2 (20)* 2 (2.15) 4(8,3)** 1(0,5)


- 9 -

Fibrilaţia Atrială (prezenţa), n (%) 1 (10) 11 (11.83) 2(4,2) 18(8,5) Infarct Miocardic (prezenţa), n (%) 0 (0) 1 (1.08) 3(6,3) 14(6,6) Accident Vascular Cerebral (prezenţa), n (%) 1 (10) 5 (5.38) 11(22,9)* 20(9,4) Boala Parkinson (prezenţa), n (%) 0 (0) 2 (2.15) 1(2,1) 9(4,2) Depresie (prezenţa), n (%) 5 (50)*** 9 (9.67) 35(72,9)*** 50(23,6) Dislipidemie (prezenţa), n (%) 1 (10) 43 (46.24) 36(75) 149(70,3)

a Diagnosticul pentru DTA s-a stabilit pe baza criteriilor DSM IV. b testul χ2 pentru variabilele categoriale şi testul t pentru variabilele continue a arătat diferenţe în caracteristicile bazale a prezenţei sau absenţei DTA în cele două loturi studiate după valoarea lui p. Astfel: * p < 0.05 (semnificativ), ** p < 0.01 (distinct semnificativ), *** şi p < 0,001 (foarte semnificativ).

FIG.III.1.23. Evolutia MMSE la nivelul comunitatii studiate

Graficul prezentat în Fig. III.1.23. prezintă evoluţia MMSE la interval de 1 an şi respectiv 5 ani. Pentru fiecare caz analizat s-a reprezentat valoarea MMSE inţială, MMSE la 1 an şi respectiv MMSE la 5 ani.

III.1.5. Concluzii 1. Acest studiu a demonstrat că există o relaţie independentă între spiritualitatea dintr-o

mănăstire creştin ortodoxă şi scăderea riscului de boală Alzheimer la vârste înaintate, sugerând că spiritualitatea creştină este un factor de protecţie pentru dezvoltarea declinului cognitiv la vârstnici.

2. Scorurile pe scalele cognitive au fost mai bune în lotul A, al monahiilor, (p = 0,000) pentru MMSE şi testul orologiului. Competenţa funcţională a fost mai mică în lotul B, al persoanelor din afara mănăstirii, decât în lotul A, dar statistic semnificativă doar pentru IADL (p = 0,006). În rândul comorbidităţilor, hipertensiunea arterială, depresia şi dislipidemia au fost mai reduse în lotul A faţă de lotul B, cu valori care au dovedit semnificaţie statistică (p < 0,005).


- 10 -

3. Şcolarizarea corelată cu diagnosticul de boală Alzheimer a arătat o mică variaţie între cele două loturi, dar fără semnificaţie statistică. Media anilor de educaţie şcolară la lotul A a fost de 6,1 la cele cu deficit cognitiv şi 6,03 la cele fără deficit cognitiv (p > 0.05). Anii de educaţie şcolară nu s-au corelat cu dezvoltarea DTA la lotul A. Se observă că media de vârstă este mai ridicată la pacientele diagnosticate cu tulburare de memorie, de 79.11 ani, faţă de 76,75 ani la lotul fără tulburare de memorie de tip DTA. Educaţia şcolară în sensul exersării memoriei rămâne un factor protector pentru apariţia demenţei.

4. Comparând rezultatele obţinute pentru lotul A şi B, s-a observat că prevalenţa DTA a fost semnificativ statistic mai redusă în lotul A cu p = 0.0497 (< 0.05), pentru 95 % coeficient de încredere (CI): 0.2768 la 0.9993 (CI<1), un risc relativ (RR) 0.5259, şi un raport de cote Odds ratio (OR): 0.4749, care arată că mediul monastic are efect protector, boala apărând cu o frecvenţă de aproximativ două ori mai mică în acest mediu.

5. Valorile MMSE au scăzut cu vârsta pe parcursul studiului, şi în special în grupele de vârstă ≥ 70 de ani. Sub 70 de ani, valorile MMSE au fost de peste 20 de puncte în lotul A, ceea ce corespunde unui deficit cognitiv moderat, acest lucru fiind demonstrat de toate testele MMSE. Sub vârsta de 70 ani nu a fost găsit în mănăstire nici un caz de DTA.

6. Valorile medii ale testelor MMSE şi ale testului orologiului arată prezenţa unui deficit cognitiv moderat, obiectivat prin încadrare în stadiul 3 şi 4 Reisberg. Cel mai mic punctaj la testul MMSE a fost 17 la lotul A. Nu am avut nici un caz la începutul studiului, cu deficit sever, la media de vârsta luată în calcul de 76.68 ani.

7. Valorile medii ale MMSE au fost de 24.51 ± 3.16 la întregul lot A (18.4 la persoanele cu DTA şi de 25,23 la restul) şi de 22.57 ± 4.59 în lotul B. În lotul A am avut doar afectare cognitivă moderată, corespunzătoare stadiului Reisberg 4. MMSE a fost în intervalul 10 - 20 puncte, de deficit moderat. În lotul B, o persoană a fost încadrată în stadiul cel mai avansat pe Scala Reisberg, adică 7 Reisberg.

8. Se consemnează diferenţe semnificative ale MMSE în raport cu grupa de vârstă (p < 0.05). Astfel, la grupa “65 - 69” nu se observă modificări în decurs de 12 luni, media iniţială fiind de 26.71 egală cu valoarea la 1 an, iar după 5 ani scorul mediu este de 26.43, foarte uşor scăzut faţă de cel iniţial. Aceste modificări slabe nu arată progresia spre o boală de memorie. Pentru grupa de vârstă “70 - 74”, în decurs de 12 luni scorul mediu creşte de la 25.48 la 25.88 pentru ca la finalul perioadei să fie de 25.32, o descreştere cu cca. 5%, când a apărut o afectare a funcţionalităţii, declinul cognitiv fiind asociat cu o tulburare funcţională şi apariţia unei boli de memorie de tip DCL sau chiar DTA. Pentru grupa de vârstă de ”75 - 79”, în decurs de 12 luni scorul mediu oscilează între 24.23 şi 24.07, iar după 5 ani, scorul mediu descreşte cu 5.4%. Înaintarea în vârstă afectează declinul cognitiv, care este mai mare decât la grupa de vârstă anterioară. La nivelul grupei ”80 - 84”, de la valoarea iniţială de 23.7 scorul mediu ajunge în decurs de 12 luni la 22.92; iar după 5 ani la 20.71, o descreştere de 12%, aproape dublă faţă de cea înregistrată la celelate grupe de vârstă. Se observă că vârsta este un factor de risc. Declinul cognitiv creşte de la „semnificativ” la „foarte semnificativ” ajungând după 5 ani la „înalt semnificativ”.


- 11 -

Aceste modificări sugerează nu numai influenţa grupei de vârstă asupra MMSE dar şi influenţa temporală.

9. Nu s-a găsit nici o corelaţie semnificativă între executarea detenţiei şi diagnosticul de DTA, dar persoanele care au fost în detenţie au un risc de cca. 3 ori mai mare decât cele cu arest la domiciliu de a dezvolta DTA (RR = 3.35). Prezenţa traumatismului la nivelul capului prezent la persoanele din lotul A, din timpul detenţiei, a arătat o corelaţie pozitivă statistic cu prezenţa DTA (p = 0,018). Dar şi în lotul B, care nu a avut un istoric de detenţie, s-a întâlnit aceeaşi corelaţie semnificativă statistic între traumatismul craniocerebral şi prezenţa tulburării de memorie legată de vârstă (p = 0,005).

10. Referitor la alte comorbidităţi, asocierea cu depresia la persoanele diagnosticate cu DTA a arătat o corelaţie pozitivă statistic în ambele loturi A şi B: p = 0.051 în lotul A cu 95% CI : 1.23 - 25.6 şi p = 0.000 pentru lotul B, 95% CI: 4.7 - 18.9. La nivelul lotului B prezenţa accidentului vascular cerebral a avut un raport de cote superior de a fi prezent la pacientele cu DTA: p = 0.014 95% CI: 1.17 - 6.9.

