raport de activitate semestrial - spitjudms.ro · unitatea sanitară funcţionează conform...

1

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGU-MUREŞ Târgu Mureş, str. Gh. Marinescu, nr. 50, cod: 540136

Tel: 0265 - 212111, 211292, 217235; Fax. 0265 – 215768

Aprobat

Consiliul de Administraţie

al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş

Preşedinte - Dr. Mureşan Vasile Adrian

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGU MUREŞ

RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL

SEMESTRUL I 2011

2

DATE CU CARACTER GENERAL Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş (SCJU Târgu Mureş) este cea mai mare

unitate sanitară publică din Transilvania, de interes local, regional şi judeţean, care asigură servicii medicale, având 1299 paturi de spitalizare continuă precum şi un număr de 123 paturi de spitalizare de zi. Juridic, financiar şi din punct de vedere al structurii şi organizării, SCJU Târgu Mureş este subordonat Ministerului Sănătăţii.

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş dispune de o structură complexă de specialităţi, 50,00% medicale şi 50,00% chirurgicale, având în vedere structura secţiilor şi compartimentelor sau 50,95% medicale şi 49.05% chirurgicale, având în vedere numărul de paturi decizionate; dotare cu aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, având amplasament şi accesibilitate pentru teritorii extinse.

Unitatea sanitară funcţionează conform structurii organizatorice aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 279/01.04.2011, completat prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 310/11.04.2011.

Din punct de vedere al serviciilor medicale prestate, SCJU Târgu Mureş oferă servicii medicale diagnostice, terapeutice, de expertiză, de consiliere, de prevenţie, de asistenţă socială şi de recuperare. Activitatea primordială a spitalului este acoperirea patologiei de urgenţă. Toate acestea sunt acordate în mod sistematic într-o varietate de specialităţi medico-sanitare, care îşi desfăşoară activitatea într-o structură organizatorică vastă, compartimentată în secţii, secţii clinice şi laboratore. În prezent, activitatea SCJU Târgu Mureş este eficient împletită cu cea a Centrului pentru boli cardiovasculare şi transplant (fostul Institut de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş - IUBCvT Târgu Mureş), care, de la data de 01.04.2011, face parte din structura SCJU Târgu Mureş.

Astfel, competenţa multiplă a SCJU Târgu Mureş a fost întregită, odată cu data de 01.04.2011, prin reorganizarea în cadrul spitalului a Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş (IUBCvT Târgu Mureş), ca şi Centru de boli cardiovasculare şi transplant, structură fără personalitate juridică, reorganizarea având la bază prevederile Hotărârii Guvernului nr. 227/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 98 din 22.03.2011. Astfel, experienţa IUBCvT Târgu Mureş în ceea ce priveşte chirurgia cardiovasculară şi, în special, activitatea de transplant cardiac, vine în completarea vastei activităţi medicale desfăşurate de în cadrul spitalului, sporind astfel calitatea actului medical efectuat în cadrul SCJU Târgu Mureş. De asemenea, în cursul primului semestru al anului 2011, în structura aprobată a spitalului a fost inclus, ca şi punct de lucru al UPU - SMURD, UPU Sărmaşu, prin preluarea fostului CPU din cadrul Spitalului Orăşenesc Sărmaşu, ca urmare a adoptării Hotărârii Guvernului nr. 212/2011, pentru aprobarea Programului de interes naţional „Dezvoltarea reţelei naţionale de cămine pentru persoanele vârstnice.

DATE REFERITOARE LA MODUL DE ÎNDEPLINIRE A VALORII INDICATORILOR ASUMAŢI PRIN CONTRACTUL DE MANAGEMENT, LA NIVELUL SPITALULUI CLINIC

JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGU MUREŞ (SCJU TÂRGU MUREŞ)

Indicatorii asumaţi prin contractul de management, la nivelul SCJU Târgu Mureş, au fost îndepliniţi, în primul semestru al anului 2011 (ianuarie – iunie 2011) după cum urmează:

Categoria de indicatori Denumire indicator Valori asumate

pentru anul 2011 Semestrul I 2011

Indicatori de management a

resurselor

1 Numărul mediu de bolnavi

externaţi pe un medic; 149 67

2 Numărul mediu de consultaţii pe un medic în ambulatoriu;

1626 540

3

3 Numărul mediu de consultaţii pe un medic în camera de

gardă/UPU/CPU; 2639 978

4 Proporţia medicilor din totalul personalului;

11,54 % 11,72%

5 Proporţia personalului medical din totalul personalului angajat

al spitalului; 85,5 % 87,39%

6 Proporţia personalului medical cu studii superioare din totalul

personalului medical. 18% 16,30%

Indicatori de utilizare a serviciilor

1 Numărul de bolnavi externaţi

total şi pe secţii;

