raspunsuri pe bilete la colocviul - chirurgie pediatrica

Release by MedTorrents.com

Raspunsuri pe bilete la colocviul - Chirurgie Pediatrica

BILETU 11.ATREZIA DE ESOFAGAtrezia esofagului-este o entitate patologica aparte in cadrul bolilor malformative ale esofagului, caracterizata prin dereglarea continuitatii organului in care segmental superior in majoritatea cazurilor se termina orb.Clasificare: – tipul I este reprezentat prin două segmente separate,fără comunicare cu traheea.– tipul II Între segmentul superior şi trahee există o fistulă laterală de mici dimensiuni. – tipul III Segmentul superior hipertrofiat setermină orb în deget de mănuşă. Segmentul distal hipoplazic sedeschide sub formă de fistulă pe faţa posterioară a traheeideasupra bifurcaţiei. În funcţie de distanţa ce separă segmentele :forma ,,A” (peste2 cm) şi forma ,,B” (sub 2 cm) -tipul IV se caracterizează prin faptul că ambele segmente comunică prin fistule cu traheea .Cauze:tulburari in vacuolizarea epiteliului intraluminal esofagian;existent unui substrat genetic.SimptomatologieScena clinică la nou-născului: imposibilitatea deglutiţiei şi de tulburări respiratorii. Hipersalivaţie şi o stagnare bucofaringiană a secreţiilor. La nivelul buzelor şi orificiilor nazale se observă o scurgere permanentă de salivă spumoasă, aerată. Frecvent se repetă crize de tuse şi cianoză.Respiraţia devine zgomotoasă şi dispneea se accentuează cu timpul. În formele cu fistulă esotraheală inspecţia evidenţiază distensia abdomenului. Examenul aparatului respirator este dominat de existenţa unor raluri bronşice generalizate care pentru amploarea lor, au fost comparate cu ,,vântul care bate într-un lan de porumb”.În prezenţa acestor simptome diagnosticul este simplude stabilit cu ajutorul cateterismului care se face cu o sondă.Sonda introdusă pe gură sau prin nas se opreşte în cazul atreziei la 10-12 cm de arcada dentara. Cu această ocazie se face şi aspiraţia secreţiilor stagnante.Utilizarea aerului.Examenul radiologic , cu folosirea uneisonde cu fir radioopac. Radiografia simplă toraco-abdominalăarată prezenţa fistulei esotraheale, dacă abdomenul este aerat.Abdomenul opac neaerat indică absenţa fistulei .Tratamentul. Se va suspenda orice încercare de alimentare,se aspiră secreţiile salivare din segmentul superior esofagian la interval de 15 min. Tratamentul chirurgical are indicaţie absolută. Abordul se face prin toracotomie dreaptă în spaţiul III intercostal. Calea poate fi extrapleurală sau transpleurală. Se urmareşte secţionarea şi închiderea fistulei esotraheale. Segmentul superior si cel inferior se eliberează din aderenţe, se deschide capătul orb al acestora şi se anastomozează termino-terminal. Fistulizarea-reprezintă o complicaţie gravă. Daca distanţa dintre capetele esofagiene este peste 1,5-2 cm este indicat-gastroanastomoza,apoi plastia esofagului.Pot apare complicaţii ca: dezunirea anastomozei, recidiva fistulei, strictura anastomozei.

2.APENDICITA ACUTA LA COPIlEste o inflamatie a apendicelui ileo-cecal,caracterizata printr-un ansamblu de tulburari anatomo-clinice locale si generale.Cauze:regim alimentar hipoproteic si sarac in celuloza;staza intretinuta de constipatie;infectii ca gripa,pneumonia,angina,etc;verminaze;trauma;surmenaj;particularitati anatomice ale regiunii cecoapendikulareobturare cecului.Simptome. La copilul mare fiind prezentă triada simptomatică Dielafoy: durere, hiperesteziecutanată, apărare musculară în fosa iliacă dreaptă.Vărsătura unică sau repetat, Greaţa. Apărarea musculară este cel mai important semn local, febra în jur de 38°.Constipaţia sau diaree.Leucocitoza în majoritatea cazurilor variază între 8 şi12.000 leucocite/mm³. Diagnosticul diferenţial:Limfadenita mezenterica;Amigdalită acută;Enterocolita ;.Pneumopatiile drepte;Peritonita primitivă;Malformaţiile renoureterale drepte ; vărsăturile acetonemice, litiazarenală, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la fete,diverticulul Meckel, invaginaţia cronică etc. Tratament.Preoperator în caz de peritonită se recomandă administrarea de antibiotice parenteral uneori aspiraţia nasogastrică şi reechilibrarea hidroelectrolitică si acidobazică. Clasic se procedează la înfundarea în

Release by MedTorrents.combursă a bontului apendicular. Este de preferat ligatura dublă cu fire neresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroasă şi drenaju lcu tub de plastic al cavităţii peritoneale sunt recomandabile în peritonite.Complicaţiile inflamatorii cu constituirea unei colecţiiabdominale se traduc prin reluarea febrei, dureri localizate şicontractură musculară. Abcesulsubfrenic, complicaţie rară.

3.LIMFANGIOAMELE LA COPILReprezintă formaţiuni tumorale congenitale formate din vase limfatice cu structura histologică modificată, apărute înurma sechestrării sacilor limfatici cervicali. Formaţiunea tumorală nu arecapsulă, este iniţial subaponevrotică apoi se extinde printreorganele vecine. Simptome: Formaţiunea are reliefuri rotunde ca unciorchine de strugure, de culoare alb-roză-albăstruie, în generalfluctuentă. Tegumentul care o acoperă este normal sau subţiat,cu arborizaţii vasculare vizibile. La palpare are consistenţăeterogenă, spongioasă, fluctuentă, slab delimitată. Atunci cândeste voluminoasă poate determina dificultăţi la naştere. Uneoriajunge la dimensiuni impresionante, deformând regiunea şi provocând fenomene compressive.Fenomenele compresive asupra traheii determină acuzerespiratorii: dispnee, tuse, cianoză. Compresiunea exercitatăasupra frenicului, faringelui sau esofagului pot cauza vărsăturişi disfagie Compresiunea asupra cordului si vaselor mediastinale pot provoca tulburări cardiace şi chiar sincope. Tratamentul este chirurgical, constând în extirpareatumorii. Se extirpă formaţiunea tumorală în urgenţă atunci cândsunt fenomene compresive. Această extirpare este minuţioasă, presupunând menajarea elementelor anatomice (trahee, glande,vase, nervi) iar atunci când limfangiomul este mare, intervenţiadevine laborioasă şi nu rareori se efectuează în etape.

BILETUL 21.STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR Este o malformatie congenital caracterizata prin ingustarea vadita a canalului pyloric ,ca rezultat dezvoltindu-se voma permanenta si modificari metabolice..Etiologia stenozei hipertrofice de pilor (SHP) continuă să fie neclară. SHP afectează mai ales sexul masculinîn proporţie de 4/1. Simptome.Vărsăturile albe reprezintă simptomul dominant al bolii.Conţinutul gastric expulzat este alb, lipsit de bilă. La început sugarul varsă rar, o dată sau de două ori pezi. Pe măsură ce stenoza progresează vărsăturile devin mai frecvente, se produc în jet şi la distanţă. Peristaltismul gastric sub forma undelor contractile vizibile în epigastru se observă mai ales în timpul alimentaţiei. Cu timpul stomacul se dilată,vărsăturile devin mai rare, dar mai abundente. Dupa o perioada copilul prezintă pierdere ponderală progresivă şi deshidratare. El îşi păstrează apetitul şi imediat după varsătură este dispus să sugă din nou. Scaunele devin mai rare. Din cauza deshidratării se instalează oliguria.Diagnostic:Examinările de laborator arată alcaloză şi hipokaliemie. Examinarea ecografică permite precizarea diagnosticului.Examenul radiologic cu pasaj baritat în anumite incidenţe poate arăta un canal piloric îngust şi alungit.Stomacul dilatat este în retenţie şi în duoden pătrund tardiv mici cantităţi de bariu. Prezenţa bariului în stomac după 4 ore este un semn pozitiv.Forme clinice: – Forma precoce cu debut la naştere, mai ales la prematuri, – Forma icterică prezintă o asociere între SHP şi icterul prin bilirubină indirectă care dispare după pilorotomie. – Sindromul frenopiloric Roviralta reprezintă o asocierede leziuni între SHP şi o hernie hiatală.Diagnostic diferenţial. Stenozelor duodenului; herniilor hiatale.Tratamentul. Măsurile terapeutice de reechilibrare şi antispasticele nu trebuie încercate decât în faza incipientă a bolii. Dacă nu se obţine rapid un rezultat favorabil se va recurge la intervenţia chirurgicală.Preoperator prin administrare de glucoză,electroliţi, vitamine şi la nevoie mici transfuzii. Stomacul trebuie evacuat prin sondă nasogastrică şi spălat cu ser fiziologic.Tratamentul chirurgical constă în pilorotomia extramucoasă Fredét. Se evidenţiază oliva pilorică, se secţionează seroasa şi se disociază stratul muscular în zona avasculară până la mucoasă (pilorotomie extramucoasă). se recurge la piloroplastie.

2.COMPLICATIILE APENDICITEI ACUTE LA COPII

Release by MedTorrents.comPeritonita prelungita; peritonite tertiare; abces parietal; eventratii;evisceratii;ocluzia intestinala; fistula stercorala.

3.PIOPNEUMOTORAX LA COPIL-piopneumotorace compresiv-radiologic prezinta o imagine cu nivel orizontal de lichid.Organele mediastinului sunt deplasate contralateral.-piopneumotorace necompresiv-nivel hidroaeric a hemitoracelui afectat,plaminul colabat,fara deplasarea organelor mediastinului.-piopneumotorace partial-des localizat paracostal,pe linia axilara medie in reg.inf.Radiologic –o condensare pulmonara neomogena,plaminul fiind colabat pe o portiune mica.

BILETUL 31.OBSTRUCTII DUODENALE NEO-NATALE Cauzele pot fi intrinseci(care ţin de structura organului) şi extrinseci (care exercită compresiune pe peretele duodenului). -clasificare:1. Obstrucţiile intrinseci:Pot fi complete (atrezii) sau incomplete (stenoze).Sediul anatomic al acestor malformaţii este de preferinţă duodenul II, sub ampula lui Vater (obstrucţii subvateriene).Mai rar anomalia se produce deasupra deschiderii ampulare(obstrucţii supravateriene). Există diverse forme anatomopatologice: – tipul I, atrezia membranoasa. Lumenul este blocat de un diafragm format din mucoasă intestinală. – tipul II, atrezia cordonală în care segmentul proximal dilatat şi hipertrofiat se continuă printr-un cordon fibros fără lumen cu duodenul subatrezic îngustat. – tipul III, agenezia duodenală, când între segmentele închise ale duodenului nu există nici o legătură.-tipul IV, stenoza intrinsecă apare când un diafragm mucos închide incomplet lumenul .2. Obstrucţiile extrinseci:– Stenoza extrinsecă apare când compresiunea se exercită din afară. Alte cauze pot fi: chiste, tumori, vena portacu traiect anormal.Simptomul dominant este vărsătura bilioasă ce apare în toate cazurile şi se repetă des din primele 24 de ore ale vieţii. În caz de obstrucţie cu sediul supravaterian, din lichidul vărsat lipseşte culoarea bilioasa. Vărsăturile sunt frecvente şi reduse cantitativ.Vărsăturile duc rapid la deshidratare, alcaloză şi pierdere în greutate. Starea generală se alterează rapid si grav (în 2-3 zile).Constipaţia este un semn important, scaunul meconial lipseşte. Sarcina evoluează cu hidramnios.Examenul radiologic. Radiografia toraco-abdominală simplă în poziţie ortostatică precizează diagnosticul. În atrezia duodenului apar două imagini hidroaerice în etajul abdominal superior de o parte şi de alta a coloanei vertebrale. Restul abdomenului rămâne opac. Diagnostic diferenţial:hernia hiatalăTratamentul. Intervenţia cirurgicală se efectueazăîn anestezie generală cu intubaţie orotraheală. După deschiderea abdomenului trebuie căutate sediul şi natura obstacolului (atrezie, agenezie, stenoză prin diafragm saucordonală, bridă Ladd, pancreas inelar, etc.). În funcţie de natura obstacolului există mai multe posibilităţi de restabilire a tranzitului duodenal. Stenoza duodenală extrinsecă prin bridă Ladd care comprimă duodenul se rezolvă relativ simplu prin secţiunea bridei. Atrezia de tip II şi III cu întrerupere anatomică a intestinului beneficiază de anastomoză prin derivaţie. Atrezia de tip I membranoasă, ca şi stenoza intrinsecă se pretează la rezecţia diafragmei prin duodenotomie longitudinal . În cazul obstrucţiei prin pancreas inelar soluţia optimă este o anastomoză prin derivaţie.

