Chirurgie Pediatrică

1.Particularităţile CHIRURGIEI PEDIATRICE (ATI, CHIRURGICALE) la copil

Chirurgia pediatrică abordează malformaţiile congenitale. La copil elementele de patologie chirurgicală sunt strict legate e o anume etapă de vârstă. EX:

apendicita acută – are particularităţi distincte în funcţie de vârsta copilului, la sugar o apendicită acută fiind o problemă de diagnostic diferenţial deosebit de dificilă

fracturile la copil- se comportă şi acestea deosebit în funcţie de vârstă, deosebiri care sunt legate de procesul de formare al calusului extrem de rapid la vârstele mici.

Piciorul strâmb congenital varus în equin – este o malformaţie frecventă a aparatului locomotor , dar rezultatele pentru corectarea acestei malformaţii depind foarte mult de precocitatea instituirii tratamentului.

Chirurgul pediatric trebuie să ţină cont de rezistenţa particulară a copilului la diferitele vârste. La naştere copilul nou-născut se prezintă cu un echipament enzimatic şi de anticorpi pe care îi primeşte de la mamă , iar copilul îi pierde în perioada 1-6 luni.

Investigaţiile paraclinice au un rol foarte important deoarece echo prenatală are capacitatea de a depista afecţiuni malformative înainte de naşterea copilului.

O altă particularitate a chirurgiei nou-născutului o reprezintă cunoaşterea momentului operator. Pierderile de sânge la un nou născut sau sugar sunt foarte importante (5 cm3 la sugar reprezintă cca 100 cm3 la adult). La nou-născut + sugar , cantitatea de sânge din organism reprezintă 1/13 –1/20 din greutatea organismului.

Elemente de ATI

Nou-născutul are o termoreglare defectuoasă , de aceea se folosesc lămpi scialitice , sticle cu apă caldă, înfăşat, acestea fiind mijloace prin care se poate combate hipotermia la naştere

Nn are o hipofuncţie corticosuprarenală , care este legată de lipsa de maturitate a SNSimpatic. Datorită lui se produc o serie de reacţii postagresive reduse sau exagerat de mari.

La nn este un deficit de factor de coagulare , care se combate prin administrarea de vit K. Prezintă o rapiditate a dezechilibrelor ionice şi acido-bazice care se instalează după intervenţii

chirurgicale minore. Medicaţie anestezică : penthothal, droperidol, fentanyl. Monitorizarea urmăreşte temperatura , aspectul tegumentelor , puls, TA, nr de respiraţii, reflexe

pupilare, culoarea sângelui în plagă.

2.Traumatismele obstetricale la copil –cauze, leziuni tegumentare, ţesut celulo-grăsos, craniene, fracturile

CAUZE:1. poziţia anormală a fătului în uter2. disproporţia dintre făt şi filiera pelvigenitală (bazinul matern)3. prezenţa unor tipuri malformative ale bazinului 4. prezenţa la naştere a unor malformaţii tumorale ale fătului 5. utilizarea unor manevre obstetricale în scopul de a extrage rapid fătul

1

LEZIUNI ALE TEGUMENTELOR ŞI ALE ŢESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

Tegumentele pot fi frecvent interesate , lezarea lor neavând un caracter grav. Urechile , nasul, extremităţile , organele genitale , pot să prezinte leziuni mai frecvent după aplicarea unor manevre obstetricale.

Leziunile de la nivelul tegumentelor şi ţesutului celulos grăsos, pot prezenta porţi de intrare pentru infecţii grave(osteomielită, cangrenă cutanată extensivă, infecţii streptococice).

LEZIUI CRANIENE

Utilizarea unor aparate pentru expulzia fătului de tipul unor ventuze (vacumului), pot să realizeze la nivelul extremităţii cefalice bosa sero-sanghină- leziune obişnuită a ţesutului celular subcutanat , ţesut care este slab reprezentat la nivelul capului.

CEFALHEMATOMUL Reprezintă o colecţie hemoragică subperiostică situată în vecinătatea suturilor osoase. Clinic ,

apare după 2-3 zile de la naştere prezenţa unei deformări a craniului , cu existenţa unor zone de fluctuenţă. Prezenţa lui poate da şi fisuri osoase sau chiar înfundări ale osului. O Rx de profil , este necesară. Evoluţia cefal-hematomului poate duce spre calcifiere , care duce la apariţia unui calus osos,

inestetic , care dă aspectul de asimetrie a craniului. Nou-născutul este cunoscut prin hipoprontrombinemia prezentă ceea ce determină medicul să

îi administreze un tratament cu vitamină K, C, Ca. Puncţia cefalhematomului duce observarea unei colecţii lichidiene , se face numai în condiţii de

sterilitate absolută.

FRACTURILETraumatismele obstetricale la copil pot realiza fracturi atât la nivelul oaselor craniene cât şi la

nivelul oaselor lungi (claviculă, humerus, femur). Fracturile craniene se întâlnesc destul de rar. Oasele craniului beneficiază de o elasticitate

deosebită , prezintă suturi cartilaginoase , care permit alunecarea oaselor unul peste altul atunci când trec bariera prin filiera pelvino-genitală.

Fracturile de la nivelul craniului de tip liniar sunt fracturi simple care se pot vindeca o dată în câteva săptămâni , cu creşterea.

Rx de craniu poate evidenţia o fractură cu înfundare. Este important să recunoaştem pe Rx dak este vorba de înfundarea tăbliei interne şi nu a celei externe.

Creierul poate să sufere leziuni importante de la edem , contuzie, hemoragie, ajungând până la dilacerarea ţesutului cerebral.

Hemoragiile meningocerebrale pot să se evindenţieze precoce sau chiar tardiv. Imediat după expulzie pot apare: apneea tranzitorie, asfixia albastră, asfixia albă. Aceste simtome traduc inhibiţia centrului respirator

Simptomatologia clinică: 1. simptome neurologice- adinamie, hiporeflexie, areflexie tendinoasă, scădere până la dispariţia

reflexelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburări ale conştiinţei , comă. 2. simptome respiratorii- bradipnee, crize de apnee cu cianoză , perioadă de polipnee alternânde3. semne cv- cianoză, bradicardie, aritmie

La examenul LCR aspectul este hemoragic. Fracturile cu înfundare pot duce la apariţia unor hematoame , cu localizări diferite precum:

extradural, subdural, intracerebral. În această situaţie starea de conştienţă este rapid şi profund alterată , crizele convulsive şi coma

se instalează cu sau fără un interval liber.

2

3.Particularităţi la ale fracturilor de oase la copil-formarea calusului

Fracturile la copil diferă de cele ale adultului prin câteva caracteristici:1. perturbarea creşterii- interesează cartilajul de creştere, perturbând astfel creşterea cu scurtarea

progresivă şi deformare angulară2. remodelarea osoasă- procesul normal de remodelare osoasă la copilul în creştere va realiza

realinierea fragmentelor mai prost axate, făcând ca reducerea anatomică precisă să fie de mai mică importanţă k la adult.

Ea depinde de stresul pe care îl exercită greutatea corpului şi tracţiunea musculară. Activitatea cartilajului de conjugare + potenţialul de creştere al oaselor imprimă fracturilor la copil un caracter particular cu tendinţa la redresarea axelor şi compensarea la micilor scurtări.

Acest potenţial de corectare, depinde de vârsta copilului şi de sediul fracturii , fiind cu atât important cu cât copilul este mai tânăr , şi cu cât fractura este mai apropiată de cartilajul de creştere.

În funcţie de nivelul fracturii în cartilajul de creştere s-au observat 3 tipuri de vindecare : Fractura in apropierea zonei hipertrofice - vindecarea se produce prin rezorbţia cartilajului

proximal şi a debriurilor, proces ce întârzie temporar formarea osului encondral şi cauzează lărgirea moderată a cartilajului de creştere. După rezorbţia cartilajului proximal şi a debriurilor se reia osificarea encondrală normal. Procesul de vindecare se încheie după 3 săptămâni.

Fractura este mai distală sau mai adâncă în zona hipertrofică - există o întârziere considerabilă în rezorbţia cartilajului proximal cu lărgire marcată a cartilajului de creştere distal de fractura, celulele din mijlocul acesteia încep să matureze şi este invadată de ţesut avascular.

Dacă fractura interesează în întregime cartilajul de creştere procesul de vindecare va fi incomplet. El se produce fie prin hiperplazia câtorva celule cartilaginoase împrăştiate sau prin încălecarea cartilajului epifizar normal în mai multe părţi. Dacă defectul este foarte mare vindecarea nu poate avea loc si creşterea acelui segment de epifiză încetează.

4.Fracturile oaselor lungi la copil-formarea calusului

La aceste tipuri de fracturi, calusul se formează foarte rapid, în câteva zile , este un calus hipertrofic, care se modelează în timp , astfel încât sechelele acestor fracturi sunt minime sau chiar absente.

Clavicula este cel mai frecvent os fracturat, de multe ori nu este recunoscută la naştere şi se descoperă abia după zile sau săptămâni, o data cu formarea calusului osos hipertrofic.

Humerusul , în cadrul acestuia se poate produce o decolare a epifizei proximale. Clinic se manifestă k o luxaţie scapulo-humerală , care necesită o reducere. Fractura humerusului în 1/3 medie se recunoaşte prin semnele de certitudine ale fracturii(deformarea membrului, crepitaţii osoase, durere la palpare). Se mai poate asocia şi cu paralizia nervului radial.

Femurul poate suferii şi el o fractură care se situează la limita cartilajului cu osul , urmată de o deplasare. Clinic ea se poate confunda cu o luxaţie congenitală de şold. MI afectat este mai scurt, apare durere la palpare, tumefacţia zonei.

În cadrul fracturii diafizei femurale apar k semne devierea axului coapsei, tumefacţia locală, scurtarea MI.

5.Traumatismul abdominal la copil –clinica rupturilor organelor parenchimatoase

Dintre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori şi ele lezate cu ocazia naşterii. Ficatul este cel mai frecvent afectat.

3

La originea tabloului de hemoragie internă stau traumatisme severe produse în timpul naşterii. Aceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri. Hipoxia prelungită şi staza hepatică sunt factori care măresc fragilitatea vasculară.

Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. Nou-născutul este palid, şocat, abdomenul destins dar depresibil.

6.Teorii asupra mecanismului de formare al meningocelelor + meningomielocelelor

1. ipoteza mecanismului hidromecanic- are loc o desfacere sau o rupere a tubului neural , datorată hipertensiunii LCR din tubul encefalomielic

2. teoria defectului de închidere al tubului neural3. teoria creşterii exagerate a tubului neural4. natura primară a anomaliilor scheletice care condiţionează pe cele ale SNC. Ariile neînchise

sunt rezultatul defectelor de închidere ale crestelor neurale. După Padilla pot apare 3 tipuri de dezvoltări disrafice axiale şi anume: schizis complet care afectează embrionul foarte timpuriu schizis parţial care apare mai târziu schizis ocult care nu este vizibil

7.Meningoencefalocelul- definiţie, clinică, complicaţii

Reprezintă o malformaţie a SNC ca urmare a unui defect de închidere al tubului neural, caracterizată prin situarea în afara cutiei craniene a unei părţi a encefalului şi a învelişurilor sale.

CLINICA:Formaţiunea tumorală poate avea dimensiuni mici , dar şi aspecte voluminoase. Poate prezenta

modificări dermatologice(hipertricoză). Formaţiunea tumorală este sensibilă la palpare chiar dureroasă la presiunea exercitată

asupra sa, poate prezenta ulceraţii. FORME:

1. forme anterioare (sinciţială): nazofrontală, nazoetmoidală şi nazoorbitală. Acestea prezintă hipertelorism, cu deformarea piramidei nazale, malformaţii ale globului ocular, o fanta palpebrală micsorată sau cu fenomene de dacriocistită2. forme fronto-interfrontale (rare)3. forme parietale4. forme occipitale- întâlnite frecvent in Europa de Vest, SUA5. forme bazale propriu-zise, nevizibile la exterior6. forme pteorionale, forte rare, unul din punctele de închidere tardiva ale craniului membranos la copil

COMPLICAŢII:Preoperatorii:- hemoragii- infecţii- traumatismePostoperatorii:- epilepsia- hidrocefalia- fistule de lichid cefalorahidian

4

- recidiva8.Diagnosticul diferenţial al meningoencefalocelelor

m. de convexitate m. bazale m. forme bazale pr-zise Cefalhematomul calcificat

la sugar Chiste dermoide Lipoame Tumori osoase

Tumori dermoide Angioame orbitare Mucocele Chisturi parazitare

Polip nazal Vegetaţii adenoide

9.Clasificarea + structura meningomielocelelor

Spina bifidă-reprezintă malformaţii la nivelul CV, constituind majoritatea distrofiilor şi una dintre cele mai severe.

Meningocelul- este o anomalie congenitală datorită opririi în dezvoltare a arcurilor vertebrale , care se însoţeşte de malformaţia măduvei regionale.

Forma- spina bifidă ocultă = numai o despicătură a arcurilor vertebrale- spina bifidă chistică, cu formele:

Meningo_cel = hernierea învelişurilor meningeale Meningo_mielo_cel = pe lângă învelişurile meningeale herniază şi măduva

CLASIFICAREA anatomica a meningomielocelelor:1. forme deschise ("spina bifida aperta"):

- aria medulovasculara- zona epitelioseroasa- leptomeningele cu zona dermatică- tegumentele normale

2. forme închise:- mielocistocelul- mielocistomeningocelul- meningomielocelul- meningocelul

3. formele complicateAici întâlnim formele ulcerate, formele fistulizate.

10.Mielomeningocelul- definiţie, clinică, evoluţie, complicaţii

Meningocelul este o anomalie congenitală datorată opririi în dezvoltarea arcurilor vertebrale şi care se însoţeşte de malformaţia măduvei regionale.

