PAGE

1.Apendicita acuta : etiologie, clasificare, tablou clinic.Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular.Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).

Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit amigdala abdominal.Ocup primul loc ntre urgenele abdominale,Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vrst, dar prezint o frecven maxim ntre 10- 40 de ani.ETIOPATOGENIeApendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boal polietiologic. La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:

1) pe cale enterogen (microorganisme intestinale, e.coli.)

2) hematogenfactorul mecanic n urma diferitor obstacole apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac stazfactorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.

CLASIFICAREn dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa apendicelui (apendicele i mezoul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei, ulceratii pe mucoasa);apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate straturile organului (apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil; mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este acoperit de false membrane de fibrin;apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese i zone de de necroz a peretelui 1cm,apendice negru,continut hemoragico-purulent ku miros fetid);

apendicita perforativ - cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui.(aderarea anselor intestinale,oment, cec).TABLOUL CLINICCel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort uor.

De la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. Peste 4-6 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acesta este simptomul Koher. El se ntlnete peste 35% cazuri,nu este caracteristic nici iradierea durerii. Bolnavul pierde pofta de mincare, suprimarea gazelor si maselor fecale, t* 37-37,5,tegumentele roz palide, pozitia bolnavului activa,puls accelerat ,limba saburala umeda cu depuneri albicioase. Abdomenul participa la palpare cu exceptia fosei iliace drepte. Prezenta triada DELAFOY : rezistenta musculara, hiperestezie cutanata,, dureri in fosa iliaca dreaptaSemnul biumberg pozitiv,semnul clopotelului,voscresenchi

Simptomul Rovsing: comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.

Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea poziie.

Simptomul Crmov: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul inghinal.Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n extensie sub un unghi de 90.

Simptomul Obrazov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.Simptomul Bastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect.Simptomul tusei: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de refluxul de imobilizare a abdomenului.Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile i vaginal.2,3COMPLICAII pre si postoperatorii(hemoragii,peritonite,plagi,hematoame,flebite septicemii,fistule)Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu:

1. peritonit localizat

2. peritonit difuz

3. abcese regionale sau la distan

4. flebite (n deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)

5. septicemieCnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra esuturilor vecine. Apare exudat, care la nceput este seros, apoi supurat. n cazul evoluiei favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa-numi tul bloc sau plastron apendicular.Peritonita localizat ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi dup debutul bolii. Bolnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. n evoluia plastronului apendicular distingem 3 faze:

a) faza infiltrativ b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.n faza infiltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza n cretere treptata. n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou ghea, raze ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece peste 3 luni.

n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare cnd ea natere un abces centrat mprejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. n aceste cazuri durerea se pstreaz, persist febra. La palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul Blumberg; la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n stng. Diagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen drenarea abcesului cu o nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o perioad mai ndeprtat.Dac drenarea abcesului a ntrziat poate avea loc o fistulizare n exterior (prin peretele abdomenului) sau n cavitatea peritoneal, dnd natere unei peritonite difuze (peritonit n doi timpi). Peritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.Abcesele regionale sau la distant sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto-colice, mezentericocolice i intermezenterice. Tratamentul drenajul chirurgical.Tromboflebita venei porte (pileflebita) o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i prin intermediul venelor ileo-colic i mezenterice atac vena port. Pileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. Febr i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii.

Tratamentul se reduce la antibio- i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez, heparin) dezintoxicare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letala.Septicemia apendicular poate mbrca forma unei septicopioemii cu localizri supurative pluriviscerale (abcesul plmnului, gangrena plmnului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.).

3. Complicaiile postoperatorii, dup apendectomie.

-infiltratul si supuratia peretelui abdominal sau in cavitatea peritoneala;

-fistule intretinute de un fir de legatura;

-hemoragia din plaga abdominala sau in cavitatea peritoneala libera;

-ocluzia inteestinala, fistule intestinale;

-desfacerea suturilor de bont apendicular

4.Diagnosticul diferenial al apendicitei acute.

1. Debutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 2-4 ore) n fosa iliac dreapt oblig chirurgul s efectueze diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastro-duodenal perforat.Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei, poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea formeaz un simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.2.. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare. Bolnavii sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte).

Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfa-amilazei) n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool.3. Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic; debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n raion a grsimilor, mncrurilor prjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate n hipocondrul drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat.

La examenul obiectiv depistm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc. Uneori observm un icter i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. La palpare determinm o ncordare muscular i fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determin calculi biliari.

5. particularitati clinice al apendicitei acute la copii,virstnici si gravide.

*La copii: debut mai acut, dureri puternice nelocalizate, voma repetata,diaree t=38-39 C, puls 100-120/min; nu putem determina incordarea musculara; hiperleucocitoza, repede se instaleaza apendicita distructiva si peritonita; se realizeaza examenul in dinamica timp de 4-8 ore, USG: ingrosarea peretelui apendicelui. *La virstnici: dureri slab pronuntate, incordare musculara lipseste; leucocite normal, deviere spre stinga, puls accelerat,temperatura norma, limba uscata, semn Bliumberg negativ; in clinica 2 forme: pseudotumorala (plastron apendicular), ocluzie intestinala paralitica cauza peritonita purulenta difuza. *La gravide: primele 3-4 luni la fel; dupa 4-5 luni uter marit, durere in fosa ileaca dreapta si hipocondru drept; lipsest incordarea musculara, semn Bliumberg neg, semn Mandel neg in decubit lateral pe stinga spre dr; palpator in decubit lateral pe dreapta spre stinga palpam cecul si determinam dureri, la palpare rebord sting dureri in profunzime; examen in dinamica -1 ora.6. Tabloul clinic al apendicitei acute in functie de localizare.

Apendicita retrocecal

Simptoamele clinice sunt puin evidente, apendicita retrocecal este neltoare. Furtuna de la nceput trece repede, durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau ea este slab. n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale.Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general: devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare musculara. Sunt semnele Obrazov i Coup. (in decubit dorsal extensia piciorului la 90gr.)Pot fi depistate i unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micionale, retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.

Apendicita pelvianDurerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie, polaxiurie). Durerea provocat este localizat mult mai jos i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se rspndete de jos n sus. La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas: iptul Douglas-ului . Dac ntrzie intervenia chirurgical, poate evolua spre abcesul Douglas-ului.n acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie) i rectita mucoas. Prin tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, se poate simi chiar fluctuena. Puncia Douglas-ului arat prezena puroiului i stabilete diagnosticul.

Apendicita mezoceliacPoziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din cazuri. Aceast form ofer simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub- i paraombilical. Sunt prezente semnele Kummel - apariia durerii la presiunea abdomenului n triunghiul Iacobovici n punctul situat la 2 cm mai jos i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev - ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic.Plastronul care se formeaz este prea profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat. Din cauza antrenrii n procesul inflamatoriu a mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, ce duce la erori de diagnostic ajungnd n staionarele chirurgicale cu ntrziere i cu diverse complicaii.Apendicita subhepaticLa copii mai fregvent din cauza poziiei subhepatice la acetea a cecului ei a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea un subicter.Diagnosticul clin se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice.Apendicita n sacul de hernie

nfiarea clinic poate prezenta cteva variante:inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se extinde spre peritoneul abdominal. n acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;inflamaia apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la strangularea coninutului. n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip Brokk);inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Oricare ar fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul difereniar cu hernia strangulat, ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse.Apendicita n stngInflamaia apendicelui n groapa iliac stng se poate ntlni n 3 eventualiti:

1. cec i apendice situat n stng (situs inversus);

2. cec mobil;3. apendice lung, care ajunge pn la groapa iliac stng. Tabloul clinic e acelai ca i n poziia normal.7.TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Intervenia chirurgical de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.Principiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt:spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) n secia chirurgical;efectuarea imediat (primele 1-2 ore dup internare i stabilirea diagnosticului) a apendicectomiei de urgen.Operaia nu este indicat numai n 2 cazuri:n plastronul apendicular;n colica apendicular, cnd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice,n cazurile cnd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui Mac Burney-Volcovici APENDICECTOMIA se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare) i presupune urmtorii timpi:1. ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon);

2. ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz;3. nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori eti nevoie s drenm i Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng.8.Manifestarile clinice si diagnosticul bolii ulceroase a stomacului si duodenuluietiopatogenie. n etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal au importan mai multi factori: hiperaciditatea (factorul agresiv), diminuarea rezistenei mucoasei (sectorul de aprare), stressul (factorul psihic) i factorul microbian (Campylobacter i Helicobacter pylori) care se nregistreaz la 90% bolnavi cu ulcer duodenal i la 60-70% cu ulcer gastric, etc. Drept factori predispozani sunt ntlnii: factorul ereditar, afeciunile asociate, particularitile constituionale, unele substane medicamentoase i factori nocivi (tutunul, cafeaua, alcoolul), corticosteroizii, antiinflamatoarele non-steroide (indometacinul, aspirina, fenilbutazona), diminuarea prostoglandinelor, etc. Cu toate acestea mecanismul principal n apariia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe cnd n cel duodenal realizarea agresiei acido-peptice.

