1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

REZUMATUL TEZEI

MANAGEMENTUL EDENTAIEI PARIAL NTINSE

COORDONATOR TIIIFIC: PROF.UNIV.DR.NORINA FORNA

DOCTORAND: DR. STAMATE (MUSTEA) ANCA

2010

2

CUPRINS INTRODUCERE

STADIUL CUNOASTERII

CAPITOLUL I STUDII STATISTICE ALE PREVALENTEI EDENTATIEI PARTIAL INTINSE FATA DE ALTE ENTITATI CLINICE IN PATOLOGIA ORALA

CAPITOLUL II CORELAREA TABLOULUI CLINIC AL EDENTATIEI PARTIALE INTINSE CU CEL AL ALTOR TIPURI DE EDENTATIE- REDUSA, REDUSA INTERCALATA, TOTALA II.1. Introducere II.2. Semne subiective

II.3. Semne obiective II. 3.1. Semne faciale II.3.2. Semne intraorale

II.4. Evoluia suportului odonto-parodontal II.5. Complicaiile edentaiei parial ntinse II.6. Conceperea planului de tratament CAPITOLUL III NTOCMIREA TENTATIVEI DE PROIECT CU EFECT COORDONATOR ASUPRA TUTUROR PROCEDURILOR CE PRECED MOMENTUL ABORDARII CONSTRUCTIEI PROTETICE PROPRIU-ZISE

III.1. Introducere III.2. Conceperea planului de tratament III.3. Evaluarea tentativei de proiect prin diferite mijloace protetice in functie de cimpul protetic

III.4. Evaluarea tentativei de proiect prin diferite mijloace protetice in functie de caracteristicile protetice ale clasei de edentatie precum si biodinamica protezelor pariale

III.5. Refacerea functiei estetice in protezarea partial amovibila

CONTRIBUII PERSONALE CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETRII

IV.1. Introducere IV.2. Motivaia alegerii temeI IV.3. Scopul i obiectivele cercetrii IV.4. Direcii de cercetare IV.4. Material i metod

3

IV.5. Concluzii

CAPITOLUL V EVALUAREA INCIDENEI I PREVALENEI EDENTAIEI PARIALE NTINSE

V.1. Introducere V.2. Scopul i obiectivele cercetrii V.3. Material i metod V.4. Rezultate i discuii V.4. Concluzii

CAPITOLUL VI ROLUL ETAPELOR CLINICE N EFICIENTIZAREA MANAGEMENTULUI TERAPEUTIC N EDENTAIA PARIAL NTINS

VI.1. Introducere VI.2. Scopul i obiectivele cercetrii VI.3. Material i metod VI.4. Rezultate i discuii VI.4. Concluzii

CAPITOLUL VII NTOCMIREA UNUI GHID TERAPEUTIC N EDENTAIA PARIAL NTINS- PREMISELE UNUI PROGRAM NAIONAL

VII.1. Introducere VII.2. Scopul i obiectivele cercetrii VII.3. Material i metod VII.4. Rezultate i discuii VII.4. Concluzii

CAPITOLUL VIII CONCLUZII GENERALE BIBLIOGRAFIE

4

INTRODUCERE Concepia sistemic n profilaxia mbolnvirilor sistemului stomatognat ne oblig la o

abordare simultan a tehnicilor profilactice complexe ce vizeaz conservarea strii de sntate a tuturor elementelor sistemului n viziune bio-psiho-social prin aciuni profilactice comune sau individuale pe parcursul tratamentului propriu-zis.

n urma confruntrii paletei de posibiliti terapeutice selectate din experiena teoretic i practic personal, cu criteriile pe baza crora se stabilete planul de tratament, este individualizat tentativa de proiect ca form primar a planului de tratament. Criteriile care orienteaz planul de tratament n edentaia partial ntins sunt : criteriul socio-economic, criteriul dotrii tehnice, criteriul competen ei profesionale, criteriul biologic, criteriul biomecanic. Totui n alegerea soluiei finale de tratament medicul va ine cont i de cerina pacientului n ceea ce privete redarea fizionomiei, montarea dinilor frontali, culoarea dinilor artificiali, fr a ignora principiile care stau la baza planului de tratament. n scopul redrii unei estetici corespunztoare montare dinilor artificiali n proteza parial amovibil se vor lua n considerare ntotdeauna forma, culoarea, poziia, dimensiunea dinilor restani.[3, 4]

Structurile suport pentru proteza parial (dini stlpi, creste alveolare edentate) sunt

esuturi vii i sunt supuse aciunii forelor. In scopul meninerii integritii acestor structuri, practicianul trebuie s ia n considerare direcia, durata, i frecvena aplicrii forelor, la fel ca i intensitatea, magnitudinea forei. Componenta osoas care se va lua n considerare este reprezentat att de osul de susinere a dinilor stlpi, ct i de creasta osoas edentat alveolar, acoperit de mucoas. Dac forele distructive pot fi pot fi minimalizate, atunci structurile suport vor fi capabile s preia i s transmit fora fr modificri patologice sau fiziologice. Pentru o mai bun repartizare i uniformizare a forelor ce se dezvolt la nivelul protezelor pariale acestea pot fi direcionate, distribuite i minimalizate de alegerea judicioas a design-ului, a poziiei elemntelor protezei precum i de obinerea unei ocluzii armonioase. Bineineles, design-ul protezelor parial amovibile necesit consideraii de ordin mecanic i biologic. Mare precautie i rezerv sunt eseniale cnd ncercm s evalum fenomenele biologice i evalurile matematice.- Tylman

Daniel van Steenberghe, 2004, afirma ca patologia orala implica o suma de discipline medicale, dar proteticienii joaca rolul cheie.

n timp ce nainte conceptele de frezare i obturare erau lege artis, astzi directivele europene au stabilit importanta preveniei, diagnosticului i tratamentului anomaliilor si afectiunilor odontale, orale, osoase si ale tesuturilor moi implicate. [14, 17]

Patologia oral implic astfel o larga arie de afeciuni, pornind de la xerostomie pn la despicaturile palatine si de la halena fetida pana la grefele osoase.

n ultimul deceniu s-au inregistrat mari progrese in studiul impactului inflamatiilor orale cronice, in special al bolii parodontale, asupra starii de sanatate a intregului organism.Se realizeaza si sunt necesare inca cercetari asupra functiilor sistemului stomatognat, luand in considerare inalta incidenta a unor afectiuni ca disfunctia cranio- mandibulara, edentatia, anomaliile congenitale sau dobandite. [35, 37]

Edentaia, dar i reabilitarea incorect a acesteia pot contribui la scderea calitii i chiar la scurtarea duratei de via a populaiei n vrst.

Rezultatele clinice secundare ale cercetarilor sunt cele care revolutioneaza planul de tratament sau necesitatea tratamentului mai mult decat tehnologia insasi. In ultimii ani, aceasta a evoluat in sensul progresului, integrand rezultatele obtinute din stiintele aplicate si din medicina in general.

n ceea ce priveste reabilitarea orala, sistemele imagistice digitale, sistemele computerizate sau tehnologiile cad cam sunt doar cateva exemple ale progresului tehnologic.

5

Eecul tratamentului protetic parial amovibil este determinat de respingerea, neacceptarea protezrii de ctre pacient, avnd de cele mai multe ori cauze subiective, obiective sau chiar, existenta unei neacceptari in lipsa acestor cause cand apare implicarea factorului psihologic in interpretarea neadaptarii. Acuzele pacientului pot fi : durerea, mucarea limbii sau a obrajilor, lipsa de meninere a protezei, incapacitatea de a face masticaie eficient, acumularea de alimente sub protez, dificulti de vorbire, senzaie de grea, producerea unui zgomot, gustul metalic, salivaia excesiv, senzaia de arsur, senzaia unui volum prea mare a protezei, alergia la acrilat, i nu n ultimul rnd neredarea corespunztoare a fizionomiei. Medicul va remedia cauzele care au dus la disconfortul pacientului, iar n cazul n care nu se pot remedia se va recurge la realizarea unui nou aparat gnatoprotetic.[36]

Rol in satisfacia pacientului protezat amovibil are comunicarea medic-pacient, rbdarea, nelegerea ca pe un lucru necesar pentru stabilitatea psihic a pacientului, explicarea pentru contientizarea strii de sntate, discutarea alternativelor de tratament, ndemnarea medicului, organizarea timpilor de lucru, ncrederea, rapiditatea i profesionalismul acestuia din urm.[96]

n prezent exista doar cteva studii concentrate asupra subiectului comunicrii ca fiind legtura dintre pacient/practician i rezultatele tratamentului protetic. Exist caracteristici importante pentru structura i coninutul procesului de comunicare n sine. Cteva din aceste caracteristici au artat c au efecte asupra rezultatului tratamentului. n context medical, procesul de comunicare s-a artat ca avnd efecte asupra rezultatului tratamentului efectuat. Este foarte important pentru rezultatul tratamentului protetic i calitatea vieii pacientului, faptul c medicul trebuie s neleag statusul psihosocial i emoional al pacientului, mai ales cnd se refac funcii pierdute ale sistemului stomatognat, acesta fiind rolul tratamentului protetic. De aceea este indicat ca medicul i pacientul s discute nainte despre planul de tratament i despre schimbrile pe care acesta le va avea asupra calitii vieii pacientului.

n ultimele decenii, tratamentul edentaiei a cunoscut schimbri majore din multiple

cauze, printre care se numr creterea duratei de meninere a dinilor pe arcad, creterea nivelului nvmntului medical stomatologic, introducerea unor noi tehnici, metode i materiale etc.

Adresndu-se medicului stomatolog pentru rezolvarea edentaiei, muli pacieni nu accept, cel puin n prima etap, protezarea mobilizabil, insistnd asupra variantelor de protezare fix, indiferent de costurile (de orice natur) pe care le au de suportat. n aceste cazuri, medicului i revine sarcina de a examina corect i competent cazul i de a stabili cu pacientul, n funcie de particularitile acestuia, varianta optim de tratament n condiiile date (situaia clinic, posibiliti tehnice, materiale i financiare, beneficiul biologic i funcional al protezrii etc.).

Tratamentul protetic al edentaiei trebuie vzut ca un produs al analizei comparative dintre avantajele i dezavantajele bio-funcionale pe care cazul le implic. Pe lng restabilirea parial a funciilor sistemului stomatognat, un tratament protetic ridic o serie de neajunsuri legate de periclitarea integritii diferitelor structuri ale sistemului stomatognat (ex. vitalitatea dinilor), de facilitare a apariiei altor mbolnviri (carii secundare, boal parodontal), de costul uneori foarte ridicat al tratamentului i, nu n ultimul rnd, de riscul eurii acestuia.[]23

6

Proteza parial de-a lungul timpului a rmas i este n continuare un domeniu greu de neles n protetica dentar. Acum, mai mult ca niciodat a sosit timpul s fie recunoscute, corectate i respectate conceptele ce stau la baza tratamentului prin proteze pariale. Proteza parial a cptat aztzi noi valene, fiind indicat din mai multe motive :

- media de vrst a crescut, fiind recuperai ct mai muli dini; - implanturile i aparatele gnatoprotetice conjuncte nu ntotdeauna pot fi indicate; - reprezint unica soluie n cazul pacienilor cu tare organice, ct i a celor care au

fost protezai cu ajutorul implantelor.

