Nr. crt.NUMELE l PRENUMELE ACCIDEN-TAILORDATE PERSONALE

- vrst;

- stare civil;

- ocupaie;

- vechime n ocupaie;

- vechime la loc de muncLOCUL DE MUNC AL VICTIMEI (secie, atelier etc.)LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCI-DENTULACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (COD CAEN)MPRE-JURARE CAUZELE ACCIDEN-TRIIEFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANIS-MULUI UMANDATA / ORA ACCIDEN-TRIIDATA TERMINRII INCAPACITII DE MUNCA PRINDATA COMUNI-CRII LA ITM T:Transmis P: Primit (numele persoanei)PERIOADA CALENDA-RISTICNr. ZILE ITM (de lucru)

RELUARE ACTIVITATEINVALIDIT ATE Nr; DATA DECIZIEI; GRAD INV.DECES

01234567891011121314

Conform H.G. nr. 1.425/2006