REABILITARE IN COXARTOZE SI GONARTROZEBEJAN MARINA

ARTROZA ŞOLDULUI - COXARTROZA

• Definitie - „este o suferinţă a şoldului care rezultă datorită ruperii echilibrului între mecanismele de solicitare exercitate asupra şoldului şi capacitatea de rezistenţă la efort a ţesutului cartilaginos şi osos“ (Pawels,1959), definiţie care pune în evidenţă factorul mecanic ce acţionează asupra ţesutului cartilaginos ( integru sau deteriorat degenerativ)

ARTROZA GENUNCHIULUI - GONARTROZA

• Definitie - este o boală artrozică localizata la nivelul genunchiului care interesează fie unul din compartimente (artroza femuro-patelară sau femuro-tibială), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial) unilateral, la un singur genunchi sau bilateral.• Artroza este rezultatul final nespecific al unor procese patologice diverse

care în final determină o decompensare articulară care derivă dintr-o discrepanţă între mărimea sarcinilor care solicită articulaţia şi capacitatea efectivă a articulaţiei de a face faţă acestora .

COXARTROZELE POT FI ÎMPĂRŢITE ÎN DOUĂ GRUPURI MARI:COXARTROZELE PRIMARE (PRIMITIVE);COXARTROZELE SECUNDARE.

• În coxartrozele primare nu există nici o alterare a conformaţiei articulaţiei; procesul degenerativ este atribuit unor factori generali sau constituţionali care conduc la scăderea rezistenţei biologice a cartilajului articular. • În coxartrozele secundare procesul degenerativ este consecinţa unei alterări

manifeste a arhitecturii articulare care determină o suprasolicitare funcţională a articulaţiei . • Între cauzele locale de coxartroză secundară se numără: subluxaţiile sau

displaziile congenitale de şold;protruziile acetabulare;distrofiile şi/sau displaziile dobândite în copilărie (coxaplana, epifizioliza);traumatismele (fracturi sau luxaţii).

GONARTROZA PRIMARĂ

• Cel mai frecvent gonartroza afectează ambele articulaţii (cei doi genunchi – deşi uneori cu gravitate diferită) fiind asociată frecvent cu alte localizări primare.

• Are drept mecanism patogenic deperdiţia proteoglicanilor fie prin exces de degradare, fie prin deficit de sinteză. Cea mai acceptată teorie este teoria mecanică a lui Freeman: metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al fibrelor colagene, deci la oboseală (la cicluri de eforturi) se produce o degradare mai intensă a proteoglicanilor, cu deperdiţia lor. Acest fenomen se produce din a 5-a decadă de vârstă, iar terenul cu rezistenţă scăzută a cartilajului poate determina poliartroze.

• Alţi factori incriminaţi în etiopatogenia gonartrozei primare sunt:hipotiroidismul;hipo-hipofizarismul;obezitatea;menopauza;

• tulburările circulatorii – foarte frecvent persoane cu boală varicoasă fac artroze de genunchi dar nu boala varicoasă declanşează artroza.

GONARTROZA SECUNDARĂ

• În minoritatea cazurilor în care afecţiunea este unilaterală este clar caracterul secundar, pe leziuni articulare preexistente (leziuni de natură traumatică, infecţioasă, reumatică) şi se datoresc creşterii presiunii pe unitatea de suprafaţă .

• Cauze intra-articulare:traumatismele ce determină neregularităţi în articulaţie;microtraumatismele ce schimbă propietăţile reologice ale membranei sinoviale;suferinţele meniscale – când nu se mai produce extensia cu rotaţia externă terminală;

• meniscectomiile totale - în 10-15% din cazuri dau artroze întrucât în lipsa meniscurilor cresc presiunile articulare;meniscectomiile parţiale (menisc intern) cu genu varus dau în procent de 90% gonartroză;

• leziunile ligamentare cu instabilitatea genunchiului şi atrofia musculară consecutivă;condromalacia;condrodistrofia;maladia Konig (osteocondroza disecantă).