Complexul cmp protetic protez presupune condiii de stabilitate biomecanic. Aparatul gnatoprotetic devine protez cnd se aplic i se integreaz n sistemul cmpului protetic , realiznd completarea morfologic i refacerea funcional a unui organ (arcada dento-alveolar). Pentru a exercita atributele organului pe care l nlocuiete, proteza trebuie s prezinte o foarte bun congruien i stabilitate , asfel s nu sufere cmpul protetic (solicitat pe o poriune limitat) i nici proteza (care se poate fractura).[22]

ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea dinamicii mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada dentar restant, aparatul gnatoprotetic adjunct va suporta solicitri variate ca direcie , sens, punct de aplicare, intensitate.

CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETRII

IV.1. Introducere

Multitudinea de cazuri clinice ce necesit tratament amovibil ne pune n imposibilitatea clasificrii metodelor de tratament n funcie de starea de edentaie. Ceea ce se poate deduce n urma unui examen clinic minuios este ntinderea edentaiei, gradul de compensare la nivelul suportului odontal, parodontal, mucos i osos i meninerea relaiei de ocluzie stabil. Multitudinea tehnicilor de protezare i divesificarea n timp a materialelor protetice, cu o compoziie chimic din ce n ce mai sofisticat cresc riscul apariiei unor reacii adverse, cu repercursiuni asupra psihicului pacientului, asupra continuitii relaiilor sociale.

Din aceste motive, profesia de medic dentist nu trebuie s se rezume numai la latura clinic i tehnologic ce privete edentaia, ci presupune i adaptarea materialelor dentare la fiecare caz clinic n parte, n funcie de receptivitatea fiecrui pacient. Urmrirea i nelegerea reaciilor dezvoltate la nivel local i general ale pacientului fa de tratamentul protetic trebuie s reprezinte o parte component a actului stomatologic efectuat

7

IIVV..22.. MMoottiivvaaiiaa aalleeggeerriiii tteemmeeii

Protezarea hibrid reprezint o alternativ de tratament de lung durat care prin indicaiile i avantajele pe care le ofer mbunatete confortul pacientului, dar mai ales permite refacerea funciilor sistemului stomatognat..

Soluia terapeutic protetic ideal este reprezentat de varianta implantar fix care poate fi aplicat doar n anumite cazuri clinice.

Timpul necesar derulrii etapelor clinice n realizarea protezrii mobile, respectiv implantare este ndelungat i din acest motiv dorim s venim n ntmpinarea clinicianului cu noi programe i tehnici care s contribuie la eficientizarea tratamentelor protetice.

IIVV..33.. SSccooppuull ii oobbiieeccttiivveellee cceerrcceettrriiii

Studiul i propune s creeze traiectorii ergonomice eficiente n cadrul terapiei edentaiei parial ntinse, prin evidenierea metodelor i tehnicilor moderne i eficiente corespunztoare fiecrei etape de tratament.

Un cabinet dentar reprezinta o organizatie cu obiect unic; servicii dentare. Tot procesul, prin care trece cabinetul dentar pentru realizarea serviciului medical, se numeste management dentar. Cum toate cabinetele dentare existente ofera servicii stomatologice rezulta ca toate practica management dentar. Acesta poate fi aplicat intr-un mod organizat dupa reguli si cu un tel bine definit, sub forma unui business plan sau poate fi facut anarhic , fara ca nici macar sa nu i se constientizeze existenta. Raportul calitatii celor doua este direct proportional; cu cat calitatea managementului va creste cu atat va creste si calitatea serviciului final.

IIVV..44.. DDiirreecciiii ddee cceerrcceettaarree

Studiul a vizat materializarea urmtoarelor direcii de cercetare:

Eficientizarea fiecrei etape clinice de tratament protetic n cadrul protezrii amovibile;

Utilizarea programului Pro-Dent la pacienii edentai parial ntins n scopul alegerii soluiei terapeutice de elecie;

Studiul statistic a unui lot de pacieni care au beneficiat de tratament protetic Redactarea unui ghid terapeutic n edentaia parial ntins care va constiuti premisele

unui program naional n acest domeniu.

IIVV..44.. MMaatteerriiaall ii mmeettoodd

Studiul a fost realizat pe un lot de 135 de pacieni de pacieni care s-au prezentat n

Baza Clinic de nvmnt n perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaie parial ntins, edentaie subtotal sau edentaie total la cel puin un maxilar.

Pacienii au fost supui examenelor clinice i paraclinice pe baza crora s-a stabilit diagnosticul complet, precum i tentativa de proiect a planului de tratament.

Pe baza datelor obinute au fost stabilii indicii clinico-biologici ai fiecrui pacient luat n studiu. Indicii negativi au fost monitorizai, indicndu-se etapa de tratament n care acetia ar putea fi pozitivai.

8

De asemeni, au fost stabilit gradul de acceptare a tratamentului protetic la pacienii luai n studiu.

Tipuri de studii utilizate: analiza statistic a unui lot de pacieni diagnosticai cu edentaie parial

ntins la care s-a optat pentru protezare cu proteza scheletat, datorit particularitilor cmpului protetic. n cadrul acestei cercetri s-a folosit pentru prelucrarea statistic a datelor programul SPSS 16.00 for WINDOWS pentru determinarea frecvenei, reprezentarea grafic a dreptei regresiei, coeficientul de regresie, i corelaia Pearson respectiv R.E.M.L. - cea mai sigur metod pentru estimarea parametrilor genetici (Restricted Maximum Likelihood), folosit la estimarea coeficientului de heritabilitate i corelaiilor fenotipice, genetice i de mediu, dedicat cercetrii medicale.

Realizarea examenelor clinice i paraclinice i stabilirea grilei de diagnostic, precum i a tabelelor cu precizarea clar a indicilor clinico-biologici pozitivi i negativi.

Calcularea indicilor necesari stabilirii scorului iniial, final, precum i a prognosticului terapeutic pentru pacienii luai n studiu utilizai n cadrul programului computerizat Pro-Dent.

Pe baza experienei clinice se va stabili un ghid terapeutic practic util n cadrul terapiei cu proteze fixe, mobile, maxilo-faciale, precum i a terapiei implantare.

IIVV..55.. CCoonncclluuzziiii

1. Posibilitatile terapeutice in edentatia partiala intinsa sunt variate, insa limitele sunt impuse de particularitatile de cimp protetic, fara a eluda criteriile socio-economice.

2. Dei, n geenral n literatura de specialitate, preocuparea pentru aspectul fizic este considerat un atribut dominant al vrstelor tinere, n cadrul acestui studiu au fost constatate diferene semnificative pe grupe de vrst relativ la caracteristica protezrii de a produce un aspect facial dezagreabil. Se poate trage concluzia c i vrstnicii sunt interesai de aspectul lor fizic ca i tinerii.

9

CAPITOLUL V

EVALUAREA INCIDENEI I PREVALENEI EDENTAIEI PARIALE NTINSE

V.1. Introducere

Evaluarea incidenei i prevalenei edentaiei pariale ntinse constituie un punct de plecare n scopul argumentrii i diversificrii alegerii soluiei de tratament dictat de o serie de parametri deosebit de importani privitori la starea general, aspectele loco-regionale i locale, odonto-parodontale i muco-osoase. Studiile statistice derulate n acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaia dintre tipul de edentaie, relaia dintre resobie -atrofie i soluia terapeutic aleas, o parte important din aceast sfer revenind protezrilor parial mobile scheletizate. V.2. Scopul studiului

Studiul a avut ca scop stabilirea indicilor clinico-biologici ai fiecrui pacient luat n studiu. Indicii negativi au fost monitorizai, indicndu-se etapa de tratament n care acetia ar putea fi pozitivai.

De asemeni, a fost stabilit gradul de acceptare a tratamentului protetic la pacienii luai n studiu.

VV..33.. MMaatteerriiaall ii mmeettoodd

Studiul a fost realizat pe un lot de 135 de pacieni de pacieni care s-au prezentat n Baza Clinic de nvmnt n perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaie parial ntins, edentaie subtotal sau edentaie total la cel puin un maxilar.

Pacienii au fost supui examenelor clinice i paraclinice pe baza crora s-a stabilit diagnosticul complet, precum i tentativa de proiect a planului de tratament.

VV..44.. RReezzuullttaattee ii ddiissccuuiiii

n studiu au fost inclui un numr de 45 brbai i 90 femei. Se reamarc prevalena

pacienilor de sex feminin luai n studiu.

10

Fig.V.1. Sexul pacienlori luaia n studiu

S-au prezentat 12 pacieni cu vrsta cuprins ntre 46-55 ani, 31 pacieni cu vrsta cuprins ntre 56-65 ani. Se remarc un numr crescut de pacieni, 52, cu vrsta cuprins n intervalul 66-75 ani. Dup aceast vrst se remarc o scdere a ponderii pacienilor; astfel au fost prezeni un numr de 32 pacieni cu vrsta cuprins ntre 76-85 de ani, respectiv 8 pacieni peste 85 ani.

Fig.V.2. Distribuia n funcie de vrst a pacienilor

n funcie de distribuia pacienilor dup nivelul de colarizare se poate remarca preponderena pacienilor fr studii superioare, cu un nivel sczut de instruire. Tabel V.1. nivelulul de colarizare 4 clase 35 5 clase 12 6 clase 16 7 clase 14 8 clase 14 12 clase 12 Scoala profesional

18

facultate 14

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

4 clas

a

5 clas

e

6 clas

e

7 clas

e

8 clas

e

12 cl

ase

sc.pr

of

facult

ate

Fig.V.3. Distribuia n funcie de nivelul de colarizare al pacienilor

Starea general a pacienilor este un indice ce influeneaz derularea manoperelor terapeutice n teritoriul oro-maxilo-facial, influennd, temporiznd sau anulnd anumite variante terapeutice .

Analiznd statusul general al pacienilor evaluai, am constatat c 88 dintre pacieni au prezentat o stare general bun aceasta fiind situaia cea mai frecvent; un procent comparabil de pacieni (24) sufer de hipertensiune arterial; 4 dintre acetia sufer de epilepsie, 2 pacieni prezentau diabet (elemente explicabile parial i prin vrsta relativ naintat a lotului analizat), cei ce prezint afeciuni hepatice datorate virusului hepatitei C un pacient, 2 sunt purttori sntoi de bacil Koch, 2 dintre pacienii din lotul studiat sufer de astm bronic, 2 prezentau osteoporoz, 3 sufer de poliartrit reumatoid, 3 au cataract, 2 prezint hipoacuzie, iar 4 afeciuni digestive.

