Universitatea de Medicina si Farmacie „Grigore T. Popa” Iasi

Facultatea de Farmacie

Teza de Doctorat

Rezumat

Repere anatomo – imagistice în traumatismele cranio – cerebrale (TCC) severe

Conducator Stiintific: Prof.univ. dr. Scutariu Mihai Dinu

Doctorand: Teodorescu Cristian – Valentin

Iasi

2011

Universitatea de Medicina si Farmacie „Grigore T. Popa” Iasi

Facultatea de Farmacie

Repere anatomo - imagistice în traumatismele

cranio - cerebrale (TCC) severe

Conducator Stiintific: Prof.univ. dr. Scutariu Mihai Dinu

Doctora nd:

Teodorescu Cristian – Valentin Iasi

2011

CUPRINS

STADIUL CUNOASTERII

1. I ntoducere ................................................................................................

2. Notiuni de anatomie cranio-cerebrala ................................................................

3. Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale ................................

4. Modalitati de clasif icare a traumatismelor cranio – cerebrale(TCC) ................................................................................................

5. Str ategii de diagnostic ale TCC prin diferite tehnici radio - imagistice si utilizarea lor în practica curenta ................................6. Semiologia clinica si imagistica a leziunilor traumatice cerebrale................................................................................................

CONTRIBUTII PROPRII

7. Obiective si metodologie acercetarilor ................................................................

8. Studiu etiopatogenic al mecanismelor de producere a TCC severe ................................................................................................

9. Studiul imagistic si anatomo-patologic al leziunilor cerebrale din TCC severe cu evolutie fatala ................................

10. Evaluarea CT a traumatismelor cranio-cerebrale severe care intereseaza regiunile pr ofunde ale fetei (TCF) ................................11. Evaluar ea CT a TCC severe care intereseaza baza craniului................................................................................................

12. Studiul CT al unor repere imagistice care pot fi utilizate în evaluarea prognosticului TCCsevere................................................................

13. Analiza variabilitatii interpr etarii reperelor r adio-imagistice cranio-cerebrale în TCC severe................................ 14.Concluzii ................................................................................................

15.Bibliografie ................................................................................................

1. Intoducere

Creier ul uman, aceasta bijuter ie a evolutiei speciei umane, a fascinat din cele mai vechi timpuri si pâna în prezent. Acest centr u vital al existentei noastre spir ituale îmbina în complexitatea retelelor sale originea civilizatiei, a artei, muzicii, stiintei, tehnologiei.

De altfel, creierul uman este singurul care are capacitatea de a concepe modif icarea mediului în favoarea speciei umane, si daca comparam cu celelalte mamifere asa numite “with large br ain” precum pr imatele si cetaceele, observam ca encefalul uman adaptat conditiei terestre poate conceptualiza si dezvolta tehnologii modificând astfel mediul în favoarea sa.

Societatea moderna se confrunta cu o crestere alar manta a incidentei traumatismelor cranio-cerebrale. Având în vedere ca traumatismele cranio-cerebrale severe reprezinta cauza principala a deceselor la persoanele sub 45 de ani si a deficitelor posttraumatice, costurile suportate de societate pentru diagnosticul si tratamentul acestor pacienti sunt uriase. În plus, consecintele emotionale asupra pacientilor si familiilor acestor a sunt adeseori devastatoare.

Aceste aspecte au determinat Organizatia Mondiala a Sanatatii sa le considere o problema de sanatate publica. O consecinta logica a celor de mai sus a fost intensificarea eforturilor în vederea ameliorarii prognosticului traumatismelor cranio-cerebrale.

2. Notiuni de anatomie crani o-cerebrala

Daca este sa ne r eferim etimologic, craniul ca termen provine din greaca veche – “kranion” – cu r eferire la extremitatea cefalica, învelis ul osos al encefalului.

Astfel, craniatele sunt considerate cordate cu craniu (cap). Excluzând din cordate urocordate si cefalocor date, dar incluzând Myxini care au craniu cartilaginos si dentitie din keratina, craniatele cupr ind un segment foarte lar g al r egnului animal de la rechini, amfibieni, reptile pâna la mamifere. Extremitatea cefalica a acestora cuprinde craniul care adaposteste encefalul si organele de simt. Myxini sunt animale marine, (denumite hagfish) asemanatoare fenotipic cu tiparul, si reprezinta înca subiect de dezbatere al apartenentei lor la clasa pestilor.

Analiza molecular genetica a craniatelor r eleva faptul ca acestea si-au duplicat o serie de gene care le fac mai active, mai adaptabile unor necesitati metabolice mai crescute . Implica dezvoltarea unui sistem circulator cu o inima care prezinta doua sau mai multe cavitati, celule r osii cu sistem hemoglobinic de transport al oxigenului si sistem de epurare de tipul rinichilor.

Vertebratele sunt animalele cele mai evoluate, deosebindu-se de celelalte grupur i ale regnului animal prin organizatia generala si prin str uctura foarte complicata. Fiind perfectionate atât sub raportul fenomenelor vitale fundamentale si al evolutiei psihice, cât si prin caracterul interrelatiilor cu conditiile de mediu, prezinta adaptari extrem de var iate si complexe. În timp ce cordatele inferioare duc o viata sedentara sau fac deplasar i mai mult sau mai putin pasive, pe distante mici si se hranesc pasiv, vertebratele se deplaseaza activ la distante mar i, îsi cauta si îsi prind hrana, deci se hranesc activ.

În evolutia filogenetica a sistemului nervos se contureaza mai multe etape :

o sistemul nervos reticular în care elementele nervoase sunt dispuse sub for ma unui plex cu caracter uniform de-a lungul întregului organism al nevertebratului iar aplicarea unui stimul determina propagarea contractiei în toata masa musculara;

o sistemul ganglionar sau reticulo-ganglionar la care

încep sa se reliefeze aglomerar i neuronale ce selecteaza diverse specializar i

o sistemul nervos vezicular , în care elementele ner voase sunt dispuse în jurul unor vezicule care alcatuiesc sistemul ventr icular (obisnuit la om format din cinci ventriculi: ventriculii laterali care comunica pr in orificiul Monro cu ventriculul trei cer ebral, acesta pr in intermediului apeductului lui Sylvius cu ventriculul patru iar la nivelul canalului ependimar uneor i este prezenta în portiunea terminala a acestuia o dilatatie veziculara denumita ventriculul lui Krause sau ventriculul cinci). Studii de antropologie apreciaza dezvoltarea creierului

în corelatie cu evolutia scheletului osos (craniu). Antropologia fizica studiaza caracter isticile fizice ale

evolutiei omului , în special marimea creier ului, greutatea si mersul biped, evolutia for mei craniului pentru a putea gazdui un encefal de dimensiuni crescânde.

Viscerocr aniul sufera si el modificari remarcabile: întinderea oaselor fetei, coborîrea mentonului si micsorarea dintilor sunt câteva elemente.

Pr ima etapa în dezvoltarea neurocraniului o constituie formarea craniului membranos (desmocraniu sau fibrocraniu), care începe sa se dezvolte din a-IV-a saptamana a vietii embrionare sub forma unei capsule mezenchimale care acopera întreaga suprafata a veziculei cerebrale.

Maximum de densitate si de grosime a paturii mezenchimale se gaseste la baza encefalului, în special în jurul extremitatii craniale a corzii dorsale; aici ia nastere placa bazilara sau placa occipitala ,care se extinde în mai multe directii:

- lateral delimitând gaura hipoglosala; - anterior for mând scler oblastemul corpului

sfenoidului care înconjur a primordiul hipofizei si scleroblastemul etmoidal ;

- antero-lateral formând capsulele fibroase auditive (otocist, care fuzioneaza ulter ior cu prelungirea laterala a placii occipitale formând un hiatus prin care trec vena jugulara interna si ner vii IX, X, XI – viitoarea gaura rupta posterioara) si capsulele fibr oase optice.

Etapa urmatoare este de condrocraniu sau neurocraniu cartilaginos. Prin aceasta etapa trec numai o parte din oasele craniului, limitandu-se la oasele bazei craniului. Condrocraniul începe sa se formeze în saptamâna a 7-a la baza fibrocraniului, în jurul extremitatii craniale a corzii dorsale. Se întinde din regiunea interorbitonazala pâna la extremitatea craniala a coloanei vertebrale. Iau nastere precursori cartilaginosi sistematizati în doua grupe, dupa raporturile spatiale cu coarda dorsala. La om coarda dorsala merge mai întâi pe fata superioara a placii bazilare, apoi se îndoaie si strabate oblic cartilagiul bazilar, trecând prin canalul cordal posterior, dupa care ajunge pe fata infer ioara a placii bazilare, mergând în sens cranial si , în f inal, se îndoaie pentru a doua oara, îndreptându-se în sus si trecând pr in canalul cor dal anterior, înfundându-se în masa cartilagiului bazilar si sfârsind imediat înapoia seii turcesti. Cele doua segmente de precursori cartilaginosi sunt: - segmentul cordal sau paracordal, care este situat de o parte si de alta a extremitatii craniale a corzii dorsale si fuzioneaza cu sclerotoamele occipitale; este cel mai vechi din punct de vedere filogenetic si se mai numeste paleocraniu - segmentul precordal, situat înaintea corzii dorsale si a segmentului precedent; este cel mai nou filogenetic si se numeste neocr aniu. Ultima etapa prin care tr ece dezvoltarea neurocraniului este aceea a osificarii lui , etapa foarte lunga care continua chiar si dupa nastere. La fetusul uman osificarea scheletului cutiei craniene începe în luna a III-a de viata intrauterina când în schitele cartilaginoase ale oaselor apar 1-2 puncte de osificar e care

fetala sau postnatala oasele cresc prin apozitia de noi straturi la exterior si resorbtie osteoclastica la interior. În capsula f ibroasa a boltii craniene apar de o parte si de alta a liniei mediane patru perechi de centri de osificare, câte unul în centrul fiecarui os, de unde osificarea se extinde catre periferie:

- centrii frontali, pe linia mediana , între cei doi centri gasindu-se un spatiu care pr in sudare devine sutur a metopica , alipirea începând în primii doi ani de viata si fiind completa la 8 ani;

- centrii parietali pot fi doi sau trei , însa ei fuzioneaza rapid si cele doua oase vin în contact pe linia mediana dupa 22 de ani , dar se sudeaza complet dupa 30 de ani for mând sutura sagitala.

- centrul solzului temporal, câte unul de fiecare parte;

- centrul solzului occipital pentru portiunea interparietala situata deasupra protuberantei occipitale externe. Osul occipital are o osificare mixta, pornita din patru puncte diferite dintr e care doua pentru portiunea bazala (care este precedata de model cartilaginos) si doua pentru solzul occipitalului care deriva direct din fibrocraniu. Oasele frontal si parietal îsi încep osificarea din luna a-III -a a vietii fetale , direct din fibrocraniu. Osul sfenoid prezinta un proces mixt de osificare pr in patru focare, începând din luna a-III-a. Corpul si aripile mici apar din modele cartilaginoase pe cand ar ipile mari si apofizele pterigoide apar prin osificarea directa a fibrocraniului. Osul temporal are de asemenea o osificare mixta: stanca temporalului si apofiza mastoida deriva din model cartilaginos iar solzul temporalului si osul timpanal deriva din fibrocraniu.

substituie modelul cartilaginos. Sudarea pieselor odata formate în os unic se face la câtiva ani dupa nastere. Mecanismele de osificare sunt diferite: initial se realizeaza prin spiculi acifor mi care se extind radiar de la centrii primari de osificare spre perifer ie. Ulter ior în perioada

Etmoidul deriva din model cartilaginos. Structura complexa, care este baza craniului, capata la

om o importanta anatomica si chirurgicala deosebita. Este considerata regiunea cea mai complicata a car ei abordare necesita implicar ea mai multor specialitati: neurochirurg, ORL, neurointesivist, neurofiziolog, chir urg craniofacial, estetician etc., toate convergând spre un nucleu denumit skull base surgery.

Tehnicile chirur gicale au evoluat progr esiv cu cele anestezice cu atât mai mult cu cât aceste regiuni anatomice abunda în elemente vasculare si nervoase de importanta cruciala.

De exemplu, în inter ventiile de expunere a leziunilor etajului anterior, acestea pot ingloba carotidele, ner vii optici sau oculomotori, pot veni în contact sau infiltra sinusuri venoase importante sau alte aspecte vasculare precum arter ele cerebr ale anterioare etc., situatie în care practicianul are nevoie de nenumarate ore de lucru la cadavru pentru a se familiariza cu notiunile anatomochirurgicale la nivel macroscopic si apoi cu obisnuinta de a manipula microscopul operator pentru a capata abilitatile de a lucra în zona asa numita micro.

Este deci un domeniu provocator de exceptie care implica pe lânga o pregatire teoretica si nenumarate abilitati practice. Uneor i durata interventiilor excede limitele de rezistenta dar si de dexteritate ale chirurgului.

Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) la fel ca si imagistica secventiala CT sau IRM au devenit curente în diagnosticul si practica chirurgicala. Bogatia si diversitatea tisular a atrage dupa sine o diversitate a tipur ilor de procese patologice ce intereseaza etajul anter ior al bazei craniului. De la meningioame, osteoame, malformatii vasculare la procese infiltrative de vecinatate, procese inflamatorii, congenitale sau traumatice , un evantai foarte larg care în plus implica un neuroanatomopatolog pentru descifrarea finala a caracterului leziunii. Tehnologii moderne ca r obotic aided surgey ,

endovascular navigation fac aceasta subspecialitate chirurgicala si mai atractiva. Sistemele de navigatie chirurgicala sugereaza traiecte chir ugicale pe baza unei “image guided planning” si prezinta cu acuratete foramenele craniului facilitând astfel procesul curativ si diminuând semnificativ rata complicatiilor postoperatorii.

Abordurile bifrontale, frontal unilateral, retrosigmoidian tind sa fie înlocuite de cele minim invazive, endoscopic surgery desi în prezent are indicatii foarte restrânse începe sa câstige din ce în ce mai mult teren.

Pr imele imagini r eprezinta abordurile subfrontale, pterional si retrolabirintic clasic, iar celelalte imagini sugereaza punctele minime de acces ale instrumentatiei endoscopice. Este surpr inzator faptul ca prin craniectomii cu diametrul de aproximativ un centrimetru se pot realiza ablatii tumorale, de exemplu meningioame de sant olfactiv.

Aceste sisteme foarte practice per mit dr ill-area cu precizie maxima a bazei craniului; tr ebuie însa avut în vedere faptul ca ele sunt conectate la bazele de achizitie CT sau RMN si apoi la bazele statiei de neuronavigatie si necesita definirea unei asa zise arii interzise de protectie pentru a preveni penetrarea în zonele cu risc neurologic sau vascular.

Alte procedee de abor d a bazei craniului sunt cele endoscopice. De la o chirurgie foarte dificila care presupunea dezasamblarea componentelor osoase craniofaciale pentru a expune procesul patologic, s-a trecut treptat spre ceea ce numim minim invaziv si din ce în ce mai mult câstiga teren procedurile “endoscop aided surger y”.

Acestea limiteaza considerabil complicatiile si dificultatile unui abord delabr ant si faciliteaza accesul printr-o zona minima de intrare prin care, cu ajutorul endoscopului, se pot practica ablatii complete ale unor leziuni de volum considerabil.

Etajul anterior al bazei craniului este în sensul pozitiei bipede, fiziologice. Segmentul anterior, ce asigura jonctiunea

cu viscerocraniul ( fata), pentru orice practician al chirurgiei neurologice pare sa fie prima impresie înainte de consultatie.

Diagnosticarea unor leziuni craniofaciale nu de putine ori este realizata de la simpla inspectie.

“Skull base surgery” este prin definitie o abordare pluridisciplinara care solicita neurochirurg, neurootologist, plastician reconstructiv, neuroradiolog si nu în ultimul rând neurointerventionist endovascular. Este o zona în care atacul se da pe mai multe fronturi si în car e, ca în toata medicina actuala, problemele de praxis, de politica spitaliceasca, managementul asigur arilor sunt foarte.

Baza craniului este compar ata de catre Testut cu o corabie cu chila. Structura initiala este dezvoltata pe sas iul encondral bazicr anian, de la care pleaca ranforsari în toate directiile. El postuleaza de asemenea ca limitele mecanice ale bazei craniului sunt excedentare în comparatie cu necesitatile biomecanice uzuale ale craniului. Peste baza calvaria rigidizeaza acest complex creând astfel cea mai complexa structura biologica de r ezistenta si protectie care este craniul.

Oasele capului alcatuiesc un complex for mat din 23 de piese grupate în doua sisteme osoase: neurocraniul (occipital, doua parietale, frontal, doua temporale, sfenoidul si etmoidul), viscerocraniul (doua nazale, doua lacrimale, doua zigomatice, doua maxilare, doua palatine, doua cornete infer ioare, vomerul, mandibula si hioidul (ultimele doua fiind oase mobile).

Bolta craniana (calota cr aniana, sau calvaria) cuprinde exobolta si endobolta.

Exobolta craniana este formata anterior de osul fr ontal, lateral de par ietal si posterior de solzul occipitalului.

Pe linia mediana exocalvar ia prezinta mai multe suturi: sutura mediofrontala (metopica) ce dispare la adult, sutura interparietala ce prezinta posterior paramedian gaura parietala (Santorini) si în fine sutura lamdoida ( lambda).

De-a lungul suturii metopice spre îndarat întâlnim câteva puncte craniometrice: nasion glabella, ophr yon

coronare si pe sutura sagitala la nivelul gaur ilor parietale întâlnim obelionul situat la 5 cm apoi lambda (vârful sutur ii lambdoide) si mai îndarat inionul. Pe partile laterale întâlnim pterionul ( locul de întâlnire a frontalului, parietalului, temporalului cu marea aripa sfenoidala), aster ionul ( la locul de intersectie a linei temporale superioare a par ietalului cu occipitalul si temporalul) si anterior pe sutura coronara la locul de intersectie cu prelungirea liniei temporale super ioare paramedian se afla un punct craniometric denumit stephanion.