CLINICA1. semne locale- ulceraţii- fistulizări- hiperpigmentaţie- angiom cutanat2. semne neurologice- tulburări motorii- tulburări senzitive

5

- tulburări trofice- tulburări sfincteriene

Exista si malformaţii asociate dintre care citam: hidrocefalia, malformaţiile disrafice, sinusul dermal, piciorul strâmb varus equin neurologic, luxaţia congenitala de sold, cifoscolioza, malformaţiile reno-urinare, malformaţiile sacrului.

EVOLUŢIEEvoluţia şi prognosticul acestor malformaţii tine de câţiva parametrii şi anume:

- sediul(cu cat mai înalte cu atât sunt mai grave aceste malformaţii)- întinderea leziunii- elementele anatomice continue în malformaţie- în funcţie de răsunetul asupra evoluţiei bolii a celor cu tulburări foarte grave sfincteriene, infecţii

11.Craniostenoze- definiţie, forme clinice

Reprezintă o sudare precoce a suturilor craniului care vă împiedică dezvoltarea normala a acestuia şi implicit a creierului.CLAIFICARE

Modificarile pot avea forme diverse:- oxicefalia - are loc sudarea suturilor sagitale- acrocefalia - craniul are aspect alungit vertical- scafocefalia - craniul are un aspect turtit

Alte aspecet clinice:1. distrofia cranio-faciala (boala Crouzon) - ce se caracterizează prin: sinostoza precoce, hipertensiune intracraniană şi tulburări neurologice. Dpdv clinic este un aspect al craniului in forma de "turn" cu nas proeminent, cu hipoplazia maxilarului superior, prognatismul maxilarului inferior, protruzia buzei inferioare. În totalitate bolnavul are aspect de "papagal"2. pesudosindromul Crouzon - clinic prezintă o implantare vicioasa a pavilioanelor urechii, clinodactilie, tulburări de vedere, tulburări de auz.3. acro-cefalo-sindactilia (boala lui Apert) - clinic prezintă sinostoza precoce, tulburări în dezvoltarea extremităţilor.4. cefalo-sindactilia Vogt(sindromul Waardenburg) - clinic se caracterizează prin: sinostoza precoce, profil de papagal, sindactilie, malformaţii genitale, malformaţii oculare, cardiace, articulare.5. hipertelorismul familial (sindromul Greig) - clinic se caracterizează prin brahicefalie, microcefalie, clino-dactilie, oligofrenie.

12.Hemangioame- definiţie, forme AP, evoluţie, complicaţii

Hemangiomul infantil- este un neoplasm benign care se dezvoltă de obicei la nou născuţi în primele luni de viaţă, care interesează capul şi gâtul în proporţie de 80-85%.

Hemangiomul congenital- este o tumoare benignă(semn din naştere) , care se aseamănă cu hemangiomul infantil , dar diferă de acesta prin faptul k are o prezentare complet dezvoltată la naştere. El înregistrează o involuţie şi o regresie rapidă, hemangiomul congenital fiind o formă rară.

CLASIFICARE hemangioame capilare , cavernoase, leziuni mixte; clasificare biologica: hemangioame, malformaţii vasculare;

6

clasificare evolutivă :tipul 1 : petele neo-natale; tipul 2 : hemangioame capilare intradermice, pata de "somon", pata de "vin", angioame "păianjen"; tipul 3 : hemangioame juvenile, " pata de căpşună" , hemangioame capilare " în căpşună", hemangioame capilare cavernoase; tipul 4 : fistule arterio - venoase, hemangioame arteriale, gigantism hemangiomatos. EVOLUTIE

70-90% din ele regresează până la vârsta de o lună , în special cele mici; altele pot evolua cu complicaţii : extindere , infecţie, ulceraţii; altele pot dezvolta o proliferare neo-natală rapidă cu o involuţie uşoară ulterior, dar cu consum mare

de trombocite unele se pot extinde în urma unor traumatisme , stări septice; se pot complica cu staza venoasă primară cu coagulopatie

COMPLICAŢII- infecţie, - hemoragie, - trombocitopenia.

13.Gangrena cutanată extensivă a nou născutului - etiologie, clinică, evoluţie, tratament

Etiologia este dată de infecţii cu stafilococ, a cărei poartă de intrare este plaga ombilicală necicatrizată , sau un abces al sânului la mamă, stafilococia cutanată.

Clinic, apare la început un placard unic, roşu, edemaţiat, îndurat. Bolnavul este agitat, plânge, şi are febră 38-39*.

Placardul iniţial se extinde şi centrul său devine violaceu , fluctuent , urmat de necroză totală. Din plagă se scurge o secreţie purulentă, cenuşiu-murdară, sfaceluri.

Evoluţia în timp a procesului de necroză , însoţit de eliminarea de sfaceluri , durează 2-3 săptămâni. În lipsa tratamentului corespunzător, leziunile se extind şi mai mult.

Tratamentul medical constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg + acţiune bactericidă(penicilină, oxacilină, gentamicină).

Tratamentul chirurgical este indicat numai în prezenţa unei colecţii fluctuente care impune evacuarea puroiului. Tot odată se vor exciza şi părţile necrozate din tegument , iar focare multiple abcedate vor fi evacuate.

Tratamentul local va fi dat de utilizarea unor unguente cu antibiotice.

14.Cheiloschizis, cheilog-nato-palato-schizis, palatoschizis

FISURA DE BUZĂ SUPERIOARĂ(CHEILOSCHIZIS)-buza de iepure

Reprezintă o malformaţie congenitală a cărei frecvenţă este relativ crescută. Interesează elemente precum: buza, narina, rebordul gingival superior superior, palatul dur,

palatul moale, lueta. În cazul fisurii buzei superioare sunt afectate elementele topografice ca: roşul buzei superioare,

filtrul nazal, muşchiul orbicular al buzei superioare, columela, pragul narinar, narina cu diametrul antero-posterior.

Ele pot fi complete şi incomplete, uni sau bilaterale

7

Factorii etiologici sunt reprezentaţi : cei genetici, rubeola, accidentele mamei în primele luni de viaţă, carenţa de vitamină A, B12, acid folic, iradierea cu raze X, utilizarea îndelungată a unor antibiotice

CHEILOGNATOPALATOSCHIZIS

Reprezintă despicătura buzei , fosei nazale, palatului dur şi moale.

PALATOSCHIZIS

Este o malformaţie congenitală a palatului , şi care se caracterizează prin prezenţa nei fisuri ce separă complet sau parţial palatul dur sau moale în 2 părţi.

Din punct de vedere anatomo-clinic există o fisură palatină completă şi una incompletă. Cea completă se întinde de la arcada dentară-luetă , şi se asociază cu fisura labială uni sau bilaterală. Cea incompletă presupune existenţa unei soluţii de continuitate la nivelul palatului moale şi al luetei. Există forme clinice care interesează numai vălul palatin

Din punct de vedere fiziopatologic, formele incomplete de fisură palatină , în care fisura interesează numai lueta, nu prezintă tulburări funcţionale. În cele care interesează şi palatul moale, sugarul prezintă tulburări de sucţiune şi de fonaţie. În fisura completă pe lângă tulburările de sucţiune şi de fonaţie , apar şi infecţii ale CRS + hipoacuzie.

Se recomandă o alimentare corespunzătoare formei anatomo-clinice , profilaxia infecţiilor. Alimentarea se face cu linguriţa , fie cu biberonul cu tetină lungă , pt a ajunge în faringe laptele.

Tratamentul este chirurgical şi este reprezentat de uranostafilorafie , care se face în jurul vârstei de 2 ani.

15.Chiste mucoide tireohioidiene(chist de canal tireoglos)- embriologie, clinică, tratament

EMBRIOLOGIEÎn săptămâna a 2-a de viaţă intrauterină, de la baza limbii se dezvoltă un material migrator

denumit canalul tireoglos din care se va forma glanda tiroida (Bochdalek). Acest canal tireoglos dispare în săptămâna a 5-a de viata intrauterină, din el putând rămâne

resturi embrionare, căptuşite de un epiteliu cilindric, uneori ciliat, prezentând o secreţie mucoidă.Chistele de canal tireoglos se pot dezvolta oriunde între baza limbii si istmul corpului tiroid, dar

majoritatea se găsesc situate între osul hioid şi cartilajul tiroid.

CLINICClinic se remarcă o formaţiune tumorală pe linia mediană care apare după vârsta de 2 ani, de

dimensiunile unei alune sau a unei nuci. Are consistenţă elastică, renitentă, chistul nu adera la tegument dacă nu prezintă fenomene inflamatorii.

Procesele inflamatorii repetate pot să ducă la fistulizarea intermitentă sau permanentă a chistelor.

TRATAMENTTratamentul este chirurgical şi intervenţia se recomandă a se efectua înainte de producerea

infecţiei chistului, după vârsta de 2-3 ani.Extirparea formaţiunii chistice trebuie sa se facă împreună cu traiectul său fistulos, rezecându-se

corpul osului hioid pe sub care trece acest traiect fistulos.

8

16.Fistulele laterale ale gâtului-embriologia, clinică, tratament

La embrion încă din prima lună se observă sub extremitatea cefalică o serie de ridicături suprapuse(arcuri branhiale), separate între ele prin fante(şanţuri branhiale. Exista 5 arcuri branhiale, dar numai primele 3 cu fantele care le separă, participă la producerea fistulelor şi chistelor cervicale laterale.

Primul arc conţine mugurii mandibulari şi este separat de al doilea arc al carotidei externe prin primul şanţ branhial. Acest şanţ corespunde unei linii care pleacă din conductul auditiv extern pe sub unghiul mandibulei spre osul hioid.

Cel de-al doilea arc branhial se alungeşte mult exterior şi acoperă ca un opercul următoarele arcuri. Şanţul al doilea corespunde unei linii ce pleacă din foseta faringiana a lui Rosen, la marginea anterioară si distal a SCM. Închiderea lui completă determină o fistulă cu traiect lung din faringe pana aproape de baza gatului.

Cel de-al doilea şanţ branhial este delimitat în sus de al doilea arc branhial din care vor deriva carotida externa si cornul mic al osului hioid, iar în jos este delimitat de al treilea arc branhial din care va deriva carotida interna şi cornul mare al osului hioid.

Primul şanţ brahialPrimul arc-------------------------------------------------------------------------al doilea arc(alungit mult exterior)

delimitat Şanţul al doilea

delimitat

al III-lea arc brahial

Al II-lea arc brahial Al III-lea arc brahial

Carotida ext corn micHioid Carotida int corn mare Hioid

Clinic: apar nişte fistule care sunt mai frecvente decât formaţiunile chistice traiectul fistulos se duce spre cornul mare al osului hioid, evoluează între cele 2 carotide , aproape de

bifurcaţia lor şi se îndreptă spre faringe

Tratamentul este chirurgical şi este reprezentat de extirparea întregului traiect fistulos până la faringe.

17.Limfangioamele chistice ale gâtului-clinică, tratament, complicaţii

Sunt malformaţii congenitale care prezintă o displazie chistică a vaselor limfatice ale regiunii cervicale.

Mase tumorale de dimensiuni variabile situate subaponevrotic Formaţiunea tumorală este de consistenţă elastică, nedureroasă, având un conţinut gelatinos Datorită volumului exagerat pot produce compresiuni pe organele vecine Pacientul poate prezenta tuse, dispnee, cianoză, sufocare Pot prezenta şi prelungiri în mediastin

9

TRATAMENT Este chirurgical, şi trebuie practicat în primele zile de la naştere Se face însoţit de IOT + reanimare bună postoperator Tegumentele necesită o îngrijire pt menţinere Pot exista contacte intense cu anumite ramuri din nvv vag, spinal, hipoglos, vase (carotida, jugulara) Inciziile se fac în axul lung al tumorilor Postoperator se adm antibiotice, pt profilaxia infecţiilor ulterioare

COMPLICAŢII1. hemoragii intrachistice2. edem glotic3. infecţii

18.Torticolisul congenital muscular- etiopatogenie, clinică, tratament

ETIOPATOGENIETorticolisul muscular congenital este determinat de cele mai multe ori de traumatisme ale

muşchiului SCM şi, mai puţin de cauze genetice. In peste 70-80% din cazuri, afecţiunea apare in timpul naşterilor pelvine prin tracţiuni efectuate

asupra copilului, şi muşchiul SCM se paote rupe. Astfel apare un hematom în interiorul muşchiului care se poate palpa ca o olivă.

Mai rar, torticolisurile musculare congenitale se pot datora unor displazii musculare.

CLINICClinic, părinţii remarcă în săptămânile de după naştere o latero-deviere a capului, concomitentă

cu palparea olivei musculare în muşchiul SCM. Amplitudinea mişcărilor regiunii cervicale este redusă. În lunile următoare mişcările de latero-

deviere a capului se limitează, iar hipotrofia hemifeţei respective datorată hipoirigaţiei se instalează mai pregnant.

Poziţia bolnavului este cu capul aplecat de partea afectată a SCM, bărbia orientata înainte şi de partea opusă. Cu timpul, se poate instala o scolioza cervicala.