III. clasificarea1)localizare: *gastric(cardial,subcardial, corpul gastric,antral,peretele anterior si posterior, a curburii mari si mici)

*duodenal(bulbar,postbulbar,a peretelui anterior si posterior,superior si inferior)

*combinat

2)manifestari clinice: acut-primar depistat/cronic3)conform faze de dezvoltare: in acutizare/ in remisie/ in remisie incompleta

4)morfologica: mic(0,5cm)/ mediu (o,5-)/ mare(1-3),/ gigant(>3)

Manifestari clinice:*Sindrom dolor localizare: epigastral(ulcer gastric)

Epigastru mai la stiga de linia mediana(ulcer duodenal si prepiloric)

Epigastru spre dreapta (uler cardial)

Atipic(dureri retrosternale sau precardial)

Tipuri de manifestari:* precoce(apar peste 0,5-1 ora dupa masa ,intensitatea persistind 1,5-2 ore ulcer gastric localizatin partea superioara )

*tardive-apar peste 1,5-2 ore dupa masa

* nocturne

*flaminde-peste 6-7 oredupa minacre si cedeaza dupa masa (apare in uler duodenal)

Durerile pot fi mate,colicative,intepatoare

Acutizarea ulcerului cronic poate dura de la citeva zile pina la 6-8 sapt apoi revine remisia . primavara sau toamna(ulcer duodenal)

*sindromul dispeptic(caracterizat de reflux gastro esofagian si iritarea mushciului esofagian ,senzatie de arsura- pepsina shi HCl)

*voma si greturi(din cauza maririi tonusului vagal,hipermotrica si hipersecretia gastrica,mase ku kontinut gastric acid,duc usurare,durerile scad )

*pofta de mincare (la ulcer cronic e pastrata in caz de dureri pacientii refuza sa manince din frica aparitiei vomelor)

In timpul acutizarii UG la palparea abdomenului se determina dureri in regiunea epigastrala sau in hipocodrul drept in caz de UG shi UD. Percutor se determina zone algice ce corespund localizarii .

* sd Zollinger Ellison- boala endocrina prin cresterea HCl

Diagnostic

1) analiza generala shi biochimia singelui

2) analiza maselor fecale

3) FEGDS cu biopsie in caz de ulcer gastric

4) Cercetarea fetei excretoii a mucoasei

5) Metode de diagnostic infectarea ku H.Pyloti(histologic,bacteriologic, test rapid de necroza,serologic,test uremie)

9.PRINCIPII DE TRATAMENTCONSERVATIV SI CHIRURGICALAL ULCERULUI GASTRIC SI DUODENAL. Indicatii Abolute si relative.

Se bazeaza pe inlaturarea actiunii agresive a factorului acido-peptic asupra mucoaasei gastrice.

Conservativ : se exclude din alimentatie: alimente picante,cafea,alcool,fumat

Timp de 3 luni sistematic se folosesc: inhibitori de secretie(blocatori H2-Receptori-Quamatel,Ranibos)

Blocatatori ai pompei (Omez,Pulcet,Aprazol)

Antiacide ce imbunatatesc starea stratului de protectie a mucoasei(Maalox,Albagel,Denal)

Antibiotice , remedii sedative

Indicatiile pt tratament chirurgical

Absolute:

1)perforarea ulcerului,hemoragii gastroduodenale

2)stenoza piloro-duodenala,dereglarea stomacului a functiei evacuarii

3)malignizarea alcerului

Relative

1)ulcer recidivant rezistent la tratamentul conservativ(cu durei vome hemoragii oculte)

2)hemoragii repetate in anamneza

3)ulcer gastric penetrant ce nu se cicatrizeraza la tratament conservativ timp de 6 luni

4)ulcer recidivant dupa suturarea ulcerului perforat

5) ulcere multiple ku hiperaciditatea suc gastric

10.Tipurile de interventie chirurgicala in boala ulcereoasa

Tratamentul chirurgica trebuie sa contribuie la scaderea indicelui de secretie a HCl si se utilizeaza rezectia gastrica si metode nerezectabile kind se pastreaza stomakul

In caz de rezectie gastrica Bilrot 1(pasajul alimentar se efectueaza prin anastamoza gastro duodenala) si Bilrot 2(anastamoza gastro jejunala)

Din metode nerezectionale se utilizeaza vagotomia si anume: tronculara cu piloroplastie, proximala fara piloroplastie, proximala cu piloroplastie(daca e prezenta stenoza)

Vagotomia tronculara- transectia tronculara a nervului vag in jurul esofagului pina la ramificatia hepatica si ciliaca

Vagotomia selectiva-transectia n.vag mai jos de ramificatia hepatica si ciliaca

Aceste 2 metode contribuie la scaderea funciei de secretie a stomacului dereglind motrica , deaceea ca profilaxie a stazei continutului gastric se recurge si la operatie de drenare a stomacului.

11.Complicatiile bolii ulceroase

1)Perforatia -Perforaia se ntlnete mai ales n ulcerul duodenal. Ea survine atunci cnd leziunea ulceroas erodeaz toate tunicile peretelui stomacului sau al duodenului.

Au fost incriminai o serie de factori n favorizarea producerii perforaiei. Acetia sunt stresul psihic intens i prelungit, oboseala fizic, medicamente precum aspirin i cortizonicele, traumatismele n regiunea abdominal, manevrele brutale din timpul explorrii endoscopice.

2)Stenozarea-reducerea calibrului lumenului stomacului sau al duodenului, n funcie de localizarea stenozei sau de reducerea diametrului orificiului piloric atunci cnd procesul patologic are loc n vecintatea sa. Stenoza orificiului piloric mpiedic evacuarea normal a stomacului

3)hemoragia

4)penetratia-modificare a perforatiei,avind o evolutie mai lenta.patrunderea ulerului prin toate straturile peretelui gastri sau duodenal shi penetrarea definitiva ku patrunderea in organul adiacent.5)malignizarea- caracteriztic UGdurerile isi pierd violenta dar devin permanente ,inclusiv si noaprea, apare inapetenta,slabirea bolnavului, anemie, repulsia fata de carne..12. perforaia ulcerelor gastro-duodenalePerforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului

CLASIFICAREADup origine:

1. perforaia ulceroasa;

2. perforaia hormonala.

Dup localizare:1. perforaia ulcerului gastric(curbura mica/mare, perete anterior/ posterior) ;2. perforaia ulcerului duodenal(perete anterior,posterior)Dup evoluare:

1. perforaie n peritoneu liber;

2. perforaie nchis sau oarb;

3. perforaie atipic;

4. perforaie acoperit (menajat).

TABLOUL CLINIC

n evoluia perforaiei tipice se disting clar 3 perioade:

de oc;

de pseudoameliorare;

de peritonit difuz (V.Saveliev, 1999).

Cel mai caracteristic semn al perforaiei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat de Dieulafoy cu o lovitur de pumnal- este att de pronunat, c aduce la stare de oc: faa este palid, exprim suferin, bolnavul este nelinitit, are ochi anxioi, pupile dilatate, transpiraii reci. Se constat hTA, temperatur sczut sau normal, puls vagal bradicardie; limba este umed, curat. Fiecare micare sau respiraie profund exacerbnd durerea imobilizeaz bolnavul, acesta din urm prefer nemicarea n atitudine forat, antalgic (poziia preferat este cea culcat pe spate sau n decubit lateral pe dreapta cu extremitile inferioare flexate spre abdomen).

Sediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i hipocondrul drept. Uneori durerea iradiaz n clavicul i omoplatul drept (simptomul Eleker), cnd perforaia este situat n zona piloro-duodenal sau n stnga, cnd avem o perforaie n regiunea fundului i corpului stomacului.

Vomismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. n perioada tardiv mrturisesc pareza gastro-intestinal.

La inspecie bolnavul este n poziie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau refractat care nu respir (respiraia este excluziv costal, accelerat i superficial, datorit blocrii diafragmului i peretelui abdominal).

Palparea pune n eviden un alt semn major i, anume, contractura muchilor abdominali, determinat de iritaia peritoneului. La aceast perioad peritonita poart un caracter exclusiv chimic (enzimatic) i contractura, dei este generalizat, pstreaz, totui, un maximum de intensitate n epigastru, la locul de debut. Contractura este rigid, tonic i permanent, cuprinznd repede tot abdomenul i realiznd tabloul clasic al abdomenului de lemn; durerea, contractura i antecedentele ulceroase formeaz triada Mondor.

Contractura este nsoit de o hiperestezie cutanat, iar decompresia brusc a peretelui abdominal n oriice sector este foarte dureroas (semnul Blumberg). Sunt prezente i alte semne ale peritonitei difuze: semnul clopoelului (Mandel-Razdolscki), semnul tusei etc.

Dup 20-30min. de la perforaie, n poziie semieznd putem constata la percuie dispariia matitii hepatice, provocate de gazele care au invadat cavitatea peritoneal i s-au interpus ntre perete, diafragm i ficat constituind pneumo-peritoneul. Aceasta nu are valoare dect atunci cnd se asociaz la triada Mondor, pentru c un meteorism exagerat poate nlocui matitatea hepatic n fazele tardive ale peritonitei, n pancreatita acut, n ocluzia intestinal prin sonoritatea colonului dilatat (semnul Celaditi).

Perioada de oc ine 4-6 ore, dup care urmeaz o ameliorare a strii generale, supranumit perioada de iluzie, perioada de pseudoameliorare, cnd durerea abdominal scade n intensitate, temperatura este normal sau uor ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de 90 batai/min. Abdomenul n aceast perioad rmne rigid, contractura muscular persist, ns durerea se resimte cu intensitate n fosa iliac dreapt, unde constatm percutor matitate deplasabil (simptomul Kerven). Zgomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus. Tueul rectal constat o bombare i declaneaz durere la nivelul fundului de sac Douglas (iptul Douglasului) sau (simptomul Kullencampf-Grassman).

Bolnavii n aceast perioad refuz de a fi examinai i de a fi operai, cred n nsntoire deplin, ceea ce servete drept baz la diverse erori diagnostice i tactice.

Peste 4-6 ore (10-12ore de la debutul bolii) starea bolnavului se agraveaz: pulsul devine accelerat, TA scade, temperatura corpului crete, respiraia devine i mai accelerat i superficial, abdomenul este balonat i foarte dureros pe toat suprafaa, apare voma, dispar eliminarile de gaze.

Din acest moment perforaia ntr n faza a treia, final de dezvoltare faza peritonitei difuze microbiene.

DIAGNOSTICUL ulcerului perforat se bazeaz pe datele de anamneza,clinica ntregete semnelor necesar pentru diagnostic i numai n unele cazuri recurgem la investigaii paraclinice.

