reglarea emotionala ssssi importanta ei ...docshare02.docshare.tips/files/19666/196669396.pdfscala...

Radu Vrasti Reglarea Emotionala

1

DDDDDDDDDDDDrrrrrrrrrrrr............ RRRRRRRRRRRRaaaaaaaaaaaadddddddddddduuuuuuuuuuuu VVVVVVVVVVVVrrrrrrrrrrrraaaaaaaaaaaassssssssssssttttttttttttiiiiiiiiiiii

RRRRRRRRRRRREEEEEEEEEEEEGGGGGGGGGGGGLLLLLLLLLLLLAAAAAAAAAAAARRRRRRRRRRRREEEEEEEEEEEEAAAAAAAAAAAA

EEEEEEEEEEEEMMMMMMMMMMMMOOOOOOOOOOOOTTTTTTTTTTTTIIIIIIIIIIIIOOOOOOOOOOOONNNNNNNNNNNNAAAAAAAAAAAALLLLLLLLLLLLAAAAAAAAAAAA

SSSSSSSSSSSSIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIMMMMMMMMMMMMPPPPPPPPPPPPOOOOOOOOOOOORRRRRRRRRRRRTTTTTTTTTTTTAAAAAAAAAAAANNNNNNNNNNNNTTTTTTTTTTTTAAAAAAAAAAAA EEEEEEEEEEEEIIIIIIIIIIII

CCCCCCCCCCCCLLLLLLLLLLLLIIIIIIIIIIIINNNNNNNNNNNNIIIIIIIIIIIICCCCCCCCCCCCAAAAAAAAAAAA

--- mmmooonnnooogggrrraaafffiiieee ---

www.vrasti.org

222222222222000000000000111111111111333333333333


2

Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic 1. Introducere

2. Ce sunt emotiile:

3. Trasaturile esentiale ale emotiilor

4. Modelul modal al emotiilor

5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?

6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control

7. Cum se defineste reglarea emotionala:

8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala

8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionale

8.2. Strategiile de reglare emotionala

8.2.1. Selectarea situatiei

8.2.2. Modificarea situatiei

8.2.3. Deplasarea atentiei

8.2.4. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva

8.2.5. Modularea raspunsului

9. Elaborari si complicatii

10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale

11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale

12. Reglarea emotionala si temperamentul

13. Reglarea emotionala si varsta:

14. Consecintele reglarii emotionale

15. Reglarea emotionala si psihopatologia

16. Masurarea reglarii emotionale

16.1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative

(anexa 1)

16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie – trasatura

16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (anexa 2)

16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (anexa 3)

16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (anexa 4)

16.6. Scala dereglarii emotionale (anexa 5)

16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (anexa 6)

17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala

17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate

17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitate

17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresive

17.4. Tulburarile emotionale la tulburarea bipolara

17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioase

17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adulti

17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescenti

17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copii

si adolescenti

17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii si

adolescenti


3

Partea II – Tratamentul farmacologic si psihoterapic al tulburarilor emotionale

18. Tratamentul farmacologic

18.1 Tratamentul farmacologic al tulburarii de atentie cu hiperactivitate

18.1.1. Precautii initiale

18.1.2. Scopul tratamentului:

18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului

18.1.4. Medicamente de prima alegere

18.1.5. Medicamentele de a doua alegere

18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentie

cu hiperactivitate la adulti

18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare – episodul maniacal

18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte la

adult

18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever

18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale,

hipomaniacale si mixte la copii si adolescenti

18.3 Tratamentul tulburarilor depresie

18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv

18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive

18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv

18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor

18.3.5. Asocierea a doua antidepresive

18.3.6. Depresia bipolara

18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase (va continua)

18.5 Tratamentul tulburarii borderline de personalitate (va continua)

19. Tratamentul psihoterapie (va continua)

19.1. Terapia dialectic-comportamentala

19.2. Terapia comportamentala-“mindfulness”

19.3. Terapia focusata pe emotie

19.4. Terapia de acceptare si angajare

19.5. Terapia de trlaxare si reducere a stresului


4

Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic

1. Introducere

Bunul simt si teoriile populare ale psihologiei obisnuiesc sa puna ratiunea inaintea

emotiilor. Cu toate acestea trebuie sa recunoastem ca emotiile sunt o parte tot atat de

importanta a vietii noastre si ele afecteaza major actiunile noastre, desi nu totdeauna

suntem constienti de prezenta lor. Emotiile nu ne forteaza sa raspundem in anumit fel, ci ne

fac sa fim mai inclinati sa facem ceva care sa aiba sens intr-un context anume. Desi se

poate crede ca oamenii sunt sub tirania emotiilor, ele sunt de fapt maleabile si aceasta

caracteristica ne permite sa le controlam. Abilitatea de a intelege si balansa emotiile se

numeste reglare emotionala sau control emotional. Gross (2002)1, o autoritate in domeniu,

spune ca “una din cele mai mari provocari ale vietii noastre este capacitatea de a ne

controla emotiile”. Reglarea emotionala nu este un singur proces, ci cuprinde mai multe

componente, printre care a fi constient de emotiile experimentate, a fi atent la evolutia

acestor emotii, a le intelege si denumi, a le sorta si categorisi, a le dirija sau modifica astfel

incat individul sa poata atinge scopul actiunilor pe care le desfasoara.

Reglarea emotionala implica schimbari intr-unul sau mai multe aspecte ale

emotiilor, precum situatia care genereaza emotiile, atentia, evaluarea, experienta subiectiva,

comportamentul sau modificarile fiziologice ale organismului. Ea conduce la schimbari in

“dinamica emotiei” precum a latentei, timpului de aparitie, magnitudinii, duratei si felului

raspunsurilor in domeniul subiectiv, comportamental si fiziologic. Ea poate diminua,

intensifica sau mentine emotia, in functie de scopul individului. La fel, ea poate schimba

gradul in care raspunsul la emotie este coerent cu emotia care l-a declansat, precum in

cazul in care un individ cauta ca expresia sa faciala sa nu corespunda cu experienta

subiectiva si fiziologica a emotiei pe care o traieste. Dar cel mai asteptat rezultat al reglarii

emotionale este descresterea duratei si intensitatii emotiilor negative.

De ce este importanta reglarea emotionala? Reglarea emotionala este un element

important pe care se sprijina civilizatia umana, pentru ca societatea poate fi definita ca

1 Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:

281–291.


5

suma de interactiuni sociale coordonate ale indivizilor care o compun, interactiuni ce o

solicita sa regleze modul in care emotiile sale sunt traite si exprimate.

2. Ce sunt emotiile:

Ca sa intelegem reglarea emotionala mai intai trebuie sa stim ce trebuie reglat sau

controlat, ce trebuie sa aiba cineva ca sa fie o emotie (conditie necesara) si ce garanteaza ca

ceva este o emotie (conditie suficienta).

Emotia este un termen care a fost luat din limbajul comun si care se refera la un

raspuns multifatetat la o situatie care are inteles pentru subiect si care care conduce la

modificari in experienta subiectiva, comportament si fiziologie. Ea apare mai ales atunci

cand un individ este intr-o situatie care este relevanta pentru scopurile sale. Aceasta

definitie incumba o secventa cronologica a evenimentelor, precum aparitia situatiei,

deplasarea atentiei subiectului, evaluarea si raspunsul emotional, secventa ce sta la baza

procesului generativ al emotiei. Exista insa si alte stari mentale care sunt caracterizate de

secventa subiectiva, expresiva si fiziologica si acestea nu sunt emotii. Aceasta constatare

sta la baza idei ca emotiile nu sunt evenimente mentale sustinute neaparat pe procese

dedicate lor, ci ele apar contingente pe fluxul proceselor mentale generale, precum

perceptia si cognitia. Teoria sociologica a emotiilor clameaza faptul ca emotiile sunt

artefacte sociale sau culturale construite prin participarea la roluri in contexte sociale. Cu

toate acestea, doar teoriile bio-psihologice ale emotiilor pot conduce la explicarea si

intelegerea mecanismelor de reglare emotionala. Astfel, emotiile sunt un semnal care indica

nevoia unui raspuns cu caracter adaptativ, in sensul ca orienteaza subiectul in mediul lui

natural si social. Semnalul pentru declansarea unei emotii poate fi intern sau extern

organismului. Uneori ele pot orienta subiectul in mod gresit, mai ales atunci cand ambianta

fizica sau sociala in care au aparut este diferita de cea in care emotiile s-au format cu mult

timp in urma; in aceste conditii emotiile pot fi dezadaptative si pot produce pagube pentru

individ.


6

3. Trasaturile esentiale ale emotiilor

Dupa Gross si Thompson (2007)2 exista mai multe trasaturi esentiale ale emotiilor:

3. 1. Emotiile sunt un raspuns multifatetat al individului atunci cand el este intr-o

situatie pe care o vede ca relevanta pentru scopurile sale. Aceasta situatie poate fi privita ca

o provocare sau ca o oportunitate. Aceste scopuri pot fi constiente sau nu, complicate sau

simple. Acest inteles da nastere la o emotie. Daca acest inteles se schimba in timp, si

emotia se va schimba.

3. 2. Emotiile sunt multi-fatetate, conducand la schimbari ale expresivitatii

individului, ale experientei subiective, ale comportamentului si la schimbari fiziologice

(Mauss si colab. 2005)3. Aspectele subiective ale emotiilor sunt dominante, drept pentru

care emotie si sentiment sunt termene utilizate intersanjabil.

3.3 Emotiile ne fac nu numai sa simtim ceva dar si sa simtim ca si cum am face

ceva (Frijda, 1986)4.

3. 4. Emotiile sunt maleabile; nu este obligatoriu ca emotia sa antreneze cascade de

schimbari in organism, ea poate sa se intrerupa oricand sau poate sa se modifice,

conducand la un raspuns care este conform cu matricea sociala in care emotia se reveleaza.

Este vorba de o maleabilitate a emotiilor a caror raspuns poate fi modulat intr-o multitudine

de feluri.

3. 4. Individul comunica cel mai adesea emotiile sale prin cuvinte, dar si printr-o

varietate de sunete, expresii faciale sau gesturi.

3. 5. Intelegerea emotiilor se face prin constientizarea procesului emotional (de ex.

individul este constient de starea lui emotionala sau doreste sa controleze raspunsul lui

emotional), sau prin cunoasterea felului cum emotiile il influenteaza (Southam-Gerow &

Kendall, 2002)5.

2 Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook

of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press. 3 Mauss IB, Levenson RW, McCarter L et al (2005): The tie that binds? Coherence among emotion

experience, behavior, and physiology, Emotion, 5: 175-190. 4 Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press.

5 Southam-Gerow M A, Kendall PC (2002): Emotion regulation and understanding: Implications for child

psychopathology and therapy, Clinical Psychology Review, 22(2): 189 – 222.


7

4. Modelul modal al emotiilor

Trasaturile de baza ale emotiilor descriese mai sus constinuie modelul modal al

emotiilor (Gross si Thompson, 2007). In Fig. 1 se prezinta secventa desfasurarii emotiei: o

situatie relevanta (interna sau externa) solicita atentia individului, care o evalueaza,

atribuindu-i o semnificatie care genereaza un raspuns in concordanta cu reprezentarile

mentale ale subiectului, experienta anterioara, etc. Raspunsul conduce la o anume traire

subiectiva si la modificari comportamentale si neurofiziologice. Acest raspuns poate

schimba situatia generatoare a emotiei, situatie care poate reveni la input si genera o noua

secventa a emotiei, care poate fi diferita de cea initiala. Aceasta bucla reprezinta aspectul

recursiv al emotiei, faptul ca fiecare schimbare a situatiei se consituie ca o situatie noua, un

nou input, care genereaza cascada atentie-evaluare-raspuns.

Fig. Nr. 1: Procesul secvential al generarii emotiei (dupa Gross si Thompson,

2007)6

5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?

Conceptul de reglare emotionala presupune ca este posibil de a separa generarea

emotiilor de reglarea emotiilor, desi cele doua procese sunt interconectate. Frijda (1986)7

spune ca reglarea emotiilor este parte a procesului de generare a emotiilor, aratand ca

emotiile sunt totdeauna reglate in oarecare masura, pentru ca emotiile si procesul de reglare

a lor se petrec la acelasi nivel cerebral si in acelasi timp. Se pune problema daca acestea

6 Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook

of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press. 7 Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press

SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSUL


8

sunt separabile, tot asa cum sistemul limbic care genereaza emotiile este separat de centrii

corticali care regleaza emotiile. Se crede ca reglarea emotiilor apare din punct de vedere

evolutiv o data cu aparitia emotiei, iar in apararea acestei idei vine faptul ca reglarea

emotiei angajeaza aceleasi regiuni cerebrale implicate si in generarea emotiilor (Gross si

Thompson, 2007).

6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control

Studiile despre reglarea emotionala sunt inradacinate in conceptia lui Freud despre

defensele psihologice (defensele sau reprimarile fiind considerate ca forme particulare de

reglare a emotiilor), in conceptia stresului psihologic si a copingului (Lazarus, 1966)8, in

teoria atasamentului a lui Bowlby (1988)9 si in teoria emotiei a lui Frijda (1986); ulterior

conceptul de reglare emotionala si-a gasit o dezvoltare distincta in teoriile dezvoltarii care

descriu formarea proceselor emotionale si reglatorii la copii (Campos si colab, 1989)10

.

Exista teorii care spun ca reglarea emotionala este parte a procesului mai larg de

autoreglare individuala, proces prin care individul isi mentine homeostazia fizica si psihica,

se auto-actualizeaza, isi construieste identitatea si dobandeste sensul selfului. La randul ei,

reglarea emotionala a capturat sub umbrela ei si alte procese precum ingrijoarea, ruminatia

sau senzitivitatea anxioasa (Berking si Wupperman, 2012)11

.

Conform teoriei cognitiei sociale a lui Bandura (1991)12

comportamentul uman este

motivat si reglat printr-un proces continuu de auto-influenta. Acest proces cuprinde trei

mecanisme operationale: i) auto-monitorizarea comportamentului propriu in ceea ce

priveste determinantii si efectele lui; ii) judecarea comportamentului in relatiile cu

standardele personale si circumstantele exterioare si iii) auto-reglarea emotionala. Aceste

trei mecanisme opereaza dupa acelasi principiu, cel al auto-eficientei, principiu prin care se

dobandeste sentimentul selfului si identitatii si care are un impact major asupra proceselor

emotionale, de gandire, motivatie si comportamentale. In timp ce reglarea emotionala

8 Lazarus RS (1966): Psychological stress and the coping process, New York: McGraw Hill.

9 Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.

10Campos JJ, Campos RG, Barrett KC (1989): Emergent themes in the study of emotional development and

emotion regulation. Developmental Psychology, 25: 394-402. 11

Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current

challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134. 12

Bandura A (1991): Social cognitive theory of self-regulation, Organizational Behavior and Human

Decision Process, 50: 248-287.


9

implica modularea emotiilor prin procese interne, procesul de auto-reglare este conceput ca

implicand controlul, directia si corectia actiunilor proprii in drumul lor spre un scop. Prin

procesul de auto-control se stabilesc scopurile, competitia dintre acestea si ierarhizarea lor,

prioritatile si standardele utilizate pentru monitorizarea si evaluarea progresului. Astfel, in

timp ce reglarea emotionala este focalizata pe experienta emotionala si consecintele ei,

lasand scopul nespecificat, in procesul de auto-reglare scopul acestuia este mereu tinut in

vizor (Diamond si Aspinwall, 2003)13

. Reglarea emotionala se poate concepe ca o pare a

intregului, adica parte a procesului de auto-control individual.

7. Cum se defineste reglarea emotionala:

Nu exista un consens unanim asupra definitiei si conceptualizarii procesului de

reglare a emotiilor (Eisenberg si Fabes, 2006)14. Acest lucru se explica prin greutatea de

a deosebi procesul de generare a emotiei de cel de reglare a ei, cat si prin natura

complexa, multifatetata a acestui proces. Cicchetti si colab. (1991)15

definesc reglarea

emotionala ca “factorii intra- si extraorganismatici prin care reactia emotionala este

redirectionata, controlata, modulata si modificata pentru a permite individului sa

functionaze adaptativ in situatii emotionale”. Pentru Thompson (1994)16

procesul de

reglare emotionala este dat de “procesele intrinseci si extrinseci responsabile de

monitorizarea, evaluarea si modificarea reactiilor emotionale, in special intensitatea si

durata lor, prin care un individ cauta sa-si implineasca scopul sau”. Dupa Mauss si colab.

(2007)17

reglarea emotionala poate fi definita ca “incercarea deliberata sau automata a

unui individ de a influenta ce emotii sa aiba, cand si cum sa le aiba si cum sa le exprime”.

Aceasta reglare emotionala nu este nici buna, nici rea, ea este pur si simplu un sistem

13

Diamond LM, Aspinwall LG (2003): Emotion regulation across the life span: An integrative perspective

emphasizing self-regulation, positive affect, and dyadic processes, Motivation and Emotion, 27(2): 125-156.

14 Eisenberg N, Fabes RA (2006): Emotion regulation and children’s socioemotional competence, in L Batter

and CS Tamis-LeMonda (Eds.): Child psychology: A handbook of contemporary issues (2nd Ed), New

York, NY: Psychology Press. 15

Cicchetti D, Ganiban J, Barnett D (1991): Contributions from the study of high risk populations to

understanding the development of emotion regulation, in K Dodge, J Garber (Eds.): The development of

emotion regulation,. New York: Cambridge University Press. 16

Thompson RA (1994): Emotional regulation: A theme in search of definition, Monographs of the

Society for Research in Child Development, 59 (Serial No. 240): 25–52. 17

Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology

Compass, 1: 1-22.


10

reglatoriu integrat printre alte procese de auto-control. Eisenberg si colab. (2007)18

includ

in definitia lor mult mai multe elemente: “auto-reglarea emotionala (uneori numita si

reglare emotionala) se refera la procesele menite sa dirijeze si sa schimbe modul in care,

cand si cum cineva traieste emotiile;la emotiile legate motivational si starile fiziologice

consecutive; precum si la felul in care aceste emotii sunt exprimate comportamental.

Astfel, reglarea emotionala include procese utilizate sa schimbe starile emotionale ale unui

subiect, sa previna sau sa initieze raspunsul emotional (de ex. prin selectarea sau

schimbarea situatiei), sa modifice semnificatia evenimentului pentru sine si sa moduleze

expresia emotionala (de ex. prin expresii verbale sau nonverbale)”.

Dupa Kopp si Neufeld (2003)19

procesul de reglare emotionala cuprinde trei

aspecte: i) continutul, respectiv ceea ce ce trebuie reglat, ii) functia de reglare, ce cuprinde

activitatile care sunt implicate si iii) procesul de reglare, adica felul cum se petrece reglarea

emotionala. Aceste procese pot fi intrinseci, in sensul in care emotia se regleaza in sine,

sau extrinseci, in care raspunsul emotional se regleaza prin contextul extern.

Procesele de reglare emotionala pot fi controlate sau automate, constiente sau

inconstiente, intentionale sau incidentale, ceea ce constituie modelul dual al reglarii

emotionale. Conform acestui model, procesele de reglare pot fi automate, implicite,

incidentale si impulsive, atunci cand sunt inconstiente sau deliberate, controlate sau

intentionale, atunci cand ele sunt constiente, explicite sau reflexive (Strack si Deutsch,

2004)20

. In timp ce reglarea deliberata necesita atentie, motivatie, efort si un scop explicit,

reglarea automata este initiata de simpla inregistrare a imputului senzorial care activeaza

cascada proceselor de reglare, fara o decizie constienta. Reglarea automata seamana mai

mult cu un mecanism reactiv, iar cea deliberata cu un mecanism regulator, indivizii putind

sa isi regleze emotiile in mod deliberat, si constient, cu scop si cu efort, proces care se

numeste reglare explicita (Gyurak si colab. 2011)21

. Mauss si colab. (2007)22

cred ca

18

Eisenberg N, Hofer C, Vaughan J (2007): Effortful control and its socioemotional consequences, in JJ

Gross (Ed.): Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press. 19

Kopp CB, Neufeld SJ (2003): Emotional development during infancy, in R Davidson, K R Scherer, HH

Goldsmith (Eds.): Handbook of affective sciences, Oxford, UK: Oxford University Press. 20

Strack F, Deutsch R (2004): Reflective and impulsive determinants of social behavior, Personality and

Social Psychology Review, 8: 220–247. 21

Gyurak A, Gross JJ, Etkin A (2011): Explicit and implicit emotion regulation: A dual-process framework,

Cognition & Emotion, 25: 400-412. 22

Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology

Compass, 1: 1-22.


11

mecanismul de reglare automata a emotiilor este intrinsec si primordial in viata indivizilor,

pentru ca el se dovedeste a avea prioritate in fata strategiilor reglatorii invatate, a

obiceiurilor, a normelor socio-culturale sau chiar a scopurilor hedonice ale indivizilor.

Aceasta ar fi unul din motivele pentru care procesul de reglare automata a emotiilor este

considerat a fi mai curand o reactivitate individuala legata de o anume particularitate

neurobiologica si temperamentala a fiecarui individ. Pe de alta parte, se poate deduce ca, in

timp ce reglarea automata este un proces adaptativ, cu valente evolutioniste, reglarea

deliberativa este mai mult un proces invatat, mai mult sau mai putin aliniat la scopurile de

moment ale individului si la normele socio-culturale.

Gross si Thompson (2007)23

vad reglarea emotionala ca un concept subordonat

constructului de reglare a afectului. Cum se vede in Fig. Nr. 2, reglarea afectului include

patru constructe: (a) coping, (b) reglarea emotionala, (c) reglarea dispozitiei si (d) defensele

psihologice. In mod virtual, toate comportamentele scop-orientate sunt destinate ori sa

maximalizeze placerea ori sa minimalizeze durerea, lucru care se face si prin reglarea

emotionala.

Fig Nr. 2: Reglarea emotionala ca parte a reglarii afectului (Gross si Thompson,

2007)

Copingul se deosebeste de reglarea emotionala prin faptul ca este focalizat

predominant pe descresterea efectului negativ, prin actiuni mentale sau comportamentale

23

Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):

Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.

REGLAREA AFECTULUI

COPING

REGLAREA

EMOTIEI

REGLAREA

DISPOZITIEI

DEFENSE


12

specifice si actioneaza pe o perioada mai lunga de timp (de ex. copingul cu pierderea).

Dispozitia afectiva este in mod tipic de lunga durata, coloreaza in mod specific intreaga

existenta de moment a subiectului si implica mai putin raspunsuri specifice, ca in cazul

emotiilor, si este focusata pe modificarea experientei subiective a individului si mai putin

pe modificarea comportamentului lui (Larsen, 2000). Defensele, in mod tipic, sunt

focusate pe reglarea impulsurilor sexuale sau agresive si in mod obisnuit sunt asociate cu

emotile negative, precum anxietatea, mania, ostilitatea, dezgustul. Defensele sunt de cele

mai multe ori inconstiente si automate (Westen si Blagov, 2007)24

.

Dupa Bowlby (1988)25, legaturile de atasament pot fi considerate ca un mecanism

primar de reglare a emotiilor. El sustine ca oamenii se nasc cu un sistem psihobiologic care

ii motiveaza sa caute proximitatea altora (figuri de atasament) care sa fie disponibili atunci

cand au nevoie de protectie sau de usurarea distresului. Astfel se formeaza legaturi de

atasament pe baza carora se construieste sentimentul de securitate. Atunci cand apare o

situatie amenintatoare, sistemul de atasament se activeaza ducand la cautarea persoanei de

atasament, lucru pe care se bazeaza apoi strategiile de reglare a afectului. Perceperea

faptului ca figura de atasament este indisponibila conduce la sentimentul de insecuritate si

distress cauzand persoanei o stare de hipervigilenta si de lipsa de ajutor in reglarea emotiei.

(Mikulincer & Shaver, 2006)26. Persoanele cu dificultati in formarea legaturilor de

atasament sau cu dependenta crescuta fata de acestea, au probleme cronice cu reglarea

emotiilor.

Reglarea emotionala este legata si de alte forme de reglare precum reglarea

stressului, a dispozitiei, a gandurilor, a atentiei si a impulsurilor precum foamea,

agresivitatea sau impulsul sexual. Exista motive sa se considere ca exista un continuum

intre procesele regulatorii de-a lungul raspunsului emotional (Gross si Thompson, 2007)27

.

24

Westen D, Blagov PS (2007): A Clinical–Empirical Model of Emotion Regulation: From Defense and

Motivated Reasoning to Emotional Constraint Satisfaction, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotional

Regulation, New York: The Guilford Press. 25

Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge. 26

Mikulincer M, Shaver PR (2006): Attachment bases of emotion regulation and posttraumatic adjustment, in

DK Snyder, JA Simpson, JN Hughes (Eds.): Emotion regulation in families: Pathways to dysfunction and

health, Washington, DC: American Psychological Association. 27


Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.


13

Foarte important este rolul jucat de reglarea emotionala in procesul de allostasie.

Allostasia este definita ca dobandirea unei stabilitati a organismului prin schimbare si astfel

se obtine adaptarea, spre deosebire de homeostazie, cand stabilitatea se mentine print-un

echilibru fix (Sterling si Eyer, 1988)28

. Mai tarziu, McEwen (2000)29

introduce conceptul

de “incarcare allostatica” care se defineste prin pretul pe care organismul in plateste pe

termen lung pentru adaptare.

In toate aceste procese, reglarea emotionala joaca un rol important, actionand ca o

interfata, ca un “mediator central” (Ganzel si Morris, 2011)30

intre provocarile ambiantei si

mecanismele cerebrale si cascada de reactii neuro-endocrine, cu scopul adaptarii

organismului si supravietuirii lui. S-a demonstrat ca deprivarea timpurie de ingrijiri

parentale, de afectivitate, evenimentele negative si stressul la copii si adolescenti joaca un

rol important in dezvoltarea cerebrala, a ariilor prefrontale, prin influentarea procesului de

metilare a AND-ului care sta la baza neuroplasticitatii si astfel vor influenta pe termen lung

procesele de reglare emotionala; acesti indivizii cu incarcare allostatica in perioada

“senzitiva sau critica” a dezvoltarii, vor deveni canditatii la dezordinile emotionale de mai

tarziu, facandu-i vulnerabili la diferite tulburari mentale. Beaucaine si colab. (2011)31

au

evidentiat ca incarcarea allostatica, care poate fi considerata o sechela a abuzului, neglijarii

si altor forme de tratamente rele, conduce la alteratii in sistemele monoaminergice, in

special serotoninergic si dopaminergic si, consecutiv, la modificari ale reglarii emotionale

exprimate prin impuilsivitate, anxietate, instabilitate a despozitiei si valente antisociale si

creste vulnerabilitatea la tulburari psihice.

In final trebuie sa amintim ca foarte multi autori considera reglarea emotionala ca

facand parte din conceptul umbrela de autoreglare individuala, prin care se intelege

capacitatea inascuta a indivizilor de a-si controla starile, procesele si raspunsurile generate

de ambianta. “Oamenii sunt capabili de a rezista impulsurilor lor, de a-si adapta

28

Sterling P, Eyer J (1988): Allostasis: A new paradigm to explain arousal pathology, in: S Fisher, J Reason

(Eds.): Handbook of Life Stress, Cognition and Health. New York: John Wiley & Sons. 29

McEwen BS (2000): Allostasis and allostatic load: Implications for neuropsychopharmacology,

Neuropsychopharmacology, 22: 108–124. 30

Ganzel BL, Morris PA (2011): Allostasis and the developing human brain: Explicit consideration of

implicit models, Development and Psychopathology, 23: 955–974. 31

Beaucaine TP, Neuhaus E, Zalewski M et al (2011): The effects of allostatic load on neural systems

subserving motivation, mood regulation, and social affiliation, Development and Psychopathology, 23: 975–

999.


14

comportamentul la o varietate larga de standarde, de a-si schimba comportamentul curent

in vederea atingerii scopurilor sale distale” (Baumaister, 1999)32

. Termenul de autoreglare

individuala este folosit pentru a cuprinde eforturile oamenilor de a-si schimba gandurile,

sentimentele, dorintele si actiunile in perspectiva atingerii scopurilor lor, individul fiind un

agent activ, un fauritor de decizii si nu un simplu spectator al evenimentelor din jurul sau.

8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala

8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionale

Patru aspecte ale reglarii emotionale merita comentarii:

1. Posibilitatea de a regla atat emotiile negative cat si cele pozitive prin descresterea

sau cresterea lor. Adultii tineri raporteaza reglarea emotiilor negative cu focalizarea

pe aspectele experientiale/subiective si comportamentale, pe cand adultii se

focalizeaza mai mult pe reglarea cognitva;

2. desi se considera ca reglarea emotionala este in mare parte constienta, se poate

imagina ca ea poate fi la inceput un proces constient, pentru ca apoi sa se continue

inconstient. Exista un continuu intre reglarea constienta, explicita (cu efort,

stradanie, control) si cea inconstienta, implicita (fara efort si automata);

3. nu se poate spune ca o forma de reglare emotionala este buna sau rea; procesul de

reglare emotionala este folosit ca lucrurile sa para mai bune sau mai rele, in functie

de scopurile individului sau schemele lui emotionale;

4. atitudinea fata de emotie este parte a experientei emotionale, oamenii avand

atitudini diferite fata de emotii diferite, iar contextul cultural mediaza aceasta

relatie. In functie de atitudinea fata de o emotia specifica, individual se va orienta

spre evitatarea, supresia sau acceptarea ei; atitudinea fata de emotie este parte a

reglarii emotionale (Harmon-Jones si colab, 2011)33

.