TRATAMENTUL trebuie făcut la timp, căci leziunile devin definitive şi ireversibile la început este conservator(3-4 ani), apoi este chirurgical sugarului i se vor practica în timpul băii , masaje blânde, în regiunea cervicală, aplicarea de aparate

ortopedice pentru redresarea capului administrare de vitamine tratamentul chirurgical se face după vârsta de 3-4 ani , când se poate ţine o comunicare cu pacientul,

postoperator tratamentul constă în tenotomia inserţiilor inferioare ale SCM(sternală, claviculară) cu ocazia intervenţiei se vor secţiona şi fibre din platisma după intervenţia chirurgicală pacientul se imobilizează în aparat gipsat Minerva timp de 30 zile

19.Anomalii ale sânului la copil

10

NUMĂR

a) AMASTIA = lipsa în totalitate a ţesutului glandularb) ATELIA = lipsa mamelonului

obs : a) si b) se pot asocia şi cu absenţa coastelor , atrofia muşchilor intercostali , atrofia muşchilor pectoralic) POLIMASTIA = un număr sporit de glande mamared) POLITELIA = prezenta unui număr sporit de mameloane

obs : c) si d) pot ajunge la un nr de max 8, dispuse pe aşa numitul traiect al liniei lactee (de la linia axilara pana la nivelul organelor genitale externe)

Tratamentul pentru aceste anomalii este chirurgical.e) ANIZOMASTIA = asimetrie a celor doua glande mamare şi se rezolvă chirurgical prin utilizarea unor lambouri încrucişate

VOLUM

a) ATROFIA GLANDEI MAMARE =datorată tulburărilor endocrine, infantilism, după oreion, TBC, arsuri , incizii urmate de drenajb) MICROMASTIA = se recomandă administrarea de estrogenic) HIPERTROFII MAMARE = pot fi:- unilaterală datorată adenomului (fibroadenomului )- bilaterala întâlnită la ginecomastia la băieţi- Klinefelter la baieţii cu atrofie testiculară- pseudohipertrofia grăsoasă de la obezi- în puseele mamare anormale întâlnite la vârsta pubertăţii

DE POZIŢIE

a) MASTOPTOZAb) PROLAPSUL MAMAR

20.Modificări hormonale + infecţii mamare la copil

PUSEELE MAMARE NEONATALELa nou-născuţi în primele 2-3 săptămâni de viaţă, indiferent de sex pot apărea modificări

hipertrofice ale sânului, care se însoţesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte. Aceste scurgeri de colostru sau lapte denumite lapte de vrăjitoare se datorează trecerii

hormonilor materni în sângele copilului. La fetite se remarca concomitent şi o hipertrofie a organelor genitale externe care se diminuează o dată cu scăderea excesului hormonal.

MAMITELE, ABCESELE NEO-NATALE

MASTITA NECROZANTĂÎn perioada de hipertrofie estrogenă secreţia lactată stagnată poate să se infecteze uşor. Astfel,

apar mastite ale noului născut, abcese mamare.

PUSEELE MAMARE PUBERTARESe produce o hipertrofie moderată a glandei înainte de instalarea ciclului menstrual. Procesul de

creştere al sânului se face neuniform, una dintre glande fiind pentru o perioadă de timp mai dezvoltată(menarcă).

11

Există şi la băieţi , este unilaterală interesează mai des sânul drept , hipertrofia apărând în jurul vârstei de 12-14 ani(telarcă).

21.Malformaţiile congenitale ale coastelor

Malformaţiile primare ale cutiei toracice se referă la: torace înfundat, torace în carena, sindrom Poland, la malformaţiile apărute prin modificarea numărului sau a poziţiei coastelor, precum şi în sternul despicat. Toate acestea determină apariţia unor modificări funcţionale ce impun sancţiune chirurgicală.

PECTUS EXCAVATUM Etiologie: s-au propus mai multe mecanisme etiopatogenetice: anomalii diafragmatice, rahitism,

traumatismul intrauterine, obstrucţia cronică a cailor respiratorii superioare, etc. Majoritatea autorilor accepta azi teoria creşterii anarhice a cartilajelor costale.

Clinic: Rar simptomatică la naştere La efort pot apărea : durere toracică, dispnee, palpitaţii, zgomote cardiace anormale

K investigaţii facem RX, cu esofagograma baritată.Tratamentul este reprezentat de sterno-condro-plastii.

PECTUS CARINATUMEtiologia este dată de excesul de creştere al cartilajelor condrocostale. CLINIC:

Forma clasică, cea mai frecventă se caracterizează prin protuzia anterioară a corpului sternal şi protuzia simetrică a cartilajelor costale joase.

Forma asimetrică, cu deplasarea anterioara a cartilajelor costale pe o parte si cartilaje normale pe partea controlaterală.

Forma mixtă în care se constata deformarea carinată pe o parte şi deformarea excavată pe cealaltă parte, asociată frecvent cu rotaţia sternului.

Forma condromanubrială - superioară în ''piept de porumbel''' ce constă în protuzia anterioară a manubriului şi a cartilajelor costale 2,3.

22.Toracele excavat, cauze simptomatologie, tratament

CAUZE: Maladie congenitală + ereditară Consecinţă a TBC sau sifilisului Efect al unui traumatism Malpoziţie uterină

1. th ligamentului fibros sterno-vertebral- împiedicarea dezvoltării normale a plastronului sterno-condro-costal

2. th hipoplaziei secundare- atrofia fibrelor musculare sterno-diafragmatice3. th discondroplaziei costale- cea mai admisă-se deplasează sternul înapoi

Clinica este reprezentată de: depresiune condrodorsală mediană se poate asocia cu cifoscolioză dorsală umeri căzuţi în jos şi înainte copil longilin, hipotonic, cu membre subţiri, astenic

12

tulburări respiratorii( tuse cronică persistentă, episoade bronşitice, angine)TRATAMENT

chirurgical vârstă 2-6 ani- tehnica Fufezan( rezecţia subpericondral mici IC-uri la nivelul cartilajelor costale

afectate) la o vârstă mai mare de 7 ani , se practică mobilizarea sternului şi crearea unui tunel retrosternal aparat care se ţine câteva săptămâni pentru a elimina aspectul inestetic din această afecţiune

23.Toracele în carenă-cauze, simptomatologie, tratament

Reprezintă reversul toracelui escavat şi este o malformaţie foarte rară. Clinic , în inspiraţia profundă sternul este proiectat anterior, iar şanţul costal lateral se lărgeşte.

Poziţia vicioasă a sternului are tendinţă la redresare. Deformaţia are repercursiuni respiratorii , prin reducerea progresivă a capacităţii de efort.

Ca tulburări funcţionale avem: cianoză, la nn avem sufocare, fenomene asmatiforme.

Tratamentul este ortopedic, prin utilizarea unui pat gipsat. Cel chirurgical se adresează copiilor mai mari şi este reprezentat de rezecţia cartilajelor costale + sternotomia concomitentă.

24.Embriologia apariţiei malformaţiilor congenitale de perete abdominal

La gastroschizis, se consideră k este rezultatul unui accident de vascularizaţie în timpul embriogenezei, care constă în ocluzia arterei omfalomezenterice drepte. Această ipoteză explică de ce defectul de perete abdominal este situat întotdeauna la dreapta ombilicului.

În cazul omfalocelului, embriologia este mai puţin elucidată. El se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene, care interesează sternul, diafragmul, cordul precum şi vezica urinară.

25.Omfalocelul congenital-embriologie, tratament, complicaţii

Omfalocelul se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene care interesează: sternul, diafragmul, cordonul, precum şi VU.

Tratamentul este acelaşi cu laparoschizisul. Ceea ce este în plus este faptul că se impune căutarea insistentă a malformaţiilor asociate , care ar avea indicaţie terapeutică înaintea defectului de perete abdominal.

26.Omfalocelul congenital – clasificarea formelor anatomo-clinice

Omfalocelul face parte din grupul de malformaţii ale peretelui abdominal din regiunea ombilicală , şi este determinat de tulburări grave de morfogeneză care impiedică închiderea ventrală a embrionului , realizând o anomalie denumită celostomie.

Are 2 forme precum:1. forma embrionară- apare în urma opririi procesului de dezvoltare a cavităţii abdominale , înainte

de luna a 3-a de viaţă embrionară. 2. forma fetală- se datorează opririi în dezvoltarea procesului de mezodermizare , produs după vârsta

de 3 luni , după apariţia cavităţii peritoneale. ANATOMO CLINIC

forme pure1. forma obişnuită cu 2 variante sesilă şi pediculară 2. marile eventraţii în care intră fisura vezico- intestinală , incompatibilă

13

forme incomplete forme asociate cu alte malformaţii

Forma pură de omfalocel poate fi sesilă sau pediculară de mărimi variabile. Tumora este acoperită la exterior de gelatina Wharton Stratul mijlociu format din membrana avasculară sidefie transparentă la naştere La interior peritoneul

Cordonul ombilical se găseşte inserat în partea de jos a tumorii. Membrana transparentă se poate uneori rupe producând evisceraţia, peritonita.

O altă clasificare delimitează omfalocelul în 2 tipuri: 1. tipul I- cu baza sub 8 cm, nu conţine ficat2. tipul II- baza omfalocelului peste 8 cm , conţine ficat

Formele incomplete de omfalocel pot fi situate între marile aplazii şi hernii ombilicale ale copilului.

Formele asociate cu alte malformaţii sunt variabile : atrezii de intestin, diverticul Meckel, hernii diafragmatice, palatoschizis , malformaţii renale.

27.Laparoschizisul- def, clinică, diagnostic dif, tratament

Agenezie a peretelui abdominal localizată latero-ombilical, care creează un orificiu la nivelul căruia se produce o eventraţie fetală de viscere.

CLINIC paraombilical în dreapta există un defect de mezodermizare al peretelui abdominal cu un diametru de

3-4 cm în afara cavităţii abdominale se găsesc viscerele uneori aproape în totalitate , prezentând un perete

îngroşat, edemaţiat, coloraţie roşie închisă prin iritaţia dată de lichidul amniotic ansele intestinale sunt aderente între ele , au o lungime redusă, o peristaltică ineficientă şi tulburări

de rezorbţie

Diagnosticul diferenţial se face cu omfalocelul rupt.

TRATAMENTUL1. chirurgical, şi constă într-o integrare a viscerelor în cavitatea peritoneală slab dezvoltată 2. există diverse artificii tehnice pentru mărirea cavitaţii abdominale, fie prin tracţiuni manuale, fie prin

secţiuni ale peretelui muscular între peritoneu şi tegument3. se poate aplica procedeul Schuster utilizând materiale de tipul teflonului, siliconului pentru a realiza

un perete abdominal4. postoperator - măsuri de reanimare energice şi importante5. se reia tranzitul în 10-12 zile, necesitând o sondă gastro-duodenală permanentă şi o alimentaţie

parenterală6. vindecare în 30-35% din cazuri

28.Fistulele regiunii ombilicale-clinică, tratament

FISRULA OMFALO ENTERICĂ - lipsa de rezorbţie a porţiunii anterioare a veziculei omfaliceClinic:

14

- poate fi completă şi determină exteriorizarea de materii fecale la nivelul ombilicului sau numai a unor secreţii mucopurulente când dimensiunile fistulei sunt reduse sau când s-a obliterat partea dinspre intestin- se poate transforma într-un cordon fibros antero-ombilical creând condiţiile posibile pentru o ocluzie prin volvulus sau sub forma diverticulului Meckel- pot rămâne de asemenea fistule oarbe externe, tumorete chisticeTratament: chirurgical

FISTULA ŞI CHISTUL DE URACĂ: - consecinţa lipsei de rezorbţie a părţii craniale a veziculei alantoide

a) fistula de uracă = persistenţa uracei în totalitateClinica: la nivelul ombilicului se elimina o cantitate mai mare sau mai mica de urina

b) chistul de uracă = nerezorbţia părţii centrale a uraceiClinica: simptomul dominant este o tumoretă de dimensiuni variabile care creste ca volum, se imflamează şi se confundă cu un abces de perete subombilical

Tratament: chirurgical prin extirparea extraperitoneala atât a fistulei cat si a chistului de uracă

29.Hernia ombilicală la copil- definiţie, clinică, diagnostic diferenţial, tratament

Reprezintă o întârziere a procesului de miodermizare a regiunii ombilicale. Clinic avem în regiunea ombilicală în ortostatism şi după efort apare o formaţiune de dimensiuni variabile, renitente, elastice, depresibilă prin manevrele manuale.

Tratamentul este: 1. conservator - aplicarea de diverse bandaje ,benzi, uneori ineficace2. chirurgical - după 2-3 ani, constă în evidenţierea marginilor muşchilor drepţi abdominali cu

suturarea acestora şi extirparea sacului.

30.Hernia diafragmatică congenitală-embriologie, clinică, diagnostic + , , tratament

EMBRIOLOGIEHernia diafragmatică congenitală este consecinţă a persistenţei canalului pleuroperitoneal ceea ce

determină un defect la nivelul porţiunii postero-laterale a diafragmului. Acest defect se produce mai frecvent de 5x în partea stângă a diafragmului deoarece, ficatul

facilitează închiderea canalului pleuroperitoneal drept .

CLINICĂForme grave:

dispnee, cianoză la percuţie---sonoritate neobişnuită la auscultaţie----absenţa murmurului respirator zgomote hidroaerice, abdomen excavat cordul este deviat

Forme subacute: cianoză care apare după mese sau eforturi vărsăturile se adaugă tulburărilor respiratorii

Forme latente: poate apare o ocluzie

15

vărsături cu aspect schimbat tranzit intestinal întrerupt distensia abdomnală lipseşte

Diagnosticul + este stabilit prenatal printr-o echo de rutină. Prezenţa polihidramniosului sau a stomacului destins în interiorul toracelui indică un pronostic grav.

Clinic avem 3 categorii de semne: respiratorii(dispnee, cianoză), circulatorii, digestive(tulburări de tranzit).

Diagnosticul se face cu: emfizemul bulos afecţiuni pleurale tumori pulmonare

TRATAMENT1. iniţial : suport ventilator endotraheal,2. apoi este anesteziat, stomacul este golit printr-o sondă nazo-gastrica conectat la o pompa de

vid. 3. intervenţia chirurgicală - incizie epigastrică transversă, viscerul este readus din torace

31.Embriologia malformaţiilor congenitale la esofag

Dezvoltarea axului digestiv esofagian este indisociabil legată de cel al traheei şi bronhiilor. Atrezia de esofag rezultă dintr-o tulburare de embriogeneză cuprinsă între a 4-a - a 6-a săptămână de dezvoltare, apoi sub efectul inducţiei notocordale intestinul primitiv se diferenţiază prin clivaj în trahee - înainte şi în esofag - înapoi.

Poate fi un defect de inducţie sau un defect în recepţia mesajului de inducţie de către celulele intestinului primitiv. Acest defect poate duce la o malformaţie a axului aero-digestiv.