TRATAMENTUL ARTROZELOR CUPRINDE:

A . MĂSURI CU CARACTER GENERAL:

• Încurajarea pacientului ( psihoterapia )• Repausul articular• Măsuri igienice şi dietetice• Corectarea eventualelor dismetabolisme• Corectarea eventualelor tulburări vasculare• Corectarea eventualelor tulburări endocrine

B . MĂSURI CU CARACTER PARTICULAR:

• Terapia farmacologică ( sistemică şi locală )• Programul complex de recuperare fizical-kinetic si alte măsuri utilizate în

tratamentul artrozelor• Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia• Electroterapia• Kinetoterapia• Ortezarea• Masajul Balneoclimatoterapia si • Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor• Terapia chirurgicala (coxartroza si gonartroza)

KINETOTERAPIA IN ARTROZE• Kinetoterapia dozată şi sistematică in asociere cu masajul duc la formarea

mecanismelor compensatorii cu adaptarea fumcţională a organismului.• Principiile kinetoterapiei in artroze:• 1. “Abordare pe trepte” - amplituda de mişcare se creşte treptat şi cu atenţie. • 2. “Mobilizări in zona indoloră” - la apariţia durerilor se stopează exerciţiile. • 3. “Mişcare fară suprasolicitare” - exerciţiile nu trebuie să fie prea intensive pentru a nu

trauma articulaţia bolnavă.• 4. “Kinetoterapia cu aparate” - folosirea diferitor mijloace care fac tracţia şi relaxarea

articulară.• 5. “Regularitatea efectuării exerciţiilor”. Repetarea frecventă a execiţiilor pe parcursul

zilei timp de citeva minute.

COXARTROZA DE OBICEI DUCE LA PIERDEREA FUNCŢIEI ARTICULAŢIEI ŞI LA INVALIDIZAREA PACIENTULUI. • Persoanele acuză dureri in regiunea articulatiei coxo-femurale

cu iradiere in regiunea inghinală, genunchi, coapsă şi fese. Uneori poate apărea claudicaţie in membrul afectat. Iniţial este limitată rotaţia intemă apoi abducţia şi rotaţia extemă mai tirziu-adducţia, flexia şi extensia. Foarte precoce se dezvoltă hipotrofia muşchilor coapsei şi feselor, mai tirziu apare contractura flezorie in articulaşia lezată cu hiperlordoza compensatorie, dereglări de ţinută şi mers ( pină la claudicatie severă), iar la lezare bilaterală „mers de raţă”.

OBIECTIVE:IN COXARTROZA

• ameliorarea stării generale apacientului,• antrenarea sistemului cardiovascular şi respirator, • adaptarea organismului la efort, • menţinerea volumului de mişcări articulare, • fortificarea şi antrenarea musculaturii stabilizatoare articulare,

corecţia dereglărilor statice de coloană,• recuperarea stereotipului motor optimal.

PERIOADA ACUTĂ• Obiective: ameliorarea funcţiei sistemului cardio-vascular şi bronho-

pulmonar,diminuarea sindromului dolor, relaxarea muşchilori flexori şi adductori ai coapsei,ameliorarea circulaţiei şi metabolismului articular.• Pe о perioadă de citeva zile bolnavului i se indică regim la pat, iar pentru

autodeservire se permite mersul cu cirje axilare (fară incărcarea membrului afectat). In şedinţa de kinetoterapiepe pe lingă exerciţiile de tonizare generală se efectuiază exerciţii izotonice pentru regiunile distale ale membrelor (degetele picioarelor, articulaţia talo-crurală in toate planurile de mobilizare), incordări izometrice pentru muşchii fesieri (2-3sec.) cu relaxarea ulterioară a lor. Exerciţiile fizice trebuie de combinat cu masajul muşchilor flexori, extensori ai coapsei. (Articulaţia afectată оn perioada acută nu se masează). Fiecare şedinţă de gimnastică medicală se sfirşeşte cu tratamentul prin poziţie.