III.2. STUDIU CLINIC II DEPRESIA FACTOR DE RISC PENTRU APARIŢIA BOLII DEGENERATIVE DE MEMORIE ŞI PENTRU MORTALITATE

Tabel III.2.1. Caracteristicile participanţilor la începutul studiului

Lot A Lot B femei Lot B bărbaţi Caracteristici ale participanţilor la începutul studiului (n = 103) (n = 260) (n = 52)

Vârsta (ani), media± SD 76.68±4.83 74.59±7.03 76.08±7.37 Sex, n (%) 103 (100) 260 (83.33) 52 (16.67) Educaţia (ani), media ± SD 6.03±1.97 5.09±1.4 5.1±1.8 Istoric de detenţie, n (%) 57(55.33) 0(0) 0(0) GDSa, media ± SD 2.53±0.67 2.85±0.89 2.65±0.56 Scorul de depresie Yesavageb, media ± SD 5.94±2.8 8.68±5.33 7.8±3.28 Diabet (prezenţa), n (%) 17 (16.5) 29 (11.15) 10 (5.2) Hipertensiune (prezenţa), n (%) 58 (56.31) 205 (78.84) 35(67.31) Traumatism craniocerebral (prezenţa), n (%) 4 (3.88) 5 (1.92) 1 (1.92) Fibrilaţia Atrială (prezenţa), n (%) 12 (11.65) 20 (7.69) 3 (5.77) Infarct Miocardic (prezenţa), n (%) 1 (0.97) 17 (6.53) 4 (7.69) Accident Vascular Cerebral (prezenţa), n (%) 6 (5.82) 31 (11.92) 5 (9.62) Boala Parkinson (prezenţa), n (%) 2 (1.94) 10 (3.84) 3 (5.77) Depresie (prezenţa), n (%) 16 (15.53) 85 (32.69) 10 (19.23) Dislipidemie (prezenţa), n (%) 44 (42.71) 185 (71.15) 29 (55.77)

Note: a GDS, Global Deterioration Scale, Scala de deteriorare globală arată gradul de afectare cognitivă şi funcţională b Yesavage, Geriatric Depression Scale, Scala depresiei geriatrice Yesavage are scorul maxim de 30 puncte.

Tabel.III.2.22:Rezultatele prevalenţelor bolilor studiate în cele două loturi

Depresie* B. Neurodegen. Studiu clinic II Fără

depresie Depresie uşoară*

Depresie severă

Normal Pt. vârstă

DCL DTA*

TOTAL Persoane

Lot Aa 87 14 (13.59)* 2 (1.94) 58 35 (33.98) 10 (9.71)* 103


- 12 -

Lot B femei

182 71 (27.31)* 14 (5.38) 103 109 (41.92) 48 (18.46)* 260

Lot B bărbaţi

36 7 (13.46) 2 (3.85) 31 10 (19.23) 11 (21.15) 52

Lot B total 218 78 (25.0)* 16 (5.13) 134 119 (38.14) 59 (18.91)* 312 a Prin aplicarea testului χ2 s-a găsit semnificaţia statistică a valorilor pentru lotul A. * p<0.05 (semnificativ statistic).

În funcţie de scorul de depresie înregistrat la pacienţii Lotului B, calculat cu ajutorul softului utilizat de Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei României, PNESSP, am obţinut următoarea distribuţie a valorilor.

Fig.III.2.12. Distribuţia scorului de depresie la întregul lot martor (femei şi bărbaţi)

Scorul de depresie înregistrează la femei o distribuţie asimetrică, spre dreapta, cu un minim de 2 şi un maxim de 30 (Kurtosis = 2.99; Skewness = 1.68).

La bărbaţi scorul de depresie înregistrează de asemenea o distribuţie asimetrică, spre dreapta, cu minimul de 2 si maximul de 30 (Kurtosis = 6.82; Skewness = 2.31).

Fig. III.2.37. Analiza calitativă şi cantitativă a depresiei la lotul A comparativ cu femeile din lotul B:

p=0.0124, 95% CI 0.3020 – 0.8651, RR 0.5111, mediul lotului A = factor de protecţie.

Din ambele grafice de mai sus reiese raportul inferior pentru lotul A faţă de B în prevalenţa tulburării depresive, atât pentru depresie severă cât şi pentru distimie. (p < 0.05), figurile III.2.39-40:


- 13 -

Fig. III.2.39. Analiza calitativă şi cantitativă a tulburării de memorie la lotul A comparativ cu femeile din

lotul B: p=0.0497, 95% CI 0.2768 – 0.9993, RR 0.5259, mediul lotului A = factor de protecţie.

III.2.5. Concluzii 1. Depresia este frecvent asociată cu afectarea memoriei legate de vârstă. În timp ce

depresia din perioada vârstei de mijloc poate fi un factor de risc pentru demenţa de tip Alzheimer, depresia cu debut tardiv ar putea fi un semn precoce de boală.

2. Lotul A – după răspunsul la chestionarul GDS Yesavage, dintr-un scor maxim de 30 puncte, au avut un punctaj între 0 şi 10 (fără depresie) 87 paciente, între 11 şi 20 (depresie uşoară) 14 paciente şi între 21 şi 30 (depresie severă) 2 paciente. Valorile obţinute au fost comparate cu testul TRIPS. Gradul de severitate s-a apreciat după numărul de simptome, şi doar 2 paciente au avut un sindrom depresiv complet.

3. Lotul B – după răspunsul la chestionarul Yesavage, au fost 218 (175 femei şi 43 bărbaţi) fără depresie; 78 (71 femei şi 7 bărbaţi) au avut depresie uşoară cu scor: 11 – 20; 16 (9 femei şi 2 bărbaţi) au avut depresie severă cu scor: 21 - 30. La chestionarul TRIPS 11 persoane (9 femei şi 2 bărbaţi) au avut un sindrom depresiv complet de gravitate accentuată “sever”, fie cu 3 simptome depresive de nucleu împreună cu ≥ 5 simptome din categoria B, fie cu 2 simptome din categoria A şi > 6 simptome din categoria B. Dintre aceştia, au avut şi episoade maniacale, având diagnostic de tulburare bipolară (F31) 2 bărbaţi şi 2 femei.

4. Frecvenţa tulburării depresive la pacientele din lotul A, la începutul studiului, a fost de 15.5%, depresia severă s-a consemnat pentru două persoane, depresia uşoară s-a consemnat pentru 14 persoane, cele mai multe din grupa de vârstă “75 - 79 ani”.

5. În ceea ce priveşte prezenţa bolii degenerative de memorie de tip DTA, există o diferenţă între proporţia tulburării depresive la pacientele cu DTA comparativ cu cele fără DTA. Astfel 12.5% din pacientele diagnosticate DTA+ au asociat şi tulburare depresivă, faţă de 1.06% din pacientele fără DTA. Prezenţa tulburării depresive în lotul B nu diferă semnificativ statistic în raport de componenta de gen (p > 0.05), de asemenea nu s-au constat diferenţe semnificative statistic între lotul A şi lotul B de sex feminin.

6. Scorul de depresie înregistrează la femei o distribuţie asimetrică, spre dreapta, cu un minim de 2 şi un maxim de 30 (Kurtosis = 2.99; Skewness = 1.68). La bărbaţii din lotul B, scorul de depresie înregistrează de asemenea o distribuţie asimetrică , spre dreapta, cu minimul de 2 si maximul de 30 (Kurtosis 6.82; Skewness = 2.31).

7. Monahiile cu o perioadă mai lungă de detenţie nu au dezvoltat mai mult declin cognitiv faţă de cele cu o detenţie mai scurtă şi acest rezultat a arătat semnificaţie statistică: p = 0.0249 (< 0.05), 95% CI: 1.0542-2.1870, RR 1.5. Cele care au fost în


- 14 -

închisoare au avut însă un risc mai mare de mortalitate, cu o vârstă de deces medie de 80 ani faţă de 84.7 la cele fără detenţie. În concluzie, prezenţa simptomelor depresive în special cu debut precoce, trebuie să fie monitorizată cu atenţie pentru efecte adverse: dezvoltarea bolilor cognitive legate de vârstă şi mortalitate.

8. Prevalenţa specifică vârstei pentru orice tip de depresie (de la distimie la depresie severă) la lotul A a fost semnificativ statistic mai mică decât la lot B: p = 0.0091, 95% CI: 0.3258 – 0.8530, RR 0.5272, dar şi faţă de femeile din lotul B: p = 0.0036, 95% CI: 0.3009 – 0.7912, RR 0.4879.