32.Clasificarea formelor anatomo-clinice de atrezie de esofag

Clasificarea se face în funcţie de distanţa între cele doua capete ale esofagului şi de prezenţa sau absenţa fistulei eso-traheale:

1. tipul I- capătul superior se termină în deget de mânuşă , este dezvoltat în grosime şi în lăţime. Se termină de obicei la nivelul lui T1-T4 , iar capătul inferior este hipoplazic şi se deschide printr-o fistulă în trahee sau la bifurcaţia acesteia

2. tipul II – în care cele 2 capete se termină în deget de mânuşă , capătul proximal aflându-se la nivelul lui T1. capătul distal se termină tot în deget de mânuşă, dar este hipoplazic şi nu comunică cu arborele traheo-bronşic

3. tipul III- se deschide printr-o fistulă în trahee la nivelul lui C7-T2. capătul inferior este hipoplazic, închis în deget de mânuşă

4. tipul IV- capătul superior este mult mai bine dezvoltat, se deschide în trahee deasupra bifircaţiei, iar cel inferior este hipoplazic şi se deschide şi el în trahee

33.Simptomatologia clinică şi Rx a treziei de esofag

Simptomele prezente la naştere de un nn cu atrezie de esofag sunt: - hipersialoree, cu imposibilitatea alimentaţiei- sufocare, cianoză, expectoraţie

16

- prezenţa de mucozităţi în CRS- abdomen meteorizat cu timpanism în epigastru- Triada simptomatică: disfagie, tuse şi cianoza, la care se poate adăuga şi polipneea

Radiologic, un simplu clişeu toraco-abdominal, permite obţinerea a numeroaselor informaţii: Tipul de atrezie , care este recunoscut prin vizualizarea pătrunderii aerului în TD. Dak nu pătrunde

aerul poate fi o trezie de grad 1. Nivelul fundului de sac superior-poate fi notat , reprezenţând vertebra de referinţă. Existenţa unei anomalii rahidiene.

34.Tratamentul chirurgical al atreziei de esofagO dată cu internarea într-o secţie chirurgicală se vor recolta secreţii faringiene pentru efectuarea

de culturi şi se vor administra antibiotice şi se vor corecta stările patologice asociate: hiperbilirubinemia, hipoglicemia, pneumonia.

Copilul intubat preoperator va fi îngrijit pe o secţie de ATI, se va schimba des poziţia, iar sacul esofagian va fi des aspirat. Dak există o pneumonie de aspiraţie, se va începe preoprator tratamentul antibiotic.

În cazul în care copilul este intubat acesta nu va necesita o operaţie de urgenţă ci se aşteaptă la normalizarea tuturor parametrilor, şi corectarea anomaliilor congenitale asociate.

Se va lua nişte decizii referitor la următoarele posibilităţi: 1. reparaţie esofagiană +/- gastrostomie2. gastrostomie cu reparaţie esofagiană ulterioară3. gastrostomie cu întreruperea fistulei 4. fără intervenţie chir imediată

PREGĂTIRE PREOPERATORIE Confirmarea diagnosticului de atrezie + malformaţii asociate Evaluarea statusului pulmonar şi tratarea infecţiilor asociate Asigurarea confortului termic + echilibrare(metabolică, HEL, AB), după parametrii de

laborator. PRINCIPII

Tratamentul este strict chirurgical , iar indicaţia este absolută. Tratamentul se orientează după starea generală a copilului, greutatea la naştere malformaţiile asociate, tipul de atrezie, competenţa echipei operatorii. Tratamentul se face în anestezie generală cu IOT.

La copii mai mici de 1 800 g se montează gastrostomie. TEHNICI

Alungirea bontului esofagian superior Alungirea ambelor bonturi Apropierea ambelor segmente cu magnet Efectuarea unei fistule dirijate între cele 2 bonturi, prin fire trecute prin ambele bonturi şi apropierea

celor 2 segmente cu olive. Tratamentul toracoscopic

TEHNICA OPERATORIE PR-ZISĂ Nou-născutul va fi poziţionat cu partea superioară a corpului mai ridicată plasat în decubit lateral

stâng, cu braţul drept mai ridicat. Incizia începe de la musculatura paravertebrală pe sub unghiul scapulei spre anterior. Toracele se va deschide în spaţiul 4-5 ic drpt pe cale extrapleurală. Atenţie a nu se leza nv vag. Sutura esofagiană se face prin 3 modalităţi:

1. anastomoza telescopată2. anastomoza termino-laterală

17

3. anastomoza termono-terminală, fără telescoparePOSTOPERATOR

se îndepărtează sonda endotraheală sugarul este transportat într-o secţie de ATI copilul nu trebuie lăsat în poziţie dorsală niciodată ci întors lateral aplecat înainte.

35.Megaesofagul –def, fiziopatologie, anatopatologie

Reprezintă o lipsă de coordonare între funcţia esofagului inferior şi cardie.

ANATOMIE PATOLOGICĂ + FIZIOPATOLOGIE Esofagul prezintă 2 segmente: unul superior, altul inferior. Segmentul superior este dilatat şi

alungit. Acesta cuprinde esofagul cervical şi aproape întreg esofagul toracic. Peretele muscular circular este foarte îngroşat, pe când stratul longitudinal este puţin reprezentat.

Mucoasa prezintă un aspect inflamator din cauza stazei. Reproducerea experimentală a megaesofagului a fost realizată acţionând la 3 nivele diferite:

1. la nivelul plexului nv al esofagului prin distrucţie-ischemie-refrigeraţie sau acţiune cu neurotixine.

2. la nivelul nervilor pneumogastrici prin vagotomie cervicală bilaterală 3. la nivelul SNC

Din punct de vedere AP avem: absenţa plexului Auerbach , în 1/3 inferioară a esofagului sau degenerescenţa sa hipertrofie supraiacentă leziuni de esofagită-------infecţii pneumonii supuraţii pulmonare

36.Megaesofagul- simptomatologie clinică , investigaţii paraclinice, diagnostic, tratament

1. disfagia- este găsită în momentul diagnosticului. La copilul mai mare ea este capricioasă şi este agravată de alimentele solide, este însoţită de regurgitaţii. Pacientul are senzaţia k are nevoie de lichide pentru a ingera mâncarea.

2. tulburări respiratorii- sunt consecinţa regurgitaţiilor, şi se asociază unei bronhopneumopatii recidivante.

3. scăderea în greutate- este precoce, rapidă.4. tulburări neuropsihice- anxietate.

Explorările paraclinice: 1. radiologia, pe RX de faţă şi profil se observă umbra dilataţiei esofagiene2. esofagograma dă aspectul unui esofag dilatat3. endoscopia-esofag dilatat4. tranzit izotopic –megaesofag , diag +

DIAGNOSTICUL + ESTE DAT SE SIMTOMELE ENUMERATE MAI SUSTratamentul CONSERVATOR

dilataţii montarea de sonde pneumatice pentru dilataţiile endo-lumenale, la copii peste 9 ani

18

CHIRURGICAL ESOFAGO-CARDIOTOMIA EXTRAMUCOASĂ – miotomie longitudinală asupra zonei

achalazice a esofagului terminal MEDICAL

derivaţi de nitrit anticolinergice inhibitori de Ca

37.Conduita unei arsuri caustice Interzicerea administrării unor preparate emetizante , tentativa de a produce vărsături şi a tampona

causticul ingerat . Interogatoriu referitor la natura şi volumul produsului ingerat, şi ce măsuri au fost luate până la

venirea la medic. Bronhoscopia + endoscopia esofagiană (precizează întinderea , profunzimea) Examen cav bucală + faringe Se evaluează gradul arsurilor

1. grad 1 –simplu edem2. grad 2 – stenoză3. grad 3 – foarte grave

antibiotice spectru larg

38.Stenoza esofagiana post-caustică- tratament chirurgical (gastrostomie, esofagoplastie)

GASTROSTOMIEOperaţie chirurgicală constând în deschiderea directa a stomacului la piele printr-o sondă care

permite alimentarea.Tehnica originală îi aparţine lui Gavriliu, şi reprezintă prelevarea pe o lungime mai mare din

marea curbură gastrică o bandă de perete cu care se realizează un tub vascularizat prin artera gastro-epiploică stângă.

ESOFAGOPLASTIA COLICĂ

Ileocolonul drept vascularizat pe artera colică superioară dreaptă a fost primul grefon utilizat. Cu toate acestea vascularizaţia ileală nu este totdeauna perfectă si volumul important ocupat de ceco-colon în torace poate fi prost tolerat.

Astfel s-a ales colonul transvers şi unghiul stâng vascularizat prin artera colica superioara stângă şi arcada lui Riolan, ale căror debite pot fi crescute prin ligatura prealabila a arterei colice medii.

Grefonul este ascensionat de preferinţă în sens izoperistaltic. În cazul înlocuirii totale a esofagului, traiectul grefonului poate fi retrosternal, intrapleural drept sau stâng sau mediastinal posterior, după esofagectomie înainte de a ajunge in regiunea cervicală.

Ascensiunea retrosternala este tehnica cea mai simplă, nu este nevoie de deschiderea pleurei, iar secţiunea muşchilor subhioidieni şi rezecţia apendicelui xifoid sunt necesare uneori pentru a facilitarea ascensiunii.

39.Intervenţii de înlocuire a esofagului-indicaţii. TEHNICI

Stenozele peptice de esofag- operaţie antireflux + şedinţe de dilataţii Stenozele caustice de esofag- esofagoplastia + gastrostomia de alimentaţie cu guleraş

19

Atrezia de esofag- esofagoplastie

Tehnici: 1. ascensiunea stomacului în torace2. înlocuirea esofagului prin tub gastric3. esofagoplastia colică

40.Refluxul gastro-esofagian- simptomatologie clinică, metodă de explorare, evoluţie, complicaţii

SIMPTOMATOLOGIA vărsături : puţin abundente, frecvente, alimentare, survin fără efort. hipotrofie: legată de frecvenţa vărsăturilor şi a disfagiei. manifestări respiratorii : infecţii respiratorii, bronhopneumonii. apneea şi moartea subită hemoragia - hematemeza sau striuri sanghinolente în vărsături disfagia

Simptomatologia RGE variază cu vârsta. Înaintea vârstei de 2 luni vărsăturile izolate sunt asociate cu refuzul biberonului + crizele de plâns. În această perioadă perioadă , accidentele respiratorii nu sunt frecvente dar sunt grave.

Între 3 luni şi un an vărsăturile sunt asociate cu retard staturo-ponderal.

Metode de explorare radiologia - tranzit eso-gastro-duodenal cu o sol baritată; endoscopia - controlează leziunile şi dă primele semne de esofagită; PH metria; manometria - apreciază contracţiile peristaltice prin înregistrarea presiunilor endoluminale; tranzit izotopic - vizualizarea refluxului.

Evoluţie este dominată de riscul esofagitei şi de principala sa complicaţie = stenoza; factorul vârsta intervine :

1. înainte de 2 luni există imaturitate din punct de vedere al joncţiunii eso-gastrice, reflux intermitent, puţin important, responsabil pentru regurgitaţii, greutatea corporala nefiind afectată. Datele evolutive pot fi apreciate prin PH metrie si endoscopie.

2. între 2 si 15 luni : poate exista o întârziere în maturizarea joncţiunii esogastrice.3. după 15 luni: apare pirozis, dureri retrosternale epigastrice.4. după 2 ani -situaţia este stabilă

COMPLICAŢII1. Stenoza pilorică - complicaţie evolutivă redutabilă şi survine la copii cu reflux gastro –esofagian. 2. Complicaţii bronho-pulmonare - cresc o data cu vârsta, se remarca sub forma de astm, tuse cronică,

pneumopatie. 3. Apneea şi moartea subita a nou-născutului. 4. Complicaţii mecanice - marile hernii drepte.

41.Stenoza hipertrofică de pilor- semne clinice, Rx, tratament

CLINIC:

20

vărsături, care reprezintă o particularitate legată de data de apariţie a acestora iniţial vărsăturile sunt minime, apoi evoluează rapid, căpătând caracterele clasice au conţinut alimentar, lapte brânzit, în jet sunt mai mult în cantitate decât alimentul ingerat semnifică staza gastrică, NU SUNT amestecate cu bilă au coloraţie albicioasă refuzul biberonului stare generală agravată în funcţie de vărsături, cu denutriţie + deshidratare la examenul local avem regiunea epigastrică excavată, unde peristaltice la palpare avem o olivă pilorică sub forma unei formaţiuni tumorale

RADIOLOGIC: tranzitul baritat este unul din examenele importante în această patologie semne indirecte: cantităţi de lichid de stază, hiperperistaltism eficace semne directe: canal piloric opacifiat strâmtorat, filiform alungit

TRATAMENT:Tratamentul este chirurgical, dar perioada preoperatorie este foarte importantă. Primele 24-72 de

h se face o echilibrare HEL, dak copilul este deshidratat. Alte indicaţii folosite :

1. o perfuzie adaptată ionogramei2. golirea stomacului şi plasarea unei sonde nazogastrice3. antibiotice4. corectarea hipoprotrombinemiei

Chirurgical, se face pilorotomia extramucoasă.

42.Ulcerele primitive G-D-frecvenţă, epidemio, patogenie, AP

frecvenţa ulcerului creşte cu vârsta , ea fiind maximă în jurul vârstei de 15 ani sediul duodenal al ulcerului este predominant după 7 ani , cea mai mare frecvenţă fiind la B cele mai multe ulcere au AHC ulceroase apar mai des la pacienţii care au grupa sangvină 0, sau grup tisular HLA B5

Elementele de patogenie + AP sunt : UD este bulbar UG predomină pe porţiunea pilorică a stomacului + mica curbură Interesează mucoasa + musculara Leziunea este tapetată de un ţesut fibrinos, congestiv, bogat vascularizat, cu infiltrat inflamator,

înconjurat de edem Germenul implicat este HP

43.Ulcerele G-D primitive-clinică, investigaţii, tratament

1. durerea- este un element dominant , fiind prost definită, prost localizată cu sediul preombilical, sau situată în FID. NU ESTE ritmată de mese, dar este nocturnă, şi se asociază cu o scădere a apetitului. Pentru acelaşi copil, sediul este precis şi fix.

