Gastroenterologie COLONUL IRITABIL

Definitie: Colonul iritabil este un sindrom caracterizat prin diverse tulburri funcionale ale colonului fr substrat organic, n care, clinic, predomin durerea colic, tulburrile de tranzit (constipaie, diaree sau alternana ambelor) i uneori eliminri rectale de mucus. Este o afectiune frecventa a tubului digestiv. Se ntlnete la 15 - 30% din persoanele aparent sntoase,fiind mai frecvent ntre 20 - 40 ani, de obicei la femei.Etiologia. Au fost incriminate variate cauze: -componenta ereditar sau familial, -inflamaiile intestinale (enterite infecioase i dizenterie), - alergia,deficite enzimatice, hormoni intestinali - factori psihici: trsturi nevrotice, isterice, anxioase, depresive, stressuri psihice, situaii conflictuale, surmenaj, - Alimentaia neraional(saraca in fibre),tutunul i alcoolul,suprasolicitrile psihice i sedentarismul, au un rol important.Clinic, bolnavii prezint tulburri de tranzit intestinal: constipaie, diaree, sau alternan de constipaie cu diaree.Constipaia este de obicei nsoit de dureri abdominale, meteorism, sau balonri dureroase. Formele cu diaree, prezint scaune moi sau apoase, cu sau fr dureri abdominale, de obicei matinale, uneori imperioase,explozive. Fenomenele descrise sunt favorizate de ingestia de lapte sau sucuri de fructe, stressuri emoionale.Alteori diareea este postprandiar. Frecvent apare "falsa diaree" - eliminri de fecale fragmentate, amestecate cu mucus. Falsa diaree este frecvent n formele cu constipaie. Uneori scaunul este exclusiv mucos i se prezint sub form de membrane. Durerile abdominale sunt constante, uneori difuze, alteori apar pe traiectul colonului, la nivelul cecului i n ambele flancuri, sauprezint un caracter migrator. Variaz de la senzaia de presiune, arsur, greutate, pn la colica violent. De obicei dispar dup defecaie sau eliminare de gaze. Mai pot aprea i tulburri dispeptice: grea,inapeten, tulburri de deglutiie, vrsturi, eructaii, pirozis, borborisme, flatulen.Simptomele neuropsihice sau neurovegetative sunt frecvente (stri depresive, insomnie, cefalee, transpiraii,disurie, prurit anal sau vulval). Starea general este de obicei bun, in contrast cu suferinele acuzate de bolnav.La palparea abdomenului apar dureri difuze sau localizate. Examenul radiologic evideniaz un colon mai ngustat, cu haustraii frecvente i adnci.Examenul endoscopic este foarte important in stabilirea diagnosticului. Evoluia este cronic,intermitent. Prin tratament corect, 30% se remit, 20% rmn cu simptome minore, iar restul nu rspund la tratamentDiagnosticul diferenial este adeseori dificil i reclam numeroase investigaii: radiologice, colonoscopice, cu sau fr biopsie, pasaj baritat gastrointestinal, examenul cilor biliare, ecografia abdomenului superior i uneori chiar laparascopie. Trebuie excluse majoritatea afeciunilor abdominale i chiarsuferine endocrine (hipertiroidism).Tratamentul, dei numai simptomatic, trebuie individualizat. Se ncepe cu psihoterapie, prin linitirea i educarea bolnavului. Servirea meselor se face la ore regulate, micarea i somnul vor fi dozate suficient, se va suprima sau reduce alcoolul i tutunul.Regimul alimentar se adapteaz experienei bolnavului, inndu-se seama de alimentele pe care acesta le tolereaz. Se evit alimentele care baloneaz (legume psti, varz, ridichi, cartofi), fructele crude, citricele, nucile, grsimileprjite, ciocolata. Alimentaia bogat n fibre este baza tratamentului. Laptele este contraindicat atunci cnd nu este tolerat. Se evit alimentele reci sau fierbini i bauturile carbogazoase. Cnd domin suferina psihic, se administreaz tranchilizante i sedative (Napoton, Mepropamat, Diazepam).Spasmele i colicele, sunt influenate de prinie alcoolizate, aplicate timp de 1 - 2 ore de obicei seara.Anticolinergicele (Scobutil), uneori Metoclopramida (Reglan), sunt foarte utile.Constipaia se combate cu activitate fizic, reeducarea defecaiei, alimentaie bogat n celulozice care faciliteaz tranzitul intestinal. In formele cu diaree, se recomand repaus dup mese, se exclud dulciurile concentrate, laptele, sucurile de fructe i anticolinergicele. In toate cazurile se combate disbacteria intestinal, cu lactobacili, Saprosan, etc.