2.OSTEOMIELITA HEMATOGENA ACUTA A FEMURULUIEste o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in

Release by MedTorrents.comarticulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

3.HEMANGIOAMELE LA COPIL Hemangioamele reprezintă formaţiuni tumorale congenitale formate din vase sanguine cu structura anarhică. Sunt localizate în regiunea frontală, la pleoape, buze, pe obraz,în zona auriculară, în zona păroasă a capului.Clasificare : – hemangiom plan, superficial, dermoepidermic ce se prezintă ca o pata roşie-violacee. Dispare atâta timp cât asupra sa se exercită o presiune digitală. – hemangiom tumoral (tuberos), proeminent care deobicei nu se extinde în profunzime. Dimensiunile sale variază de la câţiva milimetri diametru până la câţiva centimetri,ocupând uneori jumătatea feţei şi a gâtului. Nu se modifică la presiune. – hemangiomul cavernos este situat profund la nivelul hipodermului şi a ţesuturilor subiacente acestuia.Are aspectul unui burete, fiind format din numeroase cavităţi care comunică între ele.Evoluţia lor poate fi spre resorbţie şi dispariţie spontană îndeosebi la cele plane, dar de obicei cresc în dimensiuni, se exulcerează, sângerează şi se pot suprainfecta. Se pot asocia cu hemangioame cu alte localizări:craniene (sindrom Sturger – Weber), viscerale sau ale membrelor. În sindromul Kasabach-Meritt hemangioamele se asociază cu o trombocitemie importantă.Tratamentul hemangioamelor diferă după forma anatomo-clinică. Astfel, în cele plane se administrează prednison în cure de 2-3 săptămâni, se efectuează injecţii sclerozante, crioterapie, roentgenterapie, laserterapie. Acestea nu au indicaţie chirurgicală.Hemangioamele tumorale şi cavernoase se extirpă cu ligatura vaselor sanguine care le alimentează. În cazul hemangioamelor mari extirpate rezultă o lipsă de tegument care se rezolvă prin plastie cu lambouri de vecinătate sau prin grefă cutanată. In cazul acestor hemangioame mari s-au obţinut succese prin injectarea intratumorală de Bleocin (Bleomicin).

BILETUL 4 1.OCLUZIA INTESTINALA CONGENITALA INALTA Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului. In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de colon). Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau infectii de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in segmentul intestinal de deasupra).La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala. SimptomeSimptomele depind de nivelul la care este localizata ocluzia.Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul poate acuza:- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza in jurul ombilicului- Varsaturile de aspect verzui daca obstructia este situata in prima parte a intestinului subtire si de culoare maronie daca obstructia este situata in partea distala a intestinului subtire.- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este incompleta poate aparea diareea.- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel abdominal, in jurul ombilicului.InvestigatiiExaminarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:

Release by MedTorrents.com- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.Tratament tratament chirurgical de urgenta.Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului obstructiei.Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.

2.OSTEOMIELITA HEMATOGENA ACUTA A OASELOR PLATEEste o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

3.HERNIA INGHINALA LA COPILEste o prolabare a continutului cavitatii abdominal in tesutul adipos subcutan al regiunii inghinale a abdomenului sau se coboara in scrot prin inelul inghinal. Embriologie. Spre sfârşitul lunii a 3-a fetale peritoneul parietal se invaginează înaintea arcadei vaselor epigastrice. Diverticulii peritoneali se alungesc formând canalul peritoneovaginal care se termină în scrot prin tunica vaginală. La sexul feminin procesul vaginal descinde pe direcţialigamentului rotund până în regiunea labială şi poartă numelede canal Nuck. Testiculul împreună cu elementele cordonului spermatic în descinderea spre scrot aderă la canalul peritone-ovaginal.Anatomie patologică. Involuţia canalului peritoneovaginalapare în mod ideal în ultima lună de sarcină. Uneori la vârsta de 1 an la jumătate din cazuri canalul esteîncă deschis sau incomplet obliterat. Absenţa obliterării totalesau parţiale a canalului permite cu timpul angajarea intestinuluitransformându-se în sac herniaSimptomatologie:Hernia inghinală la băieţi:Prin canalul peritoneovaginal neobliterat hernia poate să apară o dată cu primul plâns după naştere, în special la prematuri. Alteori apare după săptămâni sau luni. Sub acţiunea acestei presiuni vestibulul peritoneal al canalului se lărgeşte treptat până când permite angajarea şi progresiunea unei anse intestinale. Hernia devine astfel vizibilă sub forma unei tumorete de mărime variabilă situată deasupra. Hernia dispare în majoritatea cazurilor în afara momentelor de efort. Când este voluminoasă hernia destinde scrotul şi se menţine permanent. Dacă la încetarea presiunii de reducere hernia reapare, vorbim de forma incoercibilă.La copilul mare hernia are mai puţine simptome. În general are dimensiuni mici şi nu este dureroasă. Uneori se evidenţiază numai la efort şi uneori la tuse. Există desigur şi cazuri neglijate cu hernii

Release by MedTorrents.comvoluminoase, incoercibile.Hernia inghinală la fete:Apare mai rar decât la sexul masculin.Canalul peritoneovaginal cunoscut sub numele de canalul lui Nuck, neobliterat, permite pătrunderea intestinului sau aovarului şi a trompei. Hernia la fete are întotdeauna dimensiuni mici. Deşi posibilă strangularea se produce foarte rar; lipsesc vărsăturile şi oprirea tranzitului. Hernia inghinală la fete este adesea bilaterală. Examenul clinic permite uşor reducerea herniei şi palparea orificiului inghinal. Hernia reapare după reducere la cel mai mic efort. În caz că reducerea nu se obţine uşor există posibilitatea ca în sacul herniar să fie angajat ovarul sau este vorba de un chist al canalului Nuck, similar cu chistul funicular la băieţi.Diagnosticul. În general diagnosticul herniei se stabileşte uşor. În cazurile când hernia este vizibilă se încearcă reducerea ei prin presiune manuală lentă. Se verifică apoi cu degetul mărimea orificiului inghinal extern, mergând spre orificiu din direcţia scrotului. Palparea digitală a orificiului inghinal în timp ce copilul este îndemnat să simuleze tusea constituie manevra ce ajută la stabilirea diagnosticului. La sugari şi copiii mici din cauza adipozităţii locale manevrele de palpare se execută cu degetul mic şi sunt mai greu interpretabile. Diagnosticul diferenţial are mare importanţă:Hidrocelul funicular (comunicant) ;Chistul de cordon; Hidrocelul vaginal ; Criptorhidia sau testiculul . La fete diagnosticul diferenţial se face cu chistulcanalului Nuck.Evoluţie şi complicaţii:Complicaţia cea mai frecventă este strangularea. Tratamentul herniei inghinale. În principiu intervenţia chirurgicală este de preferăt să se temporizeze operaţia până sprevârsta de 6 luni dacă nu survin complicaţii. Incizia de preferinţă seface transversal în pliul inghinal. Se deschide aponevroza oblicului extern deasupra orificiului inghinal extern, se pune în evidenţă saculherniar. Conţinutul sacului se reintegrează în abdomen. Sacul sesecţionează aproape de baza sa peritoneală. Peritoneul se închide cu un fir neresorbabil.

BILETUL 51.OCLUZIA INTESTINALA CONGENITALA JOASAOcluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului. In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de colon). CauzeOcluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau infectii de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in segmentul intestinal de deasupra).La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala. SimptomeSimptomele produse de ocluzia intestinului gros:- Durerea abdominala este localizata mai jos de ombilic;- Distensia abdominala si zgomotele intestinale se identifica in portiunea inferioara a abdomenului.- Diareea sau constipatia poate aparea, de asemenea, in functie de cat de completa este obstructia.sange in scaun, oboseala, pierdere in greutate, lipsa poftei de mancare) Nou-nascutii au o simptomatologie specifica in cazul ocluziei intestinale. La acestia se intalnesc varsaturi de culoare verzuie si lipsa aparitiei primului scaun (numit meconiu).InvestigatiiExaminarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.Tratamenttratament chirurgical de urgenta.

Release by MedTorrents.comMasurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului obstructiei.Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.

2.APENDICITA ACUTA LA COPIL DE VIRSTA FRAGEDAApendicita la nou nascut, sugar şi copilul mic (0-3 ani)este rar ;simptomatologia necaracteristică, evoluţia rapidăa leziunilor şi lipsa de colaborare a copilului la vârstă mică.La nou născut tabloul clinic se rezumă la distensiaabdominală, vărsături şi diaree. Reacţia febrilă apare abia înurma perforaţiei.După instalarea peritoniteigeneralizate, apar unele semne locale precum: edemulinflamator al peretelui abdominal subombilical, cu tegumentlucios şi circulaţie colaterală venoasă evidentă.La sugari se observă o stare de agitaţie neobişnuită cu perturbarea somnului. Vărsăturile se însoţesc de refuzulalimentaţiei chiar şi după terminarea lor. Diareea este mult maifrecventă decât constipaţia. Diagnosticul diferenţial:Limfadenita mezenterica;Amigdalită acută;Enterocolita ;.Pneumopatiile drepte;Peritonita primitivă;Malformaţiile renoureterale drepte ; vărsăturile acetonemice, litiazarenală, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la fete,diverticulul Meckel, invaginaţia cronică etc. Tratament.Preoperator în caz de peritonită se recomandăadministrarea de antibiotice parenteral uneori aspiraţia nasogastrică şi reechilibrareahidroelectrolitică si acidobazică. Clasic se procedează la înfundarea în bursă a bontului apendicular. Este de preferat ligatura dublă cu fireneresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroasă şi drenajulcu tub de plastic al cavităţii peritoneale sunt recomandabile în peritonite.Complicaţiile inflamatorii cu constituirea unei colecţiiabdominale se traduc prin reluarea febrei, dureri localizate şicontractură musculară. Abcesulsubfrenic, complicaţie rară.

3.CRIPTORHIDIACriptorhidia este o anomulie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului său normal de coborвre. Se caracterizează prin absenta, după vвrsta de un an, a testiculului in scrot.Distingem două forme:- Criptorhidie (relenţie testiculară). Testiculul se opreşte оn timpul coborвrii pe traiectul său normal de migrare (abdominal, inghinal);- Ectopie veritabila. Testiculul părăseşte traiectul lui normal de coborвre şi ajunge оntr-o zonă оn afara burselor (perineu, zona femurală).Cauzele: existenţa unui obstacol anatomic, disgenezia testiculară, insuficienţa hormonală, unul din elementele ale mai multor malformaţii.Semne clinice. Absenţa testiculului оn bursă, cu atrofia bursei homolaterale. Testiculul este palpabil оn formele inghinale şi imperceptibil оn formele оnalte (abdominală).Tratamentul poate fi medical sau chirurgical. Cel medical urmăreşte stimularea dezvoltării şi a migrării testiculului prin tratament hormonal. Tratamentul chirurgical este indicat оn cazul nereuşitei tratamentului medical. Timpul optim al intervenţiei este pвnă la vвrsta de doi ani. Tehnica chirurgicală constă оn coborвrea şi fixarea testiculului оn bursă, dacă pediculul vascular permite actul operator; оn caz contrar, se efectuează o anastomoză vasculară dintre artera testiculară şi artera epigastrică.

BILETUL 71.MEGACOLON LA COPILEtiopatogenie. Megacolonul aganglionar este o anomalie congenitală caracterizată printr-o obstrucţie funcţională parţială provocată de absenţa celulelor ganglionare din plexul mienteric Auerbach şi Meissner. Se

Release by MedTorrents.comproduce oprirea migrării neuroblaştilor spre segmentele terminale ale tubului digestiv.Segmentul digestiv aganglionar se poate întinde pe distanţă variabilă proximal de anus. După lungimea segmentelor intestinului aganglionar se vorbeşte de megacolon cu segment scurt şi lung. Pe fondul unui tablou clinic nesistematizat şi schimbător alternează perioade de acalmie înşelătoare şi episoade de agravare a simptomelor. Constipaţia este simptomul dominant al megacolonului. Dacă se introduce în rect degetul mic sau o sondă se obţine evacuarea explozivă de meconiu şi gaze. Treptat conţinutul intestinal se acumulează deasupra zonei aganglionare. Distensia abdominală în unele cazuri este prezentă de la naştere. Pe peretele abdominal se conturează mişcări peristaltice ale anselor intestinale destinse. Zgomotele intestinale sunt mai accentuate iar la percuţie se percepe timpanism. Vărsăturile apar precoce, sunt bilioase şi frecvente în perioadele de constipaţie. Dacă se prelungeşte oprirea tranzitului,vărsăturile devin fecaloide. Nou-născuţii îşi pierd rapid apetitul. La început greutatea lor stagnează, apoi începe să scadă.Enterocolita ulceronecrotică este o complicaţie gravă. Infecţia şi ulceraţiile mucoasei colice sunt urmate în multe cazuri de perforaţie, peritonită şi deces. Anorexia este un simptom caracteristic al megacolonului. Ei au o paloare teroasă, caracteristică intoxicaţiei cronice şi un grad avansat de anemie.Diagnostic: Tuşeul rectal la noul născut se face cu degetul mic, carese introduce lent în ampula rectală. Cu această ocazie seconstată un tonus normal al sfincterului extern. Ampula rectală este goală lipsită de conţinut meconial. Examenul radiologic. La noul născut radiografia de faţăfăcută în ortostatism arată în cazul megacolonului o zonă neclară, opacă, localizată în micul bazin, uneori cu aspect de semilună. Deasupra acestei zone ansele intestinale apar destinse. Radiografia cu substanţă de contrast introdusă prin clismă poate să precizeze. Pentru diagnostic se recomandă şi biopsia rectală. Aceasta evidenţiază absenţa celulelor ganglionare ale plexului Auerbach şi prezenţa fibrelor nervoase amielinice hipertrofiate.Diagnostic diferential: atreziile intestinale, ileusulmeconial sau volvulusul prin malrotaţie. Tratamentul megacolonului congenitaleste chirurgical; conservator -cu laxative şi clisme. La această vârstă colostomia executată deasupra zonei aganglionare este singura .