9. Prevalenţa specifică vârstei pentru DTA în rândul persoanelor din lotul A a fost semnificativ statistic mai mică atât faţă de prevalenţa în lotul total B: p = 0.0397 (< 0.05), RR 0.5151, 95% CI: 0.2737 – 0.9692, Odds ratio (OR): 0.4611, cât şi faţă de prevalenţa în lotul de femei: p = 0.0497 (< 0.05), RR 0.5259, 95% CI: 0.2768 - 0.9993, Odds ratio (OR): 0.4749, cum a arătat şi studiul clinic I.

III. 3. STUDIU CLINIC III

INFLUENŢA REGIMULUI DE DETENŢIE DIN ISTORICUL PACIENTELOR ASUPRA PREVALENŢEI TULBURĂRII DE MEMORIE LA VÂRSTA A TREIA LA PERSONALUL MONAHAL. CONSIDERAŢII BIOETICE

Figura III.2.21. Vârsta de deces în relaţie de istoricul de detenţie

Fig III.3.2. Structura lotului după tipul detenţiei

(DA=inchisoare, NU=arest la domiciliu) şi durata şcolarizării (ani)


- 15 -

Fig.III.3.4. Distribuţia de frecvenţă a vârstei intrării în mânăstire în raport cu detenţia

Lotul de participante la studiu a avut în antecedente o serie de evenimente cu impact negativ: închiderea mănăstirii, închisoarea, regimul din detenţie inclusiv bătaia în unele cazuri cu traumatism craniocerebral. 12 din totalul de 103 au fost bătute, 1 având un TCC din altă cauză. Din totalul de 103, 56 au fost în închisoare (36 până la 1 an, 13 între 1 an şi 2,5ani şi 7 peste 2,5 ani până la 3,5 ani), iar celelalte 47 au avut domiciliu obligatoriu, sub ameninţarea amenzii sau a reintrării în detenţie nu aveau voie să se deplaseze din localitate. După încheierea perioadei de detenţie o parte au fost în continuare chemate de securitate la anchetă mai mulţi ani.

Tabel.III.3.5.Perioada de detenţie la pacientele lotului (A)

De la debutul studiului (2006) până la încheierea lui, în 2011, după 5 ani, 30 paciente au decedat. Variaţia vârstei de deces în raport cu închisoarea este prezentată în graficul III.3.6:

Perioada detenţie, (ani) lot (A), (Nr. persoane, %) 2.5 - 3.5 7 (6.79) 1 - 2.5 13 (12.62)

<1 36 (34.95) TOTAL detenţie 56 (54.36)

TOTAL domiciliu obligatoriu 47 (45.63) TOTAL general lot (A) 103


- 16 -

Fig.III.3.6. Distribuţia de frecvenţă a vârstei la deces în raport cu detenţia

Tabelul III.3.7. Prevalenţa specifică fiecărei grupe de vârstă pentru DTA atât la nivelul lotului global cât şi

în raport cu tipul detenţiei. (RR pentru DTA la detenţie: 3.3571)

În raport cu detenţia Grupa de vârstă

(ani)

Prevalenţa specif. vârstei pentru DTA

(n, %) Închisoare

(n, %)

Arest la domiciliu

(n, %) 65-69 0 0 0 70-74 1 (4.0) 1 (1.78) 0 75-79 5 (11.6) 5 (7.14) 0 80-84 3 (12.0) 2 (3.57) 1 (2.12) 85-89 0 0 0 ≥ 90 1 (50.0) 0 1 (2.12)

TOTAL DTA 10 (9.7) 8 (14.28) 2 (4.25) TOTAL PERS

STUD. 103 56 47

Se observă că majoritatea pacientelor care au dezvoltat deficit cognitiv, provin

din rândul celor care au fost închise. Prin aplicarea testului de semnificaţie statistică, datorita loturilor reduse numeric, nu se întâlneşte semnificaţia statistică (p>0.05) la compararea prevalenţelor pentru DTA la loturile cu detenţie şi fără. Totuşi persoanele care au trecut prin detenţie au un risc de aproximativ 3 ori mai mare de a dezvolta demenţă, RR = 3.3571.

Tabelul III.3.8. Caracteristici generale ale persoanelor care au dezvoltat tulburare de memorie de tip DTA n=103

Caracteristica

DTAa n=10b

fără DTA n=93

Vârsta (ani), media ± SD 78.9±5.32 76.44±4.75 Sex (femei), n (%) 10 (9.71) 93 (90.29) Educaţie (ani), media ± SD 6.1±1.45 6.03±2.03 Istoric de detenţie, n (%) 8 (80.0)* 49 (52.7) Istoric de arest la domiciliu, n (%) 2 (20.0) 45 (43.68)


- 17 -

Călugăriţele cu istoric de detenţie au avut mai multe şanse de a dezvolta DTA decât cele cu domiciliul obligatoriu. (p = 0.0249 (<0,05), 95% CI: 1.0542-2.1870, RR 1.5).

III.3.5. Concluzii 1. Persoanele care au trecut prin detenţie au un risc de cca 3 ori mai mare de a dezvolta

DTA (RR = 3.3571) faţă de cele cu arest la domiciliu. 2. Privarea de libertate pare să influenţeze deficitul cognitiv, fără însă ca tipul detenţiei

să atingă semnificaţia statistică pe grupe de vârstă. 3. Majoritatea pacientelor care au dezvoltat deficit cognitiv, provin din rândul celor

care au suferit detenţie în perioada comunistă. Monahiile cu istoric de detenţie au avut mai multe şanse de a dezvolta DTA decât cele cu domiciliul forţat (Odds ratio = 3.75), fără să se întâlnească semnificaţia statistică (p<0.05).

4. Durata perioadei de detenţie nu s-a corelat cu apariţia unei prevalenţe crescute a tulburării de memorie.

5. Detenţia s-a corelat cu rata mortalităţii şi scăderea vârstei de deces. Monahiile care au fost închise au decedat la vârste mai tinere decât cele care au urmat doar arestul la domiciliu (80 ani vs 84.7 ani).

6. Deficitul cognitiv înregistrat la testele neuropsihologice, corelat cu deficitul funcţional, după Scala Deteriorării Globale a lui Reisberg, a încadrat cazurile la un scor de 3 sau 4 Reisberg, care corespund DCL - Reisberg stadiul 3 şi DTA moderată – Reisberg stadiul 4. Din literatura de specialitate se cunoaşte că DCL nu se converteşte în totalitate în DTA, 10 - 25% din DCL putând rămâne ca atare.

7. Colectivitatea întârzie procesul de degradare intelectuală. 8. În comparaţie cu rezultatele raportate de unul din cele două studii efectuate la nivel

mondial în mediul monahal, pe o structură similară ca vârstă şi practică religioasă cu eşantionul românesc, rata prevalenţei DTA înregistrează valori superioare, posibil atribuibile experienţei detenţiei.

III.4. STUDIU CLINIC IV INFLUENŢA ALTOR COMORBIDITĂŢI LA RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ

Tabel.III.4.19. Frecvenţa comorbidităţilor în raport de prezenţa tulburărilor de memorie la Lotul A

DTAa + (n=10)

DTA – (n=93)

Comorbidităţi Lot A

Frecvenţă Rang Frecvenţă Rang p valueb

DZ n(%) 1(10.0) 4 16(17.20) 3 Ns HTA n(%) 3(30.0) 2 55(59.14) 1 Ns TCC. n(%) 2(20.0) 3 2(2.15) 7 0.018*

Fibril. ATR n(%) 1(10.0) 4 11(11.83) 5 Ns I.M. n() 0 - 1(1.08) 8 Ns

AVC n(%) 1(10.0) 4 5(5.38) 6 Ns B.Parkinson n(%) 0 - 2(2.15) 7 Ns


- 18 -

DTAa + (n=10)

DTA – (n=93)

Comorbidităţi Lot A


Depres. n(%) 4(40.0) 1 12(12.9) 4 0.0165* Dislip. n(%) 1(10.0) 4 43(46.24) 2 Ns

a diagnosticul pentru prezenţa demenţei de tip Alzheimer (DTA), şi a absenţei acesteia s-a pus în conformitate cu criteriile DSM IV. b testul χ2 pentru variabilele categoriale şi testul t pentru variabilele continue a arătat diferenţe în caracteristicile bazale ale prezenţei sau absenţei DTA în cele două loturi studiate după valoarea lui p. Astfel: * p <0.05 (semnificativ), ** p <0.01 (distinct semnificativ), *** p <0.001 (foarte semnificativ). Ns, nesemnificativ. DZ=diabet zaharat, HTA=hipertensiune arterială, TCC=traumatism craniocerebral, FIBRIL. ATR.=fibrilaţie atrială, IM=infarct de miocard, AVC=accident vascular, B.PARKINSON=Boală Parkinson, DEPRES=depresie, DISLIP=dislipidemie. n, număr persoane. Rang, locul în clasament

Constelaţia comorbidităţilor este ilustrată grafic în figurile III.4.20 - 21, arătând diferenţa între asocierile morbide la persoanele cu DTA şi la cele fără DTA în valori absolute.