Endobolta prezinta pe linia mediana santul longitudinal al sinusului sagital super ior care merge pâna la protuberanta occipitala interna;paramedian poate prezenta mici depresiuni ale granulatiilor Pachioni. Anterior, corespunzator boselor frontale, se gasesc fosele frontale, similar celor parietale, iar posterior sutur a lambdoida si fosele cerebrale occipitale. Întreaga suprafata a endocalvariei prezinta numeroase santur i, impresiuni ale ramificatiilor arterei meningee mijlocii, asa numita „frunza de smochin”.

Extremitatea cefalica este împartita în doua portiuni: craniul si fata. Craniul este limitat de o linie conventionala ce trece prin radacina nasului, arcadele orbitare, arcadele zigomatice, conductul auditiv exter n, apofizele mastoide, protuber anta ocipitala externa. Peretii craniului sunt împartiti din punct de vedere topografic in mai multe regiuni: 1. regiunea frontooccipitala, 2. regiunea sprâncenara, 3. r egiunea temporala, 4. regiunea auriculara, 5. regiunea mastoidiana .

Regiunile topografice ale craniului si fetei care vin în directa conexiune cu etajul anterior al bazei craniului ( si prin acesta diverse procese patologice se propaga de la o regiune la alta sau diverse cai de abord pentru baza craniului le intercepteaza) sunt:

regiunea spr âncenara; regiunea temporala; regiunea fronto-occipitala;

(depresiunea supraglabelara), bregma - la nivelul suturii

regiunea nazala; regiunea palpebrala si cavitatile orbitare; regiunea maseter ina ; regiunea zigomatica; regiunea fosei pter igomaxilare.

Exista si alte regiuni ale capului si fetei, ca de exemplu: regiunile geniana, mentoniera, palatina, gingivodentara si faringiana, care în cazul unor procese patologice de dimensiuni foarte mar i sau foarte invazive afecteaza si etajul anterior al bazei craniului.

Baza craniului în continuitate cu calvar ia delimiteaza o ser ie de structuri de rezistenta ce permit disiparea liniilor de forta pentru atenuarea socurilor. Când rezistenta acestor stâlpi de sustinere este depasita apar fracturi.

Fractur ile de baza de craniu reprezinta un aspect deosebit de important deoar ece traiectul lor poate interesa dura mater, rezultând brese durale cu fistule LCR bazale, sau pot intercepta nervii cranieni si vasele de la baza craniului.

Fracturile etajului anterior pot interesa sinusurile aerice frontale, sfenoidale si etmoidale, lama ciuruita si masele laterale ale etmoidului, plafonul orbitei sau ar ipile sfenoidului care iau parte la for marea fisur ilor orbitare.

Consecinta interesarii acestor elemente anatomice este tradusa clinic prin rinolicvoree, anosmie posttraumatica, cecitate sau ambliopie prin afectarea ner vului optic sau traumatism direct al globului ocular, atingeri ale nervilor III, IV, VI, V.

Este important sa apreciem riscul septic al acestor fracturi deoarece vecinatatea etajului anterior al bazei craniului cu cavitati septice creste foarte mult riscul de meningita posttraumatica. De asemenea interesarea traumatica a nervului optic prin compresiune de catre fragmente osoase implica interventia chirur gicala de urgenta.

Pe imaginile alaturate se observa diverse tipuri de fracturi liniare care intereseaza baza craniului , unele iradiate în

Iradierea fracturilor bazale se face prin ruperea stâlpilor de rezistenta, daca forta de impact este foarte mare (frontonazal, zigomatic, pterigopalatin, mandibular, sfenoidal, occipital, temporal). Daca forta de impact este mai mica fisur ile osoase se pr oduc în locurile de minima rezistenta, unde tabliile osoase sunt foarte subtiri (plafonul orbitei, lama ciuruita a etmoidului , micile ar ipi sfenoidale). Craniometr ia presupune stabilirea unor repere care sa apr ecieze dispozitia bazei craniului în raport cu celelalte elemente anatomice si în felul acesta aprecierea abordului chirurgical pentru a crea o mai buna vizualizare a elementelor patologice. Unghiul antropologic bazal este for mat de nasion-tubercul selar-basion si are valori cuprinse între 123- 143 grade cu o medie la adult de 134 grade. Platibazia se def ineste când unghiul bazal (Welker) este mai mare de 143 de grade iar cifoza bazei craniului apare cand acest unghi este mai mic de 123 de grade. Unghiul bazal al marii gauri occipitale se defineste ca nasion- basion-opiston are o valoare de aproximativ 163 de grade si este un bun criteriu de apreciere a impr esiunii bazilare. Linia lui Chamber lain conecteaza marginea posterioar a a palatului dur cu opistion; în mod normal dintele axisului se proiecteaza sub aceasta linie.

Linia McGegor (Chamberlain modificata) uneste marginea posterioara a palatului dur tangent cu tablia osoasa externa a osului occipital, prin aceasta metoda limita superioara a dintelui este mai înalta si impresiunea bazilara se defineste daca odontoida se proiecteaza cu mai mult de 10 mm. Peste aceasta linie, intervalul nor mal fiind considerat între -7.4mm. pâna la +9.7mm.

Linia lui Twining este de la tuberculul selar la endinion (protuberanta occipitala interna) iar o perpendiculara din odontoida pe aceasta linie defineste profunzimea fosei posterioare (aprox. 4 cm)

etajul anterior al bazei craniului.

Este util în inter ventiile pe fosa posterioara, când aprecierea profunzimii fosei preoper ator ajusteaza pozitia pacientului pe masa de operatie pentru a crea o cât mai buna vizibilitate.

De multe ori în practica curenta acesti indici craniometrici nu se masoar a, aproximarea lorfiind în functie de experienta chirurgului.

3. Fiziopatologia tra umatismelor crani o-

cerebrale Efectele traumatice cranio-cerebrale si maxilo- faciale

reprezinta un fenomen complex, determinat de factor i complecsi asociati:

- factorii fizici de natura mecanica ce constau în tipul si amploarea impactului precum si modul de absorbtie si de transfer al energiei cinetice traumatice.

- factorii biologici r eprezinta modul în care structurile masivului facial reactioneaza la energia transmisa de impact.

Acesti factori constau în alterari complexe functionale sau organice, modificari vascular e, perturbari metabolice, hor monale, histochimice, biochimice, sanguine sau lichidiene.

Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic, actioneaza asupra structurilor intracraniene, în timp ce factorii biologici reactioneaza la energia traumatica locala aplicata structurilor profunde ale fetei.

Efectele traumatice intracraniene rezulta din sumatia actiunilor factorilor fizici si biologici ceea ce explica complexitatea evolutiei lor.

Mecanismele prin care se produc traumatismele cr anio-cerebr ale sunt cele cunoscute din patologia neurochirurgicala traumatica.

Actiunea factorilor tr aumatici fizici si mecanismele

induse de acestia au un raspuns biologic var iat si complex. Se produc raspunsuri cerebrale de ordin functional (comotia cerebr ala), de ordin lezional ( contuzia si dilacerarea cerebrala) sau raspunsuri mixte (edemul cerebral si colapsul cerebro-ventr icular ) precum si raspunsuri vasculare (vasospasm si vasodilatatie posttraumatica) si lichidiene (celulare si biochimice).

Din aceste date rezulta ca un efect traumatic maxilo-facial nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile maxilo-faciale, ci având largi implicati i intracraniene.

Din aceste motive este necesara cunoasterea fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

4. Modalitati de clasificare a traumatismelor

cranio – cerebrale (TCC) O clasificare unitara a TCC este foarte greu de r ealizat

datorita mecanismelor variate de producere a acestor leziuni, diversitatii acestor leziuni car e coexista de la început sau care apar pe parcursul evolutiei în timp a leziunilor .

Din aceste consider ente prezentam cele mai utilizate clasificari ale TCC:

Clasificarea TCC dupa intensitate permite împartirea TCC în 3 grupe:

- TCC minor; - TCC mediu; - TCC grav

Scorul GCS ( Glasgow Coma Scale) introdus în 1976 de catre Teasdale si Jennet se bazeaza pe examinar ea raspunsului motor , verbal si ocular al pacientului. Confor m acesteia se primeste un anumit punctaj:

Raspuns motor: – 6- prompt la comanda,

– 5- localizeaza excitantul la stimularea dureroasa,

– 4- retrage membrul la stimuli durerosi, – 3- raspuns în flexie la stimuli durerosi, – 2- raspuns în extensie la stimuli durerosi, – 1- fara raspuns la stimuli durerosi.

Raspuns ocular: – 4- deschide ochii spontan, – 3- deschide ochii la ordine verbale, – 2- deschide ochii la stimuli durerosi, – 1- nu raspunde.

Raspunsul verbal – 5- orientat, – 4- confuz, – 3- cuvinte disparate fara legatura cu întrebarile

examinatorului, – 2- sunete neclare, – 1- nici un raspuns.

Clasificarea dupa gradul de int egritate a neurocraniului Mult timp orice TCC cu o plaga a scalpului era

considerat a fi un TCC deschis, chiar în absenta oricarei leziuni intracraniene, iar un TCC fara plaga la nivelul scalpului era considerat închis, dar din punct de vedere pr actic complicatiile septice endocraniene ale unei plagi a scalpului sunt extrem de rare. Clasificarea TCC din punct de vedere al mecanismului de

producere Traumatismele craniene pot fi consecinta unor socuri

directe, indirecte sau de asociere a acestor mecanisme: Socurile directe (efect de tip contact) determina leziuni

la locul impactului si leziuni în contre-coup diametral opuse. Socurile indirecte (efect de tip inertie) sunt legate de

fenomenele de acceleratie sau deceleratie ale capului care antreneaza pe de o parte deplasari ale encefalului în interiorul cutiei craniene cu contuzia parenchimului pe reliefurile osoase

cenus ie, parenchim cerebral-LCR, comisur ile interemisferice.

5. Strategii de diagnostic ale TCC prin diferite tehnici radio -imagistice si utilizarea lor

în practica curenta

Radiografia de craniu Indicatiile acestor diverse radiografii erau în ur ma cu

ceva timp sistematice, considerându-se ca existenta unei fracturi craniene este dovada unui traumatism violent.

Numeroase lucrar i recente au evidentiat ca doar 10% din pacientii cu fracturi au leziuni intracraniene si 50% din pacientii cu leziuni endocraniene prezinta fracturi.

În consecinta pentru bilantul unui traumatism cranio-cerebr al nu se mai justifica efectuarea de radiografii de craniu.

Examenul CT în politraumatisme Leziunile cranio-cerebrale reprezinta 50% din totalul

leziunilor, de aceea explorarea imagistica trebuie sa fie programata si realizata în acelasi timp dupa un consult clinic minutios.

În astfel de conditii cel mai recomandat este: examenul CT cranio-cerebral, examenul CT al coloanei cervicale, dorsale si

lombare (în functie de clinica) si examenul CT toracal si/sau abdominal.

Datorita leziunilor multiple se realizeaza în acelasi timp, daca tehnic este posibil radiografii standard si examen ecografic.

Din aceste considerente este important ca medicii radiologi sa cunoasca mecanismele de producere ale

intracraniene, si pe de alta parte leziunile profunde si difuze de tip forfecare axonala sau vasculara, cu atât mai mult cu cât fortele de rotatie sunt mai implicate, aceste leziuni de for fecare fiind mai frecvente la nivelul jonctiunilor: substanta alba-

principalelor leziuni traumatice ale extremitatii cefalice, patologia acestora si aspectul imagistic acut si evolutiv al acestor leziuni, pentru a permite un diagnostic rapid, sigur si util pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Examen IRM Indicatii:

- cel mai performant examen imagistic pentr u cartogr afierea leziunilor postraumatice endocraniene,

- valoare prognostica, - diagnosticul leziunilor axonale ale substantei albe:

mai infor mativ decât ex. CT, - disociere imagistico-clinica (traumatism cranian

grav fara leziuni cranio-encefalice care sa justifice starea clinica) când poate evidentia leziuni nonhemoragice corticale, axonale difuze, de trunchi cerebr al , care nu pot fi vizibile la examenul CT,

- angio MR: în traumatisme cr aniene cu semne deficitare si CT nor mal- se cauta disectie ar teriala traumatica,

- în faza acuta are indicatii limitate Limite

- accesabilitate limitata, - necesita materiale de reanimare amagnetice, - leziunile cu indicatie neurochirurgicala se

evidentiaza ma i bine si mai rapid la CT, - necesitatea realizarii în acelasi timp a explorarii

rahidiene dar si toraco-abdominale, realizabila pr in CT.

6. Semiol ogia clinica si imagistica a lezi unilor

traumatice cerebrale

Diagnosticul în traumatologia cranio-cerebrala Consideratii generale

Diagnosticul în neuro-tr aumatologia cr anio-cer ebrala este de tip descriptiv.El trebuie sa ilustreze cât mai fidel relatia

posttraumatice si starea clinica a bolnavului, ca si dinamica acestei relatii.

Aceste obiective sunt realizate coroborând informatiile pe care le obtinem vizând:

-Examenul neurologic, -Examenul clinic general, -Investigatiile paraclinice, în special Rx. – grafie craniu si coloana cer vicala, CT Scan cerebral, RMN

cerebral.

Leziunile ext ra-axiale pot fi: Hematomul epidural (HED) = revarsat sanghin

intracranian, traumatic sau netraumatic si care se dezvolta între dura mater si endocraniu; are car acter evolutiv, poate fi încapsulat sau neîncapsulat.

Topografie: 70% sunt supratentoriale, cel mai adesea în regiunea temporala;

Sursa sângerarii: arteriala 85% (a. meningee medie si ramur ile ei), venoasa ( sinusurile durale sau venele lor emisare, vena meningee medie), osoasa ( sistemul de lacune diploice) ;

HED netr aumatice apar prin decolarea durei prin decompr esiunea brusca a unei hidrocefalii sau prin neglijarea suspendar ii durale înainte de extirparea unei tumor i supratentoriale, dupa evacuarea unui hematom subdural. Hematomul subdural (HSD) colectie hematica între dura mater si cortex, cu aspect de lama hiperdensa, omogena, concava spre inter ior, care nu se insinueaza în cisterne si santuri. Este însotit de semne de hipertensiune intracraniana si este însotit frecvent de alte leziuni: scurte sângerari, cel mai adesea venoase, cu topografie emisferica, fronto-tempo-par ietala, rar occipitala, HSD netraumatice apar la bolnavii în vârsta (cu reducerea masei cerebrale) , la bolnavii cu coagulopatii, drenaje LCR, tratament anticoagulant.

de cauzalitate ce survine între natura leziunilor cerebrale

Higroma subdurala = revarsat lichidian subdural, care poate fi delimitat de o membrana, continând lichid xantocromic sau fara membrana si un lichid clar. etiologie: se poate for ma pr in ruperea arahnoidei sau prin încetinirea absorbtiei lichidului cerebro-spinal, dezvoltându-se dupa 3 zile sau mai mult de la impactul traumatic, diagnostic imagistic: CT/IRM colectie lichidiana cu densitate/semnal similare cu ale LCR-ului

Hemoragia subarahnoidiana ( HSA) Computer-tomogr afia este singura metoda neinvaziva de diagnostic a hemoragiei subarahnoidiene recomandata în situatii de urgenta. Sângerarea subarahnoidiana se evidentiaza sub forma unor imagini hiper dense situate la nivelul santurilor si girilor emisferici, cisternelor cerebrale, coasei creierului, marginilor libere ale incizurii tentoriale.

Hemoragia intravent riculara post -traumatica Diagnosticul hemoragiei ventriculare traumatice este computer-tomografic. Leziunea se constituie ca o hiperdensitate intr aaxiala situata la nivelul tuturor ventriculilor sau numai în anumite zone ale sistemuluiventricular.

Leziunile intra-axiale pot fi: Contuziile cerebrale - entitati anatomo-patologice

determinate de contactul dintre supr afata creierului si protuber antele osoase ale endocraniului precum si de actiunea fortelor dinamice generate de traumatism asupr a parenchimului cerebr al si r eprezinta un efect traumatic focal care face un non sens folosirea termenului de” contuzie cerebrala difuza”.

Hematoamele int racerebrale sunt un revarsat sangvin intraparenchimatos secundar unui traumatism cranio-cerebral.

Etiologie: pot fi în legatura cu contuziile hemoragice sau pot rezulta din ruptura unui vas penetrant profund din substanta alba.

Localizari: au distr ibutie similara cu cea a contuziilor, mai fr ecvente frontale si temporale.

Frecventa: mai scazuta decât cea a contuziilor Diagnostic imagistic (CT, IRM):

- precizeaza topografia revarsatului, gradul efectului de masa, edemul asociat;

- diagnosticul diferential cu hematomul asociat unui infarct hemoragic, cu hemoragia dintr-o tumora. Se prezinta sub urmatoarele forme:

Hematoamele substantei cenusii centrale Dilacerarea cerebrala Leziuni axonale ale substantei albe Leziuni traumatice ale trunchiului cerebral Leziuni intracraniene secundare (edemul si angajarea). Ischemia cerebrala posttraumatica

- ischemia prin anoxie - ischemii complicând o angajare cerebr ala cu tromboza în teritoriul ACA pentru herniile subfaciale si în teritoriul ACP pentru cele temporale - ischemii prin compresie arteriala directa - disectie sau tromboza prin leziuni traumatice arteriale,

acest caz cu fracturi-luxatii alecoloanei cervicale.

observata la nivelul ACM , a arter ei carotide interne asociata în

CONTRIBUTII PROPRII

7. Obiective si metodol ogie a cercetarilor Corelar ea examenului clinic realizat în ur genta la toate

traumatismele, de catre medicii specialisti în medicina de urgenta, este completata cu evaluar ile paraclinice care deceleaza cauzele declansatoare ale întregului ar eal patogenic al statusului pacientului cu afectarea neurocraniului, viscerocraniului, substantei cerebrale supra sau subtentor ile, cisternelor bazale si supratentoriale si a ventriculilor later ali. Impactul emotional al acestor leziuni grave asupr a pacientilor care au supravietuit si asupra familiilor acestora necesita consiliere în vederea unui front comun medici de diverse specialitati –familie-pacient pentr u o recuperare optima a acestor pacienti foarte gravi.

