5. By-pass-ul cardio-pulmonar este un complex de tehnici ce preiau temporar functia cardiaca si pulmonara mentinand circulatia sanguina si oxigenarea. Functia inimii este preluata de “pompa” iar cea

pulmonara de “oxigenator”. Pompa permite oprirea cordului si deschiderea

cavitatilor acestuia in scopul efectuarii interventiilor chirurgicale. Permite racirea pacientului pana la valori la care oprirea completa a circulatiei se poate face in siguranta asigurand accesul chirurgului la aorta toracica pentru interventii la acest nivel.

Pompa cord pulmonar

1.rezervor cardiotomie

2. cap centrifugal

3.schimbator de caldura

4.oxigenator

5..6 pompe cu role

SAngele din atriul drept ajunge in rezervorul de cardiotomie de unde este preluat de capul centrifugal si trimis la schimbatorul de caldura, oxigenator si apoi la aorta ascendenta a pacientului.

Pompele cu role deservesc asiratoarelor de plaga si livreaza cardioplegia

Interventii ce presupun abordul cordului drept necesita canulare venoasa speciala.

Interventii ce presupun abordul aortei ascendente/crosei aortei necesita canulare arteriala speciala – arc aortic, artere femurale, artere subclaviculare.

Pompa cu role Pompa centrifugala Oxigenatorul direct Oxigenatorul cu membrana Oxigenatorul cu microtuburi pre-heparinate

2.

ProfilaxieTratamentul anticoagulant perioperator- se administrază heparină în doze mici, cu efect antitrombotic şi nu anticoagulant- 5000 UI subcutan cu 2 ore preoperator şi la fiecare 12 ore postoperator timp de 5 zile- acest protocol oferă o protecţie eficientă împotriva trombozei venoase şi a emboliei pulmonare.

La acesta se adaugă:- compresia pneumatică intermitentă a membrelor inferioare pe toata durata intervenţiei chirurgicale- compresia elastică permanentă postoperator

- mobilizarea precoce, combaterea distensiei abdominale- la pacienţii cu risc se continuă tratamentul anticoagulant oral înca 8 - 10 zile.

Tratament - urmareşte 3 obiective:- micşorarea riscului emboliei pulmonare- limitarea extinderii trombozei- dizolvarea trombului şi evitarea sindromului posttromboticSe recomandă repaus la pat cu picioarele ridicate la 15-20 cm deasupra nivelului cordului- dacă după 4 - 5 zile durerile şi edemul cedează se reia mobilizarea activă având asigurată compresia elastică a membrelor inferioare- este interzis ortostatismul prelungit sau repausul pe scaun.

Tratamentul anticoagulantSe bazează pe administrarea de heparină în doză de 20.000 - 40.000 UI în24 de ore 5.000 - 10.000 UI la 4 - 6 ore intravenos, sau de preferat în perfuzie continuă. Se monitorizează prin determinarea coagulogramei - indicii trebuie să arate o prelungire cu cel puţin de două ori valorile normale.Riscuri:- hemoragia- emboliile arteriale- trombocitopenia

Riscurile tratamentului anticoagulant

Hemoragia- la femeile peste 65 de ani- la pacienţi sub tratament cu aspirină- după operaţii sau traumatisme recente- antidotul eficient este SULFATUL DE PROTAMINĂ

Trombembolia arterială- apare indiferent de calea de administrare a heparinei- este obişnuită la pacienţii vârstnici- incidenţa este maximă după 7 - 10 zile de tratament- este necesară întreruperea imediată a tratamentului.

Trombocitopenia- apare datorită unor reacţii imune- cedează rapid după oprirea tratamentului cu heparina- există reacţii cutanate alergice pruriginoase

- administrarea anticoagulantului oral (derivate de cumarină) se începe la 72 de ore după începutul tratamentului cu heparină- actionând ca anti-vitamine K au nevoie de un timp de latenţă până când indicele de protrombină arată eficienţa terapeutică (de 2 - 3 ori valoarea normală)- riscul complicaţiilor hemoragice este apreciabil- antidotul este transfuzia de PLASMĂ PROASPATĂ congelată mai degrabă de cât administrarea de vit.K- după un episod de tromboză venoasă terapia cu anticoagulante orale trebuie continuată 3 - 6 luni pentru a preveni recidiva sau instalarea sindromului posttrombotic

Anticoagulantele orale pot fi potenţate de alte medicamente (barbituricele) încât este necesară monitorizarea frecventă a coagulogramei.Anticoagulantele orale au efect teratogen aşa încat nu vor fi prescrise la paciente înainte sau în cursul unei sarcini - în aceste cazuri tratamentul cu heparină este soluţia cea mai bună.