PERIOADA SUBACUTĂ

• Scopurile kinetoterapiei: • ameliorarea stării generale a pacientului,• antrenarea sistemului cardio-vascular şi respirator, • adaptarea organismului la efort, • ameliorarea proceselor trofce оn membrul afectat, normalizarea

tonusului muscular şi amplitudei de mişcare in articulaţia afectată(gr.I-H)ю

PROGRAMEIE DE KINETOTERAPIE PE LINGĂ EXERCIŢIILE DE TONIZARE GENERALĂ ŞI RESPIRATORII SE FOLOSESC ŞI EXERCIŢII SPECIALE:

• mişcări active pentru regiunile distale ale membrelor;• -exerciţii efectuate оn condiţii de descărcare(pe suprafeţe

lunecoase, deccubit, ş.a) • -incordări izometrice ale muşchilor extensori ş iabductori ai

coapsei cu relaxarea ulterioară a lor;• -exerciţii active in bazin, inot; • -tracţii articulare.

PERIOADA DE REMISIE• Pe fondalul exerciţiilor de tonizare generală se efectuiază contracţii izometrice

a muşchilor extensori a coapsei cu durata de pină la 5 sec. cu relaxarea ulterioară a lor. Obligatoriu sint incluse exerciţii active pentru fortificarea muşchilor spatelui, presului abdomenal şi corecţia musculaturii centurii pelviene din decubit dorsal, ventral şi patrupedie. Fortificarea acestor grupe de muşchi are drept scop stabilizarea regiunii lombare a coloanei vertebrale şi centurii peelviene.• In coxartroza gradul III, cind sint limitări severe de mobilitate articulară,scopul

kinetoterapiei este de a antrena mecanismele compensatorii. Sint contraindicate tracţiile articulare şi creşterea volumului de mişcare.Se recomandă mers cu sprijin, iar antrenări in mers nu se efectuiază.

SCHEMA SCOPURILOR ŞI MIJLOACELOR KINETOTERAPEUTICE FOLOSITE ОN PERIOADASUBACUTĂ ОN COXARTROZĂ:

• Ameliorarea circulaţiei articulare • şi a membrelor inferioareMişcări libere în articulaţiile distale a membrelor Mişcări de descărcare a articulaţiei coxofemurale Masajul de relaxare a membrului afectat Exerciţii în apă

• Relaxarea flexo-rilor şi adducturilor coapsei. Contracţii izometrice în muşchii extensori şi abductori. Tonizarea muşchilor fesieri. Înotul.

• Tratament prin poziţii. Gimnastică în apă. Tratament prin poziţii în apă.Exerciţii libere în articulaţii.

GONARTROZA• frecvent bilaterală . • Durerea :regiunea anterioară sau medială cu intensificarea in timpul

mersului sau оn ortostatism indelungat, diminuiază оn repaos.• La palpare :dureri оn proiecţia fantei ariculare, crepitaţii la mişcări,

limitarea flexiei оn articulaţie. • hipotrofia cvadricepsului femural cu contractură ulterioară. • dereglarea funcţiei articulare cu suprasolicitarea aparatului ligamentar şi

suprafeţelor articulare.• durerea reflector va determină hipertonusul muşchilor paraarticulari ai

genunchilor.

OBIECTIVE:

• diminuarea sindromului dolor,• profilaxia şi corecţia contracturii articulare, • fortificarea muşchilor extensori ai genunchiului, • ameliorarea stabilităţii şi a rezistenţei la efort fizic.

IN PERIOADA SUBACUTĂ • se indică exerciţii active, ce se efectuiază оn poziţie de descărcare articulară:

decubit ventral, dorsal, lateral pe suprafeţe lunecoase sub membrele inferioare.Incordări izometrice a muşchilor coapsei (5-7 secunde) cu relaxarea ulterioară a lor. Se poate de indicat şi relaxări postizometrice a muşchilor coapsei.• Este binevenită gimnastica medicală după masajul de relaxare a muşchilor

flexori ai gambei(articulaţia nu se masează).• Şedinţa se termină cu tratamentul prin poziţii-membrul afectat оn extensie 10-

15 minute.• Pentru diminuarea sindromului dolor, micşorarea hipertonusului muscular,

mărirea diastazei intraarticulare- se indică tracţionările 2-3 ori pe zi cоte 20-30 minute cu greutatea de 4-6 kilograme