Examenul radiologic evideniaz pneumoperitoneul vizibil n poziie vertical ca o imagine gzoas, clar, n form de semilun, situat ntre umbra convex a ficatului i convexitatea hemidiafragmului drept; uneori, umbra gazoas semilunar apare bilateral sub ambele cupole. pneumoperitoneul poate fi observat ntre splin i peretele abdomenului, dac bolnavul se gsete n decubit lateral pe partea dreapt (simptomul Iudin).

Analiza sngelui demasc o leucocitoz cu o deviere spre stnga.

n cazuri dificile pentru diagnostic recurgem la laparoscopie, care ne va depista semne de peritonit difuz i locul perforaiei.

tratamentul ulcerului gastroduodenal perforat este chirurgical cel mai fregvent suturarea ulcerului perforat(miculiez,policarov) . La bolnavi tineri se efectueaza vagotomie tronculara cu excizia ulcerului si piloro plastie ,sau rezectia gastrica (daca nu a trecut mai mult de 6 ore),iar starea bolnavului ete satisfacatoare. Cind bolnavul refuza operatia sau nu permit conditiile, se face tratament conservativ- aspiratia nazogastrica permanenta , antibiotice cu spectru larg , corectia dereglarii hidro electrice ,drenare laparoscopica a cavitatii abdominale.13. Semiologia hemoragiilor digestive: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.Este cea mai grav i mai frecvent complicaie a ulcerului gastric i duodenal.Mecanismul hemoragiei se explic, prin erodarea unui vas parietal la nivelul leziunii, (fistul vascular) de asemenea hemoragia poate proveni din suprafaa mucoasei congestive periulceroase sau din mugurii de esut de neoformaie de la baza ulcerului (sngerare capilar).Uneori hemoragia este antecedat de exacerbarea durerilor i fenomenelor dispeptice (simptomul Bergman).

Severitatea tabloului clinic depinde i de forma clinic a sngerrii, melena fiind mai grav dect hematemeza, la pierderea sngelui adugndu-se i toxemia secundar resorbiei sngelui schimbat din intestin.

n cazuri excepionale pentru depistarea izvorului de hemoragie poate fi utilizat metoda de celiaco- sau mezenteriografie, cateterizndu-se artera necesar, fapt ce poate fi folosit i n scopuri terapeutice, aplicndu-se embolizarea vasului sngernd (S.V.Saveliev, 1984).

Diagnostic si tratamentul pacientilor cu hemoragii acute se efectueaza in sectiile de terapie intensiva unde se administreaza:1)cateterizarea venei subclave pentru restituirea deficitului volumului de singe circulant

2)Aplicarea sondei gastrice pentru lavajul gastric si controlul recidivei hemoragiei

3)EGDSimediata

4)determinarea gradulu de hemoragie

5)cateterizarea permanenta a vezicii urinare cu scop de control al diurezei

6)oxidenoterapia

7)terapie hemostatica

8)clistere evacuatorii cu scop de inlaturarea singelui din intestin

TRATAMENTULTactica chirurgical n hemoragiile din ulcerul gastroduodenal presupune: stabilirea indicaiilor pentru operaie, timpul de intervenie, alegerea procedeului chirurgical.

In gr.1si2 de hemoragie infuzis solutiilor de reopoligucina cristaloide,si a glucozei in vol de 400-600 mlIn gr3- infuzie de plasma ,a masei eritrocitare, sol de poliglucina, reopoliglucina,glucoza 30-40 ml/kg corp. Raportul sol infuzionate si a masei eritrocitare 2:1

In gr 4.-si in caz de soc hipovolemic raportul trebuie sa fie de 1:1 sau 1:2. Se utilizeazacu scop de mentinere a Poncotice a singelui si albumine shi plasma+ terape hemostatica generala: clorura de ca ,ac.aminocaproicvicasol. kind hemorgaia e stopata se aplica dieta(ceai rece piine alba terci,piureu de cartofi,unt) administrate la intervale mici in forma rece. Daca ulcerul este situat in stomac se face rezectia gastrica,iar in stari grave,excizia ulcerului.

Daca ulcerul este duodenal:

1)dace e situat pe semicircumferinta posterioaraa bulbului-rezectie gastrica

2)in semicircumferinta anterioara excizia ulcerului +vagotomie tronculara

3)cind starea bolnavului ete grava- suturarea fistulei vasculare14. Semiologia hemoragiilor digestive: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.Stenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului i se datorete n primul rnd esutului de scleroz periulceroas, ireversibil, la care ca elemente secundare se adaug edemul i spasmul.Pot fi:in dependenta de situatia procesului ulceros: pilorica, bulbului duodenal, postbulbara.

Dupa gradul de ingustare a zonei piloroduodenale deosebin 3 stadii:

1)compensata(stare generala putin dereglata,stare de nutritie satisfacatoare ,se face simtita distenzia epigastrica,vomele poarta un caracterapizodic

2)subcompensata (greutate permanenta in epigastru, voma repetate de citeva ori pe zi cu continut gastric amestecat ku resturi alimentareingerate cu 12 ore inainte fara semne de fermentatie putrida. Obiectiv denutritia bolnavului)

3)decompensata( este documentat prin staza si atonie in crestere,replitiegastrica crescuta, stomac aton, durerile se atenueaza starea bolnavului se agraveaza esential depistam sembe de deshidratate.

Senzatia de distenzie epigastrala ii indeamna pe bolnavi sa provoace voma care devine mult mai rara (1data la 2 zile),dar cu continut enorm cu resturi alimentare in stare de fermentaiei putrida si ku miros fetid,insuportabil. La inspectia generala a bolnavului- casexie cu o bombare si clopotaj ce cuprinde intreg epigastru

Diagnostic definitiv se concretizeaza ku endoscopia si radioscopia.

FEGDSevidentiaza:

St1.-deformatia ucerocicatriciala pronuntata a canalului pilric cu o stenoza a lui de pina la 1-0,5 cm

St2si 3- distenzia stomacului cu o ingustare totala a canalului piloric.

La radioscopie distenzia gastrica , stomacul contine o mare cantitate de lichid de staza in care subs baritata cade in fulgi de nea , iar contractiile pulsatile sunt lenese.se va constata intirziere de evacuare cu: st1- 6-12 ore; st2-12-24h;st3-peste 24h

Metoda chirurgiala depinde de starea bolnavului gradul de stenoza si gr deshidratarii.

-cind starea bolnavului permite rezectia a 2/3 a stomacului Bilrot2

- stare grava, viirsta inaintata + boli asociate gastroenteroanastmoza combinata cu entero entero anastamoza Browm

15. Diagnosticul diferenial al ulcerului perforat gastric i duodenal

*Tumori gastrice perforate: scade ppofta de mincare, pierde in greutate, gastrita akilica precedenta.

Palpator tumoare in epigastru.

*Colecistita acuta: durere la consum mincare grasa si prajita, in hipocondru drept cu iradiere omoplat sau

umar drept. Durere permanenta, voma repetata fara usurare. Leucocitoza, hipertermie, puls accelerat.

Antecedente de colica hepatica sau colecistita cuta cu ascensiune termica, uneori cu icter. Palpator incordare

musculara cadranul drept superior al abdom. Vezica biliara marita si dureroasa, poz semn Ortner Grecov

(durere la ciocanire usoara cu muchia miinii pe rebord costal drept), semn frenicului (durere la apasare

supraclavicular drept, intre pilierii muschiului).

*Colica hepatica: durere acuta, paroxisitca in hipogondru drept sau epigastru jugulata cu sasmolitice. Fara

semne inflamatorii acute.

*Pancreatita acuta: dureri brutale permanente in epigastru in centura. Vome repetate cu continut gastric

apoi duodenal fara usurare. Abdomen balonat. Palpator durere in zona proiectiei pancreasului. Semn

Voscresenschi (atenuat puls aorta abdominala din cauza edem pancreatic), semn Maye-Robson ( durere la

palpare pe unghi costo vertebral).

8 *Apendicita acuta: dureri in epigastru ce trec in fosa ileaca dreapta, fara contractura musculara acuta in

epigastru. Rg pneumotoza cecului si portiunea terminala de ilion. In cazuloperatie din compartimentele

abdomenului superior se scurge exudat turbit cu resturi de bila si alimentare, iar apendicele norma.

*Tromboza si embolia vaselor mezenterice: durere atroce brusca in abdom, , bolnav agitat schimba des

pozitia. Atesta leziune valvulara cardiaca cu fibrilatie atriala. Puls accelerat, evolutie rapida spre colaps.

Hipotermie, melena mai des ,voma mai rar. Abdomen balonat, suplu. Leucocitoza crescuta.

*Anevrism disecant: brusc durere violenta in jum superioara a abdomen, palpator o formatiune imobila

dureroasa, pulseaza deasupra auscultativ suflu sistolic aspru. Incordare perete abdominal, puls accelerat,

hipotensiune, pulsatie artere ileace si femurale atenuate.

*Colica renala: durere acuta, paroxistic in reg lombara dreapta sau stinga cu iradiere inghiogenitala cu

tulburari disurice. Agitatie, striga de durere. Abdomen usor incodat, balonat, fara lichid liber , zgomote

peristaltice. Confirmare prin cromocistoscopie.

*Infarct miocardic: forma gastralgica. Criza dureroasa acuta in epigastru, iradiaza spre reg precordiala,

intre omoplati.puls frecvent, aritmic, TA scazuta. Pe ECG dereglari recente in focar ale circulatiei coronare.

*Pneumonie bazala si pleurita:dureri acute in superiorul abdom,mai intense la respiratie si tuse.

Auscultativ frecaturi pleurale,raluri t=38-40.puls accelerat.Abdomen moderat incordat.Hiperleucocitoza.Rg

se confirma.16 Penetrarea ulcerului gastric i duodenal: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.Este o modifacare a perforaiei astupate (acoperite), o perforaie n organ cu o evoluie lent. Hausbrich (1963) marcheaz 3 faze de penetrare:

a. faza ptrunderii ulcerului prin toate straturile pereteului gastric sau duodenal;

b. faza concreterii fibroase cu organul adiacent;

c. faza penetrrii definetive cu ptrunderea n organul adiacent.