Tratamentul fibirinolitic- utilizează activatorii de plasminogen (streptokinaza, urokinaza)- rezultatele terapeutice au fost foarte bune- riscul complicaţiilor hemoragice este foarte ridicat- 10% din pacienţi prezintă reacţii alergice, de la urticarie la şoc anafilactic- nu sunt utile în trombozele recidivate sau atunci când tromboza evoluează de peste 72 de ore- agenţii fibrinolitici sunt contraindicaţi la pacienţii în perioada postoperatorie sau posttraumatică- rareori aceştia produc detaşarea trombului şi embolia pulmonară- sunt mai frecvente microemboliile silenţioase, descoperite radiologic- nu asigură nici o protecţie împotriva apariţiei sindromului posttrombotic- tratamentul cel mai eficient este tromboliza directă - administrarea streptokinazei pe cateter introdus în tromb (efectele secundare sunt minime).

Tratamentul chirurgical

Trombectomia- cale de acces prin vena femurală comună- se extrage trombul proximal cu sonda Fogarty şi se aspiră trombi distali- rezultatul imediat este impresionant dar majoritatea pacienţilor prezintă retrombozare la externarea din clinică- procedeul este indicat mai ales la cazurile cu "flegmatia cerulea dolens" în scopul salvării membrului inferior afectat

Aplicarea de filtre în vena cavă inferioară

Indicaţii:- tromb-emboliile repetate în ciuda tratamentului anticoagulant- tromboza sau tromb-embolie la pacienţi cu contraindicaţii pentru tratament anticoagulant- complicaţii ale tratamentului anticoagulant care obligă la întreruperea acestuia

- embolii pulmonare repetate cu hipertensiune pulmonara şi insuficienţă cardiaca dreaptă- imediat dupa embolectomia pulmonară

Alte posibilităţi de tratament chirurgical- ligatura bilaterală a venei femurale comune- ligatura subrenală a venei cave inferioare

Procentul de recurenţă a emboliilor şi complicaţiile metodelor le fac puţin aplicabile în practică

Aplicarea filtrelor tip Greenfield are avantaje considerabile:- poate fi aplicat percutan pe cale femurală sau jugulară- scade rata emboliilor până la 3 - 4%- funcţionalitatea pe termen lung este asigurată în 95 - 98% din cazuri.

Tratamentul profilactic

Combaterea stazei venoase prin Mobilizare precoce, Compresie externã cu ciorapi elastici cu compresie gradualã sau compresie pneumaticã intermitentã)

Stimulare muscularã electricã, intraoperator

Scãderea coagulabilitãţii sangvine cu Anticoagulante (heparine, antivitamine K)Dextrani

Prevenirea leziunilor parietale venoase Intervenţii chirurgicale cât mai puţin traumatizante Aborduri venoase aseptice, atraumatice

Anticoagularea profilacticã se face fie cu heparinã nefracţionatã, în doze mici (5000 U cu 2 ore înainte de intervenţia chirurgicalã, apoi 5000 U la 12 ore), sau – de elecţie – cu HGMM

Profilaxia precoce la pacienţii chirurgicali cu heparina cu greutate moleculara mica a fost asociat cu o reducere semnificativă a trombozei venoase postoperatorii. Dacă intervenţia chirurgicală se amână, apoi profilaxia cu doze mici de heparină nefracţionată sau heparină cu greutate moleculară mică ar trebui să fie iniţiat în momentul de admitere şi întrerupt înainte de intervenţia chirurgicală.

Tratamentul curativ. Prevenirea embolismului pulmonar este cel mai important obiectiv al tratamentului pacienţilor cu TVPAnticoagulantele previn propagarea trombului şi permit sistemului litic endogen sã opereze. Heparina va fi administratã intravenos sub forma unui bolus iniţial de 7.500-10.000 UI urmat de o perfuzie continuã cu 1.000-1.500 UI/h.Rareori aceşti pacienţi dezvoltã trombozã arterialã şi ischemie. Tratamentul cu heparinã va fi menţinut timp de cel puţin 5-7 zile.