Reumatismul articular acut (RAA) const din numeroase manifestri clinice, dintre care cele mai importante sunt cardita, poliartrita i coreea, care urmeaz infeciei streptococice i tind s apar la acelai pacient singure sau n strns succesiune, cu

Reumatismul articular acut (RAA) const din numeroase manifestri clinice, dintre care cele mai importante sunt cardita, poliartrita i coreea, care urmeaz infeciei streptococice i tind s apar la acelai pacient singure sau n strns succesiune, cu o frecven mai mare dect ar fi de ateptat de la asocierea ntmpltoare. Tabloul clinic al RAA va fi prezentat n succesiunea fenomenelor patologice.

1. Profilaxia primarTratamentul corect i prompt al anginei streptococice reduce mult incidena RAA. Tratamentul, care este o profilaxie primar n raport cu boala, are ca obiectiv iniial eradicarea infeciei streptococice. Dup diagnosticul etiologic cert i iniierea terapiei, compliana trebuie urmrit (pacienii care devin asimptomatici dup cca 3 zile de terapie nu-i continu ntotdeauna medicaia). Exist mai multe variante de tratament. n ara noastr se prefer penicilina, injectabil (1.200.000 ui/24h, n 3 prize, pn la sterilizarea anginei, n general 7-10 zile). Alte variante corecte sunt: administrarea im a 600.000 ui benzatinpenicilin (la copii sub 30 kg) i respectiv 1.200.000 ui (peste 30 kg) la nceputul bolii, n doz unic. Se accept i tratamentul cu penicilina V oral, n doze de 250-500 mg, de 3 ori pe zi, timp 10 zile).

Pentru pacienii alergici la penicilin, urmtoarea opiune este eritromicina sau derivaii mai noi de tipul claritromicinei i josamicinei, administrate timp de 10 zile, sau cefalosporine de generaia I (de tipul cefalexinei), amoxicilin cu acid clavulanic sau dicloxacilin, pe aceeai perioad, sau azitromicin timp de 5 zile. Este de remarcat c aproximativ 15% dintre pacienii alergici la penicilin sunt alergici i la cefalosporine i la alte antibiotice beta-lactamice. Din acest motiv, administrarea lor nu este prima opiune la acest grup, ci se prefer eritroREVISTAmicina sau alte macrolide. Derivaii de tetraciclin i sulfamidele nu trebuie utilizate pentru tratamentul anginei streptococice.

Pentru recurenele de angin se administreaz o nou cur antibiotic de 10 zile, cu acelai antibiotic sau cu alternativele de mai sus.

Portajul faringian de streptococ este foarte greu de eradicat cu tratamentele convenionale. Din acest motiv la aceti pacieni se prefer clindamicina oral (20 mg/kg/24h, divizat n trei prize, timp de 10 zile). De regul, conform datelor din literatur, tratamentul purttorilor asimptomatici nu este indicat, cu cteva excepii: epidemiile de RAA sau glomerulonefrit poststreptococic, istoric familial de RAA, epidemiile de angin streptococic n comuniti nchise, cnd apar n familie, angine streptococice recurente n ciuda tratamentului corect sau dup fasciit necrozant sau oc toxic la un membru al familiei, sau ca protecie atunci cnd se ia n discuie tonsilectomia pentru portajul cronic de streptococ.

Pacienii cu angin acut streptococic sau pneumonie cu aceast etiologie sunt contagioi pn la 24 ore dup instituirea tratamentului antibiotic i deci trebuie izolai cel puin n acest interval. Depistarea unui caz impune testarea tuturor contacilor ntr-o comunitate infantil.

6.2. Profilaxia secundarAceasta se adreseaz celor care au avut RAA, cu scopul prevenirii recurenelor bolii, constnd n administrarea prelungit de penicilin sau alt antibiotic anti-streptococic. Cea mai utilizat schem n ara noastr este administrarea lunar (sau la 3 sptmni la pacienii cu cardit sever sau n regiunile endemice) a unei doze de 1.200.000 ui (900 mg) de benzatin-penicilin im, la copii peste 5 ani i la aduli. Terapia oral (400 000 ui penicilin V) este o alternativ posibil, dar cu eficien ceva mai redus i cu complian neverificabil.

Durata terapiei profilactice pentru pacienii cu RAA fr cardit documentat este de minim 5 ani de la ultimul puseu sau pn la vrsta de 18 ani la noi sau 21-22 ani n SUA (preferabil fiind cea mai lung perioad dintre acestea). Pacienii cu cardit, dar fr leziuni valvulare, trebuie s urmeze profilaxia timp de 10 ani sau pn dup 21-22 ani. Pacienii cu valvulopatie au indicaie de profilaxie minimum 10 ani dup majoritatea indicaiilor, pn la 40 ani sau chiar toat viaa dup altele.

6.3. Profilaxia endocarditei bacterieneTerapia profilactic se aplic suplimentar fa de profilaxia secundar, la pacienii valvulari, n preajma interveniilor stomatologice, endoscopice etc. Uzual se administreaz penicilin V oral 2 g cu o or nainte i 1 g la 6 ore dup intervenie. Alternativele sunt: clindamicina oral (20 mg/kg la copii, 600 mg la aduli), claritromicina sau azitromicina (15 mg/kg la copii sau 500 mg la aduli).

7. TRATAMENTTratamentul puseului acutde RAA are ca obiective majore, pe lng eradicarea infeciei streptococice, tratamentul antiinflamator i cel al eventualelor complicaii ale bolii.

Tratamentul antiinflamator nesteroidiande elecie este nc aspirina, n doz iniial de 100 mg/kg/24h la copii, maxim 3,5 g/24h, iar la aduli 4-8 g/24h, n doze divizate, la 4-6 ore. Majoritatea autorilor susin acest tratament n formele cu afectare articular necomplicate sau n carditele uoare. Dozele se menin circa 8 sptmni, n funcie de gravitatea afectrii cardiace (6 sptmni n cardita uoar, 8 n cea medie i 12 sptmni sau peste n cardita sever). Aspirina trebuie administrat doar dup diagnosticul de certitudine, deoarece poate s mascheze tabloul clinic. Rspunsul prompt articular la aspirin este de altfel un test diagnostic. Alte antiinflamatoare nesteroidiene din categoria celor mai potente (indometacin, diclofenac etc) pot nlocui n principiu aspirina, la doze uzuale.

Tratamentul cortizoniceste indicat n cardita sever i este opional n cea moderat. Dozele utilizate sunt de 1 mg/kg timp de 3-4 sptmni, cu reducere treptat dup aceea. n insuficiena cardiac sau n blocul atrio-ventricular de grad III, dozele de prednison indicate sunt de 2 mg/kg. Salicilaii se pot aduga n momentul reducerii dozei de prednison (n paralel cu acesta) pentru prevenirea recderilor.

n plus, tratamentul insuficienei cardiace este cel clasic: diuretic, cu inhibitori de enzim de conversie sau digitalic, n funcie de tabloul clinic.

Chirurgia valvularpoate fi indicat chiar n cursul puseului inflamator acut, atunci cnd gravitatea situaiei o impune.

Coreease trateaz prin repaus la pat i evitarea stimulilor sonori excesivi.

Tratamentul anticonvulsivantcu fenobarbital, clonazepam, diazepam, valpropat de sodiu sau haloperidol poate fi prescris pentru controlul micrilor involuntare.