2. EMFIZEM LOBAR CONGENITAL Este o malformatie bronhopulmonara ce dintr-o distensie difuza,anormala, si uniforma a alveolelor ,localizata la un lob deobicei superior,provocind sindromul de incordare intratoracica ,malformatie determinate de nedezvoltarea bronhiolelor respiratorii.Etiologia:dezvoltarea vicioasa,insuficienta a cartilajelor bronhiilor; aplazia muschilor netezi a bronhiilor terminale si respiratorii; lipsa generatiilor intermadiare de bronhii; agenezia intregii regiuni respiratorii. Simptomatologie:hemitoracele afectat se bombeaza,apare dispnee, polipnee, cianoza,tuse. Pentru forma decompensate-respiratie sueratoare,cianoza,tahicardie, tahipnee, accese de asfixie.Forma subcompensata-dispnee moderata care se accentueaza,accese scurte de asfixie. Forma compensate-perioade de remisie si acutizare.Diagnostic:examenul radiologic-hiperclaritatea zonei afectate cu accentuarea desenului pulmonary;scintigrafie-lipsa acumularii indicatorului.diagnostic diferential-chist aerian,corp strain,hernie diafragmatica,pneumotorace,pleura-pneumonie.Tratament chirurgical-lobectomia.

3.PERITONITA LA NOU-NASCUTEtiopatogenie: Sunt datorate perforaţiilor tubuluidigestiv. În cazuri foarte rare se produce chiar rupturagastrică. Perforaţiile intestinului subţire suntconsecinţa enterocolitei ulceronecrotice. Peritonita primitivă (fără perforaţie) neonatală de origine hematogenă rar şi de natură stafilococică.Simptomele variază cu sediul leziunii. În perforaţiilegastroduodenale şi intestinale superioare care apar în primelezile de viaţă, tabloul clinic este foarte dramatic. Distensiaabdominală este impresionantă şi se însoţeşte de cianoză şitulburări cardiorespiratorii, vărsături bilioase, apare circulaţia colaterală, edemulsuprapubian şi scrotal (semne de peritonită la nou-născut).Radiografia simplă arată un pneumoperitoneu masiv, cu nivelde lichid şi viscerele adunate spre centrul abdomenului,imagine comparată cu ,,mingea de fotbal”. Pe măsură ce sediul perforaţiei coboară, pneumoperitoneul poate să lipsească.Tratamentul perforaţiei şi al rupturilor gastrice se face prin excizie a marginilor plăgii şi sutură. În cazul rupturiigastrice posterioare trebuie identificată leziunea prindeschiderea bursei omentale. În cazul perforaţiilor intestinale şicolice enterostomia Bishop-Koop sau Santulli şi respectivcolostomia sunt preferabile rezecţiilor urmate de sutură. În peritonitele primitive (fără perforaţie) după evacuarea colecţieise efectuează toaleta cavităţii peritoneale şi se închideabdomenul fără drenaj. Drenajul este necesar dacă există focaremultiple.


Biletul 81. Flegmonul necrotic extensive al nou-nascutului.-o unitate nozologica septico-necrotica ce evolueaza progresiv cu lezarea pielii si tesutului subcutan la copii in primele saptamani de viata. Maladia se caracterizeaza prin dezvoltarea rapida a necrozei stratului celular adipos subcutan cu detasearea ulterioara si necroza pielii. Cel mai frecvent este provocat de S.aureus sau in asociere cu flora gram negativa.Ca poarta de intrare serveste pielea lezata, plaga ombilicala.Tabloul clinic. Debuteaza acut, cu febra(38-39C),cu fenomene de intoxicatie.Copilul devine apatic,refuza alimentarea.Tegumentele devin de nuanta surie cu aspect marmorat.Este caracteristic respiratia superficiala, tahipnee, tahicardie,tonuri cardiace surde,leucocitoza. Din primele ore de debut pe piele apare un focar limitat de hiperemie,indurat, dureros la palpare.Temperatura locala este ridicata.Suprafata afectata se mareste rapid. Pielea devine cianotica,apare edem inconjurator.In centrul focarului apare o ramolire,fluctuatie.In unele cazuri se dezvolta necroza pielii cu detasarea ei. La deschiderea flegmonului se elibereaza lichid seros tulbure sau puroi.Diagnostic diferential se face cu erizipel,necroza aseptica atesutului celular adipos subcutan, sclerema,mastita.Tratament.Se efectueaza niste incizii cutanate in forma de ,,sah” cu lungimea de 1-1,5cm a regiunii afectate si la limita tes.sanatoase.Se aplica pansamente cu solutie hipertonica sau antiseptice. In caz de necroza tesuturilor moi – necrectomie.Dupa curatirea plagii se aplica pansamente cu unguente. Paralel se face terapie de dezintoxicare, antimicrobiene, imunostimulatoare.2. Nefroblastomul(tumora Wilms) la copil.Tumora Wilms, nefroblastomul este o tumoră malignă renală a copilului, cu un vârf de morbiditate la trei ani. Afectează ambele sexe în mod egal. Este, de obicei, unilaterală. Se poate însoți de o serie de anomalii genito- urinare ca: criptorhidie, hipospadias sau rinichi în potcoavă.CauzeEtiologic se descriu două forme: o formă sporadică și o formă familială( 20%).Din punct de vedere anatomo-patologic, macroscopic, nefroblastomul este o tumoră mare, multilobulată, de culoare gri cu zone de hemoragie și necroză.Diseminarea tumorii se poate face fie prin extindere locală prin capsula renală, fie pe cale venoasă ( prin vena renală și cavă) sau limfatică. Organele cel mai frecvent afectate de metastaze sunt plămânii și ficatul.SimptomeCel mai frecvent semn este apariția unei formațiuni tumorale abdominale, care poate fi decelată întâmplător prin palpare (tumoră voluminoasă, netedă sau ușor neregulată, mobilă și nedureroasă). Această formațiune tumorală poate fi însoțită de hipertensiune arterială, dureri abdominale, grețuri, vărsături, febrăși hematurie( prezența sângelui în urină)..În ceea ce privește investigații, se pot efectua:- investigații de laborator – examene de urină (care pot evidenția hematuria),- hemoleucograma (poate pune în evidență anemia deoarece acești pacienți pot avea hematurie persistentă);- echografia, tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară- confirmă o imagine tumorală la nivelul rinichiului;- explorările radiologice – evidențiază mărirea umbrei renale și distorsionarea sistemului pielo- caliceal;- arteriografia selectivă – se folosește doar la cazurile la care tumora este localizată bilateral;- radiografia pulmonară și ecografia hepatică – pentru evidențierea eventualelor metastaze.TratamentTratamentul nefroblastomului constă într-o intervenție chirurgicală care trebuie să respecte principiile oncologice, practicându-se laparotomie (incizie abdominală) mediană cu nefrectomie ( ablația chirurgicală a rinichiului) lărgită și limfadenectomie ( ablația ganglionilor limfatici).Nefroblastomul este o tumoră radiosensibilă și răspunde favorabil la chimioterapie( Actinomicin, Vincristin, Doxorubicin, Cisplatină).3.Peritonita la copil.

Release by MedTorrents.comPeritonita – inflamatia peritoneului- este una din cele mai grave complicatii ale diferitor afectiuni ale organelor cavitatii abdominale, care are un tablou clinic de afectiune de sinestatatoare si decurge cu un complex de reactii patofiziologice grave cu dereglari ale tuturor sistemelor de homeostaza a bolnavului.Clasificare.I.Dupa evolutia clinica: acuta si cronica.II.Dupa calea de patrundere a agentului infectios in cavitatea abdominala: A.peritonita primara. B.per.secundaraPeritonita primara- in caz de lipsa a focarelor de infectie intraabdominala.Peritonita secundara se dezvolta in rezultatul diferitor patologii a organelor cavitatii abdominale: apendicita acuta, ocluzie intestinala,pancreatita acuta s.a.III.Dupa particularit. microbiologice:nespecifica, specifica, aseptica,canceromatoasa, parazitara,reumatica s.a.IV.Dupa caracterul exudatului peritoneal: seroasa,fibrinoasa,purulenta,hemoragica.V.Dupa caracterul afectarii suprafetei:A.dupa caracterul de delimitare:limitata(abces),nelimitata(fara limite precise).B.dupa gradul de raspindire: locala,difuza,totala.Etiopatogenie: mai frecvent e provocata de gram-negativi:E.coli, enterobacter,proteus, klebsiellaPatogenie: Are 3 faze:1.Faza reactiva(pina la 24ore); 2.Faza toxica(24-78 ore)- se caracterizeaza prin disfunctii poliorganice; 3.Faza terminala(dupa72ore)-se dezvolta socul toxico-infectios cu insuficienta poliorganica.Tabloul clinic:Faza reactiva: predomina simptomele locale.Clinic: dereglarea functiei motorice si de evacuare a TGI; functiile sistemului circulator si respirator sunt in limitele rezervelor functionale.Faza toxica: dereglari de hemodinamica si a sist.resp. ca rezultat al hipovolemiei si hemoconcentratiei,deshidratarii,centralizarii circulatiei sanguine.Inhibarea functiilor TGI,ficatului,aparatului reno-urinar.Apare encefalopatie toxica.Faza terminala: dereglari hemostatice severe, dereglari ale functiei respiratorii, excluderea TGI din activitatea vitala, insuficienta poliorganica,dereglari metabolice,afectarea SNC.Debutul cu dureri abdominale ce se intensifica la respiratie profunda sau miscari.Este prezenta greata sau voma.Bolnavul are o pozitie antalgica.Abdomenul este simetric,balonat,nu participa la actul de respiratie.Este prezenta durerea la palpare,semne de contractura musculara.Sunt prezente semnele de iritare peritoneala(Blumberg,Mendel).Tuseul rectal: edemul si infiltratia peretelui rectului, cresterea temperaturii rectului.Examenul de laborator:leucocitoza,limfocitopenie,trombocitopenie,hematocrit crescut.Investig.biochimice:creste nivelul de uree,creatinina,transaminaze.Ecografia: prezenta lichidului liber in cavitatea abdominala.Radiologic: prezenta de aer liber/Tratament: laparatomie; inlaturarea precoce sau izolarea focarului; sanarea intraoperatorie sau postoper. a cavitatii abdominale; decompresia tractului gastro-intestinal.Masurile generale: terapie antimicrobiana,corectia modificarilor homeostazice,detoxicarea organismului.

Biletul 9.1.Ileusul meconial-Acumulare de meconiu vascos, aderent de peretele intestinului subtire insotit sau nu de mucoviscidoza cu modificarea secretiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv: pancreas, trahee si ramificatiile sale, alveole pulmonare.Pentru ileus meconial este carateristic: o ocluzie intestinala completa,legata de un obstacol endoluminal,reprezentat prin meconiu anormal; sediul ocluziei la nivelul ileonului terminal; aparitie la nastere; existenta unei mucoviscidoze.Simptomatologia clinica este cea a unei ocluzii intestinale medii,sau de intestin subtire distal.Diagnosticul:-Radiologic se observa: nivele hidroarice in potiunea intestinului subtire distal.