Fig. III.4.20. Comorbidităţile pacientelor diagnosticate cu DTA la lotul A.

Se observă procentul ridicat al TCC, AVC, şi depresiei, faţă de procentul mai mic în cazurile D-, unde predomină HTA, dislipidemia şi într-o măsură mai mică DZ.

Fig. III.4.21. Comorbidităţile pacientelor nediagnosticate cu DTA la lotul A.


- 19 -

Tabel III.4.20. Frecvenţa comorbidităţilor în raport de prezenţa tulburărilor de memorie la Lotul B

DTAa + (n=48)

DTA – (n=212)

Comorbidităţi Lot B


DZ n(%) 8(16.7) 5 21(9.9) 4 Ns HTA n(%) 33(68.8) 3 172(81.1) 1 Ns TCC. n(%) 4(8.3) 6 1(0.5) 9 0.008**

Fibril. ATR n(%) 2(4.2) 8 18(8.5) 6 Ns I.M. n(%) 3(6.3) 7 14(6.6) 7 Ns AVC n(%) 11(22.9) 4 20(9.4) 5 0.009**

B.Parkinsonn(%) 1(2.1) 9 9(4.2) 8 Ns Depres. n(%) 35(72.9) 2 50(23.6) 3 0.0001*** Dislip. n(%) 36(75) 1 149(70.3) 2 Ns

b testul χ2 pentru variabilele categoriale şi testul t pentru variabilele continue a arătat diferenţe în caracteristicile bazale ale prezenţei sau absenţei DTA în cele două loturi studiate după valoarea lui p. Astfel: * p <0.05 (semnificativ), ** p <0.01 (distinct semnificativ), *** p <0.001 (foarte semnificativ). Ns, nesemnificativ.

La lotul B, în cazul asocierii depresiei, valorile au arătat semnificaţie statistică înaltă pentru numărul de cazuri de distimie (depresie uşoară) şi severă luate împreună (p < 0.0001, 95% CI 2.2964-4.1624, RR 3.0917, Odds ratio 8.7231), la fel ca şi la lotul A, figurile III.4.24-25.

Datele prezentate au fost dispuse în grafice de tip “pie” în valori absolute, în figurile III.4.26-27. Se observă procentul ridicat al TCC, AVC şi depresiei în cazurile cu DTA, faţă de cazurile fără DTA, unde predomină HTA, dislipidemia şi într-o măsură mai mică DZ.

Fig.III.4.24. Lot B Comorbidităţile pacientelor diagnosticate cu tulburare de memorie (DTA+)


- 20 -

Fig.III.4.25. Lot B Comorbidităţile pacientelor diagnosticate fără tulburare de memorie (DTA-)

Comparaţia între cele două loturi a arătat independenţa rezultatelor întâlnite, care nu se datorează întâmplării. Datele sunt prezentate în tabelul III.4.21.

Tabel III.4.21. Afecţiuni comorbide în legătură cu tulburarea de memorie legată de vârstă

Afecţiuniunile asociate DTA

Lot A n (%)

Lot B n (%)

DTA 10 (9.71)* 48 (18.46) TCC 4 (3.88) 5 (2) AVC 5 (5.83) 31 (11.92) Depresie 16 (15.53)** 85 (32.69) Distimie 14 (13.59)** 71 (27.31) Depresie severă 2 (1.94) 14 (5.38) Total 103 260

Notă: testul χ2 pentru variabilele categoriale şi testul t pentru variabilele continue a arătat diferenţe în caracteristicile morbidităţilor în cele două loturi studiate după valoarea lui p. Astfel: * p <0.05 (semnificativ), ** p <0.01 (distinct semnificativ).

III.4.5. Concluzii 1. Referitor la afecţiunile comorbide care au arătat semnificaţie statistică în raport cu

boala de memorie, comparând (intergrup) lotul A cu lotul B, la lotul A depresia a avut o prevalenţă mai mică, iar această valoare a fost semnificativă statistic (p = 0.0025, 95% CI 0.2932 – 0.7701, RR 0.4752). Raportul de cote (Odds ratio) a fost: 0.3786, 95% CI 0.2093 – 0.6850, ceea ce dovedeşte că boala apare în mediul monahal cu o frecvenţă mai mică, mediul fiind un factor de protecţie (RR 0.47) şi acest lucru nu se datorează întâmplării. Prezenţa distimiei a fost de asemenea semnificativ mai redusă (p = 0.0093, 95% CI 0.2942 – 0.8421, RR 0.4977, Odds ratio 0.4187). Depresia severă, deşi a avut o prevalenţă mai mică în mănăstire, 1.94% faţă de 5.38%, nu a arătat semnificaţia statistică (p > 0.05). Lotul A a avut o frecvenţă mai mare de traumatism craniocerebral (3.88% faţă de 2%), iar accidentele vasculare cerebrale au fost în lotul A mai puţine decât în B (10% faţă de 11.92%), această valoare nu a arătat, însă, semnificaţie statistică (p > 0.05).

2. Între profilul lipidic, variaţiile glicemiei, ale tensiunii arteriale care este mai freventă la persoanele fără DTA, a indicelui de masă corporală şi obezităţii, şi tulburarea de memorie legată de vârstă, nu s-au înregistrat corelaţii semnificative statistic.


- 21 -

Creşterile lipidelor din sânge (colesterol, trigliceride, HDL, LDL, VLDL) au fost corelate cu prezenţa bolii de memorie. Din 103 paciente, 33.98% au avut valoarea colesterolului total crescută, din care 30% din cele afectate cu DTA+ şi 2.91% erau în evidenţă cu tulburare degenerativă de memorie. 13.59% din pacienţi au avut HDL < 40, respectiv 2.91% fiind din rândul celor cu afectarea memoriei.

3. Indicele de masă corporală al pacientelor suferinde de boală degenerativă de memorie a fost mai mic decât al pacientelor fără boală degenerativă de memorie, deci un IMC redus, la fel ca şi scăderea mai rapidă a IMC la vârstele înaintate ar putea fi considerat indicator preclinic ai unei boli degenerative de memorie chiar preexistente, în special la cei care au fost iniţial supraponderali sau obezi. Frecvenţa preobezităţii este de 4/10 la DTA+ faţă de 3/10 la DTA-. La DTA+ se consemnează numai gr. I şi II de obezitate, mai frecvent fiind gr. II. La DTA- apar toate cele trei grade, însă frecvenţa cea mai mare este deţinută de gr I (3/10). Gradul de obezitate nu înregistrează frecvenţe diferite semnificative statistic (p > 0.05) în raport cu DTA, observându-se că frecvenţa celor subponderali este mai mare la persoanele fără DTA, 77% obezi cu DTA vs. 45% obezi fără DTA.

4. Din totalul persoanelor luate în studiu 22.33% au fost normotensive, 16.5% fost considerate ca fiind prehipertensive şi 61.17% au avut hipertensiune arterială în tratament. Se observă că deşi nu s-au consemnat diferenţe semnificative statistic (p > 0.05), valorile înregistrate la DTA+ sunt mai crescute decât cele din grupul DTA-, astfel: valorile minime sunt 130 la DTA+ vs. 95 la DTA- pentru TA max (sistolică) şi respectiv 70 la DTA+ vs. 50 la DTA-. pentru TA min (diastolică); valorile medii sunt 146 DTA+ vs. 143.87 DTA- la TA max (sistolică) şi respectiv 84.0 DTA+ vs. 78.01 DTA- la TA min (diastolică).