2. vărsături3. greţuri

21

4. eructaţiiÎn cele mai multe cazuri, ulcerul este evidenţiat prin un din complicaţii: hemoragia progresivă, insidioasă perforaţiile stenoza pilorică , mai rar la copil, mai des la adolescent

K explorări care se fac sunt: ENDOSCOPIA, RADIOLOGIA CU SIMPLU/DUBLU CONTRAST.

TRATAMENT are ca scop cicatrizarea ulcerului + prevenirea unei recidive medicamentele utilizate sunt reprezentate de:

1. ANTIACIDE(sucralfatul)2. ANTISECRETORII(cimetidina, ranitidina)3. ANTICOLINERGICEK schemă terapeutică avem:

Anti H2 timp de 4 săptămâni , apoi control endoscopic Vagotomie hiperselectivă

44.Ulcerele Gastro-Duodenale secundare

Sunt reprezentate de ulcerele de stress + medicamentoase. Acestea se observă la orice vârstă, fără predominenţă de grup sanguin sau tisular, nici de sex. Sediul lor este mai frecvent la nivelul lui D1.

Aceste ulcere sunt acute şi se caracterizează dpdv AP prin ulceraţii fără edem periferic. Clinic complicaţiile puse în evidenţă , sunt hemoragia/perforaţia.

Ulcerele se stress au următoarele cauze –afecţiunile neurologice (infecţii, tumori), complicaţiile postoperatorii, arsurile.

Tratamentul constă în refrigerare gastrică, medicaţie antiacidă, Anti H2. Ulcerul medicamentos este dat de utilizarea corticoterapiei, aspirinei.

45.Simptomatologia clinică + RX a malformaţiilor congenitale de duoden

Clinica acestei malformaţii este dată de 3 elemente: existenţa Hidramniosului, greutate de 2000g, prematuritate.

Semnele clinice sunt date de: vărsături verzui- obstrucţia este subvateriană vărsături albe/incolore- obstrucţia este supravateriană abdomen excavat

Semnele radiologice sunt date de aspectul de camera de aer dublă- ceea ce semnifică dilataţia gastrică + duodenală , cu niveluri hidroaerice în stomac + fundul de sac duodenal dilatat.

Când obstacolul este complet , abdomenul este în totalitate opac. Când este incomplet, se observă o aeraţie a restului de tub digestiv.

46.Semnele clinice ale sindromului colestatic

icter sau subicter asociat cu scaune decolorate + urini închise scaunele decolorate pot fi complete(mastic) sau incomplete(galben clar) scaunele decolorate mai pot fi permanente /intermitente prurit vizibil la dezbrăcare

22

hepatomegalie

47.Forme anatomice ale malformaţiilor de căi biliare şi simtomatologia la naştere

CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE atrezia completă- este cea mai frecventă, vezicula este redusă la un nodul , nu comunică cu canalul

hepatic , nici cu duodenul. CBP este redusă la o reclivă cordonală albicioasă , mai mult sau mai puţin îngroşată, dură.

Atrezii respectând calea biliară accesorie- vezicula are volum variabil şi conţine un lichid incolor + vâscos. Permeabilitatea chistică + a coledocului este confirmată prin colangiografie.

Atreziile cu chist- chistul poate să îşi aibă sediul la nivelul pediculului sau în hil , fiind legat direct cu canalul hepatic. Chistul este de volum mic cu perete subţire şi conţine fie bilă lichidă , fie un lichid cu aspect sero-limfatic.

Atrezia de coledoc- este rară , vezicula comunică prin cistic cu căile biliare intrahepatice.

CALEA BILIARĂ INTRAHEPATICĂ

1. tipul A- caracterizat prin cordon format din ţesut conjunctiv în sânul căruia nu este nici o cavitate epitelială evidenţiată

2. tipul B- arată formaţiuni glandulare dispuse în buchet înconjurate de un epiteliu cubic , uneori infiltrat inflamator

3. tipul C- este definit prin prezenţa unui canal central mărginit de un epiteliu descuamat al cărui lumen poate fi obstruat prin macrofage, conţinând bilă

DIAGNOSTICDiagnosticul este cel de colestază prin obstacol extrahepatic. Diagnosticul poate fi pus prin

examen clinic, echo, elemente clinice: icter-variabil ca dată de apariţie şi intensitate decolorarea progresivă a scaunelor coloraţia închisă a urinilor hepatomegalie, splenomegalie

K examene clinice care să confirme colestaza avem: hiperbilirubinemia esenţială conjugată creşterea valorii serice a acizilor biliari creşterea lipoproteinei X transaminazelor colesterolului

48.Actualităţi în tratamentul diverselor forme de atrezie ale căilor biliare-indicaţii chirurgicale

Portoenterostomia- (intervenţia Kasai) , reprezintă o derivaţie bilio digestivă efectuată la nivelul hilului sau în poarta hepatică .

Timpul de explorare comportă măsurarea presiunii portale prin cateterismul venei ombilicale repermeabilizate. Se face o mobilizare prudentă a ficatului.

Într-un caz obişnuit de atrezie completă disecţia începe de la nivelul relicvei veziculare şi se continuă după secţiunea relicvei coledociene pe hil, până se degajează relicva fibroasă biliară.

23

Anastomoza bilio-digestivă se efectuează la marginea antimezenterică a unei anse în Y transmezocolică de 40 cm lungime.

49.Chistul congenital de coledoc-cauze, simptomatologie, clinică, diagnostic dif, tratament

Cauzele sunt reprezentate de: 1. persistenţa unui canal bilio-pancreatic comun2. reflexului pancreatico-biliar

CLINICAClasica triadă(dureri, icter, tumefacţia HD), nu este decât rar întâlnită. Diagnosticul se pune în

ultimul trimestru de sarcină. Metodele imagistice cele mai eficiente sunt reprezentate de echo, mai ales echo Doppler.

La nn şi la şi la copilul mic, icterul este semnul cel mai frecvent întâlnit. Acesta semnalează o obstrucţie totală sau parţială a CBP. Acest icter este însoţit de febră care semnifică infecţia biliară.

Durerile apar mai rar , şi sunt descrise doar de copii mai mari. Descoperirea unei tumori în HD , renitentă, fixată , trebuie să ne gândim la un chist congenital de coledoc.

TRATAMENT1. rezecţiile chistelor cu refacerea CBP2. ideal trebuie făcută exereza totală a căii biliare dilatate şi anastomoza bilio-digestivă pe o ansă în Y3. post operatoriu se face un drenaj retro-hepatic care este lăsat 5-7 zile în funcţie de cantitatea de

lichid peritoneal drenat4. antibioterpaie-ampicilinămetronizadol5. reluarea alimentaţiei orale după 5 zile post operator

50.Simptomatologia clinică + Rx a malformaţiilor IS

existenţa unui hidramnios(creşterea conţinutului de lichid amniotic) vărsăturile bilioase meteorism unde peristaltice pe abdomen radiologic apar nivele hidroaerice perfect orizontale + absenţa aerului sub acestea

51.Diverticulul Meckel- embriologie, posibilităţi de manifestare patologică

EMBRIOLOGIE

- în a 13-a zi embrionul este încă în stadiul didermic , endoblastul tapetează complet membrana Heuser pentru a construi lecitocelul- în cursul dezv. la embrion , dubla picătură cefal-caudală şi laterală tinde să includă o parte a acestui lecitocel în corpul embrionului; este viitorul tub digestiv care rămâne larg deschis în vezicula vitelina prin intermediul canalului vitelin- iniţial foarte larg, canalul vitelin se alungeşte şi se retractă progresiv , constituind axul ansei intestinale primitive care în săptămâna a 6-a de dezvoltare se găseşte herniată în afara abdomenului - încet , încet , orificiul ombilical se retractă pe măsura ce intestinal se reintegrează în abdomen, iar canalul vitelin se subţiază pana la dispariţia sa totala

24

- in patologie se pot observa persistenta parţiala a canalului vitelin ca şi diverticul Meckel ataşat de ombilic printr-un rest de canal devenit fibros si obliterat

A –13-a ZI

EMBRION ENDOBLASTUL STADIU DIDERMIC CONSTRUEŞTE LECITOCEL O parte din el CORP EMBRION

TUB DIGESTIV(larg deschis prin intermediul canalului Vitelin)

AX ANSE INTESTINALE

Orificiul ombilical se retractă , canalul vitelin dispare

MNIFESTARE PATOLOGICĂ:A) Ocluzia intestinala (1/4 din complicaţii) care se poate realiza prin :- invaginaţia prin diverticul Meckel - forma tipica de invaginaţie ileo-ileală, ileo-ileo-colică, care obligă la reducere totală- volvulusul - la orice vârstă , forma tipică de ocluzie acuta de intestin subţire prin bride B) Ulcerul peptic- legat de prezenta mucoasei gastrice heterotopice, manifestat prin:- hemoragie intestinală - abundenta , manifestată prin rectoragii, scaune cu aspect hematochezic (cărămiziu) - semn primordial- durerea - uneori epigastrică, alteori paraombilicală, moderat intensă , poate fi însoţită de vărsături şi tulburări de tranzit

52.Simptomatologia clinică a diverticulitei acute Meckel-diag diferenţial

DPDV clinic cel mai adesea diverticulul Merkel nu dă nici o complicaţie şi este descoperit întâmplător în cursul unei laparotomii, cel mai adesea practicată pentru apendicită.

Simptomatologia clinică este hemoragia intestinală(semn de alarmă când este abundentă şi se manifestă prin rectoragii, scaune de aspect hematochezic(cărămiziu)) şi durerea(nu are un caracter precis, uneori epigastrică alteori paraombilicală, putând simula o apendicită acută sau cronică).

53.Invaginaţia intestinala la sugar- diagnostic RX, tratament medical, chirurgical

RadiologicSuspiciunea clinică de invaginaţie se poate confirma prin examen Rx , care este atât instrument

de diagnostic, cât şi mijloc de tratament. Se pot evidenţia nivele hidroaerice, care apreciază situaţia de ocluzie intestinală. Imaginile Rx

obţinute sunt diferite: aspect de amputaţie a coloanei de Ba, imagine în trident, în cocardă, în bident.

25

Tratamentul chirurgicalSe face un abord pe linia mediană putându-se realiza dezinvaginarea manuală cu infiltraţie +

novocaină a bazei mezenterului şi practicarea apendicectomiei. Se poate practica şi rezecţii limitate (enterectomii), dar este de preferat cu anastomoze termino-

terminale.

54.Ileusul meconial- def, cauze, tratamentReprezintă acumulare de meconiu vâscos , aderent de peretele IS, însoţit sau nu de

muscoviscidoză cu modificarea secreţiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv.După Andersen şi Farber, IM este consecinţa degenerescenţei sclero-chistice a glandelor

exocrine.

TRATAMENT clisma cu gastrografin – osmolaritate crescuta – atrage apa in lumen sub control radiologic laparotomie cu scopul restabilirii permeabilitatii lumenului intestinal injectare de gastrografin prin peretele intestinal ileostomie si tub de dren intraluminal pe care se instileaza gastrografin rezectia segmentului afectat si refacerea continuitatii intestinale termino-terminal ileostomii: laterale, in teava de pusca (Miculicz), in « Y » cu ansa aferenta exteriorizata la perete

55.Simtomatologia clinică şi Rx în peritonita meconială la copil

apare după naştere distensie abdominală + eritem al peretelui abdominal +/- edem al acestuia la palpare se poate evidenţia o masă tumorală distensia conduce la compromiterea respiraţiei secundar apare volemia pe RX apar calcifieri la abdomen cu scrot, care provin din perforaţia intestinală intrauterină meconiul intraperitoneal poate să se calcifice în 4 h de la perforaţie

56.Simptomatologia clinică + Rx a malformaţiilor IG

Clinic - Atrezii : realizează un tablou de ocluzie neo-natala precoce prin obstrucţie mecanică, vărsături alimentare, apoi bilioase, distensie abdominală voluminoasă. Pielea abdomenului este adesea întinsă şi strălucitoare străbătută de o circulaţie venoasă superficială, întârziere sau absenta totala a emisiei de meconiu. - Stenoza : simptome mult mai târziu, episoade de constipaţie, crize dureroase colice, diaree, prezenţa de sânge şi glere în scaune, tablou de ocluzie intestinală. Se poate palpa o masa abdominală, auscultaţie avem zgomote intestinale.

Radiologic- clişeul abdominal pe gol confirma ocluzia şi poate indica chiar şi sediul; - radiografia abdominală pe gol ne arată prezenţa unei anse voluminoase, extrem de dilatate, meconium granitat, cu câteva anse intestinale aerate, nivele orizontale hidroaerice; - clisma cu substanţă opacă va putea preciza tipul şi sediul.

57.Simptomatologia clinică a megacolonului congenital

26

Semne clinice- întârzierea eliminării meconiului (94% in 24 ore),- distensia abdominală- vărsături bilioase- diaree- paloare cenuşie - agitaţie - respiraţii numeroase , rapide - tahicardie- hipertermie.

Examenul abdominal- distensie abdominală - anse intestinale destinse şi "în luptă" - timpanism abdominal, - creşterea peristaltismului, - borlborisme.

Tuşeul rectal ne arată un canal anal permeabil fără urme de materii fecale.