Ulcerul gastric de cele mai dese ori penetreaz n omentul mic, corpul pancreasului, ficat, colonul transvers, mezocolon i rareori n splin sau diafragm.

Ulcerul duodenal, ca regul, penetreaz n capul pancreasului, ligamentul hepato-duodenal, mai rar n vezica biliar sau n cile biliare externe cu formarea unei fistule biliodigestive interne.

Din punct de vedere a evolurii clinice ulcerele penetrante se manifest printr-un sindrom dureros insistent i aproape permanent. n penetrarea n pancreas (cea mai frecvent) durerile iradieaz n spate, la dreapta T12 (simptomul lui Boas) sau n form de centur. Sunt foarte caracteristice durerile nocturne. O alt particularitate a ulcerelor penetrante este disponibilitatea lor nalt ctre hemoragie. Periodic poate avea loc formarea infiltratului (plastronului) n jurul ulcerului penetrant cu elevarea temperaturii corpului, accelerarea RSH, creterea numrului de leucocite, acutizarea durerilor. Uneori e posibil palparea plastronului n epigastru. Semnul radiologic al ulcerului penetrant este nia adnca din stomac sau duoden, care a depit limitele organului.

Depistnd penetrarea ulcerului, bolnavul va petrece 1-2 tratamente medicamentoase n condiii staionare, dup care, n lipsa eficienii i persistrii durerilor, va fi operat, operaia fiind unicul remediu de nsntoire.

17.Semiologia chirurgicala in COLECISTITA ACUT : etiopatogenie,tablou clini, diagnostic.

Colecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litiazei veziculare i poate fi calculoas(95%) i necalculoas . Pentru apariia ei este necesar prezena infeciei i stazei biliare n rezultatul obstruciei cilor biliare. De cele mai dese ori cauza obstruciei este calculul care a migrat din regiunea cisticului, bil dens cu mucus, helmini etc. Agenii patogeni (Escherichia coli, B. perfringhers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul tific etc.) pot ptrunde n vezicul pe cale hematogen, limfogen i mai rar pe calea canalicular ascendent (papil, coledoc, cistic).

CLASIFICARE

Dup semnele anatomo-patologice i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei acute: cataral, flegmonoas, gangrenoas i colecistita flegmonoas ocluziv cnd se dezvolt empiemul colecistului

TABLOUL CLINICColecistita calculoas debuteaz prin colica hepatica,se pot observa antecedente cu dureri timp de cteva zile, nsoite de greuri i disconfort, febr (38-390), cu frisoane (mai ales n empiemul colecistului), semne de peritonit local n rebordul costal drept, vom repetat fr ameliorare, hiperleucocitoz (20.000), creterea VSH i alte semne de intoxicaie.

La inspecia general a bolnavului vom observa urmtoarele: tegumentele sunt de culoare normal sau galben (dac colecistita este asociat cu un icter mecanic sau hepatit). Limba este uscat i saburat. Respiraiasi pulsul e accelerat. Abdomenul este uor balonat, partea dreapt superioar nu particip n actul de respiraie. La palpare sub rebordul costal drept constatm durere pronunat i contractarea muchilor abdominali. Depistm simptoamele Ortner-Grecov (acutizarea durerilor la percuia coastelor rebordului costal drept), Murphy, simptomul - frenicus (Mussi-Gheorghievici) (durere la palpare locului inseriei muchiului sterno-cleido-mastoidian), Blumberg, Mandel-Razdolsky etc.

n cazurile cnd se dezvolt o colecistit ocluziv (obturarea d.cystic) cu empiem (5%) putem palpa vezicula biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifestnd o asimetrie. n aceste cazuri starea bolnavului este grav, durerile poart un caracter pulsatil, insuportabil, febra este hectic cu frisoane.

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul este nlesnit prin examenul de laborator i cel instrumental. Printre datele paraclinice care contribuie la precizarea patologiei colecistului se numr: leucocitoza cu deviere spre stnga, accelerarea VSH, bilirubinemia i pigmenii biliari n urin (n cazurile de colecistit acut asociat de icter mecanic sau hepatit). Printre investigaiile instrumentale de mare folos sunt: ultrasonografia i tomografia computerizat, care evideniaz edemul, deformarea i calculii veziculei biliare i a cilor biliare extrahepatice, precum i starea pancreasului i a ficatului. Colecistografia este contraindicat.

n cazuri necesare informaie vast prezint laparoscopia, care depisteaz forma colecistitei (cataral, flegmonoas, gangrenoas) prezint i limitele rspndirii peritonitei, starea altor organe. n multe cazuri cnd plastronul nu s-a constituit nc, iar pediculul veziculei este mobil, laparoscopia poate deveni i curativ, se efectueaz colecistectomia laparoscopic, inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. n clinica noastr, din tot lotul de colecistectomii laparoscopice, 16-20% revin colecistectomiei n colecistita acut.

18. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al colicistitei acuteDiferenierea trebuie efectuat mai nti de toate cu: apendicita acut, ulcerul perforat gastric i duodenal, pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului.

n toate cazurile dificile ultrasonografia i laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice, confirmnd o patologie i excluznd alta.

1 ulcer -Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei, poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea formeaz un simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.2.. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare. Bolnavii sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte).

Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfa-amilazei) n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool.3 infarct miocardic- varianta abdominala (manifestata prin abdomen acut medical- abdomen de lemn,nu participa la respiratie19. COMPLICAIILE COLECISTITEI ACUTE

Colecistita acut, fiind ea singur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament adecvat i la timp efectuat, precum i n virtutea altor circumstane (vrsta naintat, patologie grav asociat din partea altor organe i sisteme) poate avea consecine grave. Se cer menionate mai nti de toate: perforaia veziculei cu declanarea peritonitei biliare, icterul mecanic, colangita, pancreatita acut ,abces(plastron) vezicular ,malignizarea,empiem vesicular. Complicatii: perforatia veziculei biliare in cavitatea abdominala cu dezvoltarea peritonitei, raspindirea

infectiei in organele interne cu formarea fistulelor biliare interne, colangita ascendenta, abcese hepatice.

*Complicatii postoperatorii: sindrom postcolecistectomic:

-afeciunile cilor biliare i ale papilei duodenale mari: litiaza cilor biliare i a PDM, stenoza PDM;insuficiena PDM; bontul lung al canalului cistic, bont infundibulocistic, stenozele cilor biliare intra- i

extrahepatice, stenozele anastomozelor bilio-digestive, dilatarea chistoas cilor biliare intra- i

extrahepatice,

tumorile cilor biliare i a PDM.

-afeciunile ficatului i ale pancreasului: hepatita, ciroza biliara hepatic, afeciuni parazitare ale ficatului,

pancreatita cronic.

10 -afeciunile duodenului: diverticulii, duodenostaza cronic.

-afeciunile ale altor organe i sisteme: maladii ale tractului digestiv, sistemului urinar, nervos20. TRATAMENTUL colecistitei acute.n majoritatea cazurilor este chirurgical - colecistectomie cu drenarea spaiului subhepatic, iar uneori i a coledocului n primele 24-48 ore de la debutul bolii. Numai n cazurile cnd sunt prezente contraindicaii pentru intervenia chirurgical se aplic un tratament medicamentos (infuzii, substane spasmolitice, analgezice, antibiotice, pung cu ghea, regim alimentar) i operaia se efectueaz la rece. Cea mai nefavorabil este operaia efectuat la a 5-10 zi de la debut, impus de progresarea procesului inflamator n colecist, avnd ca substrat plastronul vezicular, cnd se comit cele mai grave erori n primul rnd de ordin tehnic: lezarea vaselor mari, a cilor biliare, a organelor vecine. Indicatii: 1) icter mecanic la momentul interventiei 2)calculi in coledoc determinati palpator sau radiografi, 3)diametrul coledocului depaseste 1,5 cm

21. colecistita cronica calculoasa: tabloul ,metode de investigare a pacientilor

Poate decurge asimptomatic sau rar colica hepatica

Crizele dureroase apar dupa erori dietice,efort fizic,stres si sunt intense continue,

2lancinante,injunghi de la citeva minute pina la citeva ore.Durerile sunt lokalizate in hipocondrul drept sau regiunea epigastrala propagind in regiunea lombara, omoplatul drept ,umarul drept, rar precordial(crize de stenokardie).Cauza inclavarea calculului in istmul vezicalar sau canalul cistic. Apar greturi,vome repetate cu bila ce nu aduc usurare . Bolnavii sunt agitati activi, temperatura nomala ,tahicardie moderata,

Obiectiv: limba umeda saburala, meteorism abdominal usor,abdomen drept,nu participa la respiratie,la palpare dureri violente in zona de proectie a colecistului ,lipsa incordarii musculare ,

Semnul Ortner- Grekov (dureri la ciocanire pe rebordul costal drept)

Semnul Mussi- Gheorghievski(dureri in lokul de insertie a muschiului sternocleidomastoidian,

DIAGNOSTICULSe bazeaz pe anamnez, examenul clinic i semnele paraclinice:

1. Examenul radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale oral (colecistografia oral) sau pe cale intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda de rutin.

Prezena calculilor n vezicula biliar este marcat de imaginile lacunare obinute prin umplerea veziculei cu substana de contrast, opac la razele Roentgen. Dac vezicula biliar nu se umple cu substan de contrast, suntem n faa unei colecistografii negative, care, ns nu exclude prezena calculilor n cavitatea vezicular, deoarece vezicula poate fi exclus din circuitul biliar prin obstrucia inflamatorie sau litiazic a canalului cistic.

2. Tubajul duodenal poate evidenia o bil B tulbure, alteori de culoare mult nchis, iar n sediment prezena leucocitelor n cantitate mare. Hipercolesterolemia este aproape constant. Absena bilei B trezete ipoteza de vezicul exclus.