HEPATITA CRONIC (H.C.)

Definiie: n general, prin hepatit cronic se nelege o leziune a ficatului, caracterizat printr-o infiltrare predominant portal, cu celule mononucleare, limfocite i plasmocite i prin dezvoltarea anormal a esutului conjunctiv. 75% din cazuri prezint n antecedente hepatit viral, H.C. manifestndu-se dup cel puin 6 luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evolueaz ctre cronicizare i aproape 20% din ciroze succed unei hepatite cronice.Clasificarea morfologic(histologic) imparte H.C. in: - H.C. persistent - n care vindecarea este regul, iar fibroza puin marcat; - H.C. agresiv, care evolueaz, mai ales netratat, n 80% din cazuri spre ciroz activ - form clinic cuprognostic sumbru, cu fibroz important cu infiltrat portal limfo-plasmocitar mare, cu prezena necrozei("piece-mealnecrosis"). Clasificarea clinica deosebete: - hepatita cronic persistent (stabilizat, prelungit); - hepatita cronic activ sau evolutiv.Etiologie:-Etiologia viral este sigur la 75% din cazuri.-etiologie toxic (consumul exagerat de etanol),dismetabolic (obezitate sau diabet), toxiinfecii alimentare, cauze nutriionale, microbiene (leptospiroze,salmoneloze, colibaciloze, parazitoze), medicamentoase (citolitice, colostatice, mixte), alte infecii virale (febra galben, mononucleoza, viroza herpetic).In H.C. agresiv, spre deosebire de H.C. persistent, joac un rol i sexul, vrsta i ereditatea. Femeile, n special tinere sau la menopauz, sunt de 3 - 4 ori mai afectate dect brbaii. Factori de cronicizare:a) deficitul de imunitate celular, pericolul fiind dublu la cei tratai cu imunodepresoare; b) tratamentul precoce,masiv i prelungit, cu corticosteroizi n timpul fazei acute de hepatit viral A sau B (corticoizii ar aciona totprin imunodepresie): c) se pare c hepatita virala B ar predispune mai frecvent la H.C; d) hepatitele viraleprelungite sau contractate dup vrsta de 30 de ani i persistena virusului n organism sunt ali factori de cronicizare. Deci, agresiunea viral, persistena virusului i mecanismul autoimun sunt principalii factori de cronicizare. Simptomatologie: circumstanele de diagnostic sunt urmtoarele:=n 75% din cazuri, hepatita cronic urmeaz unei hepatite virale dovedite. De aici, obligaia de a urmri clinic i biologic orice hepatit acut viral timp de 6 luni sau 1 an de la debut.=n 25% din cazuri nu exist episod inaugural icteric sau anicteric. Evoluia este insidioas, cu astenie crescnd, tulburri digestive i, inconstant, subicter. Examenele biologice (V.S.H., timol, tulburri de hemostaz etc.) i histologice traneaz diagnosticul. Examenul clinic deceleaz hepatomegalia. In cazuri excepionale hepatita cronic se instaleaz fr semne clinice. In cursul unui examen de rutin,se descoper perturbaii biologice(transaminaze, hipergammaglobuline i leziuni histologice). Alte forme de debut sunt: icter recidivant, semne de ciroz constituit etc.In perioada de stare sunt prezente, n diferite grade, sindroamele excretobiliar, de hepatocitoliz, hepatopriv, de activare mezenchimal i, uneori, chiar de hipertensiune portal.Cele mai importante simptome sunt:- icterul - simptom esenial, dei exist i forme anicterice; rar este intens,evolueaz n puseuri i poate lua o alur colestatic (majoritatea cazurilor evolueaz fr icter); -hepatomegalia,uneori dureroas la efort, este obinuit (80%), fermitatea sa fiind condiionat de accentuarea fibrozei;-splenomegalia este mai puin frecvent;- angioamele stelare(stelute vasculare), adesea precoce, apar n puseuri care coincid cu exacerbarea icterului;- febra - inconstant i moderat;- astenia, care