Release by MedTorrents.com-Clinic : aparitia la nastere a unor varsaturi biliare,meteorism abdominal,absenta eliminarii meconiului la copil. La palpare, in fosa iliaca dreapta, o formatiune de masa pastoasa sau dura.Tratament.adaptat formei clinice, momentului stabiliriidiagnosticului

clismacu gastrografin- Osmolaritate crescuta- atrage apa in lumen sub control radiologic laparotomie -cu scopul restabilirii permeabilitatii lumenului intestinal injectare de gastrograf in prin peretele intestinal ileostomie si tub de dren intraluminal pe care se instileaza gastrografin rezectia segmentului afectat si refacerea continuitatii intestinale termino-terminal ileostomii: laterale, in teava de pusca (Miculicz),in «Y» cu ansa aferenta exteriorizata la perete

2.Osteomielita hematogena acuta

3.Traumatismele vezicii urinare si uretreiTraumatismele vezicii urinareEtiologie. Cauzele pot fi agenţi vulneranţi nepenetranţi ce acţionează asupra micului bazin (căderi, accidente rutiere,accidente de muncă sau sportive) sau agenţi penetranţi (arme albe, arme de foc, căderi pe corpuri ascuţite) care acţioneazădirect. Pot fi şi leziuni iatrogene după manevre endoscopice sauintervenţii chirurgicale, precum şi rupturi vezicale spontane pefond cicatriceal sau inflamator.Anatomie patologică. Leziunile peretelui vezical pot fi incomplete când nu afectează toate straturile vezicii sau complete (rupturi) când afectează toate straturile acesteia. Aceste rupturi pot fi intraperitoneale sau extraperitoneale.-Rupturile intraperitoneale se produc în general cu vezica în stare de plenitudine când presiunea transmisă de catre agentul vulnerant acţionează asupra conţinutului lichidian necomprimabil.-Rupturile extraperitoneale se produc frecvent în cazul fracturilor de bazin când peretele vezical este smuls de catre ligamentele pubovezicale sau este lezat de catre fragmentele osoase. Perforaţiile vezicale iatrogene se produc în cazul unor manevre endoscopice, când agentul vulnerant acţionează din interiorul vezicii. Simptomele clinice sunt reprezentate de durere,tulburări de micţiune şi hematurie. Ele diferă după tipul rupturii vezicale. Durerea se localizează în hipogastru. Semnele urinare sunt reprezentate de tenesme, retenţie de urină sau eliminarea doar a câtorva stropi de urină sanguinolentă sau uneori polakiurie sanguinolentă. Lipsa globului vezical sugerează că urina s-a revărsat în cavitatea peritoneală. În rupturile intraperitoneale apar semne de iritaţie peritoneală. Leziunile asociate stau la baza stării de şoc pe care bolnavul o poate prezenta.Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia fractura de bazin, pneumoperitoneul sau imagini hidroaerice. În funcţiede starea generală a bolnavului şi de valoarea tensiunii arteriale se poate efectua urografie urmată de cistografie sau uretrocistografie.Tratamentul rupturii vezicale constituie o urgenţă.Rareori, în leziuni mici şi revarsat minim, este suficien ttratamentul conservativ care constă în drenaj urinar pe sondă,antibiotice si analgetice. În majoritatea cazurilor este nevoie de explorare chirurgicală, toaletă, sutura leziunilor şi drenajul vezicii urinare şi al peritoneului sau al spaţiului Retzius înfuncţie de localizarea rupturii.

Traumatismele uretreiSunt mult mai frecvente la bărbaţi comparativ cufemeile, fiind consecutive fracturilor de bazin sau căderilor „călare” pe un corp dur. Uretra se împarte în 2 segmente: uretra posterioară formată din uretra prostatică şi membranoasă şi uretra anterioară formată din uretra bulbară şi uretra pendulară.Manifestările clinice sunt reprezentate de: – dureri locoregionale sau în abdomenul inferior. – retenţie completă de urină (glob vezical) cu toată simptomatologia asociată consecutiv întreruperii continuităţii conductului uretral. – dureri ale oaselor bazinului consecutive fracturilor.– hematomul perivezical, pelvisubperitoneal, palpabil şi percutabil suprapubian, uşor de decelat la tuşeul rectal ca o masă pseudotumorală moale, depresibilă. – uretroragie, semn cvasiconstant mai ales în rupturile uretrale la joncţiunea dintre segmentul membranos şi cel bulbar. – simptomatologie de şoc traumatic şi hemoragic. – marca cutanată a traumatismului: escoriaţii,hematoame etc.Explorări de laborator.

Release by MedTorrents.comDeterminările hematologice indică hematocrit scăzut, consecutiv hemoragiei posttraumatice. Ceilalţi parametri sunt de regulă normali.Investigaţii imagistice:Radiografia de bazin în diverse incidenţe evidenţiază fracturile oaselor bazinului. Uretrografia retrogradă utilizând 20-30 ml de substanţăde contrast dizolvată în ser fiziologic va evidenţia locul extravazăriEcografia evidenţiază globul vezical palpabil şi percutabil de altfel în hipogastru.Tratament1) Măsuri de urgenţă: tratamentul şocului şi al hemoragiei.2) Tratament chirurgical: Derivaţia urinară se realizează prin cistostomie suprapubiană pentru evacuarea vezicii urinare, bolnavul fiind în retenţie completă de urină.

Biletul 10.1.Malformatiile ano-rectale.Clasificarea anomaliilor anorectale. 1.Stenoză anală2.Atrezia anală membranoasă (imperforaţia analămembranoasă)3.Agenezie anorectală4.Atrezie rectalăDescriere anatomoclinică:1. Stenoza anală. Orificiul anal este situat în poziţie normală. Cu ocazia tactului rectal se simte uneori un inel mucos stenozant, alteori stenoza mucoasă are forma unei semilune situate posterior. Eliminarea materiilor fecale se face cu dificultate şi forma scaunului este îngustată. Se ajunge în timp la retenţia şi compactarea materiilor fecale în rect şicolon. Tactul rectal permite descoperirea stenozei şi precizarea diagnosticului. Tratamentul constă în excizia inelului mucos,care asigură vindecarea. 2. Atrezia anală membranoasă (imperforaţia analămembranoasă).Orificiul anal bineconturat este obstruat de o membrană subţire ce bombează spre exterior.Membrana anală este de culoare închisă din cauza meconiului care o pune sub tensiune. Tratamentul este simplu:înlăturarea obstacolului prin proctoplastie.3. Agenezia anorectală.Orificiul anal lipseşte, iar locul în lui se schiţează o mică depresiune sau proeminenţă a tegumentului interfesier. Şanţul interfesier este mai puţin adâncit. Fistula poate exista sau nu şi de asemenea poate fi vizibilă sau ascunsă. Există forme joase şiforme înalte: a) Agenezia anală reprezintă forma joasă. Aici rectul este complet conformat şi coboară prin chinga ridicătorului anal. Orificiul anal lipseşte iar rectul se deschide la exterior în majoritatea cazurilor sub forma unei fistule ectopice. Uneori indiferent de sex fistula rectală se deschide în perineul anterior, având un calibru relativ suficient pentruevacuarea intestinului. Alteori însă deschiderea rectului se face printr-ofistulă de calibru foarte îngust undeva pe rafeul median al perineului anterior, pe scrot sau chiar pe faţa inferioară a penisului. Fistula are un traiect subcutanat vizibil din cauzameconiului angajat pe traiect.. La sexul feminin deschiderea se poate face în perineu, sau în furculiţa posterioară vulvară, sau în vestibul, exterior de himen. b) Agenezia rectală reprezintă forma înaltă. Nivelul la care începe malformaţia se află pe rectul terminal deasupra angajării acestuia în inelul muscular al fasciculului puborectal. Agenezia se extinde şi asupra canalului anal care lipseşte.Frecvent fistula rectală se deschide în vezica urinară sau înuretra prostatică. Agenezia anorectală cu deschiderea rectului învagin este o altă variantă posibilă a malformaţiei. Fistula rectală se deschide pe peretele posterior al vaginului la orice nivel deasupra himenului..4. Atrezia rectală. Aparent există orificiu şi canal anal normale.Rectul se termină orb deasupra ridicătorului anal şi este separat de anus printr-un diafragm sau o zonă atrezică cordonală. În cazul atreziei rectale nu se poate elimina meconiul şi semnele de ocluzie se instalează timpuriu. Explorarea digitală sau instrumentală permite descoperirea malformaţiei.Diagnosticul. Absenţa orificiului anal este un fapt uşor observabil încă din sala de naştere. Calea de urmat pentru stabilirea leziunilor diferă după sex. Diagnosticul radiologic Radiografia simplă bazată pe contrastul gazosintestinal are anumite limite. Amprenta anală se marchează cu un semnmetalic. Dacă meconiul este mai aderent la mucoasa anală aerul nu ajunge la limita distală a pungii rectale şi ca atare aceasta nu se evidenţiază exact. Expunerea în poziţie laterală permite

Release by MedTorrents.com(Stephens) diferenţierea diagnostică între formele înalte şi formele joase ale malformaţiei. Diagnosticul clinic al malformaţiilor anorectale este uşor de stabilit.Tratament. Formele obstructive ale malformaţiilor anorectale necesită îngrijiri deosebite datorita instalării precocea semnelor ocluzive. Alimentaţia orală trebuie suprimată şi seinstituie aspiraţia gastrică permanentă. Prin perfuzii venoase se asigură aportul hidroelectrolitic şi acidobazic. Se administreazăantibiotice şi vitamina K.Formele joase în funcţie de varianta anatomică serezolvă prin procedee definitive de la vârsta de nou născut(proctoplastie, extirparea fistulei). Deschiderile anormale perineale sau vestibulare la fete se rezolvă chirurgical prinoperaţia de „cut back, iar lavîrste mai mari se completează cu intervenţia de alungire a perineului sau cea transpozţie a perineului.Atrezia rectală se rezolvă prin proctoplastie.Coborârea colorectală( Roads, Rehbein-Romualdi) prin chinga musculară pubococcigiană, reprezintă operaţia radicală indicată în formele înalte şi nu se recomandă la noul născut.Pentru formele înalteale malformaţiei colostomia făcută pe transvers permite o bună dezvoltare a copilului, iar spre vârsta de 1 an operaţia radicală are şanse mai bune de succes.

2.Diagnosticul diferential al apendicitei acute la copil.Se pot grupa afectiunile in 3 categorii:1. Afectiuni cu leziuni intraperitoneale- cea mai numeroasa categorie de pacienti: gastroduodenita, enterita acuta, enterocolita, colonul spastic, boala Cronh, limfadenita mezenterica, invaginatia intestinala etc.2.afectiuni cu leziuni de vecinatate, extraperitoneale: pneumonia bazala, pleurita si pleurezia bazala, colica renala s.a.3. afectiuni generale cu simptomatologia acuta abdominala: afectiuni neuropsihice,purpura reumatoida,, cetoacidoza diabetica.

3.Traumatismele ficatului la copilAgenţii etiologici traumatici produc contuzii severeabdominale sautoraco-abdominale (lovitură directă, contralovitură sau strivire) şi plăgi penetrante abdominale,toraco-abdominale sau lombo-abdominale. La nou-născuţi ruptura de ficat are etiologie obstetrical. Plăgile hepatice se produc prin arme de foc, arme albe şi obiecte tăioase sauascuţite.Anatomie patologică. Leziunile hepatice sunt diverse infuncţie de agentul vulnerant, de mecanismul de acţiune şi deviolenţa cu care acesta acţionează. Contuziile hepatice se soldează cu o gamă largă detipuri lezionale:hematoame subcapsulare, rupturi capsulo- parenchimatoase superficiale (sub 3 cm profunzime), rupturi profunde, hematoame centrale, dilacerări lobare extinse.Rupturile pot avea traiect liniar sau stelat şi pot sechestra maimulte segmente hepatice. Se pot asocia cu leziuni ale căilor biliare extrahepatice sau cu leziuni pancreato-duodenale. Rupturile afectează mai frecvent faţa convexă(diafragmatică) a lobului drept şi zonele de inserţie ligamentarăRupturile hepatice profunde cointeresează ramurisegmentare sau lobare ale arterei hepatice, venei porte sau aleductelor biliare intrahepatice.De o gravitate deosebită sunt contuziile ce asociazăleziuni ale vaselor mari: vena cavă superioară, vena portă, venasuprahepatică, artera hepatică.Simptomatologie Durerea este constantă, localizată în etajul abdominal superior, maximă în hipocondrul drept, uneoriiradiată în umărul homolateral. Se asociază cu distensie abdominală moderată şi semne de ileus paralitic şi iritaţie peritoneală: greţuri, vărsături, constipaţie, hipomobilitate a peretelui abdominal.Semnele şocului hipovolemic pot domina tabloul clinic în hemoragiile masive.Pacienţii sunt anxioşi, agitaţi, palizi, cu extremităţi recişi umede, acuză sete. Tahicardia, pulsul filiform, hipotensiuneaarterială şi oliguria anunţă decompensarea hemodinamică.Icterul este discret sau moderat, apare mai tardiv, dar nu obligatoriu.Examenul local deceleazăechimozele, escoriaţiile, hematoamele regiunii şi eventualeleleziuni costo-vertebrale.Valoare mare are decelarea împăstării progresive a hipocondrului drept şi decelarea semnelor de revărsat lichidian intraperitoneal. Examinarea bolnavului se va termina prin efectuarea puncţiei sau puncţiei-lavaj a peritoneului care poate evidenţia cantitatea şi natura revărsatului patologic. Examinarile paraclinice

Release by MedTorrents.comRadiografia toraco-abdominală în ortostatism poate evidenţia mărirea neregulată a umbrei hepatice,ileus paralitic segmentar sau generalizat, revărsat lichidianintraperitoneal sau pneumoperitoneu. Ecografia şi computer-tomografia:Permit precizări graduale ale leziunilor hepatice şi coexistenţa unor leziuni asociate ale organelor parenchimatoase.Arteriografia selectivă Examenul de laborator obiectivează gradul anemiei.Determinările în dinamică a numărului de hematii,hemoglobinei şi hematocritului permit monitorizarea pierderilorr sanguine. Nivelul seric al enzimelor hepatice (GPT,GOT) este direct proporţional cu severitatea leziunilor.Tratament. Plăgile hepatice vor fi explorate chirurgical şi soluţionate în consecinţă. Contuziile hepatice beneficiază de tratament conservator (non-operator) sau chirurgical, în funcţiede gradul leziunilor şi de evoluţia hemodinamică a pacientului. Atitudinea conservatoare nu trebuie suprasolicitată Tratamentul chirurgical presupune o laparatomie sau otoraco-freno-laparatomie largă. Atitudinea operatorie va fi adaptată tipurilor lezionale. Hematoamele subcapsulare vor fi evacuate deoarece pot ascunde leziuni grave subiacente. Rupturile superficiale beneficiază de diverse procedee de hepatorafie. Rupturile profunde vor fi debridate şi ţesuturile devitalizate excizate. Hemostaza vaselor de pe tranşa desecţiune se face minuţios. Canalele hepatice secţionate vor fi ligaturate. Ulterior se va practica hepatorafia fără a se crea cavităţi virtuale.