0102030405060708090

100

stare

gen.b

una

afect.

c-v

afect.

psihi

cedia

bet

hepa

tita

afect.

pulm

onare

osteo

poroz

a

catar

acta

hipoa

cuzie

afect.

diges

tve

Fig.V.4. Distribuia n funcie de starea general a paceinilor

n ceea ce privete distribuia claselor de edentaie se remarc preponderena edentaiei totale (40 de pacieni), n timp ce edentaia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacieni. Edentaia subtotal a fost prezent la un numr de 20 de pacieni, n timp ce un numr de 14 pacieni au prezentat edentaie clasa I Kennedy cu modificri.

12

05

1015202530354045

I Ken

nedy

I Ken

nedy

cu m

od

II Ken

nedy

II Ken

nedy

mod

III Ke

nned

y

III Ke

nned

y mod

IV Ke

nned

y

Ed.su

btotal

a

Ed.to

tala

Fig.V.5. Distribuia n funcie de clasele de edentaie la lotul de pacieni luai n studiu

La arcada maxilar se remarc de asemeni prevalena edentaiei totale la un numr de 20de pacieni, urmt de edentaia subtotal (16 cazuri), edentaia de clasa I Kennedy 14 cazuri, edentaia de clasa III Kennedy 10 cazuri, iar edentaiile de clasa II i a IV-a Kennedy cte 4 cazuri.

0

5

10

15

20

25

I Ken

nedy

II Ken

nedy

III Ke

nned

y

IV Ke

nned

y

Ed.Su

btotal

a

Ed.to

atala

Fig.V.6. Distribuia n funcie de nivelul de clasele de edentaie la arcada maxilar

La arcada mandibular primeaz edentaia total (17 cazuri), urmat de edentaia de clasa I Kennedy 20 cazuri, edentaia subtotal (11 cazuri), edentaia de clasa III Kennedy 12 cazuri, iar edentaiile de clasa II i a IV-a Kennedy 4 , respectiv 3 cazuri.

0

5

10

15

20

25

I Ken

nedy

II Ken

nedy

III Ke

nned

y

IV Ke

nned

y

Ed.Su

btotal

a

Ed.to

atala

Fig.V.7. Distribuia n funcie de nivelul de clasele de edentaie la arcada mandibular

13

n ceea ce privete efectuarea tratamentului protetic prin intermediul substitutelor

mobilizabile, 88 dintre pacieni au dorit nceperea tratamentului, n timp ce 37 dintre acetia nu au dorit protezarea mobil. 10 pacieni erau nehotri n legtur cu tratamentul protetic mobilizabil.

01020

3040506070

8090

100

Da Nu Nehotariti

Fig.V.8. Distribuia pacienilor n funcie de atitudienea lor fa de tratamentul protetic amovibil

VV..33.. CCoonncclluuzziiii

1. Studiile statistice derulate n acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaia dintre tipul de edentaie, relaia dintre resobie -atrofie i soluia terapeutic aleas, o parte important din aceast sfer revenind protezrilor parial mobile scheletizate.

2. Se remarc un numr crescut de pacieni, 52, cu vrsta cuprins n intervalul 66-75 ani

3. n funcie de distribuia pacienilor dup nivelul de colarizare se poate remarca preponderena pacienilor fr studii superioare, cu un nivel sczut de instruire.

4. Analiznd statusul general al pacienilor evaluai, am constatat c 88 dintre pacieni au prezentat o stare general bun aceasta fiind situaia cea mai frecvent n timp ce un numr 24 de de pacieni sufer de hipertensiune arterial, ceea ce a impus monitorizarea atent a acestora pe tot parcursul tratamentului.

5. n ceea ce privete distribuia claselor de edentaie se remarc preponderena edentaiei totale (40 de pacieni), n timp ce edentaia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacieni. Edentaia subtotal a fost prezent la un numr de 20 de pacieni, n timp ce un numr de 14 pacieni au prezentat edentaie clasa I Kennedy cu modificri.

14

CAPITOLULVI

MANAGEMENTUL REALIZRII TENTATIVEI DE PROIECT N EDENTAIA PARIAL NTINS

VVII..11.. IInnttrroodduucceerree

Pentru a elabora un plan de tratament de elecie pentru fiecare caz clinic n parte, acesta trebuie s fie corelat cu o serie de obiective i criterii ce influeneaz n mod decisiv derularea etapelor de pregtire, precum i alegerea soluiei terapeutice finale.

Reabilitarea oral complex a cmpului protetic edentat parial ntins, la al crui nivel sunt instalate complicaii, este o condiie esenial n vederea unei protezri ulterioare corecte, ce include etape de pregtire nespecific i specific. Interveniile specifice proprotetice la nivelul suportului dentoparodontal i muco-osos corecteaz indicii clinico-biologici negativi, optimiznd meninerea i stabilizarea viitoarelor aparate gnatoprotetice parial amovibile. Protezarea amovibil convenional reprezint una din cele mai frecvente soluii terapeutice oferite pacienilor edentai din lumea ntreag. Dar pentru a asigura succesul tratamentului de reabilitare oral este necesar att nelegerea nevoilor pacienilor ct i a dificultilor de ordin clinic cu care medicul stomatolog se confrunt. Protezarea compozit i reabilitarea implanto- protetic reprezint alternative moderne de tratament ce refac armonios aspectele morfofuncionale alterate de prezena edentaiei.

VVII..22.. SSccoopp Lucrarea se dorete a fi un real ghid utilizat n orice cabinet de medicin dentar n scopul eficientizrii metodelor de nregistrare a datelor pacienilor, precum i alegerii soluiei judicioase de tratament n acord cu particularotatea fiecrui caz clinic n parte. VVII..33.. MMaatteerriiaall ii mmeettoodd

Evaluarea indicilor clinico-biologici n edentaia parial ntins

n vederea realizrii unui tratament protetic eficient i durabil este necesar o evaluare complet i complex a fiecrui caz clinic n parte prin cuantificarea tuturor indicilor clinico-biologici stabilii prin examenul clinic i paraclinic. Se vor avea n vedere incidicii clinico-biologici generali, loco-regionali i locali.

n aprecierea indicilor clinico-biologici generali, se iau n consideraie starea general, vrsta i sexul. Din punct de vedere al strii generale, organismul poate fi sntos clinic i n acest caz nu exist probleme n stabilirea planului de tratament, bolnavul fiind apt s suporte orice tratament gnatoprotetic complex.

innd cont de faptul c soluiile de tratament sunt multiple, de cele mai multe ori exist mai multe opiuni terapeutice pentru acelai pacient i pe cale de consecin trebuie avute n vedere aspecte etice i legale. n acest context folosirea unui Sistem Suport pentru Decizii Clinice (SSDC) devine o necesitate care poate aduce multiple beneficii att unei asistene medicale private ct i n cadrul unei instituii cu obiective multiple, terapeutice, educaionale i tiinifice.

15

Folosind ca punct de plecare platforma aplicaiei ProDent existent la nivelul Facultii de Medicin Dentar din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai s-a dezvoltat un sistem expert pentru evaluarea cazurilor clinice i furnizarea unei soluii terapeutice cu un anumit grad de plauzabilitate. Pentru aceasta s-a utilizat baza de date a aplicaiei ProDent, baz de date complex i complet ce conine toi parametrii preluai de la pacieni.

Principiul de evaluare al pacientului pleac de la o cuantificare riguroas a variabilelor ce individualizeaz un caz clinic anume, asociat ulterior cu o soluie terapeutic de elecie i cu varianta de tratament tratament aplicat.

Astfel pacientul va fi ncadrat ntr-o clasa clinic ce va orienta clinicianul spre o anumit variant de plan de tratament. Aceast ncadrare are dou componente: una iniial, stabilit la prima evaluare a pacientului i una final, efectuat dup parcurgerea etapelor de pregtire specific i nespecific.

Dac statusul iniial al pacientului nu necesit intervenii pregtitoare se reine doar evaluarea primar ca evaluare principal. n final prin combinarea ncadrrii clinice a pacientului cu prognosticul soluiei terapeutice aplicate, raportat la soluia terapeutic de elecie vom obine un scor final de evaluare, scor cruia i va fi asociat un prognostic de evoluie. Structura procesului de analiz descris mai sus este redat n figura

Fig. VI.1. Structura procesului de evaluare a pacienilor EVALUAREA PACIENTULUI Din motive de reprezentare computaional a acestor informaii au fost stabilite trei categorii mari de parametri de evaluare:

- socio-economici, ce au menirea de a cuantifica aspectele legate de nivelul de calitate a vieii pe care l prezint pacientul;

- psiho-comportamentali, ce evalueaz modul n care se raporteaz pacientul la medicul dentist i la aria de probleme specifice acestei discipline;

- clinico-biologici, care sunt destinai nregistrrii situaiei de fapt a cazului.

16

A) PARAMETRII SOCIO-ECONOMICI

Parametrii socio-economici sunt destinai evalurii calitii vieii pacientului, precum i a posibilitilor sale de aborda serviciile de medicin dentar. Aceti indicatori se analizeaz prin intermediul chestionarelor i sunt reprezentai n Tabelul . Modalitatea de construcie a indicatorului socioeconomic este redat n figura Tabel VI.1. Evaluarea calitii vieii pacientului

Fig. VI.2. . Modalitatea de construcie a indicatorului socioeconomic

17

Indicatorul socio-economic 'ISE' se calculeaz pe baza indicilor de mai sus dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv situaia socio-economic ce nu permite efectuarea tratamentului, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care elementele sociale i economice nu reprezint un impediment. Prin urmare indicatorul socio-economic al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.2. indicatorul socio-economic al pacientului

B) PARAMETRII PSIHO-COMPORTAMENTALI

Parametrii psiho-comportamentali sunt destinai evalurii modului n care pacientul se raporteaz din punct de vedere personal la sfera serviciilor de medicin dentar i la deprinderile sanogene privitoare la cavitatea oral. Analiza acestor indicatori se efectueaz, de asemenea, prin intermediul chestionarelor, fiind reprezentai n Tabelul Modalitatea de construcie a indicatorului psiho-comportamental este redat n figura Indicatorul psiho-comportamental 'IPC' se calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 descrie situaia cea mai puin favorabil, pentru ca valoarea 1 s indice pacientul care prezint cea mai favorabil atitudine fa de serviciile de medicin dentar precum i fa de deprinderile sanogene privitoare la sistemul stomatognat. Tabel VI.3. Parametrii psiho-comportamentali

18

Fig. VI.3. indicatorul psiho-comportamental Prin urmare indicatorul psiho-comportamental al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri Tabel VI.4. Intrepretarea indicatorului psiho-comportamental

C) PARAMETRII CLINICO-BIOLOGICI

19

Parametrii clinico-biologici evalueaz statusul local, loco-regional i general al pacientului, iar informaiile necesare cuantificrii acestor parametri se obin prin examen clinic i investigaii paraclinice. Parametrii clinico-biologici au fost mprii n ase categorii, dup cum urmeaz: Tabel VI.5. Parametrii clinico-biologici

Modalitatea de construcie a indicatorului clinico-biologic este redat n figura Fig. VI.4

Fig. VI.4. Modalitatea de construcie a indicatorului clinico-biologic Formula de calcul pentru indicatorul clinico-biologic este urmtoarea:

20

unde max(IX) reprezint valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, acetia fiind calculai dup cum urmeaz: Indicele de stare general - ISG cuantific parametrii descrii n Tabelul, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura. unde max(IX) reprezint valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, acetia fiind calculai dup cum urmeaz: Tabel VI.6. Indicii de stare general

Fig. VI.5. Indicele de stare general Indicele de stare general 'ISG' se calculeaz dup formula:

21

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil.

Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv stare general ce contraindic absolut tratamentul, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care starea general pacientului nu este afectat i acesta poate primi soluia terapeutic de elecie.

Prin urmare indicele de stare general al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.7. indicele de stare general

Indicele de suport odontal - ISO - cuantificparametrii descrii n Tabelul 7.5, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura.

Fig. VI.6. Indicele de suport odontal

22

Tabel VI.8.Valori ale Indicelui odontal

Indicele de suport odontal 'ISO' se calculeaz dup formula

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv unitile dento-parodontale nu sunt capabile s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care unitile dento-parodontale evaluate pot primi soluia terapeutic de elecie. Prin urmare indicele de suport odontal al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.9.Interpretarea Indicelui odontal

Indicele de suport parodontal - ISP cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.6, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura VI.7. Tabel VI.10..Interpretarea Indicelui de suport parodontal

23

Fig. VI.7. Indicele de suport parodontal Indicele de suport parodontal 'ISP' se calculeaz dup formula

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv suport parodontal ce nu este apt s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care suportul parodontal evaluat este sntos i apt de a recepiona soluia terapeutic de elecie. Prin urmare indicele de suport parodontal al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.11..Interpretarea Indicelui de suport parodontal

Indicele de suport mucos - ISM cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.7, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura 7.20. Indicele de suport mucos 'ISM' se calculeaz dup formula:

24

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv suport mucos ce nu este apt s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care suportul mucos este sntos i apt de a recepiona soluia terapeutic de elecie. Tabel VI.12..Interpretarea Indicelui de suport mucos

25

Fig. VI.8. Indicele de suport mucos

Prin urmare indicele de suport mucos al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.13..Interpretarea Indicelui de suport mucos

Indicele de suport osos - ISOS cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.8, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura 7.21. Indicele de suport osos 'ISOS' se calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular aindicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv suport osos ce nu este apt s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care suportul osos este apt de a recepiona soluia terapeutic de elecie. Tabel VI.14. .Interpretarea Indicelui de suport osos

26

Fig. VI.9. Indicele de suport osos

Prin urmare indicele de suport osos al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.15. .Interpretarea Indicelui de suport osos

27

Indicele rapoartelor de ocluzie - IRO cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.9, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura 7.22. Indicele rapoartelor de ocluzie 'IRO' se calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv rapoarte de ocluzie ce contraindic absolut tratamentul, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care rapoartele de ocluzie ale pacientului nu sunt afectate. Prin urmare indicele rapoartelor de ocluzie al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.16. .Interpretarea Indicelui raportului de ocluzie

Tabel VI.17. .Interpretarea Indicelui raportului de ocluzie

28

Fig. VI.10. Indicele raportului de ocluzie

Indicele relaiilor mandibulo-craniene- IRMC- cuantific parametrii descrii n Tabelul, modalitatea sa de construcie fiind redat n fig Tabel VI.18. .Interpretarea Indicelui relaiilor mandibulo-craniene

29

Fig. VI.11. Indicele relaiilor mandibulo-craniene

Indicele relaiilor mandibulo-craniene- IRMC- se calculeaz dup formula:

Tabel VI.19. .Interpretarea Indicelui relaiilor mandibulo-craniene

30

rametrilor de control, situaie ce face imposibil aplicarea unei soluii terapeutice, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care relaiile mandibulo-craniene ale pacientului nu sunt afectate. Prin urmare indicele relaiilor mandibulo- craniene ale pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Dup obinerea valorilor celor trei indicatori, respectiv indicatorul socio-economic, indicatorul psiho-comportamental i indicatorul clinico-biologic se poate calcula scorul de evaluare al pacientului S1 dup formula

n acest context, SCORUL S1 (evaluarea iniial a pacientului) va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1, cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.20. . Evaluarea iniial a pacientului

Pe baza acestei cuantificri se contureaz o tentativ de proiect terapeutic (TPT), n raport de care se vor realiza etapele de pregtire specific i specific n vederea mbuntirii parametrilor deficitari. Dup parcurgerea acestor etape se procedeaz la o nou evaluare a parametrilor dup algoritmul descris mai sus pentru a obine scorul S1 raportat la evaluarea secundar a pacientului, respectiv S1'. Dac S1' este mai mare dect S1, atunci nseamn c etapele de pregtire specific i nespecific au reuit s amelioreze situaia pacientului, acesta fiind acum apt de a primi o soluie terapeutic cu un prognostic mult mai bun. Prognosticul terapeutic

31

Cea de-a doua component a scorului finalal pacientului - SCORUL S2 este o component ce depinde de tentativa de proiect(TPT) i de planul de tratament (PT). Pentru aputea realiza o prelucrare computaional aacestui scor a fost necesar o cuantificare a soluiilor terapeutice, dup cum urmeaz Tabel VI.21. . Evaluarea scorului finala al pacientului

Pe baza scorului de evaluare al pacientuluiS1, respectiv S1' se recomand o soluie terapeutic de elecie (STe), soluie terapeutic ce reprezint rezolvarea ideal a cazului clinic dat cu probabilitatea cea mai mare de aplicare i prognosticul de evoluie cel mai favorabil. n practica curent nu ntotdeauna se va aplica aceast soluie de tratament ideal, din cauza unor decizii arbitrare ale pacientului, clinicianului sau din lipsa unor dotri tehnice corespunztoare la nivelul cabinetului medical sau al laboratorului de tehnic dentar. Prin urmare vom avea de-a face cu o soluie terapeutic aplicat (STa). n acest caz se poate calcula un scor S2, de prognostic terapeutic, ca raportul ntre soluia terapeutic de elecie i soluia terapeutic aplicat, respectiv:

n acest context scorul de prognostic terapeutic S2 va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1, cu urmtoarele interpretri:

32

Tabel VI.22. scorul de prognostic terapeutic

Scorul final al pacientului Prin combinarea celor dou evaluri (S1 i S2) vom obine un scor final al pacientului pe baza cruia se poate stabili un prognostic de evoluie SCORUL FINAL SF = S1 + S2 respectiv: Tabel VI.23. Scorul final al pacientului

Ca interpretare putem spune c: - aplicarea unei soluii terapeutice de elecie (a) la nivelul unei situaii clinice favorabile sau medii (A sau B) va conduce la un rezultat final cu un prognostic de evoluie favorabil (pacient cu scor final 1); - o soluie terapeutic de elecie (a) sau intermediar (b) aplicat pe o situaie clinic nefavorabil (C) sau o soluie terapeutic intermediar (b) aplicat unui caz clinic favorabil (A) sau mediu (B) va genera un rezultat final cu prognostic mediu; - o soluie terapeutic nefavorabil (c) aplicat n orice tip de situaie clinic (A, B, C) va genera un rezultat final cu prognostic nefavorabil. Sinteza algoritmului de evaluare descris mai sus este concretizat n schema logic din figura

33

Fig. VI.12. Sinteza algoritmului de evaluare Pe foaia de observaie se vor meniona caracteristicile elementelor componente:

a) eile acrilice - numrul lor este diferit, egal cu numrul breelor edentate, ntinderea eilor fiind n acord cu amplitudinea spaiului protetic edentat; b) Dinii artificiali - numrul dinilor pentru fiecare a n parte cu caracteristicile lor morfologice (decuspidri) i cu modalitatea de concepie a arcadei artificiale (ocluzie unilateral sau bilateral echilibrat, conducie canin sau funcie grup); c) Conectorul principal sub form de plac palatin maxilar total sau ameliorat (prin rscroire distal, decoletare, fenestrare, miniconectorul acrilic, conectorul Spoon) i de plac lingual mandibular. Alegerea formei conectorului principal se realizeaz n funcie de statusul indicilor clinico-biologici ce caracterizeaz suportul muco-osos i cel dento-parodontal; astfel, un numr suficient de elemente odonto-parodontale cu o bun implantare asociat cu zone biostatice bine reprezentate, o bolt palatin fr caracteristici negative sunt argumente pertinente pentru un design ameliorat al conectorului principal. d) Elementele de meninere i stabilizare reprezentate de croetele simple acrilice, metalice sau metalo-acrilice. Se noteaz orientarea braului liber al croetului, n edentaiile terminale recomandndu-se croetele deschise edental, pentru a contracara deplasarea spre distal a protezei pariale.