58.TRATAMENTUL ÎN MEGACOLONUL CONGENITAL

Tratamentul este chirurgical şi medical , cel definitiv este chirurgical. El constă în ablaţia segmentului aganglionar + restabilirea continuităţii intestinale. Tratamentul medical

nu există un tratament medical curativ pentru megacolonul congenital tratamentul de reanimare al ocluziei nou –născutului sau sugarului- în condiţiile unui tablou de

ocluzie joasă , tubul digestiv trebuie să fie decomprimat printr-o sondă nazo-gastrică , cu rehidratare iv, antibioterapie

golirea zilnică a scaunelor prin clismăTratamentul chirurgical temporar

se practică o stomie de decompresiune care este situată la nivelul intestinului sănătosTratamentul chirurgical definitiv

1. coborârea acolo-anală2. coborârea recto-rectală trans-anală, prin care rectul este izolat prin rezecţie şi închis în 2

planuri deasupra promontoriului. Restul colonului aganglionar este rezecat, şi după skeletizarea sa , este coborât recto-rectal, trans-anal

3. coborârea extra-mucoasă endo-rectală4. intervenţii abdominale joase(operaţia lui State)-rezecţia colonului dilatat

59.Malformaţii ano-rectale –clasificare, clinică

FORME ÎNALTE sunt deasupra ridicătorilor anali, interesând rectul Atrezia rectală- formă extrem de rară , se prezintă k o atrezie intestinală banală de origine

ischemică cu 2 funduri de sac (unul anal , iar altul rectal) Agenezia ano-rectală fără fistulă- este rară Agenezia ano-rectală cu fistulă – reprezintă malformaţia cea mai frecventă , unde colonul se

termină în fund de sac , deasupra planşeului ridicătorului analCaracterele comune ale formelor înalte:

27

1. sfincter intern absent2. muşchi ridicător anal normal , anormal k situaţie înaltă şi anterioară3. anomalii de sacrum

FORME INTERMEDIARE – ele se caracterizează printr-o agenezie anală şi un fund de sac rectal orb sau fistulizat.

Agenezie anală fără fistulă – rectul se termină în contact cu vaginul Agenezie anală cu fistulă –rectul este fistulizat în porţiunea joasă a vaginului, vestibul la fetiţe,

uretra bulbară la băiat

Caracterele comune ale formelor intermediare:1. absenţa sfincterului intern2. muşchi ridicător anal bine dezvoltat3. absenţa semnelor distinctive la nivelul perineului

FORME JOASE anusul valvular la fetiţă şi anusul perineal anterior persistenţa membranei anale anusul acoperit complet

Caracterele comune ale formelor joase: 1. muşchi ridicător anal normal 2. sfincter intern variabil mai mult sau mai puţin hipoplazic

FORME RAREAcestea sunt cu malformaţii asociate:

Cardiomiopatii Anomalii gastro-intestinale Malformaţii urinare Malformaţii vertebrale

60.Malformaţiile ano-rectale –tratamentul diverselor forme clinice

FORME ÎNALTE

În aceste forme sfincterul intern este absent, cel extern este hipoplazic, iar singurul element normal este fascicolul puborectal al ridicătorului anal.

Intervenţia are 3 timpi:1. repararea fascicolului pubo-rectal2. eliberarea intestinului şi coborârea sa3. confecţionarea neo-anusului cu refacerea sfincterului extern

REPARAREA FASCICOLULUI PUBO-RECTAL abdominal perienal posterior median, centrat pe jocţiunea sacro-coccigiană perineală anterioară

ELIBERAREA INTESTINULUI ŞI COBORÂREA SASe face pe cale abdominală, calea perineală antrenează o distrugere a fascicolului puborectal, iar

calea sacrată este foarte strâmtă.

28

CONFECŢIONAREA NEO-ANUSULUI colostomie rezervarea fascicolului puborectal al muşchilor ridicători anali

FORME JOASEIntervenţia se face pe cale perineală pură , fără abord mixt. Principiul este de a efectua o

deschidere a fundului de sac într-un loc accesibil cu obţinerea unui calibru suficient de cca 10 mm diametru, fără leziuni la aparatul sfincterian.

În marea majoritate a cazurilor intervenţia chirurgicală este practicată în perioada neo-natală, primele 24-48 de h , pentru a se evita ocluzia intestinală.

Avantajele sunt următoarele: risc infecţios minim

ÎN PREZENŢA UNUI ORIFICIU ANAL1. MALFORMAŢII CU FISTULĂ

Operaţia cut-back a lui DB Plastia Y-V Tratament în 2 timpi al lui Pellerin Anorectoplastia sagitală post

2. ANTEPOZIŢIE ANALĂ Este caz particular şi se întâlneşte la fetiţe Anuloplastie prin lambou de tip Y-V Se face rezecţia în aspect de felie de portocală , porţiunea de tegument posterior , eliberarea

peretelui anal , şi efectuarea unei suturi ano-cutanată semicircular. Incizie semi-circumferenţială posterioară cu mic traiect în regiunea mediană

ÎN ABSENŢA ORIFICIULUI ANAL TEHNICA Pellerin în Y sau în cruce Anorectoplastia sagitală post

61.Diagnosticul de malformaţie ano-rectală la fetiţă

A. ANUSUL DE ASPECT NORMALReprezintă prima eventualitate când anusul are un aspect normal, dar exista un tablou de ocluzie

intestinala joasa cu un meteorism abdominal important.Verificam permeabilitatea anusului cu o sondă. Putem descoperi existenta unei imperforaţii

membranoase.

B. ANUSUL ABSENT SAU ANORMALIn aceasta situaţie trebuie sa facem diagnosticul diferenţial după sex. La fetite, examenul

perineului este şi mai precis decât la băieţi, anomaliile necomunicante, fără evacuare de meconiu la perineu sunt foarte rare.

Diagnosticul intre o agenezie rectală, o agenezie anală şi un anus acoperit complet se fac ca şi la băiat.

In cazul unui orificiu unic situat la nivelul vulvei prin care se elimina urina si meconiu este vorba de o agenezie ano-rectala cu fistula recto-cloacală sau mai rar recto-vezicală.

In cazul existentei a doua orificii la vulva, unul uretral si altul vaginal prin care se evacuează meconiu este vorba de o anomalie înaltă sau intermediara de tipul fistulei recto-vaginale.

In sfârşit, existenţa a trei orificii, unul uretral, unul vestibular si un al treilea prin care se evacuează meconiu reprezintă un anus ectopic anterior perineal sau vulvar.

29

62.Diagnosticul de malformaţie ano-rectală la băiat

A. ANUSUL DE ASPECT NORMAL

Reprezintă prima eventualitate când anusul are un aspect normal, dar există un tablou de ocluzie intestinala joasa cu un meteorism abdominal important.

Verificam permeabilitatea anusului cu o sonda. Putem descoperi existenta unei imperforaţii membranoase.

B. ANUSUL ABSENT SAU ANORMAL

În aceasta situaţie trebuie sa facem diagnosticul diferenţial după sex.La băieţi putem întâlni un orificiu perineal minuscul prin care se evacuează meconiu. Aceasta

reprezintă posibilitatea existentei unei fistule ano-cutanate.Examinam posibilitatea existentei meconiului în urina care ne permite sa afirmam existenta unei

fistule rccto-vezicale sau recto-uretrale, in cazul unei leziuni înalte sau intermediare. In cazul unei malformaţii înalte examinam cu atenţie perineul si efectuam o explorare

radiologică după metoda Wangesteen-Rice cu reper metalic.Dacă distanţa dintre fundul rectal si reperul metalic este peste 2 cm, avem o malformaţie ano-

rectala intermediară sau înaltă şi indicaţia operatorie este de abord pe cale abdominală sau posterioară. Când distanta este sub 2 cm intervenţia chirurgicală se poate realiza pe o cale perineală.

Alte investigaţii care se pot efectua:- ecografie - tomodensitometrie - cistografie micţională - puncţie transcutanată cu opacifierea eventuala a fundului de sac.

63.Diagnosticul diferenţial între hernia strangulată şi hernia încarcerată la copil

Ştrangularea herniei se produce la nivelul orificiului inghinal profund , format din vasele epigastrice şi micul oblic şi transvers. La copil apar semnele clinice de ocluzie: dureri abdominale, meteorism, vărsături, oprirea tranzitului.

Local în regiunea inghinală tumora nu se mai reduce spontan. Copilul este agitat sau acuză dureri. Părţile moi se infiltrează , tegumentele sunt uşor congestive.

Încarcerarea herniei spre deosebire de hernia strangulată nu prezintă o urgenţă chirurgicală. În cazul acesta reintroducerea anselor intestinale înapoi în cavitatea abdominală poate duce la apariţia unor fenomene de compresiune asupra diafragmului , peretelui abdominal, pot apărea fenomene de Iresp.

64.Scrotul acut-definiţie, caracteristici clinice, diverse afecţiuni din cadrul scrotului acut

Reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin creşterea dureroasă şi bruscă a conţinutului burselor scrotale.

Clinic vom urmării: 1. volumul, culoarea, poziţia testiculului bolnav2. aspectul testiculului sănătos3. existenţa unei încreţituri cutanate interesând pielea scrotului

30

Palparea burselor scrotale trebuie să aprecieze starea conţinutului bursei afectate , să distingă masa dureroasă, să distingă testiculul de epididim.

Tuşeul rectal va evalua vezicula seminală destinsă.

65.Fimoza-def , tratamentReprezintă un orificiu prepuţial strâmt, nepermiţând decalotarea. Între prepuţ şi gland pot exista

aderenţe strânse unde se poate acumula smegmă.

TRATAMENT lărgirea prepuţului cu o pensă liza aderenţelor între gland şi prepuţ recalotare, cu suspendarea prepuţului cu 2 pense, ventral şi dorsal la nivelul şanţului coronar se incizează pielea prepuţului cu 2 pense se ridică prepuţul şi se face o incizie între ce le 2 pense până la 2-3 mm de şanţul coronar se rezecă mucoasa prepuţială semicircular hemostaza atentă

CIRCUMCIZIA PARŢIALĂPrin aceasta se încearcă păstrarea parţială a prepuţului , dak prepuţul este suficient de lung.

Tehnica plastibell După lizarea aderenţelor(dak există), între prepuţ şi gland se pune orificiul prepuţial sub tensiune cu

ajutorul a 3-4 pense. Se adaptează un dispozitiv între gland şi prepuţ cu sprijin în şanţul coronar Se face plastibell

POSTOPERATOR Circumcizia se practică în cadrul chirurgiei de o zi Pacientul va fi lăsat acasă când este complet treaz şi nu are simtomatologie postanestezică (vărsături

+ ameţeli). Celor cu circumcizie totală li se aplică un pansament gras cu bacitracină, vaselină ori cu anestezic

local Se recomandă băi locale cu ceai de muşeţel La cei cu circumcizie parţială li se vor recomanda numai băi locale.

66.Patologia prepuţului la copil

ADERENŢELE BALANO-PREPUŢIALE Apare până în 2 ani , şi este mai frecvent la B Sunt nişte aderenţe conjunctive , laxe care favorizează depozitarea segmei produsă de glandele lui

Skin Sunt congenitale sau secundare unor defecte de igienă Infecţii repetate produse la nivelul şanţului balano-prepuţial Tratamentul este reprezentat de decalotare + o toaletă a şanţului balano prepuţial cu alcool şi

unguent cu antb.

BALANITA + BALANOPOSTITA BALANITA este o inflamaţie a mucoasei glandului penian

31

BALANOPOSTITA este o balanită + infectarea mucoasei prepuţiale Sunt date de lipsa igienei în spaţiul balanoprepuţial Tratamentul este dat de igiena locală cu apă şi săpun

FIMOZA Apare până la vârsta de 2 ani Reprezintă decalotarea forţată , urmată de durere , şi producerea de fisuri

PARAFIMOZA

Reprezintă o complicaţie a unei fimoze Constă într-o decalotare forţată şi trecerea glandului printr-un inel scleros fimotic Pacientul prezintă dureri violente , urmate de o stază limfovenoasă + edem masiv al glandului şi

prepuţului Uneori poate produce necroză + sfacelarea prepuţului Tratamentul se reliazează printr-o reducere blândă după o compresiune lentă şi prelungită a

glandului şi prepuţului Dak această manevră reuşeşte se poate practica chiar o secţiune Dak NU , se face o secţiune a inelului de ştrangulare pe faţa dorsală a penisului , urmată de o

CIRCUMCIZIE.

67.Criptorhidria- definiţie + tratament

Orice testicul necoborât sau incomplet coborât reprezintă un testicul criptorhidic. Se găseşte în permanenţă în afara scrotului şi a cărui coborâre prin tracţiune manuală este fie imposibilă , fie urmată de o ascensiune imediată.

Poate fi completă (intraabdominală sau intraparietală ) sau incompletă ( inghinală înaltă sau joasă).

TRATAMENT- hormonal: gonadotrofina corionică 2-3 injecţii / săpt, doza totala sub 15 UI; contraindicat în criptorhidiile abdominale şi cele care se însoţesc cu sac de hernie sau altă anomalie anatomică asociată. Indicată în cele inghinale la copii cu vârsta între 4-5 ani.- chirurgical: orhidopexie = eliberarea testiculului din vaginala sa şi din cordonul spermatic.

68.Hipospadias- embriologie, clasificarea AP

EMBRIOLOGIELa o luna de gestaţie organele genitale nu sunt diferenţiate. În săptămânile 9 -10 celulele Leydig

încep să sintetizeze testosteronul. Acesta determină dezvoltarea organelor genitale masculine. Spre săptămânile 13-14 uretra

peniană şi prepuţul sunt complet formate. Anomaliile în dezvoltarea uretrei şi prepuţului conduc la hipospadias.

CLASIFICAREA ANATOMO PATOLOGICĂ- Hipospadiasul anterior: glandular, coronar (50%).- Hipospadiasul mijlociu: penian distal, penian mijlociu, penian posterior (30%).- Hipospadiasul posterior: peno-scrotal, scrotul, perineal (20%).- Formele peno-scrotale, scrotale şi perineale sunt definite ca forme "severe".

32

69.Hipospadias-tratament chirurgical

În tratamentul hipospadiasului se foloseşte o piele sănătoasă , necicatricială, cu o vascularizaţie care nu a fost perturbată.

Principalul inconvenient al acestei metode este reprezentat de o incurbare reziduală a penisului , care s-a putut fi eliminată , prin utilizarea unei erecţii artificiale, sub anestezie.

Tehnici chirurgicale: Hipospadias anterior

1. op. MAGPI(meato plastie + glanulo plastie)2. op. MATHIEU cu lambou simplu3. op. MATHIEU cu lambou ranversat

Hipospadias mijlociu cu incurbare a penisului-metoda MUSTARDE Hipospadias posterior1. deflectare, pentru îndepărtarea incurbării2. uretroplastie

70.Extrofia de vezică- embriologie, malformaţii asociate, simptomatologie clinică, tratament

EMBRIOLOGIE

Din punct dvd embriologic, extrofia de vezică se încadrează în celosomiile inferioare, fiind un defect de mezodermizare , care constă în absenţa urnirii elementelor mezodermice ale tuberculilor genitali , ale pereţilor abdominali, vezicali, uretrali şi ale oaselor pubiene.