Spital 40000 22919

Cardiologie 1 974 620

Chirurgie generală 1 4240 2154

Chirurgie generală 2 3117 1730

Chirurgie maxilo-facială 1 609 354

Chirurgie plastică şi reparatorie 1 500 300

Chirurgie şi ortopedie pediatrică 1

1955 1035

Diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice 1

591 315

Gastroenterologie 1 965 565

Hematologie 2 1053 574

Medicină internă 1 1483 829



Nefrologie 1 315 156

Neonatologie (nou-născuţi )1 1571 735

Neurochirurgie 1 2100 1115

Neurologie 1 2237 1289


Obstetrică-ginecologie 1 4116 1886

Ortopedie-traumatologie 1 2322 1214

Otorinolaringologie 1 1409 789

Pediatrie 1 1828 869

Reumatologie 1 1765 1033

Recuperare cardiovasculară 804 407

Comp.dializă peritoneală 0 0

Neonatologie (nou-născuţi şi prematuri) 1

326 170

Chir.Cardiovasc. Adulti,copii – 466

Cardiologie I adulti – 844

Cardiologie II copii – 265

4

Recup. Cardiovasc.ad.,copii – 4

2 Durata medie de spitalizare, pe spital şi pe fiecare secţie;

Spital 7 7,34

Cardiologie 1 7,43 7,36

Chirurgie 1 5,84 6,16

Chirurgie 2 5,05 5,17

Chirurgie maxilo-facială 1 5,97 5,65

Chirurgie plastică şi reparatorie 1 4,7 4,26


3,67 3,98


7,04 5,14

Gastroenterologie 1 6,77 6,75

Hematologie 2 5,36 6,23

Medicină internă 1 6,57 6,42



Nefrologie 1 6,89 7,40

Neonatologie (nou-născuţi )1 4,94 5,17

Neurochirurgie 1 4,64 4,61

Neurologie 1 7,35 7,14

Neurologie 2 7,32 7,35

Obstetrică-ginecologie 1 4,31 4,65

Ortopedie-traumatologie 1 7,43 7,16

Otorinolaringologie 1 3,33 3,60

Pediatrie 1 4,58 5,38

Reumatologie 1 8,26 8,03

Recuperare cardiovasculară 9,53 10,03

Comp.dializă peritoneală 0,00 0,00


7,65 8,65

ATI1 4,61 4,57

Comp.ATI copii 4,78 5,49

Comp.ATI OG-terapia durerii 1,29 1,33

Comp.ATI ORL 1,43 1,59

Chir.Cardiovasc. Adulti,copii – 8,68

Cardiologie I adulti – 5,77

Cardiologie II copii – 6,09

Recup. Cardiovasc.ad.,copii – 10,25

3 Rata de utilizare a paturilor, pe spital şi pe fiecare secţie;

Spital 300 148,5


Chirurgie 1 345,72 179,06

5

Chirurgie 2 331,29 182,17




274,05 177,44


243,34 173,27






Nefrologie 1 265,15 145,10



Neurologie 1 275,78 148,40

Neurologie 2 308,85 169,81




Pediatrie 1 267,22 150,98





298,23 173,07

ATI1 242,07 129,03

Comp.ATI copii 104,69 56,50


Comp.ATI ORL 363,09 223,60





4 Indicele de complexitate a cazurilor, pe spital şi pe fiecare

secţie;

Spital 1,8228 1,8688


Chirurgie 1 3,0816 2,8677

Chirurgie 2 2,3424 2,5218



6


1,0697 1,0583


1,1021 1,4038






Nefrologie 1 2,0962 1,0848



Neurologie 1 1,7079 1,8677

Neurologie 2 1,6356 2,2853




Pediatrie 1 1,2547 0,855





5 Procentul bolnavilor cu

intervenţii chirurgicale din totalul bolnavilor externaţi din

secţiile chirurgicale;

Chirurgie 1 86% 0,85701

Chirurgie 2 86% 0,84913

Chirurgie maxilo-facială 1 78% 0,82203

Chirurgie plastică şi reparatorie 1 97% 0,98333


78% 0,78164

Neurochirurgie 1 84% 0,80987

Obstetrică-ginecologie 1 75% 0,70361

Ortopedie-traumatologie 1 82% 0,86573

Otorinolaringologie 1 79% 0,80228


6 Proporţia bolnavilor internaţi cu programare din totalul

bolnavilor internaţi, pe spital şi pe fiecare secţie;