32

Baumaister RF (1999): The nature and structure of self: An overview, in RF Baumaister (Ed.): The Self in

Social Psychology, Philadelphia, PA: Psychology Press. 33

Harmon-Jones E, Harmon-Jones C, Amodio DM, Gable PA (2011): Attitudes toward emotions, Journal of

Personality and Social Psychology, 101(6): 1332–1350.


15

8.2. Strategiile de reglare emotionala

Se poate accepta idea ca exista o multitudine de forme de reglare emotionala

folosite in viata de zi cu zi, dar nu toti indivizii le poseda sau le folosesc in egala masura

Conform teoriilor neuro-cognitive, reglarea emotiilor se poate produce prin doua

mecanisme importante: i) reevaluarea, care implica reevaluarea cognitiva a evenimentului

si astfel reduce impactul emotional si ii) supresia, care implica inhibarea intensitatii si

expresiei reactiei emotionale (Gross si Thompson, 2007)34

. Ochsner si Gross (2005)35,

facand distinctia dintre metodele comportamentale de suprimare a expresivitatii externe a

reactiei emotionale si metodele cognitive de evaluare si reinterpretare a situatiei care

genereaza raspunsul emotional spun ca metodele comportamentale nu modifica experienta

neplacuta a emotiei negative, implica memoria si duc la hiperactivitatea sistemului

simpatic, pe cand metodele cognitive modifica emotia negativa, dar nu implica memoria si

descresc activitatea simpatica.

Conform modelului modal al emotiilor a lui Gross (1998)36 exista cinci feluri prin

care individual poate regla emotiile (vezi fig. Nr. 3). Aceste cinci feluri reprezinta de fapt

cinci familii de procese de reglare a emotiilor: selectarea situatiei, modificarea situatiei,

deplasarea atentiei, schimbarea cognitiva si modularea raspunsului. Primele patru familii de

strategii de reglare a emotiilor pot fi considerate ca focusate pe antecedent, actioneaza

inainte de aparitia tendintelor de raspuns, iar cea de a cincea este focusata pe raspuns si se

deruleaza dupa ce acesta este generat (Gross & Munoz, 1995)37. In teorie, toate strategiile

de reglare variaza in ceea ce priveste locatia lor temporala relativ la debutul stimulului

emotional, intelesul cognitiv, efortul, accesibilitatea si nivelul de constientizare. Redam

mai jos cele cinci moduri de reglare emotionala, asa cum le-a descris Gross (1998):

34


Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press. 35

Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242-

249. 36

Gross JJ (1998): The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General

Psychology, 2: 271-299. 37

Gross JJ, Munoz RF (1995): Emotion regulation and mental health, Clinical Psychology: Science and

Practice, 2: 151-164.


16

Fig. Nr. 3: Modalitatile de reglare a emotiilor (dupa Gross si Thompson, 2007)

8.2.1. Selectarea situatiei

Acest tip de reglare a emotiei se realizeaza atunci cand un individ actioneaza astfel

incat sa ajunga in situatii in care se presupune a fi confruntat cu emotii dezirabile. Selectia

solicita o intelegere a componentelor situatiei si a asteptarilor emotionale. Se poate

intampla ca subiectul se interpreteze gresit sau sa supraestimeze ceea ce s-ar intampla in

situatie si astfel sa existe o discrepanta intre ceea ce asteapta si ceea ce se petrece in

realitate. Alegerile sunt legate de experiente anterioare, de memoria si distorsiunile de

memorie, expectante si scheme cognitive anterioare si de balanta intre beneficiile pe termen

scurt si cele pe termen lung.

8.2.2. Modificarea situatiei

Modificarea situatiei implica actiunea subiectului de a modifica contextul extern

care genereaza procesul emotional astfel incat sa se minimizeze sau maximalizeze emotiile

asteptate.

8.2.3. Deplasarea atentiei

Este posibil sa se regleze emotiile fara sa se schimbe sau sa se aleaga situatia.

Deplasarea atentiei permite subiectului sa se focalizaze doar pe anumite componente sau

SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSUL

Selectia

situatiei

Modificarea

situatiei

Deplasarea

atentiei

Schimbarea

cognitiva

Modularea

raspunsului


17

trasaturi ale situatiei, cu scopul de a influenta emotia sa. Deplasarea atentiei este prima

strategie de reglare emotionala care apare in procesul developmental la copilul mic, iar

adultul o foloseste doar atunci cand nu poate modifica situatia. Deplasarea atentiei se poate

face fie prin distragerea atentiei, fie prin concentrarea atentiei. Exista teorii care spun ca

atentia poate juca si un alt rol in reglarea emotiilor, precum asa-zisa atentie inclinata spre

afect (“affect-biased attention theory”). Conform acestei teorii atentia poate juca un rol

proactiv, functionand ca un filtru care face individul atent numai la anumite evenimente pe

care le selecteaza din campul evenimential, ignorandu-le pe altele (Todd RM si colab.

2012)38

. Sistemul sensorial este astfel setat incat anumiti stimuli afectivi au prioritate in

fata altora, sunt perceputi mai repede si li se da o atentie sporita fata de alti stimuli. Acest

mecanism functioneaza pe toate canalele senzoriale, dar mai ales la cel vizual, facand ca

anumiti stimuli emotionali sa fie vazuti sau recunoscuti cu predilectie. Acest mecanism este

in cea mai mare parte inconstient, automat, si se dezvolta timpuriu in viata, ca mai apoi sa

cedeze din importanta in fata altor mecanisme de reglare emotionala. El sta la baza

dezvoltarii unor fenomene psihopatologice, precum senzitivitatea anxioasa.

8.2.5. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva

Aceasta strategie de reglare emotionala este o forma constienta care consta in

schimbarea intelesului a ceea ce este perceput, in reevaluarea stimulului emotional , atat in

afara cat si in interiorul subiectului. Aceasta se realizeaza fie prin schimbarea felului cum

gandeste individul despre situatie, fie prin schimbarea felului lui de a manipula solicitarile

situatiei. De exemplu, individul compara situatia sociala in care se afla, cu o situatie

anterioara si astfel incearca sa scada intensitatea emotiei negative. Reglarea cognitiva a

emotiilor este intrinsec asociata cu existenta umana si este strategia folosita cel mai des in

situatiile amenintatoare sau in combaterea emotiilor negative. Reglarea cognitiva sau

reevaluarea poate stabili locusul de control al unei situatii, in afara sau inauntrul

subiectului, sau poate genera ruminatia sau ingrijorarea prin perpetuarea consideratiilor

cognitive asupra pericolului. Aceasta forma de reglare cognitiva presupune o reevaluare a

intelesului situatiei si astfel se schimba impactul emotional, de exemplu prin reevaluarea

38

Todd RM, Cunningham WA, Anderson AK, Thompson E (2012): Affect-biased attention as emotion

Regulation, Trends in Cognitive Sciences, 16(7): 365-372.


18

balantei cost/beneficiu a consecintelor raspunsului emotional. Conceptul de reglare

cognitiva a emotiei este asemanator cu conceptul de coping, diferenta constand in faptul ca

in coping avem o mixtura de strategii cognitive si comportamentale (Garnefski si colab.

2002)39

.

Reevaluarea este un mecanism cognitiv complex care implica pastrarea scopului in

memoria operationala, generarea de alternative prin extragerea din memoria semantica a

informatiilor privind cauzele, semnificatia si deznodamantul potential al situatiei

emotionale, selectarea uneia dintre posibilitatile reevaluate, mentinerea variantei selectate

in memoria operationala si in final monitorizarea modului de desfasurare a raspunsului

emotional in vederea schimbarii starii afective (Ochsner si Gross, 2008)40

.

Pe de alta parte, reglarea cognitiva a emotiei face parte din modelul cognitiv al

emotiei care postuleaza primatul sistemului perceptual, a reactiei corporale si a schemei

emotionale care integreaza senzorialul si perceptualul cu nivelul cognitiv-semantic de

reprezentare, rememorare si recunoastere a “obiectului emotional”. “In miezul activitatii

emotionale sta schema emotionala, aceasta structura cognitiva ce face ca organismul sa fie

pregatit intrutotul, sa fie capabil sa reactioneze imediat la provocarile ambiantei”

(Philippot si colab. 2004)41

. Conform acestei teorii, reglarea emotionala este mai mult o

chestiune de modulare a schemei cognitive emotionale care este activata in diferite ipostaze

de buclele de aferentatie inversa. Astfel, se pot activa diferite filtre de atentie (attention

biases) sau actualizari mnestice, in functie de semnificatia obiectului emotional. Aici se

regaseste o forma a dezbaterii primordialitatii intre emotie si cognitie, dezbatere care s-ar

putea incheia cu un armistitiu care ar suna asa: “emotia este o extensie evolutionista a

homeostaziei si cognitia o extensia a emotiei…emotia este ca un supervisor asupra

homeostatiei iar cognitia indeplineste aceeasi functie pentru emotie…emotia furnizeaza o

baza organica si comportamentala pentru adaptare si mentinerea homeostaziei, iar

cognitia face o reglare fina a comportamentului si a starii subiective ca sa fie consonanta

cu emotia si situatia…muzica si arta sunt poate cele mai bune exemple pentru felul cum

39

Garnefski N, van den Kommer T, Kraaij V, et al (2002): The relationship between cognitive emotion

regulation strategies and emotional problems, European Journal of Personality, 16: 403–420. 40

Ochsner KN, Gross JJ (2008): Cognitive emotion regulation: Insights from social cognitive and affective

neuroscience. Current Directions in Psychological Science, 17: 153–158. 41

Philippot P, Baeyens C, Douilliez C, Francart B (2004): Cognitive regulation of emotion: Application to

clinical disorders, in P Philippot, RS Feldman (Eds.): The Regulation of Emotion, New York: Lawrance

Erlbaum Associates Inc.Publ.


19

procesele cognitive recruteaza emotii primare, le activeaza si formeaza impreuna o viata

emotionala extrem de complexa” (Watt, 2004)42

.

8.2.5. Modularea raspunsului

Modularea raspunsului este o strategie care se desfasoara mai tarziu, dupa ce

tendinta de raspuns a fost initiata. Modularea incearca sa influenteze raspunsul subiectiv,

comportamental si fiziologic cat mai direct posibil, ca atunci cand subiectul utilizeaza

exercitii de relaxare sau ia tranchilizante sau beta-blocanti. Alta metoda de modulare

implica reglarea comportamentului expresiv emotional, ca atunci cand subiectul incearca sa

ascunda o emotie prin controlul expresiei faciale sau a comportamentului motor. Tot un fel

de modulare a emotiei este si incercarea de supresie a acesteia in ceea ce priveste expresia

ei subiectiva, comportamentala si chiar fiziologica. De exemplu, subiectul incearca sa

impiedece expresia emotionala facand exercitii de relaxare sau respiratie, isi abate atentia

de la situatie si emotia generata si modifica intelesul reactiei emotionale.

Dupa o trecere in revista a literaturii, Gratz si Roemer (2004)43

gasesc ca reglarea

sau controlul emotional se realizeaza prin urmatoarele abilitati:

- abilitatea de a fi constient de prezenta emotiilor si de a le intelege;

- abilitatea de a accepta emotiile;

- abilitatea de a controla comportamentele impulsive;

- abilitatea de a se comporta in conformitate cu scopurile setate chiar atunci cand se

experimenteaza emotii negative;

- abilitatea de a utiliza strategii flexibile de reglare emotionala cu scopul de a modula

raspunsul emotional in concordanta cu scopurile individului in situatia respectiva.

O alta problema care se ridica in evaluarea abilitatii de reglare emotionala

individuala este diferentierea intre “capacitatea” de reglare si “tendinta” de reglare

emotionala. Se poate presupune ca toti subiectii incearca sa-si regleze emotiile, dar ei se

vor deosebi in functie de marimea capacitatii de reglare emotionala, respectiv in functie de

performanta si amplitudinea acestei reglari. Se poate vedea totusi, ca desi unii subiecti

42

Watt DF (2004): Consciousness, emotional self-regulation and the brain, review article, Journal of

Consciousness Studies, 11(9): 77–82. 43

Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:

Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of

Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.


20

prezinta o buna capacitate, ei au dificultati in reglarea emotionala de zi cu zi, aceasta din

cauza lipsei tendintei de a regla emotiile lor. Astfel, exista subiecti cu o buna capacitate dar

care sunt incapabili sa inteleaga beneficiile acestei reglari si din aceasta cauza nu au

tendinta de a regla emotiile lor. Tendinta de reglare emotionala este abilitatea de a distinge

cand, unde si cum o emotie trebuie reglata inainte ca stimulul emotional sa apara. Nu se

cunoaste pana astazi daca tendinta si capacitatea emotionala au substrate neurofunctionale

separate sau identice (Berkman si colab. 2009)44

.

Este important sa se cunoasca modul de functionare a metodelor eficiente de reglare

emotionala folosite de individul cu auto-control si adaptabilitate buna, pentru ca ele pot fi

modelul dupa care se pot inspira tehnicile psihoterapice de restabilire a controlului

emotional.

9. Elaborari si complicatii

Exista patru aspecte al reglarii emotionale care merita commentate:

1. Timpul si Feedback-ul. Modelul modal al emotiilor captureaza procesul continuu al

generarii emotiilor, proces dinamic si reciproc prin care raspunsul emotional se poate

constitui, la randul lui, ca un input si sa declanseze o noua cascada de procese

regulatorii. Fiecare pas al acestui model poate veni la input si declansa o bucla de

raspuns emotional. Deci exista un mecanism de feedback care ajusteaza in permanenta

raspunsul emotional.

2. Reglarea focusata pe antecedente versus reglarea focusata pe raspuns. In raport cu

procesul generativ al emotiei, raspunsul emotional poate fi focusat pe antecedente,

respectiv sa cuprinda metodele de selectare a situatiei, modificare a situatiei, deplasare

a atentiei si schimbare cognitiva, procese ce apar inainte ca individul sa fi declansat

raspunsul emotional, sau poate fi focusata pe raspuns, cand relgarea are ca tinta

raspunsul emotional, dupa ce stimulul emotional a fost receptat si reactia de raspuns

declansata.

3. De la un proces la mai multe. Reglarea emotiei poate sa se petreaca in paralel cu mai

multe procese de generare a emotiilor. Astfel, folosirea a mai multor forme de reglare

emotionala, concomitent sau in secventa, este o situatie obisnuita.

44

Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and

methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475–493.


21

4. Nu exista ne-reglare emotionala, pentru ca existenta emotiilor presupune in mod

implicit si reglarea emotiilor; putem vorbi doar de un mecanism mai mult sau mai putin

eficient sau de un mecanism dereglat si disfunctional din varii motive. Multiplele

componente care participa la procesul de reglare emotionala interactioneaza pe

perioada intregii vieti si aici s-ar putea vorbi de o crestere, un apogeu si o perioada de

declin, dar procesul nu se opreste niciodata.

10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale

Studiile contemporane au aratat ca emotiile si reglarea lor nu au o localizare

centrala in creier, mai multe regiuni ale creierului participand la realizarea functiilor

emotiilor si reglarea lor, fie ele cognitive sau nu, constiente sau nu. Regiunea cerebrala care

a fost mereu gasita in centrul atentiei cercetarilor neuropsihologice asupra emotiilor a fost

cortexul orbito-frontal. Este bine cunoscut faptul ca subiectii cu leziuni ale acestei regiuni

descriu alterari ale comportamentului emotional precum iritabilitate, euforie, depresie,

apatie sau impulsivitate. Este de intele sa sa fie asa daca se ia in consideratie faptul ca

cortexul orbito-frontal este regiunea cu cele mai multe conexiuni reciproce cu celelalte

regiunile implicate in procesul emotional, precum amigdala, hipocampul, hipotalamusul,

cortexul cingulat, componente ale sistemului limbic (Patterson si Schmidt, 2003)45

. Mai

recent, Ochsner si Gross (2007)46

au sustinut ca reglarea cognitiva a emotiile depinde de

regiunile dorsolaterale si a partii anterioare a regiunii cingulate pentru ca Banich (2004)47

sa spuna ca alaturi de regiunile prefrontale si ariile posterioare ale creierului sunt implicate

in procesul emotional, precum lobii parietali si cingulatul posterior.

In mare, mecanismul prin care se regleaza emotiile este constituit din modul in care

regiunile cortexului prefrontal moduleaza activitatea sistemului limbic, in special a

amigdalei. Existenta acestui mecanism este sustinuta de datele anatomice care au aratat

legaturi directe intre aceste formatiuni, si de experimentele care au evidentiat legatura

functionala dintre acestea atunci cand amigdala este activata in procesul de reevaluare

emotionala. Studiile de neuropsihologie au aratat ca gradul de success al strategiei de

45

Patterson D, Schmidt LA: (2003): Neuroanatomy of the human affective system, Brain and Cognition ,

52(1): 24-26 46

Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242-

249. 47

Banich MT (2004): Cognitive Neuroscience and Neuropsychology. Boston: Houghton Mifflin


22

reevaluare este corelat cu activitatea din regiunile prefrontale, cortexul cingulat anterior si

amigdala (Pitskel si colab. 2011)48

. Regiunea prefrontala este regiunea cerebrala care se

matureaza cel mai tarziu si se intelege astfel de ce procesul de reglare emotionala urmeaza

acest parcurs lent, de trecere de la dependenta de ingrijirile altora, atunci cand aceste

regiuni sunt inca nedezvoltate in copilarie, la procese de auto-reglare emotionala in

adolescenta tarzie, atunci cand regiunile prefrontale s-au maturat suficient pentru a prelua

destinele unei reglari emotionale eficiente.

O alta problema este daca bazele neurofunctionale ale reglarii emotionale

constiente, intentionale, sunt diferite ce cele ale reglarii inconstiente si incidentale. Unele

studii de imagistica cerebrala cu rezonanta magnetica functionala au sugerat ca reglarea

intentionala si cea incidentala recruteaza aceleasi formatiuni neuroanatomice, dar exista si

mici diferente. Astfel, ambele forme de reglare emotionala utilizeaza regiunile prefrontale,

in particular cortexul ventrolateral prefrontal stang si unele regiuni subcorticale, in special

amigdala, dar exista si diferente. Cortexul prefrontal este implicat in ambele forme de

modulare emotionala, dar care parte din aceasta regiune este activata depinde de o varietate

de factori printre care daca limbajul este implicat sau daca reglarea este deliberata sau

incidentala. Totusi, regiunile ventrolaterala si dorsolaterala stanga sunt activate in reglarile

emotionale intentionale, in timp ce cortexul cingulat anterior drept este activat mai mult in

cazul reglarii emotionale neintentionale (Berkman si colab. 2009)49

.

Din punct de vedere neurochimic, mai multe monoamine si neuropeptide sunt

implicate in procesul de activitate emotionala. Printre cei mai des mentionati

neuromediatori ai proceselor de reactie si reglare emotionala sunt serotonina, dopamina,

norepinefrina, glutamatul, oxitocina, vasopresina, corticotrophin releasing hormone (CRH),

enkefalinele si endorfinele, ceea ce explica de ce actiunea asupra acestora prin agenti

farmacologici are influenta asupra reactivitatii emotionale.

48

Pitskel NB, Bolling DZ, Kaiser MD et al (2011): How grossed out are you? The neural bases of emotion

regulation from childhood to adolescence, Developmental Cognitive neuroscience, 1(3): 324-337.

49 Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and

methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475–493.


23

11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale

Perioada de la stadiul de nou nascut pana la adolescenta este cruciala pentru

dezvoltarea si rafinarea unor strategii de reglare emotionala. Din perspectiva teoriei

dezvoltatii, o multime de componente, precum cele senzoriale, atentionale si evaluative,

neurobiologice, endocrine, cognitive, sociale si culturale sunt intr-o continua interactiune si

influenta reciproca pentru a da curs expresiei emotionale. S-a acumulat o evidenta

considerabila precum ca dezvoltarea auto-controlului emotional se realizeaza prin influenta

unor factori intrinseci si extrinseci ai vietii copilului. Factorii intrinseci includ

temperamentul copilului, procesele cognitive precum atentia si controlul inhibitor, iar

factorii extrinseci implica ingrijirea parentala sau parental-like, relatiile in fraterie sau cu

egalii si asteptarile culturale privind expresia emotionala (Fox si Calkin, 2003)50

. Acesti

factori declanseaza mecanismele prin care se stabilesc legaturile semnificative de

atasament precum si dezvoltarea limbajului ca vehicul pentru intelegerea, manifestarea si

managementul emotiilor. Astfel, daca la inceput copilul se bazeaza pe cei care-l ingrijesc

pentru a-si regla emotiile, ulterior el isi internalizeaza cele invatate si experimentate in

aceasta perioada, pentru perioada matura. Mai tarziu, personalitatea, capacitatea de

rezolvare a problemelor si luarea deciziilor, calitatea relatiilor interpersonale, devin

variabile importante in reglarea emotionala.

Pons si colab. (2004)51

arata ca intre 3 si 11 ani se dezvolta intelegerea emotionala

la copii si descrie 9 arii ale acesteia: i) recunoasterea, care se refera la recunoasterea

emotiei dupa expresia faciala; ii) cauzele externe, care se refera la intelegerea ca factorii

externi influenteaza emotiile altora; iii) dorinta, se refera la intelegerea felului cum

rezultatul emotional este influentat de dorinta altora, respectiv cum doi indivizi pot avea

emotii diferite fata de aceeasi situatie din cauza ca au dorinte diferite; iv) credinta,

realizarea faptului ca ceea ce crede un individ despre o situatie influenteaza reactia

emotionala; v) amintirea, recunoasterea relatiei dintre memorie si emotie; vi) reglarea,

intelegerea comportamentului sau strategiilor psihologice care regleaza emotiile; vii)

ascnderea, adica copilul realizeaza care sunt discrepantele dintre ceea ce se exprima

50 Fox NA, Calkins SD (2003): The Development of self-control of emotion: Intrinsic and extrinsic influences, Motivation and Emotion, 27(1): 7-26. 51

Pons F, Harris PL, de Rosnay M (2004): Emotion comprehension between 3 and 11 years: Developmental

periods and hierarchical organization, European Journal of Developmental Psychology, 1(2): 127 – 152.


24

emotional in afara si ceea ce este in interiorul individului; viii) mixarea, intelegerea ca o

situatie poate sa evoce in mod simultan mai multe emotii, chiar emotii contrare; ix)

moralitatea, intelegerea cum emotiile positive si negative rezulta din comportamentul

acceptabil sau inacceptabil. La acestea s-ar mai adauga abilitatea de a denumi expresiile

emotionale, identificarea situatiilor care solicita emotii, intelegerea regulilor care

guverneaza infatisarea si exprimarea emotiilor si intelegerea emotiilor mixte (Barton,

2010)52

. Pons si colab. (2003)53

si Miller si colab. (2005)54

leaga intelegerea emotionala de

abilitatea copilului de a exprima verbal emotiile si consecintele lor si de a le eticheta,

abilitate lingvistica care se dezvolta si ea cu varsta. Procesul de intelegere si reglare a

emotiilor este asociat la copii si adolescenti cu o mai buna adaptare psihosociala iar o

intarzierea sau distorsiunea a acetui proces predicteaza internalizarea sau externalizarea

problemelor traduse de aparitia dificultatilor relationale si de comportament din perioada

copilariei si adolescentei care se pot prelungi sau chiar agrava la varsta adulta. Este cert

faptul ca copii si adolescentii isi maresc rezilienta si competenta sociala prin dezvoltarea

procesului de reglare emotionala (Spinard si colab., 2006)55

. O alta constatere importanta

este ca dintre toate strategiile de reglare emotionala, cea care apare cea mai tarziu la tineri

este mecanismul cognitiv de reevaluare a situatiei emotionale (McRae si colab. 2012)56

.

Exista ratiuni pentru a crede ca reglarea emotionala continua sa se schimbe si sa se

dezvolte si de-a lungul perioadei adulte. Cresterea experientei in ceea ce priveste balanta

cost-beneficiu a diferitelor forme de reglare a emotiilor este o alta variabila care se dezvolta

cu varsta. Multe din aceste procese developmentale sunt consistente cu evolutia scopurilor

individului cu varsta, precum cerinte sociale, individuale, conservarea sanatatii sau a

familiei.

52

Barton V (2010): Psychosocial Adjustment, Emotion Understanding, and Emotion Regulation in Young

Children with Nonverbal Learning Disabilities, Thesis Master of Arts in School Psychology at Mount Saint

Vincent University Halifax, Nova Scotia, Canada 53

Pons F, Lawson J, Harris PL, de Rosnay M (2003): Individual differences in children’s emotion

understanding: Effects of age and language, Scandinavian Journal of Psychology, 44(4): 347 – 353. 54

Miller AL, Gouley KK, Seifer R, et al (2005): Emotion knowledge skills in low-income elementary school

children: Associations with social status and peer experiences, Social Development, 14(4): 637 – 651. 55

Spinrad TL, Eisenberg N, Cumberland A et al (2006): Relation of emotion-related regulation to children’s

social competence: A longitudinal study, Emotion, 6(3): 498 – 510. 56 McRae K, Gross JJ, Weber J (2012): The development of emotion regulation: an fMRI study of cognitive reappraisal in children, adolescents and young adults, SCAN, 7: 11-22.


25

12. Reglarea emotionala si temperamentul

Regalea reactvitatii si reglarea emotionala automata sunt considerate ca facand

parte din temperament. Rothbart si Bates (2006)57

defineste temperament ca “diferentele

individuale determinate constitutional in ceea ce priveste reactivitatea si auto-reglarea in

domeniul afectivitatii, activitatii si atentiei’. Indreptarea atentiei si inhibarea sau activarea

comportamentului in mod implicit sau intentional sunt mecanisme sub controlul

temperamentului. Aceste diferente se constituie devreme in dezvoltarea individului si de

aceea au fost considerate ca avand o baza biologica. Pe masura dezvoltarii copilului, aceste

diferente temperamentale se mai estompeaza, evidentiind astfel influenta ambiantei in

constitutia unui individ. Thomas si Chess (1977)58

au identificat noua dimensiuni ale

temperamentului la copiii mici: nivelul activitatii, abordare-evitare, dispozitie,

adaptabilitate, prag, intensitate, distractibilitate, atentie-persistenta si ritmicitate. Mai tarziu

au fost evidentiati factori care sunt constanti atat la copilul mic cat si la adulti precum frica,

frustrarea, afectele negative, extraversia, senzitivitatea perceptuala si controlul intentional

(Rothbart si Bates, 2006). Cu toate ca nu exista un consens asupra factorilor constitutivi ai

temperamentului, majoritatea covarsitoare a autorilor considera ca emotionalitatea si

reglarea emotionala se fac prin intermediul temperamentului si astfel sunt parte a

constitutiei individuale.

13. Reglarea emotionala si varsta:

Teoriile developmentale sugereaza ca abilitatea de a regla emotii se imbunatateste

cu varsta. Astfel, unii autori considera ca batranii se focalizeaza mai putin asupra emotiilor

negative, isi amintesc mai putin experientele negative si raporteaza mai putine emotii

negative (Charles si Carstens, 2007)59

. Totusi, aceasta pare in contradictie cu constatarea ca

aria prefrontala, cea care contribuie hotarator la reglarea emotionala, este regiunea

cerebrala care pierdere un numar semnificativ de neuroni odata cu imbatranirea, lucru care

ar trebuie sa se evidentieze in modificari emotionale aparute odata cu varsta. Un studiu

riguros, utilizand metode obiective de psihofiziologie (de ex. masurarea reflexului la

57

Rothbart MK, Bates JE (2006): Temperament, in N Eisenberg (Ed.): Handbook of child psychology: Vol.

3. Social, emotional, and personality development (6th ed), New York: Wiley. 58

Thomas A, Chess S (1977): Temperament and development. New York: Brunner/Mazel. 59

Charles ST, Carstensen LL (2007): Emotion regulation and aging, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotion

Regulation,. New York: Guilford Press


26

sperietura si frecventa clipitului) a aratat ca in timp ce reactivitatea si modularea

emotionala evaluate subiectiv sunt pastrate la batrni, reactivitatea masurata obiectiv arata

ca ea descreste odata cu varsta (Gojmerac, 2009)60

.

Mai multi autori au raportat ca oamenii in varsta prezinta un sentiment de buna-

stare mai mare si emotii negative mai putine comparativ cu tinerii. Urry si Gross (2010)61

spun ca oamenii batrani cauta in mod spontan sa selecteze scopuri realiste, se le optimizeze

si sa gaseasca sprijin pentru a compensa pierderile sau deficitele legate de varsta . Ei

sugereaza ca oamenii in varsta cauta sa compenseze pierderea de resurse interne si externe

prin selectarea si optimizarea de forme alternative de reglare emotionala si construiesc o

lista de strategii emotionale pe care o prezentam in Tabelul Nr. 1. Astfel, oamenii batrani

prevad mai bine emotiile intr-o situatie anticipata si sunt mai atenti la emotiile pozitive

decat la cele negative.

14. Consecintele reglarii emotionale

In mare se poate spune ca reglarea emotionala poate conduce la trei situatii in care

se poate gasi emotia: reevaluarea, suprimarea sau nici o modificare. La randul lor, fiecare

din acestea pot conduce la consecinte afective, cognitive si sociale experimentate de un

individ.

Gross (2002)62

conchide ca eforturile de reglare a emotiilor prin reevaluare sau

supresie influenteaza intreaga traiectorie de raspunsului emotional si exista o asimetrie a

consecintelor in functie de ce fel de metoda este folosita.