Mot ivatia alegerii temei Analiza reperelor anatomo- imagistice de la diverse

nivele ale organismului prin explorari computer tomografice face parte integranta din activitatea zilnica a specialitatii de radiologie si imagistica medicala. Recunosterea rapida a leziunilor cranio-cerebrale severe prin examen CT in urgenta trebuie sa contribuie la dezvoltarea unei evolutii cât mai favorabile a acestor cazuri grave.

Medicul radioimagist are responsabilitatea de a recunoaste, diferentia si fie a manager ia adecvat, fie a trimite mai departe la specialistul neurochirurg în vederea interventiei, asa cum este dictat de complexitatea problemei si experienta individuala a clinicianului. Diagnosticul timpur iu si tratamentul TCCS sau ale complicatiilor recente sau tardive poate avea beneficii atât pe termen scurt cât si pe termen lung, în recuperarea pacientului.

În ciuda tehnicilor imagistice contemporane de diagnostic, nu avem înca abilitatea de a salva toti pacientii cu

Studiile efectuate au urmarit derularea unor cercetari complexe cu profund caracter epidemiologic stabilind cu precizie prevalenta si incidenta principalelor leziuni pr imare si secundare care apar în TCCS. De asemenea s-au analizat leziunile intracraniene produse pr in diverse mecanisme de producere a TCC, dar si leziunile asociate cu afectarea regiunilor profunde ale fetei, cu asocierea leziunilor osoase ale bazei craniului si ale neurocraniului.

Scopul si obiectivele cercetarii Având în veder e complexitatea si varietatea patologiei

pierderii premature a vietii pacientilor cu TCCS, studiul a avut ca scop identificarea prevalentei si incidentei pr incipalelor entitati ale patologiei traumatice intracrebrale primare si secundare, cu valente predictive în ce priveste impactul asupra recuperarii locomotorii si verbale.

Cercetar ea a urmarit materializarea practica a metodelor de evaluare care sa cupr inda:

diagnosticul CT corelativ cu stadiul evolutiv; studierea cazuisticii care sa constituie baza de

date pentru prelucrar ea statistica; precizarea elementelor clinice, a investigatiilor

paraclinice, pentru diagnosticul de certitudine si diagnosticului diferential;

constituirea unui algoritm al var iantelor de diagnostic si de tratament.

Material si metoda Loturile incluse în studiu sunt variabile ca numar de

cazuri, în functie de studiul realizat. Criteriile de includere în lot: au fost inclusi pacienti care au fost inclusi în lotul

de evaluare a aspectului nor mal al cisternelor la un examen CT

TCCS. Pierderea prematur a a acestor pacienti cu TCCS este în concordanta cu numarul leziunilor intracr aniene, gr avitatea complicatiilor si vâr sta pacientilor, cu un risc de deces mai mare la copii si per soanele în vârsta.

cranio-cerebral datorat unui sindrom cefalalgic si care au semnat si datat formularul de consimtamânt în cunostinta de cauza mandatat, informat, motivat;

pacienti ce s-au prezentat în Spitalul Clinic de Urgente „Prof. dr. N. Oblu” Iasi în intervalul de t imp septembrie 2007 – septembrie 2010, cu un areal divers de patologii diagnosticate dintre care pierderea prematura a molarilor temporari.

Criterii de excludere: cei ce nu pot sa participe la studiu pe întreaga

perioada; pacienti necooperanti. Lotul de studiu initial a fost constituit dintr-un numar

de 365 pacienti ce s-au prezentat în Spitalul Clinic de Urgente „Prof. dr. N. Oblu” Iasi , în intervalul de timp septembr ie 2007 – septembrie 2010, cu un areal divers de patologii diagnosticate, cu vârste cuprinse între 9 luni si 93 de ani.

Metoda statistica Datele culese au fost prelucrate cu ajutorul unui

program dedicat pentru analiza statistica medicala SPSS 19.0/2010 for Windows, adaptat pr elucrar ii statisticii medicale. Metodele statistice descriptive au permis calcularea de medii ale parametrilor, intervalul de încredere al mediei, deviatii standard, abaterea standard a mediei, inter vale de frecventa cu minim si maxim, tabele de frecventa, domeniul valorilor, asimetria si boltirea.

Normalitatea variabilelor a fost ver ificata folosind testul de normalitate Kolmogor ov-Smir nov cu valorile mediei, deviatiei standard, diferentele abolute.

De interes deosebit este cunoasterea comparativa a fenomenelor studiate fata de un etalon, de valoarea medie. Fara cunoasterea valorii medii, comparatia nu este posibila decât în mod imperfect: comparatia dintre doua sau mai multe fenomene pentru a constata diferenta dintre ele, neputând conclude daca aceste fenomene sunt sau nu apropiate de o

Metodele statistice descriptive si analitice utilizate au permis analiza, comparar ea si prelucrarea fidela a datelor obtinute. În urma aplicar ii acestor teste s-au luat în discutie principalii parametrii de interes si în functie de valor ile acestor a s-au stabilit concluziile.

8. Studiu etiopatogenic al mecanismelor de producere a TCC severe

Datorita cr esterii incidentei TCCS si a accesibilitatii pacientilor la examenul computer tomografic în toate spitalele de ur genta din tara, ne-am propus sa studiem în aceasta lucrare r olul cunoasterii unor repere anatomo-imagistice care pot fi urmar ite la examenul CT cranio-cerebral al pacientilor cu TCCS, încercând sa evidentiem în mod particular valoarea acestei investigatii simple si rapide în aprecierea prognosticului.

Am analizat retrospectiv dosarele imagistice ale unui numar de 365 de cazuri selectate dintr -un lot de 26530 de cazuri cu traumatisme cranio-cer ebrale, explor ate computer-tomografic cu ajutorul computer -tomografului Philips CT Aura, în Clinica de Radiologie a Spitalului Clinic de Ur gente „Prof. Dr. N. Oblu”, Iasi în per ioada septembrie 2007 –septembrie 2010 si 141 de cazuri selectate din 1919 cazuri explorate cu acelasi tip de CT în acelasi interval de timp în laboratorul de radiologie al Spitalului judetean de Ur genta Buzau.

Cazur ile selectate aveau vârste cuprinse între 4 si 74 ani si major itatea locuiau în mediul urban. Aceste cazuri au fost introduse în studiu deoarece la internare toti pacientii erau cu traumatisme cranio - cerebrale severe având la internare diverse grade de coma si un scor Glasgow mai mic sau egal cu 8.

valoare etalon.

La toti acesti pacienti am analizat : mecanismul de pr oducere: direct, indirect, dar am analizat în acelasi timp si: aspectul cisternelor perimezencefalice, deplasarea liniei mediane, prezenta hemoragiilor intracraniene, prezenta unor leziuni traumatice care intereseaza baza craniului; prezenta sau absenta proceselor expansive postraumatice cu indicatie operatorie, prezenta unor fracturi cominutive, cu înfundare ale calotei, cu indicatie operatorie, prezenta unor leziuni sitemice concomitente.

Toate cazurile au fost analizate în dubla fereastra de parenchim cerebral sau de parti moi, respectiv de os. Pentru cazurile cu traumatisme cranio-cerebrale produse prin împuscare, la care erau prezenti cor pi metalici intr acranieni dar si ricosati în regiunile profunde ale fetei am folosit pentru vizualizarea imaginilor, ferestre osoase si tisulare largi de 3000 UH pentru a diminua artefactele metalice. Dintre aceste cazuri expolorate imagistic am selectat pentru a fi prelucrate 365 de cazuri, dintre aceste cele mai numeroase au avut în momentul explorarii gradul II de coma, un numar de 124 de pacienti care reprezinta un procent semnificativ de cazuri din lotul studiat.

Tabel. 1. Distributia pacientilor în functie de gradul comei

Valid Percent

Cumulative Percent GR. COMA Frequency Percent

I 103 28.feb 28.feb 28.feb II 124 34.0 34.0 62.2 III 98 26.aug 26.aug 89.0 IV 40 11.0 11.0 100.0

Valid

Total 365 100.0 100.0

S-a realizat distributia pacientilor în functie de gradul comei pe grupe de vârsta pentr u a observa care este intervalul de vârsta cel mai frecvent afectat.

În urma analizei statistice care s-a efectuat pe aceste lotur i de pacienti am ajuns la concluzia ca grupa de vârsta cea mai supusa traumatismelor cranio-cerebrale este cupr insa între 51- 60 de ani, cum se poate observa în f igura 1.

În aceasta grupa de vârsta, gradul de coma cel mai frecvent este reprezentat de gradul II alcomei într-un procent de 39.8%

Fig. 1. Repartitia pacientilor în functie de gradul comei pe grupe de vârsta

În continuare, s-a realizat analiza statistica ur mar ind

lotur ile de studiu în functie de comele deter minate de hematomul subdural ( fig. 2).

Cele mai frecvente come au fost cele de gr adul II si III cu câte un procent apropiat de 32.23%, r espctiv 33.06%.

Comele de gradul I V determinate de hematomul subdural au fost într-un procent scazut de 9.09%.

Fig. 2. Distributia pacientilor în functie de gradul comei dat de hematomul subdural S-a r ealizat analiza statistica a acestor loturi de pacienti

in functie de comele determinate de contuzia dilacerare hemoragica ( fig. 3) . În ur ma acestei analize s-a ajuns la concluzia ca procentul cel mai mare al comelor date de contuzii sunt cele de gradul II si anume 35.24%. Procentul cel mai mic al acestor come date de contuzii s-a regasit în cele de gradul I

cu un procent de 16.19%.

Fig. 3. Distributia pacientilor cu diferite grade de come determinate de contuzia dilacerare hemoragica

Pr in utilizarea programului de analiza statistica s-a realizat o repartitie procentuala a gradelor de come date de hematomul intracerebral si intracerebelos. Se observa ca procentul cel mare este întâlnit în gradul II de coma cu o valoare de 43.38%, conform figurii 4.

Procentul cel mai redus al comelor induse de hematomul intracerebral si intracerebelos a fost al celor de grad IV cu o valoare de 7.35%.

Fig. 4. Distributia pacientilor cu diferite grade de come induse de hematomul intracerebral si intracerebelos

S-au întâlnit fracturi la fiecare dintre cele trei etaje ale

bazei craniului. Fracturile situate la nivelul celor trei etaje ale bazei

craniului au determinat procentele cele mai mari de come cu grad I.

La nivelul etajului anterior al bazei craniului, fracturile cu procentul cel mai mare se gasesc în gradul I de coma cu o valoare de 43.48%, conform figur ii 5. Procente asemanatoare de 17.39% s-au identificat în grupurile cu gradul III si IV de

coma. O valoare apropiata, respectiv 21.74% s-a întâlnit în

gradul II de coma.

Fig. 5. Repartitia pacientilor cu diferite grade de come induse de fracturile etajului anterior

La nivelul etajului mijlociu, s-au identificat fracturile cu

cel mai mare procent în lotul cu gradul I de coma cu o valoare de 39.13%. In lotul cu come gr adul II se gaseste un procent de 21.74%.

În lotul cu grad II I s-a identificat un procent de 26.09% si în lotul cu gr ad IV un pr ocent de 13.04%, conform tabelului 2.

Fracturile etajului posterior de baza de craniu au determinat în cel mai mare procent, respectiv 38.10% come de gradul I.

Cel mai mic procent de come induse de aceste fracturi de etaj poster ior au fost cele de grad III, conform figurii 6.

Tabelul 2. Repartitia cazurilor cu diferite grade de come

determinate de fractur ile etajului mijlociu GR COMA

I II III

Count 18 10 12 fractura etaj mijlociu

1

% within fractura etaj mijlociu 39.1% 21.7% 26.1%

% within GR COMA 100.0% 100.0% 100.0%

Count 18 10 12 Total

% within fractura etaj mijlociu 39.1% 21.7% 26.1%

% within GR COMA 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 2. Repartitia cazurilor cu diferite grade de come

determinate de fracturile etajului mijlociu (*continuare)

GR COMA IV Total

Count 6 46 fractura etaj mijlociu

1

% within fractura etaj mijlociu 13.0% 100.0%

% within GR COMA 100.0% 100.0%

Count 6 46 Total

% within fractura etaj mijlociu 13.0% 100.0%

% within GR COMA 100.0% 100.0%

Fig. 6. Distributia pacientilor cu come de diferite grade care au fost induse de fracturile etajului posterior

S-a realizat analiza statistica a pacientilor cu

traumatisme cranio-cerebrale care au indus come de diferite grade însotite de deplasar ea liniei mediane. S -a constatat ca deplasarea liniei mediane s-a întâlnit în procentul cel mai mare,

respectiv 42.31% în lotul cu gradul II de coma (fig. 7).

Fig. 7. Distributia pacientilor cu difer ite grade de coma însotite

de deplasarea liniei mediane

Discutii Traumatismele cranio-cer ebrale severe studiate în teza

noastra au avut cauze variate: accidente rutiere, accidente nedeclarate, accidente de munca si agresiune. Cele mai frecvente au fost accidentele rutiere similare cu studiul realizat de Parizel în 2005.

Gradul de coma predominent în traumatismele cranio-cerebr ale severe a fost gradul II de coma. Prezenta acestor leziuni poate fi explicata pr in gravitatea traumatismelor produse prin accidentele rutiere.

Fiecare dintre aceste come de difer ite grade a fost indusa de un traumatism cranio-cer ebral însotit fie de hematoame subdurale si extradurale, hematoame intr acerebrale si intracerebeloase, hemoragii subarahnoidiene si intraventriculare, deplasarea liniei mediane, fiecar e dintre ele în proportii diferite.

Fracturile de etaj anterior al bazei craniului au fost cele mai frecvente comparativ cu etajul mijlociu si posterior, care au indus come de difer ite grade în procente diferite.

Concluzii Etiopatogenia este variata, dar ea este similara ca

frecventa si modalitati de manifestare comparativ cu literatura de specialitate studiata.

9. Studiul imagistic si anatomo-pa tologic al leziunilor cerebrale din TCC severe

cu evol utie fatala În studiul de fata au fost inclusi 38 de pacienti adulti

(26 barbati si 12 femei), internati în Clinicile de Neurochirurgie ale Spitalului Clinic de Urgenta „Prof. Dr. N. Oblu” Iasi pentru un HSD simptomatic în perioada 1 ianuarie 2008-31 decembr ie 2009. Imaginile CT împreuna cu datele clinice privitoare la etiologie, simptome si semne, diagnostic clinic si

histopatologic, pr ecum si tratamentul aplicat al celor 38 de pacienti au fost obtinute retrospectiv din documentele Clinicilor de Neurochirurgie, ale Laboratorului de Radiologie si Imagistica Medicala si ale Labor atorului de Anatomie Patologica ale Spitalului Clinic de Ur genta „Prof. Dr. N. Oblu” Iasi. Pacientii inclusi în studiu aveau vârsta cupr insa între 18- 67 ani si un istoric de traumatism craniocerebral sever. Din cei 78 de pacienti, 56% au avut accidente rutiere, restul fiind caderi accidentale de la înaltime sau de la acelasi nivel.

CT a fost realizat la evaluarea initiala, la inter nare, a pacientilor cu ajutorul aparatului spiral CT Philips Aura.

Pentru a investiga relatia dintr e densitatea computertomografica si vârsta HSD, am divizat cazurile în 3 grupuri : acute (cu o per ioada derulata între injurie si CT mai mica de 7 zile) - 5 cazuri, subacute (8-22 zile) – 23cazuri, si cronice (mai mult de 22 zile) – 10 cazuri. Densitatea HSD a fost divizata în 3 categorii de asemenea: hiperdense (grupul I ), izodense (grupul II) si hipodense (gr upul II I). Hematoamele izodense au fost apoi subclasificate în omogene (IIa), mixte (IIb), si stratificate (IIc) . Densitatea HSD a fost masurata direct pe imaginea CT. Natura hematoamelor subdurale a fost confirmata prin interventie chirurgicala, toti pacientii fiind tratati pr in craniectomie cu prelevar e de fragmente tisulare di n peretele hematomului si prelevare din continut, fragmente care au fost apoi tr imise Laboratorului de Anatomie Patologica pentru investigatii histopatologice si imunohistochimice.

Fragmentele tisulare disponibile la fiecar e caz au fost fixate în formol 10%, incluse la parafina si colorate cu coloratia uzuala hematoxilina eozina. Sectiunile histologice obtinute au fost examinate la microscopul optic urmar ind 7 aspecte histomorfologice pentru a determina o eventuala corelatie cu intervalul posttraumatic. Aceste aspecte mor fologice au inclus: eritrocitele, leucocitele polimorfonucleare, macrofagele încarcate cu hemosiderina, fibroblastele, celulele endoteliale, fibrele colagene si formarea

neomembranei. Reactivitatea macrofagica asociata durei mater si hematomului subjacent a fost determinata folosind tehnicile de imunohistochimie cu anticorpi anti - CD68.

Grupul HSD acute (1- 7 zile) Din punct de vedere microscopic, HSD cu o vechime

mai mica de 2 zile au fost caracterizate prin prezenta sângelui care este înca bine prezervat, dar se remarca si o retea de fibrina care începe sa invadeze cheagul.

A doua faza (zilele 2-4) a fost caracterizata pr in cresterea numarului fibroblastelor din dura siapar itia unui strat de fibroblaste între dura si cheag. La nivelulcheagului încep sa apara relativ numeroase macrofage încarcatecu hemosiderina (întrucât eritrocitele încep sa se degenereze sihemoglobina este degradata în hemosider ina) (Figurile nr. 8 si 9).

Figura nr. 8 HSD acut (cu vechime de 3 zile de la momentul TCC): hematomul prezinta o retea de fibrina în ochiurile careia se remarca prezenta elementelor figurate ale sângelui si a relativ numeroase macrofage încarcate cu hemosiderina (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Oblu”.

Figura nr. 9 Acelasi aspect ca la figura nr. 4, dar la o marire mai mare (H-E, x200). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de

Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Oblu”.