contrasteaz cu starea general, de obiceibine pstrat; -anorexia, pierderea n greutate sau invers; -tulburri dispeptice: biliare, pancreatice, duodenale etc. -amenoreea apare de regul la femeia tnr, - semne de ciroz constituita, encefalopatie, hemoragii digestive; - manifestri sistemice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrit reumatoid),leucopenie, colit ulceroas Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multeputnd lipsi. Paraclinic-Puncia-biopsie hepatica este obligatorie dup 6 luni de evoluie. -Supravegherea V.S.H. este indicat, deoarece valorile sale indic cel mai bine evoluia bolii. -Apariia unui cancer de ficat este posibil, de aceea depistarea sistematic a alfa-fetorproteinei se impune.Toate probele funcionale hepatice de rutin pot fi alterate, dup gradul de evoluie i importana leziunilor:- nperioada icteric exist hiperbilirubinemie; -transaminazele sunt crescute constant (TGC i TGP), persistena unorvalori crescute impune un prognostic mai rezervat;- fosfataza alcalina este moderat crescuta; -scaderea indicelui de protrombina este obinuit - V.S.H. - excepional normal.-Imunoelectroforeza arat creterea imunoglobulinelor

Hepatita cronic persistent (stabilizat sau prelungit sau spontan curabil) apare dup un puseu icteric aparentbenign. Tabloul clinic este vag: 50% din bolnavi au stare general bun; alii se plng de astenie, anorexie persistent, dureri n hipocondrul. Ficatul este adeseori mrit i sensibil.Splenomegalia, febra i manifestrile extrahepatice se ntlnesc rar.Tabloul biochimic poate fi normal permanent sau periodic. Deseori transaminazele sunt moderat crescute;gama-globulinele pot fi puin crescute. Bilirubinemia nu depete de obicei valorile normale. Anticorpii circulani sunt excepional prezeni. Boala nu evolueaz ctre ciroz. Afecteaz ambele sexe.

Hepatita cronic agresiv (activ, evolutiv) urmeaz obinuit unei hepatite virale acute, dar terenul joac un rol foarte important. Uneori, evoluia este asimptomatic timp ndelungat. Starea de nutriie este mult timp bun. In general, bolnavii se plng de astenie,oboseal, lips de energie, apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroas, neted i ferm, este obinuit, splenomegalia mai rar, iar icterul nu apare dect cu ocazia puseurilor de agravare. Durerile n hipocondrul drept sunt inconstant.Angioamele stelare reprezint un semn de agravare.Tabloul biologic este bogat: transaminazele crescute; V.S.H., moderat crescut; tulburrile de coagulare sunt prezente; electroforeza arat hipergamaglobulinemie.Prezena anticorpilor este martorul dezordinilor imunologice. Evoluie i prognostic: hepatita cronic persistent este o forma benign, care se poate vindeca fr sechele,chiar si in absena oricrui tratament. Hepatita cronic agresiv, n absena tratamentului, duce la exitus n 80% din cazuri prin evoluie spre ciroza sever, prin insuficien hepatic sau hemoragii. Evoluia se face n puseuri succesive, cu icter i febr, secundar de obicei unor stressuri fizice sau infecii intercurente. Diagnosticul pozitiv se afirm pe baza a patru grupe de argumente:- existena unei hepatite acute n antecedente (sau a unui icter), i prezena unui martor umoral. - persistena n timp a sindroamelor dismetabolic, icteric, hemoragic, astenic i dispeptic.- clinic prezena hepato- i splenomegaliei, cu consisten dureroas, i alte modificri:stelue, vasculare,eritem palmar, scdere ponderal, anemie discret, uneori icter, epistaxis i purpur.