Ultrasonografia i tomografia computerizat investigaii ce sunt pe larg folosite in prezent la diagnosticarea litiazei biliare.22.COMPLICAIILE colicistitei cronice calculoase

Complicaiile litiazei biliare pot fi mprite convenional n 3 grupuri: mecanice, infecioase i degenerative.

Complicaiile mecanice sunt determinate de migraiunea calculilor:

Hidropsul vezicular se instaleaz dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. Apare de obicei brusc. Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona colecistului a unei tumori rotunde-ovale, renitent-elastice, mobile n sens cranio-caudal cu respiraia, sensibil la presiune. La indivizii slabi se proiecteaz ca o proeminen a peretelui abdominal. n cavitatea veziculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pigmentul i rmne un lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele) sau coninnd mucus secretat n exces.

Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculilor i permeabilitatea cisticului, care le favorizeaz migrarea; mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne.Ptrunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n 3 variante:

Fistulele biliobiliare sunt de regul consecina unei litiaze localizate n regiunea infundibulocistic, care evolueaz de mult vreme. n urma unei ulceraii cavitatea veziculei comunic printr-un traiect fistulos cu lumenul cii principale, prin care migreaz calculul. Ca regul, dup o criz dureroas apare un icter persistent cu fenomene de angiocolit (sindromul Mirizzi).

Fistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului i duoden. Cu mult mai rar sunt ntlnite fistulele colecistocolice, colecistojejunale, coledocoduodenale sau biliotoracice.

Ileusul biliar. Ocluzia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr-un calcul este una din cele mai grave complicaii ale litiazei biliare , migrarea se produce printr-o fistul biliodigestiv.Calculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determinnd sindromul Bouveret, care se manifest printr-o ocluzie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, chinuitoare i stare general grav. n majoritatea cazurilor calculul continu migrarea prin deplasri succesive imprimate de peristaltic, ajungnd i oprindu-se n ileonul terminal, cu declanarea ileusului cu un tablou clinic mai puin manifestant.

Complicaiile infecioase

colecistita acut, uneori ea se asociaz cu afeciuni ale altor organe i n mod special trebuie menionat pancreasul, afeciunea purtnd denumirea de colecistopancreatit. Manifestrile clinice sunt variabile n dependen de aceea leziunile crui organ predomin. pancreatit cronic satelit, hepatita satelit.Complicaiile degenerative.Litiaza trebuie considerat ca o boal precanceroas. n practica cotidian trebuie s se in seama de urmtoarea realitate: 8-10% din ntreg lotul de colelitiaz se malignizeaz, iar 90% din cancerele veziculei se depisteaz la vechii litiazici n vrsta de peste 60 de ani.

TRATAMENTULTratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai n caz de prezen a contraindicaiilor serioase (insuficiena cardio-vascular, respiratorie, renal, hepatic etc.) se admite un tratament conservator: repaus la pat, regim alimentar, antibiotice, antispastice, analgezice .a.

colecistectomie const n extirparea veziculei biliare, care poate fi executat anterograd, retrograd i bipolar. Colecistectomia anterograd ncepe de la fundul veziculei biliare ctre zona infundibulo-cistic. Degajarea veziculei din patul ei este urmat de ligaturarea i secionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea i secionarea canalului cistic. Colecistectomia retrograd ncepe cu ligaturarea i secionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice i vezicula se degajeaz din patul ei. Patul veziculei se sutureaz cu catgut n ac atraumatic i spaiul subhepatic se dreneaz cu un tub din polietilen sau cauciuc.

n cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizeaz colecistectomia bipolar.

n unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura papilei V23.ICTERUL MECANIC

n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim 3 forme clasice ale icterului:

a) icter n urma alterrii parenchimului ficatului - icter parenchimatos (intrahepatic);

b) n urma obturrii cilor biliare-icter mecanic (posthepatic);

c) n urma formrii n abunden a pigmentului biliar-icter hemolitic (antehepatic).TABLOUL CLINICcauza icterului mecanic (posthepatic) este litiaza coledocului, care declaneaz sindromul coledocian major, manifestat prin triada simptomatic Chofford-Villar-Charcot format din: durere, icter i febr cu frison. Scaunul se decoloreaz, urina viceversa devine nchis la culoare i n continuare apare pruritul, 50% cazuri de icter calculos i 25% - de icter canceros.

Odat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent. Dispariia icterului i febrei dup trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenial al litiazei coledociene. Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariia spasmului, edemului i dezinclavrii calculului. Reapariia icterului, precedat sau nu de colica coledocian, este un argument n plus, n stabilirea diagnosticului de litiaz a cii biliare principale.

Examenul clinic obiectiv evideniaz coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor, sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localizat mai ales n zona pancreatico-coledocian, descris de Chauffard. Ficatul este mrit de volum, cnd staza biliar este important, cu marginea anterioar uor rotungit i indurat. Suprafaa ficatului este neted. Prezena calculului n coledoc este resimit i de alte organe i n primul rnd de pancreas.

n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este prezent, ns apariia ei este treptat, se localizeaz n epigastru cu iradierea n spate, n regiunea lombar.Printre alte plngeri bolnavii acuz slbiciune, inapeten, greuri, vome, constipaii. Bolnavul este astenic, bradicardic i nelinitit de pruritul care treptat se intensific i deseori anticip icterul. La inspecie se observ culoarea galben a tegumentelor i sclerelor, deseori (n 60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier triad: 1) caexia bolnavului; 2) icter pronunat; 3) reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.La palpare gsim abdomenul nencordat, prin care se apreciaz fundul colecistului mrit n volum i elastic.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER

-cu hepatita virala: mai des la tineri, t subfebrila, varsaturi, greturi, dureri musculare, discomfort abdominal,

urina mai intunecata, scaun mai deschis, leucopenie, transaminaze mult marite. USG cai biliare norma, ficat

si splina marita , analize imunologice-antigeni

-Icter hemoliticTRATAMENTULUn bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie. Intervenia chirurgical trebuie executat dup o pregtire prealabil pentru remontarea strii generale, i ameliorarea constantelor biologice. Intervenia chirurgical se va executa sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. Deschiderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei incizii mediane (Lebker) sau oblice n hipocondrul drept (Koher). Explorarea cilor biliare externe trebuie fcut cu grij pentru a inventaria totalitatea leziunilor i, deci, se va inspecta (manual, vizual i instrumental) toat regiunea pancreato-biliar. Vezicula biliar va fi nlturat printr-o colecistectomie retrograd. Pentru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul transduodenal al acestui segment, pentru care se efectueaz o duodenotomie longitudinal cu papilofsincterotomie oddian. Coledocotomia poate fi ideal, cnd ea se termin prin sutura primar a inciziei, fr drenaj extern. Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s permit o bun sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior i a jonciunii coledoco-duodenale perfect. Aceste trei condiii, ns, se ntlnesc rar cea ce impune drenajul extern temporar. Drenajul pune cile biliare principale n repaos, realizeaz evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, pn la sterilizarea bilei. Mai mult ca att, prin tubul de dren se introduc antibiotice, novocain, no-pa, baralgin pentru cedarea spasmului i se controleaz lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie. Este bine, ca n cazurile de litiaz multipl coledocian sau hepato-coledocian, colangiografia s se execute la sfritul interveniei nainte de nchiderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un eventual uitat calcul.

24.Ocluzia intestinal:etiopatogenie,clasificareocluzia intestinal (ileus)este un sindrom clinic n care are loc oprirea patologic, complet (sau parial), dar persistent a tranzitului intestinal natural la un nivel oarecare.Etiopatogenie: Factorii predispozani i determinani putem ntlni:

particularitile anatomo-patologice a tractului digestiv anomalii congenitale, aderene, bride, calculi biliari, fecaloame, mobilitatea exagerat a segmentelor intestinale;

sexul brbaii sufer de 1 - 2 ori mai des;

vrsta 70% din bolnavi au peste 40 ani;

efortul fizic cu sporirea tensiunii intraabdominale: 50 la sut din ntreg lotul de bolnavi revine celor ce exercit munca fizic;

factorul sezonier este ntlnit mult mai des n lunile de var-toamn, cnd crete ncrctura tractului digestiv, etc.

Practica cotidian demonstreaz c 80% din ocluziile intestinale acute sunt generate de triunghiul Bride cancer strangulri, pe primul loc ca frecven plasndu-i aderenele. (E.Proca, 1986).Clasificare : Ocluzie mecanic n care ntreruperea tranzitului intestinal este secundar unui obstacol.Ocluzie dinamic sau funcional, caracterizat prin oprirea tranzitului, secundar unei tulburri n dinamic intestinal, fr obstacol.

1) Ocluzie mecanic

2) Ocluzie dinamic

Cea mecanic se mai mparte n:

Ocluzie prin strangulare, caracterizat prin faptul c mecanismul i cauza ocluziei determin un proces de ischemie intestinal secundar construciei vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal, ischemie ce evolueaz rapid spre sfacel. Strangulrile pot fi generate de: volvulus (torsiune) n jurul unui ax, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii congenitale de rotaie i bride formate de apendice sau diverticulul Meckel cu extremitatea liber fixat. Ocluziile prin strangulare se ntlnesc mai frecvent pe intestinul subire dect pe colon.

Ocluzie prin obstrucie provocate de factorii care constituie un obstacol, fr a provoca tulburri ischemice n peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit unui corp strin. De cele mai multe ori acesta este un calcul biliar (ocluzia poart numele de ileus biliar), mai rar, obstacolul este reprezentant de un calcul intestinal (fecalom), un ghem de ascarizi (ileus ascaridian), un ghem de pr (ileus prin trihnobezoar), alimente greu digestibile bogate n celuloz (ileus prin fitobezoar), n sfrit de orice corp strin.

Cauza astuprii poate fi n pereii intestinului: o stenoz sau o atrezie congenital; o stenoz tuberculoas sau inflamatorie (boala Crohn), o stenoz postoperatorie (o anastomoz ru fcut), o tumoare benign sau malign, care crete n lumenul intestinului, etc.