\

Strategia de

reglare

emotionala

Situarea

resurselor

Abilitatea de a prevedea emotiile intr-o situatie data

Intern Cunoasterea compromisurilor asociate cu abordarea/evitarea unei

situatii

Relatii cu oameni care incurajeaza implicarea in situatii positive

1. Selectarea

situatiei

Extern Mai putine roluri care ar implica situatii care sa genereze emotii

negative

60

Gojmerac CB (2009): Age-related changes in emotion regulation using a startle modulation paradigm, PhD

Thesis, Department of Psychology, University of Toronto 61

Urry HL, Gross JJ (2010): Emotion regulation in older age, Current Directions in Psychological Science,

19(6): 352-357 62

Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:

281–291


27

Cunoasterea acelor aspecte ale situatiei care conduc cel mai usor

la modificarea emotiilor Intern

Abilitatea de a face un plan pentru modificarea situatiei

Accesul la oameni care pot ajuta la modificarea situatiei

2. Modificarea

situatiei

Extern Abilitatea de a forta un deznodamant deorit

Abilitatea de a deosebi informatiile positive de cele negative Intern

Abilitatea de a se focusa pe ce este important

Acces la oameni care sunt pozitivi

3. Deplasarea

atentiei Extern

Acces la situatii cu mai multi stimuli pozitivi decat negative

Abilitatea de a vedea diferit o anume situatie

Memorie operationala pentru a tine o stare emotionala in minte Intern

Control cognitive

4. Schimbarea

cogntiva

(reevaluarea) Extern Acces la oameni care sa ajute la generarea unor intelesuri positive

ale situatiilor

Cunoasterea impactului expresiei emotionale asupra cuiva

Abilitatea de a tolera dicrepanta dintre experienta interna si cea

externa a emotiei Intern

Abilitatea de a exercita un control voluntar asupra expresiei

faciale si comportamentale a emotiei

Utilizarea sau accesul la activitati care influentreaza raspunsul

fiziologic (medicatie, relaxare, exercitii fizice)

5. Modularea

raspunsului

Extern

Accesul la oameni cu model potrivit de expresie emotionala

Tabelul Nr. 1: Strategiile de reglare emotionala folosite de oameni in varsta

Astfel, indivizii care obisnuiesc sa regleze emotiile negative prin supresie prezinta o

descrestere in expresia comportamentala a emotiilor, fara insa sa se modifice trairea

subiectiva, dar aceasta poate sa conduca la cresterea raspunsului fiziologic si sa duca la

experimentarea mai putin intens a emotiilor positive, in timp ce indivizii care regleaza

emotiile prin reevaluare, prezinta o scadere a raspunsului subiectiv si fiziologic la emotiile

negative si o crestere a trairii subiective si a expresiei comportamentale la emotiile

pozitive. Dintre toate strategiile de reglare emotionala, reevaluarea prezinta un beneficiu

semnificativ pentru individ, conducand la cresterea emotiilor pozitive in defavoarea celor

negative (McRae si colab., 2012)63

si la detasarea subiectului de emotii nedorite (Shiota si

Levenson, 2012)64

.

63

McRae K, Ciesielski B, Gross JJ (2012): Unpacking cognitive reappraisal: Goals, tactics, and outcomes,

Emotion, 12: 250-255. 64

Shiota MN, Levenson RW (2012): Turn down the volume or change the channel? emotional

effects of detached versus positive reappraisal, Journal of Personality and Social Psychology, 103: 416-429.


28

Individul doreste sa regleze emotiile in functie de scopurile lui si astfel exista

situatii in care acesta cauta ca emotiile sa devina evidente sau chiar sa le intensifice, cu

scopul de a obtine beneficii, precum relatii sociale mai stranse sau protectia altora. Pe de

alta parte, s-a constatat ca supresia emotionala conduce la scaderea abilitatii individului de

a performa cognitiv eficient, aceasta din cauza ca supresia “inghite” multe resurse

cognitive, cum ar fi cele necesare cautarii de solutii, decizii si monitorizarea si corectia

actiunilor in desfasurare si pentru ca solicita din plin memoria. Reglarea emotionala prin

reevaluare cognitiva se petrece in fazele initiale ale generarii raspunsului emotional si este

mai putin “costisitoare”, fiind in mare parte automata.

Consecintele sociale trebuie interpretate prin prisma valorii expresiei emotionale in

stabilirea relatiilor sociale. Astfel, se poate intelege ca diminuarea raspunsului emotional,

atat pentru emotiile negative cat si pentru cele pozitive, poate conduce la mascarea

mesajelor sociale folosite de individ in interactiune cu altii. Acesta este motivul pentru care

supresia emotionala este un mecanism de reglare mai putin dorit in campul social, in timp

ce reevaluarea cognitiva conduce la o modulare mult mai fina a emotiilor, care pot face

individul sa fie adecvat si performant in variate contexte sociale.

Abilitatea de reglare emotionala este cruciala pentru inteligenta emotionala.

Conform parintilor conceptului, Mayer si Salovey (1997)65

, inteligenta emotionala cuprinde

patru abilitati inrudite intre ele, implicand procesarea informatiei emotionale: i) percepterea

emotiilor, ii) utilizarea emotiilor pentru a facilita gandirea, iii) intelegerea emotiilor si iv)

reglarea emotiilor proprii si a celorlalti. Aceste abilitati sunt esentiale pentru o interactiune

sociala armonioasa pentru ca pe ele se bazeaza transferul de informatii, se comunica social

si se coordoneaza intalnirea sociala (Keltner si Haidt, 2001)66

.

Cercetari diverse par sa evidentieze o legatura intre emotionalitatea pozitiva si

modul de reglare a emotiilor, pe de-o parte si capacitatea de judecata morala pe de alta.

Astfel, s-a evidentiat o relatie destul de stransa intre dispozitia pozitiva si abilitatea

indivizilor de a rezona moral in diferite contexte sociale si faptul ca starea afectiva pozitiva

furnizeaza conditii care sa creasca accesibilitatea si utilizarea abilitatilor cognitive necesare

65

Mayer JD, Salovey P (1997): What is emotional intelligence? in P Salovey, DJ Sluyter (Eds.): Emotional

development and emotional intelligence, New York: Basic Books. 66

Keltner D, Haidt J (2001): Social functions of emotions, in TJ Mayne, GA Bonanno (Eds.): Emotions:

Current issues and future directions. Emotions and social behavior, New York: Guilford Press.


29

pentru o judecata morala. De asemenea, s-a constatat ca emotiile pozitive promoveaza

interesul fata de altii si altruismul, pe cand cele negative ii fac pe oameni sa fie mai centrati

pe propriile probleme, iar in caz de tensiuni sau conflicte, indivizii cu bun control

emotional demonstreaza o capacitate crescuta de a lua decizii morale (Pagano si DeBono,

2011)67

.

15. Reglarea emotionala si psihopatologia

Tulburarea reglarii emotionale se constituie intr-un factor deasupra simptomelor si

diagnosticelor, este ca un numitor comun al mai multor conditii psihopatologice si este de

foarte multe ori situatia care conduce un individ sa consulte un psihiatru sau un psiholog.

Se considera ca evaluarea tulburarilor de reglare emotionala este o cale mai adevarata ce

conduce la un tratament tintit decat evaluarea simptomelor.

Datele disponibile indica ca reglarea emotionala este asociata cu o varietate mare de

conditii psihopatologice si ca ea poate fi considerata ca un factor transdiagnostic relevant

pentru dezvoltarea, mentinerea si tratamentul bolilor mentale, precum terapia dialectic-

comportamentala sau cele bazate pe tehnicile “mindfulness”. Gross si Levenson (1997)68

afirma ca mai mult de jumatate din entitatile clinice listate pe axa I si toate cele de pe axa II

a DSM-ului implica o forma de dereglare emotionala, dar, din pacate, sunt putine studii

care se faca legatura dintre tulburarile reglarii emotionale si modul cum acestea determina

sau sustin diferite conditii psihopatologie.

Istoric, interesul pentru controlul emotional in psihopatologie a fost generat de

studiile asupra tulburarii borderline de personalitate, unde deficitul de reglare emotionala

este considerat nucleul acestei conditii. Aceste studii au reprezentat un imbold pentru

cercetari privind reglarea emotionala si in alte tulburari psihopatologice, precum in

depresie, anxietate, tulburari alimentare, somatoforme, addictive si altele.

Un studiu facut pe 530 indivizi cu varste cuprinse intre 18 si 77 ani arata ca

problemele de reglare a emotiilor se exprima atunci cand sunt internalizate sub forma de

ruminatie, panica, auto-critica excesiva, inhibitie sociala, retragere interpersonala,

67

Pagano V, DeBono KG (2011): The effects of mood on moral judgment: The role of self-monitoring,

Journal of Applied Social Psychology, 41(12): 2928–2942. 68

Gross JJ, Levenson RW (1997): Hiding feelings: The acute effects of inhibiting positive and negative

emotions, Journal of Abnormal Psychology, 106: 95–103.


30

dificultati de atentie si concentrare si cand sunt externalizate, sub forma de agresivitate,

consum abuziv de alcool/droguri, tulburari de alimentatie, comportament auto-destructiv si

ideatie suicidara (Bradley si colab, 2011)69

.

Dintre tulburarile mentale cel mai des asociate cu lipsa de reglare emotionala,

tulburarea borderline de personalitate detine capul de afis. Exista o mare cantitate de date

care atesta ca lipsa controlului emotional asociat cu lipsa constientizarii, a claritatii

emotiilor, a abilitatii de a tolera distressul si tendinta de a actiona conform emotiilor

negative, cu cresterea comportamentului auto-daunator, ca si deficitul in abilitatea de a

utiliza strategii cognitive, de a reinterpreta emotiile si situatiile generatoare, constituie

trasaturile nucleare ale acestei tulburari (Niedtfeld si colab. 2010)70

. Etiologia disfunctiei de

reglare a emotiilor la indivizii cu TBP este vazuta ca rezultand din interactiunea dintre

anomaliile biologice si ambianta invalidanta. Tulburarile biologice care stau la baza acestor

disfunctii nu au putut fi niciodata evidentiate clar, dar se considera ca pot fi cauzate de

factori genetici, injurii din viata intrauterina sau de evenimente traumatizante din copilarie.

La acestia se adauga factori temperamentali si impulsivitatea, expresie a unui dezechilibru

in relatia dintre sistemul limbic si ariile prefrontale. Aceste perturbatii duc la o

vulnerabilitate emotionala sustinuta de hipersenzitivitatea la stimuli emotionali si trairea

emotionala intensa cu revenire greoaie la calm. Trasaturile ilustrative ale acestui haos

emotional includ instabilitatea afectiva, sentimente cronice de gol interior, manie intensa si

necontrolabila, impulsivitate, emotii negative persistente, crize emotionale perpetue,

instabilitate in relatiile cu altii, tendinta de auto-vatamare si suicid (McMain si colab.

2001)71

. Pentru Linehan (1993)72

, parintele terapiei dialectic-comportamentale, exista doua

mari caracteristici ale TBP: i) hiper-intensitatea/reactivitatea emotionala, care conduce la

emotii foarte puternice si la aparitia acestora consecutiv unor stimuli de mica importanta,

ii) proasta reglare emotionala cu deficit de control si/sau modulare a raspunsului emotional

odata ce s-a declansat.

69

Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association

with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691. 70

Niedtfeld I, Schulze L, Kirsch P, et al (2010). Affect regulation and pain in borderline personality disorder:

a possible link to the understanding of self-injury. Biological Psychiatry 2010; 68:383–391. 71

McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of Emotion

Dysregulation, JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice, 57(2): 183–196. 72

Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:

Guilford.


31

Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, indivizii

depresivi raportand frecvent probleme de identificare a emotiilor, de tolerare a emotiilor

negative si de gasire a strategiilor adecvate de control a emotiilor (Kring si Werner,

2004)73

. Acestia prezinta un afect negativ ce exprima tendinta lor de a avea stari disforice,

anxioase, ostilitate si negarea emotiilor pozitive. Si Holtzheimer si Mayberg (2011)74

conceptualizeaza tulburarea depresiva ca o deficienta in reglarea emotionala, mai curand ca

o tulburare a dispozitiei si din aceasta perspective ei cauta sa explice de ce rezultatul

tratamentului depresiei este doar temporar, pentru ca nu se adreseaza nucleului tulburarii,

adica dereglarii emotionale. In schimb subiectii bipolari experimenteaza o crestere

persistenta a emotionalitatii pozitive si o tendinta mare de cautare a premierii, in fazele cu

dipozitie afectiva elevate, si o sensibilitate la emotiile negative in fazele depresive, iar in

ambele faze evidentiaza o capacitate redusa de reglare emotionala, indiferent de ce emotie

ar fi vorba (Gruber si colab. 2012)75

.

Deficientele de reglare emotionala sunt o constanta si in tulburarile anxioase. Cele

mai frecvente probleme sunt: inabilitatea de a identifica emotiile, reactivitate crescuta la

emotiile negative, intoleranta distresului, tulburari in rememorarea experientelor

emotionale, ineficienta reevaluarii cognitive ca si strategie de reglare emotionala,

ineficienta copingului fata de sentimentele de frica (Berking si Wupperman, 2012)76

. Suveg

si colab. (2010)77

construiesc modelul dereglarii emotionala din anxietate demonstrand pe

un lot de 676 subiecti ca anxietatea este dobandita in procesul dezvoltarii individuale in

relatia dintre trasaturile temperamentale individuale, precum inhibitia comportamentala, si

ambianta emotionala parentala.

73

Kring AM, Werner KH (2004): Emotion regulation and psychopathology, in P Philippot and RS

Feldman (Eds.): The regulation of emotion, Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. 74

Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in

Neurosciences, 34: 1-9. 75

Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach

to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press). 76

Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current

challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134. 77

Suveg C,, Morelen D, Brewer GA, Thomassin K (2010): The emotion dysregulation model of anxiety: A

preliminary path analytic examination, Journal of Anxiety Disorders, 24: 924–930.


32

Turk si colab (2005)78

si Mennin si colab (2005)79

au demonstrat ca indivizii cu

tulburare anxioasa generalizata prezinta o crestere a intensitatii experientei subiective a

emotiilor, o proasta intelegere a emotiilor, o reactivitate negativa la emotii si strategii

maladaptative de control al emotiilor, prin care incerca un control cognitiv strans al

emotiilor, incercare care se traduce printr-o stare de ingrijorare excesiva. In mod obisnuit se

considera ca indivizii cu anxietate sociala prezinta o hiper-reactivitate emotionala, o

inabilitate de reglare a emotiilor si o utilizare excesiva a evitarii stimulilor emotionali.

Indivizii cu senzitivitate anxioasa mare au mai mare probablitate de a experimenta

probleme de reglare emotionala precum ingrijorare, gandire catastrofica si stare de alerta

anxioasa (Vujanovic si colab., 2008)80

. Werner si colab. (2011)81

utilizeza un interviu de

evaluare a reglarii emotionale si gasesc ca indivizii cu anxietate sociala utilizeaza mult mai

frecvent decat subiectii “normali” metodele de vigilenta-evitare a stimulilor emotionali si

de supresie a raspunsului emotional. Tot ei prezinta si o deficienta in utilizarea strategiei de

reevaluare cognitiva a situatiei generatoare de reactii emotionale negative, precum vorbitul

in public, sustinerea unei idei proprii, etc.

In cazul tulburarilor date de consumul de substante este bine stiut ca initierea si

mentinerea consumului sunt legate in mare parte de incapacitatea subiectilor de a tolera

emotiile negative si de a le regla sau evita (Cooney si colab. 1997)82

. Chandley (2011)83

studiaza relatia dintre senzitivitatea anxioasa, reglarea emotionala si copingul cu motivele

de a bea alcool si gaseste cu indivizii cu dereglari emotionale si senzitivitate anxioasa au

tendinta de a avea mai multe consecinte negative ale consumului de alcool.

78

Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: A

comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89–106. 79

Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion

dysregulation model of generalized anxiety disorderPreliminary evidence for an emotion dysregulation model

of generalized anxiety disorder, Behaviour Research and Therapy 43: 1281–1310. 80

Vujanovic AA, Zvolensky MJ, Bernstein A (2008): The interactive effects of anxiety sensitivity and

emotion dysregulation in predicting anxiety-related cognitive and affective symptoms, Cognitive Therapy

Research, 32: 803-817. 81

Werner KH, Goldin PR, Ball TM et al (2011): Assessing emotion regulation in social anxiety disorder: The

Emotion Regulation Interview, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33: 346–354. 82

Cooney NL, Litt MD, Morse PA, et al (2997): Alcohol cue reactivity, negative-mood reactivity, and relapse

in treated alcoholic men, Journal of Abnormal Psychology, 106:243–250. 83

Chandley RB (2011): The Impact of Emotion Dysregulation on the Relationships among Anxiety

Sensitivity, Coping Drinking Motives, and Alcohol-Related Outcomes in College Women, A Thesis for the

degree of Master of Arts Department of Psychology, Miami University, Oxford, OH


33

La fel se prezinta situatia si in cazul tulburarilor alimentare, in special in cazul

bulimiei nervoase, unde consumul impulsiv si excesiv serveste ca mecanism de reglare a

emotiilor negative (Smyth si colab. 2007)84

. In general, persoanele cu tulburari alimentare

au dificultati in identificarea emotiilor, tendinta de a evita emotiile si inabilitate de a

accepta si controla emotiile (Berking si Wupperman, 2012).

Tulburarile somatoforme au fost mereu legate de conceptual de alexitimie care

traduce dificultatea de a identifica si descrie emotiile. Astfel, subiectii cu tulburari

somatoforme au greutati in a identifica, denumi si exprima emotii si de a le controla prin

strategii cognitive (Subic-Wrana si colab, 2010)85

.

Recent, Nolen-Hoeksema (2012)86

intareste consideratiile de mai sus aratand ca

tulburarile de reglare emotionala sunt mai frecvente la femei si astfel se poate explica

prevalenta mai mare a tulburarilor depresive, anxioase, tulburarilor alimentare sau a

tulburarilor somatofore la femei, exact categoriile psihopatologice unde deficitul de reglare

emotionala a fost incriminat cel mai des. Femeile au tendinta de a experimenta, exprima si

mentine emotiile, sunt focusate pe viata interna si cauta sa utilizeze diferite strategii de

reglare a emotiilor precum ruminarea, reevaluarea, acceptarea, distragerea, in timp ce

barbatii tind sa suprime sau sa evite experimentarea si expresia emotiilor, reglarea emotiilor

este mai mult inconstienta si automata, si se angajeaza mai repede si activ in rezolvarea

problemelor care au generat emotiile.

Tulburarea de atentie/hiperactivitate este o tulburarea care persista la adulti in

majoritatea cazurilor, unii autori sustinand chiar ca exista o suprapunere intre cele doua

ipostaze, la copii si adulti; prevalenta afectiunii este 4% din populatia de adulti. Barkley

(2010)87

face o analiza a simptomelor acestei entitati si constata ca dereglarea emotionala

face parte din nucleul simptomatologic alaturi de problemele de atentie si hiperactivitate-

84

Smyth JM, Wonderlich SA, Heron KE, et al (2007): Daily and momentary mood and stress are associated

with binge eating and vomiting in bulimia nervosa patients in the natural environment, Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 75:629–638. 85

Subic-Wrana C, Beutel ME, Knebel A, Lane RD (2010): Theory of mind and emotional awareness deficits

in patients with somatoform disorders. Psychosomati Medicine, 72:404–411. 86

Nolen-Hoeksema S (2012): Emotion Regulation and Psychopathology: The Role of Gender, Annual

Review of Clinical Psychology, 8:161–187. 87

Barkley R A, Murphy KR (2010): Deficient emotional selfregulation in adults with attention-

deficit/hyperactivity disorder (ADHD): The relative contributions of emotional impulsiveness and ADHD

symptoms to adaptive impairments in major life activities. Journal of ADHD and Related Disorders, 1(4): 5–28.


34

impulsivitate. Astfel, persoanele cu aceasta afectiune prezinta un prag scazut la frustrare,

nerabdare, manie ca rezultat al deficitului cognitive de control al emotiilor. Impulsivitatea

este expresia lipsei procesului de inhibitie si se refera la viteza cu care acestia reactioneaza

la emotiile negative.

Problemele emotionale la copii sunt comune si raspandite sub diferite etichete

clinice care au condus la o oarecare confuzie. Aceasta confuzie este data de existenta

problemelor comportamentale care sunt impartasite de diferite entitati clinice si de

versatilitatea tabloului clinic al acestora. Se considera cu unul din cinci copii sufera de

probleme emotionale si comportamentale care ii pot face sa implineasca criterii de

diagnostic pentru o tulburare psihica si care sa duca la o afectare semnificativa a

functionarii (U.S. Dept. Health and Human Services, 1999)88

. In ultimii ani se asista la

incercarea de a face oarecare ordine si au aparut diferfite entitati clinice noi precum

tulburarea de dereglare a temperamentului (Temper dysregulation disorder) sau tulburarea

disruptiva de dereglare a dispozitiei (Disruptive mood dysregulation disorder). Tulburarea

disruptiva de dereglare a dispozitiei este o noua categorie psihopatologica introdusa in

DSM-5 si poate fi considerata capul de afis al tulburarilor de reglare emotionala la copii.

Principalul argument folosit de Asociatia Psihiatrilor Americani pentru introducerea

aceastei categori in noua clasificare DSM-5 a fost trendul rapid crescator al diagnosticului

de tulburare bipolara la copii si adolescenti. Astfel, diagnosticul de tulburare bipolara la

copii si adolescenti in SUA in 2002-2003 a fost de 40 ori mai frecvent decat in de perioada

1994-1995 (Moreno si colab.)89

, lucru care nu este decat o exagerare. Foarte des se

intalnesc tulburari emotionale la copii si adolescenti in conditiile diagnosticelor de

tulburare depresiva (4% din copii intre 9 si 17 ani), tulburare anxioasa (13% din copiii intre

9-17 ani), tulburare bipolara, tulburare de atentie cu hiperkinezie (3-5% din copii intre 9-17

ani) si tulburare opozitionala.(1-6% din copii intre 9-17 ani) (Koppelman, 2004)90

. Acesti

copii se recunosc prin faptul ca au tendinte de exces comportamental, raspuns impulsiv,

prag scazut de frustrare si control inhibitoriu foarte scazut. Acesti tineri manifesta

88

U.S. Department of Health and Human Services (DHHS), Mental Health: A Report of the Surgeon General,

(Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1999),

www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/pdfs/c3.pdf. 89

Moreno C, Laje G, Blanco C, et al (2007): National trends in the outpatient diagnosis and treatment of

bipolar disorder in youth, Archive of General Psychiatry, 64(9):1032–1039. 90

Koppelman J (2004): Children with mental disorders: Making sense of their needs and the systems that

help them, National Health Policy Forum, No.799, George Washington University, Washington, DC.


35

deficiente cognitive de auto-control, precum inabilitate de a amana gratificarea, tulburari de

atentie si concentrare, de luarea deciziilor, de respectare a normelor si angajamentelor,

conflictualitate cu autoritatea, rezultate academice precare, absenteism si abandon scolar. .

16. Masurarea reglarii emotionale

In ciuda utilitatii masurarii capacitatii individuale de reglare emotionala, exista

putine instrumente utilizabile din cauza greutatilor de constructie si dezvoltare a lor. Aceste

dificultati au izvorat din problemele inca existente in conturarea conceptului de reglare

emotionala si din dificultatile in alegerea a ce si cum trebuie masurat. Alta problema este

legata de instrumentele de auto-evaluare care au fost criticate pentru faptul ca subiectii

trebuie sa raspunda de cat de constienti sunt de emotionalitatea lor si mai putin de cat de

performanti sunt in reglarea acesteia. Cu toate acestea, sunt destule voci care spun ca

instrumentele de auto-evaluarea sunt valabile si folositoare. Alta critica a instrumentelor de

evaluare este legata de faptul ca ele masoara mai mult capacitatea de coping cu emotiile,

fara sa specifice despre ce fel de emotie este vorba. Prezentam mai jos cateva din

instrumentele de evaluare folosite in cercetare, dar care au si aplicabilitate clinica.

16. 1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative (General

Expectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR) dezvoltata de Catanzaro si

Mearns (1990)91

, este unul din instrumentele cel mai des folosite. Aceasta scala masoara

credinta ca individul va fi capabil sa neutralizeze emotiile negative sau se le evite si sa le

inlocuiasca cu unele pozitive si evalueaza si unele din strategiile pe care individul le-ar

folosi in acest scop. Scala cuprinde 30 itemi scorati pe o scala Liker cu cinci ancore, de la 1

= dezacord total, la 5 = acord total. Scala este prezentata in Anexa Nr. 1. Conform

autorilor, scala prezinta o buna stabilitate, consistenta interna si validitate discriminativa

comparative cu alte insturmente de evaluare. Scala a fost utilizata pentru evaluarea

dereglarilor emotionale in depresie, unde coreleaza cu numarul de recaderi si cu numarul

de tulburari comorbide cu depresia (Pfeiffer si colab, 2011)92

. Scala a mai fost folosita in

91

Catanzaro SJ, Mearns J (1990): Measuring generalized expectancies for negative mood regulation: Initial

scale development and implications, Journal of Personality Assessment, 54: 546–563. 92

Pfeiffer N, Kaemmerer A, Mearns J, et al (1011): Generalized expectancies for negative mood regulation

and major depressive disorder: The role of previous depressive episodes and comorbid mental disorders,

Psychopathology, 44: 152–157.


36

cazul subiectilor adictivi care au prezentat un nivel inalt de depresie, anxietate si intensitate

a afectului (Thorberg si Lyvers, 2006)93

sau pentru a vedea influenta leziunilor lobului

frontal asupra reglarii emotiilor negative (Lyvers si colab. 2010)94

. O critica a acestui

instrument ar fi cea ca el evalueaza numai anumite modalitati de reglare a emotiilor si

ignora aspecte precum constientizarea, intelegerea sau acceptarea emotiilor.

16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie - trasatura (Trait Meta-Mood Scale –

TMMS) dezvoltata de Salovey si colab (1995)95

, este instrument folosit doar ocazional in

cazul tulburarilor de reglare emotionala. Scala este instrument care evalueaza diferentele

inter-individuale in abilitatea de a percepe si manipula emotiile. Ea prezinta o serie de

afirmatii referitoare la atitudinile si experienta unui individ cu emotiile sale, iar subiectul

evaluat trebuie sa spuna cat de mult este de acord sau nu cu fiecare din acestea. Prin analiza

factoriala, instrumentului i s-au decelat trei factori care constitnue tot atatea subscale:

atentie la emotie, claritatea perceptie emotiei si capacitate de a reface dispozitia psihica.

Fiecare subscala demonstreaza o buna consistenta interna si validitate convergenta.

Instrumentul evalueaza capacitatea de reglare emotionala si evitarea emotionala (Palmer si

colab., 2003)96

. Valoarea acestui instrument in studii clinice este totusi indoielnica si astazi

el este mai mult folosit in studii despre inteligenta emotionala.

16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (Difficulties in Emotional

Regulation Scale – DERS) a fost dezvoltata de Gratz si Roemer (2004)97

, scala reflectand

dificultatile de reglarea emotiilor in urmatoarele domenii: i) constientizarea si intelegerea

emotiilor, ii) acceptarea emotiilor; iii) abilitatea de angajare in comportament directionat pe

un scop, iv) gasirea de strategii efective de reglare a emotiilor. Scala este de autoevaluare si

contine 36 itemi, iar subiectul este invitat sa indice cat de des se intampla conditia indicata

93

Thorberg FA, Lyvers M (2006): Negative mood regulation (NMR) expectancies, mood, and affect intensity

among clients in substance disorder treatment facilities, Addictive Behaviors, 31(5): 811-820. 94

Lyvers M, Thorberg F, Ellul A, Bahr M (2010): Negative mood regulation expectancies, frontal lobe

related behaviors and alcohol use, Personality and Individual Differences, 48(3): 332-337. 95

Salovey P, Mayer JD, Goldman SL, et al (1995): Emotional attention, clarity and repair: Exploring

emotional intelligence using the trait meta-mood scale, in JW Pennebaker (Ed.): Emotion, Disclosure, and

Health, Washington, DC: APA Books. 96

Palmer B, Gignac G, Bates T, Stough C (2003): Examining the structure of the trait meta-mood scale,

Australian Journal of Psychology, 55(3): 154-158. 97

Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:

Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of

Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.


37

de fiecare item. Raspunsul se intinde de la 1 = aproape niciodata la 5 = aproape tot timpul.

Scala este prezentata in anexa Nr. 2. Scorul inalt indica mari dificultati in reglarea

emotionala. Analiza factoriala a scalei a dat o solutie cu 6 factori care arata fatetele

multiple ale procesului reglarii emotionale: i) neacceptarea emotiei reflectand tendinta de a

avea raspunsuri emotionale negative; ii) dificultatea in angajarea intr-un comportament

directionat spre scop, care reflecta dificultatile in concentrare si indeplinirea sarcinilor cand

se experimenteaza emotii negative; iii) dificultati in controlul impulsurilor si cuprinde

itemii reflectand mentinerea controlului comportamentului cand se experimenteaza emotii

negative; iv) lipsa de constiinta emotionala, care reflecta incapacitatea de sesizare si

recunoastere a emotiilor; v) accesul limitat la strategii de reglare emotionala, care consta in

itemi ce traduc credintele ca nu exista posibilitatea de reglare emotionala, odata ce

individul este in necaz; vi) lipsa de claritate emotional, ce exprima masura in care un

individ cunoaste emotiile pe care le experimenteaza.

Scala a ezintato buna consistenta interna, cand s-au corelat itemii cu scorul total si o

buna validitate de constructie, cand s-a corelat cu alte instrumente de masura ale reglarii

emotionale; scala DERS prezinta si un indice de confidenta inalt la test-retest si o buna

validitate predictive,calitati psihometrice care o recomanda ca o metoda de masurare

robusta.