II. Grupul HSD subacute (8-22 de zile) În cadrul acestui grup, 45,7% din cazuri au fost

hipodense, 42,9% au fost izodense si în 11,4% din aceste HSD s-au înregistrat aspecte hiperdense. Din punct de vedere microscopic, în per ioada dintre zilele 8-10, se formeaza o membrana fibroblastica între dura si cheag, ca si între cheag si arahnoida. În ur matoarea faza derulata între zilele 10-14, celulele endoteliale si fibroblastele prolifereaza atât la nivelul neomembranei, cât si la nivelul cheagului, acesta fiind invadat de capilar e, venule si fibroblaste.

Figura nr. 10. HSD subacut (cu vechime de 14 zile de la momentul TCC): Este evidenta prezenta unei neomembrane groase, bine dezvoltate, compusa din numeroase straturi de fibroblaste, macrofage si infiltrate inflamatorii

leucocitare difuze, precum si numeroase vase capilare nou formate dispuse cu axul lung perpendicular pe lungimea tesutului de granulatie. Unele vase capilare nou formate resângereaza ceea ce duce la acumularea unei noi colectii hemoragice în partea de jos dreapta (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Oblu”.

II. Grupul HSD subacute (8-22 de zile) În cadrul acestui grup, 45,7% din cazuri au fost

hipodense, 42,9% au fost izodense si în 11,4% din aceste HSD s-au înregistrat aspecte hiperdense.

Din punct de vedere microscopic, în perioada dintre zilele 8-10, se for meaza o membr ana fibroblastica între dura si cheag, ca si între cheag si arahnoida. Î n urmatoarea faza derulata între zilele 10-14, celulele endoteliale si fibroblastele prolifer eaza atât la nivelul neomembranei, cât si la nivelul cheagului, acesta fiind invadat de capilare, venule si fibroblaste (figura 11 si 12).

Figura nr. 11. HSD subacut (cu vechime de 14 zile de la momentul TCC): Este evidenta prezenta unei neomembrane groase, bine dezvoltate, compusa din numeroase straturi de fibroblaste, macrofage si infiltrate inflamatorii leucocitare difuze, precum si numeroase vase capilare nou formate dispuse cu axul lung perpendicular pe lungimea tesutului de granulatie. Unele vase capilare nou formate resângereaza ceea ce duce la acumularea unei noi colectii hemoragice în partea de jos dreapta (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Oblu”.

Figura nr. 11: HSD cronic (cu vechime de 25 de zile de la momentul TCC)

cu resângerare:

Este evidenta prezenta unei neomembrane groase bine dezvoltate, compusa din numeroase straturi de fibroblaste, macr ofage si infiltrate inflamatorii leucocitare difuze sau grupate, si vase sanguine sinusoidale care pe alocuri resângereaza cu acumularea unei noi colectii hemoragice - în partea de jos stânga ( H-E, x100) .

Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Oblu” (figura 12).

IV. Grupul hematoamelor extradurale (HED)

Figura nr. 12. HED arterial acut temporo-parietal drept care deplaseaza

linia mediana la stanga cu aplatizarea veltriculului lateral drept.

V. Aspectele imunohistochimice ale macrofagelor de la nivelul hematoamelor ext radurale si subdurale

În ceea ce priveste aspectele anatomopatologice ale HED acut am constat :

Figura nr. 13 HED subacut, cu vechime de 6 zile de la momentul TCC: retea de fibrina în ochiurile careia se remarca prezenta elementelor figurate ale sângelui si relativ numeroase macrofage încarcate cu hemosiderina (întrucât eritrocitele încep sa se degenereze si hemoglobina este degradata în hemosiderina) (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Oblu”.

Aspectul imunohistochimic al macrofagelor implicate în progresia HSD, rezultatele arata ca CD68 este expr imat difer it în dura si în HSD.

Figura nr. 14. HSD subacut (cu vechime de 20 de zile de la momentul

TCC): tesut conjunctiv infiltrat cu elemente inflamatorii mononucleate si cu numeroase macrofage CD68 pozitive, raspândite la întâmplare (IHC, anti -

CD68, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Obl u”.

Macrofagele CD68 pozitive au fost detectate în hematomul subdural la 24 - 48 de ore de la debutul HSD si în dura dupa acest interval de timp, constatându-se o crestere a numarului acestor a în zilele 6-16, dupa care numarul lor începe sa scada. Macrofagele ce contineau hemosider ina au fost identificate în aceeasi zona dupa 3-4 zile.

Figura nr. 15. HSD cronic (cu vechime de 2 luni de la momentul TCC):

Tesut conjunctiv fibros de neoformatie slab celularizat, cu rare capilare de neoformatie (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomie-patologica al Spitalului Clinic de Urgenta „ Prof. dr. N. Oblu”.

Concluzii

1. CT detecteaza var iate pattern-uri, care pot fi atribuite multor factori incluzând: vârsta hematomului, prezenta resângerarii si statusul hematocritului pacientului.

2. Aspectele CT corelate cu imaginile histopatologice dovedesc faptul ca HSD acut este o entitate diferita de HSD cronic.

3. Este incorecta ideea oarecum consacrata în literatura de specialitate conform careia densitatea HSD este hiperdensa în cel acut, izodensa în HSD subacut si hipodensa în cazur ile cronice.

Pe de alta par te, este adevarat ca vârsta HSD poate fi stabilita pr in examinar i histopatologice ale membr anelor

subdurale, dar, desi examinarea histologica aduce informatii utile asupra vârstei hematomului subdural, aceasta nu se poate stabili cu foarte mare exactitate. Cel mai bun raspuns se stabileste în ter menii unei var iatii de timp.

4. Asocierea aspectelor mor fologice detectate în coloratiile uzuale cu expresia antigenelor CD68 pe macrofage în HSD dupa traumatismele craniocerebrale severe este o metoda mai potrivita pentru a estima timpul post-injurie si va permite o datare mai cor ecta a HSD în asociere cu aspectele imagistice, informatii utile în practica medico- legala.

5. Car acteristicile computertomografice si cele histopatologice au prezentat variatii de la individ la individ, astfel ca ele trebuie interpr etate cu precautie, si nu r igid.

10. Evaluarea CT a traumatismelor cranio-

cerebrale severe care intereseaza regiunile profunde ale fetei (TCF)

Am analizat retospectiv dosarele imagistice ale unui

numar de 438 de cazur i selectate dintr -un lot de 1530 de cazuri cu traumatisme cranio-cerebrale, explorate computer-tomografic cu ajutorul computer -tomografului Philips CT Aura, în Clinica de Radiologie a Spitalului Clinic de Urgente „Prof. Dr. N. Oblu”, Iasi în perioada august 2007 – august 2009 si 68 de cazur i selectate din 319 cazuri explorate cu acelasi tip de CT în per ioada august 2007 – august 2009 în laboratorul de radiologie al Spitalului judetean de Ur genta Buzau.

În cazul explorarilor computertomografice au fost studiate modificarile anatomice induse de prezenta leziunilor la nivelul urmatoarelor spatii care alcatuiesc regiunile profunde ale fetei:

zigomato-maxilara, regiunea muschilor pterigoidieni si fosa pterigo-palatina (FPP) ;

2. spatiul laterofaringian (spatiul parafaringian) divizat de diafragmul stilian în spatiul prestilian si spatiul retrostilian;

3. spatiul retrofaringian; dar si:

aspectul cisternelor perimezencefalice, deplasarea liniei mediane, prezenta hemoragiilor intracraniene, prezenta sau absenta proceselor expansive

postraumatice cu indicatie operatorie, prezenta unor fracturi cominutive, cu înfundare ale

calotei, cu indicatie operatorie. Pentru examinarea computer -tomografica a

traumatismelor cr anio-faciale a fost folosit un acelasi tip de aparat Philips Aur a (n=506 cazuri), s-au efectuat sectiuni axiale native, paralele cu palatul dur, având grosimea de 3/3 mm la nivelul masivului facial si subtentorial si sectiuni de 3/7 mm supratentorial. Am realizat reconstructii bidimensionale 2D în plan coronal si sagital pentru cazur ile la care se suspiciona o bresa osteo-durala, sau reconstructii 3D mod VRT sau MIP. Constantele folosite au fost: 110-120 kV, 100 mAs cu un câmp de 24 cm permitând un studiu al regiunilor superficiale ale fetei pâna la maduva spinarii si fosa cerebrala posterioara. Pacientul a fost în decubit dorsal, strict de fata, capul în pozitie indiferenta. Sectiunile axiale au fost facute paralel cu palatul dur, pornind fie de la apexurile dentare ale dintilor arcadei superioare, fie de la marginea inferioara a mandibulei si pâna la vertex. Pentru cazurile cu corpi metalici ricosati în regiunile profunde ale fetei am folosit pentru vizualizarea imaginilor ferestre osoase si tisulare largi de 3000 UH pentru a diminua artefactele metalice.

1. fosa infratemporala (FIT) alcatuita din r egiunea retro-

Cei 506 pacienti ale caror dosare au fost selectate pentru acest studiu prezentau tramatisme cranio- faciale, intracraniene si corpi straini în r egiunile profunde ale fetei, ale caror repartitie pe regiuni a fost urmatoarea: fosa infratemporala (n=303), fosa infratemporala si spatiul laterofar ingian (n=105), fosa infratemporala si spatiul retrofar ingian (n=92), spatiul laterofaringian (n=6) .

Mentionam ca multe din aceste leziuni au fost concomitente intracranian si în regiunile profunde ale fetei. Radiografiile masivului facial au evidentiat existenta unui fragment metalic (n=115), respectiv o alice anclavata în unul din spatiile componente ale FIT (n=11) dar si un fragment osos detasat din peretele posterior al sinusului maxilar (n=102). Din cauza suprapunerilor osoase radiografiile au fost completate cu un examen CT car e a evidentiat localizarea si rapoartele precise ale corpilor straini.

Dintre cele 413 cazuri care erau produse ca urmare a unor accidente de circulatie, soldate cu leziuni ale masivului facial cu corpi straini în fosa infratemporala, 210 cazur i aveau si leziuni cerebrale de gravitate medie, 103 cazur i cu leziuni de gravitate mare, coma de gradul III , iar 88 cazur i prezentau leziuni axonale difuze cu petesii hemoragice, hemoragie subarahnoidiana si edem temporo-frontal.

Fig. 16. Repartitia pe regiuni anatomice a traumatismelor

13 pacienti care au avut cader i accidentale de la acelasi nivel au prezentat fracturi latero-faciale, hemoragie subarahnoidiana, contuzii focale intracerebrale si fr acturi ale bazei craniului cu 2 fistule ar ter io-venoase

Fig. 17. Tipur i de afectare traumatica a viscero si neurocraniului

Fig. 18. Afectarea spatiilor lichidiene cerebr ale în urma traumatismelor cranio-cerebrale

Deosebit de importanta a fost în acest studiu analiza în ansamblu a traumatismelor cr anio-faciale însotite de prezenta unor corpi straini care pot fi: metal, carbon, sticla, lemn sau plastic si care pot fi întâlniti la nivelul cavitatilor fetei:

cel mai adesea în orbita (figura 9.20.), fosa infratemporala, fosa pterigo-maxilara, dar si posterior , în spatiul prestilian, uneori însotit de prezenta aerului situat într e

muschii fosei infratemporale si în contact cu grasimea spatiului prestilian.

Deosebit de important este de precizat daca corpul strain este intraocular, sau daca exista o leziune evidenta a ner vului optic.

CONCLUZII Cunoasterea anatomiei regiunilor profunde ale fetei si a

termenilor actualmente folositi pentru împartirea acestor zone de frontiera este esentiala pentru realizarea si redactarea corecta a unui diagnostic imagistic. Explorarea computer tomogr afica folosind analiza în fereastra se os si de parti moi a sectiunilor axiale directe cât si reconstructii sagitale si/sau coronale 2D sau chiar reconstructii 3D tip VRT sau SSD permite o analiza rapida si exacta a leziunilor tr aumatice cranio-faciale, o evaluare precisa a leziunilor intracraniene, intraorbitare, ale bazei craniului si a regiunilor profunde ale fetei, cât si masurarea volumului osos sau tisular car e trebuie reconstruit post-traumatic.

11. Evaluarea CT a TCC severe care intereseaza baza craniului

Traumatismele cranio-cerebrale severe se produc într-

un numar variat de situatii, care implica accidente de cir culatie, balistice, sau domestice care necesita o explorare atenta si minutioasa în vederea analizei gradului de afectare al bazei craniului.

Am urmarit evaluarea CT a diferitelor leziuni traumatice severe care au intr esat baza craniului, selectate din cazuistica diversa a Spitalului Clinic de Urgente „Prof. Dr. N. Oblu” Iasi .

Au fost studiati si analizati statistic 48164 de pacienti admisi în perioada 2006-2010. Trebuie mentionat faptul ca în clinicile spitalului nostru sunt internati pacienti în regim de spitalizare continua si pacienti în regim de internare de zi. Acest studiu se r efera numai la pacietii internati pe spitalizare continua, adica pacienti care îndeplinesc anumite criterii de complexitate si car e pot fi explorati si rezolvati în functie de gradul de dificultate si de urgenta al leziunilor. Cifra sus mentionata este practic suma tuturor pacientilor admisi în regim de internare continua pe o perioada de 5 ani:

2006-2007 12179 pacienti 2007-2008 12106 pacienti 2008-2009 11992 pacienti 2009-2010 11 887 pacienti.

Examenul CT s- a realizat cu aparatul Philips Aura, folosind sectiuni axiale în mod incremental sau spir al cu reconstructii în plan coronal si sagital pentru etajul aterior al bazei craniului.

În lucrarea de fata am încercat sa analizam imagistic leziunile traumatice cranio-faciale care asociaza leziuni ale bazei cr aniului cu scopul de a sistematiza posibilitatile de

leziuni sunt foarte variate si constituie, dupa cum am subliniat, un segment restrâns de patologie dar foar te concentrat în probleme chirurgicale. Fiecare leziune are o cheie de acces al unui culoar al etajelor bazei craniului. Am încercat sa gasesc cheia dar, surpr iza, odata patruns în acest culoar este ca am constatat ca este un labirint unde nu este loc de greseala , un labirint care se intretaie cu o multime de alte capcane care te pândesc la tot pasul.

Imagistica bazei craniului necesita multe cunostinte de anatomie, anatomie sectionala, de tehnica CT si IRM, dar si de anatomie topogr afica, neurochirurgie, ORL si de chirurgie buco-maxilo-faciala.

In acelasi timp chirurgia bazei craniului este prin definitie o abordare pluridisciplinar a care solicita cel putin doua specialitati chirurgicale: neurochirurg, neuro-otologist, plastician reconstructiv, dar mai ales neuroradiolog si nu în ultimul rând neurointerventionist endovascular. Este o zona în care atacul se da pe mai multe fronturi si în care, ca în toata medicina actuala, problemele de praxis , de politica spitaliceasca , managementul asigurar ilor sunt foarte active, cu atât mai mult cu cât exista implicatii functionale si estetice notabile .

Baza cr aniului este platforma pe care se spr ijina encefalul, asigur a suport si protectie si reprezinta principala zona de tranzit a mar ilor vase si nervi. Studiul neuoroimagistic al bazei craniului trebuie facut având în vedere cele doua fete ale sale exo- si endobaza, dar si structur ile de vecinatate, insistând pe elementele nervoase si vasculare.

Craniul capata la om o importanta anatomica si chirurgicala deosebita. Este considerata regiunea cea mai complicata a carei abordar e necesita implicarea mai multor specialitati , toate convergând spre un nucleu denumit skull base surgery. Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu cele anestezice cu atât mai mult cu cât aceste regiuni anatomice

abord chirurgical al etajului anterior al bazei craniului. Aceste

abunda în elemente vasculare si nervoase de importanta cruciala.

Este deci un domeniu provocator de exceptie care implica pe lânga o pregatire teoretica si nenumarate abilitati practice.

Uneori durata interventiilor excede limitele de rezistenta dar si de dexter itate ale chirurgului. Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) au devenit curente în practica chirurgicala.

Este impresionanta invazivitatea leziunilor maligne de baza de craniu. Sindroamele de ner vi cranieni sunt foarte afectante atât pentru pacient cât si pentru anturaj si de multe or i sechelar itatea lor nu este un aspect care trebuie neglijat.

Examinarea neuroimagistica complexa de rutina cuprinde tot ar senalul explorarilor imagistice moderne folosind CT, I.R.M., angiografie, scintigrafie, explorar i neurofiziologice. Explorarea neuroimagistica trebuie sa fie realizata cu protocoale de explorare particulare fiecarui caz în functie de starea pacientului si simptomatologia clinica, de gravitatea cazului adus în difer ite ser vicii de urgenta.

Numarul mare de leziuni traumatice internate si explorate imagistic în spitalul Clinic de Urgente Prof. Dr. N. Oblu Iasi dar au aratat importanta cunoasterii reperelor anatomice care trebuiesc urmarite în analiza examenului CT si care permit realizarea unui diagnostic precis, util pentru managentul leziunilor traumatice severe.

12. Studiul CT al unor repere imagistice care pot fi

utilizate în evaluarea prognosticului TCC severe

Traumatismele cranio-cerebrale severe constituie una din cauzele frecvente de deces în serviciile de neurochirurgie. Aceste leziuni grave pot deter mina decesul pacientilor de toate

pentru realizar ea unui bilant în urgenta în toate traumatismele cranio-cerebrale severe, conform recomandarilor stabilite de difer ite confer inte si congrese, deoarece severitatea leziunii cerebr ale nu poate fi apreciata exclusiv pe baza examenului clinic Tehnicile imagistice moderne joaca în ultimele 3 decenii un rol important în managementul pacientilor cu traumatisme cranio-cerebrale severe si ele trebuie sa detecteze anomaliile anatomice si fiziologice care apar în substanta cerebrala, spatiile lichidiene si neurocraniu . In aceste conditii medicul specialist în radiologie si imagistica medicala trebuie sa fie familiar cu diferentele dintr e leziunile cerebrale primare sau secundare si cu rasunetul acestora asupra diferitelor repere anatomo-imagistice cranio-cerebrale. Reperele anatomo-imagistice care pot fi analizate la examenul CT cranio-cerebral efectuat la pacientii cu tr aumatisme cranio-cerebrale sunt ventr iculii ( laterali, V3,V4), cisternele (magna, prepontina, supraselara, ambient, quadrigeminala) , structurile liniei mediane, emisfer ele cerebr ale si trunchiul cerebral.