- puncia biopsie care este decisiv.Principii de tratament Profilaxie: hepatita cronic presupune tratamentul corect al hepatitei virale acute i combaterea tuturor celorlali factori susceptibili a fi implicai n producerea bolii. Tratament: n hepatita cronic persistent se recomand, de cele mai multe ori,doar reguli preventive: - contraindicarea corticoizilor n hepatita viral acut, deoarece mpiedic apariia proceselor imunitare favorabile vindecrii - combaterea abuzului de droguri hepatotoxice;Tratamentul hepatitei cronice agresive (active): Se recomand msuri igieno-dietetice, terapeutice clasice i terapeutice active.=Msurile igieno-dietetice privesc att hepatitele cronice agresive, ct i formele persistente. - Se va interzice efortul fizic important, recomandndu-se n funcie de caz, repaus la pat de mai multe ori pe zi - Suprimarea alcoolului este indicat. - Aportul de sodiu trebuie redus n timpul corticoterapiei. - Dieta trebuie s fie echilibrata (100 -120 g proteine; 60 - 70 g lipide; 200 - 500 g lipide), caracterul moderat hipercaloric i adaptarea la condiiile de via ale bolnavului. Tratamente curente de protecie hepatic:- vitamine din grupul B (B1, B2, B6, B12), complexe de vitamine i aminoacizi (Mecopar), fosfolipide eseniale (Esseniale), aspartai, etc. = Terapeutica activ a hepatitei cronice agresive dispune astzi de corticosteroizi, imunosupresoare i D-penicilamina. Corticoterapia reprezint arma cea mai eficace i mai puin periculoas. Acioneaz n principal antiinflamator i mai puin prin imunodepresie. Se indic imediat dup confirmarea diagnosticului .Deoarece corticoterapia este o medicatie de curs lung, dozele mari risc s produc complicaii: diabet, necroz aseptic a capului femural i tasri vertebrale prin osteoporoz, ulcere, diminuarea mecanismelor de aprare contra infeciilor, cortizonodepeden. De aceea, prescrierea moderat, adaptat cazului i fazei evolutive, este cea mai bun cale. Corticoterapia amelioreaz rapid semnele clinice, corecteazparial sau total indicii biologici, iar mortalitatea la debut este influenat (scade pn la 20%). Imunosupresoarele cele mai utilizate sunt: Azatioprin (Imuran, Imurel), Mercaptopurin ; Asocierea cortico-imunosupresoare este astzi curent recomandat de unii autori. Exist i cazuri rezistente la terapie. CIROZA HEPATICA

Definiie: Ciroza hepatica reprezinta stadiul final de evolutie al tuturor hepatitelor cronice (inflamarea ficatului cu evolutie lenta si de durata) indiferent de etiologie (cauza). Se caracterizeaza printr-un proces de fibroza hepatica extinsa (inlocuirea celulelor hepatice normale cu celule care nu functioneaza) care delimiteaza nodulii de regenerare. Astfel functiile ficatului vor fi perturbate si vor aparea semnele si simptomele caracteristice cirozei hepatice. Etiopatogenie(cauze):Cele mai frecvente cauze ale cirozelor hepatice sunt:- infectiile cu virusurile hepatice: C, B sau B+D,- alcoolul - la barbati care consuma cantitati crescute de bauturi alcoolice zilnic, timp de 10-15 ani. Femeile facciroza alcoolica dupa un consum mai redus de bauturi alcoolice zilnic pentru aceeasi perioada de timp.- steatoza hepatica nonalcoolica (boala caracterizata prin acumularea de grasimi in ficat),- hepatite imune (hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva, colangita autoimuna),- hepatitele medicamentoase (hepatitele produse de medicamente),- hepatite metabolice (hemocromatoza, boala Wilson ,tirozinoza),- hepatite vasculare ( boala veno-ocluziva),Din punct de vedere etiopatogenetic,exista urmtoarele tipuri de ciroz hepatic: - ciroza alcoolic (denumit i ciroz portal sau gras), prezint dou variante: atro-fic (Laennec) i ciroza hipertrofic. - ciroza post-necrotic (post-hepatitic), n care rolul principal l deine hepatita viral acut i hepatita cronic activ. Mai sunt incriminai n etiologia sa unele intoxicaii (fosfor, cloroform), i infecii (bruceloza). - ciroza biliar, care poate fi primitiv i secundar - ciroza din hemocromatoza, i din boala Wilson. - cirozele cardiac, carenial, i ciroza splenogen (Banti)