34

Protezarea unilateral cu miniconector acrilic (proteza Kemmeny) denumit i proteza de retenie, este o protezare provizorie de urgen. Este format dintr-o singur a ce nu traverseaz linia median a arcadei, ce suport dinii artificiali (se precizeaz numrul lor). Versantul palatinal este lrgit spre mezial i distal. Elementele de meninere i stabilizare sunt reprezentate de croetele alveolare, alveolo-dentare, n tur de ah i mai rar croetele turnate. Protezarea scheletizat reprezint o soluie terapeutic definitiv pentru edentaia parial ntins la care se descriu elementele componente dictate de caracteristicile fiecrui caz clinic: a) eile - tipul (metalice, mixte), numrul i ntinderea lor; b) Dinii artificiali - se stabilete numrul acestora n concordan cu numrul unitilor dento-parodontale absente, dac sunt realizai din acrilat, compozit, ceramic sau metalo-acrilici, morfologia dinilor (alegerea fiind concordan cu cea a dinilor naturali), se noteaz deasemenea principiul de realizare al arcadelor artificiale i caracteristicile de montare n funcie de tipul de ocluzie i relaiile mandibulo-craniene; c) Designul conectorului principal, rezultanta coroborrii indicilor clinico-biologici odonto-parodontali i muco-osoi cu principiul biomecanic; se poate regsi sub diferite forme: - form de bar (palatin, lingual, dentar); - sub form de plcu palatin (mucosal, dento-mucosal) ; - plcua lingual dento-mucosal. d) Elementele de meninere i stabilizare reprezentate de croete turnate circulare, divizate sau croetele speciale ce se aplic pe dinii stlpi n funcie de morfologia acestora, linia ghid i considerentele biomecanice. Protezarea acrilic flexibil este o soluie terapeutic pentru edentaia parial ntins la care se descriu urmtoarele elemente: a) eile acrilice - numrul lor este diferit, egal cu numrul breelor edentate, iar ntinderea eilor este n acord cu amplitudinea spaiului protetic potenial. b) Dinii artificiali - numrul dinilor pentru fiecare a n parte cu caracteristicile lor morfologice (decuspidri), cu modalitatea de concepie a arcadei artificiale (ocluzie unilateral sau bilateral echilibrat, conducie canin sau funcie grup); c) Conectorul principal sub form de plac palatin maxilar total sau ameliorat (prin rscroire distal, decoletare, fenestrare, miniconectorul acrilic) sau plac lingual mandibular. d) Elementele de meninere i stabilizare reprezentate de croete sau pelote din acrilat flexibil, unde se noteaz tipul de acrilat flexibil din care s fie realizat proteza parial acrilic flexibil. Protezarea mixt (compozit) reprezint asocierea unei restaurri fixe cu o protez parial amovibil acrilic convenional sau realizat prin injectare, protez acrilic flexibil sau scheletizat. n ceea ce privete restaurarea fix se va preciza:

35

- materialul din care se realizeaz infrastructura: nemetalic (zirconiu) sau metalic (aliaj), materialul din care este realizat componenta fizionomic (ceramica, compozit, acrilat); - elementele de agregare, corpul de punte (metalic, nemetalic, mixt) cu numrul intermediarilor, dinii pe care i nlocuiete, raportul corpului de punte cu creasta edentat (suspendat, tangenial, punctiform). Pentru proteza parial mobil acrilic sau scheletizat se descriu elementele componente specifice. Protezarea mixt scheletat reunete dou variante: - protezarea clasic, alctuit din restaurarea fix i proteza parial mobil scheletat avnd ca elemente de meninere croetele turnate: circulare, divizate sau speciale; - protezarea modern, alctuit din restaurarea fix i proteza parial mobil scheletat avnd ca elemente de meninere, sprijin i stabilizare elementele speciale (attachementurile): bare, culise extracoronare, culise intracoronare, capse, coroane telescopate (sisteme rigide) sau balamale, sistemul Ax-Ro, etc. Protezarea tip Over-lay realizeaz o telescopare a bazei protezei peste elementele dento-parodontale restante sau implante. Acest tip de protezare comporta mai multe variante: - elementele odonto-parodontale sunt tratate endodontic dup prepararea lojei radiculare i a poriunii coronare la 2 mm distan de rebordul alveolar se aplic dispozitivele corono-radiculare i se cimenteaz. Peste aceste elemente se aplic proteza total, ce prezint pe faa intern lcaurile specifice componentelor restante. - elementele odonto-parodontale comport o atitudine similar i acoperite de dispozitive corono-radiculare n aceast variant modalitatea de meninere, sprijin i stabilizare este reprezentat de utilizarea capselor, a barelor care solidarizeaz unitile odonto-parodontale - elementele de meninere, sprijin i stabilizare pot fi reprezentate de: capa i falsul bont metalic (coroana Kelly), o caps cu matrice elastic, culise tip Ceka, culise tip ZL, bare de friciune. Protezarea tip overdenture pe implante este deasemenea inclus n acest tip de variant terapeutic, la nivel implantar fiind aplicate diferite tipuri de attachement-uri, reziliena elementelor cauciucate de pe faa intern a protezei prezentnd o gam larg, culorile materializnd gradul de rezilien, attachement-urile aplicndu-se pe fiecare unitate implantar sau pot solidariza cele 2 sau 3 uniti implantare. Protezarea unilateral cu miniconector metalic, creia i se descrie o a unilateral sau uniterminal ct mai ntins, cuprinznd zonele biostatice i ajungnd la zona de reflexie a mucoasei i care suport dinii artificiali n numr redus. Se va preciza aspectul miniconectorului realizat prin extinderea versantului oral al eii printr-o prelungire metalic sub form de plcu cu aspectul unei aripioare palatine decoletate sau linguale cu rol antibasculant i de sprijin. Plcua palatin poate susine o alt a n zona anterioar a aceleiai hemiarcade sau poate susine conectori secundari ce deservesc elementele de meninere i stabilizare. Un rol deosebit de important n algoritmul deciziei finale a scorului, respective a soluiei terapeutice de elecie revine machetei diagnostice i tehnicii wax-up. Macheta diagnostic, stabilit n vederea redimensionrii etajului inferior afectat de edentaie, ofer imaginea clar a pailor ce trebuie parcuri pentru reabilitarea fiecrui suport afectat

36

Tehnica wax-up presupune adugarea de cear sau rin la nivelul modelului de studiu, reiternd practic varianta terapeutic ce va fi urmat, att medicul ct i pacientul avnd clar soluia terapeutic. Clinicianul se confrunt cu o edentaie Clasa I Kennedy, cu o modificare, oferindu-ne imaginea unor complicaii locale i locoregionale datorate edentaiei i modificrii parametrilor ocluzali prin fenomene de abrazie accentuate ce au condus la modificarea dimensiunii etajului inferior i a relaiilor mandibulo-craniene. Din aceste considerente etapa de protezare provizorie se impune ca o condiie sinequa- non, pentru redimensionarea etajului inferior i a restabilirii unei ocluzii corecte. Pe modelul de studiu s-a depus ceara prin adiie, modelndu-se viitoarea realitate clinic VVII..44.. RReezzuullttaattee ii ddiissccuuiiii

n scopul eficientizrii tratamentului protetic am utilizat programul Pro-Dent dedicat nregistrrii datelor pacientului aflat n dotarea Bazei Clinice De nvmnt Stomatologic obinnd valori ale indicilor ce caracterizeaz statusul general i local al fiecrui pacient n parte. Aceti indici vor sta la baza alegerii soluiei de elecie de tratament protetic

Caz clinic 1 Pacientul C.M 64 ani s-a prezentat pentru refacerea integritii arcadelor, precum i a restabilirii funcionale la nivelul sistemului stomatognat.

Pe baza indicilor obinui s-a decis realizarea tratamentului protetic prin intermediul protezei scheletate retenionate prin intermediul culiselor extracoronare.

Tabel VI.24. Indicii clinico-biologici

Suport Pozitivi Negativi

Generali Sex

Stare generala vrst

Loco-Regionali ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor

articulare

ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala, laterodeviatie stanga

Etaj inferior micorat Odontal Prezenta dintilor

frontali maxilari, mandibulari,

Ax de implantare al dintilor normal

Existena punctelor de contact n zona frontal

LOC 3.3, 3.4, Resturi radiculare

recuperabile 1.1, 1.2, 2.1, 22, 23.

Numar scazut de dinti distribuii in zonele frontale mandibulara, maxilar

37

Abrazie generalizata gradul I la nivelul fetelor ocluzale ale dintilor restanti

Parodontal Recesiune parodontala 3.2, 3.3,

Creste alveolare edentate

Clasa III Atwood maxilar

Clasa IV Atwood mandibular

Tuberoziti maxilare

Bine reprezentate Asimetrice dreapta=stnga

Tuberculi piriformi

resorbii

Bolta palatina adncime medie

Plici alveolo-jugale

inserate la distan de creasta edentat maxilar, mandibular

38

Fig. VI.13.Calcularea scorului iniial, final precum i stabilirea soluiei de tratament i a prognosticului acesteia.

39

Fig. VI.14. Imagini din timpul tratamentului protetic

Caz clinic 2 :pacient A.M n vrst de 75 ani s-a prezentat pentru refacerea morfo-funcional a Sistemului sto,atognat. n urma evalurii statusului general, local i loco-regional, precum i a condiiilor socio-economice, s-a decis protezarea mixt realizat prin intermediul unei lucrri protetice fixe i a unei proteze mobile acrilice din acrilat flexibil. Indicii socio-economici, psiho-comportamentali, precum i clinico-biologici sunt precizai n tabel.

Tabel VI.25. Indicii clinico-biologici

Suport Pozitivi Negativi

Generali Stare generala

vrst

Loco-Regionali ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor

articulare

ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala,

Etaj inferior micorat Odontal

LOC 3.3, 4.3 Resturi radiculare

recuperabile 3.3, 4.3 Numr restant de dini Ax de implantare al dintilor

33, 43 modificat

Parodontal Recesiune parodontala 3.3, 4.3

Creste alveolare edentate

Clasa V Atwood mandibular

Clasa IV Atwood maxilar Tuberoziti maxilare

resorbite Asimetrice dreapta=stnga

40

Tuberculi piriformi

resorbii

Bolta palatina adncime medie spre plan

Plici alveolo-jugale

inserate pe muchia crestei edentat maxilar

Fig. VI.14.Calcularea scorului iniial, final precum i stabilirea soluiei de tratament i a prognosticului acesteia.

41

Fig. VI.15. Imagini din timpul tratamentului protetic

Caz clinic 3. Pacinetul A.V, 45 ani se prezint pentru refacerea integritii arcadei din cadranul II , lanivelul arcadei maxilare nregistrndrndu-se o edentaie clasa aII a Kennedy. Dup stabilirea indicilor clinico-biologic s-a astabilit scorul final cu valoarea de 0,81, iar decizia terapeutic a constat n utilizarea sistemului implanto-protetic, avnd o probabilitate de aplicare de 80,5%.

Tabel VI.26. Indicii clinico-biologici

Suport Pozitivi Negativi

Generali Stare generala

vrst

Loco-Regionali ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor

articulare

ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala,

Odontal

Numr restant de dini

relativ mare

LOC 16, 44 Resturi radiculare recuperabile 3.3,

4.3 Ax de implantare al dintilor 33, 43

modificat

Parodontal Recesiune parodontala 3.3, 4.3

Creste alveolare edentate

Clasa IV Atwood maxilar

Clasa V Atwood mandibular

Tuberoziti maxilare

retentive Asimetrice dreapta=stnga

Tuberculi piriformi

resorbii

42

Bolta palatina adncime medie spre plan

Plici alveolo-jugale

inserate la distan de muchia crestei edentat maxilar

Ocluzal dinii restani refac planul de ocluzie corect

Lipsa reperelor ocluziei statice i dinamice n cadranul II, III

Fig. VI.15.Calcularea scorului iniial, final precum i stabilirea soluiei de tratament i a prognosticului acesteia. Pacienta se prezint cu edentaie parial ntins clasa a I-A Kennedy cu 3 modificri maxilar i edentaie parial ntins clasa a I-A Kennedy mandibular, subclasa D Lejoeux, protezate incorect i incomplet prin intermediul lucrrilor protetice fiixe metalo-acrilice incorect adaptate.