Studiul a urmarit analiza retrospectiva a modificarilor induse de traumatismele cranio-cer ebrale severe (come III-IV dupa clasificarea Glasglow) la pacientii cu tr aumatisme cranio-cerebr ale închise sau deschise, explor ati intr- un interval de timp cuprins între 30 minute si 12 or e post-accident.

Un lot de 8 pacienti care au fost examinati CT pentru sindr om cefalalgic cu vârste cupr inse între 6 si 40 de ani, au constituit lotul martor pentru a aprecia aspectul normal al cisternelor si al spatiilor lichidiene în absenta traumatismelor si a leziunilor de atrofie cerebrala.

Am analizat retrospectiv dosarele imagistice la 752 de pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale acute, care au fost explorati CT în cadrul Laboratorului de Radiologie si Imagistica medicala a Spitalului Clinic de Urgente “Prof. Dr . N.Oblu” Iasi în per ioda septembrie 2009-octombrie 2010. Dintre acesti pacienti am selectat lotul de studiu format din 52

vârstele, cu un pr ocent cuprins între 15-20% pentru grupa de vârsta 5-35 ani. Examenul computer tomografic este obligator

de traumatisme cranio-cerebrale severe (TCCS), explorate cu CT-ul spiral Philips Aura. Analiza a urmarit modificarile de mor fologie, densitate, localizare, obstruare sau aplatizare a cisternelor si ventriculilor cerebr ali cauzate de TCCS. Dintre acestia 11 pacienti au suferit TCCS prin accident de trafic (auto, bicicleta, motoscuter,caruta), 5 prin cadere de la înaltime, 3 pr in agresiune si 33 în conditii neprecizate. Conform scalei Glasglow 4 pacienti au avut coma II, 16 pacienti coma III si 12 coma IV. Scanarile CT initiale au fost realizate de la 30 de minute pâna la 12 ore dupa producerea accidentului. Examenul CT

Scanarile CT au fost realizate cu un CT spiral monoslide Phillips Aura. Pacientii au fost asezati în decubit dorsal, în supinatie, iar sectiunile axiale au fost realizate având gantri-ul orientat paralel cu planul orbito- meatal. Atât lotul martor cât si lotul cu traumatisme cranio- cerebrale severe au fost examinate realizând sectiuni de 3 mm grosime spatiate la 7 mm de la gaura magna pâna deasupra vertexului. Parametrii tehnici ai aparatului au fost de 130 KV si 50 mA.

Repere anatomice care sunt urmarite CT

1. CISTERNELE SPATIULUI SUBARAHNOIDIAN La nivelul spatiului subarahnoidian gasim rezer voare de

LCR, numite cisterne. Arahnoida este aderenta la dura mater si trece peste

toate santurile si fisurile emisferului, spatiul subdural are largimi diferite în functie de regiune, fiind mai îngust la nivelul girusurilor si mai larg la nivelul santurilor si fisurilor, precum si a santurilor sau în alte zone.

Pr incipalele cisterne sunt cisterna pontina, cisterna interpedunculara, cisterna ambiens, cister na selara, cisterna chiasmatica, cisterna lamei terminale, cisterna corpului calos, cisterna super ioara, cisterna cerebeloasa superioara, cisterna

Cisterna pontina se afla pe fata anterioara a puntii, superior comunica cu cisterna interpedunculara.

Cisterna interpedunculara corespunde spatiului dintre cei doi pedunculi cer ebrali, comunica super ior cu cisterna chiasmatica si nferior cu cea suprahipofizara.

Cisterna chiasmatica comunica inferior cu cea interpedunculara printr -un defileu îngust, de aceea se poate consider a punct critic al spatiului subarahnoidian, superior se continua cu cister na lamei terminale.

Cisterna lamei terminale se afla anterior de lama terminala si sub rostrumul corpului calos, comunica superior cu cisterna corpului calos. LCR sub pr esiune poate trece din ventriculul III la acest nivel.

Cisterna corpului calos se afla pe fata superioara a corpului calos, posterior se deschide în cea superioara.

Cisterna superioara este asezata sub spleniumul corpului calos si deasupra epifizei, în dr eptul fisurii traansverse a cr eier ului. Posterior comunica cu cisterna cerebeloasa postrioara, iar lateral cu cisternele ambiens.

Cisterna ambiens este pereche, câte una pentru fiecare peduncul cerebr al si comunica cu cister na interpedunculara si cu cea super ioara.

Cisterna cerebeloasa superioara este mai îngusta si o gasim între tentorium si fata superioara a cerebelului.

Cisterna fisurii laterale corespunde fisur ii sylviene si e mai larga pe fata bazala a emisferului.

Cisterna magna se mai numeste si cerebeloasa infer ioara si o gasim în spatiul dintre fata posterioara a bulbului si fata inferioara a cerebelului. La nivelul ei dreneaza LCR din ventriculul IV, este cea mai importanta deoar ece de la nivelul ei lichidul se dreneaza spre spatiul subarahnoidian rahidian si spre cisternele bazale ale creierului. Se punctioneaza prin introducerea acului între occipital si arcul posterior al

fisurii laterale, cisterna magna.

atlasului.Vilozitatile arahnoide sunt prelungir i de pe suprafata durei mater si sunt mai numeroase în vecinatatea sinusur ilor durei mater, rolul lor este de adrena LCR spre sângele venos al sinusurilor durei mater.

2. VENTRICULII CEREBRALI

Sistemul ventricular este format din mai multe segmente: TELENCEFALUL se subdivide în doua vezicule care

vor for ma cei doi ventr iculi laterali, care comunica cu ventriculul III pr intr-un orificiu interventr icular, numit si orificiul lui Monro

LUMENUL DIENCEFALUL participa la for marea ventr iculului III, care comunica cu ventriculul VI prin intermediul apeductului mezencefalic

APEDUCTUL MEZENCEFALIC rezulta tot din lumenul mezencefalului si se deschide în ungiul superior al ventriculului IV

VENTRICULUL IV are forma rombica si provine din lumenul rombencefalului, în ungiul sau inferior se deshide canalul ependimar. Peretii sistemului ventr icular sunt acoperiti de ependimul ventricular. Pia mater trimite prelungiri spre sistemul ventricular, acestea formeaza pânza choroidiana superioara – la nivelul plafonului ventriculului III, pânza choroidiana inferioar a – la nivelul plafonului ventr icului IV si plexurile choroide, care le întâlnim la nivelul ventr iculului lateral.

Plexurile choroide sunt principalele producatoare de LCR, care circula dinspre ventriculii laterali spre ventriculul IV, la acest nivel paraseste sistemul ventr icular si patrunde în spatiul subarahnoidian.

VENTRICULII LATERALI Sunt bilaterali, simetrici cu sau fara variante de la

normal.

Analiza cisternelor si ventriculilor pe sectiunile axiale. Scanarile CT realizate au per mis analiza cisternelor:

cisterna magna, cister na supraselara, cisterna ambientala, cisterna quadrigeminala, a ventriculilor 3,4 si a ventriculilor laterali, a structurilor liniei mediane, emisferele cerebrale si a truchiului cerebr al. Analiza a ur marit morfologia, densitatea, localizarea, obstruarea sau aplatizarea cisternelor si a ventr iculilor cerebrali, iar variatiile acestora le-am notat cu 1-nor mal, 2-compr imare dar cu LCR înca prezent si 3-stergere totala.

Analiza sectiunilor CT a fost realizata în mod independent de catre un medic radiolog generalist si un medic radiolog cu exper ienta de peste 10 ani în domeniul neuroradiologie. Analiza statistica

Analiza statistica a fost r ealizata pr in folosir ea SPSS 18.0.

La baza analizei au stat evaluarile parametrilor anatomo-imagistici stabiliti în protocolul studiului, realizat în mod independent de un medic primar în r adiologie si imagistica medicala, care lucreaza peste 90% din timp în subspecialitatea neuroradiologie si respectiv un medic specialist în radiologie si imagistica medicala, cu profil general, pe un esantion de 52 de pacienti cu TCCS examinati CT.

Opiniiile celor doi specialisti au fost înregistrate pentru doua categorii de var iabile: simple si compuse.

Pentru primele 8 var iabile simple – cisterna magna, V4, cisterna prepontina, cisterna supraselara, cisterna ambient, cisterna quadr igeminala, V3 si VL au fost întregistrate aprecieri efectuate pe o scala de 3 elemente: normal= 1, comprimare +LRC= 2, respectiv stergere totala = 3.

Pentru testarea variabilitatii intergrupe a opiniilor celor doi specialisti în evaluar ea modificarilor produse de catre TCCS am folosit testarea neparametrica pentru esantioane dependete (related samples). Pentru a testa existenta unor diferente de evaluare a diagnosticelor ofer ite de cei doi specialisti am utilizat urmatoarele teste: FRI EDMAN si WILCOXON. Riscul asumat este de 0.05. O valoare a lui p<0,05 fiind considerata semnificativ statistica.

Rezultate Din cei 52 de pacienti cu TCCS inclusi în studiu au

fost 6 femei si 46 barbati. La cei 8 pacienti cu leziuni traumatice cranio-cerebrale minore, sectiunile axiale CT au evidentiat un aspect normal al cisternelor : cisterna magna, cisterna supraselara, cisterna ambiens, cisterna quadr igeminala, ventr icolul 3,4 si lateral si status cisterne plus ventr iculi.

Analiza acestor rezultate folosind Fr iedman Test a permis realizarea unei analize neparametrice, a variantei intergrupe pe baza evaluarilor stabilite de radiologul care lucreaza preponderent în domeniul neur oradiologiei, respectiv de catre medicul radiolog generalist. Se observa diferente semnificative inter -observator pentru urmatoarele variabile: cisterna magna, V4 , cisterna prepontina, cisterna supraselara, cisterna ambient, cisterna quadr igeminala (sign<0.05). Nu putem vorbi de gradul de intensitate al acestor diferente, doar de existenta lor din punct de vedere statistic. Nu se observa diferente semnificative inter -observator pentru variabilele VL (ventriculi laterali) si V3 (ventricul 3).

Test am urmarit sa corelam existenta acestor legaturi de numarul de discordante de diagnostic realizate de cei doi specialisti.

Pentru major itatea var iabilelor analizate (tabelul 11.2.), în cazul celor cei doi specialisti, din punct de vedere statistic, exista diferente de diagnostic pentru urmatoarele variabile:

cisterna ambient, cisterna quadrigeminala. Cele mai mar i diferente de semn a rangurilor se înregistreaza pentru cisterna magna (14 diferente), ur mata de cisternaprepontina (9 diferente) si cisterna supraselara (8 diferente).

Discutii Tomografia computerizata ( CT) a capului a devenit

instrument de diagnosticare de electie în special pentru traumatismele moderate si severe ale creierului (TBI) , caracteristici difer ite CT sunt asociate cu rezultatele, si, pr in ur mare, pot fi utilizate ca factori predictivi.

Unul dintre cei mai importanti factori predictivi pare a fi statusul cisternei bazale. Acest studiu descrie valoarea prognostica a aspectului individual al cisternelor si ventriculilor în raport cu cel al cisternelor bazale.

Mai mult, vom determina interelatia si fiabilitatea acesteia în evaluarea cisternelor si ventriculilor . Toate TBI moderate si severe la pacientii adulti examinati au fost incluse în studiu. Rezultatul a fost evaluat la 6 luni post-trauma folosind r ezultatul Glasgow Scara extinsa (GOS-E) .

Valoar ea predictiva pentru cisterne s i ventricule a fost determinata folosind multivar iabila binar logistica si analiza de regresie. Am inclus 126 pacienti cu TBI moderate si 52 pacienti cu TBI severe. Absenta (obliterarea completa), dar de asemenea, compresia cisternei ambiens si-sau a celui de-al patrulea ventr icul au fost puternic legate de evolutia proasta si de decesul survenit la pacienti dupa numeroase analize.

Putem trage concluzia ca, deoarece obliterarea cisternei ambiens si a celui de-al patrulea ventricul ambele au o valoare predictiva mai buna decât statusul cisternelor bazale ca, acestea ar putea fi utilizate în CT ca modele de predictie în cazuri de TBI moderata si severa.

Tomografia computer izata (CT) a capului de scanare a devenit instrumentul pr incipal de diagnosticare în TBI, de la introducerea sa în 1971. Astazi, un CT de cap se efectueaza în

cisterna magna, V4, cisterna prepontina, cisterna supraselara,

mod obisnuit, în special în faza acuta aTBI moderate si severe, dar, de asemenea, într -o proportie mare la pacientii cu TBI usoare.

Este folosit pentru a identif ica anomalii traumatice craniene si intracranie car e necesita interventii neurochirurgicale imediate sau extinse de monitor izare.

Mai mult, a fost recunoscut faptul ca, caracter isticile CT sunt asociate cu rezultatul în cazul TBI moderate pâna la severe si pot sa fie folosite pentru a pr ezice rezultatul (Maas et al, 2005, 2007. Asociatia Americana a Chirurgilor neurologice, 2000).

Una dintre caracter isticile CT cele mai proeminente care a a aparut ca un predictor puternic al rezultatul este apar itia cisternelor bazale. Desi cele mai multe studii utiliza termenul ''Cisterne perimesencephalic''atunci când se refera la cisternelor bazale, nu exista o definitie clara de a delimita cisternelor bazale (Asociatia Amer icana a Chir urgilor neurologice, 2000).

Comprimarea sau absenta cisternelor bazale este puternic asociat cu evolutie nefavorabila în TBI severe, rezultând o crestere a mortalitatii de doua pâna la patru ori sau rezultat nefavorabil, comparativ cu pacientii cu cisterne normal bazale (Colquhoun and Burrows, 1989;. Eisenberg et al, 1990; Liu et al, 1995, Maas et al, 2005, 2007;. Selladurai et al, 1992;. Toutant et al,)

Mai mult decât atât, stergerea completa sau partiala a cisternelor bazale sunt considerate un semn de presune intracraniana ridicat (ICP) (Colquhoun si Burrows, 1989; Teasdale et al, 1984; Toutant et al, 1984). Cu toate acestea, în unele studii ale rezultatelor în TBI moderate si severe, statusul cisternelor bazale nu a fost gasit a ca având rolul unui predictor independent. Statusul cisternelor perimezencephalice este, de asemenea, utilizat pentru a clasifica TBI.

Aceste rezultate calitative obtinute dupa compararea cu testele Friedman si Wilcoxon a aprecier ilor calitative a cisternelor si ventriculilor cerebrali realizate de 2 medici: neuroradiolog (NR) si radiolog generalist ( RG) permit evidentier ea importantei aprecierii corecte a cisternelor deoarece stergerea V4 si a cisternelor bazale (prepontina, supraselara, ambient si quadrigeminala) au fost constatate pentru toti cei 19 pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale severe, dintre car e 14 cazuri în coma IV si 5 cazur i venite initial în coma III, care au decedat într -un interval cuprins între 12 ore si 7 zile. Aceste rezultate sunt în concordanta cu studiile lui Jacobs. Diferenta interobservator constata în studiul nostru, singur ul de acest fel realizat dupa cunostintele noastre în România, în analiza cisternei magna, prepontine, supraselare, ambient si guadrigeminale, este explicata prin lipsa de antrenament a medicului radiolog generalist de a aprecia la examenul CT în urgenta alaturi de leziunea primara intracraniana si rasunetul ei asupra cisternelor si a ventriculilor cerebr ali. Lipsa acestor diferente pentru ultimii doi parametri: V3 si ventr iculii laterali, poate fi datorata obisnuintei celor doi medici r adioimagisti de a analiza leziunile traumatice primare sau secundare cr anio-cerebr ale si de a raporta în rezultat examenului CT doar leziunile (hematom intracerebral, HSD, HED, HSA, contuzia, dilacerarea cerebr ala) care sunt însotite de deplasarea structurilor liniei mediane si de edem. Este posibil ca medicul radiolog generalist sa nu fie obisnuit sa consemneze în rezultatul scris si starea cisternelor bazale care dupa rezultatele studiilor recente ale lui Chan si ale lui Jacobs au valoare în diagnosticul rapid în urgenta a traumatismelor cranio-cerebrale severe si care pot avea un rol în prognoza evolutiei traumatismelor cranio-cerebrale severe acute.

Concluzii Analiza calitativa a sectiunilor axiale CT, realizate în urgenta la pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale severe a permis evidentier ea leziunilor traumatice primare dar si a modificar ilor cisternelor bazale si a ventriculilor, care au fost

apreciate difer it de medicii specialisti radioimagisti, în functie de antrenamentul pe care fiecare medic îl are în aprecierea rasunetului leziunii cerebrale asupra diverselor repere anomo-imagistice intracerebrale.

St iind din diver se studii cât de importanta este evaluarea acestor repere anatomo-imagistice pentr u a aprecia corect si a manager ia în consecinta TCCS se recomanda antrenarea medicilor care efectueaza explorar i CT cranio-cerebr ale în ur genta pentru analiza tuturor reper elor radio-imagistice care pot concura la stabilirea unui prognostic al pacientului în urgenta si introducerea analizei tuturor acestor parametri anatomo-imagistici înrezultatul examenului CT efectuat la un pacient cu TCCS exploratîn urgenta.

13 Analiza variabilitatii interpretarii reperelor radioimagistice cranio-cerebrale în TCC

Examenul computer tomografic realizat în urgenta la

pacientii care sunt adusi de serviciile SMURD sau de ser viciile de Ambulanta pentru a fi explorate CT în urgenta este esential pentru realizar ea unui bilant în urgenta în toate traumatismele cranio-cerebrale severe. În aceste conditii medicul specialist în radiologie si imagistica medicala trebuie sa fie familiar cu diferentele dintre leziunile cerebrale pr imare sau secundar e si cu rasunetul acestora asupra diferitelor reper e anatomo-imagistice cranio-cerebrale.