Tabloul clinic: -debutul, poate s fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne sunt: aspecte de sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somnolen, insomnie), sau dispepsie biliar ( inapeten,greuri, balonri postprandiale, intoleran la alcool, discolie), ori fenomene hemoragipare (epistaxis,gingivoragii, menometroragii, erupii purpurice). Uneori, boala evolueaz timp ndelungat fr nici un semn,prima manifestare fiind o hemoragie digestiv superioar, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei intervenii chirurgicale.-n perioada de stare, pe lng manifestrile amintite mai sus, se constat prezena unor semne la nivelul mucoaselor i al tegumentelor, modificri hepatice i splenice, modificri endocrine i nervoase, ascit, edeme,hidrotorax, precum i perturbri cardiovasculare, renale i hematologice.Icterul survine episodic n unele ciroze, ca semn de prbuire prin necroz hepatocitar, n altele - cum sunt cirozele biliare - are un caracter permanent. Steluele vasculare apar n partea superioar a toracelui (decolteu), mai frecvent la cei cu hipertensiune portal. Mucoasa lingual i cea jugal sunt carminate. Tegumentele eminenelor tenare i hipotenare sunt roii, dnd aspectul de eritroz palmar. Hepatomegalia, de consisten crescut, cu marginea ascuit, cu suprafaa regulat sau fin granuloas, mai rar cu macronoduli. Chiar i n cazurile atrofice ficatul este mare la nceput, pentru ca ulterior s se micoreze. Splenomegalia este prezentat n 80 - 90% din cazuri, de consisten crescut, de regul nedureroas. Deseori splenomegalia este nsoit de semne hematologice de hipersplenism:anemie, leucopenie, trombocitopenie Hipertensiunea portal se manifest la nceput prin meteorism ("vntul dinaintea ploii"), i prin apariia circulaiei colaterale externe i interne (varice esofagiene).Ascita apare foarte frecvent ca semn de nsoire a bolii, ea putnd fi ntlnit n orice form de ciroz. Edemele apar n faze mai avansate, de obicei ca nsoitoare ale ascitei. Sunt albe, moi i, cnd sunt neinfluenate de tratament, constituie un element sumbru pentru prognostic. Modificrile endocrine sunt totdeauna prezente. De amintit rolul hormonului anti-diuretic retrohipofizar i alaldosteronului. n ciroze se instaleaz destul de repede o insuficien gonadic: scdera libidoului, impoten sexual, ginecomastie, atrofie testicular, amenoree, infertilitate. Tulburri nervoase se ntlnesc n tot cursul evoluiei cirozei, uneori, dup cum am vzut, chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot s revin sau s capete o intensitate mai mare; de multe ori, prezena unei somnolene, a unei astenii excesive sau o stare de nelinite cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama hepatic ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile. Tulburrile cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate s duc la deschiderea unor anastomoze arterio-venoase (unturi), provocnd stelue vasculare i eritroz. Aceleai circuite arterio-venoase, la care se adaug tulburri de ventilaie i hipertensiune pulmonar secundar, sunt responsabile de instalarea cianozei. Tulburrile renale: n stadiile avansate, diureza scade; insuficiena renal este ntlnit ntr-o proporie pn la 11%. Modificrile hematologice: anemia este