43

Fig. VI.16. Imaginile clic i radiografic apacientului nainte de implantare Datorit resorbiei accentuate a crestei alveolare din zona frontal s-a optat pentru comblarea acesteia cu Bio-Oss i meninerea acestui material cu plcu de titan.

Fig. VI.17.Tratamentul proprotetic n vederea implantrii

Fig. VI.18. Imaginea radiologic postimplantar

Tratamentul protetic a vizat reafcerea morfologic i funcional a sistemului stomatognat prin intermediul unei protezri provizorii prevzuta cu 2 proteze parial acrilice.

Fig. VI.19.Tratamentul proprotetic n vederea implantrii

Fig. VI.20.Tratamentul provizoriu

44

Fig. VI.21. Imaginea final dup reabilitarea protetic implantar

VVII..55.. CCoonncclluuzziiii

1. Nu n toate cazurile clinice pot fi utilizate elemntele speciale de meninere, sprijin i

stabilizare, motiv pentru care se impun cunoaterea perfect a cazului clinic, dar i a caracteristicilor dispozitivelor speciale

2. Elementele speciale de meninere i stabilizare asigur o meninere pe cmpul protetic a protezei scheletizate mult mai judicioas dect n cazul folosirii croetelor.

3. Adaptarea pacientului cu protezele scheletizate la care s-a utilizat culise i bare se face rapid, datorit respectrii tuturor principiilor care stau la baza tratamentului amovibil.

4. n vederea realizrii unui tratament protetic eficient i durabil este necesar o evaluare

complet i complex a fiecrui caz clinic n parte prin cuantificarea tuturor indicilor clinico-biologici stabilii prin examenul clinic i paraclinic. Se vor avea n vedere incidicii clinico-biologici generali, loco-regionali i locali. 5. n aprecierea indicilor clinico-biologici generali, se iau n consideraie starea

general, vrsta i sexul. Din punct de vedere al strii generale, organismul poate fi sntos clinic i n acest caz nu exist probleme n stabilirea planului de tratament, bolnavul fiind apt s suporte orice tratament gnatoprotetic complex.

6. Interveniile de pregtire local n vederea tratamentului gnatoprotetic parial amovibil sunt rezultatul aplicrii principiilor curativo-profilactice n ntocmirea planului de tratament. Ele sunt complexe i, n funcie de situaia clinic, pot interesa ntregul sistem stomatognat. ntotdeauna vor avea un caracter nespecific i unul specific.

7. Din datele statistice rezult c reabilitarea cmpului protetic n vederea protezrii amovibile este o necesitate obiectiv, fapt demonstrat de numeroasele modificri ce apar la nivelul tututror elementelor cmpului protetic la pacienii protezai care nu putut beneficia de o pregtire pro-protetic corespunztoare.

8. In vederea realizrii protezrii compozite prin utilizarea conjunctoarelor pregtirea specific a cmpului protetic este obligatorie datorit forelor de intensitate care se dezvolt la nivelul acestor elemente speciale de menine, sprijin i stabilizare.

9. Disjunctoarele se pot utiliza ns i n cazul cmpurilor protetice deficitare, ele permind eilor protetice un grad mai mare sau mai mic de mobilitate, evitndu-se

45

astfel efectul de prghie pe care l au protezele terminale cu sprijin mixt rigid asupra dinilor stlpi.

10. Programul computerizat Pro-Dent este util att din punctul de vedere al evalurii statusului pacientului, ct i al eficientizrii monitorizrii acestora.

11. Complexitatea edentatiei partiale intinse o situeaza ca entitate clinica cu o patologie specifica, avand un profund impact asupra morfologiei si functiei.

12. Aspectele complicatiilor in sfera edentatiei partial intinse au un rasunet decisiv la nivelul ATM conducand la o terapie tintita de reabilitare orala complexa.

13. Prevalenta edentatiei partial intinse la nivelul segmentului geriatric de varsta se constituie intr-un real sistem de alarma in ce privesc masurile de profilaxie a edentatiei

14. Este foarte important pentru rezultatul tratamentului protetic i calitatea vieii pacientului, faptul c medicul trebuie s neleag statusul psihosocial i emoional al pacientului, mai ales cnd se refac funcii pierdute ale sistemului stomatognat, acesta fiind rolul tratamentului protetic. De aceea este indicat ca medicul i pacientul s discute nainte despre planul de tratament i despre schimbrile pe care acesta le va avea asupra calitii vieii pacientului.

CAPITOLUL VII

ROLUL ETAPELOR CLINICE N EFICIENTIZAREA

MANAGEMENTULUI TERAPEUTIC N EDENTAIA PARIAL

NTINS

VVIIII..11 IInnttrroodduucceerree

Edentaia parial fie ea redus sau ntins poate evolua fie spre compensare i restabilirea homeostaziei sistemului stomatognat la o nou situaie, fie spre instalarea rapid sau progresiv a dishomeostazei, fr posibilitate de revenire.

Mecanismele proprii compensatorii se pot constata: la nivelul suportului odontal prin abraziune (de cele mai multe ori la grupul frontal restant marginile incizale se transform n suprafee care preiau funcia masticatorie), depuneri de cement, fibre desmodontale mai numeroase, lamina dura ngroat. La suportul parodontal se constat manonul epitelial al gingiei marginale ngroat. La nivelul crestei edentate trabeculaiile osoase sunt organizate paralel cu muchia crestei, sunt bine organizate i exist o cortical osoas continu. n aceast etap de edentaie orice tip de protezare fix sau mobil rezolvat corect poate opri evoluia edentaiei. Cu ct ntinderea edentaiei este mai mare cu att apar mai repede mecanismele de decompensare. La pacienii vrstnici, cu o stare general precar i un metabolism deficitar decompensarea se manifest la nivelul esuturilor de susinere unde se constat

46

creterea mobilitii dentare, congestia manonului epitelial, lrgirea spaiului periodontal, dispariia laminei dura. Aceste fenomene sunt favorizate i de edentaia n sine care desfiineaz punctul de contact i antreneaz schimbarea poziiei dinilor, acionnd ca la domino i grbind evoluia spre edentaia total. n absena unor stimuli corespunztori osul alveolar sufer un fenomen de atrofie i resorbie lent, mucoasa acoperitoare se atrofiaz i c odat cu osul subiacent, fiind implicat direct n masticaie. n tot acest ansamblu de manifestri se suprapune i trauma ocluzal ce acioneaz de cele mai multe ori lent, consecutiv apariiei migrrilor dentare.

n contextul evoluiei de edentaie s nu uitm legtura interarcadic, stabilit prin ocluzie. S-au constatat frecvente manifestri ocluzale care accelereaz starea de edentaie din faza de debut, de la prima extracie dentar: migrri dentare verticale i orizontale ce antreneaz modificarea curbelor sagitale i transversale, cuspizilor de sprijin i apariia contactelor premature i interferenelor ocluzale.

VVIIII.. 22 SSccooppuull ssttuuddiiuulluuii

Multitudinea de cazuri clinice ce necesit tratament amovibil ne pune n

imposibilitatea clasificrii metodelor de tratament n funcie de starea de edentaie. Ceea ce se poate deduce n urma unui examen clinic minuios este ntinderea edentaiei, gradul de compensare la nivelul suportului odontal, parodontal, mucos i osos i meninerea relaiei de ocluzie stabil.

O etap esenial de tratament este amprenta funcional pe care o dorim s-i conferim valene ergonomice n cadrul managementului terapiei protetice amovibile. VVIIII.. 33.. MMaatteerriiaall ii mmeettoodd

n cadrul edentaiei parial ntinse au fost descrise mai multe metode de amprentare funcional, diferite de edentaia total, folosind de regul anumite criterii: 1) clasa de edentaie I,II,III,IV, Kennedy, V, VI, Kennedy, Applegate 2) cmp protetic cu suport muco-osos cu rezilien crescut sau sczut; cu creast edentat cu resorbie accentuat sau staionar; 3) tipul de protezare pentru care se face amprentarea:

1) protezare parial mobil 2) protezare mixt unimaxilar 3) protezare copmpozit

4) situaii clinice cu tot dinii restani preparai sau cnd se pstreaz i dinii nepreparai

5) tipul de ocluzie absena contactelor dento-dentare prezena contactelor dento-dentare instabile prezena contactelor dento-dentare stabile Tehnicile de amprentare funcionale cunoscute i utilizate n funcie de criteriile menionate anterior sunt:

1. Amprenta funcional prin tehnica dublului amestec 2. Amprenta funcional prin wash-technique 3. Amprenta funcional cu portamprent individual complet 4. Amprent final cu portamprent decupat vestibular (Gysi, Osborne i Lammie) 5. Amprent final cu portamprent decupat incizal (Greenfield)

47

6. Amprent funcional cu model corectat (Applegate, Holmes) 7. Amprenta final cu portamprent decupat dentar

Este o tehnic de amprentare n 2 timpi propuse de Hindels i Rouot i necesit 2 portamprente. Prima este o portamprent individual decupat n dreptul dinilor i prevzut cu butoni de presiune pe ei. Cea de a doua este o portamprent standard, prevzut cu orificii n dreptul butonilor de presiune ai primei portamprente. Prima amprent se nregistreaz cu Z.O.E., iar a doua cu material alginic. Este recomandat ca o amprent de compresiune pentru cmpuri protetice dure, regulate i neretentive.

De asemeni metoda de preparare a substructurilor organice poate eficientiza tratamentul protetic prin protezare mixt.

VVIIII..44.. RReezzuullttaattee ii ddiissccuuiiii 1. Amprentarea funcional n edentaia parial ntins n studiul nostru am iniiat o tehnic de amprentare funcional asemntoare cu

tehnica Hindels dar am urmrit i nregistrarea relaiei de ocluzie concomitent cu amprentarea. Timpii de lucru au fost urmtorii:

a) amprentarea preliminare cu portamprent standard i alginat.

Fig.VII.1. amprentarea preliminare

b) Pe modelul preliminar am realizat o portamprent individual din acrilat

fotopolimerizabil, decupat complet n dreptul dinilor restani; la nivelul crestelor edentate s-au aplicat valuri de ocluzie.

Fig.VII.2. portamprent individual

48

c) Am adaptat o portamprent standard din material plastic pe cmpul protetic i

apoi am practicat nite orificii la nivelul crestelor edentate n dreptul bordurilor de ocluzie, astfel nct cele 2 portamprente s se completeze.

Fig.VII.3. adaptarea unei portamprente standard

Fig.VII.4. . adaptarea portamprentei standard pe model

d) Urmtoarea etap a constat n amprentarea funcional a periferiei cmpului

protetic cu cear bucoplastic cu ajutorul testelor funcionale Herbst.