16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (General

Emotion Dysregulation Measure – GEDM) a fost dezvoltata de Newhill si colab. (2004)98

si Newhill si colab. (2010)99

cu scopul de a furniza o scala scurta bazata pe conceptul de

dereglare emotionala formulat de Linehan (1993)100

si destinata sa fie aplicata subiectilor

cu tulburari de personalitate apartinand Cluster B din DSM-IV. Scala contine 13 itemi pe

care subiectul trebuie sa-i coteze pe o scala Likert cu 5 ancore, scorul inalt evidentiand

dereglare emotionala. Scala prezinta a buna consistenta interna si stabilitate in timp, iar la

98

Newhill CE, Mulvey EP, Pilkonis PA (2004): Initial development of a measure of emotional dysregulation

for individuals with Cluster B personality disorders, Research on Social Work Practice,

14: 443-449. 99

Newhill CE, Bell MM, Eack SM (2010): Confirmatory factor analysis of the emotion dysregulation

measure, Journal of the Society for Social Work and Research,1(3): 159-168. 100


Guilford.


38

analiza factoriala a evidentiat trei factori: senzitivitate emotionala, raspuns emotional si

recuperare lenta la starea de baza. Scala este prezentata in Anexa Nr. 3.

16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (Emotion Regulation

Questionnaire - ERQ) este un instrument cu 10 intrebari dezvoltat de Gross si John

(2003)101

. Autorii pornesc de la constatarea ca indivizii utilizeaza o gama larga de strategii

de reglare a emotiilor si chestionarul cauta sa le identifice cu fiecare intrebare. In plus,

chestionarul doreste sa evalueze si toleranta la experientele si emotiile negative. El

cuprinde doua scale, scala de reevaluare si scala de supresie a emotiilor, ele identificand

doua din cele mai importante strategii de control al emotiilor. Fiecare intrebare este

evaluata pe un continuum cu 7 trepte, de la dezacord total la acord total. Conform autorilor,

chestionarul dovedeste un scor bun de confidenta la studiul test-retest. Mult mai recent,

Melka si colab. (2011)102

fac un studiu de confirmare a factorilor si proprietatilor

psihomatrice ale acestui instrument pe un esantion de 1.188 subiecti; ei gasesc ca atat

factorii cat si structura intrebarilor este valida pentru scopul pentru care a fost dezvoltat.

Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 4.

16.6. Scala dereglarii emotionale (Emotion Dysregulation Scale –EDS) este un

instrument cu 24 itemi care a fost construit de Westen si Bradley (2008)103

si care nu a fost

niodata publicata, dar se poate gasi la addresa web a autorilor. Constructia scalei se inspira

din teoria lui Linehan asupra dereglarii emotionale din tulburarea borderline de

personalitate, iar autorii au folosit-o in cercetarile lor despre dereglarea emotionala din

diferite tulburari psihopatologice, mai ales in tulburarea postraumatica de stress. Ei au

demonstrat ca dereglarea emotionala nu se reduce la intoleranta sau senzitivitatea crescuta

la emotii negative, ci se constituie intr-un concept distinct ce cuprinde dereglari

emotionale, cognitive si comportanetale catacteristice unei multitudini de conditii

101

Gross JJ, John OP (2003): Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for

affect, relationships, and well-being, Journal of Personality and Social Psychology, 85: 348-362. 102

Melka SE, Lancaster SL, Bryant AR, Rodriguez BF (2011): Confirmatory factor and measurement

invariance analyses of the Emotion Regulation Questionnaire, Journal of Clinical Psychology, 67(12):

1283—1293. 103

Westen D, Bradley B (2008): Emotion Dysregulation Scale, unpublished manuscript,

www.psychsystems.net


39

psihopatologice (Bradley si colab. 2011)104

si Westen (1999)105

. Scala evalueaza domeniile

reglarii emotionale si fiecare item este scorat pe o scala Likert cu 7 puncte, de la 1 = nu e

adevarat deloc, la 7 = foarte adevarat. Consistenta interna a scalei este foarte inalta (alpha =

0.97). Scala este prezentata in Anexa Nr. 5.

16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (Cognitive Emotion Regulation

Questionnaire - CERQ) a fost dezvoltat de Garnefski si colab. (2001)106

cu scopul de a

crea un instrument specific pentru evaluarea strategiilor cognitive de reglare a emotiilor.

Chestionarul distinge noua strategii cognitive de reglare, fiecare din ele referindu-se la ce s-

ar gandi cineva care traieste amenintarea sau realitatea unui eveniment stresant. Acestea

sunt: i) auto-blamarea, ii) blamarea altora, iii) ruminatia, iv) catastrofizarea, v) punerea in

perspective, vi) refocalizarea pe pozitiv, vii) reevaluarea pozitiva, viii) acceptarea, ix)

refocalizarea pe plan. Acest chestionar a permis efectuarea de studii care sa evidentieze

relatiile dintre aceste strategii cognitive, precum auto-blamarea, ruminatia, catastrofizarea

in diferite conditii psihopatologice, precum depresia, anxietatea, stress si manie, in functie

de varsta. Aceste studii au aratat ca persoanele cu deficiente de reglare cognitiva a

emotiilor negative sunt mai vulnerabile la tulburari psihopatologice si ca utilizarea acestor

strategii, in special reevaluarea, face indivizii mai rezilienti in fata emotiilor negative.

Chestionarul cuprinde 36 intrebari si fiecare din ele trebuie evaluata pe o scale

Likert cu 5 ancore, de la 1 = aproape niciodata, la 5 = aproape totdeauna. Analiza

componentelor principale arata o consistenta interna intre 0,68 si 0,83 si o validitate

factoriala intre 075 si 0,87. Analiza de confidenta test-retest da o corelatie intinsa intre 0,40

si 0,60 (Garnefski si Kraaij (2007)107

. In concluzie, CERQ poate fi considerat un

instrument confident si valoros pentru evaluarea riscului indivizilor cu tulburari de reglare

104

Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association

with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691. 105

Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Applications to depression and borderline

personality disorder, in W Flack, Jr., J Laird (Eds.): Emotions in psychopathology: Theory and research, New

York: Oxford University Press. 106

Garnefski N, Kraaij V, Spinhoven P (2001): Negative life events, cognitive emotion regulation and

depression, Personality and Individual Differences, 30: 1311–1327. 107

Garnefski N, Kraaij V (2007): The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire: Psychometric features

and prospective relationships with depression and anxiety in adults, European Journal of Psychological

Assessment, 23(3):141–149.


40

emotionala de a face depresie sau anxietate si pentru a dimensiona modalitatile terapeutice

destinate lor. Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 6.

17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala

Toate considerentele expuse pana acum ne-ar conduce la idea posibilitatii existentei

unei entitati clinice care sa stranga laolalta toate conditiile psihopatologice in care

dereglarea emotionala este elemental fundamental. Aceasta entitate clinica s-ar putea

denumi tulburarea de dezechilibru emotional. Desi s-ar putea face o lista de simptome si

construi criterii de includere in aceasta categorie, sunt si alte considerente, printre care

polimorfismul si coerenta interna chestionabila a indicilor psihopatologici cuprinsi aici,

ceea ce face ca acest “diagnostic” sa nu existe inca formal in nosologiile oficiale existente

astazi, precum DSM-5 si ICD-11.

Mai importanta pentru clinician este recunoasterea acestei conditii atunci cand un

subiect se afla in evaluare lui clinica. Ignorarea acestor probleme va conduce la ratarea unei

tinte terapeutice foarte importante si implicit la un deznodamant clinic imperfect.

O problema care se ridica in acest punct al discutiei este unde se inregistreaza

aceste tulburari emotionale odata descoperite in examenul clinic al subiectului? Se pot ele

inregistra la rubrica diagnosticului psihopatologic si sub ce titulatura? Din punctual meu de

vedere existenta acestor probleme trebuie consemnata intr-o rubrica separata, in nota

clinica; aici ele trebuie prezentate pe larg in cadrul discutiei psihopatologice, in formularea

cazului si in formularea programului de tratament. In opinia mea, bine ar fi sa existe o axa

dedicata tulburarilor emotionale in conditiile diagnosticului multiaxial din DSM-5 sau din

ICD-11, unde sa se inregistreze in mod standardizat problema/problemele de reglare

emotionala a subiectului, asa cum pe alte axe se trec streasorii psihosociali sau functionarea

globala.

Aceasta problema se poate pune si sub alt aspect. Istoric, entitatile clinice existente

astazi in DSM si apoi aiurea au fost “presupuse” de Spitzer si colab. (1977)108

si inserate in

DSM-III. Colectivul lui Spitzer le-a identificat ca atare dupa ce unii autori, precum

108

Spitzer RL, Sheehy M, Endicott J (1977): DSM-III: Guiding principles, in VM Rakoff, HC Stancer, HB

Kedward (Eds), Psychiatric diagnosis, New York: Brunner/Mazel


41

Fightner si colab. (1972)109

le-au evidentiat cu putin timp inainte ca DSM-III sa apara.

Dupa spusele lui Spitzer (2001)110

, nu s-a inregistrat nici o proba evidenta ca aceste entitati

exista cu adevarat, ci doar intuitia si experienta clinica a autorilor. Dupa aceasta data s-au

scurs decenii de studii de “Reliability and Validity” (R & V) care nu au facut decat sa

incerce sa dea drept de existenta acestor entitati clinice. Oricum, nici pana astazi nu s-a

demonstrat fara tagada daca aceste entitati exista, pentru ca studiile de R & V s-au facut pe

populatii clinice selectionate. Diagnosticul acestor entitati s-a facut in doua moduri:

categorial, pe baza criteriilor care le separa unele de altele, ca entitati diferite, si

dimensional, pe baza severitatii anumitor conditii psihopatologice care pot fi gandite ca

fiind plasate pe un continuum. Indiferent de modul de a defini, culege si interpreta

simptomele prin aceste doua modalitati, se recunoaste ca severitatea, durata si numarul

simptomelor pentru a face un diagnostic raman arbitrare (Westen, 2012)111

. Acest mod de a

distinge o entitate clinca a fost denumita “count and cutoff method” (numara si elimina)

pentru ca se bazeaza pe un numar de criterii/simptome si pe un prag de severitate. Recent,

Asociatia Psihiatrilor Americani si Organizatia Mondiala a Sanatatii (Reed si colab.

2011)112

au facut o larga ancheta internationala printre 4,887 psihiatrii din 44 tari, care a

avut ca scop sa deceleze modul prin care acesti profesionisti pun diagnosticul clinic

pacientilor lor. Peste 60% din acestia au spus ca ei nu se bazeaza in diagnosticul lor pe

criteriile selectionate in versiunile succesive ale nosologiilor oficiale, ci fac mental o

comparare intre descrierea clinica de baza, numita si prototipica, si versiunea pe care o

prezinta pacientul si le compara cat de aproape sau de departe sunt una de alta; acest mod

de diagnostic se numeste “diagnosticul prototipic”. Diagnosticul prototipic are in principal

trei beneficii: i) se bazeaza pe superioritatea experientei clinice in fata metodelor cantitative

in agregarea conditiilor psihopatologice, facand o difernetiere intre punctul de vedere a

clinicienilor si a cercetatorilor, ii) identifica formele sublcinice si iii) rezolva problema co-

morbiditatii care pune in discutie granitele unei entitati clinice.

109

Feighner JP, Robins E, Guze SB et al (1972): Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives

of General Psychiatry 26:57–63. 110

Spitzer RL (2001): Values and Assumptions in the Development of DSM-III and DSM-III-R: An Insider’s

Perspective and a Belated Response to Sadler, Hulgus, and Agich’s “On Values in Recent American

Psychiatric Classification”, Journal of Nervous and Mental Disease 189: 351–359. 111

Westen D (2012): Prototype diagnosis of psychiatric syndromes, World Psychiatry, 11(1): 16-21. 112

Reed GM, Correja JM, Esparza P et al (2011): The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists’ Attitudes

Towards Mental Disorders Classification, World Psychiatry, 10(2): 118-131.


42

Metoda diagnosticului prototipic dezvoltata de Westen (Westen si colab. 2002113

,

Westen si Bradley, 2005114

) consta in comparatia pe care o face clinicianul intre descrierea

clinica tipica a unei entitati clinice si prezentarea pacientului, pe baza careia stabileste

ulterior un grad de concordanta (“goodness-of-fit”). In loc de a avea in minte mii de

simptome posibile si a vedea care din ele sunt prezente la cazul de fata si apoi a le compara

cu diferite liste de simptome specifice fiecarei tulburari mentale in parte, clinicianul face

doar o comparatie intre naratiunea pacientului si descrierea prototip si vede daca cele doua

descrieri se potrivesc, respectiv daca descrierea pacientului depaseste “pragul de caz”. In

acest demers clinicianul foloseste observatia si interviul clinic, datele din inregistrari

medicale anterioare si informanti proximali. In aceasta evaluare ”calitativ-clinica”

pacientul se poate plasa pe o plaja ce cuprinde cinci eventualitati: 1) “nu se potriveste de

loc” 2) “se potriveste indoielnic”, 3) “se potriveste putin”; 4) “se potriveste bine” si 5) “se

potriveste foarte bine”. Pragul de “se potriveste putin” este pragul tulburarii subclinice, iar

pragurile de la punctele 4 si 5 sunt cele dedicate existentei unei tulburari clinice

justificabile. Recent, echipa lui Westen de la Emory University, Atlanta, Georgia (Defife so

cilab. 2013)115

a facut un studiu de validitate si confidenta a diagnosticelor portotipice

comparate cu diagnosticul clinic bazat pe criteriile DSM-IV pentru tulburarea depresiva

majora, tulburarea distimica, tulburarea bipolara, tulburarea anxioasa generalizata,

tulburarea de panica si tulburarea postraumatica de stres si gasesc ca exista o corelatie buna

intre acestea, ceea ce arata ca diagnosticul prototipic este o alternative viabila la

diagnosticele psihiatrice traditionale si chiar le depaseste pe acestea in prognozarea

functionarii pacientului.

Diagnosticul prototipic resusciteaza notiunea de “clinic”, a ceea ce Meehl (1973) definea ca

“informal, subiectiv, non-cantitativ, observational” in munca profesionistului, avand

conotatii precum “judecati, deductii, credinte sau practici” (Westen si Weinberger,

113

Westen D, Heim A, Morrison K (2002): Simplifying diagnosis using a prototype-matching approach:

implications for the next edition of the DSM, in: Beutler LE, Malik ML (Eds.): Rethinking the DSM: A

psychological perspective, Washington: American Psychological Association. 114

Westen D, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in: Strack S (Ed.): Handbook of

personology and psychopathology, New York: Wiley. 115

DeFife JA, Peart J, Bradley B et al (2013): Validity of Prototype Diagnosis for Mood and Anxiety

Disorders, JAMA Psychiatry, 70(2):140-148.


43

2005)116

; Meehl nu credea in teoriile psihopatologice si cercetarile care nu reflecta imersia

in munca clinica si spunea ca experienta clinica confera un anume fel de validitate atunci

cand un clinician face o deductie diagnostica. Reinvierea clinicului face actuala revizuirea

descrierilor clinice prototipice pe care Parnas (2012)117

le denumeste “the core Gestalt”.

Se anticipeaza ca ICD-11 va cuprinde numai descrieri prototipice ale entitatilor clinice,

spre deosebire de DSM-V care cuprinde in special criterii de includere si excludere, si

astfel se vor “impaca” sau nu acele nosologii care totusi impartasesc aceeasi “meta-

structura” (Maj, 2011)118

. Din acest punct de vedere a face diagnosticul tulburarii de

reglare emotionala inseamna in mare parte a apela la metoda diagnosticului prototipic.

Cum se prezinta un subiect cu probleme de reglare emotionala? De cele mai multe

ori subiectul cauta sa usureze stradania clinicianului de culegere a simptomelor prin

formularea plangerilor lui conform limbajului profesional, ranuntand la nararea autentica a

trairilor lui per se. Astfel experientele emotionale ale subiectului cad in favoarea etichetelor

profesionale de depresiv, anxios, nervos, suparat, agitat; mult mai rar subiectul va declara

ca este instabil, impulsiv, emotional, necontrolat, incapabil de a se calma, usor de frustrat,

etc. Pentru a preveni trecerea pe langa o problema asa de importanta, se recomanda

clincianului sa introduca in interviul clinic explorarea activa si tintita a problemelor

emotionale si a modului in care subiectul le constientizeaza, verbalizeaza, le

experimenteaza, felul cum influenteaza comportamentul si reactiile lui fiziologice, felul

cum interfera cu relatiile interumane, cu rezolvarea problemelor, calitatea vietii si

sentimentul general de bunstare.

17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate

In functie de cum tulburarile emotionale sunt exprimate ele pot fi impartite in

internalizate, cand sunt reflectate in subiectivitate si externalizate, atunci cand sunt

reflectate in comportament. In Tabelul Nr. 2 se prezinta cateva din aceste tulburari

emotionale.

116

Westen D, Weinberger J (2005): In Praise of Clinical Judgment: Meehl’s Forgotten Legacy, Journal of

Clinical psychology, 61: 1257-1276. 117

Parnas J (2012): The core Gestalt of schizophrenia, World Psychiatry, 11(2): 67-69. 118

Maj M (2011): Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operational criteria (Editorial),

World Psychiatry, 10(2): 81-82.


44

Westen si colab. (2012)119

fac o analiza factoriala a raspunsurilor a 1.201 psihiatrii

si psihologi clinicieni in vederea obtinerii unei descrieri prototipice a tulburarilor de

personalitate in functie de criteriul internalizarii si externalizarii tulburarilor emotionale si

obtin urmatoarea ierarhie:

Tulburari emotionale internalizate Tulburari emotionale externalizate

Prezinta emotii puternice, prea intense fata

de stimulul declansator

Prezinta comportament emotional intens

(neliniste, agitatie, gesticulare, limbaj

inadecvat, etc.)

Frecvent prezinta stari emotionale intense Prezinta reactii vegetative intense la

stimuli emotionali (transpiratii, roseate,

respiratie rapida, piloerectie, etc.)

Are dificultati in reducerea intensitatii

emotiei negative

Se emotioneaza comportamental foarte

usor si des

Se calmeaza foarte greu, emotivitatea revine

lent la starea de baza

Are dificultati in a-si controla/inhiba

comportamentul emotional

Are dificultati in a recunoaste emotia pe

care o traieste (de ex. a o numi corect)

Nu este constient si de reactiile lui

comportamentale in situatii emotionale

Are dificultati in a intelege emotia pe care o

traieste (de ex. ce, cum, de ce…)

Nu recunoaste la el sau la altii

comportamentul emotional

Dovedeste toleranta scazuta la emotii

negative

Are dificultati in a fi atent, este distractibil

Prag de frustrare scazut Manifesta usor stari de manie

Labilitate emotionala exagerata Prezinta impulsivitate si explozivitate

Nu crede in capacitatea de a-si controla

emotiile

Prezinta momente de agresivitate directa

sau indirecta

Vede in special stimulii negative din

ambianta

Cu greutate se poate concentra asupra

unei sarcini

Prezinta greutati in a induce o stare pozitiva Stare de vigilitate crescuta

Tabelul Nr. 2: Exemple de internalizare si externalizare a problemelor de reglare

emotionala

1. Factorul “Spectrul tulburarilor internalizate” ce cuprinde persoane cu trasaturi

depresive, anxios-evitante, dependent-victimizante, schizoid-schizotipale. Autorii

furnizeaza urmatoarea descriere generala a acestor persoane, furnizand si descrieri

prototipice a fiecarui tip in parte, dar pe care nu le prezentam aici. “Sunt indivizi cronic

susceptibi de o larga varietate de emotii dureroase, incluzand depresia, anxietatea,

119

Westen D, Shedler J, Bradley B, DeFife JA (2012): An empirically derived taxonomy for personality

diagnosis: Bridging science and practice in conceptualizing personality, American Journal of Psychiatry, 169:

273-284.


45

vinovatia si jena. Tind sa fie autocritici si sa se simta inadecvati; sa fie inhibati si retractati

si sa aiba dificultati in a-si exprima dorintele si impulsurile; sa fie pasivi si retrasi,

neajutorati si slabi, ori sa se lase purtati de forte din afara controlului lor; sa rumineze

asupra problemelor lor; au probleme in a recunoaste sau exprima mania, furia sau

supararea si in locul acestora devin tristi, auto-critici si cu tendinta de a se auto-pedepsi

(intorc mania asupra lor insisi); au frica de a fi rejetati sau abandonati si pot avea un

sentiment penibil de gol interior; tind sa fie rusinosi si pot evita situatiile sociale de frica

jenei si stanjenelii; se simt mereu in urma altora si pot prezenta un numar mic de prieteni

sau cunoscuti”.

2. Factorul “Spectrul tulburarilor externalizate” cuprinzand subiecti cu trasaturi

antisociale, narcisiste si paranoide. Descrierea prototipica generala a acestora ar suna asa:

“Indivizi cu tendinta de a fi maniosi, ostili, indiferent daca exprima agresivitate deschisa,

episoade de furie sau un comportament opozitional; tind sa fie suspiciosi, sa aiba conflicte

cu autoritatea si sunt inclinati sa intre in conflicte pentru putere; sa mentina animozitatea,

resentimentul si sa reactioneze la stimuli insignifianti cu manie si jihniri; au lipsa de

empatie fata de nevoile si sentimentele altora, se considera privilegiati si indreptatiti si

tind sa aiba un sens exagerat al importantei proprii; sa blameze pe altii sau circumstantele

pentru greselile lor; au capacitate redusa de a se vedea pe ei insisi, de a fi constienti de

motivele si comportamentele lor si tind sa se simta tratati prost sau sa se victimizeze, mai

curand decat sa recunoasca cum comportamentul si atitudinile lor au afectat pe altii; tind

sa genereze animozitate si rejectie si au putini prieteni sau apropiati”.

3. Factorul “Borderline – dereglare emotionala” este entitatea tipica pentru

inabilitatea de reglare emotionala, impreuna cu o instabilitate a perceptiei selfului si a

altora, ceea ce conduce la relatii intense si instabile, la acte impulsive si comportament

auto-destructiv. Aceasta tulburare psihopatologica prezinta urmatoarea descriere

prototipica conform lui Westen si colab.(2012): “acesti indivizi prezinta schimbari rapide

ale emotiei care urca in spirala fara a fi controlate, conducand la tristete, anxietate si

manie extrema; ei tind sa catastrofizeze, vad problemele ca dezastroase sau insolubile si

sunt incapabili sa se calmeze fara ajutorul altei persoane; tind sa devina irationali cand

sunt cuprinsi de emotii si prezinta un declin al functionarii;au si un self instabil;

atitudinile, valorile, scopurile si sentimentele fata de ei insisi sunt instabile, mereu


46

schimbatoare si sunt inclinati sa aiba sentimente de gol interior; acesti indivizi prezinta

instabilitate si in ce priveste viziunea asupra altora; cand sunt suparati au probleme in a

percepe calitatile positive si negative in aceeasi persoana si acelasi timp, vazand doar

extremele, in alb-negru; in consecinta, relatiile lor sunt instabile, haotice si rapid

schimbatoare; le e frica sa fie abandonati sau rejetati, sa fie singuri si tind sa se ataseze

repede si intens de altcineva; au tendinta de a se considera ca neintalesi, victimele altora

sau tratati rau; ei genereaza emotii intense in altii si ii pot duce in roluri sau atitudini sau

comportamente nepotrivite, aberante (de ex. sa fie nefiresc de cruzi sau sa faca eforturi

eroice pentru a-i salva); de asemenea, ei pot genera conflicte sau animozitati intre oameni;

tind sa actioneze impulsiv, auto-destructiv, auto-mutilant, suicidal, mai ales cand relatiile

de atasament sunt in paricol sau deteriorate; munca, aranjamentele locative, viata lot in

general este haotica si instabila”.

4. Factorul “stilul neurotic” cu subiecti obsesionali si histrionici. Western si colab

(2012) spun: “Indivizii din acest grup nu prezinta acelasi nivel de afectare sau disfunctie

ca cei descrisi in categoriile de mai sus si pot if considerati mai mult ca avand un stil

caracterial decat o boala. Atunci cand trasaturile lor sunt de intensitate clinica ei se

transforma in subiecti cu o tulburare de personalitate”.

17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitate

Tulburarea borderline de personalitate (TBP) poate fi considerata prototipul unei

tulburari psihopatologice care are in inima ei pierderea capacitatii de reglare emotionala.

Majoritatea criteriilor de diagnostic ale TBP reflecta aceasta instabilitate emotionala data

de incapacitatea de a modula afectul si a lasa emotiile sa scape de sub control, sa se

schimbe rapid si sa iesa la suprafata sub forma intensa si nemodificata care sa duca la

afectarea abilitatii de judecata si luarea deciziilor. Linehan (1993)120

considera ca la

originea acestei dereglari emotionale sta inabilitatea subiectilor cu aceasta tulburare de a

procesa stimuli emotionali; senzitivitate exagerata la stimuli emotionali, reactivitatea

crescuta si revenirea greoaie si tarzie la starea de baza, conducand la un tablou emotional

nediferentiat si haotic.

120


Guilford.


47

Zittel-Conklin si colab. (2006)121

invita 117 clinicieni, dintre care 19% au fost

psihiatrii si 81% psihologi, sa furnizeze o descriere clinica a unui subiect cu TBP pe care l-

au avut in tratament. Conform descrierilor primite, subiectul cu TBP se caracterizeaza

printr-o plaja larga de procese emotionale maladaptative, precum strategii de internalizare,

de externalizare, instabilitate si confuzie emotionala, hiperreactivitate, comportament de

evitare, impulsivitate, comportament auto-destructiv. Se disting mai multe tipuri de TBP: i)

cu emotionalitate disforica si anxioasa, ii) cu dificultati de reglare a emotiilor negative si

tendinta de a fi coplesit de aceste stari si iii) cu trasaturi histrionic-impulsive (impulsivitate

si incapacitate de a amana gratificarea), iv) dereglat-internalizat (disforie, manie

directionata spre sine, automutilare, ideatie suicidara, constrictie emotionala alternand cu

revarsare emotionala) si v) dereglat-externalizat (manie indreptata catre altii, stare de

beligeranta, tendinta de a controla si manipula pe altii). Se vede usor cum aceste trasaturi

justifica terapia dialectic-comportamentala (Linehan, 1993)122

ca fiind tintita catre aceste

deficite ale reglarii emotionale ale subiectului cu TBP.

In vederea identificarii structurii prototipice a tulburarilor psihopatologice in

general si a celor de personalitate in special, Shedler si Westen (1998)123

construiesc un

instrument de evaluare numit “SWAP-200 Q-sort methode” care contine 200 descriptori ai

personalitatii, emotionalitatii, comportamentului si functionarii unui subiect. Acest

instrument este adresat clinicianului si nu este de fapt decat un ghid complex de interviu

care ajuta profesionistul sa culeaga suficiente informatii pentru a putea descrie cat mai bine

subiectul examinat, sa le ierarhizeze in functie de cat de descriptive sunt pentru acest

individ, sa faca o descriere narativa a acestuia si apoi sa o compare cu o descriere

prototipica de care poate fi apropiata sau departata. Cu acest instrument, Westen (1998)124

face o comparatie intre trasaturile emotionale ale unui grup de subiecti cu TBP si un grup

cu tulburare distimica, alcatuind astfel un clasament cu cele mai frecvente trasaturi

121

Zittel-Conklin C, Bradley R, Westen D (2006): Affect regulation in Borderline personality Disorder,

Journal oj Nervous and Mental Disease, 194: 69–77. 122


Guilford. 123

Shedler J, Westen D (1998): Refining the measurement of Axis II: A Q-sort procedure for assessing

personality pathology, Assessment, 5: 335-355. 124

Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderline

personality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,

New York: Oxford University Press.


48

emotionale ale fiecarei categorii in vederea evidentierii discrepantelor dintre cele doua

tulburari (vezi Tabelul Nr. 3).

Ulterior Westen si Bradley (2005)125

furnizeaza o lista a descriptorilor care conduc

la o descriere prototipica a tulburarii borderline de personalitate. Acesti descriptori sunt

ordonati in functie de scorul la analiza factoriala si sunt prezentati in Tabelul Nr. 4.

Tulburarea Borderline de Personalitate Tulburarea Distimica

Se manifesta in mod auto-destructiv cand este

suparat (de ex. conduce masina repede, impuls

de auto-vatamare)

Tinde sa fie trist si nefericit

Tinde sa devina coplesit si dezorganizat de

emotii

Tinde sa se simta inferior si rau in loc sa se

supere pe altii

Tinde sa simta emotii negative intense (tristete,

anxietate, vinovatie, etc.)

Incapabil sa utilizeze sau sa beneficieze de

suportul sau sfaturile altora

Tinde sa foloseasca alcool/droguri cu scopul de

a face fata la emotii sau situatii negative

Tinde sa se simta rusinat, jenat, umilit,

Tinde sa se simta trist si nefericit Tinde sa se simta vinovat

Tinde sa fie anxios Capabil se exprime impulsurile intr-un mod

acceptabil social

Prezinta stari de disperare care pot tine cateva

saptamani

Tinde sa exprima regrete

Are greutati in a-si aminti ceva pozitiv atunci

cand are sentimente negative; cand lucrurile

sunt negative totul este negativ

Capabil sa anticipeze probleme si sa dezvolte

planuri realiste de rezolvare

Tinde sa se retraga din activitati cand este in

distress

Tinde sa fie anxios

Tinde sa aiba ideatie suicidara sau sa faca

tentative suicidare in distress

Tinde sa aibe emotii negative intense (vina,

tristete,anxietate, etc.)