IN PERIOADA DE REMISIE

• se indică ezerciţii respirator», tonizare generală şi speciale. Fortificarea muşchiului cvadriceps se efectuiază treptat iniţial prin extensia gambei şi menţinerea membrului оntins din culcat pe spate, apoi din şezut, mai tоrziu din ortostatism cu sprijin. Flexia şi extensia liberă оn articulaţia genunchiului se complică cu greutăţi fixate la nivelul articulaţiei talocrurale sau prin foiosirea rezistenţei de către metodist şi-sau foiosirea benzilor elastice. Antrenamentul оn regim izotonic trebuie cumbinat cu exerciţii statice: оncordările ezometrice ale muşchilor coapsei şi gambei prin menţinerea piciorului оntins timp de 5-7 secunde.

• Program de exerciţii оn osteoartroza articulaţiilor membrelor inferioare:• P.I.-decubit dorsal cu membrul flectat оn articulaţia coxofemurală şi a genunchiului• 1. Flexia şi extensia in articulaţia genunchiului (6-8 ori pentru fiecare picior)• 2. Exerciţiul №1 se repetă pentru ambele picioare concomitent (4-6 ori)• 3. Imitarea mersului pe bicicletă (6-8 ori)• 4. “Foarfecele vertical (6-8 ori).• 5. Extensi articulaţiilor genunchilor cu revenire la P.I. (6-8ori)• P.I.-decubit ventral• 1. Ridicarea şi coborirea piciorului intins (6-8 ori pentru fiecare)• 2. Flexia altenativă a articulaţiilor genunchilor (8-10 ori)• 3. Abducţia piciorului intins cu revenirea la P.I. (6-8ori pentru fiecare picior)• 4. Abducţia in articulaţia coxofemurală cu genunchiul flectat. (6-8ori pentru fiecare picior)• Se pot utiliza corzi elastice pentru a opune rezistenţă mişcărilor оn timpul exerciţiilor.

TERAPIA MEDICAMENTOASA

• Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale:• Medicamente cu actiune lentă, adică fără efecte

antiinflamatorii. În acest grup, intră: sărurile de aur, penicilina,etc.• Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt

medicamente cu actiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

ELECTROTERAPIA

• curent galvanic în special sub forma ionogalvanizării;• • bai galvanice, galvanizări, ionoforeză (de ex. cu ClCa2);• • curenti diadinamici, pentru efecte antalgice si miorelaxante si vasculotrofice;• • curenti interferentiali cu efect decontracturant şi antalgic;• • ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de

asuplizare a structurii periarticulare.• Sedintele de electroterapie se aplică zilnic timp de 10-30 minute, iar numărul lor

este de 10-12 zile.

LASERTERAPIA

• reprezintă amplificarea luminii prin emisie stimulată de radiatii şi este un adjuvant pretios în afectiuni reumatologice.• Laserterapia are efect: analgezic,miorelaxant, antiedematos,

accelerarea microcirculatiei

MASAJUL

• are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în functie de manevrele utilizate pot fi : efect antalgic si miorelaxant; stimularea propriocepţiei cu mentinerea tonusului muscular;efectul circulator si biotrofic tisular local (tonifiant).

TERAPIE OCUPATIONALA

• Rezistenta afectata-tehnici de conservare a energiei-rol important in maximizarea independentei functionale; aceasta trebuie sa se faca cu cel mai mic efort posibil, scopul nu este sa scada nivelul activitatii individuale, ci sa creasca calitatea vietii

• - In caz de deficit in ADL-uri-se folosesc dispozitive ajutatoare• - Sporturi permise-inot, ciclism, canotaj• Conditionarea aeroba si terapia acvatica• - Cuprinde exercitii de conditionare aeroba, in special hidrokinetoterapie in bazine sau la cada trefla-cu

dispozitive flotoare, nu este necesara abilitatea de a inota• - Include un program zilnic de mers-efect aerobic+un grad de incarcare articulara pentur a ajuta la

nutritia cartilajului-usor accesibil in orice statiune balneara• - Limiteaza progresia bolii, scade durerea, creste mobilitatea, creste socializarea si scade depresia

CURELE BALNEARE

• Au scop profilactic, terapeutic si de recuperare

• - Factori naturali terapeutici ( ape minerale, namoluri )