Spital 15,05% 15,49%

Cardiologie 1 2,13% 0,00%

Chirurgie generală 1 1,83% 0,00%

Chirurgie generală 2 0,57% 0,00%

Chirurgie maxilo-facială 1 1,64% 0,00%

Chirurgie plastică şi reparatorie 1 25,18% 15,33%

7


39,17% 37,20%


44,50% 30,16%

Gastroenterologie 1 41,59% 37,52%

Hematologie 2 63,99% 46,52%

Medicină internă 1 0,81% 25,33%



Nefrologie 1 0,00% 0,00%

Neonatologie (nou-născuţi )1 0,00% 0,00%

Neurochirurgie 1 22,14% 11,21%

Neurologie 1 2,46% 8,61%


Obstetrică-ginecologie 1 10,92% 23,12%

Ortopedie-traumatologie 1 24,79% 16,23%

Otorinolaringologie 1 32,40% 43,73%

Pediatrie 1 21,54% 13,35%

Reumatologie 1 9,41% 7,45%

Recuperare cardiovasculară 15,12% 11,55%

Chir.Cardiovasc. Adulti,copii – 32,62%

Cardiologie I adulti – 37,44%

Cardiologie II copii – 40,75%

7 Proporţia urgenţelor din totalul bolnavilor internaţi, pe spital şi

pe fiecare secţie;

Spital 85,32% 73,44%


Chirurgie 1 58,58% 89,32%

Chirurgie 2 58,68% 85,66%




56,24% 55,65%


70,98% 53,65%






Nefrologie 1 94,34% 83,33%



Neurologie 1 75,42% 93,17%

8

Neurologie 2 88,18% 99,61%




Pediatrie 1 65,83% 80,78%





8 Proporţia bolnavilor internaţi cu bilet de trimitere din totalul bolnavilor internaţi, pe spital şi

pe fiecare secţie;

Spital 32,02% 25,70%


Chirurgie 1 38,00% 10,31%

Chirurgie 2 35,60% 13,87%




33,79% 44,15%


36,90% 46,35%






Nefrologie 1 18,83% 14,74%








Pediatrie 1 33,73% 18,87%


Recuperare cardiovasculară 84,46% 74,68%

Comp.dializă peritoneală – –


2,14% 81,51%




9

9 Numărul consultaţiilor acordate în ambulatoriu;

200000 85333

10 Proporţia serviciilor medicale

spitaliceşti acordate prin spitalizare de zi din totalul

serviciilor medicale spitaliceşti acordate, pe spital şi pe fiecare

secţie.

Spital 32,07% 46,14%


Chirurgie 1 7,19% 6,73%

Chirurgie 2 12,30% 12,89%




33,92% 25,60%


28,84% 43,81%






Nefrologie 1 28,95% 36,54%



Neurologie 1 11,20% 10,47%

Indicatori economico-financiari

Neurologie 2 15,87% 26,42%




Pediatrie 1 43,79% 87,00%





1 Execuţia bugetară faţă de bugetul de cheltuieli aprobat;

95% 66,75%

2 Procentul cheltuielilor de

personal din totalul cheltuielilor spitalului;

60% 41,63%

10

3 Procentul cheltuielilor de personal din totalul sumelor

decontate de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de

asigurări sociale de sănătate pentru serviciile medicale furnizate, precum şi din

sumele asigurate din bugetul Ministerului Sănătăţii cu

această destinaţie;

70% 69,97%

4 Procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul

cheltuielilor spitalului; 18% 16,34%

5 Costul mediu pe zi de spitalizare, pe fiecare secţie;

Cardiologie 1 395 328

Chirurgie 1 512 309

Chirurgie 2 499 337

Chirurgie maxilo-facială 1 525 437

Chirurgie plastică şi reparatorie 1 966 784


530 397


311 235

Gastroenterologie 1 271 216

Hematologie 2 503 496




Nefrologie 1 431 312

Neonatologie (nou-născuţi )1 223 218

Neurochirurgie 1 698 553



Obstetrică-ginecologie 1 350 340

Ortopedie-traumatologie 1 495 387

Otorinolaringologie 1 435 393

Pediatrie 1 390 307

Reumatologie 1 183 161

Recuperare cardiovasculară 172 171

Comp.dializă peritoneală – –


– –

ATI1 1217 969

Comp.ATI copii 1359 1118

Comp.ATI OG-terapia durerii – –

Comp.ATI ORL – –

11

6 Procentul veniturilor proprii

din totalul veniturilor spitalului (sintagma "venituri proprii" înseamnă, în cazul acestui indicator, toate veniturile

obţinute de spital, exclusiv cele obţinute în contractul cu

casa de asigurări de sănătate).