5. Referitor la profilul lipidic, colesterolul total a fost mai mare la persoanele din lotul A fără boală de memorie, cele cu boală de memorie având cea mai mică valoare a colesterolului total mediu. Persoanele din lotul B au avut valoarea HDL mediu mai mare, iar în lotul A persoanele cu boală neurodegenerativă au avut cel mai mic HDL mediu. LDL mediu cel mai ridicat a fost în rândul persoanelor din lotul A fără boală de memorie, aceleaşi care au avut şi cea mai mare valoare a colesterolului total mediu. Referitor la valoarea medie a trigliceridelor, cea mai ridicată valoare a fost găsită la lotul A cu afectare neurodegenerativă (DAT+), lotul A în general având valori mai mari decât persoanele din lotul B la acest parametru. În acest mod, dislipidemia nu s-a asociat cu afectarea neurodegenerativă, asociindu-se mai degrabă cu absenţa afectării memoriei de cauză neurodegenerativă.

6. Persoanele fără boală de memorie au avut valori ale riscului între 0 şi 25 pentru diabet. 10% din cele cu boală de memorie şi 10.68% dintre cele fără boală de memorie aveau deja diabet.

7. Pacientele au avut un risc scăzut sau mediu de osteoporoză, fie că aveau sau nu afectare de memorie. În ambele categorii 10% aveau deja afecţiunea prezentă, astfel 10% la cele cu afectarea memoriei şi 11.83% la cele fără afectarea memoriei. Distribuţia valorilor găsite a cuprins valori ale riscului între 0 şi 5.

8. Profilul comorbidităţilor s-a diferenţiat în raport cu prezenţa tulburărilor de memorie. Cu toate că în lotul fără DTA, atât A cât şi B, pe primul loc se află HTA (30.0% în A respectiv 81.1% în B), HTA ocupă locul 2 în lotul DTA din grupul A şi


- 22 -

locul 3 în lotul B cu DTA. Locul 3 la cei cu DTA din A este ocupat de TCC (25%), cu o frecvenţă semnificativ mai mare (p = 0.018) decât la persoanele fără DTA din A (2.15%). Locul 1 la DTA+ din A este este ocupat de depresie, care este pe locul 2 la DTA din B. Pentru celelalte comorbidităţi se consemnează frecvenţe aproape egale. Pentru cei fără DTA, locul 2 este ocupat de dislipidemie (46.24%), iar locul 3 de DZ (17.20%). Frecvenţa crescută a depresiei în lotul celor cu DTA (40.0% faţă de 12.9% în grupul A şi 72.9% versus 23.6% în B) este evidenţiată prin valoarea p, care este semnificativă pentru lotul A şi foarte semnificativă pentru lotul B.

9. La persoanele din lotul A se observă o prezenţă mai ridicată a TCC şi depresiei în rândul persoanelor cu DTA, din care 1 persoană cu depresie severă şi trei cu depresie uşoară, considerată ca distimie. În rândul celor fără DTA, 1 persoană a avut depresie severă şi 11 distimie. La aplicarea testul χ2 depresia de orice tip a fost semificativ statistic mai crescută la persoanele cu DTA, la fel ca şi distimia (p < 0.05). Depresia severă nu s-a asociat semnificativ cu DTA (p > 0.05).

10. La lotul B, rezultatele sunt înalt semnificative statistic pentru depresie (p = 0.0001), semnificative pentru traumatism craniocerebral (p = 0.008) şi pentru AVC (p = 0.009). În cazul asocierii depresiei la DTA, valorile au arătat semnificaţie statistică înaltă, pentru cazurile de distimie şi depresie severă luate împreună (p < 0.0001, 95% CI 2.2964-4.1624, RR 3.0917, Odds ratio 8.7231), la fel ca şi la lotul A. Se observă procentul ridicat al TCC, AVC şi depresiei în cazurile cu DTA, faţă de cazurile fără DTA, unde predomină HTA, dislipidemia şi într-o măsură mai mică DZ.

11. La persoanele cu DTA din lotul A prezenţa depresiei (distimie plus depresie severă) a fost semnificativ mai mică decât la cele cu DTA din lotul B (p = 0.0092, 95% CI 1.3096 – 6.7418, RR 2.9714).

III.5. STUDIU CLINIC V EVALUAREA DIFERENŢIATĂ A CAZURILOR DIAGNOSTICATE CU DEMENŢĂ DE TIP ALZHEIMER SUB TRATAMENT SPECIFIC

Punctajul obţinut la testul MMSE la monitorizările pe pacursul unui an a fost

ilustrat în tabelul III.5.1. împreună cu valoarea medie şi deviaţia standard la fiecare din cele cinci paciente în tratament.


- 23 -

Fig. III.5.2: Evoluţia celor 5 cazurilor sub tratament (2) până la 5 ani.

Tabel.III.5.1. Rezultatele MMSE de-a lungul monitorizării la cele 5 pacientele selectate în 2007 pentru

tratament. ** PO * SZ * NC * MD * DH * Me SD

MMSE 0 22 19 18 19 19 19 0.7

MMSE 1 20 20 18 22 25 21 2.6

MMSE 3 18 21 19 24 29 22.2 4.4

MMSE 6 11 20 18 22 25 19.2 5.3

MMSE 12 8 20 16 22 24 18 6.3 Notă: * Paciente în tratament (5) ** Valoarea maximă la testul MMSE este 30. MMSE 0 – MMSE la începutul studiului, MMSE 1 – MMSE la 1 lună, MMSE 3 la 3 luni, MMSE 6 – MMSE la 6 luni, iar MMSE 12 – MMSE la 12 luni.

III.5.5. Concluzii 1. Răspunsul la tratamentul specific poate fi bun, dar în unele cazuri nu poate preveni

degradarea datorită bolii cu atât mai puţin în cazul existenţei unor asocieri morbide. 2. Sub tratamentul recomandat, s-a obţinut în 3 cazuri din 5 o îmbunătăţire a MMSE cu

3, 2 şi 2 puncte, iar la 1 o scădere cu 1 punct, iar la 1 din 5 o deteriorare marcată (14 puncte/ 1 an). Pacientele au avut următoarea evoluţie, evidenţiată după punctajul MMSE: 1 (P.O.) a avut o regresie evidentă de 14 puncte/primul an în care s-a făcut studiul, ajungând la deficit cognitiv sever; 1 (S.Z.) a avut o regresie doar de 1 punct/ an; 2 (N.C. şi M.D.) au arătat o îmbunătăţire de 2 puncte/ an; 1 (D.H.) a arătat o îmbunătăţire a punctajului cu 4 puncte/ an.

3. O pacienta (PO) din cele aflate în tratament, pornind de la un deficit cognitiv mic, cu o funcţionalitate relativ bună, starea s-a agravat în timp şi, declinul nu a putut fi oprit prin tratament. În cazul pacientei la care atât cogniţia cât şi funcţionalitatea au înregistrat un declin continuu în timp, deşi i s-a aplicat tratamentul, starea clinică s-a agravat progresiv, s-a asociat o afectare vasculară cerebrală, cu accidente vasculare cerebrale de tip accident ischemic tranzitor (AIT), care s-a repetat, urmat de accident vascular cerbral (AVC) la un moment dat, fapt care a determinat o agravare abruptă a stării clinice. Astfel am avut de a face cu o demenţă mixtă – Alzheimer şi


- 24 -

vasculară. Pacienta nu era hipertensivă, nu avea diabet. Pacienta a evoluat în timp spre exitus înainte de 5 ani.

4. O altă pacientă (MD) din cele cinci în tratament, a asociat un sindrom depresiv reactiv, starea ei ameliorându-se mult după tratament antidepresiv, însă a rămas cu un deficit cognitiv, ceea ce ne-a făcut să concluzionăm ca ar putea avea asociat sindrom depresiv şi boală de memorie.

5. Aspectul tomografic la toate cele 5 paciente selectate, aflate sub tratament şi luate în evidenţă pentru demenţă în diferite grade de severitate, arată atrofie cerebrală, ventriculară şi corticală şi lărgire ventriculară.

6. Aspectul tomografic nu a fost direct proporţional cu severitatea bolii, cu deficitul cognitiv sau funcţional, aşa cum este menţionat şi în literatura de specialitate. Efectuând o tomografie cerebrală unei alte paciente de aceeaşi vârstă, pentru o altă acuză, fără deficit cognitiv, cu un test MMSE de 24 (≥ 20), inclusă în lotul A iniţial, am găsit modificări asemănătoare cu a uneia din cele cinci paciente în tratament, cu declinul cognitiv cel mai accentuat şi care a avut evoluţia cea mai gravă.