Biletul 11.1.Apendicita acuta: forme clinice dupa localizare.Apendicita retrocecalăSimptoamele clinice sunt puţin evidente, din care cauză apendicita retrocecală este înşelătoare de la început până la sfârşit. Furtuna de la început trece repede, durerile rămân puţin intense, vărsăturile pot lipsi, nu există apărare musculară sau ea este foarte slabă. În zilele următoare persistă o stare subfebrilă şi o uşoară durere în dreapta (partea lombară sau lombo-abdominală) cu unele aspecte de colică renală, cu iradiere în femur sau în organele genitale. Odată cu progresarea procesului în apendice se înrăutăţeşte starea generală: devine mai pronunţată durerea, temperatura atinge 39-40°C. În aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat în decubit lateral stâng. Palparea fosei iliace drepte evidenţiază dureri pronunţate şi contractare musculară.Pot fi depistate şi unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micţionale, retenţie de urină, hematurie. Concomitent creşte leucocitoza cu neutrofiloză. Dacă se formează abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu în cavitatea peritoneală ci în spaţiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal. Apendicita pelvianăDurerile de început sunt în hipogastru, suprapubian. Tulburările vezicale şi rectale sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenţie de urină, dizurie, polaxiurie). Durerea provocată este localizată mult mai jos şi corespunde punctelor ovariene. Apărarea musculară un timp oarecare lipseşte, pe urmă apare suprapubian şi se răspândeşte de jos în sus.. Prin tact rectal descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas. Dacă întârzie intervenţia chirurgicală, în zilele următoare se dezvoltă în pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului. Apendicita mezoceliacăPoziţia latero-internă a apendicelui se întâlneşte în aproxima¬tiv 17-20% din cazuri. Această formă oferă o posibilitate de explorare clinică minimă şi se însoţeşte de o simptomatologie mai redusă în care predomină durerea cu sediul sub- şi paraombilical. Apendicita subhepaticăAceastă localizare este mai frecventă la copii din cauza poziţiei subhepatice la aceştea a cecului ei a apendicelui. Evoluează ca o colecistită acută. Apărarea musculară şi durerea maxim sunt localizate în regiunea subhepatică. Poate apărea un subicter.l Ea însă nu are caracterul bilioseptic din angiocolită. Diagnosticul clinic se sprijină de obicei pe vârsta bolnavului şi pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai dificilă când cele două boli se asociază cu atât mai mult, că observaţia clinică a arătat demult timp că între apendice şi colecist există numeroase relaţii funcţionale. Confundări diagnostice nu-s prea rare.

3.Osteomielita cronica la copii.

Release by MedTorrents.comOsteomielita cronica este o inflamatie a osului care nu a fost precedata de fenomene de osteomielita acuta. Clinic, semnul cel mai important il constituie durerea care este spontana si intermitenta, calmandu-se prin repaus. Aceasta are in general caracter nocturn. Boala poate rezulta prin: -tratament inadecvat al osteomielitei acute -tip hematogen al osteomielitei -trauma -cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a fracturilor -fracturile cominutive -infectiile cu organisme precum: Mycobacterium tuberculosis si specii de Treponema -extindere contigua de la tesuturile moi in ulcerele diabetice sau cele asociate cu boala vasculara periferica.

Forme specifice ale osteomielitei cronice: Abcesul Brodie:Este o forma de osteomielita cronica care apare in absenta unui episod anterior de osteomielita acuta. Leziunea determina abcese localizate in os, aproape de metafiza. Osteomielita tuberculoasa:Este secundara extinderii infectiei de la o sursa primara din plamini sau digestiva. Apare mai frecvent in vertebre si oasele lungi. O data stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie cronica. Apar mici necroze cazeoase care fuzioneaza si formeaza un abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor in articulatie. Osteomielita sifilitica:Extinderea prin placenta a spirochetelor de la mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate in principal. Sifilisul congenital are 2 forme: periosteita si metafizita. In periosteita, periostiumul este ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu formare de os nou. In metafizita este implicata metafiza juxtaepifizeala cu cresterea resorbtiei de os. Absenta activitatii osteoblastice determina separarea epifizei de metafiza.Fata de osteomielita acuta, forma cronica nu determina nici un simptom constitutional. Pacientii prezinta durere osoasa persistenta, exacerbari acute. Studii de laborator: -se identifica agentul patologic in singe, os, aspirat articular inainte de antibioterapie -se noteaza leucocitoza -proteina C reactiva si rata de sedimentare a eritrocitelor sunt ridicate. Studii imagistice: Radiografia prezinta modificarile osoase la 5-7 zile de la infectie.Scanarea scintigrafica este inalt sensibila pentru diagnosticarea osteomielitei.TC,RMNTratamentTerapia antibiotica optima, dozajul adecvat si o terapie suficient de lunga pentru a monitoriza raspunsul clinic si toxicitatea sunt esentiale. Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de singe si aspirat osos pentru cultura bacteriana.Terapia chirurgicala: In cazul unor leziuni agresive se indica biopsia deschisa pentru cultura si histologie. Alte leziuni sunt drenate si incizate cind este indicat. Cind exista semne clinice de puroi subperiosteal se indica drenaj si incizie. Cind semnele clinice de sinovita sunt prezente, cu posibilitatea de puroi in articulatie se efectueaza artrotomia, iar sinoviala este trimisa la cultura si histologie. Daca cavitatile metafizeale si epifizeale comunica cu articulatia se chiureteaza.

Biletul 121.OmfalocelulReprezintă un defect parietal la nivelul ombilicului cedetermină hernierea viscerelor, fiind acoperit de o membranăavasculară, transparentă.Embriologie. Discul germinal al embrionului esteformat din trei foiţe primitive: ectoblast la exterior, endoblast la interior şi mezoblastul ce se dezvoltă între cele două foiţe.Vezicula ombilicală conţine numai ecto– şi

Release by MedTorrents.comendoblastul. Între cele două foiţe se dezvoltă prin mezodermizare muşchii şi vasele peretelui abdominal care în mod normal duc lasuprimarea veziculei ombilicale. Dacă intervine un factor ce se opune procesului de mezodermizare, rezultă un defect de închidere a peretelui abdominal cunoscut sub numele deomfalocel. Anatomie patologică. Macroscopic omfalocelu lreprezintă o herniere a viscerelor abdominale prin inelul ombilical mult lărgit. În cazul omfalocelului tegumentul lipseşte şi formaţiunea tumorală este tapetată de o membranăavasculară de culoare sidefie, semitransparentă. Cordonulombilical se inseră la polul anterior al omfalocelului, după ce elementele lui sunt dispersate de la bază. În omfalocelele mici se angajează una sau două anse intestinale, în timp ce înformele mari, pe lângă ansele intestinale, herniază şi o parte din ficat. Tabloul clinic. Malformaţia este evidentă la naştere. În cazul unor omfalocele mici el poate scăpa observaţiei. După câteva zile, o dată cu detaşarea ombilicului cade şi gelatinaWharton, iar prin inelul ombilical se produce evisceraţia uneianse intastinale. Dacă omfalocelul are dimensiuni mari, expulzia fătului se face mai greu şi există riscul ca membrana de acoperire să se rupă. În astfel de cazuri copilul se naşte cuevisceraţia anselor intestinale.Tratament. În prezenţa unui omfalocel încă din sala de naştere trebuie aplicat un pansament steril. De asemenea pentrua preveni distensia abdominală este necesară fixarea unei sonde nasogastrice cu orificii laterale.Dacă omfalocelul este de dimensiuni mici integrare a anselor şi refacerea peretelui abdominal se realizează uşor. Înomfalocelele de mărime mijlocie metoda Gross cu mobilizarea tegumentelor dinspre lateral permite acoperirea defectelor. In rezolvarea omfalocelelor mari Schuster propune acoperirea defectului prin aplicareaunor plase din material plastic cu folie siliconată. Procedeul are dezavantajul că plaga ombilicală se infectează uşor şimaterialul plastic se elimină.

2.Anomaliile chistice ale rinichilor Rinichiul polichistic (boala polichistică renală). Este o boală congenitală,ereditară, cu transmitere recesivă, caracterizată prin prezenţa la suprafaţa şi în masa parenchimului renal a numeroase chisturi care nu comunică cu cavităţile rinichiului.Cavităţile rinichiului suni deformate şi dezorientate, datorita presiunii pe care chisturile o exercita asupra lor, Spaţiul parenchimului renal este comprimat şi alterat, locul Im fiind ocupat de chisturi. Gravitatea bolii depinde de raportul intre parenchinuil renal funcţional (nefroni) şi cantitateade ţesut cu structură chistică. Cu timpul, numărul nelfronilor scade pe măsură ce chisturile se dezvoltă. Pacienţii fac insuficienţă renală datorită distrugeri nefronilor prin sufocare de către chisturi, tulburărilor de vascularizaţie şi eventual infecţiei.Etiopatogenie. Această maladie congenitală ţine de tulburările de dezvoltare a zonei tubuloglomerulare, caracterizate prin neunirea, separarea sau obstrucţia tubilor colectori la unirea cu tubii unifieri.Sunt descrise trei forme de polichistoză renală:1. polichistoză nou-născutului este ereditară prin transmitere autozomalrecesivă. La copil, maladia este gravă, apare în curând după naştere şi se manifestă prin insuficienţă renală, hipertensiune şi insuficienţă cardiacă, supravieţuirea este de scurtă durată;2. polichistoză juvenilă se poate manifesta prin insuficienţă renală, HTA, insuficienţă cardiacă. Diagnosticul este pozitiv la pacientul simptomatic. Deobicei, se manifestă mai tardiv, când survin unele complicaţii;3. polichistoză la maturi. La adult boala are o transmitere autozomală, evoluţia este mai benignă şi lentă. In formele uşoare boala poate evolua asimptomatic şi poate fi descoperită incidental. Adesea, în afară de rinichi,chisturile sunt detectate în ficat, pancreas, splină etc;4. In formele declarate rinichiul polichistic se manifestă prin tetrada simptomatică: nefromegalie bilaterală, hipertensiune arterială, hematurie spontană fără cheaguri; la aceasta se adaugă insuficienţa renală instalatăprecoce sau tardiv.Diagnosticul. Ecografia renală este metoda screening de diagnostic al acestei afecţiuni. Explorarea esenţială în vederea precizării diagnosticuluieste urografia intravenoasă şi scintigrafia dinamică înainte de studiul de insuficienţă renală. Imaginile radiologice au câteva aspecte ce pot fi considerate caracteristice, şi anume:- mărirea dimensiunilor rinichilor, în special a axului longitudinal, cu apariţia boselurilor pe conturul lor în formele avansate;- dimensiunile căilor excretorii depăşesc, în general, valorile normale, ele sunt alungite, fine, delicate, dezorientate;- leziunile sunt întotdeauna bilaterale, dar nu şi simetrice;- calicele au configuraţii variate ca formă (turtite) şi dimensiuni (mărite, cu tije subţiri cu aspect de trapez, triunghi, rozetă);- bazinetele sunt adesea mici, orizontalizate, implantate în formă de "T"pe axul caliceai şi, rareori, când un chist este rupt în calea de excreţie, cavităţile chisturilor se umplu cu substanţa de contrast, Alteori bazinetele suni împinse

Release by MedTorrents.comcătre linia mediană sau calic exterior.Tratament Diferă în funcţie de faza evolutivă a bolii şi eventualele complicaţii. în caz de dureri şi hematurie, este necesar un tratamentmedicamentos simptomatic. La asocierea infecţiei se recomandă antibacteriene, antibiotice. In insuficienţa renală tratamentul vizează corectarea dezechilibrului umoral, asigurarea diurezei satisfăcătoare, protecţia renală prin reducerea catabolismului, diminuarea ingestiilor de proteine şi sodiu, corectarea acidozei metabolice (bicarbonat de sodiu 4-6 g zilnic la adult). Tratamentul chirurgical are indicaţii restrânse la: formele foarte dureroase, datorită dezvoltării exagerate şi compresiunii chisturilor, hematurii, anurii prin comprimarea ureterelor de către rinichi voluminoşi sau chisturi. Se foloseşte puncţia chisturilor (ignipunctura Rowsing) sau excizia lor (Dodson). In cazuri grave de progresie a insuficienţei renale cronice, se aplică dializa peritoneală,hemodializa şi transplantul renal.Rinichiul multichistic. Este o anomalie de dezvoltare, în care tot parenchimut renal este înlocuit cu chisturi. Rinichiul multichistic se formează din cauza absenţei aparatului secretor şi poate fi uni- sau bilateral. Multichistoza bilaterală este incompatibilă cu viaţa. în exterior rinichiul multichistic este un conglomerat din mai multe chisturi de diferite dimensiuni şi forme. Între chisturi se atestă ţesut fibros, cartilaginos sau osos. Bazinetul, de obicei, ipseşte, ureterul este ridumentar şi nu ajunge până la rinichi. Vasele renale, de asemenea, sunt rudimentare, de calibru mic. Diagnosticul de rinichi multichistic se face, de obicei, intraoperator, însă sunt utile angiografia, rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată. Tratamentul în toate cazurile este chirurgical, deobicei, nefrectomia.