Fig.VII.5. amprentarea funcional a periferiei cmpului protetic

e) Am continuat cu amprent funcional central la nivelul zonei de sprijin muco-osos cu material siliconic fluid, nu nainte de a nclzi ceara i apoi pn la priza materialului siliconic am meninut sub presiune ocluzal.

f) Fr a se ndeprta amprenta de pe cmpul protetic, n portamprenta standard decupat am ncrcat acelai material siliconic i am aplicat deasupra primei amprente. Dup priza materialului se dezinser simultan cele 2 portamprente i materialul de amprent rmne unitar nregistrnd complet cmpul protetic.

49

Fig.VII.7. nregistrarea amprentei funcionale

Fig.VII.8. Amprenta funcional

Am exemplificat cu 2 cazuri clinice i pe baza experienei noastre am stabilit

indicaiile i contraindicaiile acestei metode de amprentare. Primul caz R.O. de 45 de ani s-a prezentat cu o patologie complex odontal, parodontal i protetic. Din punct de vedere protetic avnd edentaie parial ntins maxilar clasa II Kennedy cu 2 modificri sub clasa A Lejoyeux i edentaie parial redus mandibular clasa III Kennedy sub clasa A Lejoyeux netratat. n plus gingivit cronic localizat la grupul frontal i abraziune dentar gradul II. Am realizat tratamentul nespecific la arcada maxilar i tratamentul protetic conjunct maxilar. Apoi am realizat etapele de amprentare dup tehnica menionat anterior.

Fig.VII.9 Aspecte intraorale ale pacientului R.O. de 45 de ani

Al doilea caz M.V. de 54 de ani s-a prezentat cu edentaie parial redus maxilar

clasa I Kennedy cu 2 modificri sub clasa A Lejoyeux tratat corect prin aparat gnatoprotetic conjunct i edentaie parial ntins mandibular clasa I Kennedy sub clasa A Lejoyeux netratat. Mai prezenta o uoar afectare parodontal prin parodontit marginal cronic superficial, staionar i corespunztoare vrstei i strii de edentaie, precum i abraziune dentar gradul I-II. n ambele situaii ne-am confruntat cu o relaie de ocluzie stabil.

50

Fig.VII.10 Aspecte intraorale ale pacientului M.V. de 54

2. Prepararea substructurilor organice n edentaia parial ntins

n cazul preparrilor sustructurilor organice alegerea corect a metodei de preparare precum i setul corespunztor de freze poate eficientiza aceasta etap n cadrul terapiei protetice prin intermediul protezelor mobile, n situaia n care realaia de ocluzie a pacientului este instabil. Astfel, pentru nceput sunt create anuri de ghidaj pe faa vestibular, respectiv ocluzal a dintelui.

Fig.VII.11 anuri de ghidaj pe faa vestibular, n registre diferite

Fig.VII.12 Efectuarea preparrii registrului ocluzal

Fig.VII.13 Efectuarea preparrii n registrul cervical

n continuare este ndeprtat substana amelo-dentinar dintra anurile de ghidaj cu o grosime determinat de acestea.

51

Fig.VII.14 ndeprtarea substanei amelo-dentinar dintra anurile de ghidaj

Urmtorul timp al preparrii l constituie crearea anurilor de ghidaj la nivelul feelor orale ale dinilor, urmat de ndeprtarea smalului i a dentinei dintre acestea.

Fig.VII.15 Prepararea feei orale Aspectul final al preparaiei este evideniat n urmtoarele imagini

Fig.VII.16. Feele vestibular, oral i proximale preparate

Fig.VII.17. Faa ocluzal cu anuri de ghidaj i, apoi, preparat

Pentru preparare sunt suficiente 3 freze diamantate la care se adaug frezele de finisat i se gsesc sub form de seturi de freze:

Freza cilindric sau cilindro-conic cu vrf rotunjit (conge)

Freza efilat cu dilataie

Freza n pictur sau romboidal

52

Fig.VII.18. setul de freze Recomandri n prepararea dinilor:

pereii verticali s fie preparai -

profunzimea de preparare 15-2mm (lateral i ocluzal), maxim 25mm, n funcie de volumul dintelui i relaia de ocluzie

Fig.VII.19. profunzimea de preparare Fig.VII.20 profunzimea de preparare

la colet preparare cu prag chanfrein-at sau cong, cu bizotare extern pragul plasat subgingival 0,5mm, nsoete profilul gingival i are o lime

optim de 0,6-1mm; n zona lateral se poate plasa juxtagingival controlul preparaiei (direct sau indirect)

53

Fig.VII.21. Etape ale preparrii

n scopul verificrii preparaiei se poate utiliza o cheie de silicon pentru evidenierea grosimii uniforme a substanei amelo-dentinare ndeprtate.

Fig.VII.22. Verificarea preparrii Pentru nregistrarea corect a relaiilor mandibulo-craniene se recomand utilizarea arcului facial de transfer i a articulatoarelor pentru montarea modelelor i reproducerea ocluziei statice i dinamice cu fidelitate.

n scopul eficientizrii tratamentului protetic am utilizat programul Pro-Dent dedicat nregistrrii datelor pacientului aflat n dotarea Bazei Clinice De nvmnt Stomatologic obinnd valori ale indicilor ce caracterizeaz statusul general i local al fiecrui pacient n parte. Aceti indici vor sta la baza alegerii soluiei de elecie de tratament protetic.

VVIIII..55.. CCoonncclluuzziiii 1. Metoda de amprentare funcional cu 2 portamprente i butoni de ocluzie pe care am prezentat-o o recomandm n acele condiii de edentaie parial cu cmp protetic pozitiv i ocluzie stabil. 2. Ca modalitate de lucru necesit o bun cooperare ntre medic, pacient i tehnician i are avantajul c nregistrarea relaiei de ocluzie se face concomitent cu amprenta funcional ceea ce nseamn un timp de lucru mai puin. 3. Nu se poate aplica dect la anumite situaii clinice i de aceea trebuie fcut o alegere corect dup un examen clinic i diagnostic minuios.

54

4. n scopul eficientizrii etapei de preparare a substructurilor organice se recomand folosirea setului indicat de freze, precum i respectarea etapelor preparrii. 5. nregistrarea i stocarea informaiilor pacienilor prin intermediul programului Pro-Dent reprezint un pas important n cadrul managemntului oricrui cabinet de medicin dentar, dar mai ales n cadrul eficientizrii tratamentului protetic. 6. Tehnicile moderne de amprentare au rolul de a scurta timpul alocat acestei etape de tratament protetic, dar, n acelei timp sunt mult mai fidele dect tehnica clasic cu portamprent complet, deoarece nregistreaz separat suportul odonto-parodontal i cel muco-osos.

CAPITOLUL VIII

NTOCMIREA UNUI GHID TERAPEUTIC N EDENTAIA

PARIAL NTINS- PREMISELE UNUI PROGRAM NAIONAL

VVIIIIII..11.. IInnttrroodduucceerree Medicina dentar a evoluat foarte mult n ultimii ani, iar gradul de diviziune i specializare a crescut considerabil. De asemeni cerinele pacienilor se ridic la cote nalte n ceea ce privete tratamentele protetice n special ca urmare a invaziei de noi materiale, tehnici i modaliti de rezolvare a edentaiilor. n acest context dorim s prezentm un ghid util n cadrul terapiei protetice care s satisfac n egal msur cerinele pacienilor, dar i echipa medic-tehnician dentar n ceea ce privete eficientizarea tratamentului. VVIIIIII..11.. SSccooppuull ssttuuddiiuulluuii Studiul i propune ntocmirea unui ghid terapeutic practic privind protezele fixe, protezele mobile, protezele telescopice, protezele cu implanturi osteointegrate i protezele maxilo-faciale n scopul garantrii celor mai bune rezultate posibile pentru sntatea pacienilor.

VVIIIIII..11.. MMaatteerriiaall ii mmeettoodd Protetica Dentara e acea ramur a stomatologiei care se ocup cu restabilirea i meninerea funciilor orale, al aspectului i al sntii pacientului ca modalitate de restaurare ai dinilor naturali i/sau a substituirii dinilor lips i a esuturilor orale adiacente cu substitui artificiali.

55

Proteza fix e acea parte a medicinii dentare care se ocup cu restaurarea i/sau substituirea dinilor cu elemente artificiale fixe.

Proteza amovibil e acea parte a medicinii dentare ce se ocup cu substituirea a dinilor i a structurilor adiacente a pacienilor n totalitate sau parial edentai cu substitui artificiali amovibili.

Prin protez telescopic se nelege o protez, fix sau mobil, susinut de stlpi dentari cu un sistem particular compus din dou sub-uniti (ancorare primar i ancorare secundar).

Proteza pe implanturi e acea parte a proteticii ce se ocup cu restaurarea obinut prin amplasarea implanturilor.

Prin protez maxilo-facial se nelege un dispozitiv construit pentru pacieni ce prezint defecte congenitale sau dobndite (neoplazii sau traume) localizate n zona cervico-facial. VVIIII..44.. RReezzuullttaattee ii ddiissccuuiiii

PROTEZELE FIXE Recurgerea la protezele fixe poate fi indicat i n cadrul unui tratament

restaurativ ce prezint utilizarea implanturilor. Substituirea protezelor n dezacord ar trebui condiionat de nelegerea studiului

de cauzalitate i de o eficient gestiune preventiv a cauzelor aflate la originea unui astfel de insucces. n orice circumstan, avantaje i dezavantaje ale protezelor ar trebui s justifice tratamentul cerut i s contra-balanseze efectele negative. Realizarea unei proteze, mai mult chiar, ar trebuie s fie ntreprins numai n situaiile n care un tratament restaurativ similar avansat a fost considerat n mod clar n gradul de ameliorare a statului de sntate oral i psihologic al pacientului.

PLANUL DE TRATAMENT I PLANIFICAREA ACESTUIA Planificarea tratamentului, bineneles cu consensul pacientului dinainte, e un

punct fundamental pentru buna desfurare a tratamentului protetic. Planificarea trebuie s se bazeze pe un examen clinic structurat, pe rezultatele analizelor pertinente, pe o valorificare obiectiv a dorinelor i ateptrilor pacientului. Dei o apropiere centrat asupra pacientului ar fi ideal, contribuia pacientului e invariabil subiectiv; dificultatea planificrii unei edine const, prin urmare, n satisfacerea concomitent a subiectivitii pacientului i a standardelor profesionale relativ la edinele clinice, inndu-se seam n acelai timp c motivaia pacientului este condiie esenial pentru eficacitatea tratamentului. O strategie pentru sntatea oral trebuie s stea la baza unui plan de tratament. Planul trebuie s fie realist cu privire la cunotinele i experiena stomatologului, la prezentele principii terapeutice, la rspunsul biologic asigurat, la proceduri i la materiale; aceasta trebuie s cuprind i diverse opiuni i o prioritate terapeutic determinate pe baza analizelor medicale i dentare, a dorinelor i a ateptrilor pacientului, a motivaiei sinelui, nu numai pe baza costurilor prevzute realizate, a probabilitii unei frecventri regulare i controlului plcii.