Reperele anatomo-imagistice care pot fi analizate la examenul CT cranio-cerebr al efectuat la pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale sunt ventriculii ( laterali, V3,V4), cisternele (magna, prepontina, supraselara, ambient, quadrigeminala), structurile liniei mediane, emisferele cerebr ale si trunchiul cerebral. Aceste repere anatomice trebuie sa fie recunoscute ca aspect normal sau modificat în traumatismele cranio- cerebrale deoarece ele pot concura la

stabilirea unui prognostic al pacientului în urgenta si la introducerea analizei tuturor acestor parametr i anatomo-imagistici în rezultatul examenului CT efectuat la un pacient cu TCCS explorat în urgenta.

Studiul a urmarit analiza retrospectiva a modificarilor de interpretare si evaluare imagistica a traumatismelor cranio-cerebr ale severe realizate de catre medicul radiolog care lucreaza mai mult de 80% din timp în domeniul neuroimagisticii medicale, de catre medicul radiolog generalist care lucreaza în procent de 20 -30% în ser vicii care exploreaza în urgenta traumatisme cranio-cerebrale severe si de catre medicul rezident în radiologie si imagistica medicala, debutant anul I, respectiv de an mare, anul IV, aflati pentru 3 luni în stagiul de neuroradiodiagnostic.

Material si metoda

Am analizat retrospectiv dosarele imagistice la 752 de pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale acute, care au fost explorati CT în cadrul Laboratorului de Radiologie si Imagistica medicala a Spitalului Clinic de Urgente “Prof. Dr . N.Oblu” Iasi în perioada septembrie 2009- noiembrie 2010. Dintre acesti pacienti am selectat lotul de studiu format din 76 de traumatisme cranio-cerebrale severe (TCCS), explorate cu CT-ul spiral Philips Aura. Analiza a urmarit modificarile de mor fologie, densitate, localizare, obstruare sau aplatizare a cisternelor si ventriculilor cerebr ali cauzate de TCCS. Dintre acestia 21 pacienti au suferit TCCS prin accident de trafic (auto, bicicleta, motoscuter,caruta), 5 prin cadere de la înaltime, 17 prin agresiune si 33 în conditii neprecizate. Conform scalei Glasglow 4 pacienti au avut coma II, 56 pacienti coma III si 16 coma IV. Scanarile CT initiale au fost realizate de la 30 de minute pâna la 12 ore dupa producerea accidentului.

Examenul CT Scanarile CT au fost realizate cu un CT spiral

monoslide Phillips Aura. Pacientii au fost asezati în decubit

dorsal, în supinatie, iar sectiunile axiale au fost realizate având gantri-ul orientat paralel cu planul or bito- meatal. Atât lotul martor cât si lotul cu traumatisme cranio- cerebrale severe au fost examinate realizând sectiuni de 3 mm grosime spatiate la 7 mm de la gaura magna pâna deasupra vertexului. Parametrii tehnici ai aparatului au fost de 130 KV si 50mA.

Analiza cisternelor si ventriculilor pe sectiunile axiale Scanarile CT realizate au permis analiza cisternelor:

cisterna magna, cisterna supraselara, cisterna ambient, cisterna quadrigeminala, a ventriculilor 3,4 si a ventr iculilor laterali, a structurilor liniei mediane, emisferele cerebrale si a trunchiului cerebr al. Analiza a urmarit morfologia, densitatea, localizarea, obstruarea sau aplatizar ea cisternelor si a ventriculilor cerebr ali, iar variatiile acestora le-am notat cu 1-normal, 2-comprimare dar cu LCR înca pr ezent si 3-stergere totala.

Analiza sectiunilor CT a fost realizata în mod independent de catre un medic radiolog generalist , un medic radiolog cu exper ienta de peste 10 ani în domeniul neuroradiologie si un rezident radiolog debutant, anul I de rezidentiat si un rezident de an mare ( anul IV) aflat în stagiul de neuroradiodiagnostic.

Exemplificam aceasta analiza cu urmatoarele cazur i care au fost analizate de cei 4 medici. Analiza statistica

Analiza statistica a fost r ealizata prin folosirea SPSS 19.0. La baza analizei au stat evaluarile parametrilor anatomo-imagistici stabiliti în protocolul studiului, realizat în mod independent de un medic primar în radiologie si imagistica medicala, care lucreaza peste 90% din timp în subspecialitatea neuroradiologie si r espectiv medicul specialist în radiologie si imagistica medicala, cu profil general, pe un esantion de 76 de pacienti cu TCCS examinati CT. Opiniile celor trei specialisti au fost înregistr ate pentru doua categorii de variabile: simple si

V4, cisterna prepontina ,cisterna supraselara, cisterna ambient, cisterna quadr igeminala, V3 si VL au fost întregistrate aprecieri efectuate pe o scala de 3 elemente : nor mal= 1, comprimare +LRC= 2, respectiv stergere totala= 3.

Pentru testarea variabilitatii intergrupe a opiniilor celor doi specialisti în evaluar ea modificarilor produse de catre TCCS am folosit testarea neparametrica pentru esantioane dependete (related samples). Pentru a testa existenta unor diferente de evaluare a diagnosticelor oferite de cei doi specialisti am utilizat urmatoarele teste: FRI EDMAN si WILCOXON. Riscul asumat este de 0.05. O valoare a lui p<0,05 fiind considerata semnificativ statistica.

Rezultate Din cei 76 de pacienti cu TCCS inclusi în studiu au fost

25 femei si 49 barbati. La cei 8 pacienti cu leziuni traumatice cranio-cerebrale

minore, sectiunile axiale CT au evidentiat un aspect normal al cisternelor : cisterna magna, cisterna supraselara, cister na ambiens, cisterna quadr igeminala, ventr icolul 3,4 si lateral si status cisterne plus ventr iculi.

Dintre cazurile analizate doar 4 pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale severe prezentau la internare coma II, 16 dintr e pacienti erau în coma I II, iar alti 12 pacienti se aflau în coma IV.

Examenul CT cranio-cerebral a evidentiat urmatoarele leziuni (fig. 12.1.): hematom subdur al (n=10), contuzie cerebr ala (n=8), hemoragie subarahnoidiana post tr aumatica (n=6), hematoame intracraniene (n=5), leziuni axonale difuze (4), fractur i cranio-faciale (n=5), ischemie post-traumatica (n=2).

compuse. Pentru primele 8 variabile simple – cister na magna,

b a c

Fig. 18. Traumatism cranio-cerebral sever (coma 4): CT axial în fereastra de parti moi evidentiaza hematomul subdural acut fronto-temporal drept si

stergerea cisternei magna, prepontine, supraselare, ambient, quadrigeminale si a ventriculului lateral drept (a-c).

Analiza calitativa a celor doi medici radioimagisti unul

cu practica curenta în domeniul radiologiei generale si altul cu practica preponderenta în domeniul neuroradiologiei au permis evaluarea în mod difer it (cisterna magna, prepontina, supraselara, ambient, quqdrigeminala si V4) sau identic (V3, ventriculi laterali) a acestor repere anatomo-imagistice. Aceste aprecieri calitative au constatat prezenta unor cisterne si ventr iculi normali, aplatizati sau comprimati de traumatismele intraniene dar cu pastrarea LCR, sau cu stergere totala.

10203040

0 m a g n a ci s t e rn fo u rt h v e n t ri c l

e p re p o n t i ne s u p ra s e l a r a m b i en t c i s t e rn qu a d ri g e m i n a l

t h i rd v e n tri cl e l

a t e ra l v e nt

r ic l ec i st e r n c i s t e rn c i s t e rn

normal narrowing obliteration

Fig. 19. Rezultate ale evaluarii ca litative a TCCS realizata de

neuroradiolog

10152025303540

05 m a g n a ci s t e rn

f o u rt h v e n tr ic l e p re p o n t in e

su p ra s e l la r am b i en t c i st e rn qu a d ri g e mi n a l

t h i rd v e n t ricl e l a t er a l

v e n t ri cl ec i st e r n c is t e rn c is t e rn

normal narrowing obliteration

Fig. 20. Rezultate ale evaluarii ca litative a TCCS realizata de radiologul generalist

Analiza acestor rezultate folosind Fr iedman Test a

permis realizarea unei analize neparametrice, a variantei intergrupe pe baza evaluarilor stabilite de radiologul care lucreaza preponderent în domeniul neuroradiologiei, respectiv de catre medicul radiolog generalist. Se observa diferente semnificative inter -observator pentru urmatoarele variabile: cisterna magna, V4 , cisterna pr epontina, cisterna supraselara, cisterna ambient, cisterna quadr igeminala (sign<0.05).

Nu putem vorbi de gradul de intensitate al acestor diferente, doar de existenta lor din punct de vedere statistic. Nu se observa diferente semnificative inter-observator pentru var iabilele VL (ventriculi later ali) si V3 (ventricul 3).

Pentru majoritatea var iabilelor analizate, în cazul celor cei doi specialisti, din punct de vedere statistic, exista difer ente de diagnostic pentru urmatoarele variabile: cisterna magna, V4 , cisterna prepontina, cister na supraselar a, cister na ambient, cisterna quadrigeminala. Cele mai mari diferente de semn a rangurilor se înregistreaza pentru cisterna magna ( 14 diferente), urmata de cisterna pr epontina (9 diferente) si cisterna supraselar a (8 diferente).

Discutii Clasificarea CT este esentiala în cazul TCDB

(Traumatic Coma Date Bank).

Clasificarea TCDB CT împarte pacientii TBI în sase grupe. Initial distinctia se face între prejudiciile difuze (categoria I-IV) si prezenta leziunilor de masa (evacuat sau non-evacuate). Î n cadrul categoriei de prejudicii difuze, pacientii sunt partial diferentiati pe baza prezentei, compresiei, sau lipsei cisternei perimezencephalice. Clasificarea TCDB CT este folosita pentru a descr ie anomalii CT si de a stratifica pacienti în studiilor de cercetare si studii de prognostic (Cremer et al, 2006.; Hukkelhoven et al, 2005, 2006; Maas et al, 2007; Marmarou et al, 2007; Murray et al, 2007; Steyerberg et al, 2008). Diversi autori au elaborat pe seama aspectul cisternelor bazale, dar la cunostintele noastre, nici o evaluarea sistematica a valoarea predictiva a cisternelor individuale nu a fost efectuat în România. Dupa cum sa observat înainte ( Asociatia amer icana a Chirurgilor neurologice, 2000) studiile privind valoarea predictiva a statusului ventr iculelor cerebrale în TBI nu au fost atât de extinse ca cele facute pe cisterna bazala sau pe cister nele perimesencephalice. Studii concentrându-se pe ventriculul III au aratat o asociere între comprimarea sau absenta acestuia si cresterea ICP precum si efecte adverse dupa severe (Colquhoun si Burrows, 1989; Teasdale et al, 1984). Recent, obliterarea a ventr iculului III a fost identificata ca o var iabila de prognostic (odds ratio de nefavorabile Rezultatul: 2.2) într-un model predictiv multivarabil al TBI (Perel et al, 2008). Alte studii, cu toate acestea, nu au selectat starea ventr iculilor ca un factor predictor într-o multivariabile model (van Dongen et al, 1983; Wardlaw et al, 2002) sau nu a gasit puterea de predictie pentru ventr iculi mici sau asimetr ici (Eisenberg et al., 1990). Determinarea statutului cisternelor bazale si al ventriculilor pe CT prin inspectie vizuala este susceptibil variatiei interobserver, cu toate acestea, date adecvate privind

Chirurgilor neurologice, 2000). Scopul acestui studiu este de a determina valoarea prognostica a statusul cisternelor diverse si ventriculilor la identificarea pr in scanare CT într -un studiu de cohorta prospectiv ce implica pacienti cu TBI moderate si severe. În plus, pentru a selectata factor ii predictori independent de rezultatul functional, am comparat cisternele si ventr iculii într -o analiza multivar iata. Am obtinut date pentru acest studiu de la Spitalul Clinic de urgenta „Prof. dr. N.Oblu” si Spitalul de Urgenta Buzau. Toti pacientii, inclusiv copiii, cu un diagnostic de TBI usoare, moderate si severe, care au fost admise la departamentul de urgenta (ED) de la aceste spitale provin de la un centru de traumatologie din partea de est a Moldovei. Toti pacientii cu TBI moder ate si severe, în vârsta de 16 ani si peste, admisi in n departamentul de urgenta (ED ) de la spitalul nostru, între ianuarie 2008 si ianuarie 2010 au fost selectate din baza de date RUBICS.

TBI moderate au fost definite printr -un Glasgow Coma Scale (GCS), cu scorul de 9-12 dupa resuscitare initiala, sau o admitere GCS de 9-12 urmata de sedare si intubare în timpul reanimare pentru o cauza non-neurologice.

TBI severe au fost caracter izate pr intr-o ED scor GCS de 8, dupa r esuscitare, de prefer inta obtinut înainte de sedare si intubare. Ne-am concentrat pe tr aumatismele închise la nivelul capului, deoarece leziunile penetrante la acest nivel pot perturba aspectul spatiilor care contin lichid cefalorahidian (LCR) prea mult pentru a permite o analiza.

Banca de date RUBICS cuprinde date demografice, variabilele prejudiciilor clinice si radiologic, pr ecum si rezultatele scorurilor. Mai multe caracteristici CT si CT TCDB

intervar iabilitatea nu sunt disponibile ( American Asociatia

clasificare se înregistreaza, de asemenea (Marshall et al, 1991.).

Rezultatul a fost evaluat la 6 luni post-prejudiciu utilizând Rezultatul Glasgow Scor ul-Extended (GOS-E) (Wilson et al., 1998). Intervalul de 6 luni a fost ales deoarece la marea major itate a pacientilor cu TBI severe statusul lor se îmbunatateste, ca evaluate folosind GOS -E, în timpul pr imele 6 luni post-prejudiciu (Choi et al, 1994). GOS-E este o scala de 8 puncte, care expr ima rezultatul functional, var iind de la 1: moarte, la 8: complet de recuper are. Scorurile GOS-E sub 4 au fost considerate rezultatele nefavorabile. Î n cazul în care rezultatul nu ar putea fi obtinute direct de la pacient, diagrame si corespondenta au fost revizuite pentru a determina rezultatul si sa se construiasca un scor GOS -E.

Pacientii cu nici un rezultat sau rezultate insuficiente pentru a determina GOS-E scor au fost eliminati la follow-up. Dupa resuscitarea initiala, toti pacientii au suferit o scanare CT a capului. Numai pacientii la care scanarea initiala CT s -a facut în pr imele 24 de ore dupa traumatismul la cap au fost analizati în acest studiu.CT a fost efectuat în plan axial cu felii scanate paralel cu linia orbito-meatala.Înainte de 2002 grosimea feliei scanate a fost de 4.5mm grosime infratentorial si 6.0mm supratentoriale; din anul 2002 reconstituirea s-a facut pe felii de 0,75 mm atât în regiunile supratentor iale si infratentoriale. CT cu contrast intensificat nu a fost utilizata de rutina. Fiecare CT a fost evaluat de unul dintre cei trei evaluatorii (BJ, TB, si PEV) , folosind un for mat predefinit (Jacobs, 2009, epub) .

Pe scurt, anomalii precum hematoame intracraniene, traumatisme subarahnoidiane traumatice, hemoragice, fracturi, aspectul de cisternelor si ventr iculilor au fost înregistrate pe foile de intrare de date si, ulterior, a intrat în computer. În plus, toate scanarile au fost clasificate în functie de clasificarea TCDB CT (Marshall et al,

ventriculul patru, cisterna pr epontina, cisterna chiasmatica sau cisterna supraselara (pentagon), cisternele ambiens (la stânga si la dreapta), cisterna quadr igeminala, ventriculul trei, ventr iculii laterali si fisura sylviana (stânga si dreapta).

Întrucât au existat unele diferente în analiza reperelor anatomo-imagistice folosite în diagnosticul traumatismelor cranio-cerebrale severe am considerat util sa extindem studiul, luând în grupul de analiza a doi rezidenti de radiologie aflati în anul I si anul IV de pregatire. Rezultatele analizei statistice a celor 76 de cazuri evaluate de cei 4 medici pe baza protocolului stabilit au evidentiat prezenta unor diferente privind sub sau supra-aprecierea efectelor traumatismului cranio-cerebral sever asupra cisternelor de la baza si a sistemului ventricular.

Acesta este primul studiu interobser vator realizat în tara noastra în traumatismele cranio-cerebrale severe si confirma necesitatea realizarii unor stagiipractice în domeniul neuroimagistic si necesitatea atribuir ii deresponsabilitati .

Concluzii Analiza calitativa a sectiunilor axiale CT, realizate în urgenta la pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale severe a permis evidentier ea leziunilor traumatice primare dar si a modificar ilor cisternelor bazale si a ventriculilor, care au fost apreciate difer it de medicii specialisti radioimagisti, în functie de antrenamentul pe care fiecare medic îl are în aprecierea rasunetului leziunii cerebrale asupra diverselor repere anatomo-imagistice intracerebrale.

Stiind din diverse studii cât de importanta este evaluarea acestor repere anatomo-imagistice pentr u a aprecia corect si a manageria în consecinta TCCS se recomanda atribuirea de responsabilitati practice medicilor rezidenti în vederea antrenarii si implicarii lor în explorari CT cranio-cerebr ale în urgenta.

1991). Pentru acest studiu am utilizat datele colectate despre starea (prezenta, compresia, sau absenta) cisternelor si ventriculilor: foramen magnum, cisterna cerebelo-medulara,

14. Concluzii finale

1. Din analiza celor 365 de cazur i de traumatisme

cranio-cerebrale severe explorate CT în intervalul 2007 - 2010 folosind softul SPSS de analiza statistica s-a constatat numarul mare de leziuni traumatice cranio- cerebr ale sever e datorate accidentelor rutier e cu autoturisme.

2. Frecventa maxima la grupa de vârsta 51- 60 de ani, care cumulate cu numeroasele date din literatura de specialitate au creat o imagine cât mai reala si completa asupra distributiei traumatismelor cr anio-cerebrale severe în Moldova, datorita statutului Spitalului de Neurochirugie Iasi ca si centru de refer inta pentru asigurarea urgentelor neurochirugicale î n teritoriu pentru traumatismele cranio-cerebrale severe.