Extrofia de vezică reprezintă o aplazie a peretelui anterior al sinusului uro-genital. Ea se asociază cu malformaţii ale organelor din vecinătate în cadrul unor aplazii regionale.

SIMPTOMATOLOGIE iritaţie a mucoasei vezicale şi a tegumentului înconjurător , datorită unei incontinenţe se urină

permanente mucoasa vezicală devine foarte sensibilă , iar la cea mai mică atingere ea sângerează dermatita amoniacală criptorhidie-absenţa testiculilor se poate asocia şi o hernie inghinală cu trecerea anilor se poate asocia sechele psihice

TRATAMENT

Tratamentul medical se adresează corecţiei dezechilibrelor HEL + AB + tratarea infecţiei asociate.

Tratamentul chirurgical este dificil şi are şi numeroase eşecuri. Malformaţia congeniotală ridică 3 mari probleme :

1. continenţa urinară2. funcţia renală3. viitorul genital

Tratamentul chirurgical trebuie să realizeze 3 mari obiective: crearea unui rezervor urinar continent conservarea funcţiei renale realizarea unui aspect Anatomo-funcţional al aparatului genital cât mai accesibil posibil

33

Idealul ar fi reconstrucţia vezicală + uretrală în vederea obţinerii unui rezervor de capacitate suficientă şi continent.

Tratamentul constă în reconstrucţia vezicală între vârsta de 4-10 ani , derivaţiile urinare. La băieţei , penisul va fi alungit şi modelat, iar la fetiţe o plastie de lărgire a vaginului.

71.Torsiunea de anexe la fetiţe- TC, TRATAMENT

SIMPTOMATOLOGIE Durere continuă, sfâşietoare, cu caracter colicativ care apare în FID sau FIS, care iradiază la nivelul

lombei respective, bazinului sau coapsei Greţuri, vărsături, anxietate Constipaţie-----sindrom oclusiv Polakiurie-rar

La examenul fizic, avem durere, apărare musculară, la tuşeul rectal avem decelarea tumorii.TRATAMENT

Caz de abdomen acut chirurgical Urgenţă chirurgicală Se poate confunda cu o apendicită acută Detorsionarea simplă- formaţiunea are un aspect şi o coloraţie apropiate de cele normale, iar

leziunile produse de ischemie sunt minime Anexectomie - formaţiune negricioasă-violacee cu aspect de necroza masivă

72.Hematocolpos, hematometrie

HEMATOCOLPOS- reprezintă colectarea sângelui menstrual în vagin, datorită unei imperforaţii himenale sau a unei atrezii a orificiului vulvar.

HEMATOMETRIE- reprezintă colectarea sângelui menstrual în uter, datorită atreziei colului uterin sau aplaziei totale a vaginului.

Malformaţii ale aparatului urinar

73.Anomalii de număr ale rinichiului

1. agenezia renală bilaterală –malformaţie incompatibilă cu viaţa2. rinichiul unic congenital

este o malformaţie care se găseşte mai mult la F datorită acestui lucru se produce o hipertrofie compensatorie a acestuia complicaţii –hidronefroza, infecţie urinară diagnosticul + se pune pe echo, urografie iv, nefrograma izotopică, CT, RMN

3. rinichiul supranumerar –reprezintă un al treilea rinichi ectopic , care poate fi situat în pelvis sau paravertebral, şi este mult timp asimptomatic

74.Anomaliile anatomice de volum ale rinichiului

34

Aplazia renală este o malformaţie renală rară reprezentată prin : existenţa unor glomeruli fibrozaţi , a unor tubi renali atrofiaţi , a uni parenchim sclerolipomatos.

Din punct de vedere clinic pot apare nevralgii , prezintă piurie, hipertensiune arterială. Diagnosticul pozitiv se va baza pe urografie iv , scintigrafie renală, arteriografie renală selectivă.

Hipoplazia renală reprezintă o malformaţie în care întâlnim un volum redus al rinichiului cu reducerea numărului de calice , cu un bazinet rudimentar, hidronefrotic.

Hiperplazia renală este o malformaţie de volum pe care o putem întâlni în contextul unei leziuni controlaterale.

75.Anomaliile anatomice de formă ale rinichiului

1. anomaliile pr-zise- rinichiul scurt, rinichiul rotund, rinichiul alungit, rinichiul în clepsidră2. rinichiul în potcoavă- cea mia frecventă malformaţie de formă a rinichiului , realizată prin proces

de simfizare.Apare mai frecvent la B, 90% este caudală, 10% cranială. Rinichiul are o poziţie ectopică

la nivelul bifurcaţiei aortei , iar istmul este fibros sau din parenchim. Clinic prezintă durere în ortostatism, tulburări vasculare, tulburări digestive, tulburări

urinare. Paraclinic se face urografia iv, care dă şi D+.

76.Anomaliile anatomice de sediu ale rinichiului

Ectopia renală simplă poate fi: unilaterală bilaterală

Rinichii pot avea următoarele poziţii : toracică, lombară înaltă, ileo-lombară, iliacă, pelvină. Ectopia încrucişată : în care nu există o fuziune a parenchimului renal , dar ureterul se deschide

controlateral.

77.Anomalii anatomice de rotaţie + vascularizaţie ale rinichiului 1. rotaţie

rinichiul subrotat rinichiul rotat invers rinichiul hiperrotat

2. vascularizaţie anevrismul arterei renale fistula arterio-venoasă renală

78.Enumeraţi malformaţiile ureterelor

1. anomaliile joncţiunii pielo-ureterale(hidronefrozele)2. anomaliile de număr (ureterele supranumerare)3. anomaliile de poziţie(inserţia înaltă a ureterului, ureterul retrocav)4. anomaliile de formă şi calibru(ureterul orb)5. anomalii de deschidere ale ureterului

79.Hidronefroza congenitală –etiopatogenie, simtomatologie clinică, diagnostic, tratament

35

Reprezintă o consecinţă a : Malformaţiilor joncţiunii pielo-ureterale (75%)

1. factori extrinseci(bride fibroase, rinichi ectopic, rinichi în potcoavă)2. factori intrinseci(hipoplazia acestei joncţiuni, anganglionoză)

Malformaţiilor obstructive ale ureterului Uropatiilor obstructive subvezicale

Consecinţa obstrucţiei este dilataţia de bazinet + calice, urmată de o atrofie progresivă a parenchimului renal.

B sunt mai afectaţi decât F, apare la rinichiul stâng. Pacientul prezintă piurie, dureri lombare, poliurie+ polidipsie, tulburări digestive, febră, stare

generală alterată, anemie. Formaţiune tumorală în flanc, elastică, de dimensiuni variabile, remitentă la palpare. Este denumită tumore fantomă. Diagnosticul + se pune pe examenul clinic + examenul urinei(albuminemie, hematurie),

urografic(rinichi mut).

Tratamentul constă în :1. operaţia de pielo-uretero-plastie, prin care se face o rezecţie a porţiunii patologice2. nefrectomie dak nu se poate face aia de mai sus.

80.Anomalii de număr ale ureterelor

bifiditatea pielo-ureterală - în care există doua bazinete şi două uretere având între ele o aşa numită "cameră de joncţiune". Această bifiditate pielo-ureterală, în funcţie de nivelul la care este situata "camera de joncţiune" poate fi o bifiditate scurtă, mijlocie sau lungă.

duplicitatea pielo-ureterală - reprezintă malformaţia în care există 2 uretere separate pe tot traseul care se deschid insa in vezica urinara prin orificii separate, respectând legea lui Weigert-Mayer-Pirvu (ureteru care provine de la polu inferior al rinichiului se va deschide în vezica urinara mai sus şi lateral, iar ureterul care provine de la polul superior se va deschide in vezica urinara mai jos si medial).

Refluxul vezico-ureteral –definiţie cauze, clasificare

Reprezintă refularea urinei din vezică în căile urinare superioare. Este de 4x mai frecvent la F decât la B.

25-305 dintre infecţiile urinare cronice sau recidivate , care se întâlnesc la copil se datorează refluxului vezico-ureteral , sau sunt întreţinute de acesta.

Reflux primar (congenital)-50% din cazuri 1. scurtarea ureterului intravezical2. imaturitatea ureterului intravezical3. anomalii ureterale

Reflux secundar – care realizează o hipertensiune intravezicală Reflux asociat- cu malformaţii uretero-vezicale precum megaureterul primitiv.

Refluxul vezico-ureteral- simptomatologie clinică, complicaţii, tratament

36

SIMPTOMATOLOGIASimptomatologia clinică a refluxului vezico-ureteral are simptomatologia clinică a infecţiei

urinare. În acest sens întâlnim următoarele: febra tulburări digestive polakiurie disurie tulburări hipogastrice astenie paloare edeme palpebrale hematurie.

Diagnosticul se va sprijinii pe imaginile urografice (iv), pe ureterocistografia micţională care va preciza tipul(pasiv/activ) şi stadiul refluxului.

Stadiile pot fi:I - în care ureterele şi bazinetul sunt de aspect normalII - unde există o dilataţie moderată uretero-bazinetalaIII - aspect de uretero-hidronefroză şi deficit funcţional al parenchimului renal

COMPLICAŢIIComplicaţia cea mai de temut a refluxului vezico-ureteral o reprezintă atrofia secundară, pe

seama infecţiei şi al hiperpresiunii refulate.

TRATAMENTPoate sa fie un tratament conservator (1-2 ani), pe seama chimioterapiei şi antibioterapiei sau

tratament chirurgical care constă în reimplantarea ureterelor după diverse procedee chirurgicale.

Enumeraţi malformaţiile VU hipoplazia VU megavezica vezica în clepsidră dedublările de vezică extrofia de vezică

Tumora Wilms- clinică, paraclinic, diagnostic

¾ prezintă o masă abdominală palpabilă, netedă 1/3 prezintă durere abdominală până la 60% din cazuri avem HTA pielografie iv + ultrasonografie abdominală –diagnostic RX toracice-cercetarea de metastaze HLG, Urina, creatinina

AmestecateEctopia testiculară

Acest termen este aplicat acelor testicule care au deviat de la traiectoria normală , în drumul lor din regiunea lombară în bursa scrotală.

Testiculul se găseşte: sub pielea perineului înapoia scrotului

37

sub tegumentele penisului aproape de baza acestuia la rădăcina coapsei

Herniile retrocostoxifoidiene- definiţie, cauze, simptome clinice + RX

Sunt herniile care se produc prin fanta Larrey-Morgagni. Clinic apare o senzaţie de disconfort postprandial , cu dureri retrosternale, dispnee, şi foarte rar senzaţie de sufocare.

Cel mai frecvent interesat este colonul transvers , deci se poate asocia cu constipaţia. Ele pot fi descoperite la sugar sau copilul mare , întâmplător printr-un examen Rx al toracelui, care va evidenţia o imagine clară suprapusă peste umbra cardiacă. Din profil imaginea este situată retrosternal.

Cauze de retenţie acutăExistă 2 mari tipuri de valve de uretră posterioară , fiecare cu o embriogeneză diferită:

valvele de tip I(YOUNG)- sunt cele mai frecvente şi situate totdeauna polul inferior al lui verum montanum, demonstrând un defect de rezorbţie al repliurilor uretr-vaginale

valvele de tip III(YOUNG)- adevărate diafragme, sunt legate de un defect de rezorbţie al membranei urogenitale , parte anterioară a membranei cloacale. Aceste valve sunt totdeauna situate dedesubtul lui verum montanum

Valvele de tip II care pornesc de la verum montanum şi merg spre colul vezical reprezintă un model de valve cu existenţă discutabilă.

Diagnosticul diferenţial la formele de torticolis congenital la copil1. Torticolisul de cauze inflamatorii - acute sau cronice, specifice şi nespecifice.2. Torticolisul din cadrul sindromului Grise1 - care, pornind de la afecţiuni din cercul limfatic al lui

Waldayer poate să producă inflamaţia articulaţiilor mici ale vertebrelor cervicale şi să creeze poziţia de torticolis.

3. Torticolisul osos - generat de cauze malformative osoase ca în sindromul Klippel-Feil caracterizat prin malformaţii osoase vertebrale congenitale.

4. Torticolisul de cauze cicatriciale - care poate să apară după arsuri sau inflamaţii cronice (TBC), care dau poziţia de înclinare a capului şi gâtului de partea afectată.

5. Torticolisul de cauze distrofice osoase - (tumori cu mieloplaxe, chiste anevrismale), ca şi torticolisul cauzat de tumori benigne sau maligne osoase.

Examenul scaunului la copil- DIAG DIFERENŢIALPe degetul de mânuşă , în urma efectuării tuşeului rectal putem avea:

Prezenţa unor glere- a unor scaune de culoare galben-verzuie dar care nu sunt echivalentul scaunului meconial la nou-nascut. În acest caz nu s-a reuşit să se realizeze un scaun de meconiu normal şi ceea ce avem pe degetul de mânuşă reprezintă o încercare de realizare a unui scaun.

Prezenţa unor urme de sânge1. melena din HDS2. de culoare roşie cărămizie-scaun hematochezic(de culoarea cărămidei), reprezintă o

hemoragie la nivelul TD mijlociu3. zeamă de carne-invaginaţie intestinală4. roşu închis –invaginaţie intestinală , într-o afecţiune cate interesează colonul5. roşu deschis-fisuri anale, polipi6. puroi, secreţii sanghino-purulente

Apendicita acută-particularităţi la nn + sugar

38

La nou-născut diagnosticul de apendicită este extrem de dificil, pentru că tabloul clinic este cu totul şi cu totul nespecific: paloare, hipertermie, vărsături şi diaree, fiind asemănător cu al multor alte afecţiuni întâlnite la această vârstă.