3.Luxatia congenital de sold

Biletul 131.Anomaliile de dezvoltare a plamanilor.Aghenezia.Aplazia.HipoplaziaAgenezia – lipsa totala a bronhiei principalesi plamanului corespunzator.In cazul aplaziei se depisteaza o bronhie principala rudimentara cu lipsa totala aplamanului,acesta fiind reprezentat de un sac orb. Cavitatea toracica respectiva este ocupata de organele medistinului, formatiuni de tesut conjunctiv,o parte din pulmonul contralateral care de obicei este hiperplaziat.Tabloul clinic este determinat de asocierea infectiei unicului pulmon.Vizual se depisteaza deformarea cutiei toracice pe contul micsorarii volumului hemitoracelui afectat, asimetria excursiei cutiei toracice la respiratie. Ca rezultat al deplasarii organelor mediastinului in partea afectata apar semne ale dextrocardiei.Diagnostic.Examenul radiologic evidentiaza de regula: deformatia cutiei toracice cu micsorarea hemitoracelui afectat, opacitate omogena a hemitoracelui afectat, lipsa conturului extern al cordului, lipsa excursiei respiratorii a hemitoracelui afectat, deplasarea traheei si mediastinului in partea afectata.TC, RMN, bronhografia, angiopulmonografia, bronhoscopia.Tratament: chirurgical.

Hipoplazia pulmonara este determinata de dereglarea dezvoltarii tuturor structurilor anatomice ce intra in componenta plamanului. Deosebim forma simpla care se prezinta prin micsorarea uniforma a volumului lobului sau pulmonului cu ingustarea lumenului bronhiiilor si forma chistica fiind caracterizata de dereglari grave a arborelui bronsic cu dilatari chistice a bronhiilor segmentare si subsegmentare, micsorarea substantiala sau lipsa parenchimului pulmonar.Tabloul clinic.Semne generale: oboseala,retard fizic, inapetenta,subfebrilitate,tusea umeda cu expectoratii purulente.Dispneea si semnele de insuficienta respiratorie sunt frecvente la acesti bolnavi. Pot fi prezente si:hemoptizia,asimetria cutiei toracice sau asimetria miscarilor respiratorii a cutiei toracice,degete hipocratice.Diagnosticul.

Examenu radiologic: deplasarea mediastinului spre partea afectata, micsorarea volumului hemitoracelui, hemidiafragmul ridicat, dereglari de transparenta pulmonara,atenuarea desenului pulmonar.

Bronhografia: Hipoplazia simpla- bronhii ingustate,deformate,cu contur neregulat,deseori terminandu-se orb, fara ramificatii segmentare. In hipoplazia chistica- dilatatii chisitice a bronhiilor incepind cu bronhiile segmentare,alte generatii de bronhii lipsind.

Release by MedTorrents.com Angiopulmonografia, scintigrafia pulmonara.

Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia segmentelor afectate.

2.Diagnosticul diferential al osteomielitei hematogene acuteTraumatisme: fracturile subperiostale, sinovita traumaticaArtritele reumatoideArtrita juvenilaArtritele viraleFlegmoanele tesuturilor moiTumorile osoase:osteosarcomTuberculoza oaselorNecroza aseptica a capului femurului sau tibieiInfectiile grave ca meningitaUnele alergoze

3.Piciorul congenital stramb.- atitudine vicioasa si permanenta a piciorului pe gamba in timp ce planta nu calca pe sol prin punctele sale normale de sprijin.Componente: echinus(flexia plantara), adductia(varus), supinatia, rotatia externa distala a gambei.Exista 2 tipuri de picior congenital stramb:1.schimbari din partea oaselor astragal,calcaneu, navicular.2.tip.II- ajustarea schimbarilor de pozitionare a osului cuneiform 1.Diagnostic clinic.- forma tipica – este prezenta unicei malformatii a locomotorului la copil.- forma atipica – cind deformitatea de echino-varus este pe fundalul altor malformatii(artrogripoza, sdr. Larsen.).Principii de tratament1.tratament cu aparate ghipsate pe etape (metoda Fonseti)2.tratament kinetoterapeuticTratament cu aparate ghipsate incepe de la varsta de 7-10 zile a copilului. Se aplica de la varful degetelor pina la 1/3 medie a coapsei cu genunchiul in flexie. Se corecteaza la inceput componentele de adductie si supinatie, iar apoi echisnusul. Schimbarea aparatului ghipsat se face o data la 3 zile. Corectia maxim posibila se obtine la varsta de 3 luni dupa care aparatele ghipsate vor fi schimbate o data la 2 saptamani. La 5 luni se face radiografia piciorului in 2 incidente pentru a exclude corectia falsa.Tratamentul chirurgical se face dupa varsta de 5 luni:Ligamentocapsulotomia peitalara:-alungirea tendoanelor in forma de Z;-pozitionarea corecta a oaselor: astragal,calcaneu, navicular si fixarea lor cu o brosa;-aparat ghipsat circular; partea anterioara este taiata complet.Aparatele se schimba lunar, timp de 6-8 luni.

Biletul 141Invaginatia intestinala. Def. reprezinta patrunderea unui segment de intestine in contractie in segmentul subiacent relaxat cu dezvoltarea unui complex de modificari caracteristice.Etiopatogenie:factori favorizanti I

Release by MedTorrents.compentru perioada 3-9 luni-A factori interni –partic. Anatom de dez ale regiunii ileocecale, -malformatii de lungime si fixare. B-factori externi-modificarea regim alimentar, enterocolite, stari alergice.Per de virsta peste 1 an:tumori intestinale, tuberculoza intes, diverticul Meckel, malrotatii intestinale.Clasificarea:* invagin.coco-colica;*I nvagin ilio-colica; *invagin colo-colica; *invagin ilio-iliala; *invagin ilio-ceco-colica: in depende de mechanism de producere: -prin prolaps,- prin rasturnare, -cominata .Simptomatologie: Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care deseori debuteaza brusc si provoaca plans, angoase insotite de strangerea genunchilor la piept. Durerea este, de obicei intermitenta, dar reapare si poate deveni mai puternica. Alte simptome pot fi:-umflarea sau distensia abdomenului, - varsaturi care contin bila, un lichid amar de culoare galben-verde lichid, -scaune amestecate cu mucus, -gemete din cauza durerii.Pe masura ce boala progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar putea intra in stare de soc. Unii dintre copii vor avea doar simptome de somnolenta atunci cand au invaginatie.Diagnostic: se va efectua un examen fizic asupra copilului, acordand o atentie deosebita abdomenului. Medicul poate simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind umflata si sensibila la atingere si-deseori-are-forma-unor-carnati. In cazul in care se suspecteaza invaginatia, diagnosticul va fi confirmat cu ajutorul radiografiei cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi investigat de catre un radiolog care va incerca sa impinga inapoi intestinul cu ajutorul unei clisme cu bariu sau aer. Micutul va fi imobilizat in cursul procedurii, se va simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe, dar interventia este sigura si dureaza destul de putin.Diagnostic diferential:-enterocolita ulcero necrotica, -Diverticul Meckel complicat cu ocluzie, -apendicita acuta, -polipoza intestinala . Tratament:de elective primele 12 ore conservativ folosindu-se clismei baritate sau insuflari cu aer sub presiune.Tratament chirurgical .Complicatii: peritonita, ocluzie, abcese.

2Mediastinita la copii. Mediastinita acuta reprezinta inflamatia structurilor mediastinale de etiologie infectioasa.Infectia poate aparea in urma perforarii esofagului, perforarii traheei, propagarii de la plamani, pleura, complicatiei chirurgiei cardiace. Semne si simptome. Debutul este acut, brutal cu febra, frisoane, anxietate, prostratie, durere toracica, dispnee, tuse, disfagii. Obiectiv se observa tahipneea, cianoza, tahicardia, tabloul clinic de septicemie. Mai tarziu apar emfizemul subcutanat si semnul Hamman (frecatura la ascultatia pe peretele anterior al toracelui sincrona cu bataile inimii).In sangele periferic se observa o leucocitoza marcata. Radiologic apare largirea mediastinului, semnele de prezenta a aerului in mediastin si in tesuturile moi, pneumotoraxul sau hidropneumotoraxul. Tratament Tratamentul consta in drenaj chirurgical si terapie antibacteriana.

3Hidronefroza la copii. Hidronefroza se caracterizeaza prin retentia de urina in bazinet, produsa de un obstacol la nivelul tractului urinar, urmata de dilatarea bazinetului, calicelor si in cazuri mai avansate de atrofia parenchimului renal. Etiologia hidronefrozei• Obstrucţia joncţiunii pieloureterale poate fi provocată de:

dereglări funcţionale, stenoza JPU, vase aberante, insecţie înaltă a ureterului, bride fibroase, tumori retroperitoneale 1. Clasificarea conform evoluţiei• Stadiul I – dilatarea în exclusivitate a bazinetului (pieloectazie), cu o dereglare neînsemnată a funcţiei renale.• Stadiul II – dilatarea bazinetului şi a calicelor (hidrocalicoză); micşorarea grosimii parenchimului renal şi dereglarea considerabilă a funcţiei lui.•

Stadiul III – atrofia gravă a parenchimului renal, transformarea lui într-un sac cu pereţii 2. Clasificarea conform fazei maladiei• Atrofia tesutului medular• Atrofia ţesutului cortical. Simptomele generale• Febră, Dureri în regiunea lombară sau în abdomen, Pierdere ponderală, Disurie , Colică renală. Simptome locale, Palpare a unor formaţiuni tumorale în cavitatea abdominal, Dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral, Rinichi palpabili, Durere hipogastrică. Investigatii: Analiza sumară a urinei -leucociturie, piurie, hematurie; Analiza generală a sîngelui consecinţe ale infecţiei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit; Proba Niciporenko peste 2000 leucocite/ml; Ecografia sistemului urinar dilatarea bazinetului; Ecografia cu diureticepeste 45 min bazinetul nu revine la dimensiunile iniţiale; Urografia intravenoasă dilatarea bazinetului dilatarea calicelor secreţia – slabă sau absent rinichi afuncţional; Radiografia panoramic-rinichi mărit prezenţa concrementelor; Uretrocistografia micţională reflux vezico-ureteral – absent.Tratament conservative, chirurgical .Indicatii pentru tratament chirurgical: Obstrucţia JPU. Scăderea progresivă a funcţiei renale, rinichi „cicatricial”, deformat, mărit în dimensiuni. Decurgerea recidivantă a pielonefritei pe fundal de tratament antibacterian îndelungat. Confirmarea ireversibilităţii în dereglarea funcţiei rinichilor.