7. Examenul CT la cele cinci paciente aflate în tratament din lotul C a arătat diferite grade de atrofie cerebrală cu sau fără lărgire ventriculară, fără concordanţă cu starea clinică, cu gradul de afectare cognitivă sau funcţională. Pentru a evidenţia acest lucru, s-au realizat imagini tomografice, şi s-a făcut o analiză comparativă cu imaginea unei paciente din lotul A, fără tulburări cognitive şi cu un test MMSE de 24 (≥ 20), care a fost diagnosticată cu MCI, care nu avea afectări ale funcţionalităţii şi nici ulterior nu a arătat evoluţia spre un declin cognitiv.

8. O atenţie specială trebuie avută cu pacienţii vârstnici cu boală depresivă, unde deficitul cognitiv poate fi aparent, dar reversibil. Dacă această pseudodemenţă este însoţită şi de atrofie radiologică, la examinarea imagistică, poate rezulta o eroare de diagnostic. În aceste cazuri, prezenţa de simptome afective sau un istoric de dezechilibru afectiv, poate fi crucial în a pune un diagnostic corect.

9. Concluziile studiilor internaţionale în regim monahal, cât şi al acestei lucrări demonstrează că îmbătrânirea sănătoasă şi o viaţă spiritual-creştină au o influenţă covârşitoare asupra risculului de boală Alzheimer, de dizabilităţi mentale şi cognitive, care apar odată cu înaintarea în vârstă. Factorii care influenţează viaţa în mănăstire reprezintă un nivel de rezistenţă la exprimarea clinică a leziunilor neuropatologice.

III.6. STUDIU CLINIC VI

STUDIU COMPARATIV AL PREVALENŢEI AFECŢIUNILOR DE MEMORIE LEGATE DE VÂRSTĂ


- 25 -

Fig.III.6.3:Comparatia educaţiei şcolare corelată cu prezenţa tulburării de memorie la manastirea din

Romania (LOT A) si Grecia (valori medii,ani)

Fig.III.6.4: Comparaţia valorilor medii MMSE la cele două studii (2).

(R (ROMÂNIA) 18.4+3.186, G (GRECIA) 12.67+3.98)

Tabel III.6.3 Diferenţele de prevalenţă în raport cu detenţia, la nivelul unor comunităţi monahale comparabile mondial

Prevalenta specifica grupei (%) Grupa de

vârstă (ani)

ROMÂNIA

Total pers. (n, %)

GRECIA

Total pers. (n, %) 65-69 7 0 14 0 70-74 25 1 (4.0) 39 0 75-79 43 5 (11.62) 31 2 (6.4) 80-84 25 3 (12.0) 36 5 (13.8) 85-89 1 0 (0) 13 4 (37.5) ≥ 90 2 1 (50.0) 8 3 (37.5)

TOTAL LOT 103 10 (9.7) 149 14 (9.3)

Tabel.III.6.5:Prevalenţa comparativă a demenţei într-o mânăstire şi la populaţia laică

Prevalenţa demenţei (%)

Grupa de vârstă ROMÂNIA (monahii)

(n, %)

GERMANIA (populaţie laică)

(n, %) 70-74 ani 1 (4.0) 7 (6.6) 75-79 ani 5 (11.62) 9 (10.1) 80-84 ani 3 (12.0) 19 (19.6)


- 26 -

85-89 ani 0 (0) 11 (29.7) ≥90 ani 1 (50.0) 11 (52.4)

TOTAL LOT 10 (9.7) 57 (16.3)

Această diferenţă este ilustrată grafic în figura de mai jos, diferenţa nu a atins

semnificaţia statistică (p>0.05).

0

10

20

30

40

50

60

70‐74 75‐79 80‐84 85‐89 >90 ani

4

11,6 12

0

50

6,6

10,1

19,6

29,7

52,4%

ROMANIA

GERMANIA

Fig. III.6.5. Prevalenţa comparativă a demenţei între o mănăstire şi lotul din populaţia laică (Germania)

III.6.5. Concluzii 1. La comparaţia cu lotul studiat din mănăstirile din Grecia, s-au găsit următoarele:

monahiile din Grecia a avut o medie de ani de educaţie de 5.7 ± 3.92 ani la lotul diagnosticat cu demenţă şi de 6.77 ± 4.39 ani la lotul de control (p < 0.05). Faţă de valoarea procentuală a anilor de şcolarizare din Grecia, unde prezenţa tulburării de memorie se corelează cu o şcolarizare mai redusă, în rândul lotului din România, această corelaţie nu se întâlneşte, persoanele cu deficit cognitiv având un nivel mediu de şcolarizare uşor superior celor fără tulburare cognitivă.

2. MMSE mediu la studiul România a fost de 18.4 ± 3.186 la persoanele diagnosticate cu DAT în stadiu incipient. La studiul din Grecia valorile medii ale MMSE au fost semnificativ mai scăzute (p < 0.05), (12.67 ± 3.98) la persoanele diagnosticate cu demenţă şi de 24.05 ± 4.29 la grupul de control, valori care nu diferă semnificativ faţă de studiul românesc, (p > 0.05) dar arată o severitate mai mică a bolii la studiul din România.

3. La compararea cu un eşantion similar de populaţie laică ce consultă de asemenea un cabinet de medicină de familie din Leipzig, Germania, se relevă valori inferioare în mediul monahal românesc, evaluat într-un cabinet de medicină de familie, unde prevalenţa tulburărilor de memorie de tip DTA rămâne mai mică. Prevalenţa DTA în lotul din mănăstire este în general mai mică decât în lotul din Germania, în majoritatea grupelor de vârstă, şi în lotul global, cu excepţia grupei de vârstă « 75 – 79 ani », unde este mai mare la lotul din mănăstire.

4. Prezentul studiu este cel de-al doilea care arată că “prevalenţa îmbolnăvirilor degenerative ale memoriei în mănăstire este mai mică decât în alte medii de viaţă”. (Primul studiu a fost cel realizat în Grecia).


- 27 -

Capitolul IV

CONCLUZII FINALE

1. Concluziile acestei lucrări cât şi al studiilor internaţionale cu referinţă la monahism,

demonstrează că îmbătrânirea sănătoasă şi viaţa spiritual-religioasă au o influenţă covârşitoare asupra risculului de boală Alzheimer, a dizabilităţii mentale şi cognitive, ce apar odată cu înaintarea în vârstă. Factorii care influenţează viaţa în mănăstire reprezintă devin factori de „rezistenţă” la exprimarea clinică a leziunilor neuropatologice.

2. Depresia este frecvent asociată cu afectarea memoriei legate de vârstă. În timp ce depresia din perioada vârstei mijlocii poate fi un factor de risc pentru demenţa de tip Alzheimer (DTA), depresia cu debut tardiv ar putea fi un semn precoce de boală. De asemenea, prezenţa unui episod depresiv indiferent de severitatea lui, dar netratat, cu o durată de peste 6 luni şi repetat, este factor de risc pentru dezvoltarea bolii Alzheimer.

3. Simptomele depresive, în special cu debut precoce, trebuie să fie monitorizate cu atenţie pentru depistarea efectelor adverse. Studiile viitoare ar trebui să stabilească, dacă tratamentul tulburărilor din spectrul depresiei, ar putea reduce riscul acestor rezultate. Un stil de viaţă sănătos, o viaţă în comunitate şi gândirea pozitivă ar putea fi, de asemenea, luate în considerare, atunci când se tratează tulburările de memorie şi în vederea prevenirii conversiei în dementă.

4. Studiile acestei lucrări cât şi cele din literatura internaţională au indicat faptul că depresia de orice tip este corelată pozitiv şi semnificativ statististic cu prezenţa demenţei de tip Alzheimer, la fel ca şi depresia uşoară de tipul distimiei (p<0.05, 95% CI ). Depresia severă în mănăstire are o rată de protecţie, fiind de aproximativ 2 ori mai rară decât în mediul laic (RR = 0.56), dar fără a atinge semnificaţia statistică.

5. Incidenţa bolilor de memorie creşte cu vârsta şi se asociază frecvent cu tulburarea depresivă.

6. În mediul monahal prevalenţa depresiei, în special de tip distimie, a fost mai mică decât în mediul laic, atingând semnificaţia statistică (p<0.05, 95% CI <1), cu un risc de aproximativ 2 ori mai mic, (RR = 0.48) faţă de lotul martor din mediu laic. Prevalenţa demenţei de tip Alzheimer a fost mai mică şi cu o diferenţă semnificativă statistic (p<0.005, 95% CI <1), cu un risc de asemenea de aproape 2 ori mai mic (RR = 0.52) faţă de lotul martor. Valorile statistice arată că numărul mai redus de îmbolnăviri nu este aleatoriu. Prezenţa deficitului cognitiv lejer a fost mai redusă în lotul monahal, fără a se dovedi semnificativă. Din literatura de specialitate se cunoaşte că 10 - 25% din deficitul cognitiv lejer nu se converteşte în demenţă.