Tinde sa devina impresionat si emotional in

circumstante care conduc la distress

Tinde sa rumineze asupra problemelor cand

este necajit

Amintiri sau emotii neplacute apar din senin si

invadeaza constiinta

Capabil sa ramana focalizat pe scopuri chiar

cand este necajit

Adesea nu este constient de dorintele, nevoile si

sentimentele sale

Adesea pare neclar asupra sentimentelor,

dorintelor si nevoilor proprii

Tinde sa se simta rau sau inferior in loc sa se

comporte adecvat fata de altii

Tinde sa evite confruntarile

Tinde sa doarma excesiv ca sa scape de distress Capabil sa se linisteasca atunci cand este cu

altii

Tabelul Nr. 3. Discrepante intre reactivitatea emotionala la subiectii cu TBP si

tulburarea distimica (Westen, 1998)126

125

Westen E, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in S Starck (Ed.): Handbook of

Personality and Psychopathology, New York; Wiley & Sons, Inc.


49

- Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara controlului, ducand la anxietate, tristete,

excitatie sau manie extrema

- Lupta cu dorinta autentica de a se sinucide

- Este incapabil de a se calma sau relaxa cand este suparat, necesita ajutorul unei alte

persoane pentru a-si regla emotia

- Tinde sa simta ca viata nu are sens

- Tinde sa faca repetate amenintari sau gesture suicidare, fie ca sa ceara ajutorul altora, fie

ca sa manipuleze pe altii

- Tinde sa se simta nefericit, depresiv, disperat

- Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada problemele ca dezastre, fara solutie, etc.

- Tinde sa devina irational cand are emotii puternice ceea ce conduce la diminuarea

nivelului obisnuit de functionare

- Tinde sa fie preocupat de moarte

- Tinde sa se simta gol sau plictisit

- Apare ca activitatile ii aduc putina placere, satisfactie, bucurie, sau deloc

- Tinde sa fie in mod deschis solicitant sau dependent, cere aprobare sau suport in mod

excesiv

- Repetate retrairi sau reamintiri a experientelor traumatice trecute (de ex. amintiri nedorite

sau vise repetate ale evenimentului traumatizant, se sperie de evenimente care se aseamana

sau simbolizeaza experienta traumatica trecuta)

- Tinde sa se angajeze in comportament auto-mutilant (se taie, se arde, etc.)

- Tinde sa fie ostil si manios (constient sau inconstient)

- Tinde sa se simta ca ostracizat sau in spatele altora; se simte ca si cum nu ar apartine cu

adevarat la nimic si nimeni

- Tinde sa se simta neinteles, prost tratat sau victima

- Tinde sa se simta inferior, inadecvat sau ca un invins

- Emotiile se schimba rapid si neprevazut

- Tinde sa se simta neajutorat, fara putere sau la indemana fortelor din afara controlului lui

- Tinde sa faca stari disociative sau de alterare a campului de constiinta cand este suparat

(de ex. are sentimentul ca selful este strain sau nereal)

- Tinde sa aiba frica de a fi rejetat sau abandonat de persoane semnificative emotional

- Perceptia realitatii poate fi alterata sub stress (de ex. poate prezenta idei delirante)

Tabelul Nr. 4: Lista descriptorilor prototipici ai tulburarii borderline de

personalitate (dupa Westen si Bradley, 2005).

Pentru comparare redam mai jos simptomele caracteristice unei tulburari borderline

de personalitate care se constituie si in criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:

- schimbari marcate si rapide ale dispozitiei cu perioade de tristete, iritabilitate si/sau

anxietate intense care dureaza ore sau cateva zile;

126

Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderline

personality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,

New York: Oxford University Press


50

- solicitare constanta de atentie si cereri nerezonabile;

- prezinta comportament provocator;

- impulsivitate privind cumparaturi, sex, folosire de substate, alimentatie, conducerea

de autovehicule;

- amenintari recurente de suicid si comportament auto-vatamator;

- relatii interpersonale intense si instabile cu interpretari extreme, trecand de la

extrema valorizare la extrema devalorizare a persoanelor;

- marcata si persistenta viziune incerta despre sine, scopuri personale, prietenii si

valori;

- sentiment cronic de plictiseala sau sentiment de gol interior cu distorsiunea sensului

selfului;

- eforturi disperate de a evita abandonarea, fie reala sau imaginara, facute ori prin

dramatizarea unei probleme sau ori printr-o criza emotionala/situationala.

Pentru usurarea culegerii acestor simptome, Bohus si colab (2007)127

construiesc o

Lista de simptome borderline (Borderline Symptom List 23 - BSL-23), care este de fapt o

scala de evaluare a simptomelor tulburarii borderline de personalitate, scala care este

prezentata in Anexa Nr. 7. Aceasta lista prezinta 23 de simptome (probleme exmotionale

internalizate) ce trebuie evaluate in functie de severitatea lor in ultima saptamana pe o scala

Likeret cu cinci puncte si o lista de 11 comportamente (probleme emotionale externalizate)

congruente cu acest diagnostic. O analiza factoriala a acestei scale a evidentiat sapte

factori: autoperceptie, reglarea afectului, auto-distructie, disforie, singuratate, intruziune si

ostilitate. Autorii afirma ca studiul de validitate si confidenta a dat note favorabile.

17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresive

Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, mai curand

decat o tulburare a dispozitiei (Holtzheimer si Mayberg (2011)128

. Desi s-ar putea crede ca

depresivii sunt sensibili si reactivi la experiente negative, Rottenberg si colab. (2002)129

au

127

Bohus M, Limberger MF, Frank U et al (2007): Psychometric properties of the Borderline Symptom List

(BSL), Psychopathology, 40:126–132. 128

Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in

Neurosciences, 34: 1-9. 129

Rottenberg JM, Gross JJ, Wilhellm FH et al (2002): Crying threshold and intensity in major depressive

Disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111: 302–312.


51

demonstrat ca ei raporteaza putine modificari atunci cand sunt expusi la stimuli negativi.

La fel, dupa o meta-analiza facuta pe mai multe studii disponibile, Bylsma si colab.

(2008)130

arata ca indivizii depresivi prezinta un raspun emotional redus atat la stimuli

negativi cat si la stimuli pozitivi, precum stimulari hedonice, filme amuzante sau imagini

placute. Astfel, atenuarea raspunsului emotional pare sa fie principala strategie de reglare a

emotiilor la depresivi (Ellis si colab. 2009)131

. Bradley si colab (2006)132

furnizeaza o

sumedenie de descriptori caracteristici unei prezentari prototipice a unei caz de depresie.

Intre acesti descriptori se pot distinge problemele emotionale legate de trairea depresiei si

acestia sunt prezentati in ordinea greutatii lor in Tabelul Nr. 5.

Tinde sa fie nefericit, trist, disperat

Tinde sa se simta inadecvat, inferior si ca un invins

Apare ca traind putina placere, satisfactie sau bucurie in viata

Tinde sa se simta vinovat , jenat, rusinat

Tinde sa se blameze pe el insusi si sa se considere vinovat de ceea ce se intampla rau

Tinde sa se simta letargic, uzat, obosit si fara energie, golit si plictisit

Tinde sa creada ca viata san nu are inteles

Tinde sa fie auto-critic, sa seteze standarde nerealiste pentru el insusi si sa fie intolerant cu defectele

umane

Se lupta cu dorinta autentica de a se sinucide

Tinde sa aibe preocupari legate de moarte

Tinde sa “catastrofizeze”, este inclinat sa vada problemele ca dezastroase si nerezolvabile

Tinde sa se simta anxios, neajutorat, fara putere si la indemana situatiilor din afara controlului

propriu

Tinde sa fie putin interesat de nevoile personale, nu se simte indreptatit sa obtina sau sa ceara ceea

ce doreste sau merita

Apare ca fiind dornic sa se pedepseasca, sa creeze situatii care conduc la nefericire sau sa evite in

mod active oportunitatile pentru placere sau gratificare

Tinde sa fie pasiv si neincrezator in sine

Tinde sa-i fie frica de abandon si rejectie de catre persoanele de care se simte legat emotional

Tinde sa fie supus, avind dorinta de a avea ajutor si aprobare

Tabelul Nr. 5: Descriptorii prototipici pentru depresie (dupa Bradley si colab. 2006)

130

Bylsma M, Morris BM, Rottenberg JM (2008). A meta-analysis of emotional reactivity in major

depressive disorder, Clinical Psychology Review, 28(4): 676-691. 131

Ellis AJ, Beevers CG, Wells TT (2009): Emotional dysregulation in dysphoria: Support for emotion

context insensitivity in response to performance-based feedback, Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, doi:10.1016/j.jbtep.2009.05. 132

Bradley R, Shedler j, Westen D (2006): Is the appendix a useful appendage? An empirical examination of

depressive, passive-aggressive (negativistic), sadistic, and self-defeating personality disorders, Journal of

Personality Disorders, 20(5):524–540.


52

17.4. Tulburarile emotionale la tulburarea bipolara

Cercetari experimentale si clinice evocate de Gruber si colab. (2012)133

au aratat ca

subiectii bipolari prezinta o crestere persistenta a emotionalitatii pozitive si comportament

de cautare a premierii. Ei prezinta si o reactivitate sporita la stimuli pozitivi sau hedonici,

iar durata afectului pozitiv este mai lunga decat la subiectii indemni. Tot ei prezinta reactii

fiziologice mai intense (de ex. cresterea frecventei respiratiei si cardiace) dupa stimulari

positive. Bipolarii mai prezinta si o lentoare in revenirea la calm dupa ce au fost stimulati

emotional. In ceea ce priveste metodele de control emotional, bipolarii fac eforturi mai

mari ca sa se angajeze in strategii cognitive de reglare emotionala precum reevaluarea,

supresia si ruminatia. Bipolarii nu par sa difere de subiectii indemni cat priveste raspunsul

subiectiv, comportamental, cognitiv si neurofiziologic la stimulari negative, precum critica

sau feedback negative (Gruber si colab, 2013)134

. In concluzie, bipolarii, mai ales cei de

tipul I, prezinta o sensibilitate crescuta si prelungita la stimuli emotionali pozitivi si nu

releva nici o particularitate referitor la raspunsul la emotii negative in diferite contexte.

17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioase

Mai multe studii au demonstrate ca subiectii cu tulburare anxioasa generalizata au

reactii emotionale care sunt mult mai rapide si mai intense ca subectii indemni. Frecvent ei

experimenteaza emotii negative puternice care sunt initiate de evenimente care lasa

indiferenti pe alti oameni. La fel expresivitatea lor emotionala este mai mare ca la altii.

Acesti indivizi percept relatiile lor cu persoane semnificative ca fiind afectate de

emotionalitatea lor specifica si de stilul lor interpersonal caracterizat ca evitant, nonasertiv,

rece si vindicativ (Mennin si colab. 2009)135

. Indivizii cu tulburare anxioasa generalizata

manifesta dificultati in identificarea emotiilor precum manie, tristete, frica, dezgust sau

bucurie, nu pot sa le diferentieze, prezinta un grad de confuzie emotionala si de sentientul

de a fi coplesiti de emotii, drept pentru care pentru ei emotiile nu sunt un semnal adaptativ,

ci mai curand un prilej de teama. Ei nu poseda strategii corecte de reglare emotionala, au

133

Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach

to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press). 134

Gruber J, Purcell AL,.Perna MJ, Mikels JA (2013): Letting go of the bad: Deficit in maintaining negative,

but not positive, emotion in bipolar disorder, Emotion, 13(1): 168-175. 135

Mennin, DS, McLaughlin KA, Flanagan TJ (2009): Emotion regulation deficits in generalized anxiety

disorder, social anxiety disorder, and their co-occurrence, Journal of Anxiety Disorders, 23: 866–871.


53

un control emotional rigid si foloseste ingrijorarea, simptomul principal al tulburarii, ca un

mod de coping. Teama experientelor emotionale si frica de a pierde controlul, asociate cu

simptomele anxioase, se transforma in ingrijorare cronica. Dupa Mennin si colab (2205)

subiectii cu tulburare anxioasa generalizata prezinta patru feluri de deficiente de reglare

emotionala: i) intensitate crestuta de traire a emotiilor, ii) dificultati de identificare,

descriere si clarificare a experientelor emotionale, iii) inclinatie spre reactivitate cognitiva

negativa cu evaluare catastrofica a consecintelor emotiilor de orice fel, iv) dificultati de a

lasa emotiile sa se exteriorizeze (Mennin si colab. 2005)136

.

Cu toate ca subiectii cu anxietate sociala sunt caracterizati de simptome specifice

precum frica de evaluare negative si frica si evitarea unor situatii sociale specifice, ei

prezinta unele asemanari emotionale cu subiectii cu anxietate generalizata. Acestia se

caracterizeaza in special prin expresivitatea scazuta a emotiilor positive, dau putina atentie

emotiilor lor si au dificultati in a intelege si descrie emotiile lor; comparativ cu subiectii cu

anxietate generalizata, acestia sunt mai putin reactivi la emotiile negative (Turk si colab.

2005 )137

.

17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adulti

Tulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) este identificata din ce in ce mai

mult la adulti si prevalenta ei este astazi apreciata la 4% din populatie. Din punct de vedere

a teoriei reglarii emotiilor, ADHD se caracterizeaza prin incapacitatea subiectilor de a-si

inhiba emotiile, impulsivitate emotionala, sensibilitate la frustrare, nerabdare, manie,

incapacitate de amanare si prost control cognitiv al emotiilor.

Conform studiilor lui Mitchell si colab. (2012)138

impulsivitatea emotionala,

caracteristica important a acestei afectiuni, este sustinuta de perturbari in mecanismele de

reglare emotionala. Dupa Barkley (2001)139

deficitele in autoreglarea emotionala la

136

Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation

deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 1281–1310. 137

Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder:

A comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89–106. 138

Mitchell JT, Robertson CD, Anastopolous AD et al (2012): Emotion Dysregulation and Emotional

Impulsivity among Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results of a Preliminary Study,

Journal of Psychopathology and Behavioral Assessement, DOI 10.1007/s10862-012-9297-2.

139

Barkley R A (2001): ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford.


54

indivizii cu ADHD, indiferent ca sunt adulti sau copii, se manifesta prin trei caracteristici

esentiale: i) impulsivitatea emotionala caracterizata prin prag scazut de frustrare, nerabdare,

manie, reactii rapide, excitabilitate crescuta), ii) deficitul de modelare a reactiei emotionale

(ineficienta in eforturile de calmare, dificultati de a induce o stare pozitiva), iii) afectarea

motivatiei si activarii in cazul nevoii de comportament dirijat spre un scop.

17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescenti

Center for Mental Health Services (2003) estimeaza ca 4,5 pana la 6,3 milioane de

copii si adolescenti in USA au probleme serioare emotionale, care submineaza in mod

semnificativ functionarea in familie, scoala si comunitate

(http://www.mentalhealth.org/cmhs/childrenscampaign/ccmhs.asp) .

Conceptul de tulburari externalizate si internalizate vine sa infatiseze cum

tulburarile emotionale se reflecta in viata unui subiect, astfel tulburarile internalizate se

refera la subiectivitatea individului iar cele externalizate la comportamentul lui (Gjone si

Stevenson, 1997)140

. Acest lucru se vede foarte bine la copii si adolescentii despre care

vom vorbi mai jos.

17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copii si adolescenti

Aceste tulburari sunt subsumate categoriei de tulburare comportamentala disruptiva,

care cuprinde tulburarea de atentie cu hiperkinezie, tulburarea opozitionala si tulburarea de

comportament la copii si adolescenti. Aceste tulburari sunt foarte importante prin

severitatea afectarii rezultatelor academice, a relatiilor cu parintii si profesorii, prin

afectarea relatiilor cu egalii sau prin interferenta cu normele sociale si morale. In ciuda

semnificatiei ei clinice si sociale, utilitatea acestei grupe este limitata din cauza

heterogenitatii tabloului clinic si comorbiditatii frecvente cu depresia, anxietatea, uzul de

substante si dificultatilor de invatare. In dorinta de a face oarecare ordine, DiLallo si colab.

(2009)141

semnaleaza rolul temperamentului si personalitatii in generarea acestor tulburari

si pe baza raspunsurilor a 293 psihiatrii si psihologi clinicieni incearca sa gaseasca o

140

Gjone H, Stevenson J (1997): The association between internalizing and externalizing behavior in

childhood and early adolescence: genetic of environmental common influences? Journal of Abnormal Child

Psychology, 25(4): 277-286.

141 DiLallo JJ, Jones M, Westen D (2009): Personality subtypes in disruptive adolescent males, Journal of

Nervous and Mental Disease, 197: 15–23.


55

descriere prototipica a tulburarilor disruptive la copii si adolescenti. Cei 293 clinicieni si-au

descris clientii conform descriptorilor furnizati de scala SWAP-200 Q-sort, versiunea

pentru copii si adolescenti (Westen si colab. 2005)142

. Pe baza analizei rapoartelor primite,

autorii contureaza trei tipuri de adolescenti cu tulburare disruptiva de comportament:

psihopatic, retras social si impulsiv (vezi Tabelul Nr. 6).

Adolescentul cu tulburari

de comportament –

tipul psihopatic


de comportament –

tipul retras social


de comportament –

tipul impulsiv Tinde sa intre in lupta pentru

putere cu adultii

Lipsa de abilitati sociale, tine

sa sa simta nepotrivit, jenat,

incomod sau stangaci in situatii

sociale

Pare inhibat in urmarirea

scopurilor sau succeselor;

aspiratiile sau realizarile tind sa

fie sub potentialul lui

Tinde sa blameze pe altii

pentru propriile insuccese sau

greseli; tinde sa creada ca

problemele lui sunt cauzate de

factori externi

Pare sa aiba o plaja limitata de

emotii

Este usor de frustrat;

abandoneaza repede

Tinde sa fie rezvratit, rebel si

recalcitrant in fata autoritatii

Tinde sa se simta ca rejetat sau

secundar, ca si cum nu ar

apartine la nimic si nimeni

Tinde sa abuzeze de droguri

ilicite

Are un exagerat sens al

importantei, tinde sa braveze

sau sa fie ostentativ

Lipsa de prietenii stranse sau

alte relatii

Tinde sa fie lipsit de

credibilitate si responsabilitate

(de ex. lipseste de la scoala sau

nu-si achita obligatiile)

Tinde sa fie critic cu altii Tinde sa se simta ignorat, negat

si evitat de egali

Tinde sa fie plictisit

Tinde sa exprime manie

intensa, necontrolata si

exagerata intr-o situatie

Problemele psihologice

interfera cu functionarea

adecvata la scoala sau in alte

activitati

Promite sa se schimbe, dar apoi

trece la comportamentul

anterior disfunctional; face ca

alti oameni sa creada ca “de

data aceasta este altfel”

Tinde sa fie manios sau ostil

(constient sau inconstient)

Tinde sa exprime agresivitate

in mod pasiv sau indirect (de

ex. face greseli, amana, uita,

devine iritabil sau posac, etc.)

Tinde sa simta ca este

inadecvat, inferior sau ca a

pierdut

Tinde sa reactioneze la critica

cu sentimente de manie sau sa

umileasca

Pare copilaros pentru varsta lui

(de ex. actioneaza ca un copil

mai mic sau isi alege parteneri

mai mici ca varsta)

Tinde sa obtina admiratia altora

Vrea sa fie superior altora, vrea

sa fie numarul unu, investeste

putin in valorile morale

Tinde sa fie pasiv si

neincrezator in sine

Tinde sa fie sugestibil sau usor

influentabil

142

Westen D, Dutra L, Shedler J (2005): Assessing adolescent personality pathology, British Journal of

Psychiatry, 186:227–238.


56

Tinde sa distruga lucruri sau sa

devina fizic periculos cand este

manios

Nu este elocvent sau fluent

verbal; are o capacitate limitata

de a-si exprima selful in

cuvinte

Lipsa unei imagini stabile a

cine este (de ex. atitudini,

valori, scopuri, sentimente

despre sine instabile )

Pare sa obtina placere sau

satisfactie din a fi sadic,

agresiv, sau daca face

“bascalie” de altii (constient

sau inconstient)

Tinde sa fie tinta “bascaliei”

sau smecheriei altora

Are putina constiinta asupra

motivelor comportamentului

sau, este incapabil sa ia in

considerare explicatii diferite

ale experientelor proprii

Tinde sa nu arate respect cu

privire la drepturile,

proprietatea sau siguranta

altora

Tinde sa intre in lupta pentru

putere cu adultii

Tinde sa actioneze impulsiv,

fara sa ia in considerare

consecintele

Tinde sa provoace reactii

extreme sau sa determine

emotii puternice la altii

Aparenta sau manierele par

ciudate (de ex. cum e imbracat,

igiena, postura, contactul

vizual, ritmul vorbiri, etc. par

oarecum stranii si nepotrivite)

Tinde sa se angajeze in

comportament in afara legii sau

criminal

Tinde sa caute putere sau

influenta asupra egalilor

Are putina empatie, nu este

capabil sa inteleaga sau sa

raspunda la nevoile sau

sentimentele altora, pana nu

coincide cu ale sale

Tinde sa se simta neajutorat

sau la indemana

circumstantelor exterioare

Pare sa se simta privilegiat sau

indreptatit, asteapta tratamente

speciale

Tinde sa fie rusinos sau

rezervat in situatii sociale

Tinde sa se simta gol in interior

Nu are remuscari pentru

daunele sau ijuriile cauzate

altora

Are putina constiinta asupra

motivelor comportamentului,

etc. este incapabil sa ia in

considerare explicatii diferite

ale experientelor proprii

Problemele psihologice

interfera cu functionarea

adecvata la scoala sau in alte

activitati

Cauta sa domine pe cineva

important pentru el (de ex.

frate/sora, prieten/prietena,

parinte) prin violenta sau

intimidare

Tinde sa fie inhibat sau retras;

are dificultati in a recunoaste

sau exprima dorintele sau

impulsurile

Tinde sa se inconjoare de

colegi delicventi sau profound

alienati

Tinde sa actioneze impulsiv

fara sa ia in considerare

consecintele

Tinde sa se simta inadecvat,

inferior sau ca un invins

Tinde sa se simta nefericit, trist

sau disperat

Tabelul Nr. 6: Descriptorii prototipici pentru adolescenti cu tulburari de

comportament (dupa DiLallo si colab. 2009).

In aceasta sectiune vom discuta pe scurt si despre tulburarea borderline de

personalitate, tulburarea bipolara, tulburarea de atentie cu hiperkinezie si categoria noua

introdusa de ultima versiune a DSM, tulburarea disruptiva de dereglare a dispozitiei

(Disruptive Mood Dysregulation Disorder).


57

Tabloul clinic si criteriile de diagnostic pentru tulburarea borderline de personalitate

sunt quasi-identice intre adulti, copii si adolescenti. Exista doar o precautie in cazul

acestora din urma, simptomele caracteristice trebuie sa fi durat cel putin un an pentru a se

pune acest diagnostic. Acesti tineri reactioneaza intens la stimuli emotionali, sunt istabili,

se calmeaza greu, sunt inpredictibili si versatili in relatii, sunt manipulativi, suspiciosi,

qverulenti, apar imaturi pentru varsta lor si prezinta un comportament auto-vatamator.

Tulburarea bipolara la tineri a fost mult timp un fel de cos in care s-au pus toate

conditiile in care acestia au prezentat tulburari de reglare emotionala si reactivitate

crescuta; se poate spune ca a existat chiar o inflatie de diagnostice de tulburare bipolara, in

ciuda criteriilor de diagnostic destul de precise. Din punct de vedere emotional, copii si

adolescentii cu tulburare bipolara prezinta dificultati in controlul impulsurilor agresive,

tulburari de somn, anxietate si senzitivitate crescuta, inabilitate de a-si controla mania.

Dintre simptomele cele mai comune ale unui adolescent cu tulburare bipolara mentionam:

i) tulburari ale dispozitiei, precum exprimarea veseliei intr-un mod neuzual, uneori grotesc

sau vulgar, crize de nerevozitate si iritabilitate: ii) tulburari comportamentale precum

tulburari de somn, fuga de idei si presiunea vorbirii, probleme de concentrare si

distractibilitate, asumarea de riscuri neobisnuite, comportament dezinhibat si preocupari

legate de sex (Axelson si colab. 2006)143

. Rucklidge (2006)144

arata ca copii cu tulburare

bipolara au un deficit de reglare a maniei comparativ cu alti copii. Adolescentii cu tulburare

bipolara sunt mai predispusi sa exprimenteze mania la nivel fiziologic, sunt mai

provocatori, rumineaza mai mult asupra stimulilor emotionali si manifesta agresivitate.

Tulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) la copii si tineri este privita ca o

tulburare a autoreglarii generale a unui individ, fie el tanar sau batran. Copii cu ADHD

prezinta o perturbare emotionala evidenta, cu reactii intense la stimuli emotionali,

impulsivitate si cu o afectare a auto-controlului. De exemplu, Casey (1996)145

gaseste ca

acesti copii cu ADHD prezinta o expresie faciala si schimbari faciale mai evidente decat

ceilalti copii, cand au emotii sau joaca jocuri emotionale. Ei nu au abilitatea sa recunoasca

143

Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK et al (2006): Phenomenology of children and adolescents

with bipolar spectrum disorders, Archives of General Psychiatry, 63(10): 1139-1148. 144

Rucklidge J (2006): Psychosocial functioning of adolescents with and without paediatric bipolar disorder,

Journal of Affective Disorders, 91: 181–188. 145

Casey RJ (1996): Emotional competence in children with externalizing and internalizing disorders, in M

Lewis, MW Sullivan (Eds.): Emotional development in atypical children, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum

Associates.


58

emotiile sau sa aleaga strategii pentru controlul lor, nu pot raspunde corect la frustrari,

contrarietati, criticism, evenimente negative (Walcot si Landau, 2004)146

. In schimb

prezinta foarte des stari de dezinhibitie si incapacitate de amanare, cauta senzatiile si isi

asuma riscuri. In linii mari, copii si adolescentii cu ADHD prezinta doua mari categorii de

probleme (Barkley, 1997)147

: i) probleme de atentie cu afectarea sustinerii focusului,

incapacitate de a rezista la stimuli distractivi, deficienta de a se reangaja in sarcina, afectare

a memoriei operationale, stare de alerta crescuta si ii) probleme de impulsivitate si

hiperkinezie cu luarea de decizii impulsive, incapacitate de a amana gratificarea, ignorarea

consecintelor, motricitate si comportament verbal excesiv, neliniste si agitatie, deficienta de

auto-reglare a comportamentului si impulsivitate emotionala.

Tulburarea disruptiva de dereglare a dispozitiei este o entitate clinica noua,

introdusa in versiunea DSM-5, care vine sa puna un pic de ordine intre tulburarile

emotional explosive si impulsive si care au fost mult timp etichetate in mod abuziv ca

tulburari bipolare sau ca ADHD. Acesti copii prezinta frecvente eruptii temperamentale

care interfera cu abilitatea de functionare in general si mai ales cu autoritatea parentala sau

scolara. La inceput au fost diagnosticati ca bipolari, dar s-a vazut in studii follow-up ca ei

nu dezvolta tulburare bipolara la varsta adulta. Simptome caracteristice acestei afectiuni

sunt de sorginte emotionala (Axelson si colab. 2012)148

:

- eruptii temperamentale severe cel putin de trei ori pe saptamana;

- episoade de tristete, iritabilitate sau manie aproape in fiecare zi;

- reactii emotionale disproportionate fata de stimulul declansator;

- simptomele au debutat inainte de varsta de 10 ani;

- simptomele sunt prezente pentru cel putin 1 an;

- simptomele interfera cu functionarea in cel putin o arie (scoala, familie, relatiile cu

egalii).

146

Walcott CM, Landau S (2004): The relation between disinhibition and emotion regulation in boys with

attention deficit hyperactivity disorder, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(4): 772–782. 147

Barkley RA (1997): Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a

unifying theory of ADHD, Psychological Bulletin, 121: 65–94. 148

Axelson D, Findling RL, Fristad MA et al (2012): Examining the proposed disruptive mood dysregulation

disorder diagnosis in children in the Longitudinal Assessment of Manic Symptoms study, Journal of Clinical

Psychiatry, 73:1342-1350.


59

Problema este ca diagnosticul diferential al acestei tulburari fata de tulburarea

opozitionala si de tulburarea de comportament este foarte greu de facut, iar stabilitatea

diagnostica a acestei entitati este foarte precara. Totusi este imperios necesar sa avem un

diagnostic care sa contureze tulburarile emotionale impulsive frecvente la copii si care sa

genereze interventii specifice.

17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii si adolescenti

Aici intra copii si adolescentii a caror probleme emotionale se reflecta la nivelul

subiectivitatii, fiind traite in viata interna a subiectului si avand putina contingenta cu

comportamentul. Acesti tineri prezinta ceea ce Shedler si Westen (2004)149

numea factorul

5, “de dereglare emotionala” si factorul 6, de “disforie”, factori obtinuti prin analiza

factoriala a celor 200 descriptori ai instrumentului SWAP-200 Q-sort, conform descrierilor

obtinute de la 530 psihiatrii si psihologi clinicieni. Factorul 5, de dereglare emotionala

(“emotional dysregulation”), in egala masura la adulti si la copii, se refera la o deficienta in

capacitatea de a modula si regla afectul, afect care tinde sa creasca in spirala in afara

controlului, sa se schimbe rapid, se capete o expresie intensa si sa copleseasca ratiunea.

Acest factor este esential pentru intelegerea tulburarii borderline de personalitate si a

tulburarilor emotionale la adolescenti. Factorul 6, de disforie captureaza depresia,

anhedonia, rusinea, umilinta si un numar de alte corelate afective si cognitive. In tabelul

Nr. 7 se prezinta descriptorii celor doi factori de mai sus.

Factorul 5: Dereglare emotionala Factorul 6: Disforia

Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara

controlului, conducand la crestrea extema a

anxietatii, tristetii, maniei, excitatiei, etc.