25% 33,79%

Indicatori de calitate

1 Rata mortalităţii intraspitaliceşti, pe total spital

şi pe fiecare secţie;

Spital 6,29% 2,43

Cardiologie 1 10,94% 5,84

Chirurgie 1 9,84% 3,77


Chirurgie maxilo-facială 1 0,00% 0,00

Chirurgie plastică şi reparatorie 1 0,00% 0,94


1,90% 0,64


4,99% 1,01

Gastroenterologie 1 4,70% 1,46

Hematologie 2 2,80% 1,02

Medicină internă 1 20,01% 7,30



Nefrologie 1 20,87% 8,51

Neonatologie (nou-născuţi )1 1,59% 0,63

Neurochirurgie 1 9,49% 3,71

Neurologie 1 14,18% 5,23


Obstetrică-ginecologie 1 0,17% 0,15

Ortopedie-traumatologie 1 2,05% 1,02

Otorinolaringologie 1 0,64% 0,27

Pediatrie 1 3,59% 1,28

Reumatologie 1 0,26% 0,09




20,17% 4,98





2 Rata infecţiilor nosocomiale,

pe total spital şi pe fiecare secţie;

12

Spital 0,26% 0,12

Cardiologie 1 0,28% 0,00



Chirurgie maxilo-facială 1 0,30% 0,00

Chirurgie plastică şi reparatorie 1 0,26% 0,00


0,07% 0,00


0,15% 0,00

Gastroenterologie 1 0,09% 0,00

Hematologie 2 0,13% 0,00




Nefrologie 1 0,29% 0,00

Neonatologie (nou-născuţi )1 0,23% 0,25

Neurochirurgie 1 0,31% 0,00



Obstetrică-ginecologie 1 0,16% 0,15

Ortopedie-traumatologie 1 0,28% 0,00

Otorinolaringologie 1 0,09% 0,00

Pediatrie 1 0,58% 0,00





0,00 0,00

ATI1 1,89% 1,37

Comp.ATI copii 2,01% 0,99


Comp.ATI ORL 0,00 0,00





3 Rata bolnavilor reinternaţi în intervalul de 30 de zile de la

externare; 12 % 7,16%

4 Indicele de concordanţă între diagnosticul la internare şi diagnosticul la externare;

85% 80,88%

5 Procentul bolnavilor transferaţi către alte spitale din totalul

bolnavilor internaţi; 0,01% 0,00%

13

6 Numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor înregistrate.

10 2

Referitor la indicatorii de performanţă aferenţi secţiilor preluate din cadrul IUBCvT Târgu

Mureş, ca urmare a desfiinţării acestei unităţi sanitare şi reorganizării sale în cadrul SCJU Târgu Mureş, precizăm că tabelul de mai sus reflectă doar indicatorii realizaţi, pentru aceste secţii neexistând indicatori asumaţi, deoarece preluarea lor a avut loc ulterior încheierii contractului de management între managerul SCJU Târgu Mureş şi Ministerul Sănătăţii.

Menţionăm că datele cuprinse în tabelul de mai sus reflectă şi criteriile de performanţă

obţinute de structurile (secţiile) din cadrul SCJU Târgu Mureş, în cursul primului semestru al anului 2011.

Cu privire la indicatorii financiari cuprinşi în tabelul de mai sus, facem următoarele precizări:

1. Execuţia bugetară faţă de bugetul aprobat la semestrul I al anului 2011: - indicator realizat în procent de 66,75% din prevederile semestrului I al anului 2011 - indicator asumat în procent de 95% pentru anul 2011

Motivele pentru care nu s-a realizat procentul asumat prin contractul de management sunt următorii:

- la 6 luni (respectiv în luna iunie 2011) SCJU Târgu Mureş nu avea buget aprobat pentru anul 2011 la sursa de finanţare asigurări de sănătate, din cauza contractelor de servicii medicale încheiate târziu cu CAS Mureş; prin urmare, spitalul a limitat plăţile nete finanţate de Casă la strictul necesar funcţionării unităţii (salarii, utilităţi), până la semnarea contractelor de servicii medicale;

- cu privire la fondurile contractate cu CAS Mureş pentru programele naţionale de sănătate, sumele finanţate de către CAS Mureş nu au fost la valoarea de contract, având în vedere că sumele se solicită lunar, iar decontarea se face de către CAS în termen de 90 de zile de la data primirii solicitării trimisă de spital;

- cu privire la sumele finanţate din fondurile Ministerului Sănătăţii pentru programele naţionale de sănătate, precum şi pentru investiţii, incluse în buget pe parcucursul semestrului I, s-au derulat procedurile de achiziţie urmând ca în trimestrele III şi IV ale anului 2011 să se facă plăţile.

2. Procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului: - indicator realizat în procent de 41,63% din prevederi la semestrul I al anului 2011 - indicator asumat în procent de 60% pentru anul 2011

Motivul pentru care nu s-a realizat indicatorul este faptul ca la 30.06.2011 spitalul nu avea aprobat buget pentru sursa de finanţare asigurări de sănătate. Astfel, la data de 30.06.2011 nu erau încheiate contractele de servicii medicale pentru anul 2011.

3. Procentul cheltuielilor de personal din totalul sumelor decontate de Casa de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru serviciile medicale furnizate, precum şi din sumele asigurate din bugetul Ministerului Sănătăţii cu această destinaţie:

- indicator realizat în procent de 69,97% - indicator asumat în procent de 70% pentru anul 2011 Indicatorul este în limitele asumate, dar spitalul întâmpină dificultăţi în a se încadra în

procentul de 70%, datorita faptului că, din totalul personalului spitalului, de 3.778 de angajaţi, personalul plătit din fonduri ale Ministerului Sănătăţii, respectiv acţiuni de sănătate, este de 982 angajaţi, reprezentând 25,99% din totalul personalului spitalului, iar medicii rezidenţi finanţaţi din acţiuni de sănătate reprezintă 21,86% din totalul personalului spitalului, respectiv 84,11% din totalul acţiunilor de sănătate care au finanţare numai pentru cheltuieli de personal, nefiind aducătoare de cheltuieli materiale. Din sumele alocate de Ministerul Sănătăţii se finanţează cheltuieli de personal în procent de 80,85%, diferenţa reprezentând cheltuieli materiale.

Menţionăm că, referitor la acest aspect, spitalul a depus un memoriu la Ministerul Sănătăţii, prin care a arătat că este foarte dificil să se încadreze în procentul de 70%, datorită acţiunilor de sănătate şi mai ales datorită finanţării medicilor rezindenţi.

4. Procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului: - indicator realizat în procent de 16,34 % pe semestrul I al anului 2011 - indicator asumat în procent 18% pentru anul 2011

14

Aşa cum am precizat mai sus, datorită faptului că nu a fost aprobat bugetul pentru anul 2011 pentru sursa de asigurări de sănătate, nu s-a realizat acest indicator, dimensionarea cheltuielilor făcându-se la strictul necesar funcţionării spitalului, până la aprobarea bugetului incluzându-se şi contractele anuale la serviciile medicale pentru anul 2011.

5. Procentul veniturilor proprii din totalul veniturilor spitalului (exclusiv cele obţinute din contractele cu Casa de asigurări de sănătate)

- indicator realizat în procent de 33,79% - indicator asumat în procent de 25 % pentru anul 2011

6. Referitor la costul mediu pe zi de spitalizare pe secţie. Datorită faptului că spitalul nu a avut buget aprobat la fondurile pentru servicii medicale,

precum şi a faptului că unele achiziţii s-au realizat sub preţurile obţinute în anul 2010, şi având în vedere că obiectul prezentei analize îl reprezintă semestrul I al anului 2011, indicatorii realizaţi nu se încadreză în totalitate în indicatorii asumaţi la costul mediu pe zi de spitalizare.

Precizăm de asemenea că, urmare a adoptării Hotărârii Guvernului nr. 227/2011, în cadrul

Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş s-a reorganizat Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, iar indicatorii financiari analizaţi mai sus nu au cuprins la momentul asumării şi problemele economico-financiare aferente secţiilor unităţii sanitare desfiinţate, ei fiind asumaţi anterior preluării IUBCvT Târgu Mureş, iar prin urmare a indicatorii obtinuţi la data de 30.06.2011 sunt irelevanţi.