3. Nu exista o concordanta per fecta între dimensiunea leziunilor epidurale sau subdurale si gradul comei constatat în momentul examenului CT.

4. CT detecteaza variate pattern-uri, care pot fi atribuite multor factori incluzând: vârsta hematomului, prezenta resângerarii s i statusul hematocritului pacientului.

5. Aspectele CT corelate cu imaginile histopatologice dovedesc faptul ca HSD acut este o entitate diferita de HSD cronic.

6. Este incorecta ideea oarecum consacrata în liter atura de specialitate confor m careia densitatea HSD este hiperdensa în cel acut, izodensa în HSD subacut si hipodensa în cazurile cronice.

7. Vârsta HSD poate fi stabilita prin examinari histopatologice ale membranelor subdurale, dar, desi examinarea histologica aduce infor matii utile asupra vârstei hematomului subdural, aceasta nu se poate stabili cu foarte mare exactitate. Cel mai bun raspuns se stabileste în termenii unei variatii de timp.

8. Asocierea aspectelor morfologice detectate în coloratiile uzuale cu expresia antigenelor CD68 pe macr ofage în HSD dupa traumatismele craniocerebr ale severe este o metoda mai potrivita pentru a estima timpul post-injurie s i va permite o datare mai corecta a HSD în asociere cu aspectele imagistice, informatii utile în practica medico – legala.

9. Caracteristicile computertomografice si cele histopatologice au prezentat variat ii de la individ la individ, astfel ca ele trebuie interpretate cu precautie, si nu rigid.

10. Cunoasterea anatomiei normale a regiunilor profunde ale fetei si neurocraniului cât si ale termenilor actuali folositi pentru împartirea acestor zone este esentiala pentru relizarea si prezentarea corecta a unui diagnostic imagistic.

11. Explor area CT permite o analiza rapida si exacta a leziunilor traumatice severe care afecteaza concomitent viscer o si neurocraniul.

12. Cunoasterea modificarilor produse de traumatismele cranio-cerebrale severe asupra cisternelor si ventriculilor a variat în functie de gradul de pregatire pr ofesionala si de implicare a fiecarui medic radiolg – imagist în fiecare act decizional.

13. Traumatismele cranio-cerebrale severe au fost însotite în numar mare de cazur i de fracturi cominutive ale bazei craniului, mai frecvente fiind la etajul anterior.

14. Utilizarea unor protocoale computer -tomografice adecvate per mite diagnosticul corect al complicatiilor vasculare, traumatice s i ulter ior inflamatorii ale traumatismelor cranio-cerebrale severe.

15. Este importanta introducerea analizei tuturor parametrilor radio-imagistici cunoscuti în rapor tul examenului CT realizat în urgenta pentru traumatismelecranio-cerebrale.

Bibliografie

1. Abdulrauf S.I. et al : A comparison of the clinical profile of cavernous malformations without associated venous malformations. Neurosurg 44:41-46,1999.

2. Abe M et al: Analysis of ischemic brain damage in cases of acute subdural hematomas.Surg Neurol 59:464-72,2003.

3. Adomnicai Gh., Mihalache Gr., Chiriac M. - Notiuni de Embriologie Umana; Litografia I.M.F. Iasi 1977.

4. Albu I, Radu G. Anatomie totgrafica. Ed All, 1998:23-76. 5. Alimehmeti R et al: Epidural B cell non- Hodgkin’s lymphoma

associated with chronic subdural hematoma.Surg Neurol 57:179-82,2002.

6. Al-Nekshabandi NA: The swirl sign. Radiology. 218(2): 433,2001. 7. Al-Sarraj S, Mohamed S, Kibble M, Rezaie P., Subdural

hematoma (SDH): assessment of macrophage reactivity within the dura mater and underlying hematoma, Clin Neuropathol. 2004; 23(2):62-75)

8. Anand VK, Osguthorpe JD, Rice D: Surgical management of adult rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S50–S52.

9. Anca Indrei, Gr. D. Mihalache-Viscerocraniu. Casa de Editura Venus, Iasi, 2004. ISBN 973-7960-43-2.

10. Andronescu A. – Anatomia dezvoltarii omului, Editura Medicala Bucuresti, 1988.

11. Arseni C, Oprescu I: Neuro-traumatologie.Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti 1983.

12. Ashikaga R et al: MRI of head injury using FLAIR. Neuroradiology 39:239-42,1997.

13. Atlas SW, Thulborn KR. MR detection of hyperacute parenchymal hemorrhage of the brain. AJNR. 1998; 19:1471–1507.

14. Baird AE, Warach S. Magnetic resonance imaging of acute stroke. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 1998;18:583–609.

15. Bakshi R, Kamran S, et al. Fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging in acute and subacute cerebral intraventricular hemorrhage. AJNR. 1999;20:629–636.

16. Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging, 4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pag 191 - 244.

17. Beauchamp NJ, Barker PB, Wang PY, van Zijl PCM. Imaging of acute cerebral ischemia. Radiology. 1999; 212:307–324.

18. Bent JP 3rd, Kuhn FA: Diagnosis of allergic fungal sinusitis.

Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580–588. 19. Blankenberg FG, Loh N-N, Bracci P, et al. Sonography, CT and

MR Imaging: A Prospective Comparison of Neonates with Suspected Intracranial Ischemia and Hemorrhage, AJNR, 2000, 21:213–218.

20. Blankenberg FG, Norbash AM, Lane B, Stevenson DK, Bracci PM, Enzmann DR. Neonatal Intracranial Ischemia and Hemorrhage: Diagnosis with US, CT, and MR Imaging, Radiology, 1996, 199:253–259.

21. Bolger W: Gram-negative sinusitis: an emerging clinical entity? Am J Rhinol 1994; 8:279–284.

22. Bonfils P, Chevalier JM. Anatomie ORL. Ed. Flammarion 1998:6-269.

23. Bourjat P, Veillon F. Imagerie radiologique tete et cou. Paris, Vigot, 1995.

24. Bozbuga M et al: Posterior fossa epidural hematomas:observations on a series of 73 cases. Neurosurg Rev. 22(1):34-40, 1999.

25. Brain Injury Foundation, American Association of NeurologicalSurgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.Guidelines for the management of severe head injury. JNeurotrauma 1996; 13:641-734.27.

26. Brook I, Yocum P, Frazier EH: Bacteriology and betalactamase activity in acute and chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:418–422.

27. Bullock R, Fujisawa H. The role of glutamate antagonists for thetreatment of CNS injury. J Neurotrauma 1992; 9:443-62.7.

28. Burger P et al: Surgical Pathology of the Nervous System and Its Coverings ,4th ed. Churchill Livingstone,NY,2002.

29. Burlibasa C. – Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Ed. Medicala Bucuresti, 1995

30. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott, Philadelphia. Chapter 13: Computed Tomography, pag 327–372.

31. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott, Philadelphia. Chapter 14: Nuclear Magnetic Resonance, pag 373–413.

32. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott, Philadelphia. Chapter 16: Ultrasound, pag 469–554.

33. Cahide Topsakal, Hanefi Yilidirim, Faith S. Erol, Ismail Akdemir, Murat Tiftikci: Mixed-density subdural hematoma on ct:case

report and review of subdural hematoma classification.Turkish Neurosurgery 12:39-45,2002

34. Cameron MM et al: chronic subdural hematoma: a review of 114 cases.J neurol Neurosurg Psychiatry 41:834-39,1978.

35. Campbell BG et al: Emergency magnetic resonance of the brain.Top Magn Reson Imaging 9:208-27,1998.

36. Carter BG, Taylor A, Butt W. Severe brain injury in children:long-term outcome and its prediction using somatosensory evoked potentials (SEPs). Intensive Care Med. 25:722-728, 1999.

37. Casiano RR: Orbital and intracranial complications of sinusitis. In Otolaryngology, 2nd ed. English GM, ed. Philadelphia: Harper and Row, 1994:1–21.

38. Casiano, R. Roy and Lasko S. David – Diagnosis and Management of Rhinosinusitis; Practice Strategis; http://www.turner-white.com/pdf/hp_jan99_rhinosinus.pdf;

39. Chakeres DW, Kapila A. Radiology of ambient cistern. Part I : Normal. Neuroradial 1985; 27: 383-9.

40. Chan KH, Miller JD, Dearden NM, Andrews PJ, Midgley S. Theeffect of changes in cerebral perfusion pressure upon middlecerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venousoxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg 1992;77:55-61.32.

41. Chatrian GE, Bergamasco B, Bricolo A, Frost JDJ, Prior PF.IFCN recommended standards for electrophysiol ogicmonitoring in comatose and other unresponsive states. Reportof an IFCN committee. Electroencephalogr Clin Neurophysiol1996; 99:103-22.24.

42. Chen R, Zhang S, Zhang W et al. A comparative study of thin-layer cross-sectional anatomic morphology and CT images of the basal cistern ant its application in acute craniocerebral traumas. Surg Radiol Anat 2009; 31: 129-38.

43. Chesnut M R, Gautille T, Blunt B A, et co .: The localizing value of asymmetry in pupillary size in severe head injury: relation to lesion type and location. Neurosurgery, 34(5): 840-846. 1994.

44. Chiriac M., Zamfir M., Antohe D.St. - Anatomia trunchiului vol Isi II, Litografia U.M.F. Iasi, 1989.

45. Chiriac R., Indrei Anca - Embriologie - sinteze didactice, Editura Fundatiei "Chemarea", Iasi 1997.

46. Chiriac V., Frasin Gh. - Organe de simt, Litografia I.M.F. Iasi, 1978.

47. Cho Sj et al: Assumption of the age of sudural hematomas based on computed tomographic findings. Nuerol Med Chir 24:607-

14,1995. 48. Ciurea AV, Coman T, Rosu L, Ciurea J, Baiasu S. Severe brain

injuries in children.Acta Neurochir Suppl.93:209-12,2005. 49. Clark RA, Watanabe AT, Bradley WG, Roberts JD. Acute

hematomas: effects of deoxygenation, hematocrit, and fibrin-clot formation and retraction on T2 shortening. Radiology. 1990;175:201–206.

50. Clifton JL, Robertson CS, Grossmann RG, et al. The metabolicresponse to severe head injury. J Neurosurg 1984; 60:687-96.9.

51. Cooper R P: Post-traumatic intracranial mass lesions. Cooper R P, Head injury, Williams & Wilkins, 1993.

52. Cruz J et al: Successful use of the new high dose mannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg.100: 376-83,2004.

53. Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ. Cerebral blood flow, vascular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma:Redefining the role of cerebral perfusion pressure? Crit CareMed 1995; 23:1412-17.26.

54. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: management strategies andclinical outcome. Crit Care Med 1998; 26:344-51.37.

55. D. Munro, H. H. Merritt, Surgical pathology of subdural hematoma: based on a study of one hundred and five cases, Arch. Neurol. And Psychiat, 1936; 35:64-76

56. De Grouchy J., Turleau C. - Clinical Atlas of Human Chromosomes; 1984. John Wiley & sons, New York.

57. Destian S et al: Differentiation between meningeal fibrosis and chronic subdural hematoma after ventricular shnting. AJNR 10:1021-6,1989.

58. Elster AD, Moody DM. Early cerebral infarction: gadopentetate dimeglumine enhancement. Radiology. 1990; 177:627–632.

59. English GM: Sinusitis. In Otolaryngology, 2nd ed. English GM, ed. Philadelphia: Harper and Row, 1994: 1–43.

60. Erkan M, Aslan T, Ozcan M, Koc N: Bacteriology of antrum in adults with chronic maxillary sinusitis. Laryngoscope 1994;104:321–324.

61. Fatu C., Frîncu D.L. - Anatomia extremitatii cefalice, 1998, Editura Apolonia, Iasi.

62. Feldman Z, Narayan RJ, Robertson CS. Secondary insultsassociated with severe closed head injury. Contemp Neurosurg1992; 14:1-8.

63. Feldman Z, Narayan RJ, Robertson CS. Secondary insultsassociated with severe closed head injury. Contemp Neurosurg1992; 14:1-8.8.

64. Feldman Z, Robertson CS. Monitoring cerebral hemodynamicswith jugular bulb catheters. Crit Care Clinics 1997; 13:51-77.28.

65. Ferguson MWJ- Palate development. Development 103 (suppl):41, 1988.

66. Feri M, Ralli L, Felici M, Vanni D, Capria V. TranscranialDoppler and brain death diagnosis. Crit Care Med 1994;22:1120-6.33.

67. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: relation of cerebral vasospasm to subarahnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery, 6: 1-9, 1980.

68. Fobben ES et al : MR characteristics of subdural hematomas and hygromas at 1.5 T. AJR 153:589-95,1989.

69. Forey, Peter, & Janvier, Philippe (2000). "Agnathans and the origin of jawed vertebrates". In Gee, Henry. Shaking the tree: readings from Nature in the history of life. USA: University of Chicago Press; Nature/Macmillan Magazines. pp. 251–266. ISBN 9780226284972

70. Frasin Gh., Chiriac V., Cozma N. - Anatomia capului si gâtului; Litografia I.M.F. Iasi, 1977.

71. Frigieri G, Guildi B, Costa Zaccarelli S, Rossi C, Muratori G, Ferrari F, Cavazzuti GB. Multicystic Encephalomalacia in Term Infants. Child’s Nervous System. 1996;12:759–764.

72. Frîncu D.L., Fatu C., Frîncu L. - Viata înainte de nastere. Embriologie Umana, Ed. Cronica 1996.

73. Fujisawa H et al : Serum protein exudation in chronic subdural haematomas.Acta Neurochir 140:161-5,1998.

74. Garg BP, DeMyer E. Ischemic Thalamic Infarction in Children: Clinical Presentation, Etiology and Outcome. Pediatric Neurology. 1995;13:46–49.

75. Gean AD. Imaging of Head Trauma. New York: Raven, 1994. 76. Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ.Comparison

of mortality, morbidity and severity of 59,713head injured patients with 114,447 patients with extracranialinjuries. J Trauma 1994; 37:962-68.21.

77. Gennarelli TA. Mechanisms of brain injury. J Emerg Med 1993;11:5-11.4. Muizelaar JP. Cerebral ischemia-reperfusion injury after severehead injury and its possible treatment with polyethyleneglycol-superoxide dismutase. Ann Emerg Med 1993; 22:1014.5.

78. Gentry LR et al :Prospective comparison study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma.AJNR 9:91-100,1988.

79. Giannetti AV, Prandini MN, Santos Araujo AB, de Araujo Herval LM. Pathophysiology of posttraumatic temporal lobe lesions. Surg Neurol.64 Suppl 1:S1:22-29, 2005.

80. Gimori JM, Grossman RI, Hackney DB, Goldberg HI, Zimmerman RA, Bilaniuk LT. Variable appearances of subacute intracranial hematomas on high-field spin-echo MR. AJR. 1988;150:171–178.

81. Gimori JM, Grossman RI. Mechanisms responsible for the MR appearance and evolution of intracranial hemorrhage. Radiographics. 1988;8:427–440.

82. Goldie WD, Chiappa KH, Young RR, Brooks EB. Brainstemauditory and short-latency somatosensory evoked responsesin brain death. Neurology 1981; 31:248-56.23.

83. Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, et al. Diffusion-weighted MR Imaging: Diagnostic Accuracy in Patients Imaged within 6 Hours of Stroke Symptom Onset, Radiology, 1999, 210:155–162.

84. Goodwin WJ, Casiano RR: Orbital cellulitis and abscess. In Current Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery. Gates GA, ed. Philadelphia: Mosby, 1993;86/1–86/3.

85. Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, Nugent RA, Harrison PB. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiology. 143 (1):91-6. Apr. 1982.

86. Graham DI, Lantos PL, editors. Greenfield’s Neuropathology, 7th edition, 2002, Arnold, London, pag 203–209.

87. Graham DJ, Adams JH, Gennarelli TA. Mechanisms of nonpenetrating head injury. Prog Clin Biol Res 1998; 264:159-6.2.

88. Greenberg J, Cohen W A, Cooper P R: The “hyperacute” extraaxial hematoma: computed tomographic findings and clinical signifance. Neurosuregry, 17 (1): 48-56. 1985.

89. Greene KA, Jacobowitz R, Marciano FF, et al. Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome innonpenetrating head injury. Part II: Relationship to clinicalcourse and outcome variables during acute hospitalization. JTrauma 1996; 41:964.13.

90. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: The Requisites, 2nd Ed. Mosby, Philadelphia, 2003, pag 176 – 215.

91. Guidelines for cerebral perfusion pressure. J Neurotrauma 2000;17:507-11.17.

92. Haba D. Radioanatomia CT si IRM a regiunilor profunde ale fetei, Ed Junimea, 2004.

93. Haeckel Ernst – “Kunstformen der Natur”, Leipzig und Wien, Bibiliographisches Institut, 1904;

94. Hamburger V. - The Heritage of Experimental Embryology, 1988; Oxford University Press, New York.

95. Han BK, Towbin RB, De Courten-Myers G, McLAurin RL, Ball WS. Reversal Sign on CT: Effect of Anoxic/ Ischemic Cerebral Injury on Children. American Journal of Neuroradiology. 1990;10:1191–1198.

96. Harbury OL et al: Vertex epidural hematomas: imaging findings and diagnostic pitfalls. Eur J Radiol. 36(3): 150-7,2000.

97. Harnsberger HR. et al. Diagnostic imaging. Head and Neck, AMIRSYS, 2004.

98. Hijdra A, Brouwers AM, Vermeuler M, and vanGijn J: Grading the Amount of blood on computed tomograms after subarachnoid hemorrhage. Stroke, vol 21, Nr 8, august 1990.

99. Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E. Transcranial Doppler recordings in raised intracranial pressure. Acta NeurologicaScandinavia 1993; 87:488-93.31.