Alteori, cauza este extrinsec i ocluzia se datoreaz unei compresiuni dinafar a intestinului. Aceasta se poate exercita pe o ntindere mare i poate fi produs de o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinichiului, de o stenoz extrinsec inflamatorie i fibroas (perirectita stenozant secundar proceselor inflamatorii pelviene sindromul Kss).

n general, ocluziile prin astupare se ntlnesc mai des pe colon dect pe intestinul subire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor.

Ocluzii mecanice de genez mixt.Pot fi provocate de urmtoarele situaii:

1) invaginaia unui segment intestinal ntr-altul;

2) proces aderenial postoperatoriu sau congenital;

3) strangularea herniilor externe;

4) strangulrile interne provocate de ncarcerrile unei anse a intestinului printr-un orificiu normal sau anormal din cavitatea peritoneului.

Ocluzia dinamic.n dependen de predominarea spasmului sau paralizie se mparte n:

Ileus dinamic spastic ntlnit mai rar n caz de: spasmofilie, otrvire cu plumb, toxin de ascaride, isterie, porfirie acut, astm bronic.

Ileus dinamic paralitic distensie pasiva a intestinuliu ku lipsa miscarilor peristalticecu cauze variate: abdominale( peritonite,, vasculara- tromboze si compresiuni, retroperitomeale- hematom sau tumori) shi medicale(paralizii de reflex,fracturi costale,colici biliare,nevroze,intoxicatii endogene)Dup locul obstacolului i nivelul ocluziei intestinale, deosebim:

Ocluzia nalt, proximal, (intestinul subire).

Ocluzia joas distal (colonul).n raport de timpul scurs dup debutul bolii, deosebim:

Ocluzie precoce (pn la 24 ore).

Ocluzie tardiv (dup 24 ore)n funcie de criteriul clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

1) acute, instalate brusc i cu evoluie rapid i grav;

2) subacute cu evoluie mai lent;

3) cronice cu instalare lent i evoluie ndelungat (N.Angelescu, 1997).

25.Ocluzia intestinala mecanica: diagnostic,Tabloul clinic

Semne :dureri colicative,vome,balonare,constipatie absenta scaunelor,proeminarea anselor intestinale,timpanism la percutie , semnul Douglas.

In ocluzie nalt tabloul clinic evolueaz violent, starea general se agraveaz progresiv, voma este frecvent, chinuitoare, moartea survine repede. n ocluzie joasa, obstacolul fiind situat n intestinul gros (colonul stng) semnele clinice evolueaz lent, voma apare mai trziu, starea general rmne un timp oarecare satisfctoare. E important i mecanismul apariiei ileusului: cnd are loc o strangulare cu compresia mezoului i dezvoltarea rapid a necrozei pe prim plan se situeaz durerea violent pn la stare de soc; e altceva cnd ocluzia se datorete unei obstrucii durerile sunt mai puin pronunate, cednd locul semnelor ce trdeaz dereglri de tranzit: vom, reinerea gazelor, balonare, etc.

Durerea este cauzat de distensia i hiperperistaltismul ansei supralizionale precum i de traciunea i compresiune mezenterului. (durerea vine i trece). n strangulri, durerea este deosebit de intens i continu.

Localizarea durerii spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul ocluziei, poate indica locul obstacolului: fosa iliac sau flancul stng n volvulusul de colon sigmoid, fosa i flancul drept n invaginaia ileocecal; periombilical n ocluzia intestinului subire; ulterior ea cuprinde tot abdomenul.De regul, n ocluziile intestinului subire durerile se reflect n epigastru i periombilical, iar n cele ale intestinului gros n regiunea subombilical.Vrsturile, al doilea semn caracteristic. Primele vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmeaz imediat debutul i sunt reflexe. Ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal, de culoare nchis, iar n formele avansate cu caracter fecaloid. Vrsturile sanguinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit de grav, indicnd o ocluzie prin strangulare, cu grave leziuni. Voma este un semn pregnant i precoce n ocluzie: abundente i persistente n ocluziile nalte, i mai puin productive n cele joase.ntreruperea tranzitului intestinal este un semn comun i definete sindromul

La examinarea fizic depistm urmtoarele simptoame:

Inspecia abdomenului evideniaz trei semne foarte importante:

meteorismul, peristaltismul, i asimetria. Meteorismul poate fi localizat sau generalizat. Iniial el este localizat la nivelul sediului ocluziei i produce o asimetrie a abdomenului. n volvulusul sigmoidului constatm o balonare asimetric, cu axa mare orientat dinspre fosa iliac stng spre hipocondru drept. Acesta este semnul lui Bayer. n ileusul colic se evideniaz distensia marcat a cecului cu clapotaj sonoric cecal semnul lui Bouveret. n ocluziile nalte meteorismul poate fi absent i ocluzia cu abdomen plat este posibil.

Peristaltismul este unul din semnele cele mai importante ale ocluziei. La nceput se poate observa cum unda peristaltic se propag de-a lungul unei anse i se oprete ntr-un anumit punct, de obicei acesta fiind sediul obstruciei (semnul Knig). n perioadele naintate peristaltica dispare din cauza epuizrii forei de contracie a intestinului.

Palparea abdomenului are n primul rnd menirea logic de-a inspecta punctele herniare. n plus palparea furnizeaz urmtoarele elemente:decelarea de puncte dureroase, de obicei n dreptul ansei strangulate, evideniate mai ales n timpul acceselor dureroase;rezistena elastic a peretelui abdominal;absena contracturii abdominale n fazele iniiale, prezena indic o complicaie grav: infarct enteromezenteric sau perforaia unei anse necrozate.

Auscultaia abdomenului relev:

prezena hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniial a ocluziei;

zgomotul picturii n cdere semnul lui Spasocucoki, caracteristic pentru perioadele naintate, cnd peristaltica lipsete;

silenium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator i a zgomotelor cardiace semnul Mondor, caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i peritonitei difuz.

Tueul rectal efectuat obligatoriu n toate cazurile de ocluzie intestinal i de suspecie poate evidenia o leziune rectal, stenozant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. n volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectal goal, destins (semnul lui Hochwag-Grecov).

Tueul vaginal complecteaz tueul rectal i informeaz asupra unor afeciuni genitale: fibroame uterine mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etcDiagnosticul ocluziei intestinale se stabilete pe baza anamnezei, semnelor clinice descrise mai sus, examenul radiologic i de laborator.

Examenul radiologic.

Radiografia simpl de ansamblu poate evidenia:

imagini hidroaerice comparate cu cuiburile de rndunic semnul lui Kloiber. n ocluzia intestinului subire, imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici i cu sediul central; n ocluzia intestinului gros sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari i localizate lateral;

n volvulusul sigmoidian ansa sigmoidian apare dilatat i distins pn la diafragm, cu aspectul camerei de biciclet.

radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi descendent bariul fiind introdus prin stomac, efectndu-se peste fiecare 0,5-1 or, Dac bariul se reine n intestinul subire mai mult de 4-5 ore putem suspecta un obstacol n segmentele superioare a tractului digestiv.irigografie prin intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza nu numai nivelul ocluziei, ci i cauza ei: tumoare, volvulus, invaginaie, etc.

Examenul de laboratorEste util a determina hemograma, proteinograma, ionograma sanguin i urinar, ureea sanguin i urinar, pH-lui sanguin, hematocritul, toate aceste indicnd: hemoconcentraie, hiponatriemie, hipocloremie, acidoz metabolica.26.Semiologia chirurgicala i diagnosticul sindromului ocluziv*Clinica si diagnostic: durere apar la unda peristaltica, voma, hiperperistaltism, retentia gazelor si materii fecale. Durerile apar brusc in forma acuta. La obturatie durere caracter de colice, intre accese durerea trece complet. In strangulare dureri violente. Voma multipla in inalta, si rar in cele joase. Retentie de scaun si gaze, initial are loc evacuarea insa fara usurare, senzati de defecare incompleta. Bolnavi agitati, initial t subnormala sau normala daca se complica cu peritonita creste. Limba uscata saburala, la etapa finala pe limba fisuri ce denota intoxicatie, deshidratare.Meteorism abdominal. Asimetrie abdominala mai exprimata in ocluzii de colon. La palpare superficiala abdomen suplu si indolor. La cea profunda durere in zona strangulatiei, palpare zona de intestin dilatata in gorma de para (semn Wahl), la percutie sunet timpanic cu nuanta metalica in aceasta zona (semn Kivul). La supradilatare de intestin rigiditatea peretelui abdominal (semn Mondor) cu consistenta unei mingi umflate. Auscultativ hiperperistaltism (clopotaj, garguimente), cu evolutia peritonitei dispar (semn tacerii de mormint), la abdomen clar murmurul respirator si zgomote cardiace (semn Loteisen). Percutor in anse dilatate sunet timpanic inalt, clopotaj-semn de cumulaj de gaze si lichid in ansa aferenta. In singe creste hematiile in caz de deshidratare, creste hemoglobina si hematocritul, leucocitoza. Hipokaliemie, hipocloriemie, hipoproteinemie, azotemie. Rg: anse umplute cu lichid (in cuib de porumbei), si gaz. Cind e blocat jejunul, nivele hidroaerice in hipocondru drept si epigastru. In segment terminal al ileonului-in mezogastru. Ansele au aspect de arcade si tuburi de orga. In ocluzii joase nivelele spre periferia cavitatii abdominale, mai putine, se deslusesc haustre

27.Tratament al ocluziei intestinale mecanice

Scopul principal n tratamentul ocluziei intestinale mecanice este ndeprtarea cauzei i restabilirea funciei normale a intestinului fapt ce poate fi asigurat numai prin intermediul operaiei.

Tratamentul operator

Se efectueaz sub anestezie general cu relaxare muscular i are drept scop depistarea i nlturarea cauzei i restabilirea funciei normale a intestinului.

Calea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie larg i s nlesneasc revizia intraabdominal.