7. Detenţia a fost corelată pozitiv şi semnificativ cu dezvoltarea demenţei, spre deosebire de arestul forţat la domiciliu. Durata detenţiei a influenţat vârsta de deces şi rata mortalităţii, dar nu dezvoltarea demenţei. Majoritatea pacientelor care au dezvoltat deficit cognitiv, provin din rândul celor care au suferit detenţie în perioada comunistă. Monahiile cu istoric de detenţie au avut mai multe şanse de a dezvolta DTA decât cele cu domiciliul forţat şi această constatare a arătat semnificaţie


- 28 -

statistică. Privarea de libertate influenţează deficitul cognitiv, fără însă ca tipul detenţiei să atingă semnificaţia statistică pe grupe de vârstă.

8. Examenul CT la cele cinci paciente aflate în tratament din lotul C a arătat diferite grade de atrofie cerebrală, ventriculară şi corticală, cu sau fără lărgire ventriculară, fără ca aceste aspecte să fie în concordanţă cu starea clinică, cu gradul de afectare cognitivă sau de funcţionalitate. Aspectul tomografic nu a fost direct proporţional cu severitatea bolii, aşa cum este menţionat şi în literatura de specialitate.

9. Între profilul lipidic, variaţiile glicemiei, ale tensiunii arteriale, care este mai freventă la persoanele fără DTA, a indicelui de masă corporală şi obezităţii, precum şi tulburarea de memorie legată de vârstă, nu s-au înregistrat corelaţii semnificative statistic.

10. Deşi nu s-au consemnat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte asocierea hipertensiunii arteriale cu demenţa, valorile înregistrate la persoanele diagnosticate cu boală de memorie, au fost mai crescute decât cele din lotul celor fără boală de memorie.

11. Dislipidemia nu s-a asociat cu afectarea neurodegenerativă, asociindu-se mai degrabă cu absenţa afectării memoriei de cauză degenerativă. Nivelul crescut al trigliceridelor a însoţit mai mult persoanele cu boală de memorie decât pe cele fără această boală.

12. Indicele de masă corporală (IMC) al pacientelor suferinde de boală degenerativă de memorie a fost mai mic decât al pacientelor fără boală degenerativă de memorie. Un IMC redus, la fel ca şi scăderea lui mai rapidă la vârstele înaintate, ar putea fi considerat indicator preclinic al unei boli degenerative de memorie, chiar preexistente, în special la cei care au fost iniţial supraponderali sau obezi.

13. Prezenţa diabetului zaharat a fost aproximativ egală la loturile cu şi fără declin cognitiv, la fel ca şi prezenţa osteoporozei la loturile cu şi fără declin cognitiv.

14. În ceea ce priveşte prezenţa afecţiunilor comorbide, prezenţa demenţei s-a asociat semnificativ statistic în toate loturile studiate cu depresia (p<0.0001) şi în special cu distimia, cu prezenţa traumatismului craniocerebral (p<0.01) provenit din perioada de detenţie sau de altă cauză şi cu prezenţa accidentului vascular cerebral (p<0.01) de tip accident ischemic tranzitor, sau cerebral constituit, care a arătat valori semnificative doar la lotul din populaţia laică. Asocierea a fost înalt semnificativă.

15. Răspunsul la tratamentul medicamentos specific pentru boala Alzheimer nu este la fel pentru toţi pacienţii, putem întâlni: uşoară îmbunătăţire a tabloului clinic, un declin mai lent decât în absenţa tratamentului, dar şi o lipsă de răspuns la medicaţie cu agravarea tabloului clinic. Tratamentul nu opreşte avansarea bolii, evoluţia fiind influenţată de foarte multe ori de asocierea celorlalte afecţiuni pe care le putem întâlni la pacientul vârstnic.

16. O atenţie specială trebuie avută pentru pacienţii vârstnici cu boală depresivă, unde deficitul cognitiv poate fi aparent, dar reversibil. Dacă această pseudodemenţă este însoţită şi de atrofie radiologică, la examinarea imagistică, poate rezulta o eroare de diagnostic. În aceste cazuri, prezenţa de simptome afective sau un istoric de dezechilibru afectiv, poate fi foarte important în a pune un diagnostic corect.

17. Cel mai bun tratament pentru aceste afecţiuni este prevenirea apariţiei bolilor de memorie, dar modalitatea de acţiune este în continuare o perspectivă de studiu,


- 29 -

deoarece ţine atât de factori exteriori, cât mai mult de factori interiori specifici fiecărei persoane. Cultivarea valorilor specifice mânăstirii ar putea ajuta la prevenirea instalării bolilor, atâta timp cât în mânăstire se întâlneşte boala în forme mai uşoare şi cu prevalenţă mai redusă.

18. Colectivitatea întârzie procesul de degradare intelectuală atât în mediul laic cât şi în mediul monahal.

19. Prevenţia, diagnosticul şi tratamentul precoce dau şanse bolnavilor pentru creşterea calităţii vieţii personale cât şi a familiei lor, pentru a nu ajunge în faze avansate consumatoare de costuri mari atât materiale cât şi sufleteşti.

20. Pentru o prevenţie eficientă, în orice domeniu, este necesară şi creşterea adresabilităţii pacienţilor la medic. Pentru aceasta este necesar să se sensibilizeze atât pacienţii cât şi familiile lor, cu informaţiile medicale disponibile în prezent. Sensibilizarea populaţiei pentru a contribui personal la prevenţie şi tratament în faze cât mai precoce, însemnă şi înlăturarea stigmatizării depresiei şi a bolilor de memorie în general.

21. Comparativ cu prevalenţa demenţei la consultaţiile din cabinetul medicului de familie, în alte studii din populaţia laică, cu un regim de viaţa obişnuit în lume, prevalenţa în regim monahal este mai mică.

22. Comparativ cu prevalenţa demenţei în alte studii din mediu monahal, chiar dacă numărul monahiilor ce au tulburare de memorie legată de vârstă este mai mare, gradul de severitate poate fi mai mic, acestă prevalenţă mai ridicată putând fi explicată prin unii factori favorizanţi, cum este în cazul studiului acestei lucrări, un istoric de detenţie.

23. Studiul din acestă lucrare a evaluat relaţia dintre depresie, în strânsă legătură cu nivelul de spiritualitate văzut prin apartenenţa la o mănăstire creştin - ortodoxă şi scăderea riscului de boală Alzheimer la vârste înaintate, sugerând că spiritualitatea creştină este un factor de protecţie pentru dezvoltarea declinului cognitiv la vârstnici.

24. Este pentru prima dată când sunt studiate aspecte geriatrie si gerontologie într-o mănăstire românească, un mediu cu un echilibru spiritual şi valori morale. Studiul este printre puţinele, la nivel internaţional, care evidenţiază relaţia dintre religiozitatea creştin - ortodoxă dintr-un aşezământ monastic şi declinul de memorie.

25. Cercetări ulterioare care să confirme relaţia de cauzalitate dintre spiritualitatea creştin - ortodoxă şi apariţia bolii Alzheimer ar putea arăta importanţa cultivării valorilor spirituale în viaţă şi ar putea facilita dezvoltarea unor strategii eficiente care să prevină apariţia bolilor de memorie la vârste înaintate.

26. Studiul sugerează importanţa cercetării asupra relaţiei dintre religie, spiritualitate şi sănătate şi importanţa încurajării dialogului între cercetători, clinicieni, teologi şi cler, în beneficiul ştiinţei, teologiei şi comunităţii.

Capitolul V

PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA

Studiul aceste teze este printre puţinele la nivel internaţional, care evidenţiază

relaţia dintre spiritualitatea creştin - ortodoxă dintr-un aşezământ monastic şi declinul


- 30 -

dobândit al memoriei asociat înaintării în vârstă, prin cercetarea influenţei depresiei aflată în relaţie cu implicarea spirituală. Lucrarea demonstrează într-o cercetare longitudinală de cohortă, că acest mediu particular se asociază independent şi nealeatoriu cu o protecţie faţă de apariţia tulburărilor de memorie legate de vârstă, de tip demenţă, deficit cognitiv lejer şi de tulburări din spectrul depresiei, distimie sau depresie severă.