100. Huisman TAGM. Intracranial hemorrhage: ultrasound, CT and MRI findings. European Radiology. 2005; 15:434–440.

101. Iancu I, Adomincai G, et al. Anatomie topografica aplicata. Litografia UMF Iasi,1968:25-100.

102. Ibarra R et al: Role of MR imaging in the diagnosis of complicated arachnoid cyst..Pediatr Radiol 30:329-31,2000.

103. Imhof HG, Wacker J, Käch K, Platz A, Trentz O. Computer-tomographische verlaufskontrollen in der akutphase nachschädel-hirn-traumen. Helv Chir Acta 1993; 60:195-200.25.

104. Indrei A, Mihalache Gr.D. – Neurocraniul – elemente de curs, Casa de editura Venus, 2002.

105. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. International Rhinosinusitis Advisory Board. Ear Nose Throat J 1997;76(suppl 12):1–22.

106. Ion Albu, Radu Georgia :Anatomie clinica, editia a III a revizuita si adaugita,1994, 1998, 2004 Editura BIC ALL.

107. Jacobs B, Beems T, Stulemeijer M et al. Outcome prediction in mild traumatic brain injury: age and clinical variables and stronger predictors than CT abnormalities. J Neurotrauma 2010; 28: 531-40.

108. Jacobs B, Beems T, van der Vliet TM et al. The status of the fourth ventricle and ambient cisterns predict outcome in moderate and severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2010; 27: 331-40.

109. Johnston MV, Hoon AH. Possible Mechanisms in Infants for Selective Basal Ganglia Damage from Asphyxia, Kernicterus or

Mitochondrial Encephalopathies. Journal of Child Neurology. 2000;15:588–591.

110. Jones KL. - Smith's Recognizable Patterns of Human Malformations, 1988; WB Saunders, Philadelphia.

111. K. Vij, Textbook of Forensic Medicine and Toxicology. Principles and Practice, 4 th Edition, Elsevier, New Delhi, India, 2008, p. 360.

112. Kamingo M et al: Characteristics of symptomatic chronic subdural ahematoms on high-field MRI. Neuroradial 41:109-16,1999.

113. Katzenstein AL, Sale SR, Greenberger PA: Allergic Aspergillus sinusitis: a newly recognized form of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1983;72:82–93.

114. Kelly AB et al: Head trauma: comparison of MR and CT.AJNR 9:699-708,1998.

115. Khwaja HA et al: Posterior cranial fossa venous extradural hematoma:an uncommon form of intracranial injury. Emerg Med J. 18(6): 496-7,2001.

116. Kidwell CS, Wintermark M. Imaging of intracranial hemorrhage. Lancet Neuroradiology. 2008;7:256–267.

117. Krause HF: Therapeutic advances in the management of allergic rhinitis and urticaria. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:364–372.

118. Kucinski T. Unenhanced CT and acute stroke physiology. Neuroimaging Clinics of North America. 2005; 15(2):397–407.

119. Larsen W.J. - Human Embryology, 1993; Churchill Livingstone. 120. Lash JW, Ostrovsky D. - Developmental Biology. Vol.2, 1986.

Plenum Press, New York. 121. Lee KS et al : the computed tomographic attenuation and the age

of subdural hematomas. J Korean Med Sci 12:353-9,1997. 122. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG . The fate of traumatic

subdural Hygroma in serial computed tomographic scans. J Korean Med Sci. 15: 560-8. 2000.

123. Leestma, J.E., Grcevic N., Impact injuries to the brain and head. In: Leestma JE. (ed), Forensic Neuropathology, Raven Press, New York, 1988, p. 184-253

124. Leopold DA: Pollution: the nose and sinuses. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106: 713–719.

125. Levin HS, Aldrich EF, Saydiari C, Eisenberg HM (1992). Severe head injury in

126. Liang L, Korogi Y, Sugahara T, Shigematsu Y, Okuda T, Ikushima I, Takahashi M. Detection of intracranial hemorrhage with susceptibility-weighted MR sequences. AJNR. 1999;20:1527–1534

127. Lin DD, Filippi CG, Steever AB, Immerman RD. Detection of intracranial hemorrhage: comparison between gradient-echo images and b(0) images obtained from diffusion-weighted echo-planar sequences. AJNR. 2001; 22:1275–1281.

128. Lin DM et al:Detection of intracranial hemorrhage: comparison bet ween gradient-echo images and b0 images obtained from diffusion-weighted echo-planar sequences.AJNR 22:1275-81, 2001.

129. Liu AY, Maldjian JA, Bagley LJ, Sinson GP, Grossman RI. Traumatic brain injury: diffusion-weighted MR imaging findings. AJNR. 1999;20:1636–1641.

130. Mabry RL: Allergic and infective rhinosinusitis: differential diagnosis and interrelationship. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111: 335–339.

131. Massaro F et al: One hundred and Twenty-seven cases of acute subdural haematoma operated an. Acta Neurochir 138:185-91,1996.

132. Matano S et al:Primary leptomeningeal lymphoma. J Neurooncol 52:81-3,2001.

133. Mc Minn R.M.H. - Last's Anatomy Regional and Applied, 8-th Edition, 1990; Churchill Livingstone.

134. McLeod AA, Neil-Dwyer G, Meyer CHA, et al. Cardiac sequelaeof acute head injury. Br Heart J 1992; 47:221-6.10.

135. Messori A et al: Acute posttraumatic paraplegia caused by epidural hematoma at the vertex. AJNR Am J Neuroradiol.22(9): 1748-9,2001.

136. Miller JD, Becker DP, Ward JD, et al. Significance of intracranialhypertension in severe head injury. J Neurosurg 1977; 47:503-16.14.

137. Miller JD, Piper IR, Deaden NM. Management of intracranialhypertension in head injury. Acta Neurochir 1993; 57:152-9.18.

138. Mirvis SE, Shanmuganathan K. Trauma radiology. Part IV. Imaging of acute craniocerebral trauma. J Intensive Care Med 1994; 9: 305-15.

139. Mori K et al: Delayed magnetic resonance imaging with Gd-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg Neurol 53:303-11,2000.

140. Mori K et al: Delayed magnetic resonance imaging with Gd-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion.Surg Neurol 53:303-11,2000.

141. Mori K et al: Surgical treatment of chronic subdural hematoma in

500 consecutive cases. Neurol Med Chir 41:371-81,2001. 142. Muizelaar JP, Marmarou A, Desalles AAF, et al. Cerebral

bloodflow and metabolism in severely head-injured children. Part1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. JNeurosurg 1989; 71:63-71.

143. Muizelaar JP, Marmarou A, Desalles AAF, et al. Cerebral bloodflow and metabolism in severely head-injured children. Part1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. JNeurosurg 1989; 71:63-71.36.

144. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head inju-ry: A randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731-39.

145. N.M. Duverneuil et J. Chiras. Imagerie maxillo-facile, Flammarion,1997.

146. Nakaguchi H et al: Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence. J Neurosurg 95:256-62,2001.

147. Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al. Improvedconfidence of outcome prediction in severe head injury. Acomparative analysis of the clinical examination, multi-modality evoked potentials. J Neurosurg 1981; 54:751-62.

148. Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al. Improvedconfidence of outcome prediction in severe head injury. Acomparative analysis of the clinical examination, multi-modality evoked potentials. J Neurosurg 1981; 54:751-62.19.

149. New York. 150. Nimigan V, Podoreanu L. Notiuni de anatomie topografica a

capului si gatului. Ed Cerma,2000. 151. Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, McKinsey JP: Functional

endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and asthma. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:494–500.

152. Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, McKinsey JP: Immunotherapy in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110: 406–412.

153. Noguchi K, Ogawa T, et al. Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology. 1997;203:257–262.

154. Noguchi K, Seto H, Kamisaki Y, Tmizawa G, Toyoshima S, Watanabe N. Comparison of fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging with CT in a simulated model of acute subarachnoid hemorrhage. AJNR. 2000; 21:923–927.

155. Nowak G, Schwachenwald R, Alnold H. Early management inpoor grade aneurysm patients. Acta Neurochirurgica 1994;126:33-7.30.

156. Obrist W, Langfitt T, Jaggi J, et al. Cerebral blood flow andmetabolism in comatose patient with acute head injury:Relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg 1984;61:241-3.35.

157. Oikawa A et al: Areteriovenous malformation presenting as acute subdural haematoma. Neurol Res 15:353-5,1993.

158. Okuno S et al:Falk meningioma presenting as acute subdural hematoma.Surg Neurol 52:180-4,1999.

159. Ommaya AK, Gennarelli TA. Cerebral concussion and traumaticunconsciousness. Brain 1974; 97:633-54.3.

160. Osborn AG, Salzman L, Barkovich AJ. Diagnostic Imaging: Brain, 2nd edition, 2009, Lippincott, Philadelphia.

161. Papilian V. - Anatomia omului, vol. Isi II; Editura didactica si pedagogica Bucuresti, 1979.

162. Parck CK et al: Spontaneous evolution of posttraumatic subdural hygroma into chronic subdural haematoma.Acta Neurochir 127:41-7,1994.

163. Parck CK et al: Spontaneous evolution of posttraumatic subdural hygroma into chronic subdural haematoma.Acta Neurochir 127:41-7,1994.

164. Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, Van Goethem JW, van den Hauwe L, De Schepper AM. Intracranial hemorrhage: principles of CT and MRI interpretation. European Radiology. 2001;11:1770–1783.

165. Parizel PM,Van Goethem JW, Ozsarlak O et al. New developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma. Eur Radiol 2005; 15 (3): 569-81.

166. Pasternak JF, Gorey MT. The Syndrome of Acute Near-Total Intrauterine Asphyxia in the Term Infant. Pediatric Neurology. 1998;18:391–398.

167. Pasternak JF, Predey TA, Mikhael MA. Neonatal Asphyxia: Vulnerability of Basal Ganglia, Thalamus, and Brainstem. Pediatric Neurology. 1991;7:147–149.

168. Paterniti S et al: Is the size of an epidural hematoma related to outcome? Acta Neurochir 140:953-5,1998.

169. Paturet G. - Traite d'anatomie humaine; 1951; Masson & Cie. 170. Persaud KL and Moore T. - The Developping Human, 1993; WB

Saunders Philadelphia. 171. Philadelphia, 2009. Term and Adult Hypoxic Ischemic Injury, pag

I:4:90–97. 172. Pillai S, Praharaj SS, Sastry Kolluri VR (2001). Prognostic factors

in children

173. Provenzale JM, Sorensen AG. Diffusion-weighted MR imaging in acute stroke: theoretic considerations and clinical applications. AJR. 1999;173:1459–1467.

174. Reed D et al: Acute subdural hematomas: atypical CT findings AJNR 7:417-21,1986.

175. Ricci PE, Burdett JH, Elster AD, Reboussin DM. A comparison of fast spin-echo, fluid-attenuated inversion-recovery, and diffusion-weighted MR imaging in the first 10 days after cerebral infarction. AJNR. 1999;20:1535–1542.

176. Ripoll MA, Stenborg A, Sonninen P, Terent A, Raininko R. Detection and appearance of intraparenchymal haematomas of the brain at 1.5T with spin-echo, FLAIR and GE sequences; poor relationship to the age of the haematoma. Neuroradiology. 2004;46:435–443.

177. Robertson CS, Cormio M. Cerebral metabolic management.New Horizons 1995; 3:410-22.34.

178. Rochat P et al:Sequentially evolved bilateral epidural hematomas. Clin Neurol Neurosurg. 105(1): 39-41,2002.

179. Rohen W. Johannes; Chihiro Yokochi and Elke Lutjen-Drecoll – Color Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins, May 2006, ISBN-13: 9780781790130, ISBN: 0781790131, Sixth Edition

180. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressuremanagement in head injury. J Trauma 30:933-41.16.

181. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure:management protocol and clinical results. Journal of Neurosurgery 1995; 83:949-62.15.

182. Rotaru Al., Bacut G., Rotaru H. – Chirurgie Maxilo-Faciala, Editura Medicala Universitara “Iuliu

183. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound, 3rd edition, 2005, Elsevier Mosby, St. Louis, pag 1661–1681.

184. Sadler T.W. - Langman's Medical Embryology, 1992, 6-th Edition; Williams & Wilkins.

185. Samudrala S, Cooper R P: Traumatic intracranial hematomas. Wilkins RH, Rengachary S S: Neurosurgery/Second Edition. McGraw-Hill Health Professi on Division. 1996.

186. Seiler R, Grolimund P, Huber P. Transcranial Doppler sonography. An alternative to angiography in the evaluationof vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Acta Radiologica– Supplementum 1986; 369:99-102.29.

187. Senem Senturk, Aslan Guzel, Aslan Bilici, Ilker Takmaz, CT and MR imaging of chronic subdural haematomas: a comparative study, Swiss Med Wkly 2010, 140(23-24): 335-340

188. Servadei F: Prognostic factors in severely head injured adult patients with epidural hematoma’s. Acta Neurochir (Wien). 139 (4):273-8,1997.

189. Server A et al: Vertex epidural hematoma- neuroradiological findings and management. Acta Radiol. 43(5): 483-5,2002.

190. Shin HS - Human Immunogenetics: Basic Principles and Clinical Relevance, 1989; Marcel Dekker Inc.,

191. Sinelnikov R.D. - Atlas of Human Anatomy, vol I, II, III, 1988. Mir Publishers, Moscow;

192. Singleton SD et al: Lenticular lesions: not always an epidural hematoma. Pediatr Emerg Care. 17(4): 252-4,2001.

193. Skalar EM. What more can MR imaging teach us about brain injury? Am J Neuroradiol 2000; 21: 808-9.

194. Smith AS et al: Intracranial chemical-shift artifacts on MIR images of the brain.AJR 154:1275-83,1990.

195. Stammberger H: Endoscopic endonasal surgery— concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:143–147.

196. Stammberger H: Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy 1986;18: 213–218.

197. Starr A. Auditory brain stem responses in brain death. Brain1976; 99:543-54.22.

198. Sullivan TP et al: Follow-up of conservativel y managed epidural hematomas implications for timing of repeat CT.AJNR Am J Neuroradiol. 20(1): 107-13,1999.

199. Takashima S, Koga M, Tanaka K. Fibrinolytic activity of humanbrain and cerebrospinal fluid. Br J Exp Pathol 1969; 50:533-9.11.

200. Tanikawa M et al: Surgical treatment of chronic subdural hematoma based on intrahematomal membrane structure on MRI. Acta Neurochir 143:613-618,2001.

201. Teasdale GM. Head injury. J Neurol Neuosurg Psychiatry 1995; 58: 526-9.

202. Teasdale J, Jennett B. Assessment of coma and impairedconsciousness. Lancet 1974; 2:81-4.20.

203. Testut L, Jacob O. Traite d’anatomie Topographique avec application medicochirurgicales. Ed. Dooin O. et fils,1909.

204. Toyama Y, Kobayashi T, Nishiyama Y et al. CT for acute stage of closed head injury. Radiat Med 2005; 23: 309-16.

205. Tseng H et al : Dural metastasis in patiens with malignant

neoplasm and chronic subdural hematoma.Acta Neurol Scand 108:43-6,2003.

206. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Saunders, Philadelphia, 2001, pag 299 – 315.

207. Wahl M, Schilling L, Underberg A, Baethmann A. Mediators of vascular and parenchymal mechanisms is secondary braindamage. Acta Neurochir (Wien) 1993; 57:64-72.6.

208. Wilms G et al: CT and MIR in infans with pericerebral collections and macrocephaly. AJNR 14:855-60,1993.

209. Wilms G et al: isodense subdral haematomas on CT:MRI findings.Neuroradiology 34:497-9,1992.

210. Wilms G et al:CT and MIR in infants with pericerebral collections and macrocephaly.AJNR 14:855-60,1993.

211. with severe diffuse brain injuries: a study of 74 patients. Pediatr Neurosurg. 28:98-102.

212. Yamashima T et al :The origin of inner membranes in chronic subdural hematomas.Acta Neuropath 67:219-225,1985.

213. Z. Poljakovic, I. Petrusic, M. Kalousek, Z. Brzovic, D. Jadro-Santel D, Correlative pathology of subdural hematoma with computerized tomography. Neurol. Croat. 1991;41(1-2):21-32

214. Zumkeller M et al: Computer tomography criteria and survival rate for patients with acute subdural haematoma.Neurosurg 39:708-12,1996.

Articole publicate de doctorandul Teodorescu Cristian-Valentin

în perioada 2007-2011:

1) VARIANTE ANATOMICE ALE RAPORTURILOR ETMOIDULUI POSTERIOR CU SFENOIDUL, CANALUL OPTIC SI ARTERA CAROTIDA INTERNA, STUDIATE RADIOLOGIC PE TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA AXIALA Revista Româna de Anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica si de Antropologie, Vol. VII- Nr. 2 – 2008, pg. 295 – 300, Vasilica Bâldea, C. Teodorescu, V. Costinescu, M. D. Scutariu

2) EVALUAREA COMPUTER TOMOGRAFICA A TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE SEVERE CARE INTERESEAZA REGIUNILE PROFUNDE ALE FETEI (COMPUTER TOMOGRAPHY ASSESMENT OF CRANIO-FACIAL SEVERE TRAUMA WHICH INTEREST DEEP REGIONS OF FACE)

Revista Româna de Anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica si de Antropologie, vol VIII- Nr. 4 – 2009, pg.: 571 – 580, C.V. Teodorescu, Anca Indrei, Danisia Haba, Ana Elena Petcu, Corina Ciupilan. 3) CT EMPHASIZING CERTAIN ANATOMIC-IMAGING LANDMARKS USED IN THE ASSESMENT OF SEVERE BRAIN TRAUMA PROGNOSTIC.

Revista Româna de Anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica si de Antropologie, vol VIII- Nr. 4 - 2010 C.V. Teodores cu, Anca Indrei, Bogdan Dobrovat, C. Alecu, C. Constantin, C.V. Alecu, Danisia Haba.

4) A RADIOGRAPHIC ANATOMY AND ANATOMIC PATHOLOY OF BRAIN INJURIES CAUSED BY SEVERE BRAIN TRAUMAS LEADING TO DEATH

Revista Româna de Anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica si de Antropologie, Vol. X- Nr. 1 – 2011, pg. 31 – 39, C.V. Teodorescu, Anca Indrei, Gabriela Florenta Dumitrescu, Corina Cianga, Danisia Haba