Tratamentul concret chirurgical depinde de cauza ocluziei i de viabilitatea intestinului:n ocluziile prin strangulare se nltur cauza (devolvulare, dezinvaginale, seciunea unei bride, a aderenilor, dezincarcerare n hernii) i timp de 20 min. se supravegheaz ansa n cauz dup nfurarea ei n comprese umede i calde i infiltrarea mezoului cu novocain 0,5%.

Dac peste 15-20 min. culoarea ansei devine rou-pal, peristaltica revine,

iar la percuii prudente apar contractri a peretelui i circulaia marginal este pulsativ ansa se consider viabil i poate fi reintegrat n abdomen. n caz contrar se execut rezecia ei n limitele urmtoare 15-20 cm de la marginea necrozei vizibile spre ansa distal i 30-40 cm spre cea proximal cu aplicarea unei enteroanastomoze latero-lateral sau termino-terminale (A.A.alimov).

n ocluziile prin obstrucie se efectueaz enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar sau unui corp strin, a unui ghem de ascaride i operaia se termin cu enterorafie n 2 straturi.

n caz de tumoare sau stenoz parietal se efectueaz rezecia segmentului n cauz, care se termin n raport de starea bolnavului cu o anastomoz primar sau cu o derivaie extern: enetrostomie, colostomie.

E de memorizat n timpul operaiei se efectueaz ambele elemente suplimentare de compresie tractului digestiv i reechilibrarea hidroelectrolitic.

Tratamentul n perioada postoperatorie urmrete urmtoarele scopuri:

decompresia tractului digestiv(sonda nazogastrala)

reechilibrarea hemeostazei;(terapie infuzionala na cl k mg albumina)

restabilirea peristaltismului; (clisme saline nacl prozerina calimina i/m)

prentmpinarea complicaiilor.(reopoliglucina,heparina,antifermenti,antibiotice

28.ocluzia dinamica :semiologia chirurgicala,diagnostic si principii de tratament

Modificari: -putrefactia, substante toxice ku aparitia gazelor,dilatarea enorma a intestinului subtierea peretelui intestinal, apare factorul presinii osmotice(apa din singe trece in intestin) dereglari electrolitice,iritarea si pigmentarea mushcilor

n ileusul dinamic simptomatologia este caracteristic prin distensie i ntreruperea tranzitului intestinal. Distensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca o senzaie de tensiune. ntreruperea tranzitului este total i vrsturile de staz, la nceput de volum moderat, ulterior devin abundente i fecaloide. Starea general se altereaz iniial lent prin pierderile de ap i electrolii, ulterior mai rapid, prin abundena vrsturilor.

La examenul clinic se constat un abdomen destins i suplu, nedureros sau foarte puin sensibil. Percuia pune n eviden un timpanism generalizat, dar cnd ileusul dinamic este secundar unei boli care se nsoete de revrsat peritoneal (sarcin extrauterin rupt, pancreatit acut) decelarea matitii deplasabile este posibil.

*Tratament: depasirea procese patologice care au fost cauza. Stimulare peristaltism activ, aminazina, anticolinesterazice (prozerina), electrostimularea intestinului. Catetirism nazogastral cu sonda Miller-Ebbot. Chirurgical dupa principiile generale a tratamentului ocluiei intestinale29. Volvusul intestinal:semiologia diagnostic,principii de tratament

volvulusul intestinului subtire consta din rasucirea in jurul axei mezenterice, total sau partial. La copilul mic este vorba aproape intotdeauna de un volvulus al ansei ombilicale primitive, datorat lipsei de acolare a mezenterului comun. La aceasta ocluzie participa alaturi de intestinul subtire, cecul, colonul ascendent si treimea dreapta a transversului.

La adult se intilneste volvulusul partial, secundar unui obstacol, care fixind intestinul favorizeaza rasucirea sa. Cel mai frecvent este vorba de una sau mai multe bride congenitale (diverticul Meckel) sau cistigate postoperator sau postinflamator, viscero-viscerale sau viscero-parietale. Rasucirea isi are sediul la nivelul segmentului mijlociu sau inferior al jejunoileonului.

Volvulusul intestinului subtire se traduce prin toate semnele de ocluzie a intestinului subtire, prin strangulare. Durerea este vie, varsaturile sunt precoce, oprirea tranzitului este completa. In primele ore se poate observa o balonare discreta cu sediul paraombilical, cu sonoritate timpanica, renitenta la palpare. n volvulusul sigmoidului constatm o balonare asimetric, cu axa mare orientat dinspre fosa iliac stng spre hipocondru drept.Tratament: operatie de prima urgenta, cu repozitia la norma a intestinelor detensionate , decompresiunea

30.SEMIOLOGIA IN PANCREATITELE ACUTE ,ETIOPATOGENIE,CLASIFICARE.ETIOPATOGENIEOrice agresiune (canalar, alergic, infecioas, vascular, nervoas, traumatic i toxic) poate s duc la apariia unor leziuni de pancreatit acut.cel mai fregvent litiaza biliazra si abuzul de alcool,alimente grase,traumatismeToate mecanismele amintite, duc la o concluzie unitar: extravazarea tripsinei, cu toate consecinele sale enzimatice i neuro-vasculareCLASIFICARE

Forma pancreatitei acute este n strict dependen de faza procesului patologic din pancreas (V. I. Filin). Deosebim:1) pancreatita acut interstiial (edematoas);2) pancreatita acut necrotic (cu sau fr component hemoragic);3) pancreatita infiltrativ-necrotic i supurativ-necrotic.Dup evoluie forma abortiv uoar (85%) i progresant grav (15%); dup rspndire forma local, subtotal (plurifocar) i fatal.

Din punct de vedere al evoluiei fiziopatologice pancreonecroza dezvluie n organismul bolnavului 3 perioade:

1. perioada dereglrilor hemodinamice (inclusiv ocul pancreatic), (1-3 zi);

2. perioada modificrilor, inflamator-degenerative a organelor, insuficienei funcionale a organelor parenchimatoase (5-7 zile);3. perioada tardiv a complicaiilor supurative i reactive (sptmna 3-4). (V.Saveliev, 1997).

31.EVOLUTIA SI TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE

SIMPTOMATOLOGIEBoala pancreatic acut realizeaz tabloul clinic al unui abdomen acut nuanat. Clasic debutul este brusc, la un subiect cu antecedente hepato-biliare, alcoolic sau aparent sntos, dup o mas bogat n grsimi i consum de alcoolDurerea- semnul major i precoce, care domin tabloul clinic. Ea este violent, insuportabil, continu i rezisten la antialgice obinuite. Sediul durerii este abdomenul superior epigastru cu iradiere n hipocondrul drept i stng, la baza hemitoracelui stng i n regiunea scapulo-umeral (semnul Bereznigovski).. De cele mai dese ori durerea iradiaz n unghiul costo-vertebral stng (semnul Mayo - Robson).

Datorit intensitii durerii, bolnavii caut diferite poziii antalgice, dintre care flexiunea trunchiului are o valoare orientativ. Durata fenomenelor dureroase, chiar sub tratament, este de 36-48 or.Vrsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase, niciodat fecaloide. Ele nu aduc uurare, ba, dimpotriv, sunt chinuitoare. Aspectul negricios, ca zaul de cafea, semnific un prognostic grav.Inspecia general scoate la iveal acrocianoza, care n dependen de forma pancreatitei pot fi abea observat, sau pronunat i localizat n diferite pri a corpului: partea superioar cu preponderen n regiunea feei i gtului (semnul Mondor-Lanherlof), prile laterale ale abdomenului (semnul Gray-Turner), echimoz n jurul ombilicului (semnul Cullen) etc. Uneori se urmrete un icter uor.

Percuia este dureroas n epigastriu, este slab pozitiv semnul clopoelului (Razdolski).

Palparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice: rezistena muscular n proiecia pancreasului (semnul Krte), absena pulsaiei aortei abdominale (semnul Voscresenski). Auscultaia abdomenului sileniul abdominal.

Tueul rectal n majoritatea cazurilor este negativ.

TRATAMENTUL

Toi bolnavii cu semnele de pancreatit acut cu o evoluie sever vor fi internai n seciile de chirurgie, n salonul de terapie intensiv. Aceasta este dictat de faptul, c tratamentul conservativ poate cere a fi schimbat pe cel operativ n caz de ineficacitate i progresarea pancreonecrozei.

La ora actual terapia conservativ a pancreatitei acute urmrete urmtoarele scopuri:

combaterea durerii, lichidarea spasmului i ameliorarea microcirculaiei n pancreas;( injeciile i/m sau i/v cu Baralgin 5 ml x 3 ori pe zi. substane dezagregante (Reopoligluchin 500ml + Eufilin 2,4%-10ml) + Heparin (Fraxiparin) tratamentul ocului i restabilirea homeostaziei; Poliglucinei (pn la 1000 ml n 24 ore), Gelatinolei (Plasmagel, Plasmol), Plasmei, Albuminei, soluiilor glucozate (30-40%). suprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici; (aplicarea unei sonde nasogastrice cu aspiraia continu a sucului gastric-3-4 zile+pungaku gheata(scade secr ac clorhidric) somatostatina, kvamatelul, octreotidul) diminuarea toxemiei; i/v a soluiei de 3% de bicarbonat de sodiu (500 ml), a soluiei Ringher- 1500ml), dup care se infuzeaz n jet soluie de 15% de manitol (1-1,5 g la kg de mas) ,plasma prevenirea complicaiilor. antibiotice cu spectru larg de aciune.32. COMPLICATIILE PANCREATITELOR ACUTE:DIAGNOSTIC SI TRATAMENTLa unul i acelai bolnav putem depista mai multe complicaii aprute concomitent sau consecutiv.

n corespundere cu factorii enumrai complicaiile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor:

Dup factorul etiopatogenetic:

1. enzimatice;

2. inflamator-infecioase;

3. trombo-hemoragice;

4. mixte.

Dup substratul patomorfologic:a ) funcionale;

b ) organice.