Prin urmare, un plan de tratament trebuie:

56

- s constituie o apropiere informat i complet privind etapizarea tratamnetului;

- s includ toate opiunile de tratament posibil i, dup ce au fost analizate, trebuie s se aleag cea mai adaptat la particularitatea pacientului;

- s garanteze o secven i un ritm (orar) corespunztor; - s rezolve problema actual a pacientului; - s consimt o revenire a sntii pentru pacient; - s ofere un maxim de probabilitate a beneficiului pe termen lung - s valorifice prognozele i s cuprind eventualele efecte secundare i

complicaii; - s reduc la minim riscul de nelegere greit; - s favorizeze un raport continuu de ncredere cu pacientul - s faciliteze cura programat, ntreinerea i controalele regulate; - s fie eficace i eficient - s satisfac exigenele i ateptrile, cu condiia s fie realiste, a pacientului. Prognoza este o opinie sau o judecat privind prospectivele de succes a terapiei i

al restauraiei, i, prin urmare, o previziune a probabilelor rezultate. O bun igien oral, controlul plcii, controale periodice i o terapie de ntreinere influeneaz pozitiv dentiia natural i longevitatea restauraiei.

Se vor avea n vedere rezultatele pe termen lung din punct de vedere biologic,

funcional, mecanic i estetic. Acumularea datelor n decursul unui interviu i examene oportune este

indispensabil pentru a se putea planifica un tratament i pentru determinarea secvenelor interveniilor clinice mai apropiate dup obinerea obiectivelor terapeutice n concordan cu pacientul; din analiza acestor date se efectueaz un diagnostic ce recunoate i definete problema sau problemele pacientului. Informaiile strnse urmeaz s fie nregistrate ntr-o fi clinic.

Aceast procedur consimte s se formuleze obiectivul terapeutic final i scara de prioriti. Este necesar s se pun pe primul post problemele urgente sau cele care amenin statutul de sntate general al pacientului, urmate de eliminarea i/sau de controlul factorilor patogeni.

Interviul Capacitatea de comunicare i de interacionare cu pacienii n cadrul dialogului

este un aspect fundamental, esenial pentru construirea unui raport de ncredere cu pacientul n sine. Pacientul trebuie s perceap c este implicat n deciziile privind planificarea tratamentului. Aceast implicare, ntr-adevr, l-ar putea motiva (ncuraja) pentru o mai bun observare a programelor de ntreinere, pe lng o mare satisfacie privind tratamentul i, astfel, la o mare disponibilitate pentru ntreprinderea unor eventuale tratamente succesive. Eventualele materiale didactice, precum modelele demonstrative, fotografii, cri, pliante, secvene sau imagini video pot ajuta mult la comunicare. Pacientului trebuie explicat importana schimbului a ct mai multor informaii posibile i, n acest sens, este posibil utilizarea chestionarelor pentru

57

strngerea informaiilor privind pacientul. n orice caz, responsabilitatea verificrii finale a informaiilor obinute n cadrul chestionarelor aparine ntotdeauna stomatologului. n cadrul interviului, stomatologul trebuie s ajung s neleag problema pacientului i s analizeze factorii ce pot influena gestiunea viitoare a nsui pacientului, printre care:

- istoricul medical general - istoricul stomatologic, cuprinznd acel aspect privind problema actual; - condiii psihice - obiceiuri - trecutul personal, incluznd condiiile economice, ocupaia, disponibilitatea la

cadrele temporale, viziunea fa de tratamentele stomatologice, hobby, activitatea sportiv;

- ateptri. Pacientul trebuie s fie la curent c toate informaiile furnizate n cadrul

interviului vor fi considerate private. Trecutul medical general Pentru a putea planifica n siguran gestiunea pacientului, este esenial obinerea

unui trecut istoric medical complet. Condiia strii generale de sntate poate influena ritmul tratamentului, pe lng modalitate i oportunitate, fr s se ia n considerare numrul de vizite i durata edinelor. n determinarea condiiilor poate fi necesar retrimiterea pacientului la un centru specializat sau stabilirea unui tratament n colaborare cu un medic primar sau cu un specialist. Pentru integrarea trecutului istoric medical pus la dispoziie n cadrul primei vizite, pacientului trebuie s i se returneze n mod contient necesitatea de anunare a stomatologului privind oricare schimb al propriei stri de sntate n decursul tratamentului. Exigena unei atenii meticuloase i a unei nregistrri cu acuratee a datelor n aceast faz i n toate fazele succesive nu este, prin urmare, de considerat excesiv.

Trecutul istoric stomatologic Istoricul tratamentelor stomatologice ale pacientului i modalitatea sa de

frecventare a cabinetului dentar asigur o indicaie asupra probabilei atitudini viitoare la supunerea la alte tratamente i la ntreinerea unei anumite snti orale. Aceasta nu semnific, ns, c pacientul nu i poate modifica atitudinile sale i stilul su de via. Prin urmare, nainte de ntreprinderea programului de tratament intensiv cu un pacient a crui istorie evideniaz o srac sntate oral, este oportun prevederea unei corespunztoare perioade de monitorizare pentru a permite pacientului s demonstreze propria grij i abandonare a atitudinilor rele.

Dac pacientul este edentat parial, se va determina etiologia edentaiei. Particularitile simptomelor asociate cu pierderea trecut a dinilor pot, printre altele, s furnizeze informaii privind natura afeciunilor dentare precedente. Se ntmpl adesea descoperirea eventualelor experiene i atitudinilor pacientului privind protezele dentare, precum i determinarea motivelor ce au stat la baza cererii de proteze. Chiar i n acest caz este bun utilizarea ntrebrilor de tipul celor deschise, cu scopul de obinere ct se poate de mult a informaiilor posibile privind cum percepe pacientul propria problem.

Condiiile psihice (psihologice)

58

O analiz a strii psihologice a pacientului poate furniza ulterioare date privind planificarea mai bun a eventualelor tratamente necesare. De exemplu, o istorie medical ce evideniaz comportamente nevrotice sau psihotice sau dereglri depresive poate limita considerabil opiunile tratamentului i necesit, mcar la nceput, adoptarea unui program de tratament provizoriu. Este posibil ca istoriile medicale a pacienilor cu tulburri de natur nevrotic sau psihic trebuie confirmat de alt personal medical.

Obiceiuri Unele obiceiuri ale pacientului, cum ar fi, de exemplu, bruxismul poate fi

confirmat n cadrul unui examen clinic. Altele, precum abuzul produselor farmaceutice, ce pot fi suspectate n cadrul

interviului iniial, ar putea necesita o anchet amnunit ulterior. Istoricul Profesia pacientului, statului su socio-cultural-economic, hobby-urile,

activitile sportive i ataamentul su fa de tratamentele dentare pot influena diversele opiuni de planificare a tratamentului. Ateptrile i ataamentul pacientului pot deriva din experiene stomatologice anterioare, din atitudinile fa de amici, partener, familie sau colegi, din lipsa cunotinelor asupra tratamentelor moderne i a procedurilor stomatologice, sau pot fi legate de un background particular socio-economic sau al grupului etnic.

Statutul su economic nu trebuie ns s duc la planificarea unui plan al tratamentului de categorie secundar, dei poate fi oportun s se propun pacientului mai multe opiuni cu o semnificativ difereniere ntre costuri. Este bine s se analizeze, printre altele, disponibilitatea pacientului pentru frecventarea edinelor de tratament i de ntreinere, care, pentru anumii pacieni, sunt importante i n termeni de timp utilizat.

Planul tratamentului ideal este, prin urmare, acela care restaureaz sntatea oral cu un minim de intervenii posibile, ce satisface cel mai bine necesitile pacientului i care are cel mai bun raport cost-eficien. Trebuie reamintit c nu ntotdeauna planul tratamentului ideal este acela cel mai mult avansat din punct de vedere clinic.

Ateptri privind tratamentul Sentimentele i ateptrile pacientului n privina tratamentului pot fi modificate

extinznd gradual cunotinele i experiena. n acest sens, educaia pacientului este fundamental i etapele tratamentului pot fi msurate ntr-un mod ce permite urmrirea acestui progres nvnd din perspectiva pacientului nsui. Chiar i rspunsurile la chestionare pot fi utile pentru furnizarea informaiilor asupra ateptrilor pacientului. Cu toate acestea este esenial ca n nici un caz un membru al echipei stomatologice s dea pacientului sperane dificil de realizat privind rezultatul tratamentului.

Recomandri nainte de orice tratament protetic este indispensabil un diagnostic i o planificare

a tratamentului (Nivelul A) Planificarea permite determinarea secvenelor interveniilor clinice mult mai

specifice la sfritul urmririi obiectivelor terapeutice aprobate de un singur pacient i pe baza motivaiei sale, prioritii sale i ateptrilor sale (Nivelul A).

59

Diagnosticarea i planificarea trebuie s se bazeze pe racolarea trecutului medical i stomatologic, pe executarea unui examen obiectiv cu acuratee intra i extra-oral realizat conform unei proceduri ct se poate de standardizat pentru a garanta integritatea analizei, sugerarea necesitii unor eventuale aprofundri, consimirea uniformitii judecii clinice, ngduirea unei colectri utile pentru activitatea de audit i n scopul unei ocazionri i formaiuni profesionale permanente (Nivelul A).

EXAMENUL EXTRAORAL Examinarea extraoral trebuie s includ: - observaia asimetriilor faciale, analizele sursului i al adaptrii la planul

incizal i al planului ocluzal - palparea articulaiilor temporo-mandibulare i ale structurilor relative, fie n

static fie n dinamic (micare) EXAMINAREA INTRAORAL Examenul intraoral trebuie s includ: - un examen ai esuturilor moi orale incluznd buzele, limba i pavimentul gurii - un examen paro-dontal - un examen sistematic al tuturor suprafeelor elementelor dentare prezente

intind s valorifice eventuale reconstrucii, prezena/absena cariilor, prezena/absena pierderilor suprafeelor dentare;

- dovezi de vitalitate ale elementelor dentare i o analiz a tuturor exigenelor tratamentului i/sau reluarea tratamentului endodontic

- o examinare a funciei masticatorii i o analiz ocluzal, care n cadrul micrilor mandibulare laterale

- Analiza relaiilor mandibulo-craniene; - O analiz a dimensiunii verticale a ocluziei - O analiz a necesitii pre-tratamentului ortodontic - O observaie particular a problemei privind pacientul, dac aceasta este n

grad s identifice un determinant dentar sau o are a cavitii orale - O examinare a protezelor existente pentru verificarea adaptrii i nchiderii

marginale, reteniei funciei acceptabilitii biologice; - O analiz a aspectului dinilor att ct privete forma i culoarea raportate la

vrsta pacientului - Examinarea funciei fonetice -

ANALIZELE MODALITILOR DE STUDIU Modalitile de diagnosticare corect montate, cu o utilizare a unui arc de transfer