Tinde sa simta ca viata nu are sens

Emotiile tind sa se schimbe rapid si neasteptat Tinde sa se simta gol si plictisit

Exprima emotiile in mod exagerat si teatral Tinde sa se simta nefericit, trist sau

disperat

Este incapabil sa se calmeze si relaxeze cand

este suparat, avand nevoie de ajutorul altei

persoane pentru a-si regla afectul

Apare ca experimentand putina sau

deloc placere, satisfactie sau

bucurie in activitatile de viata

Tinde sa devina irational cand prezinta emotii

puternice, poate prezenta un declin al nivelului

de functionare

Tinde sa evite situatii sociale din

cauza fricii de jena sau umilinta

149

Shedler J, Westen E (2004): Dimensions of personality pathology: An alternative to the Five-Factor

Model, American Journal of Psychiatry; 161:1743–1754.


60

Tinde sa devina in mod deschis dependent sau

solicitant de siguranta si aprobare excesiva

Tinde sa se simta rusinat si jenat

Tinde sa “catastrofizeze”, este inclinat sa vada

problemele ca dezastroase si nerezolvabile

Tinde sa se simta ca rejetat sau

secundar, ca si cum nu ar apartine

la nimic si nimeni

Tinde sa se simta letargic,

delasator, obosit, fara energie

Tinde sa se simta inadecvat,

inferior sau ca un invins

Tabelul Nr. 7: Descriptorii factorilor “dereglare emotionala” si “disforie” (dupa

Shedler si Westen, 2004).

In aceast paragraf vom discuta pe scurt de tulburarile de relgare emotionala din

tulburarea de anxietate generalizata si tulburarile depresive la copii si adolescenti. Ca si la

adulti, in tulburarea de anxietate generalizata, dereglarea emotionala este nucleul afectiunii.

Tinerii cu aceasta afectiune experimenteaza emotii mai intense decat egalii lor, prezinta o

inabilitate de a modula aceste emotii intense, arata emotii negative mai frecvent, se

calmeaza mai greu si au un rasunet fiziologic mai mare la trairile anxioase (Mennin si

colab. 2005)150

. Copii si adolescentii cu tulburari anxioase au dificultati mai mari decat

adultii in a depasi simptomele de ingrijorare, incertitudine, frica si manie (Suveg si Zeman,

2004)151

. Tot acestia prezinta si deficiente in reglarea emotionala, precum greutati in a-si

ascunde emotiile, in a-si modula sentimentele si dificultati in a intelege si verbaliza

emotiile (Southam-Gerow si Kendall, 2000)152

.

Tulburarile depresive sunt foarte comune copiilor si adolescentilor si se considera

ca unul din 5 adolescenti prezinta simptome depresive. Silk si colab. (2003)153

arata ca

adolescentii traiesc mai intens emotiile negative si nu sunt atat de competenti in a regla

tristetea si disperarea, drept pentru care prezinta mai multe dificultati comportamentale. In

general copii si adolescentii utilizeaza metode mai putin eficiente de a depasi depresia

decat adultii, sunt pesimisti, rumineaza mult, prezinta manie indreptata impotriva lor insisi,

150

Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation

deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 1281–1310 151

Suveg C, Zeman J (2004): Emotion regulation in children with anxiety disorders. Journal of Clinical

Child and Adolescent Psychology, 33: 750–759. 152

Southam-Gerow MA, Kendall PC (2000): A preliminary study of the emotion understanding of youth

referred

for treatment of anxiety disorders, Journal of Clinical Child Psychology, 29: 319–327. 153

Silk JS, Steinberg L, Morris AS (2003): Adolescents’ emotion regulation in daily life: Links to depressive

symptoms and problem behavior, Child Development, 74: 1869-1880.


61

agresivitate, somn prelungit, izolare, imobilitate si inactivitate. Capacitatea scazuta de a

constientiza emotiile si de a intelege si descoperi modalitatile de reglare emotionala si de

coping sunt caracteristice copiilor cu depresie. Mai mult, nucleul emotional al tulburarii

depresive la copii si adolescenti pare sa fie tendinta de inhibitie a tristetii si dereglarea

trairii tristetii (Suveg si colab. 2007)154

.

Din cauza magnitudinii timpului de contact si a complexitatii relatiilor interumane,

scoala este unul din locurile predilecte unde se releva tulburarile emotionale la copii si

adolescenti. In acest context, profesorii, consilierii scolari si parintii sunt primii care sunt

martorii sau chiar “victimele” acestei dereglari emotionale. Este de maxima importanta ca

acestia din urma sa fie capabili sa identifice devreme aceste tulburari, pentru a accesa

interventii adecvate. Centrul de educatie si Agentia de Educatie din Texas (SUA)155

a

formulat un ghid de recunoastere a acestor tulburari emotionale utilizabil in mediul scolar,

ce poate reprezenta o sugestie pentru cititorii acestei monografii, atunci cand lucreaza cu

copii scolari (vezi Tabelul Nr. 8).

Criteriu Includere sau excludere

(A) O incapacitate de a invata

care nu poate fi explicata de

existenta factorilor intelectuali,

senzoriali sau de sanatate.

Daca elevul face destule progrese la invatatura, atunci el

nu indeplineste acest criteriu. Daca elevul prezinta motive

de sanatate, intelectuale sau senzoriale, pentru

incapacitatea de a invata atunci el nu indeplineste acest

criteriu. Este aceasta problema de invatare o adevarata

incapacitate de invatare sau doar lipsa lui de dorinta de a

invata?

(B) O incapacitate de a

construi si mentine relatii

interpersonale satisfacatoare cu

colegii si cu profesorii

Are elevul prieteni atat in scoala cat si in afara ei? Daca

are prieteni atunci elevul nu indeplineste acest criteriu.

Aceste relatii trebuie sa fie in concordanta cu nivelul

biopsihosocial al elevului. Factori precum imaturitatea ar

trebuie luati in consideratie. Sunt relatiile elevului cu

colegii sai potrivite? Ia in consideratie daca aceste relatii

sunt anormale. Sunt aceste relatii difunctionale? Pentru a

indeplini acest criteriu, elevul trebui sa aibe relatii

adecvate cu profesorii. Sunt relatiile cu profesorii

congruente pentru varsta elevului?

154

Suveg C, Southam-Gerow MA, Goodman KL, Kendall PC (2007): The role of emotion theory and

research in child therapy developemt, Clinical Psychology: Science and Practice, 14: 358–371. 155

Education Service Center and Texas Education Agency (2011): http://fw.esc18.net/frameworkdisplayportlet/ESC18-FW-Summary.aspx?FID=136


62

(C) Manifestarea de sentimente

si comportamente nepotrivite

in circumstante normale.

Comportamentul sau sentimentele elevului sunt in mod

semnificativ deviante pentru ceea ce se asteapta de la un

copil de varsta sa? Elevul exercita controlul asupra

comportamentului sau sentimentelor sale? Sunt aceste

sentimente si comportament neadecvate si

disfunctionale?

(D) O dispozitie psihica

generala de nefericire sau

depresie

Prezinta elevul nefericire si depresie si in afara scolii sau

locurilor de invatamant? Sentimentele de nefericire si

depresie apar evidente in toate locurile in care este

elevul? Este o conditie interna? Ia in consideratie daca

aceasta problema de dispozitie psihica afecteaza abilitatea

elevului de a trai bucuria. Este aceasta problema atipica

pentru perioada de dezvoltare a elevului?

(E) O tendinta de a dezvolta

simptome fizice si/sau frica

asociata de existenta

problemelor scolare sau

personale

Simptomele fizice trebuie sa fie in legatura cu o

propblema personala sau scolara si n u datorate unor

probleme medicale

Tabelul Nr. 8: Criterii de identificare a tulburarilor emotionale la copii scolari

(dupa Education Service Center and Texas Education Agency, 2011)


63

Anexa Nr. 1

Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative - facsimil

(General Expectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR, Catanzaro

si Mearns 1990).

(SAMPLE – scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)

Va rog sa indicati cat de mult credeti ca modalitatile de mai jos vor contracara emotiile

negative pe care le-ati avea uneori.

Nr.

ite

m

CAND SUNT SUPARAT CRED CA…

dez

aco

rd t

ota

l

dez

aco

rd p

arti

al

neu

tru

aco

rd p

arti

al

acco

rd t

ota

l

1 In mod obisnuit gasesc o cale de a ma relaxa 1 2 3 4 5

2 Pot face ceva ca sa ma simt bine 1 2 3 4 5

3 Asta este tot ce pot sa fac 5 4 3 2 1

4 Ma gandesc la momente placute si ma voi simti mai bine 1 2 3 4 5

5 Imi va fi greu sa fiu cu alti oameni 5 4 3 2 1

16 Pot uita usor ce m-a suparat 1 2 3 4 5

17 Daca sunt prins de munca mea, aceasta ma calmeaza 1 2 3 4 5

18 Sfaturile prietenilor nu ma vor ajuta sa ma simt mai bine 5 4 3 2 1

27 Voi incepe sa gandesc rau despre mine 5 4 3 2 1

28 Ideea ca lucrurile o sa mearga mai bine nu ma ajuta sa-

mi treaca supararea 5 4 3 2 1

29 Pot gasi ceva vesel in situatie si asta ma va face sa ma

simt mai bine 1 2 3 4 5

30 Ma voi simti singur chiar daca o sa fiu intr-un grup cu

altii 5 4 3 2 1

Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa

.


64

Anexa Nr. 2

Scala dificultatilor in reglarea emotionala - facsimil

(Difficulties in Emotional Regulation Scale – DERS)


Va rog sa indicati cat de des vi se potrivesc urmatoarele afirmatii, bifand cifra

corespunzatoare

Nr.

ite

m Afirmatia:

apro

ape

nic

iod

ata

un

eori

apro

ape

jum

atat

e

din

tim

p

des

eori

apro

ape

totd

eau

na

1 Sunt clar in ceea ce priveste emotiile mele (R) 1 2 3 4 5

2 Sunt atent la ceea ce simt (R) 1 2 3 4 5

3 Traiesc emotiile mele ca ceva coplesitor si in afara controlului 1 2 3 4 5

14 Cand sunt suparat imi pierd cumpatul 1 2 3 4 5

15 Cand sunt suparat cred ca voi ramane asa pentru mai mult

timp 1 2 3 4 5

16 Cand sunt suparat cred ca voi ajunge depresiv 1 2 3 4 5

32 Cand sunt suparat imi pierd stapanirea de sine 1 2 3 4 5

33 Cand sunt suparat am greutati sa ma gandesc la altceva 1 2 3 4 5

35 Cand sunt suparat trece mult timp pana cand imi revin 1 2 3 4 5

36 Cand sunt suparat ma simt complesit de emotii 1 2 3 4 5 (R) indica itemii a caror scor trebuie inveresat (5 in 4; 4 in 3, 3 in 3, 2 in 4; 1 in 5)

Scorul subscalelor:

1. Neacceptarea raspunsului emotional: 11, 12, 21, 23, 25, 29

2. Dificultatea angajarii in conportament dirijat spre scop: 13, 18, 20R, 26, 33

3. Dificultati in controlul impulsurilor: 3, 14, 19, 24R, 27, 32

4. Lipsa de constientizare a emotiilor: 2R, 6R, 8R, 10R, 17R, 34R

5. Acces limitat la strategii de control al emotiilor: 15, 16, 22R, 28, 30, 31, 35, 36

6. Lipsa de claritate emotionala: 1R, 4, 5, 7R, 9

Scorul total: suma scorurilor subscalelor



65

Anexa Nr. 3

Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale - facsimil (Brief General Emotion Dysregulation Measure – GEDM)

(SAMPLE – scala completa se obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)

Nr.

ite

m

Afirmatia

dez

aco

rd t

ota

l

dez

aco

rd p

arti

al

neu

tru

aco

rd p

arti

al

acco

rd t

ota

l

1 In general, am probleme cu controlul emotiilor mele 1 2 3 4 5

2 Adesea ma simt coplesit de emotiile mele 1 2 3 4 5

7 Cand sunt trist stau mai mult singur 1 2 3 4 5

8 Cand sunt vesel sunt mai emotional decat alti oameni 1 2 3 4 5

12 Cand ma supar de ceva, imi revin cu greu 1 2 3 4 5

13 Cand am o emotie, ea tinde sa fie puternica 1 2 3 4 5

Scorul factorilor:

1. Senzitivitate motionala: 1, 3, 6, 10

2. Raspunsul emotional: 2, 5, 8, 9, 11, 13

3. Recuperare lenta: 4, 7, 12



66

Anexa Nr. 4:

Chestionarul de masurare a reglarii emotionale - facsimil (Emotion Regulation Questionnaire - ERQ)


Instructiuni:

As dori sa va pun cateva intrebari despre viata Dvs. emotionala, in special despre felul cum

va controlati emotiile. Intrebarile implica doua aspecte distincte ale vietii emotionale: felul

cum traiti emotiile si felul cum le exprimati in afara prin vorbe, gesturi sau actiuni.

Va rog sa raspundeti la fiecare intrebare in functie de gradul in care sunteti de acord sau

dezacord, conform scalei pe care vi-o pun in fata. Va rog sa va uitati la aceasta scala dupa

ce auziti fiecare intrebare si sa alegeti cifra care se potriveste opiniei Dvs. (pune in fata

subiectului o plansa cu scala de mai jos).

1------------2-----------3-----------4-------------5-----------6------------7

Total neutru total

dezacord acord

1. Cand vreau sa am emotii pozitive (de ex. sa ma amuz sau sau ma relaxez),

incerc sa-mi schimb felul cum gandesc intr-o anume situatie.

4. Cand simt emotii pozitive am grija sa nu le exprim.

7. Cand vreau sa fiu pozitiv imi schimb modul de a gandi despre situatia in

care ma aflu.

10. Cand vreau sa nu am emotii negative schimb modul in care gandesc

despre situatia in care sunt.

Factorii scalei (nu sunt itemi la care se inverseaza scorul):

- Subscala reevaluare: 1, 3, 5, 7, 8, 10;

- Subscala supresie: 2, 4, 6, 9.



67

Anexa Nr. 5

Scala dereglarii emotionale - facsimil

(Emotion Dysregulation Scale –EDS)

(SAMPLE – SCALA SE POATE OBTINE DIRECT DE LA WWW.VRASTI.ORG)

Va rog sa evaluati cat de bine va descrie fiecare din urmatoarele afirmatii, alegand o cifra conform

urmatoarei scale: 1 = nu este adevarat deloc, 4 = putin adevarat, 7 = foarte adevarat

1) Emotiile mele apar pe neasteptate, chiar si pentru mine

1 2 3 4 5 6 7

2) Este dificil sa ma calmez cand sunt suparat 1 2 3 4 5 6 7

…. 7) Emotiiile ma coplesesc 1 2 3 4 5 6 7

8) Cand sunt suparat, ma simt singur pe lume 1 2 3 4 5 6 7

9) Cand sunt suparat am probleme sa vad lucrurile din punctul de

vedere al altcuiva . 1 2 3 4 5 6 7

…. 14) Cand sunt suparat am probleme sa vad sau sa-mi amintesc ceva bine

despre mine 1 2 3 4 5 6 7

15) Uneori emotiile mele par asa de puterenice ca oamenii ar putea

crede ca joc teatru sau exagerez, dar de fapt asa simt . 1 2 3 4 5 6 7

…. 20) Cand sunt manios, sunt cu adevarat manios 1 2 3 4 5 6 7

21) Cand emotiile mele sunt puternice adesea iau decizii gresite 1 2 3 4 5 6 7

…. 24) Cand sunt suparat devin solicitant si deranjant 1 2 3 4 5 6 7



68

Anexa Nr. 6

Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei - facsimil

(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire - CERQ)

(SAMPLE – scala completa se poate obtine de la www.vrasti.org)

Va rog sa evaluati fiecare din afirmatiile de mai jos in functie de cum este felul Dvs. uzual

de a reactiona intr-o situatie emotionala, alegand cifra care se potriveste cel mai bine cu

felul Dvs. de a fi.

Nr.

Ite

m Item

apro

ape

nic

iod

ata

un

eori

ju

mat

ate

din

tim

p

des

eori

apro

ape

totd

eau

na

1 Simt ca eu sunt cel care trebuie blamat 1 2 3 4 5

2 Cred ca sunt cel care este responsabil pentru ce s-a

intamplat 1 2 3 4 5

11 Ma gandesc adesea la ce am simtit in situatie 1 2 3 4 5

12 Adesea gandesc ca ce am trait este cel mai trist lucru

care i se poate intampla cuiva 1 2 3 4 5

29 Ma preocupa in continuare cat de oribila a fost situatia 1 2 3 4 5

30 Gandesc ca la baza a ce s-a intamplat eu sunt de vina 1 2 3 4 5

31 Ma gandesc la experiente placute 1 2 3 4 5

36 Gandesc ca trebuie sa invat din ceea ce am trait 1 2 3 4 5

Itemii Subscalelor:

1. Auto-blamare: 1, 2, 16, 30

2. Acceptare: 10, 17, 27, 36

3. Ruminatie: 3, 11, 28, 32

4. Refocalizare pe pozitiv: 13, 19, 24, 31

5. Refocalizare pe plan: 4, 7, 18, 33

6. Reevaluare pozitiva: 5, 21, 26, 34

7. Punerea in perspectiva: 6, 9, 14, 22

8. Catastrofizarea: 8, 12, 29, 35

9. Blamare altora: 15, 20, 23, 25



69

Anexa Nr. 7

Lista de simptome borderline

(Borderline Symptom List 23 - BSL-23)

Va rog sa urmati aceste instructiuni cand raspundeti la chestionar. In tabelul urmator gasiti

un set de dificultati si probleme care este posibil sa le aveti. Va rog sa decideti cat de mult

v-au suparat astfel de probleme in ultima saptamana.

Toate intrebarile se refera la ultima saptamana.

In cursul ultimei saptamani...

del

oc

puti

n

oar

ecu

m

mu

lt

foar

te p

ute

rnic

1 A fost greu sa ma concentrez

2 M-am simtit neajutorat

3 Am fost absent si incapabil sa-mi amintesc ce ar trebui sa fac

4 M-am simtit dezgustat

5 M-am gandit sa ma ranesc

6 Nu am avut incredere in alti oameni

7 Nu am vrut sa mai traiesc

8 M-am simtit singur

9 M-a simtit tensionat si stresat

10 Am avut imagini de care ma temeam

11 M-am urat

12 Am vrut sa ma pedepsesc

13 Mi-a fost rusine

14 Dispozitia mea psihica s-a schimbat rapid in ceea ce priveste

anxietatea, mania si depresia

15 Am auzit voci si zgomote din afara sau dinauntru capului

16 Critica a avut un efect devastator asupra mea

17 M-am simt vulnerabil

18 Idea de moarte m-a fascinat intr-o oarecare masura

19 Orice mi-a parut fara sens

20 Mi-a fost frica ca o sa-mi pierd controlul

21 M-am simtit dezgustat de mine

22 M-am simtit ca si cum as fi departe de mine

23 M-am simtit fara valoare


70

Va rog sa evaluati calitatea generala a starii Dvs. in ultima saptamana, 0% reprezentand

“m-am simtit foarte rau” si 100% “m-am simtit excelent”. Incercuiti cifra care se potriveste

cel mai bine.

0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(foarte rau) ____________________________________________________________________________

(excelent)

BSL – Supliment: Itemii pentru evaluarea comportamentului

In ultima saptamana.....

Del

oc

o d

ata

2-3

ori

4-6

ori

Zil

nic

1 Mi-am facut singur o rana prin taiere, arsura, m-am lovit cu

capul de ceva tare, etc.

2 Am spus altora ca vreau sa ma omor

3 Am incercat sa ma sinucid

4 Am avut momente cand am mancat in nestire

5 Mi-am provocat varsaturi

6

Am avut un comportament riscant in mod special: am condus

masina foarte repede, am mers pe unde era periculos, m-am

facut ca ma arunc de undeva, de sus, etc.

7 M-am imbatat

8 Am luat droguri

9 Am luat medicamente care nu mi-au fost prescrise de medic sau

prescrise, dar in cantitate prea mare

10 Am avut explozii necontrolate de manie sau de agresiune fata de

altii

11 Am avut contacte sexuale de care mi-a fost ulterior rusine sau

pentru care m-am condamnat ulterior


71

Partea II-a –Terapia medicamentoasa si psihoterapica a tulburarilor de

reglare emotionala

18. Tratamentul farmacologic

In acesta parte voi trece in revista succinct cateva din principiile si interventiile

practice terapeutice adresate acestor tulburari. Acesta va fi mai mult un prilej pentru cititor

de a vedea tipologia agentilor farmacologici si metodele psihoterapice cu actiune efectiva

asupra tulburarilor emotionale din spatele unor entitati clinice bine consitutite, precum

tulburarea de atentie, tulburarea bipolara, depresia sau tulburarile anxioase.. Cititorul nu

tebuie sa se astepte de a vedea toate particularitatile tratamentelor folosite in acest

afectiuni, ci mai multe care ingrediente sunt folosite si de ce. Se va descrie si modelul de

abordare farmacologica a tulburarii borderline de personalitate, model tipic pentru a discuta

cum agenti specific pot fi folositi pentru emotii specifice.

18.1. Tratamentul medicamentos al tulburararii de atentie cu hiperactivitate la

copii si adulti

Desi sunt ratiuni evidente de a introduce tulburarea de atentie cu hiperactivitate

printre tulburarile psihice care au la baza sau genereaza dereglari emotionale, ea reprezinta

un caz aparte atunci cand este vorba de tratamentul farmacologic. In timp ce in majoritatea

tulburarilor emotionale tratamentul cauta sa reduca “arousal-ul’, in tulburarea de atentie cu

hiperactivitate se dau medicamente stimulante care sa creasca concentratia sinaptica de

dopamina si a norepinefrina, mai ales in zonele cerebrale asociate cu placerea, premierea,

miscarea si atentia (Wilens, 2006)156

.

18.1.1. Precautii initiale:

- Diagnosticul trebuie sa fie corect si trebuie sa fie facut dupa 2-3 vizite initiale care

sa includa interviul cu copilul si cu parintii;

- Sa se determine existenta tulburarii si a condiilor comorbide in familie;

156

Wilens TE (2006): Mechanism of action of agents used in Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder,

Journal of Clinical psychiatry, 67(suppl. 8): 32-37.


72

- In evaluare sa se foloseasca instrumente standardizate pentru a evalua severitatea

initiala a simptomelor;

- Este necesar sa existe si o evaluare din partea profesorului cel mai aproape de

copil/adolescent;

- Tulburarea trebuie sa afecteze cel putin una din ariile de functionare ale copilului

(de ex. scoala, familia, relatiile, etc.).

18.1.2. Scopul tratamentului:

- tratamentul se adreseaza simptomelor tulburarii; de aici importanta identificarii,

evaluarii si urmaririi lor corecte si standardizate;

- tratamentul imbunatateste functionarea copilului in toate ariile, academic,

interelational, recreativ, familial;

- tratamentul tinteste si tulburarile de comorbiditate, cel mai adesea: depresia,

anxietatea, uzul de substante, tulburari de comportament;

- metodele psihoeducative insotesc terapia medicamentoasa (psihoeducatia copilului

si parintilor, antrenamentul de schimbare comportamentala); tratamentul

medicamentos este eficient doar in proportie redusa.

Aderenta la tratament depinde de doua elemente de foarte mare importanta:

- metodele psihoeducationale adresate parintilor si copilului;

- comunicare adecvata intre medic si familie/pacient.

18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului:

- instrumentele de evaluare simptomatologica folosite la inceput se aplica si

periodic pentru a se evalua progresul (de ex. Conners Rating Scales-Revised –

CRS-R; ADHD Rating Scale-IV – ADHD RS-IV; Swanson, Nolan si Pelham-IV

questionnaire – SNAP-IV; Vanderbilt ADHD Teacher Rating Scale and Vanderbilt,

ADHD Parent Rating Scale - VADTRS and VADPRS);

- aplicarea perioadica a instrumentelor de evaluare a functionarii, in special cele

adresate parintilor si profesorilor;

- date de la informantii proximali (parinti, membri de familie, profesori, colegi).


73

18.1.4. Medicamente de prima alegere:

- Stimulantii si atomoxetina sunt considerate medicamentele de prima alegere.

Toate studiile si meta-analizele sunt de acord in a evidentia efectivitatea acestor

medicamente, mai ales la copii;

- Exista doua categorii de medicamente stimulante disponibile: metilfenidatul si

amfetaminele;

- Beneficiul tratamentului cu medicamente stimulante a fost bine documentat de

multe studii clinice controlate, printre care mentionam cel mai ambitios studiu follow-up

(MTA Cooperative Group, 1999)157

;

- Stimulantele sunt diponibile in diferite forme, in functie de durata de actiune:

scurta, medie sau lunga (retard);

- Medicatia stimulanta trebuie administrata progresiv, incepand cu doze mici si

crescand dozele la 1-3 saptamani o data;

- Atomoxetina este un inhibitor selectiv de norepinefrica si se recomanda in cazurile

de comorbiditate cu anxietatea, ticuri sau uz de substante. Meta-analize ale studiilor clinice

disponibile au aratat ca eficacitatea ei este mai mica decat a stimulantelor, actiunea mai

lenta, iar doza terapeutica se atinge in cateva zile. Din fericire efectele secudare sunt

minime, cele mai des raportate sunt tulburarile de somn si pierderea apetitului. Dintre cele

care merita sa fie urmarite se mentioneaza interziere in crestere, crestere care se reia dupa

incetarea tratamentului cu stimulante. Exceptional de rar s-a raportat stop cardio-respirator.

Se mai mentioneaza riscul pentru adictie la stimulante (Meijer si colab. 2009)158

.

18.1.5. Medicamentele de a doua alegere:

- Alfa-2 agonisti, precum clonidina si guafacina furnizeaza beneficii terapeutice la

tinerii cu ADHD. Meta-analizele au aratat insa ca efectul lor este inferior stimulantilor.

- Alti agenti farmacologici utilizati sunt: Bupropionul si antidepresivele triciclice;

evidenta lor terapeutica este slaba.

Durata tratamentului: Tratamentul dureaza atata timp cat simptomele persista.

Multe studii au aratat beneficiul mentinerii tratamentului mai mult de 2 ani.

157

The MTA Cooperative Group (1999): A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Archive of General Psychiatry, 56(12):1073-1086. 158

Meijer WM, Faber A, van den Ban E, Tobi H (2009): Current issues around the pharmacotherapy of

ADHD in children and adults, Pharmaci World and Science, 31: 509–516.


74

Tratamentul psihosocial este o parte indispensabila a tratamentului efectiv al

tulburarii de atentie cu hiperactivitate. El cuprinde mai multe domenii de interventie: i)

interventiile focalizate pe relatia parinte-copil, ii) interventiile focalizare pe relatiile

scolare, iii) antrenamentul de modificare comportamentala, iv) masuri psihoeducative.

18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentie

cu hiperactivitate la adulti

Tulburarea de atentie cu hiperactivitate afecteaza in jur de 4-12% din copii si

aproximativ in 50% din cazuri afectiunea ramane si la varsta adulta. Prevalenta afectiunii la

intreaga populatie este in jur de 4,7% (Bradley si colab. 2002)159

.

Exista diferente notabile intre copii si adulti cu tulburare de atentie cu

hiperactivitate, acestea fiind prezentate in Tabelul nr. 2.

1. Odata cu cresterea in varsta, dificultatile legate de defictul de atentie cresc,

adultii prezentand simptome precum: nu mai tin minte unde au pus lucrurile,

pierd lucruri, prezinta probleme de organizare a lucrurilor, amana, sunt

hipereactivi la frustrare, au motivatie defectuoasa, insomnie, dificultati in

managementul timpului, simptome care nu sunt incluse in nosologiile

oficiale (DSM, ICD)

2. Adultii sunt constienti de dificultatile lor pe cand copii mult mai putin.

3. Adultii cauta tratament pentru tulburarea de atentie, in timp ce copii sunt dusi

la tratament de parintii sau profesorii lor

4. Adultii accepta mult mai greu tratamentul comportamental pentru tulburarea

de atentie bazat pe premiere si consecinte

5. Adultii prezinta tulburarile de atentie mai des acasa, pe cand copii mai des in

contextual activitatilor standardizate, precum scoala

Tabelul Nr. 2: Diferentele dintre adultii si copii cu tulburare de atentie cu

hiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004)160

159

Barkley RA, Fischer M, Fletcher K et al (2002): Persistence of attention deficit hyperactivity disorder into

adulthood as a function of reporting source and definition of disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111:

279–289. 160

Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical

Psychiatry, 65[suppl. 3]: 27–37.