Release by MedTorrents.comBiletul 15

1 Atrezia cailor biliare Lipsa permeabilităţii sistemului canalicular intra- sau extrahepatic rezultă în stază biliară, şi are ca consecinţă icterul prelungit a nou născutului. Cauza bolii nu este pe deplin cunoscută. Este considerată ca o consecinţă a unei infecţii virale intrauterine. Clasificare Atrezia căilor biliare intrahepatice Atrezia căilor biliare extrahepatice ,-Corectabile -Necorectabile (denumirea nu presupune o formă inoperabilă, defineşte atrezia căilor biliare proximale) Patomecanisma Atrezia sistemului canalicular reprezintă un obstacol total pentru evacuarea bilei. Datorită colestazei nivelul seric al bilirubinei ajunge la valori toxice pe fondul căruia se dezvoltă icterul nuclear. Apare ciroza hepatică. În caz în care tratamentul chirurgical pentru drenajul bilei nu este efectuat până la vârsta de 6 săptămâni modificările hepatice sunt ireversibile, transplantul hepatic fiind singura soluţie pentru vindecare.Acuze şi simptome Prezenţa, dezvoltarea icterului prelungit este patognomonic pentru această afecţiune. Scaunul este acholic. Metode de diagnostic Analizele de laborator: evaluarea funcţiei hepatice, serologie pentru depistarea unei eventuale infecţii virale hepatice. Ecografia şi computer tomografia abdominală sunt metode paraclinice prin sunt evidenţiate modificările de la nivelul ţesutului hepatic şi de la nivelul sistemului canalicular biliar intra- şi extrahepatic. Prin aceste metode imagistice pot fi depistate tumorile de la nivelul hilului hepatic sau dilatarea chistică a ductului coledoc. Obstrucţia este pusă în evidenţă prin cholangio CT sau prin cholangiocolecistografia izotopică. Diagnostic diferenţial Stază biliară dezvoltată pe fondul unei antibioterapii prelungite Dilatarea chistică a ductului coledoc Tumorile hilului hepatic Fenomenul sludge Tratament Metoda chirurgicală se alege în funcţie de varianta morfologică a malformaţiei. Atrezia intrahepatică are indicaţie de transplant hepatic.

2 Formele pleuro-pulmonare a pneumoniei acute purulente. 3Malfomatiile rinichilor. Malformațiile reno-urinare sunt alterări în morfologia și funcționarea aparatului urinar, provocate de tulburări de embriogeneză ale rinichiului și/sau căilor urinare. Etiologie Factorii teratogeni sunt: fizici : radiatii ionizante, chimici si produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul. infectiosi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV. hormoni in speciali estrogeni, anticonceptionale carente vitaminice : avitaminoza A si complexul B Patogenie rinichiul si caile de excretie se dezvolta în trei etape succesive: pronefros, mezonefros si metanefros actiunea factorilor teratogeni determina alterari ale programului genetic si implicit defecte ale organogenezei Clasificarea malformatiilor uro-genitale A. Anomalii ale aparatului urinar I. anomalii ale parenchimului renal II. anomalii ale cailor urinare B. Anomalii ale aparatului genital masculin A. Anomalii ale aparatului urinar I. Anomaliile parenchimului renal:1Anomalii de numar: a.agenezia renala b. rinichiul supranumerar 2 Anomalii de volum si de structura: a. rinichi mic congenital: aplazia renala ,rinichiul hipoplazic, hipoplazia segmentara b.hiperplazia renala c. chisturile renale 3. Anomali de forma si de fuziune: a. rinichi in potcoava: b. rinichi inelar c. rinichi discoidal ("în placinta")4 . Anomalii de pozitie: a. ectopia renala b. ptoza renala 5.anomalii de rotatie: a. rinichi incomplet rotat (bazinet anterior) b. rinichi super-rotat (bazinet posterior)c. rinichi invers rotat (bazinet lateral) 6. Anomalii vasculare - vase supranumerare: Tabloul clinic - modificari morfo-functionale si complicatiile pe care le genereaza -evolutia lenta, progresiva, asimptomatica sau oligosimptomatica ,-devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicatii prezente. -simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febra, tulburari de mictiune, disurie, polakiurie, incontinenta de urina, retentie cronica de urina, dureri lombare în timpul actului mictional -simptome cu mai putina specificitate : dureri abdominale, tumora abdominala unilaterala sau bilaterala , alterarea starii generale, anemie, astenie, greturi, varsaturi, fatigabilitate.Urografia -evaluarea morfo-functionala a aparatului urinar. Ecografia completeaza examenul urografic, în sarcina . Uretrocistografia de umplere si mictionala - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral , obstructiile ale aparatului urinar inferior.Ureteropielografia retrograda (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidata de urografie si ecografie.Tomografia computerizata, arteriografia si scintigrafia au indicatii mai limitate. Tratamentul - medical si chirurgical; se adreseaza malformatiei sau complicatiilor -tratamentul chirurgical - litiaza urinara sau complicatiei acesteia - obstructia urinara.-tratamentul medicamentos - combaterea infectiei urinare si prevenirea litiazei sau recidivarea acesteia.

Biletul 16

Release by MedTorrents.com1Bronsiectazia la copil. Bronșiectazia este o dilatare patologică a unor segmente din sistemul bronșic, în care se depune secreție bronșică foarte greu de expectorat. Bronșiectaziile se prezintă sub două forme, congenitală și dobândită. Cauze Infecțiile bronșice repetate rujeolă , pneumonie , tuberculoză sau tuse convulsivă, patologii congenitale ale mucoasei , sindromul Kartagener, deficitul de proteină protectoare de pe tractul căilor respiratorii terminale. Simtomatologia tusea cronică sau atacurile periodice de tuse productivă, cu expectorație purulentă, urât mirositoare, în cantități mari, accesele febrile, fatigabilitatea, pierderea în greutate și diminuarea capacității de effort Semnele clasice ale insuficienței respiratorii pe termen lung suntdegetele de toboșar și unghiile hipocratice . Diagnosticare se pune pe baza manifestărilor clinice, auscultativ se identifică raluri crepitante și sunete suierate , hemoleucograma și examenul microscopic al sputei prin care se evidențiază prezența germenilor din pneumonie și gripă. radiografiei sau a computertomografiei pulmonare. Bronhoscopia este recomandată doar în situația în care se recurge la intervenția chirurgicală. Tratamentul bronșiectaziilor presupune folosirea medicamentelor pentru combaterea și evitarea complicațiilor, Intervenția chirugicală este recomandată persoanelor cu bronșectazii localizate pe segmente izolate sau pe un singur lob pulmonar sau atunci când apar complicații severe, recidivante. Complicații bronșita obstructivă, precumpneumonii, abcese pulmonare, pneumotorax , insuficiența cardiacă cronică. 2Chistele si fistulele congenitale cervicale. Etiopatogenie În urma unor imperfecţiuni de dezvoltare a arcurilor şi şanţurilor brahiale, rezultă leziuni relativ frecvente, mai ales sub formă de fistule cervicale. Fistulele şi chisturile derivate din primul şanţ sunt rare. Clinic apare o fistulă şi mai rar un chist localizat sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior. Chistul are dimensiuni mici, este alungit, renitent şi cu timpul se poate infecta şi fistuliza. De reţinut că atât fistulele cât şi chisturile primului şanţ branhial comunică prin traiect fistulos cu conductul auditiv extern. Acest lucru trebuie avut în vedere în timpul tratamentului chirurgical. Traiectul fistulos trebuie extirpat în totalitate, în aşa fel încât nervul facial să nu fie lezat. Chisturile au o simptomatologie săracă, apărând ca formaţiuni tumorale elastice, nereductibile, mobile. În evoluţie pot fistuliza sau se pot infecta ducând la supuraţie. Fistulele şi chisturile pot fi bine tolerate mai mulţi ani. În general însă se infectează, fapt ce complică ulterior tratamentul chirurgical. Tratamentul este chirurgical şi presupune extirparea întregului traiect fistulos până la faringe. Având în vedere lungimea traiectului şi evitarea unei incizii longitudinale inestetice, se recomandă două incizii transversale etajate. Tratamentul chirurgical trebuie executat înainte de a se produce un puseu inflamator. În caz de supuraţie se practică incizia şi drenajul colecţiei, urmând ca intervenţia radicală să se efectueze la munim 2-3 luni de la stingerea fenomenelor inflamatorii.

3Omfalita. infecţia bontului ombilical cu multiple posibilităţi de diseminare poate să apară în primele săptămâni după naştere. Contaminarea se face prin manevre la naştere sau ulterior cu cei mai diverşi germeni: stafilococ, streptococ, E.Coli, anaerobi şi chiar bacil tetanic.Vena ombilicală ajunge în hilul hepatic unde comunică cu vena portă şi vena cavă inferioară prin ductul venos Arantius, care se obstruează după naştere. Pe această cale germenii patogeni pot ajunge la vena portă pe care o trombozează şi prin vena cavă în circulaţia general Aspecte clinice edem, roşeaţă şi induraţia bontului ombilical Forma de gravitate medie o reprezintă omfalita cu extindere sub formă de celulită. În astfel de cazuri se poate ajunge la formarea unui flegmon cu necroză a tegumentului. Formele grave de omfalită sunt cele prin care se ajunge la septicemie cu febră şi stare toxică sau la peritonită. În septicemie există riscul diseminării cu localizări la distanţă (osteomielită, pneumopatii, abces pararenal, peritonită). În caz de peritonită apar pe lângă febră, semne locale: distensie abdominală, vărsături, scaune diareice.Tratamentul. În omfalita simplă, granulomul care adesea o întreţine poate fi tratat cu nitrat de argint. Celulita incipientă necesită tratament cu antibiotice. În cazul apariţiei abcedării sunt necesare incizii evacuatorii şi drenaj. Formele complicate cu septicemie sau peritonită necesită un tratament general susţinut şi complex, iar la nevoie se recurge la diferite intervenţii chirurgicale.

Biletul 171Ocluzia intestinala. Obstructia intestinala este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului

subtire si una dintre cele mai frecvente afectiuni ale colonului, constiind in oprirea tranzitului intestinal. Simptomele includ constipatie, varsaturi, durere abdominala si lipsa tranzitului pentru gaze. Etiologic se disting doua mari tipuri: ocluzia paralitica si cea mecanica. Ocluzia paralitica poate apare in afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire sau gros, dar poate apare si din

http://www.romedic.ro/ocluzia-dentara

http://www.romedic.ro/constipatia


reflex, in colica renala, remisiunea ei obtinindu-se prin medicatie. Ocluzia mecanica este data de existenta unui obstacol fizic in calea tranzitului intestinal si reclama in marea majoritate a cazurilor interbentie chirurgicala. Diagnosticul. În prezenţa simptomelor descrise care evoluează la un copil cu cicatrice abdominală postoperatorie, diagnosticul de ocluzie intestinală trebuie avut in vedere. Durerea sub formă de crize intermitente, vărsăturile repetate şi oprirea tranzitului intestinal constituie triada simptomatică a ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale caracteristice afirmă clinic diagnosticul.Examenul radiologic arată pe filmul executat în ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice dispuse sub forma ,,cuiburilor de rândunică,” sau din profil ca ,,tuburi de orgă” cu atât mai numeroase cu cât ocluzia este situată mai jos. În ocluzia completă se constată şi absenţa gazelor din colon. Tratamentul. În prezenţa vărsăturilor primul gest terapeutic constă în introducerea unei sonde nasogastrice care decomprimă stomacul şi previne vărsătura. După evaluarea pierderilor hidroelectrolitice se instituie înlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa şi se trimite copilul într-un serviciu de chirurgie pediatrică. Tratamentul chirurgical va fi adaptat după necesitate constând din: adezioliza, secţiunea bridelor, iar la nevoie rezecţia ansei intestinale compromise.

2Hemoragia digestive superioara Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave.Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna. Etiologia ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene , hemoragiile medicamentoase aproximativ ,cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala ,sindromul Mallory-Weiss, tumorile gastrice ,cirozele hepatice .Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

3Afec. Septice purulente a t.moi. Furunculele sunt inflamatii purulente care apar sub piele atunci cand foliculii firelor de păr se infecteaza datorita unei bacterii. Furunculul apare de obicei sub forma unei umflaturi rosii si moi la atingere, apoi creste, se umple cu puroi si devine dureroasa, inainte de a se necroza si de a se cicatriza. Furunculul se poate localiza pe orice portiune a pielii, dar apare in special pe fata, ceafa, axila, fese sau pe coapse -portiuni acoperite de par si supuse frictiunii. Aparitia simultana a unui grup de furuncule poarta denumirea de carbuncul. Diabeticii, persoanele al caror sistem imun este deficitar, persoanele cu acnee sau cu alte afectiuni ale pielii prezinta un risc crescut de aparitie a furunculelor si carbunculelor Consultati medicul daca furunculul este extrem de dureros, daca dureaza mai mult de doua saptamani sau daca este insotit de febra. In acest caz, administrarea antibioticelor sau chiar interventia chirurgicala pot fi necesare pentru a eradica infectia cauzata de furuncule si carbuncule. Mastita neonatală La nou-născuţi în primele 2-3 săptămâni de viaţă, indiferent de sex, pot apărea modificări hipertrofice ale sânului care se însoţesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte. Aceste modificări tranzitorii se produc sub influenţa hormonilor materni rămaşi în sângele copilului. La fetiţe se observă concomitent şi o hipertrofie a organelor genitale externe. Pe măsură ce excesul hormonal se elimină, organele interesate revin la aspectul lor normal. În perioada de hipertrofie estrogenă, secreţia lactată stagnantă se poate infecta ducând la mastite şi chiar abcese mamare ale noului născut. Abcesul mamar constituit se tratează chirurgical (incizie şi evacuare), pentru a preveni evoluţia spre gangrenă cutanată extensivă.