• - Metode terapeutice fizicale-termoterapie, hidroterapie, electroterapie, terapie prin miscare, aplicare de factori mecanici

BALNEOTERAPIA IN COXARTROZA• Se folosesc apele minerale sufuroase sau cloruro-sodice in bai generale (in cada sau in piscina

incalzita) la care se pot adauga dusul subacval si dusul masaj. Sulful continut in aceste ape minerale se gaseste sub forma unor compusi redusi (H2S) care sunt atat hidrosolubili cat si liposolubili. Proprietatea de liposolubilitate face posibila absorbtia compusilor la nivelul tegumentului si trecerea acestora in sange. Se considera ca poate ajunge astfel la nivelul cartilajului articular si la nivelul lichidului sinovial (lubrifiantul natural al articulatiei) si stimuleaza nutritia cartilajului degenerat. Curele de namol sunt si ele indicate sub forma de aplicatii locale sau bai de namol.

• In timpul bailor se pot practica si manevre de kinetoterapie. Astfel, dupa 5 minute de acomodare cu apa calda (37-38 de rgade Celsius) kinetoterapeutul va executa miscari pasive la nivelul tuturor articulatiilor si va insista la nivelul membrului inferior bolnav. Baile termale si aplicatiile de namol au in primul rand un efect de ameliorare a durerilor si sedativ. Dusurile si hidrokinetoterapia au de asemenea un efect sedativ si decontracturant muscular.

• Este contraindicata cura balneara la persoanele care au coxartroza cu exacerbare a durerilor – in puseu dureros. In aceasta situatie se recomanda termoterapia la domiciliu. Aceasta forma de terapie presupune folosirea unor comprese reci pe soldul dureros. Compresele se schimba la fiecare 5-6 minute. Cu aceeasi actiune antiinflamatorie si antialgica se foloseste ci criomasajul. Criomasajul nu se practica de mai mult de 3 ori pe zi deoarece exista riscul, cel putin teoretic, al degeraturilor.

ELECTROTERAPIA

• Electroterapia pentru efectul antialgic, antiinflamator, de imbunatatire a vascularizatiei si a troficitatii tisulare locale:

• curent galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub forma de ionogalvanizare• curenti de joasa frecventa: CDD, TENS, C Trabert• curenti de medie frecventa• laser• unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic, microunde• ultrasunet• diapulse

TERMOTERAPIA

• Termoterapia locala pentru controlul durerii si cresterii compliantei tesuturilor moi in vederea instituirii programului de kinetoterapie• impachetari cu parafina , perna electrica aplicata de 1-3 ori pe zi• in cazul unei reactii inflamatorii locale se aplica comprese reci cu

sulfat de magneziu 60g/l; masaj local cu gheata repetat de mai multe ori in cursul zilei;

MASAJ

• Pentru efect antialgic, miorelaxant/tonifiant (in functie de manevrele utilizate), de imbunatatire a vascularizatiei si biotrofic tisular local:

• pozitionarea bolnavului este deosebit de importanta deoarece fiecare pozitie permite o mai buna abordare a diferitelor structuri ce trebuie masate

• manevrele de masaj se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi

• sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior; se executa tractiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala)

“IGIENA ORTOPEDICA” A SOLDULUI:• Mentinerea unei greutati corporale normale• Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit pe jos• Evitarea mersului pe teren accidentat, urcatul/coboratul scarilor• Mersul cu sprijin in baston care se pune pe sol pe aceiasi linie cu piciorul afectat; pentru SI si SE ca si

pentru majoritatea cazurilor din SF – in mana opusa; in cazuri severe din SF cu dureri si disfunctionalitate accentuate – in mana homolaterala;

• Evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului• De cel putin doua ori pe zi – repaus postural la pat cu coxofemuralele intinse• Se vor prefera deplasarile pe bicicleta• Se vor purta pantofi cu tocuri moi• Corectarea inegalitatii membrelor inferioare (de la diferente de 2 cm in sus)• Se va executa de cel putin 2 ori pe zi un program special de gimnastica pentru sold compus din exercitii

de mobilizare si tonifiere musculara• Sporturi premise: natatie, ciclism, schi, calarie