Dup situarea topografic:a) pancreatice i parapancreatice;

b) intraabdominale;

c) extraabdominale.

Dup timpul apariiei:

a ) precoce;

b) tardive.

Infiltratul (plastronul) pancreaticEste rezultatul inflamaiei reactive, care cuprinde pancreasul, organele i esuturile adiacente i mrturisete despre stoparea procesului de autodigestie i necrotizare a pancreasului. Deci este una din formele cu evoluie pozitiv a pancreonecrozei.Plastronul pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. Starea bolnavilor rmne grav, mrturisind prezena unei necroze masive, dar degrab ncepe a se ameliora sub influena tratamentului conservativ complex.

Evoluia plastronului pancreatic poate urma 3 ci:

1. reabsorbia treptat a infiltratului timp de 1-3 luni;

2. formarea unui pseudochist pancreatic;

3. supuraia plastronului cu dezvoltarea pancreatitei i parapancreatitei purulente.

Despre evoluia posibil ne informeaz starea bolnavului, analiza sngelui i unele investigaii auxiliare: radioscopia, radiografia, tomografia, ultrasonografia .a.Peritonita pancreatic

Complic evoluarea pancreatitei acute destul de des. Deosebim peritonite pancreatice: a) fermentative b) purulente i c) ascit-peritonite.

Peritonitele fermentative sunt consecina aciunii tripsinei, lipazei, chininelor, histaminei, serotoninei asupra peritoneului parietal i visceral, esutului adipos pre- i retroperitoneal. Cauza este creterea rapid i simitoare a permeabilitii capilare cu transudarea exudatului n cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n abdomen poate oscila ntre 100 i 250 ml. Caracterul exudatului poate fi: seros (33%), seroso-hemoragic (10%), hemoragic (44%) i bilios (13%).

Laparoscopia este metoda de diagnostic definitiv i tratament a peritonitei fermentative. Dup evacuarea exudatului (cu aprecierea ulterioar a fermenilor) i inspecia organelor abdominale se instaleaz lavajul laparoscopic cu soluii antiseptice i antifermeni.

Ascit-peritonita provine de la compresia v.porte i a ramurilor ei din partea plastronului pancreatic mai ales la bolnavii cu modificri eseniale proexistente ale ficatului. Lichidul se acumuleaz n cantiti enorme (pn la 10-12 litre) cu un coninut bogat n albumin (3%) i a fermenilor pancreatici.

Starea bolnavilor este grav, ei acuz greuri i vrsturi, inapeten. La inspecie tegumentele palide, semne de inapeten. Abdomenul este mrit, fr durere, conine mult lichid liber.

Tratamentul urmrete 3 scopuri: 1) lichidarea cauzei ascitei; 2) evacuarea exudatului; 3) combaterea hipodisproteinemiei i denutriiei.Abcesul pancreatic intraorgan

Mai des este situat n capul pancreasului i se asociaz cu alte complicaii: omentobursit, parapancreatita.

Starea bolnavilor este grav, a unui bolnav hectic, cu frisoane chinuitoare i febr hectic, cu modificri specifice ale sngelui. Uneori se asociaz semne de comprimare a duodenului, stomacului (greuri, vrsturi, eructaii, balonri) sau a cilor biliare (icter). Diagnosticul este dificil, mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de ultrasonografie i tomografie computerizat.

Tratamentul se limiteaz la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului i nlturarea prudent a sechestrelor.

Pseudochistul pancreatic

Ca i plastronul pancreatic este un sfrit favorabil al pancreonecrozei. Formarea chistului fals are loc n cazurile cnd lichifierea i sechestrarea focarelor necrotice decurge n paralel cu procesul reactiv care antreneaz organele i esuturile adiacente.

Procesul de maturizare a pseudochistului postnecrotic ncepe la sptmna a 3-4 i finiseaz peste 6-12 luni, prezentndu-se ca o formaiune tumoral cavitar, avnd un coninut lichidian cu sau fr sechestre, cu perei lipsii de nveli epitelial, formai din organele din vecintate i dintr-un strat reacional conjunctiv. Chistul poate comunica cu ductul pancreatic sau nu.

Deosebim pseudochist postnecrotic: a) intrapancreatic i b) extrapancreatic (extraparenchimatos); 1) comunicabil; 2) necomunicabil cu canalul pancreatic; cu localizare n cap, n regiunea corpului sau cozii pancreasului.

Tratamentul pseudochistului ntotdeauna este chirurgical. (chistogastroanastomoz, chistoduodenoanastomoz, chistojejunoanastomoz),Fistula pancreatic extern

Este o complicaie mai rar i apare n rezultatul lichifierii unui focar necrotic mare ce antreneaz n proces i ductul pancreatic (Wirsung). Fistula poate avea sediul n capul, corpul sau coada pancreasului.

Diagnosticul fistulei externe nu prezint dificulti, pentru unele concretizri se efectueaz fistulografia, colangiopancreatografia retrograd. Tratamentul poate fi la nceput conservativ: drenarea fistulei, irigarea ei cu soluie de acid lactic, radioterapia Dac acest tratament este ineficace n decurs de 6 luni se recurge la tratamect chirurgical: rezecia fistulei cu aplicarea unei fistulo-jejuno-anastomoze, rezecia distal a pancreasului sau plombarea fistulei cu material special (dac partea proximal a canalului Wirsung este permeabil).

Fistulele digestive externe

Pot fi localizate pe stomac, duoden, jejun proximal, colon sau pe mai multe viscere. Au o evoluie sever cu o mortalitate de peste 50%, diagnosticul fiind deloc dificil (fistulografia, fibrogastroduodenoscopia ).

La nceput se face un tratament conservator care const n: aspiraia gastroduodenal, aspiraia prin traiectul fistulos i irigarea cu soluie Trimoliers (acid lactic 4,5 g + ser fiziologic 1000 ml + ser bicarbonat izotonic q.s.), alimentaie parenteral i prin sonda plasat mai jos de fistul (n fistulele nalte).

Dac nu se obine nchiderea fistulei, se va recurge la jejunostomie cu plasarea unei sonde duble: una de aspiraie din segmentul superior i alta de alimentaie, n segmentul din aval.Fistulele biliare sunt de apariie rar i se ntlnesc tot n faza de lichifiere i sechestrare (a III) a pancreonecrozei. Localizate la nivelul veziculei biliare (foarte rar) impune colecistectomia. Cele coledociene cer atitudine divers (drenajul coledocului, coledocoduodenoanastomoz supraduodenal etc.)

Parapancreatita (celulita retroperitoneal abcedant)

Pancreonecroza masiv antreneaz n procesul patologic, de regul i esutul adipos retroperitoneal cu dezvoltarea parapancreatitei (celulitei retroperitoneale abcedante), care poate fi: seroso-hemoragic, infiltrativo-necrotic i necrotico-purulent. De la nceput pararancreatitele sunt asepticeComplicaiile trombo-hemoragice poart un caracter sever i determin finala bolii.Trombozele (aa. pulmonare, lienale, cerebrale, vv.port, mezenterice, infarctul cordului, plmnului) i hemoragiile (n tractul digestiv i cele arozive n cavitatea abdominal) complic evoluarea pancreatitei acute Tratamentul trombozelor const n administrarea anticoagulanilor i substanelor dezagregante pe fondul tratamentului de baz.

Ct privete tratamentul hemoragiilor tactica difer n dependen de cauza hemoragiei (eroziuni, ulceraii a mucoasei sau erodarea vasului mare), perioada apariiei .a. Sunt indicate toate procedeele de hemostaz (hemostatice, hemotransfuzii, hipotermie, electrocoagularea vasului, tamponada .a.). Uneori singurul remediu este operaia, care n toate cazurile este foarte dificil i prezint un mare pericol pentru viaa bolnavului.33. Diagnosticul diferenial al pancreatitei acute (ulcerul gastroduodenal, perforat, infarctul miocardic, pneumonia bazal).

*Ulcerul gastroduodenal perforat:apare la virsta tinara ,durerile in lovitura de pumnal,lipsa vomei,abdomenul lemnos,disparitia matitatii hepatice la percutia abdominala.In pancreatita acuta afecteaza persoanele mai invirsta,durerile in centura,vomele repetate,lipsa incordarii musculare,balonarea abdominala. *Infarct miocardic: in pancreatita durerea e in centura, meteorism si palpator durere in regiunea epigastrica. Diferenta o face ECG . *Pneumonie bazala:este prezenta febra, tuse cu sputa sau seaca. Rg pune in evidenta schimbarile in plamini.34.P E R I T O N I T E L E: etiologie clasificare si diagnosticTermenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale provocate de inflamaseptic, chimic sau combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale.

EtiopatogenieIndiferent de cauz peritonita n final este o inflamaie microbian tipic. Cile de infectare ale cavitii peritoneale sunt:

1. perforaia;

2. calea hematogen;

3. calea limfatic.

Perforaia const n crearea unei comunicri ntre lumenul organelor cavitare abdomino-pelvine i cavitatea peritoneal.Calea hematogen se ntlnete n septicemii i determin peritonita acut primitiv, foarte rar, dealtfel (pneumococic, gonococic, streptococic).

Calea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdomino-pelvin la seroas i este ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile organelor genitale, n apendicita acut, n toate acele forme anatomo-clinice, n care perforaia peretelui organului incriminat nu se poate constata macroscopic.

Printre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situeaz apendicita acut , ulcerul gastro-duodenal perforativ , colecistita acut , perforaiile organelor cavitare posttraumatice , peritonita postoperatorie , pancreatita acut , ocluzia intestinal , afeciunile acute ale organelor genitale, abcese intraabdominale etc. (E. Maloman, 1982).

ClasificareDeosebim peritonite primitive i secundare (majoritatea absolut), acute i cronice. Acestea din urm n exclusivitate au un caracter specific de origine tuberculoas, parazitar, canceroas etc.Peritonita acut n raport de capacitatea peritoneului i a epiplonului de localizare a proces