un semn care nu lipsete n cursul evoluiei cirozelor. Leucopenia esteprovocat de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine att hipersplenismul, ct i un deficit de megacoriogenez. Tulburrile de coagulare se datoresc att sintezei deficitare a factorilor de coagulare, ct i excesului de fibrinolizin. Explorari paraclinice-Analize sangvine care pot releva prezenta modificarii functiei hepatice (valori crescute ale GOT, GPT, LDH, fosfataza alcalina, GGT, bilirubina, creatinina, timp de protrombina si valori scazute ale proteinelor);-Ecografie: se depisteaza prezenta ascitei, hepatomegaliei, splenomegaliei, comportamentul venei porte;-Endoscopie: se vizualizeaza varicele esofagiene (vase de sange dilatate, care se pot rupe si provoca sangerari);-Punctia hepatica (manevra care presupune recoltarea unui fragment minuscul din ficat, care este examinat la microscop.) sub control ecografic.-Se pot, de asemenea, realiza CT (computer-tomografie) sau RMN (rezonanta magnetica nucleara).

Complicatii:Tesutul fibros din ciroza hepatica determina cresterea tensiunii venoase in venele din sistemul venos portal. Aceasta complicatie este denumitahipertensiune portala , care poate determina la randul ei o serie de complicatii care includ: - ascita -Hemoragia digestiva - cauza majora de suferinta si de deces la persoanele cu ciroza - infectia lichidului ascitic (peritonita bacteriana spontana sau PBS = inflamarea peritoneului, membrana care captuseste cavitatea abdominala) - encefalopatia hepatica - apare la persoanele cu hipertensiune portala severa. Se caracterizeaz prin tulburarea strii de contient, agitaie psihomotorie,tulburri de vorbire, insomnie urmat de somnolen pn la pierderea cunotinei, delir ("demen hepatic").Concomitent constatm tremurturi, ca btile de aripi (flapping tremor). Se instaleaz de obicei rapid, n cteva ore, i este declanat de hemoragii digestive, de o alimentaie cu proteine n exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamente hepatotoxice. - sindromul hepatorenal - sindromul hepatopulmonar (afectarea pulmonara) - hidrotoraxul hepatic. Ciroza poate determina acumularea de lichid intre plamani si peretele toracic ceea ce determina compresiunea plamanilor- litiaza biliara . Cu cat este mai severa afectarea hepatica, cu atat este mai mare riscul pentru litiaza biliara - un alt risc crescut in cazul persoanelor cu ciroza, este cel pentru cancer hepatic, denumit carcinom hepatocelular sauhepatocarcinom .

Principii de tratament1. Tratament profilactic:vaccinarea antihepatitica, evitarea consumului exagerat de alcool, evitarea medicamentelor hepato toxice, alimentatie echilibrata, etc.2. Tratament igieno-dietetic: Evitarea eforturilor fizice oprirea consumului de bauturi alcoolice; restrictie de sare, dieta hipoproteica, bogata in viatamine. evitarea administrarii de medicamente hepatotoxice, etc.3. Tratament medicamentos si interventional - administrarea de medicamente cum sunt -diureticele : Spironolactona, Furosemid -vitamina K, pentru tratarea tulburarilor de coagulare. Daca aceste tulburari sunt severe se trateaza prin transfuzie de plasma proaspata -antibiotice in tratamentul peritonitei bacteriene spontane -Lactuloza - pentru prevenirea si tratarea encefalopatiei- paracenteza (evacuarea lichidului acumulat in abdomen);- reducerea aportului de proteine, mai ales daca apar si fenomene de encefalopatie;- imunizarea impotriva hepatitei virale (A, B), gripei si impotriva pneumococului ,etc- transplantul hepatic este indicat in stadiile terminale ale cirozelor hepatice;

7