Cercetări ulterioare care să confirme relaţia de cauzalitate dintre spiritualitatea creştin - ortodoxă şi apariţia bolii Alzheimer ar putea arăta importanţa cultivării valorilor spirituale în viaţă şi ar putea facilita dezvoltarea unor strategii eficiente care să prevină apariţia bolilor de memorie la vârste înaintate.

În viaţa monahală se întâlnesc factori de protecţie pentru boala de memorie, regimul alimentar, eliminarea deznadejdii şi în general tot ce ţine de trăirea vieţii după preceptele divine, care aduc o nouă înţelegere asupra lumii, înlăturarând mulţi alţi factori de risc. Este important faptul că nu poate fi vorba de o orientare a mentalităţii tuturor monahiilor, ci fiecare are contribuţia sa, dispoziţia, şi înţelegerea sa personală, care să determine o schimbarea a viziunii proprii. Aceasta depinde de factori exteriori, ca: hrană, ani de scolarizare, evenimente istorice, dar şi de factori interiori de natură duhovnicească, care nu au fost analizaţi. Astfel, lucrarea deschide o nouă perspectivă de analiză pentru influenţa gradului de desăvârşire duhovnicească care poate fi atins şi incidenţa bolilor de memorie. Este ştiut faptul că persoanele înduhovnicite, cu un înalt grad de sfinţenie, nu au boli mentale, ci numai dureri ale trupului şi o neputinţă datorate vârstelor înaintate.

Studiul sugerează importanţa cercetării asupra relaţiei dintre religie, spiritualitate şi sănătate şi importanţa încurajării dialogului între cercetători, clinicieni, teologi şi cler, în beneficiul ştiinţei, teologiei şi comunităţii.

Dintre perspectivele deschise prin această lucrare se remarcă şi abordarea holistică a afecţiunilor vârstnicului şi în particular ale acelor afecţiuni care asociază tulburare depresivă şi boală degenerativă de memorie, în contextul condiţiilor asociate de mediu şi de viaţă, ce au o influenţă complexă, prea puţin abordată şi care ar putea avea o valoare particulară în înţelegerea acestor boli. Abordarea separată a celor două afecţiuni, fără a avea în vedere etiologia multifactorială şi simptomatologia intricată cât şi tratamentul asociat şi interinfluenţele reciproce, în condiţiile necunoaşterii încă depline a etiologiei şi patogeniei complexe, poate duce la eroare diagnostică şi insucces terapeutic în detrimentul pacientului. Trebuie să se aibă întotdeauna în vedere, că atât sindromul depresiv este însoţit de deficit cognitiv, tratabil prin tratamentul corect al depresiei, cât şi boala de memorie este însoţită de apariţia unei depresii, ca entitate separată, care ar putea fi şi simptom al afecţiunii sau prodrom.

Simptomele depresive, în special cu debut precoce, trebuie să fie monitorizate cu atenţie pentru depistarea efecte adverse. Studiile viitoare ar trebui să stabilească, dacă tratamentul tulburărilor din spectrul depresiei, ar putea reduce riscul acestor rezultate. Un stil de viaţă sănătos, o viaţă în comunitate şi gândirea pozitivă ar putea fi, de asemenea, luate în considerare, atunci când se tratează tulburările de memorie şi în vederea prevenirii conversiei în dementă.

Această coexistenţă are un fundament complex legat de stilul de viaţă şi resursele particulare ale fiecărui om. Această asociere morbidă trebuie să reprezinte


- 31 -

pentru practician un model de abordare şi intervenţie integrată complexă. Şi nu în ultimul rând, rezultatele obţinute prin acest studiu ar trebui să fie o provocare pentru abordarea specialităţilor medicale în general şi în legătură cu psihicul uman, a cărui participare la patologie şi respectiv la vindecare nu este avută prea mult în vedere, mai ales în condiţiile actuale ale medicinii bazată pe dovezi.

Acest studiu este important pentru faptul că în condiţiile necunoaşterii încă depline a mecanismului patogenic al celor două afecţiuni şi în special a bolilor de memorie, orice aprofundare prin studiu este aducătoare de informaţii. Cercetarea din această lucrare a arătat că depresia, alături de starea de echilibru psihic, mai mult decât alte afecţiuni, are un rol important în producerea bolilor degenerative de memorie, iar tratarea ei este deosebit de importantă în prevenirea declanşării acestora.

Alte perspective pe care le deschide această lucrare sunt studierea rolului complex al alimentaţiei, măsura asupra cantităţii şi calităţii alimentaţiei, în particular cu referinţă la efectul protector al dietei sărace în colesterol şi acizi graşi saturaţi în geneza acestor afecţiuni. Se ştie că dezechilibrul nutriţional, în sensul alimentaţiei bogate în acizi graşi saturaţi, este una cauzele incriminate în patogenia complexă a acestor afecţiuni. Dezechilibrul între aport (colesterol - uptake) şi metabolism are consecinţe asupra transportului transmembranar al proteinelor care fiind deficitar, devine critic pentru funcţia neuronală şi plasticitatea sinaptică.

Afecţiunile studiate sunt afecţiuni grave, care aduc suferinţă bolnavului, familiei şi celor apropiaţi, copleşesc serviciile de îngrijire şi cresc costurile societăţii. Tratamentul medicamentos disponibil la ora actuală nu este capabil să oprească evoluţia acestor afecţiuni, cea mai bună măsură de abordat fiind prevenirea apariţiei lor. Modalitatea de acţiune este în continuare o perspectivă de studiu, deoarece ţine atât de factori exteriori, cât mai mult de factori interiori specifici fiecărei persoane.

Studiul a arătat că şi viaţa în colectivitate întârzie procesul de degradare intelectuală, atât în mediul laic cât şi în mediul monahal. Acest fapt ar putea fi aplicat, pentru a ajuta persoanele ajunse în situaţii critice, în sigurătate, pentru a depăşi momentul dificil şi îmbolnăvirea.

Lucrarea deschide perspective de studii interdisciplinare în etica medicală şi teologică, pacientul având dreptul la îngrijiri medicale continue până la ameliorarea stării sale de sănătate. În situaţia în care tratamentele şi îngrijirile acordate nu mai pot duce la rezultatul urmărit, pacientul are dreptul la îngrijiri terminale, pentru a avea o viaţă demnă. Având în vedere acest lucru, este necesar să se sensibilizeze atât pacienţii cât şi familiile lor, cu informaţiile medicale disponibile în prezent. Înlăturarea stigmatizării depresiei şi a bolii de memorie permite pacienţilor să contribuie la propria lor vindecare, prin creşterea adresabilităţii la medic şi urmarea tratamentului în faze incipiente, modalitate prin care este scăzut riscul de apariţie al bolii de memorie. Stigmatizarea duce la subdiagnosticarea depresiei, care, netratată, creşte riscul de apariţie a demenţei de tip Alzheimer.


- 32 -

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

17. Tsolaki M, Pantazi Ch, Stiliou F, et al. Prevalence of Dementia in Greek Orthodox

Monasteries. The Role of Diet Poor in Lipids and Style of Life. Brain Aging Journal 2003; 3: 13–17.

164.Arendt T. Lucrările Conferinţei Internaţionale de Brainaging, Bucureşti, 2003. 184.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994, 143–147.

185. World Health Organization. The International Statistical Classification of Mental and Behavioral Disorders: diagnostic criteria for research. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1993, 36–40.

186. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM (1984). Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology 34 (7): 939–44.

LISTA ARTICOLELOR PUBLICATE IN EXTENSO 1. Popescu C. M., Ghiuru R., Spiru L., Stroe F., Christian spirituality and prevalence of memory decline-a prospective study in a Romanian monastery, “in press”: European Journal of Science and Theology, Iaşi, Vol. 9 (2013) sau Vol.10 (2014), ISSN 1841-0464 (tipărit) 1842-8517 (online), (Jurnal ISI, factor de impact: 0.6). 2. Popescu C. M., Ghiuru R., Spiru L., Stroe F., Depressive symptoms and risk of age related memory disorder in elderly in a retrospective study, “in press”: Medical Connections/Conexiuni Medicale, Satu-Mare, ISSN 1843-9306 (tipărit) 2068-8369 (online), (Jurnal indexat în baze de date internaţionale – B+).

riscul de conversie al depresiei În demenŢĂ doctorat/rezumat... · depresia, alte probleme de...

Documents