75

Tabelul Nr. 1: Medicatia recomandata pentru ADHD la copii

MEDICATIA DEBUTUL

ACTIUNII

(MINUTE)

DURATA

ACTIUNII

(ORE)

DOZA

INITIALA

FRECVENTA

PE ZI

DOZA ZILNICA

MAXIMA

Metilfenidat

(Ritalin)

20-23 3-4 5-10 mg/zi 1-3 60 mg

Metilfenidat (semi-retard)

(Ritalin SR)

60-90 3-8 20 mg/zi 1 60 mg

Metilfenidat (long-acting)

(Ritalin LA)

100 7-9 10 mg 1 60 mg

Metilfenidat

(Concerta)

30-60 10-12 18 mg 1 54 mg ( 6-12 ani)

72 mg (13-17 ani)

Dextroamfetamina

(generic)

20-60 4-6 2,5-5 mg 1-3 40 mg

Saruri mixte de

amphetamine (Adderall)

30 5-8 2,5-5 mg 1-3 40 mg

Adderall XR

(retard)

30 10-12 5-10 mg 1 30 mg

Atomoxetine

(Strattera)

2-3 sapt. 24 0,5-1,2 mg/kg/zi 1-2 1,4 mg/kg/zi

Clonidina

(Catapres)

1-2 sapt. 4-6 0,1 mg 2-4 0,4 mg

Guanfacine

(Tenex)

2-8 sapt. 6-8 1 mg 2-4 2-3 mg


76

Fig. Nr. Algoritmul de tratament al tulburarii de atentie cu hiperactivitate la copii (dupa May,

2011)161

(MF=metifenidat; AMF=metamfetamina)

161

May F (2011): Primary Care Management of ADHD in Childhood. 2011.

http:// www.sccp.sc.edu/SCORxE

MF, AMF, Atomoxetina

MF, AMF, Atomoxetina (alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1

Interviu, evaluare standardizata, intalnire cu

parintii, diagnostic

MF/AMF + alfa2-agonist

MF/AMF + atomoxetina

Reevaluarea cazului,

Comorbiditate

Stadiul

0

Stadiul

1

Stadiul

2

MF, AMF, Atomoxetina (alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1 sau 2

Stadiul

3

Stadiul

4

Raspuns partial

Lipsa de raspuins

Raspuns partial

Lipsa de raspuins

Respuns partial

Lipsa de raspuns


77

Inainte de a incepe orice tratament, diagnosticul tulburarii de atentie trebuie sa fie facut

cu precautie. Trebuie bine stiut ca la adulti aceasta tulburare este deseori mascata de

simptomele zgomotoase ale comorbiditatii, precum simptome de depresie, anxietate sau

tulburari ale folosirii de substante. Se recomanda ca specialistul sa caute in mod riguros si

standardizat simptomele tulburarii de atentie ori de cate ori simptome legate de o tulburare

afectiva au o prezentare atipica, de ex. atunci cand se intrica cu iritabilitate, labilitate

emotionala, dificultati de somn sau expresii temperamentale explozive; variabilitatea

simptomatologica trebuie totdeauna avuta in vedere (Walens si colab, 2011)162

. Atunci cand

simptomele sunt pe primul plan, precautia care trebuie avuta in vedere este cea a distinctiei de

tulburarea borderline de personalitate cu care se poate confunda usor. In Tabelul Nr. 3 se

prezinta cateva criterii de diferentiere a celor doua afectiuni.

Tulburarea de atentie cu

hiperactivitate

Tulburarea borderline de

personalitate Debut in copilarie Debut in adolescenta

Atractiv, naiv Manios, negativistic

Relatii stabile Relatii intense si instabile

Aventuros Frica de abandon si rejectie

Inpredictibil Manipulativ

Insenzitiv Suprasenzitiv, distorsionat

Proasta judecata Suspiciozitate, paranoidie

Impulsivitate nedirijata Tendinte destructive catre sine si

altii

Tabelul Nr. 3: Indicii de diagnostic diferential intre tulburarea de atentie si tulburarea

borderline de personalitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).

Clinicianul trebuie sa fie convins ca nici un tratament medicamentos nu va fi suficient

de eficient daca nu este asociat cu interventiile psihosociale. Acestea cuprind terapia de

modificare comportamentala si psihoeducatia. Terapia de modificare a comportamentului se

bazeaza pe intarirea pozitiva a comportamentelor dezirabile. Psihoeducatia cuprinde acele

activitati care au ca scop sa creasca insightul subiectului cu privire la tulburarea lui, modul cum

aceasta a interferat cu viata lui si identificarea si negocierea tintelor terapeutice.

162 Wilens TE, Morrison NR, Prince J (2011); An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity

disorder in adults, Expert Revue Neurotherapeutics, 11(10): 1443-1465.


78

Introducerea medicatiei trebuie sa se faca progresiv, urmarind urmatoarele precautii

(Weiss si Weiss, 2004)163

:

- furnizeaza pacientului informatii scrise despre medicamentele pe care le va lua;

- alege medicamentele in functie de durata de actiune, comorbiditate, simptomele tinta,

preferinta pacientului, istoria familiala, istoria medicamentoasa a pacientului si riscul

de abuz;

- incepe cu doze mici, creste-le lent pana se obtine o balanta echilibrata intre beneficii si

riscuri;

- foloseste scale de evaluare la inceput si pe parcurs, pentru a evalua progresul;

- invata pacientul sa-si monitorizeze progresele si efectele secundare.

Tratamentul medicamentos cuprinde ca si la copii medicamentele stimulante, ca prima

alegere, iar atomoxetina si antidepresivele triciclice (in special desipramina) ca a doua alegere

(Wilens, 2003)164

. Redam mai jos (vezi Tabelul Nr. 4 un grafic al modului de crestere a dozelor

la medicamentele de prima alegere in tulburarea de atentie cu hiperactivitate la adulti (Weiss si

Weiss, 2004).

Medicamentul Doza de

start (mg)

Frecventa de

administrare

Rata de

crestere

a dozei

Doza maxima

pe zi (mg)

Ritalin (methylphenidat eliberare

imediata) 10 3 x zi 10 mg/sapt. 80

Concerta (methylphenidat

eliberare retard) 36

in fiecare

dimineata 18 mg/sapt. 80

Ritalin LA (methylphenidat

eliberare retard) 20

in fiecare

dimineata 20 mg/sapt 80

Adderall (saruri mixte de

amphetamine cu eliberare

imediata)

5 3 x zi 5 mg/sapt 40

Adderall XR (saruri mixte de

amphetamine cu eliberare retard) 10

in fiecare

dimineata 10/mg/sapt 40

Strattera (atomoxetine) 40

in fiecare

dimineata 40 mg/2 sapt 120

Tabelul nr. 4: Initierea si cresterea dozelor pentru agentii indicati in tratamentul

tulburarii de atentie cu hiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).

163

Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical Psychiatry,

65[suppl. 3]: 27–37. 164

29. Wilens TE (2003): Drug therapy for adults with attention-deficit hyperactivitydisorder. Drugs, 63(22):

2395–411.


79

18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare – episodul maniacal

18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte la adult

Tratamentul farmacoterapic al episodului de manie, hipomanie sau mixt depinde de

severitatea clinica a lui:

- ideatia sau comportamentul suicidar;

- ideatia sau comportamentul homicidar;

- comportamentul agresiv;

- prezenta trasaturilor psihotice (idei delirante, halucinatii);

- afectarea functionarii care pune in pericol subiectul sau pe altii (asumarea de

riscuri, turbulenta sociala, etc.).

Desi exista diferente intre manie, hipomanie si starile mixte, obiectivele

terapeutice sunt comune.

Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele (Yathma si colab. 2005)165

:

- remiterea simptomelor sau ameliorarea severitatii lor;

- remiterea simptomelor psihotice;

- cresterea sigurantei subiectului si a celor din jur;

- imbunatatirea functionarii subiectului.

Pentru atingenrea obiectivelor propuse, este necesar sa se intreprinda o evaluare pre-

tratament care sa cuprinda:

- identificarea simptomelor si evaluarea severitatii lor; se recomanda sa se utilizeze

instrumente standardizate care permit evaluarea confidenta a evolutiei pacientului in

timp (de ex. Young Mania Rating Scale, etc.);

- evaluarea suicidalitatii (idei de suicid, existenta planului si a mijloacelor de suicid, etc.);

- evaluarea functionarii subiectului, a gradului in care tabloul clinic interfera cu

functionarea; se recomanda folosirea unor instrumente standardizate (de ex. GAF, etc);

- existenta episoadelor anterioare, evolutia clinica anterioara;

- tratamentele efectuate si raspunsul la medicamentele prescrise;

- prezenta tulburarilor comorbide, in special tulburarile de folosire a alcoolului si

drogurilor, tulburarea de atentie cu hiperactivitate, tulburari de personalitate, etc.

165

Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments

(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,

Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.


80

- existenta conditiilor somatice care ar putea influenta alegerea unor medicamente (de ex.

boli renale in cazul litiului sau boli hepatice in cazul valproatului).

Locul unde se va face tratamentul se alege in functie de severitatea tabloului clinic,

prezenta ideatiei suicidare sau homicidare, patologia comorbida, capacitatea de monitorizare a

simptomelor si managementul terapiei medicamentoase, insightul pacientului, aderenta la

terapie si suportul familiei. Astfel, pacientul poate fi tratat:

- in spital,

- in clinici de zi sau spitalizare partiala si

- la domiciliu.

Tot in momentul acesta trebuie sa mentionez cat de importanta este stabilirea unei

relatii terapeutice cu subiectul, punerea in opera de strategii de crestere a aderentei cu terapia

si adoptarea unui stil colaborativ cu pacientul pe tot parcursul managementului terapeutic. Se

stie cat de versatili si lipsiti de insight sunt pacientii cu tulburare bipolara in recaderile

maniacale, transformandu-i in pacienti foarte dificili.

Pentru terapia medicamentoasa a starilor maniacale, hipomaniacale sau mixte avem la

dispozitie patru clase de medicamente: sarurile de litiu, anticonvulsivantele, antipsihoticele

si benzodiazepinele. Medicamentele de baza sunt sarurile de litiu si anticonvulsivante, iar

antipsihoticele si benzodiazepinele sunt doar medicamente adjuvante. Asocierea lor va fi

prezentata pe scurt mai jos.

Raspunsul terapeutic se asteapta in primele 2-3 saptamani, daca in acest interval nu

se obtine o modificare a tabloului clinic se poate lua in considerare schimbarea medicamentului

de baza si/sau asocierea cu medicamente adjuvante.

Monoterapia, administrarea singulara a unui agent farmacologic din cele de baza, este

destinata formelor usoare de manie sau hipomanie, iar in formele severe se recomanda o

combinatie intre agentii antimaniacali (litiu si anticonvulsivante) si neuroleptice.

Nu exista indici care sa permita individualizarea tratamentului in functie de

particularitatile clinice, totusi unele studii au aratat ca valproatul este mai eficient decat litiul in

starile mixte (Swan si colab. 1999)166

, iar valproatul sau carbamazepina sunt mai bune decat

166

Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al (1999): Differential effect of number of previous episodes of

affective disorder on response to lithium or divalproex in acute mania, American Journal of Psychiatry, 156:1264-

1266.


81

litiul in episoadele cu cicluri rapide (Keck si colab. 2001)167

. In tabelul Nr.1 se prezinta o lista

cu aceste medicamente si gradul de evidenta a eficacitatii lor de la 1 = evidenta foarte buna la

3 = evidenta scazuta.

Clasa medicamentoasa Nivelul de

evidenta

1. Litiu carbonic 1

2. Anticonvulsivantele

2.1. Divalproex sau Valproatul 1

2.2. Carbamazepina 1

2.3. Oxcarbamazepina 2

2.4. Lamotrigina 1

2.5. Topiramatul 1

2.6. Gabapentina 2

2.7. Tiagabina 3

3. Antipsihotice clasice

3.1.Haloperidol 1

4. Antipsihotice atipice

4.1. Olanzapina 1

4.2. Risperidona 1

4.3. Quetiapina 1

4.4. Ziprasidona 1

4.5. Aripiprazolul 1

4.6. Clozapina 3

4.7. Paliperidona 1

5. Benzodiazepine

5.1. Clonazepamul 1

5.2. Lorazepamul 2

Tabelul Nr. 1. Agentii medicamentosi folositi in tratamentul maniei si nivelul de

evidenta a eficacitatii lor (dupa Yatham si colab. 2005)

In Tabelul Nr. 2 se prezinta o lista succinta cu efectele secundare a catorva din cele mai

folosite medicamente

167

Keck PE Jr, McElroy SL, Arnold LM (2001): Bipolar disorder, Medical Clinic North America Journal, 85:645-

661.


82

Medicamentul

Efecte secundare

Litiu carbonic Cele mai comune efecte secundare sunt greata, tremorul, poliuria,

setea, cresterea in greutate, tulburari de ritm cardiac si afectare

cognitiva. Inrautatirea aspectului clinic al bolnavului poate semnala

cresterea toxicitatii litiului, organele cele mai afectate fiind rinichii

si glanda tiroida.

Valproatul Crestere in greutate, greata, voma, dureri abdominale, sindrom

dyspeptic, caderea parului, fragilitate vasculara subcutanata,

tremor. Rar apar tulburari hepatice, dar ele trebuie monitorizate

daca tratamentul dureaza cateva luni. Divalproex da mai putine

tulburari digestive.

Observatie: Acest medicament nu va fi administrat femeilor cu

potential de a ramane gravide datorta riscului fetal.

Carbamazepina Greata, voma, diaree, hiponatremie, rash, prurit, leucopenie,

retentie de lichide. Unele persoane vulnerabile pot avea fenomene

de neurotoxicitate care includ somnolenta, tulburari de echilibru,

viziune dubla, letargie si cefalee. Carbamazepina produce inductie

enzimatica hepatica si de aceea duce la interactiuni cu alti agenti

farmacologici. Se recomanda testarea hepatica si a nivelului

plasmatic la pacientii care iau carbamazepina perioade lungi.

Antipsihotice In mod conventional antipsihoticele sunt asociate cu simptome

extrapiramidale, akatizie, crestere in greutate, disfunctii sexuale si

diskinezie tardiva.

Aripiprazolul Cefalee, greata, voma, constipatie, insomnii, akatizie.

Olanzapina Sedare, constipatie, gura uscata, cresterea apetitului, crestere in

greutate, hipotensiune ortostatica

Quetiapina Cefalee, gura uscata, constipatie, crestere in greutate, sedare,

ameteli, hipotensiune ortostatica.

Risperidona Cresterea nivelului prolactinei cu tulburari de dinamica sexuala,

akatizie, sedare, dispepsie, greata, crestere in greutate

Ziprasodona Cefalee, sedare, simptome extrapiramidale, somnolenta, ameteli,

akatizie, dispepsie.

Paliperidona Cefalee, somnolenta, ameteli, dispepsie, hipertonie neurovegetativa

Clozapina Produce agranulocitoza si alte discrazii sanghine, drept pentru care

se recomanda monitorizarea tabloului sanghin la 2 saptamani; poate

produce si sindrom metabolic, in consecinta se va monitoriza

greutatea, presiunea sanghina, nivelul glicemiei si al lipidelor

sanghine.

Clonazepam Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator

Lorazepam Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator

Tabelul Nr. 2. Efectele secundare ale principalelor medicamente utilizate in tratarea

episodului maniacal.


83

Medicamentele folosite in tratarea episodului maniacal sunt impartite in functie de

specificitatea, eficacitatea si tolerabilitatea lor si astfel avem medicamente de prima alegere,

precum litiu si medicamentele anticonvulsivante, considerate ca fiind cel mai probabil eficace

si medicamente de a doua alegere, la care se apeleaza in formele mai usoare sau in

circumstante speciale pe care le vom descrie mai jos. Un alt criteriu de prescriere a

medicamentelor este severitatea tabloului clinic. Astfel, pentru formele severe se recomanda o

asociatie din medicamentele de prima alegere si antipsihotice, respectiv o asociatie dintre litiu

sau un agent anticonvulsivant si un neuroleptic, iar in formele usoare se indica monoterapia cu

litiu sau un alt agent anticonvulsivant, sau numai un neuroleptic.

Studii clinice controlate si meta-analize au demonstrat eficienta si au ierarhizat

medicamentele si combinatiile de prima sau a doua alegere, combinatii care le voi prezenta

succinct mai departe.

18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever:

Pacientii cu forme severe in mod curent necesita o combinatie dintre litiu carbonic si un

antipsihotic (Grunze si colab. 2009)168. Aceasta combinatie nu se recomanda a fi facuta la

nivelul medicului de medicina generala, din cauza toxicitatii litiului si nevoii de monitorizare a

concentratiei sanghine a litiului. O alternativa a aceastei ombinatii este cea dintre valproat si un

antipsihotic. In general combinatia cea mai des recomandata si folosita este cea dintre

litiu/valproat si unul din neurolepticele urmatoare: haloperidol, aripiprazol, olanzapina,

quetiapina si risperidon. La aceasta lista s-a mai adaugat recent si ziprasidona, ca adjuvant

(Sachs, 2012)169

. Evidenta eficacitatii asocierii dintre litiu sau valproat, pe de-o parte, si

antipsihotice, pe de alta parte, a fost evidentiata de trecerea in revista a 20 studii care au aratat

ca rata de raspuns (imbunatatire mai mare de 50%) si timpul de raspuns al acestei asociatii sunt

semnificativ mai bune comparativ cu administrarea doar a litiului sau valproatului singur

(Ketter, 2008)170

. Adaugarea neurolepticelor s-a dovedit benefica si atunci cand s-au facut

168

Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al (2009): The World Federation of Societies of Biological Psychiatry

(WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute

mania, World Journal of Biological Psychiatry, 10: 85-116. 169

Sachs GS, Vanderburg DG, Edman S, et al (2012): Adjunctive oral ziprasidone in patients with acute mania

treated with lithium or divalproex, Part 1: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Journal

of Clinical Psychiatry; 73:1412 170

Ketter TA (2008): Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar

disorder, Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl. 5): 9-15.


84

studii in care s-a comparat asocierea antimaniacalelor cu placebo, versus asocierea cu

neuroleptice (olanzapina, questiapina sau risperidona) (Perlis si colab. 2006)171

. Asocierea

aripiprazolului la litiu sau valproat se dovedeste benefica, ceea ce nu s-a intamplat in cazul

ziprasidonei (Sachs si colab. 2012). Nu se recomanda asocierea carbamazepinei cu

antipsihotice, studiile aratand ca eficacitatea nu creste comparaiv cu administrarea singura a

carbamazepinei (Tohen si colab. 2008)172

.

In caz ca pacientii nu prezinta nici o imbunatatire la terapie timp de 2 saptamani, litiul

este schimbat cu valproatul si invers din combinatia cu care s-a inceput. Schimbarea se face

scazand treptat unul si introducand treptat pe celalalt. Se poate schimba si antipsihoticul cu

altul dupa aceeasi schema.

La pacienti refractari se poate introduce clozapina sau paliperidona. Daca nu raspund la

combinatia litiu/valproat plus clozapina/paliperidona se poate incerca allopurinol plus litiu sau

tamoxifen plus litiu (Machado-Viera si colab, 2008)173

.

In Tabelul Nr. 3 se prezinta o lista a acestor combinatii si nivelul lor de evidenta dat de

studiile controlate si meta-analizele diponibile. In tabelul 4 se prezinta dozele terapeutice si

rata de crestere a acestor medicamente.

Combinatia Nivelul de

evidenta Litiu/valproat + risperidone 1

Litiu/valproat + olanzapine 1

Litiu/valproat + quetiapine 1

Litiu/valproat + aripiprazol 1

Litiu/valproat + ziprasidone 3

Litiu/valproat + haloperidol 1

Litiu + divalproex 3

Litiu + carbamazepine 2

171

Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, et al (20060: Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a meta-

analysis of randomized, placebo-controlled trials, Journal of Clinical Psychiatry, 67(4): 509-516. 172

Tohen M, Bowden CL, Smulevich AB, et al (2008): Olanzapine plus carbamazepine vs carbamazepine alone in

treating manic episodes, British Journal of Psychiatry, 192(2):135-143. 173

Machado-Vieira R, Soares JC, Lara DR, et al (2008): A double-blind, randomized, placebo-controlled 4-week

study on the efficacy and safety of the purinergic agents allopurinol and dipyridamole adjunctive to lithium in

acute bipolar mania, Journal of Clinical Psychiatry, 69(8): 1237-1245.


85

Divalproex + carbamazepina 3

Risperidona + carbamazepina 3

Adaugare gabapentin 2

Adaugare lamotrigina 2

Adaugare topiramat 2

Litiu/valoroate + clozapin/paliperidona 2

Litiu/valproate +allopurinal/tamoxifen 2

Tabelul Nr. 3: Nivelul de evidenta a eficacitatii la diferite combinatii de agenti de prima

alegere in terapia maniei severe (dupa Yatham si colab. 2005)174

In formele putin severe si in hipomanie se recomanda monoterapie cu aripiprazole,

carbamazepina, litiu, haloperidol, quetiapina, valproat sau ziprasidone. Meta-analizele au aratat

urmatoarea ordine de eficacitate a agentilor antimaniacali folositi singuri: haloperidol,

risperidone, olanzapina, aripiprazole, carbamazepina, litiu, quetiapina, valproatul, ziprasidona

(Cipriani si colab, 2011)175

.

Unii autori sugereaza ca la pacientii care nu tolereaza litiul, anticonvulsivantele sau

neurolepticele si care au forme usoare sau hipomanie, sa se inceapa cu monoterapia cu

Clonazepam; Lorazepamul este si el o alternativa. Totusi monoterapia cu benzodiazepine este

putin folosita, din cauza pericolului adictiei care se instaleaza la persoane care si asa au un

potential adictiv ridicat. In general, benzodiazepinere sunt folosite ca adjuvante in tratamentul

simptomatologic al cazurilor cu insomnie sau anxietate (Stovall, 2013)176

.

Important este de notat ca daca pacientul care prezinta un episod maniacal era sub

antidepresive, acestea vor fi scoase treptat, reducand dozele lent in 2-4 zile, in functie de

severitatea tabloului maniacal; daca tabloul maniacal este sever se poate chiar incerca o oprire

brusca a antidepresivelor.

Dupa stabilirea formulei terapeutice si stabilizarea tabloului clinic, tratamentul va fi

continuat pana la remiterea totala a simptomelor maniacale. Litiul, olanzapina, quetiapina si

174

Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments

(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,

Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69. 175

Cipriani A, Barbui C, Salanti G et al (2011): Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in

acute mania: a multiple-treatments meta-analysis, Lancet, 378(9799): 1306-1315. 176

Stovall J (2013): Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute mania, mixed episodes, and

hypomania, Uptodate, Wolters Kluwer Health, www.uptodate.com


86

aripiprazolul s-au dovedit superioare in faza de mentinere, iar laomtrigina este buna pentru

prevenirea trecerii la faza depresiva (Fountoulakis si colab. 2012)177

. In monitorizarea

pacientului trebuie sa se apeleze la ajutorul medicului de familie si al familiei pacientului.

In tot acest timp, pacientul trebuie monitorizat in ceea ce priveste nivelul severitatii

simptomelor, toleranta lor, nivelul sanghin al acestora, prezenta efectelor secundare, indicatorii

fizici precum starea ficatului, rinichiului, glandei tiroide, greutatea, presiunea sanghina,

utilizarea alcoolului si a drogurilor, suicidalitatea si nivelul de functionare din diverse arii de

functionare. Aceste date se compara cu evaluarile precedente si se alcatuieste un grafic al

progresului.

In finalul acestei sectiuni este necesar sa se aminteasca ca oricat de eficient ar fi un

tratament farmacologic, el trebuie insotit de un program de tratament psihosocial, si numai

asa se poate obtine o recuperare pe termen lung. Dintre obiectivele interventiilor psihosociale

in tulburarea bipolara amintim:

- cresterea insightului pacientului si a capacitatii acestuia de a identifica simptomele si

recurentele;

- cresterea acceptarii suferintei si intelegerea felului cum aceasta interfera cu diferite

aspecte ale vietii lui;

- cresterea aderentei la medicamente si participarea la monitorizarea acestora;

- imbunatatirea metodelor de coping cu stresorii psihosociali asociati recaderii;

- imbunatatirea somnului, odihnei si a ritmului social si rutinelor zilnice;

- reinsertia in activitatile sociale, familiale, ocupationale;

- controlul consumului de alcool si droguri.

177

Fountoulakis KN, Kasper S, Andreassen O et al (2012): Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: a

report by the WPA section on pharmacopsychiatry, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience,

262 (suppl.1): 1-48.


87

Tabelul nr. 4: Dozele terapeutice ale medicamentelor antimaniacale

MEDICATIA DOZA DE

INCEPUT

RATA DE

CRESTERE A

DOZEI

DOZA

ADMINISTRATA O

DATA

FRECVENTA

PE ZI

DOZA

ZILNICA

MAXIMA

NIVEL

PLASMATIC

TERAPEUTIC

Litiu carbonic

(generic)

150-300 mg

1-2 x zi

300-600 mg la 4-

5 zile

300-600 mg/zi 3 900-1800 mg 0,8-1,2 meq/l

Valproatul de sodiu

(Depakote)

250 mg

2-3 x zi

250-500 mg la 2-

3 zile

500-750 mg/zi 3 1500-2500 mg 50-125mcg/ml

Carbamazepina

(Tegretol)

100-200 mg

1-2/zi

200 mg la 2-3 zile 200-400 mg 2-3 800-1000 mg 4-12 mcg/ml

Aripiprazol

(Abilify)

10-30

1/zi

10 mg la 1-2 zile 15-45 mg 1 45 mg

Olanzapina

(Zyprexa)

5-10 mg

1-2/zi

5 mg la 2-3 zile 5-10 mg 1-2 10-30 mg

Quetiapina

(Seroquel)

100-200 mg

1-2/zi

100 mg/4-5 zile 200-400 mg 1-2 400-800 mg

Risperidon

(Risperdal)

1-2 mg

1-2./zi

1 mg/sapt 2-4 mg 1-2 4-8 mg

Ziprasidona

(Geodon, Zeldox)

20-40 mg

2-3/zi

20 mg/4-5 zile 20-40 mg 2-3 40-80 mg

Clozapina

(Leponex, Clozaril)

12,5-25 mg

seara.

25 mg la 2 zile 150 mg 2 150-450 mg >3500/mm3

leucocite

Paliperidona

(Invega)

3 mg zi

1-2 x zi

3 mg la 3-4 zile 3-6 mg 1-2 6-12 mg

Clonazepam

(adjuvant)

(Rivotril)

05-1 mg

2 x zi

0,5 mg/zi

1-2 zile

1 mg 2-3 2-6 mg

Clonazepam

(monoterapie)

(Rivotril)

1-2 mg/zi

2 x zi

1 mg

in fiecare zi

2 mg 2-3 8-12 mg

Lorazepam

(generic)

2-4 mg

3-4 x zi.

1 mg

la 2-3 zile

1-2 mg 2-4 3-8 mg


88

Fig. Nr. 1: Algoritmul de tratament a episodului maniacal (modificat dupa Goodwin, 2009)178

178 Goodwin GM (2009): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition—

recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology 23(4):346–

Tulburare bipolara

Episod maniacal/mixt

Diagnostic

Evaluare

Alianta

terapeutica

Severitate

Evaluarea suicidalitatii, agresivitatii, insight-ului,

severitatea simptomelor, istorie bipolara

Comunicare, cresterea insightului, aderenta la terapie,

stabilirea obiectivelor, psihoeducatie

sever usor

Agitatie

Violenta

APSY +

BDZ

(inj)

Litiu/

ANC

+

APSY

(oral)

ANC

(mono-

terapie)

+

BDZ

Optimizare si mentinere

Revizuire rezultat

prost bun

ANC + CLZ/PAL

ANC + ALL/TAM

Continuarea

combinatiei si dozelor

ANC = anticonvulsivati

LI = litiu

APSY = antipsihotic

BDZ = benzodiazepine

Inj = injectabil

CLZ = clozapina

PAL = paliperidona

ALL = allopurinol

TAM = Tamoxifen


89

18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale, hipomaniacale

si mixte la copii si adolescenti

Aproximativ 53-66% din tulburarile bipolare debuteaza la varsta copilariei sau

adolescentei, cu un varf la varsta de 15-19 ani; oricum, 1% din copii si adolescenti se

presupune ca sufera de tulburare bipolara (Madaan si Chang, 2007)179

. Diagnosticul

tulburarii bipolare, episodul maniacal sau mixt, la copii si adolescenti prezinta unele

particularitati in sensul ca episodul este frecvent insotit de alte tulburari comorbide si

trebuie bine diferentiat de tulburarea de atentie cu hiperactivitate si de tulburari

comportamentale aparute in conditii psihopatologice altele decat tulburarea bipolara,

precum consumul de alcool si droguri, tulburari consecutive abuzului sexual, fizic si

emotional, tulburarea de reglare temperamentala, tulburari de invatare sau cauze organice

(de ex. epilepsia).

Principiile tratamentului medicamentos sunt asemanatoare cu cele ale adultului,

cu urmatoarele precuatii:

- dozele initiale sunt mai mici;

- aparitia mai frecventa si severa a efectelor secudare adverse, printre care

mentionam sedarea, obezitatea, semnele extrapiramidale, modificarile metabolice

si cresterea titrului prolactinei.

Recomandarile pentru medicamentele de prima si a doua alegere valabile pentru

adulti trebuie urmate si in cazul copiilor si adolescentilor, cu precautia de a incepe cu

doze mai mici si de titrare lenta a dozelor. Litiul, acidul valproic si antipsihoticele atipice

raman medicamentele de prima linie si la copii si adolescenti. In cazul litiului, s-a vazut

ca el are efecte neurotrofice si protejeaza neuronul de efectele citotoxice ale glutamatului.

Astfel, litiul este medicamentul de prima alegere, cu conditia administrarii lui la copii

peste 12 ani si a monitorizarii nivelelor plasmatice si a efectelor fizice adverse. Nivelul

lui de evidenta este 2. Printre efectele secudare se enumera greata, sindromul dispeptic,

sedarea, diareea, poliuria, polidipsia, tremorul, acneea si hipotiroidismul; se mai

raporteaza rar tulburari de conducere atrio-ventriculare si convulsii (Maddan si Chang,

388. 179

Madaan V, Chang KD (2007): Pharmacotherapeutic strategies for pediatric bipolar disorder, Expert

Opinion in Pharmacotherapy, 8(12): 1801-1819


90

2007). Divalproexul si combinatia dintre quetiapina si divalproex sunt si ele de prima

alegere cu nivel de evidenta 2 (Yatham si colab. 2006)180. Carbamazepina este un agent de

a doua alegere. Se poate asocial cu litiul sau poate fi folosita singura, ca monoterapie, in

formele usoare sau de hipomanie. Lamotrigina si gabapentinul nu s-au dovedit eficace si

nivelul lor de evidenta este 4; lamotrigina este in schimb folosita in depresia bipolara.