Biletul 181Ocluzia intestinala mecanica. Etiopatogenie Intervenţiile chirurgicale abdominale pot fi urmate

uneori de ocluzii intestinale prin aderenţe. Mai rar ocluzia poate fi consecinţa unei peritonite meconiale vindecate sau a unei bride cu sediul pe diverticulul Meckel. După intervenţii chirurgicale ocluziile pot apărea precoce sau tardiv. Cele care apar în prima lună postoperator sunt precoce, iar cele care survin oricând după acest interval de timp sunt tardive. În general ocluziile precoce sunt consecinţa aderenţelor inflamatorii. Leziunile seroasei peritoneale prin peritonită sau manevre excesive cu tampoane şi comprese ca şi expunerea prelungită la aer a intestinului, sunt factori nocivi care exagerează procesul aderenţial postoperator. Mecanismul ocluziv poate fi constituit de o bridă care comprimă intestinul, de un conglomerat de anse ce aderă între ele sau la perete, ori în situaţii mai rare de volvulus. Simptomatologie. durerea care se repetă sub formă de colică abdominală, pe care o deducem din comportamentul copilului: el se agită în timpul crizei dureroase, plânge şi

Release by MedTorrents.comîşi freacă picioarele.La început episoadele dureroase sunt mai rare. În orele ce urmează durerile devin mai frecvente şi mai intense. Vărsăturile apar la scurt timp după debutul dureros. La început sunt alimentare, iar în orele ce urmează devin bilioase.Palparea abdomenului poate identifica o zonă mai indurată în ocluziile recente mecanoinflamatorii. În ocluziile tardive abdomenul destins este relativ suplu. Absenţa zgomotelor intestinale denotă ileus paralitic prin peritonită sau necroza ansei intestinale. În urma crizelor dureroase şi a vărsăturilor starea generală se alterează evident. Pe măsură ce trece timpul crizele dureroase se repetă mai rar, distensia abdominală se accentuează iar zgomotele intestinale se răresc şi se estompează pina la dispariţie. Diagnosticul. Durerea sub formă de crize intermitente, vărsăturile repetate şi oprirea tranzitului intestinal constituie triada simptomatică a ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale caracteristice afirmă clinic diagnosticul.Examenul radiologic arată pe filmul executat în ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice dispuse sub forma ,,cuiburilor de rândunică,” sau din profil ca ,,tuburi de orgă” cu atât mai numeroase cu cât ocluzia este situată mai jos. În ocluzia completă se constată şi absenţa gazelor din colon. Tratamentul. În prezenţa vărsăturilor primul gest terapeutic constă în introducerea unei sonde nasogastrice care decomprimă stomacul şi previne vărsătura. După evaluarea pierderilor hidroelectrolitice se instituie înlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa şi se trimite copilul într-un serviciu de chirurgie pediatrică. Tratamentul chirurgical va fi adaptat după necesitate constând din: adezioliza, secţiunea bridelor, iar la nevoie rezecţia ansei intestinale compromise.

2Complicatiile pneumoniei purulente sunt relativ rare si usoare. Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene.Pleurezia serofibrinoasa apare printr-o reactie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe;. Cantitatea de lichid este mica sau moderata. Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica. Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamani, sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic.Pleurezia purulenta (empiemul pleural) se manifesta prin durere pleurala continua, elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei, stare generala La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuata toracenteza diagnostica. Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului, alaturi de antibioterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual local.Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pneumococica, intrucat germenul nu produce necroza tisulara. Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi. In schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent in pneumonia stafilococica si in pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae. Ea este produsa prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain. Febra persistenta, dispneea, lipsa de rezolutie a imaginii radilogice si lipsa de raspuns la tratament sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.Suprainfectia este complicatia importanta a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticata. Dupa un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaza si febra diminua; ulterior febra reapare, tusea se identifica si pneumonia se extinde. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica, fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism. Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebra, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare (incomplet) clinic si aspect infiltrativ radilogic care se prelungesc peste 4 saptamani. Bolnavii trebuie explorati in special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronsic, bronsiectaziei, corpilor straini bronsici si supranfectiei pulmonare.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara. Se intalneste mai ales in pneumoniile lobare stangi si se maifesta prin durere retrosternala (accentuata de respiratie sau miscari), sindrom pericarditic caracteristic (frecatura pericardica, marirea matitatii cardiace etc.) si semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida. Insamantarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de cateva saptamani.

3Particularitatile tumorilor la copii.Multe tumori la copii au origine embrionara:neuroblastoame , tumora Wilims, retinoblastomul, hepatocarcinomul, teratoame etc.Tumorile la copii se refera mai mult la sistemul hematopoietic, SNC, tesutul conjunctiv si nu depend de mediul ambient.Tumorile SNC fac parte: meduloblastoamele, epindimoamele, astrocitoame cerebrale, tumori germinale pineal. Tumorile cerebrale la

Release by MedTorrents.comcopii frecvent se dezvolta in asociere cu numeroase sindroame ereditare. Semnele caracteristice sunt:- tulburari de comportament, -modificari ale personalitatii, simptoame de H T intacraniana. Diagnostic: Examenul clinic –cefalee matinala, varsaturi in jet, letargie, pareza n cranieni, edem papilar, scaderea capacitatii mentale.RMN . Biopsie . Punctie cuaspiratie medulara. Tratament-de baza chirurgical. Tratament conservativ-medicamentos si chimiosi radioterapie.

Biletul 19

1Hernia diafragmatica congenitalaEtiologia este obscură ca şi la alte malformaţii congenitale. Embriologie şi anatomie patologică. Herniile diafragmatice se datoresc unor soluţii de continuitate rezultate din dezvoltarea incompletă a diafragmului.Începând din săptămâna a 8-a diafragmul se formează şi separă cele două cavităţi celomice (toracică şi abdominală). În aceeaşi perioadă intestinul primitiv se alungeşte şi pătrunde în vezicula ombilicală, revenind apoi treptat în cavitatea abdominală prin mişcările de rotaţie cunoscute. Diafragmul se formează în porţiunea lui centrală din septum transversum. De pe peretele toracic se formează pliurile pleuroperitoneale ce se dezvoltă dinspre lateral în direcţie centrală. Ulterior între pliuri înaintează fibre musculare care vin să consolideze diafragmul. Partea stângă a diafragmului se închide mai târziu decât cea dreaptă. Ultima parte care se închide este o arie triunghiulară posterioară, situată paramedian şi purtând numele de canal pleuroperitoneal sau foramen Bochdalek. Hernia diafragmatică se produce în majoritatea cazurilor prin acest orificiu, numindu-se hernie posterolaterală. Este greu de stabilit dacă intestinul alungit se integrează prea repede în abdomen sau dacă se produce o întârziere în dezvoltarea diafragmului spre a închide la timp acest orificiu. Mult mai rar hernia diafragmatică se produce în partea dreaptă, unde ficatul blochează o eventuală lipsă a diafragmei. Destul de rar hernia viscerelor abdominale în torace se face printr-un orificiu mai mic, situat retrosternal (foramen Morgagni sau fanta Larey), numindu-se hernie retrocostoxifoidiană. Atunci când hernia se produce prin orificiul esofagian, vorbim despre hernie hiatală. Se întâlnesc uneori situaţii când fibrele musculare diafragmatice sunt hipoplazice, lăsând cele două seroase (pleurală şi peritoneală) fără elemente musculare de consolidare. În astfel de cazuri, un sac membranos separă cele două cavităţi. Este vorba deci de o hernie cu sac de dimensiuni mai mici şi care de fapt este o eventraţie diafragmatică bine tolerată.

2Invaginatia intestinala la copilul mare Pătrunderea unui segment intestinal în altul subiacent reprezintă fenomenul de invaginaţie. Tumora de invaginaţie ce se formează este compusă obişnuit din trei cilindri. Segmentul intern este format din intestinul ce se invaginează. Segmentul extern aparţine intestinului receptor. Cilindrul mijlociu se formează în funcţie de mecanismul invaginării fie pe seama intestinului receptor, fie pe seama ansei penetrante Simptomatologie: Semnele funcţionale clasic se constituie într– o triadă simptomatică:1. durerile abdominale 2. Vărsăturile 3. sângerarea rectală . La copilul mare invaginaţia cronică apare cel mai frecvent si chiar dacă evoluează mai puţin alarmant şi pe o perioadă mai lungă de timp ascunde o leziune adeseori gravă. În majoritatea cazurilor invaginaţia copilului mare are ca punct de plecare o cauză mecanică. Se citează ca atare: diverticulul Meckel, chistele enterice, tumorile benigne şi maligne ale intestinului, polipii intestinali şi adenopatiile mezenterice. La copilul mare se intilnesc următoarele forme clinice mai importante:– Forma tumorală Durerile abdominale apar intermitent mai multe zile sau săptămâni şi pot să se asocieze cu inapetenţă, greţuri, vărsături şi diaree. Pe parcurs există şi perioade de acalmie.– Forma pseudoapendiculară – cu dureri colicative asemănătoare cu cele de apendicită. Observaţia şi examenul atent al bolnavului arată că unele semne de apendicită cum ar fi: febra, apărarea musculară şi leucocitoza, lipsesc. Tumora se palpează numai în 25% din cazuri -Forma dureroasă recidivantă este o formă cronică în care durerile se repetă în crize. Poate dura luni de zile fara a fi însoţită de ocluzie sau sângerare rectală.– Forma acută – cu dureri violente şi recidivante, asemănătoare cu cele din invaginaţia sugarului. Semne imagistice. Examenul ecografic arată existenţa tumorii de invaginaţie, dimensiunile şi localizarea acesteia. Examenul radiologic poate fi folosit în dublu scop: diagnostic şi terapeutic. Diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit în cazurile evoluate unde tabloul clinic conţine toate semnele. Efortul precizării diagnosticului şi valoarea lui constau în recunoaşterea cât mai precoce a invaginaţiei. În acest sens unele semne ca tumora de invaginaţie şi prezenţa sângelui în ampula rectală trebuie căutate prin examinări repetate în perioada de acalmie. Diagnosticul diferenţial Enterocolita acută ,Diverticulul Meckel hemoragic Tratamentul. Conservator prin clismă baritată se

Release by MedTorrents.compoate obţine uneori dezinvaginarea. Există de asemenea riscul rupturii intestinului din cauza presiunii substanţei introduse. După o clismă baritată ineficientă bariul rămas în colon împiedică reluarea tranzitului în perioada postoperatorie. În unele servicii bine echipate se recurge la clismă cu ser fiziologic pentru dezinvaginare, sub supraveghere ecografică .3Teratomul Sexul feminin este afectat mai frecvent.Anatomie patologică. Teratoamele sacrococcigiene rezultă din amestecul anormal al celulelor celor 3 straturi germinative embrionare (ectoderm, mezoderm, endoderm). Anarhia celulară şi amestecul se produc în prima lună de viaţă intrauterina cu ocazia formării tubului neural. Simptome Formaţiunea tumorală se dezvoltă şi ia formă rotunjită sau lobulată având consistenţă solidă, chistică sau mixtă. Ca localizare se situează în regiunea sacrococcigiană şi poate avea dimensiuni foarte mari care fac dificilă naşterea. Este acoperită de tegument de aspect normal uneori în tensiune. În toate cazurile de teratom sacrococcigian tuşeul rectal este obligatoriu pentru a verifica o eventuală extindere abdominală a tumorii. În cazuri mai rare tumora poate fi situată lateral în masa fesieră.Ecografia si examenul CT permit aprecierea localizării, dimensiunilor şi a consistenţei tumorii, precum şi răsunetul asupra organelor vecine.Investigaţiile radiologice sunt importante: examenul radiologic simplu poate evidenţia eventuale metastaze; urografia arată eventuala compresiune asupra ureterelor şi a vezicii urinare; clisma baritată arată compresiunea şi dislocarea colorectală.Diagnosticul nu comportă dificultăţi deoarece tumora este evidentă de la naştere. Se poate confunda cu meningocelul sacrat dar acesta are dimensiuni mai mici şi este mai sus situat. Trebuie diferenţiat de alte formaţiuni tumorale ce pot apare în regiune ca: limfangiom, hemangiom, chist pilonidal, lipom, abces fesier, neurofibrom, ependimom.Evolutie Tumorile sacrococcigiene au un puternic potenţial malign mai ales cele imature deşi la naştere majoritatea sunt tumori benigne. Se apreciază că proporţia de benignitate ar fi la naştere de 9 la 1, ca după 2 luni raportul spre malignitate să se inverseze. Tumorile cu prelungire pelviabdominală ridică probleme de malignitate încă de la naştere deoarece extirparea lor completă este rareori posibilă.Tratamentul este chirurgical.

raspunsuri pe bilete la colocviul - chirurgie pediatrica

Documents