Acest lucru face ca apendicita acuta la această vârstă să fie întotdeauna descoperită în stadiul de peritonită. Vărsăturile sunt un simptom cvasiconstant la această vârstă, în majoritatea cazurilor copilul fiind febril, fără ca aceasta să fie o regulă absolută.

La fel ca şi la nou-nascut apărarea musculara lipseşte, dar la palparea profunda la nivelul fosei iliace drepte se poate constata uneori o flectare a coapsei drepte pe bazin, ceea ce constituie un indiciu deosebit de important pentru diagnosticul de apendicită.

Şi în cazul sugarului, ca şi la nou-născut, diagnosticul de apendicită se pune cel mai adesea în stadiul de peritonită, consecutivă perforaţiei apendiculare.

Cauzele producerii malformaţiilor congenitale la copil

Malformaţiile congenitale pot sa fie:1. de origine genetică2. consecinţa a altor factori genetici

Aceste malformaţii congenitale sunt puse în evidenţă în special în primele zile sau săptămâni de la naştere.

Factorii teratogeni exogeni pot fi: factori fizici: Rx, căldura factori carenţiali: anoxia, CO2, vitamine, minerale(ex lipsa iodului poate duce la hidrocefalie,

malformaţii oculare, urogenitale) factori infecţioşi: toxoplasmoza, rubeola, rujeola, varicela, gripa, hepatita epidemica factori chimici: cortizonul, hormonii sexuali, insulina, cafeina, sulfamide, antibiotice terenul matern: cunoscut la mame diabetice, renale, cu hipertensiune arterială.

Diagnostic diferenţial al torsiunii de testicul la copil

- CRIPTORHISMUL DUREROS- ORHITA- DEGENERESCENTA MALIGNA

Vărsăturile în ocluziile congenitale la copilVărsăturile sunt precoce, bilioase şi persistente în ocluziile înalte sau tardive şi fecaloide în cele

joase.

Torsiunea de testicul –semne clinice, tratament, complicaţii

SEMNE CLINICE debut brusc, cu dureri violente la nivelul scrotului, tumefierea hemiscrotului de partea dureroasă,

pliuri scrotale şterse, tegumente roşii , calde

39

palpare dureroasă, testicul retractat cranial şi are o poziţie orizontală, cordonul este îngroşat şi dureros în segmentul inferior

semne generale : greaţa , vărsături, paloare, anorexie.

TRATAMENTEste chirurgical şi este o mare urgenţă. Constă în detorsionarea testiculului şi infiltrarea

cordonului spermatic cu Novocamina şi fixarea acestuia dacă testiculul este viabil sau castraţia în cazul necrozei tisulare.

Granulomul ombilical-conduita terapeuticăGranulomul este nitrat cu granule de argint sau ligaturat la bază dacă este mai mare. În situaţiile

de celulite necrozante se administrează antibiotice, starea generală se susţine cu soluţii de glucoză , vitamine, sânge, incizii tegumentare care să circumscrie procesul inflamator.

Clasificarea malformaţiilor congenitale la copil

Malformaţiile congenitale pot să fie:1. de origine genetică2. consecinţa a altor factori exogeni

Clasificarea Lutz:1. Deschideri anormale a unor canale, organe: fistule, omfalocel, meningomielocel, malformatii ano-rectale2. Închideri, stenoze anormale: atrezia de esofag, stenoza hipertrofică de pilor, atrezie de căi biliare.3. Vicii de rotaţie, situaţii anormale ale unor organe4. Aplazia, hipoplazia, hiperplazia, distrofia5. Deformaţii: pancreas inelar, rinichi in potcoava6. Tumori embrionare: benigne şi maligne.

Clasificarea Dracher, Dunhamel, Grob pe criterii de ordin practic:1. Malformaţii congenitale observate la naştere: piciorul strâmb congenital, omfalocelul, spina bifida2. Malformaţii congenitale prezente la naştere dar observate după ore, zile: atrezie de esofag, atrezie de intestin3. Malformaţii congenitale care rămân neobservate multa vreme: luxaţia congenitală de sold, atrezia de cai biliare, hernia4. Malformaţii congenitale care se manifesta cu o suferinţa a regiunii malformate: diverticulul Meckel5. Malformaţii congenitale care se manifestă prin suferinţă produsă asupra organelor vecine: hernia diafragmatică, limfangiom.

Cauze de invaginaţie intestinală la copilul mare- polip endoluminal; - placa Peyer hipertrofiata în cursul unei infecţii virale;

Stenoza esofagiană post- caustică –etiologie, clinică

ETIOLOGIEÎn ţara noastră soda caustica este responsabilă în peste 92% din cazuri, apoi acizii(sulfuric,

clorhidric), sublimatul coroziv, amoniacul, crezoli.În alte ţări există şi alte substanţe care pot să ducă la leziuni grave ale esofagului ca: apa de Javel

(Franţa), permanganatul de potasiu.

40

Şi lichidele fierbinţi, uneori, pot produce arsuri ale esofagului.

Cauze favorizante:- cauze morfologice- cauze psihice- cauze sociale- cauze organizatorice

Clinic avem: faza de debut- dureri vii retrosternale, sialoree abundentă, edem al buzelor faza intermediară- diminuarea simptomatologiei faza de retracţie- disfagie progresivă, permanentă, regurgitaţii, vărsături, scăderea în G

Posibilităţi ale evoluţiei patologice ale diverticulului Meckel diverticulita acută-peritonita hernie-ştrangulare-ocluzie hemoragie digestivă malignizare

Ocluziile joase la copil- cauze, simptome clinice, RX

Cauze: Malformaţiile TD- sunt frecvente , apar de la nivelul duodenului la nivelul rectului , şi pot fi de la

stenoze la atrezie. Hernia inghinală sau inghinoscrotală ştrangulată- cauză majoră Invaginaţia intestinală- cauză frecventă

Clinic avem: durere, vărsătură, meteorism, oprirea tranzitului intestinal.Paraclinic:

HLG, TS, Examen urină Uree, glicemie Rx abdominală simplă Echo abdominală Irigografia TRANZITUL BARITAT ESTE INTERZIS

Ocluziile înalte la copil-cauze, simptome clinice

Cauzele sunt aceleaşi k la ocluziile joase

CLINIC: vărsături alimentare cu aspect verzui sau bilios acest tip de ocluzii sunt ocluzii cu abdomen plat, excavat oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale + gaze apare tardiv durerea

Semnele clinice ale sindromului colestatic greutatea la naştere , existenţa unei prematurităţi

41

existenţa unei hipotrofii fetale, modul de alimentaţie dak copilul a prezentat un icter de tip imaturitate , care a fost durate şi intensitatea acestuia culoarea scaunelor, urinelor, evoluţia curbelor de greutate

Sindromul se caracterizează prin icter sau subicter, asociat cu scaune decolorate şi urini închise. Scaunele decolorate pot fi complete sau incomplete.

Se mai poate asocia cu un prurit vizibil când se dezbracă copilul. Dak există hepatomegalie, se măsoară dimensiunile ficatului şi depăşirea rebordului costal. Se apreciază şi consistenţa ficatului.

Displazia luxantă –def, semne clinice, tratamentReprezintă o anomalie de dezvoltare a articulaţiei COXO-FEMURALE , care poate fi depistată

încă de la naştere. Nediagnosticată la timp ea se transformă în luxaţie care apare când copilul începe să stea în picioare şi să meargă.

TABLOUL CLINIC Semnul Ortolani- şoldul luxat , se reintegrează cu un clic la mişcarea coapsei dinafara-înauntru. Semnul Barlow- şoldul luxabil se reintegrează cu un cracment la dinauntru-inafară. Asimetria abducţiei coapselor Asimetria genunchilor Asimetria unghiurilor poplitee

TRATAMENTUL Terapeutica trebuie să fie blândă + progresivă pentru a evita necroza de cap femural Dak Ortolani este + atunci avem URGENŢĂ ORTOPDICĂ Dak sunt îndoieli reexaminăm cu foarte mare atenţie şoldul , orice limitare a abducţiei fiind

suspectă , iar nn va fi înfăşat cu coapsele în abducţie. La nn în primele zile , nu se recomandă decât înfăşatul în abducţie 1-4 luni-ham Pavlik, extensie continuă, aparat gipsat, ca mijloc chirurgical avem tenotomie de

adductori la 3-4 ani doar intervenţii chirurgicale-reducere sângerândă

Diagnosticul diferenţial între hernia inghinală, hidrocel, chistul de cordon la copil

HERNIA Este o malformaţie congenitală datorată persistenţei canalului peritoneo-vaginal. Din punct de vedere clinic se prezintă ca nişte tumorete inghinale sau inghino-scrotale , care se

dezvoltă de sus în jos prin avansarea formaţiunilor anatomice în canalul peritoneo-vaginal. Sunt de dimensiuni diferite.Tegumentele regiunii inghino-scrotale NU sunt congestionate, sunt neinfiltrate , dar scrotul nu

mai are pliurile sale normale. Prin reducere manuală vom aprecia şi conţinutul(dak este zgomot intestin, altfel epiploon).

Prin introducerea indexului se apreciază şi mărimea orificiului inghinal extern.

CHISTUL DE CORDON Este o formaţiune chistică cu conţinut lichidian, situat între 2 inele Ramonede. Lichidul provine

din peritoneu , şi se scurge prin orificiile mici ale inelelor Ramonede şi prin canalul peritoneal. Clinic se observă sub forma unei tumorete de dimensiuni variabile, în regiunea inghinală sau

scrotală La palpare, tumoreta este elastică , nedureroasă, bine delimitată , nereductibilă.

HIDROCELUL

42

Se produce printr-o acumulare de lichid peritoneal în vaginale testiculară. Din punct de vedere clinic apare ca o tumoretă scrotală , care destinede scrotul, cu apariţia pliurilor scrotale.

La palpare, tumora este elastică, nedureroasă, testiculul nu se evidenţiază net.

Spina bifidă – embriologia apariţiei malformaţiei

Este un defect congenital caracterizat prin dezvoltarea incompletă a tubului neural , sau a oaselor care îl acoperă.

Spina bifidă apare la sfârşitul primei luni de sarcină , când cele 2 părţi ale CV ale embrionului nu reuşesc să se unească lăsând o zonă deschisă.

Investigaţiile paraclinice în malformaţiile aparatului urogenital la copil

EXAMENUL SUMAR AL URINII Recoltarea urinii trebuie să prevină contaminarea cu secreţii uretrale, vaginale, şi se face înainte

de efectuarea TR + TV. Trebuie urmărit:

1. volumul- 75 ml/kc/zi2. culoarea- (oligurie-hpercromă, cu sânge, chilurie-urina lăptoasă)3. ph-uşor acid4. miros- miros caracteristic imprimat de acizii volatili5. densitate-1010-10306. transparenţă- limpede / lactescentă

proteinuria- renală , apare în nefropatii, postrenală, apare în febră, efort, ortostatism, prerenală apare în mielom multiplu, limfom Hodgkin

glicozuria- apare atunci când concentraţia sangvină depăşeşte 160-180mg% hematuria- poate fi din rinichi sau din căile urinare, microscopică/macroscopică. Pt

depistarea sediului se face proba celor 3 pahare(1-hematurie origine renală, 2 –hematurie mai roşie(terminală, vezicală), 3-hematurie iniţială-prostatică)

piuria-puroi în urină-microscopică/macroscopică. Pt sediul se aplică tehnica celor 3 pahare.

EXAMENUL MICROSCOPIC AL URINII elemente celulare- celule epiteliale, renale, cilindrice, tumorale hematurie macroscopică leucociturie cilindrurie VMA(vanil mandelic) FAL Dozarea gonadotrofinelor corionice umane

UROLCULTURA Sterilă Câteva colonii-sub 10 000/ml Numeroase-10 mii 100 mii Bacteriurie- peste 100 mii

IMAGISTICĂ1. RX + ECHO2. urografia + cistografia

43

3. renoscintigrama4. CT + RMN

ALTELE ARTERIOGRAFIA RENALĂ BIOPSIA RENALĂ

Piciorul strâmb congenital-varus equin la copil

Reprezintă una dintre malformaţiile cele mai frecvente întâlnite în ţara noastră fiind mai frecventă decât luxaţia congenitală de şold , din cadrul malformaţiilor aparatului locomotor.

Picior strâmb este acel picior care nu îşi realizează sprijinul normal pe sol. El poate fi congenital, posttraumatic, paralitic.

Piciorul strâmb varus equin este cea mai clasică malformaţie a piciorului , foarte uşor recunoscută de ortoped. Deformaţia prezintă un equin, un varus al calcaneului şi o aducţie şi o supinaţie a piciorului.

Etiologia este dată atât de factorii genetici, cât şi de factorii care acţionează intrauterin. K patogenie avem un deficit neurologic, a unui dezechilibru muscular, a unei anomalii osoase. Clinica:

1. o deviere în jos şi înăuntru( , ) a labei piciorului + o mişcare de răsucire înăuntru, astfel încât laba piciorului afectat priveşte la celălalt picior.

2. faţa dorsală a piciorului este mai convexă decât normalul şi priveşte înainte şi în afară, planta fiind concavă.

3. sprijinul pe sol se face pe marginea externă a piciorului în partea ei anterioară. 4. gamba este mai scurtă şi mai subţire , piciorul este mai mic. 5. pentru aprecierea gradului deformaţiei trebuie măsurate elementele care o compun(varus, equin).

Varusul: adducţia antepiciorului /retropicior, 140-180* supinaţia prin răsucirea piciorului în jurul axului AP 80-180* adducţia retropiciorului pe gambă 80-180*

Equinul corespunde extensiei plantare 90-120*

K examene paraclinice , se vor face nişte RX.

Tratamentul: asiguri familia k copilul este infirm proceduri ortopedice prin aparate gipsate atenţie !!!!!!

1. nu se forţează reducerea 2. se evită strivirea astragalului3. se evită o falsă coreţie

apoi se vor face: chirurgia părţilor moi, alungirea tendonului lui Achile aparat gipsat

44