Topiramatul este efectiv cu conditia sa fie folosit ca adjuvant la medicamentele de prima

alegere. Cat priveste neurolepticele atipice, cele mai bune rezultate se obtin cu quetiapina,

olanzapina si risperidona.

Urmatiorii factori trebuie sa fie luati in consideratre in alegerea unui medicament sau

a unei combinatii de medicamente pentru tratarea episodului maniacal la copii si adolescenti:

- subtipul tulburarii bipolare (litiul este de folosit in mania euforica, fara simptome

psihotice, pe cand valproatul este recomandat in formele cronic iritabile sau cu cicluri

rapide);

- faza bolii;

- eficacitatea agentului (exprimata de nivelul de evidenta);

- prezenta simptomelor psihotice;

- profilul efectelor adverse;

- istoria folosirii agentului respectiv;

- istoria familiala de folosire a agentului respective;

- comorbiditatea.

In Fig. Nr. 4 se prezinta algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si

adolescenti recomandat de Kowatch si colab. (2005)181.

In cazul tratamentului de lunga durata, de mentinere sau cu valente profilactice, litiul

si valproatul trebuie sa fie considerati agenti de a doua alegere.

180

Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety

Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and

controversies, Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69. 181

Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al (2005): Child psychiatric workgroup on bipolar disorder:

treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder, Journal of American Academy of

Child Adolescent Psychiatry, 44 (3): 213 -235.


91

Figura Nr. 4: Algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si adolescenti

(Kowatch si colab. 2005)

Trasaturi psihotice?

SD (Li, VPA, CBZ) sau

APA (OLZ, RISP, QUET)

(Li, VPA or CBZ) +

(OLZ, RISP, QUET)

Trecerea la alt

agent

Li + VPA

sau

SD + APA

Li + VPA + APA

sau

Li + CBZ + APA

Li + VPA + APA

sau

Li + CBZ + APA

NU DA

Raspuns

negativ

Raspuns

pozitiv

SD = stabilizatoare ale dipozitiei

Li = Litiu

VPA = valproat

CBZ = carbamazepina

APA = antipsihotice atipice

OLZ = olanzapina

RISP = risperidona

QUET = quetiapina


92

Indicatorii care trebuie luati in consideratie in timpul monitorizarii sunt urmatorii

(NICE clinical guideline, 2006)182:

- inaltimea si greutatea, monitorizata la fiecare 6 luni;

- masurarea nivelului prolactinei;

- cand se administreaza risparidona sau olanzapina riscul cresterii in greutate trebuie

luat in considerare;

- cand nu se obtine o ameliorare cu antipsihotice, trebuie luata in considerare trecerea

la litiu sau valproat;

- valproatul trebuie dat cu precautie la adolecente din cauza riscului de ovar polikistic

si a riscului de malformatii la noi nascuti.

Ca si in cazul tratamentului destinat adultilor, tratamentul psihosocial al

episodului maniacal la copii si adolescenti trebuie insotit de interventii psihosociale, fara

de care nu se poate obtine o stabilizare clinica de durata.

182

National Institute for Health and Clinical Excellence (2006): Clinical Guideline Nr. 38: Bipolar

disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary

care, London, UK, www.nice.org.uk


93

18. 3. Tratamentul depresiei

Depresia este o adevarata problema de sanatate publica pentru ca afecteaza

toate varstele:

- 22% din oamenii care au avut un episod de depresie continua sa aibe simptome

timp de 1 an;

- 85% din acestia vor mai avea cel putin un episod de-alungul vietii, in ciuda

tratamentului;

- depresia este a 4-a boala in termen de cost social, familial si vocational;

- prevalenta pe toata viata se intinde de la 8 la 15%, femeile fiind de 2 ori mai

afectate;

- genereaza ideatie suicidara si tentative de suicid (Mousavi si colab. 2007)183

.

In etiopatogenia depresiei au fost incriminate mecanisme care au la baza

tulburarea neuromediatorilor cerebrali, mai ales a serotoninei si noradrenalinei.

Medicamentele presupus antidepresive cauta sa creasca titrul acestor neuromediatori.

Alte mecanisme care pot avea rol in geneza depresiei sunt tulburarile neuroendocrine,

precum cele ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, tulburarile tiroidiene si cele

estrogenice si tulburarile factorului de crestere neuronala, iar tratamentele adjuvante ale

depresiei se adreseaza acestor mecanisme.

Tratamentul tulburarilor depresive se face cu medicamente specific

antidepresive si cu mijloace psihoterapiece.

18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv pot fi impartite in functie de

perioada de timp scursa de la debutul episodului depresiv (APA, 2000)184

:

1. Scopuri pe termen scurt:

- remisia, care inseamna intoarcerea la starea anterioara afectiunii, fara simptome

depresive si la gradul de functionare caracteristic individului respective. Remisia nu

trebuie confundata cu imbunatatirea partiala a tabloului clinic;

183

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E et al (2007): Depression, chronic diseases, and decrements in health:

results from the World Health surveys, Lancet, 370: 851-858. 184

American Psychiatric Association (2000): Practice guideline for the treatment of patients with major

depression, American Journal of Psychiatry, 157 (suppl.4): 1-45.


94

- mentinerea remisiei si prevenirea recaderii in lunile urmatoare.

2. Scopuri pe termen lung:

- protejarea indivizilor cu susceptibilitate la tulburari depresive de a suferi noi

recaderi; fara mentinerea tratamentului antidepresiv, 50-80% din pacientii cu un episod

depresiv vor avea cel putin un alt episod in urmatorii 1-2 ani.

In functie de aceste scopuri si de modul de actiune si eficacitatea pe termen lung a

agentilor antidepresivi, tratamentul antidepresiv are trei faze:

- Faza acuta de inducere a remisiei, care dureaza in medie 6-8 saptamani;

- Faza de continuare a sustinerii remisiei, care dureaza in medie 16-20 saptamani;

- Faza de mentinere a remisiei, care protrejeaza subiectul impotriva recaderilor si

care dureaza in medie 9-12 luni.

Clasificarea antidepresivelor: antidepresivele cu actiune asupra

neuromediatorilor se pot imparti in urmatoarele clase:

- agenti inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (Citalopram, Escitalopram,

Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina);

- agenti inhibitori ai recaptarii a mai mult de un neuromediator, precum serotonina

si noradrenalina (Venlafaxine, Duloxetine si antidepresivele triciclic -

imipramina, amitriptilina, clomipramina);

- agenti inhibitori ai monoamin-oxidazei (Tranylcypromine, Moclobemide);

- agenti care cresc neuromediatorii, dar in alt mod (Mirtazapina, Trazodona).

18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive:

In ultimii ani eficacitatea antidepresivelor a fost de multe ori contestata atat din

cauza problemelor metodologice ridicate de studiile clinice randomizate, cat si pentru

faptul ca firmele de medicamente nu au publicat in totalitate rezultatele trialurilor care au

stat la baza lansarii lor pe piata. Oricum, medicamentele antidepresive s-au dovedit tot

atat de eficiente ca si psihoterapia ccognitiv-comportamentala, in formele medii si

cronice de depresie si chiar mai buna in formele severe. Trecend in revista majoritatea

studiilor clinice diponibile, The National Institute of Health and Clinical Evidence din

Marea Britanie a ajuns la concluzia ca antidepresivele triciclice sunt mai eficace decat


95

placebo, desi produc mai multe efecte secundare nedorite (NICE, 2009)185

. O trecere in

revista Cochrane arata ca atat inhibitorii recaptarii de serotonina cat si triciclicele au efect

benefic mai mare, comparativ cu administrarea de placebo (Arroll si colab, 2009)186

.

Atunci cand se compara inhibitorii recaptarii de serotonina si alti neuromediatori intre ei

s-a vazut ca escitalopramul, sertralina, venlafaxina si mirtazapina au efecte mai bune si

reactii adverse mai mici decat alti compusi (Cipriani si colab. 2009)187

.

Conform majoritatii ghidurilor clinice, inhibitorii recaptarii de serotonina sunt

considerati medicamentele de prima alegere in terapia depresiilor. Cel putin 20% din

pacientii care primesc antidepresive nu vor raspunde la tratament. Daca nu raspund la

tratament in primele 4 saptamani se poate incerca cresterea dozei pana la maximul dozei

recomandate, sau la schimbarea antidepresivului. Rata de raspuns in cazul cand se

schimba antidepresivul cu altul creste la 50%. Cand se ajunge la regimul optim terapeutic

(medicament si doza) se recomanda ca tratamentul sa continue 6-9 luni. La pacientii cu

multiple episoade depresive tratamentul trebuie sa continue cel putin 2 ani. In Tabelul Nr.

1 se prezinta antidepresivele cele mai utilizate si regimul de prescriere a lor.

18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv de la o clasa la alta este o situatie care

cere atentie pentru ca presupune riscul de aparitie a simptomelor de sevraj, a sindromului

serotoninic si a interactiunilor medicamentoase. Pe cat se poate, aceasta schimbare

trebuie evitata sau rezolvata prin “incrucisarea dozelor” celor doua antidepresive: pe

masura ce scad dozele la unul, cresc dozele la celalalt. Aceasta situatie se va etala pe o

perioada de 2 saptamani. Schimbarea unui inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei cu

un altul din aceeasi clasa nu necesita astfel de precautii.

185

National Institute of Health and Clinical Evidence (2009): Depression: the treatment and management of

depression in adults (CG90), www.nice.org.uk. 186

Arroll B, Elley CR, Fishman T et al (2009): Antidepressants versus placebo for depression in primary

care (Review) Cochrane database of systematic review (8)3: C007954. DOI: 10.1002/14651858.CD007954 187

Cipriani A, Furukava TA, Salanti G et al (2009): Comparative efficacy and acceptability of 12 new-

generation antidepressants: a multiple treatments meta-analysis, Lancet, 373: 746-758.


96

Antidepresivul

Doza initiala

Perioada de adaptare

Doza maxima

Citalopram 20 mg/zi,

dimineata sau seara

doza poate fi crescuta cu 20 mg dupa o

saptamana

60 mg/zi

Escitalopram 10 mg, o data pe zi nu se creste la 20 mg/zi mai devreme de o

saptamana; nu s-a demonstrat eficacitatea

dozei de 20 mg versus 10 mg/zi

20 mg/zi

Fluoxetina 20 mg, o data pe zi,

dimineata

doza poate creste in cateva saptamani,

daca nu se observa o ameliorare

suficienta; doze de peste 20 mg/zi se pot

diviza dimineata si seara

80 mg/zi

Fluvoxamina 50 mg. o data pe zi,

seara

doza poate fi crescuta la 50 mg in trepte

de 4-7 zile; doze mai mari de 50 mg/zi

trebuie divizate in doua prize

300 mg/zi

Paroxetina 20 mg, o data pe zi,

dimineata

daca in 2-3 saptamani pacientul nu

raspunde, se poate creste in trepte de 10

mg/zi lent, in saptamani, pana la 50 mg/zi

50 mg/zi

Sertralina 50 mg. o data pe zi,

dimineata sau seara

doza poate fi crescuta in intervale de 50

mg dupa prima saptamana, tot la 2-3 zile

si se evalueaza apoi la 100 mg/zi

200 mg/zi

Venlafaxina 75 mg/zi, in 2-3

prize

doza poate fi crescuta la 150-225 mg/zi in

trepte de 75 mg/zi la interval de 4 zile

375 mg/zi, in 3

prize

Duloxetina 30-60 mg/zi, o data

pe zi, in functie de

tolerabilitate

doza poate creste in trepte, dar nu mai

mult de 30 mg/zi

120 mg/zi

Bupropion 200 mg/zi, in doua

prize

dupa 3 zile se poate creste la 300 mg/zi,

in trei prize

450 mg/zi

Mirtazapina 15 mg/zi, o data,

seara

doza poate fi crescuta pana la 45 mg/zi in

trepte, odata la 1-2 saptamani

45 mg/zi

Trazodona 150 mg/z,i in 3

prize

Doza poate creste in trepte de 50 mg/zi, la

3-4 zile interval

600 mg/zi

Amitriptilina 50 mg/zi, intr-o

singura priza, la

culcare

doza poate fi crescuta treptat pana la 150

mg/zi, dupamasa si seara si apoi se

evalueaza rezultatul pentru o noua

crestere

300 mg/zi

Imipramina 25 mg, de 3-4 ori

pe zi

doza poate fi crescuta gradual pana la 200

mg/zi, dupa care se evalueaza daca se

mai creste, in functie de tolerabilitate

300 mg/zi

Clomipramina 25-50 mg, de 2 ori

pe zi

doza poate fi crescuta gradual pana la 200

mg/zi, divizata in 3 prize

200 mg/zi

Nortriptilina 25 mg la culcare doza poate fi crescuta treptat cu 25 mg/zi;

doza totala pe zi se imparte in trei prize

150 mg/zi

Tabelul Nr. 1: Regimul dozelor terapeutice pentru anidepresivele recomandate in practică


97

18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor:

- medicamentele antidepresive sunt recomandate starilor depresive medii si severe si celor

cu istorie de depresie sau cu simptome depresive de lunga durata;

- alegerea antidepresivului trebuie sa fie individualizata conform starii si conditiei

medicale a pacientului, efectelor adverse si a medicamentelor luate concomitant;

- odata inceput tratamentul, acesta trebuie sever monitorizat;

- daca nu se obtin rezultate in 4 saptamani, dozele trebuie crescute gradual; daca si in

aceasta conditie nu se obtine un raspuns pozitiv, trebuie sa se schimbe antidepresivul cu

un altul din aceeasi clasa de antidepresive;

- rezistenta la tratament trebuie sa ridice problema reevaluarii diagnosticului si a existentei

comorbiditatii;

- pacientul trebuie de la inceput informat si educat sa monitorizeze progresele si efectele

secundare.

- In starile depresive usoare si medii psihoterapia cognitiv-comportamentala sau

psihoterapia interpersonala trebuie sa insoteasca un tratament farmacologic, iar in

formele usoare ea poate constitui singura forma de tratament..

Conform majoritatii ghidurilor de terapie [(APA, 2010)188

, (Williams si colab.

2000)189

, (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2004)190

, National

Institute for Health and Clinical Excellence, 2009)191

, etc.] mentionam alte recomandari

de urmat in tratamentul unui pacient depresiv :

- tratamentul cel mai eficace in dobandirea remisiei in formele severe de depresie

este tratamentul medicamentos; in formele medii tratamentul medicamentos

trebuie acompaniat de tratamentul psihoterapic, iar in formele usoare tratamentul

psihoterapic este superior tratamentului medicamentos;

188

American Psychiatric Association (2010): Practice guideline for the treatment of patients with major

depressive disorders, 3rd

ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx. 189

Williams Jr JW, Mulrow CD, Chiquette E, et al (2000): A systematic review of newer

pharmacotherapies for depression in adults: Evidence Report Summary, Annual Internal Medicine. 132:

743-756. 190

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004): Australian and New Zealand clinical

practice guidelines for the treatment of depression, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,

38:389–407 191

National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (2009): Depression in adults

The treatment and management of depression in adults, NICE Clinical Guide No. 90, www.nice.org.uk


98

- toate clasele de antidepresive au eficacitate comparabila intre ele, ca si

antidepresivele luate individual intre ele (APA, 2000);

- utilizeaza acelasi antidepresiv care a fost eficace la pacientul respectiv cu ocazia

altui episode depresiv;

- nu exista indicatori confidenti dupa care sa se poata prognoza raspunsul la terapie

sau sa se individualizeze terapia;

- intre 60-70% din pacientii cu depresie raspund la oricare antidepresiv intr-un

interval suficient de timp, de 6-8 saptamani si la o doza adecvata;

- alegerea unui antidepresiv depinde in mare masura de profilul efectelor secundare

(vezi Tabelul Nr. 2 si 3 ), de cost si de preferinta terapeutului;

- majoritatea ghidurilor terapautice recomanda ca medicamente de prima alegere

urmatoarele antidepresive: inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei,

imipramina, nortriptilina, bupropionul, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina;

- aproximativ 40% din pacientii cu depresie nu au o ameliorare semnificativa in

prima luna de tratament si necesita ori schimbarea antidepresivului, ori asocierea

cu un alt antidepresiv, ori augmentarea eficacitatii prin adaugarea litiului, acidului

folic, triptofanului sau hipnoticelor (Stahl, 2008)192

.

192

Stahl SM (2008): Stahl’s Essential Psychopharmacocology. 3rd ed. New York: Cambridge University

Press.


99

Clasa de antidepresive

Medicamentul ACH SED

Doza

initiala

mg/zi

Doza

maxima

Efecte adverse

Citalopram

+ + 10-20 60 mg/zi

Escitalopram

+ + 5-10 20 mg/zi

Fluoxetine

0 0 10-20 80 mg/zi

Paroxetine

+ + 10-20 60 mg/zi

Inhibitorii selectivi ai

recaptarii serotoninei

Sertraline 0 + 25-50 200 mg/zi

Cele mai frecvente reactii adverse includ probleme

gastro-intestinale precum greata, voma, diaree si

probleme de somn, care apar in primele saptamani

de tratament.Cand sunt asociate cu aspirina pot

provaca sangerari intestinale. Se raporteaza cam in

70% din cazuri tulburari sexuale. Din punct de

vedere metabolic pot produce hiponatremie. In

cazul paroxetinei se mai raporteaza transpiratii, gura

uscata, sedare si crestere in greutate. Oprirea brusca

a acestor agenti poate provica sindrom de sevraj cu

ameteala, tulburari senzoriale, agitatie, iritabilitate,

labilitate emotionala si tulburari de somn, tulburari

gastro-intestinale, transpiratii, cefalee si palpitatii.

Pentru prevenirea sindromului de sevraj se

recomanda reducerea treptata a dozelor de-alungul a

4 saptamani.

Venlafaxine

++ + 18,7-

37,5

375 mg/zi

Inhibitorii selectivi ai

recaptarii serotoninei si

noradrenalinei

Duloxetine ++ + 30 120 mg/zi

In mare masura efectele adverse sunt similare cu

cele ale inhibitorilor selectivi de recaptare a

serotoninei si includ greata, reducerea apetitului,

constipatie, cefalee si disfunctie sexuala. Riscul de

hiponatramie si de sindrom de sevraj este prezent.

In cazul venlafaxinei se mai raporteaza cresterea

presiunii arteriale si tahicardie, ceea ce impune o

precautie cand se administreaza bolnavilor cardiaci.

Imipramina

+++ +++ 10-25 300 mg/zi

Amitriptilina

+++++ +++++ 25-50 300 mg/zi

Clomipramina +++++ ++++ 25 300 mg/zi

Nortriptilina +++ ++ 10-25 150 mg/zi

Antidepresivele triciclice

(inhiba recaptarea serotoninei,

noradrenaliei si a altor

neuromediatori)

Doxepin +++ ++++ 10-20 300 mg/zi

Printre cele mai frecvente reactii adverse sunt

efectele anticolineregice (gura uscata, constipatie,

tulburari de vedere, retentie urinara, transpiratii,

crestrea in greutate), efectele antihistaminice

(sedarea) si efectele antagonice alfa-adrenergice

(hipotensiune arteriala). Atentie particulara trebuie

data efectelor cardio-toxice (tulburari de conducere

si aritmii) si generarii de convulsii.


100

Agenti care cresc

serotonina si

noradrenalina

Mirtazapine +++ ++++ 10-15 45 mg/zi Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale,

disfunctii sexuale, sedare si crestere in greutate.

Agenti care cresc

noradrenalina

Trazodone 0 ++++ 100 600 mg/zi Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale, sedare,

hipotensiune arteriala, tahicardie.

Agenti care cresc

noradrenalina si

dopamina

Bupropion 0 0 100 450 mg/zi Efecte adverse: agitatie, insomnie, tremor, scaderea

apetitului, tulburari gastro-intestinale, fenomene de

psihoza.

Tranylcypromi

ne

10 60 mg/zi Inhibitorii

monoaminoxidazei

Moclobemide + 0 100 600 mg/zi

Administrarea IMOA conduce la imposibilitatea

metabilizarii alimentelor ce contin tiramina precum

branza, si exista astfel pericolul de crize

hypertensive.

Nota referitor la asocierea antidepresivelor

intre ele sau cu alte medicamente

Sindromul serotoninic este potential complicatia cea mai de temut cand se administreaza

antidepresive care cresc concentratia serotoninei cerebrale. Probabilitatea cea mai mare de

aparitie a acestei complicatii este cand se asociaza inhibitori de recaptare a serotoninei cu

IMAO, tramadol, triptofan sau cu alte medicamente care inhiba degradarea metabolica a

antidepresivelor (prin activitatea citocrom P450) sau cand se administreaza doze prea mari si

timp indelungat. Semnele sindromului serotoninic merg de la diaree la tremor si neliniste

motorie, mioclonus, confuzie, convulsie si moarte. Suspiciunea aparitie acestui sindrom

trebuie sa conduca la oprirea imediata a antidepresivelor.

Tabelul Nr. 2: Tabel sinoptic cu clasele de antidepresive, modul lor de actiune, efectele secundare si dozele minime si maxime

terapeutice


101

Citalopram

(Celexa)

Escitalopram

(Lexapro)

Paroxetina

(Paxil)

Fluoxetina

(Prozac)

Sertralina

(Zoloft)

Venlafaxina

(Efexor)

Mirtazapina

(Remeron)

Duloxetina

(Cymbalta)

Bupropion

(Wellbutrin)

Crestere in

greutate

- - + - - - + - -

Disfunctii

sexuale

+ + + + + + - + -

Sedare/

oboseala

+/- - + - - +/- + - -

Greata/

diaree/

alte

tulburari

gastro-

intestinale

+ + + + + + - + -

Neliniste

psiho-

motorie

- - - + - - - - +

Insomnie

- - - + - - - - +

Tabel Nr. 3: Tabel sinoptic cu efectele secundare ale antidepresivelor de prima alegere, folositor atunci cand se ia in considerare

selectarea unuia din ele (dupa Zimmerman, 2010)193

193

Mark Zimmerman, Galione JN, Attiullah N, et al. (2010): Underrecognition of Clinically Significant Side Effects in Depressed Outpatients. Journal of

Clinical Psychiatry, 71(4):484–490


102

18.3.5. Asocierea a doua antidepresive.. In mod traditional tratamentul

antidepresiv incepe cu alegerea unui antidepresiv dintre cele din prima linie. Daca

raspunsul la tratament nu se obtine intr-o perioada rezonabila de timp (4 saptamani) se

pune problema cresterii dozelor, augmentarea actiunii lui, inlocuirii antidepresivului sau

asocierea cu un alt antidepresiv. Actualmente s-au acumult evidente precum ca asocierea a

doua antidepresive poate furniza un surplus de eficacitate. Dupa Stahl (2009)194

asocierea a

doua antidepresive care se actioneaza asupra diferitilor neuromediatori este mai buna decat

a unui singur antidepresiv care are o actiune limitata. Pentru Fava si Rush (2006)195

aceasta

asociere conduce la o “actiune multifunctionala”. Astfel, Nelson si colab. (2004)196

au

aratat ca combinarea fluoxetinei, inhibitor selectiv de serotoninc, cu desipramina (inhibitor

de recaptare a noradrenalinei, este mai buna decat actiunea singulara a fiecaruia din aceste

antidepresive. Mai mult, Blier et al (2009)197

au demonstrat ca asocierea paroxetinei cu

mirtazapina, sau a mirtazapinei cu fluoxetina sau venlafaxina duce la o crestere de doua ori

a ratelor de remisiune.

18.3.6. Depresia bipolara. Problema depresiei din cadrul tulburarii bipolare

necesita o atentie deosebita pentru ca ridica atat probleme specifice de diagnostic si

tratament, cat si riscul de virare in manie sub actiunea antidepresivelor. Prelis si colab.

(2006)198

gasesc urmatoarele diferente intre depresia bipolara si cea unipolara: i) indivizii

cu depresie bipolara prezinta istorie familiala de tulburare bipolara, au un debut mai

timpuriu in viata, au un numar mai mare de recaderi depresive si prezinta opt simptome din

scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asbereg; ii) indivizii cu depresie unipolara

prezinta mai mult anxietate, tristete, insomnie, afectari cognitive si tulburari somatice. Intr-

194

3. Stahl SM (2009): Multifunctional drugs: a novel concept for psychopharmacology. CNS Spectrum

14(2): 71–73. 195

Fava M, Rush AJ (2006): Current status of augmentation and combination treatments for major depressive

disorder: a literature review and a proposal for a novel approach to improve practice, Psychotherapy and

Psychosomatics, 75(3):139–153. 196

Nelson JC, Mazure CM, Jatlow PI, et al (20040: Combining norepinephrine and serotonin reuptake

inhibition mechanisms for treatment of depression: a double-blind, randomized study, Biological Psychiatry,

55(3): 296–300 197

Blier P, Gobbi G, Turcotte JE, et al (2009): Mirtazapine and paroxetine in major depression: a comparison

of monotherapy versus their combination from treatment initiation. European Neuropsychopharmacology,

19(7): 457–465. 198

Prelis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA (2006): Clinical features of bipolar depression versus

major depressive disorder in large multicenter trials, Am J Psychiatry, 163:225–231.


103

o trecere in revista quasi-exhaustiva a literaturii, Malhi si colab. (2009) gasesc caracteristici

speficice ale depresiei bipolare, prezentate in Tabelul Nr. 4 si medicamentele cu evidenta

cea mai ridicata, prezentate in Tabelul Nr. 5.

Simptome atipice

Iritabilitate

Melancolie

Lentaore/agitatie psihomotorie

Fenomenologie

Psihoza

Episodele de depresie sunt scurte

Debutul la o varsta tanara

Cursul bolii

Prezinta recurenta sau cicluri rapide

Toleranta

Tratamentul induce mania

Raspuns la antidepresive

Produce cicluri rapide sau stari mixte

Tabelul Nr. 4: Caracteristicele depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009)

monoterapie litiu, lamotrigina, quetiapina, prima alegere

combinatii litiu+carbamazepina/valproat,

litiu+quetiapina

Faza

acuta

adjuvant antidepresive, olanzapina, antipsihotice

prima alegere monoterapie litiu, lamotrigina, olanzapina

a 2-a alegere monoterapie valproat, quetiapina, aripiprazol

Faza de

Intretinere

combinatii litiu+quetiapina, litiu-olanzapina

Tabelul Nr. 5. Medicatia depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009).

Foarte recent Nivoli si colab. (2011)199

trec in revista 204 articole ce prezinta

rezultatele diferitelor studii clinice si constata ca quetiapina este cea mai buna alegere

pentru monoterapia depresiei bipolare, in timp de antidepresivele si lamotrigina au dat

rezultate indoielnice.

199 Nivoli AM, Colom F, Murru A, Pacchiarotti I et al (2011): New treatment guidelines for acute

bipolar depression: a systematic review, Journal of Affective Disorder, 129(1-3): 14-26.


104

In incheierea acestei sectuini destinate terapie tulburarii depresive se prezinta in

Figura Nr. 1 algoritmul de tratament al unui pacient cu tulburare depresiva. Acest algoritm

sintetizeaza pasii logici si necesari ce trebuie facuti de terapeuti in initierea si urmarirea

unui pacient in diferite ipostaze ale suferintei lui.

Mentionez ca aceasta sectiune nu are scopul de a prezenta in detaliu tratamentul

antidepresiv, ci doar sa faca o trecere in revista succinta care se initieze cititorul in legatura

cu modul in care anumiti agenti farmacologici sunt utilizati astazi pentru stapanirea

tulburarilor afectiv-emotionale.

Dr. Radu Vrasti Reglarea emotionala

105

Diagnostic de episod depresiv major

Prezinta trasaturi psihotice

ISRS/ADT + antipsihotic

(RSP, OLZ, QUET, ARIP, ZIP)

Evaluare: suicidalitate, severitate, istorie de

manie, trasaturi psihotice, comorbiditate

Episod severitate medie/mare Prezinta istorie de bipolar

Depresie bipolara

Prezinta ideatie suicidara

ISRS/ADT + psihoterapie

Monitorizeaza tratamentul:

- la medicatie la 2 sapt.

- la psihoterapie dupa fiecare sedinta.

Evalueaza raspunsul:

- la antidepresive dupa 4 sapt.

- la antipsihotic dupe 2 sapt.

- la psihoterapie dupa 6 sapt. Disparitia simptome psihotice

Se continua fara antipsihotic

ISRS + LAM/QUET/OLA

Considera:

- programul de siguranta

- numire manager de caz

- medicatie

- psihoterapie

ISRS/ADT + psihoterapie


106

Graficul Nr. 1: Algoritmul de terapie a episodului depresiv (www.vrasti.org)©

Considera:

- revizuirea diagnostiului

- cautarea comorbiditatii

- cresterea dozelor

- schimbarea antidepresivului

- asociarea ISRS + ATD

- augmentare cu Li, TRI,

acid folic

Raspuns bun

Considera continuarea

tratamentului 9-12 luni

Forma refractara

Raspuns insuficient

Raspuns bun

ISRS = inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei

ATD = antidepresive triciclice

RSP = risperidona

OLZ + olanzapina

QEUT = quetiapina

ARIP = aripiprazolul

ZIP = ziprasidona

LAM = lamotrigina

Li = litiu

TRI = triptofan


107

18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase

Partea – II va continua pe masura redactarii materialului

reglarea emotionala ssssi importanta ei ...docshare02.docshare.tips/files/19666/196669396.pdfscala...

Documents