DATE REFERITOARE LA MODALITĂŢILE DE EVALUARE ŞI CONTROL INTERN APLICATE ÎN CADRUL SCJU TÂRGU MUREŞ, PRECUM ŞI LA NORMATIVELE CU

CARACTER INTERN APLICATE PENTRU EFICIENTIZAREA ACTIVITĂŢII SPITALULUI ŞI CREŞTEREA CALITĂŢII ACTULUI MEDICAL

Pentru eficientizarea activităţii unităţii sanitare, în vederea creşterii calităţii actului medical, precum şi pentru gestionarea eficientă a resurselor, în cadrul SCJU Târgu Mureş s-au dispus o serie de măsuri în cursul primului semestru al anului 2011, concretizate la nivel organizatoric prin proceduri interne cu aplicabilitate la nivelul structurilor (compartimente/birouri/servicii) implicate în activitatea administrativă a spitalului, protocoale încheiate la nivelul secţiilor, vizând modul de desfăşurare a activităţii medicale şi calitatea actului medical, precum şi o serie de note interne şi adrese prin care s-a urmărit implemetarea deciziilor manageriale la nivelul structurilor funcţionale ale spitalului, în desfăşurarea activităţii curente.

Referitor la procedurile interne de evaluare şi control utilizate în cadrul SCJU Târgu Mureş, menţionam că aceste proceduri sunt cuprinse în cadrul procedurilor operaţionale aplicabile la nivel de serviciu/birou/compartiment.

Până în prezent, în cadrul SCJU Târgu Mureş, au fost elaborate şi se aplică un număr de 33 de proceduri operaţionale, după cum urmează:

1. Procedura BVC - Serviciul Financiar-Contabilitate;

2. Procedura privind încasările şi plăţile prin casierie - Serviciul Financiar-Contabilitate;

3. Procedura privind organizarea şi exercitarea controlului preventiv propriu - Serviciul

Financiar-Contabilitate;

4. Procedura privind Angajarea-Lichidarea-Ordonanţarea-Plata (ALOP) - Serviciul Financiar-

Contabilitate

5. Procedura privind organizarea şi conducerea contabilităţii - Serviciul Financiar-Contabilitate

6. Procedura privind inventarierea elementelor de activ şi pasiv - Serviciul Financiar-

Contabilitate

7. Procedura privind încasările şi plăţile din disponibilităţile existente în conturi - Serviciul

Financiar-Contabilitate

8. Procedura privind întocmirea, componenţa şi aprobarea situaţiilor financiare - Serviciul


15

9. Procedura privind întocmirea şi completarea registrelor de contabilitate - Serviciul


10. Procedura privind înregistrarea în contabilitate a actelor de casă şi a salariilor - Serviciul


11. Procedura privind cheltuielile cu deplasările - Serviciul Financiar-Contabilitate

12. Procedura privind ieşirile de bunuri - Serviciul Financiar-Contabilitate

13. Procedura privind intrările de obiecte de inventar şi alte bunuri materiale - Serviciul


14. Procedura privind garanţiile gestionarilor - Serviciul Financiar-Contabilitate

15. Procedura privind intrările de mijloace fixe - Serviciul Financiar-Contabilitate

16. Procedura privind organizarea şi conducerea contabilităţii activelor fixe, obiectelor de

inventar, materialelor şi a serviciilor executate de terţi - Serviciul Financiar-Contabilitate

17. Procedura privind arhivarea - Serviciul Financiar-Contabilitate

18. Procedura privind contabilitatea constituirii şi încasării chiriilor/utilităţilor conform

contractelor de închiriere/concesionare - Serviciul Financiar-Contabilitate

19. Procedura privind organizarea concursurilor - Serviciul Resurse Umane

20. Procedura privind completarea REVISAL-ului - Serviciul Resurse Umane

21. Procedura privind evaluarea competenţelor profesionale ale angajaţilor - Serviciul Resurse

Umane

22. Procedura privind avizarea contractelor de către Compartimentul Juridic

23. Procedura privind avizarea documentelor interne de către Compartimentul Juridic

24. Procedura privind comunicarea internă a legislaţiei de către Compartimentul Juridic

25. Procedura privind dosarele civile, comerciale precum şi cele de litigii în muncă -

Compartimentul Juridic

26. Procedura privind dosarele penale - Compartimentul Juridic

27. Procedura privind popririle instituite de executorii judecătoreşti şi/sau bancari asupra

drepturilor salariale ale angajaţilor Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţa Tg.Mureş -

Compartimentul Juridic

28. Procedura privind răspunsul la adresele primite de către Compartimentul Juridic

29. Procedura privind recuperarea debitelor de către Compartimentul Juridic

30. Procedura privind achiziţiile publice – Biroul Achiziţii

31. Procedura privind calcularea costurilor efective privind spitalizarea bolnavilor – Birou de

Analiză-Financiară

32. Procedura privind decontarea cheltuielilor cu consumul de carburanţi – Biroul Transport

33. Procedura privind calcularea drepturilor salariale – Birou Salarizare

De asemenea, sunt în curs de elaborare un numar de 6 proceduri operaţionale, după cum urmează:

1. Procedura privind semnalarea neregulilor - Compartimentul Juridic

2. Procedura privind recepţia produselor aprovizionate – Biroul Aprovizionare

3. Procedura privind raportările la Casa de Sănătate – Birou Relaţii CAS

4. Procedura privind elaborarea anexelor la Contractul de furnizare de servicii medicale în

asistenţa medicală de specialitate de recuperare-reabilitare a sănătăţii şi a dosarului de

contractare precum şi a anexelor la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

şi a dosarului de contractare – Birou Relaţii CAS

5. Procedura privind perfecţionarea pregătirii profesionale a angajaţilor – Serviciul Resurse

Umane

6. Procedura privind casarea mijloacelor fixe şi a obiectelor de inventar – Serviciul Financiar-

Contabilitate

Menţionăm că, în cadrul SCJU Târgu Mureş este organizat Compartimentul de Audit Public Intern, care functionează în baza Legii nr. 672/2002, compartiment la nivelul căruia există elaborate şi se aplică proceduri de lucru operaţionale, după cum urmează:

16

1. Planificarea activităţii de audit public intern

2. Pregătirea misiunii de audit intern

3. Intervenţia la faţa locului şi întocmirea Raportului de audit

4. Urmărirea stadiului implementării recomandărilor

5. Raportarea activităţii de audit public intern

De asemenea, în legătură cu activitatea medicală desfăşurată în cadrul SCJU Târgu Mureş, precizăm că, la nivelul spitalului, autocontrolul microbiologic se efectuează conform unei planificări, cu ritmicitate care variază în funcţie de riscuri (bilunar, lunar, trimestrial sau ori de câte ori este cazul). În cadrul acestui autocontrol, se verifică eficacitatea măsurilor de dezinfecţie şi sterilizare, prin recoltări de probe de sanitaţie de pe suprafeţe sanitare, aeromicrofloră, materiale şi instrumentar steril. De asemenea, se verifică igiena mâinilor personalului, şi se urmăreşte depistarea stării de portaj prin recoltarea de probe de pe mâini şi exudate nazo-faringiene la personalul medico-sanitar. De asemenea, la nivelul SCJU Târgu Mureş, se mai desfăşoară şi controlul microbiologic săptămânal al apei sterile din blocurile operatorii.

Totodată, în cadrul spitalului are loc şi actualizarea anuală a Planului de prevenire şi control a infecţiilor nozocomiale, existând, ca şi normative cu aplicabilitate internă, şi protocoale de curaţenie şi dezinfecţie, spălare a mâinilor personalului, pregătire a instrumentarului pentru sterilizare, protocolul de sterilizare, precum şi Codul de gestionare a deşeurilor medicale.

Precizăm de asemenea, că, la nivelul secţiilor din structura SCJU Târgu Mureş, în

activitatea medicală desfăşurată în mod curent se respectă o serie de protocoale de practică medicală, pentru următoarele specialităţi medicale: pediatrie, oncohematologie, obstretică-ginecologie, reumatologie, neurologie, diabetologie, nefrologie, medicină internă, chirurgie oromaxilofacială, patologie.

În vederea creşterii calităţii actului medical, la nivelul SCJU Târgu Mureş s-au desfăşurat în

cursul primului semestru al anului 2011 o serie de activităţi menite a contribui la formarea profesionare şi specializarea personalului implicat direct în efectuarea actului medical în cadrul spitalului, după cum urmează:

- Organizarea de cursuri de educaţie medicală continuă pentru întreg personalul - Formarea şi specializarea personalului în vederea dezvoltării personale şi de

specialitate - Monitorizarea activităţii personalului prin organizarea de întâlniri de lucru şi

comunicare - Verificarea de către o comisie internă a modului de completare a Foilor de

observaţie (diagnostic la 24 h, diagnostic la 72 h, completarea rubricii „evoluţie” la zi; concordanţa medicaţiei prescrise în FO cu cea din Condică)

- Verificarea permanentă a modului de îndeplinire a sarcinilor de serviciu, stabilindu-se măsuri de remediere acolo unde a fost cazul, urmărindu-se în principal următoarele aspecte:

- Concordanţa diagnosticului la internare cu specificul secţiei - Prelucrarea sanitară la internare, însoţire pe secţie la internare de către

infirmier - Însoţire la diverse explorări funcţionale de către personal - Conditii de cazare (asigurare apă caldă în permanenţă, grupuri sanitare

suficiente) - Asigurarea curaţeniei şi dezinfecţiei curente în salone, grupuri sanitare, etc. - Asigurarea lenjeriei corespunzătoare şi suficiente, schimbarea cât mai des - Asigurarea unei alimentaţii corespunzătoare pentru bolnavi - Asigurarea medicaţiei necesare pacienţilor - Asigurarea analizelor medicale şi a investigaţiilor necesare în scop diagnostic

în cadrul spitalului - Asigurarea consultului interclinic - Reducerea duratei de spitalizare - Reducerea complicaţiilor postoperatorii (mecanice, nozocomiale, hemoragice,

etc. ) - Comportamentul etic şi deontologic al personalului

17

Tot în cursul primului semestru al anului 2011 în cadrul SCJU Târgu Mureş s-a demarat implementarea proiectului „EMC – Educaţie medicală continuă”, proiect finanţat din fonduri europene şi derulat în baza unui acord de asociere cu Spitalul Clinic de Recuperare Cluj Napoca şi S.C. RSC CONSULTING S.R.L. Implementarea proiectului constă în participarea personalului vizat la cursuri de perfecţionare.

Proiectul se adresează unui număr de 260 de persoane, propunându-şi ca obiectiv principal promovarea şi asigurarea formării profesionale pentru personalul medical şi pentru angajaţii care ocupă funcţii de conducere prin:

identificarea şi implementarea noilor forme organizaţionale şi asigurarea calităţii şi eficienţei managementului sistemului de sănătate publică la nivel local;

formarea profesională pentru specialiştii din domeniul sănătăţii, atât la nivel managerial cât şi de execuţie, pentru a răspunde noilor modele organizaţionale necesare managementului descentralizat din sistemul de sănătate;

formarea profesională pentru a asigura implementarea noilor tehnologii în sistemul de sănătate.

În ceea ce priveşte măsurile luate de către conducerea unităţii sanitare pentru îmbunătăţirea modului de organizare şi funcţionarea a SCJU Târgu Mureş, acestea s-au concretizat în primul semestru al anului 2011 prin dispoziţii transmise tuturor structurilor funcţionale din cadrul unităţii sanitare, pe baza unor adrese interne, emise în procesul permanent de aplicare în concret a prevederilor legale în vigoare, în desfăşurarea activităţii curente. Este vorba despre adrese interne comunicate de către conducerea SCJU Târgu Mureş (manager şi/sau membrii ai Comitetului director) către secţiile/compartimentele/birourile/serviciile aflate în structura spitalului, pentru punerea în aplicare a prevederilor legale în vigoare, prevederi care reglementează activitatea din domeniul sanitar, pe toate palierele, atât medical, cât şi administrativ (economic-financiar, resurse umane, etc.), precum şi pentru îmbunătăţirea funcţionării unităţii sanitare şi creşterea calităţii actului medical, după cum urmează (cu titlu exemplificativ):

- adresa nr. 492/13.01.2011 – referitoare la aprobarea unei noi linii de gardă la Secţia Clinică Pediatrie;

- adresa nr. 3873/07.03.2011 – referitoare la obligativitatea aplicării Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 1706/2007;

- adresa nr. 4066/11.03.2011 – referitore la consultaţiile interclinice; - adresa nr. 4076/11.03.2011 – referitoare la examinările CT efectuate pacienţilor SCJU

Târgu Mureş; - adresa nr. 4126/14.03.2011 - referitoare la examinările CT efectuate pacienţilor SCJU

Târgu Mureş; - adresa nr. 6934/04.04.2011 – referitoare la stocul de medicamente existente în farmacia

SCJU Târgu Mureş, decontate din programele naţionale de sănătate; - adresa nr. 7193/06.04.2011 – referitoare la medicamentele existente în dulapul de urgenţă; - adresa nr. 8391/21.04.2011 – referitoare la convocarea şedinţei Comisiei de

electrofiziologie şi la decontarea materialelor sanitare din subprogramele de cardiologie; - adresa nr. 9102/06.05.2011 – referitoare la punerea în aplicare a Legii nr. 104/2003

(manipularea cadavrelor în cadrul SCJU Târgu Mureş în concordanţă cu prevederile legale);

- adresa nr. 9119/13.05.2011 – referitoare la activitatea Compartimentului de Dializă; - adresa nr. 11076/01.06.2011 – referitoare la decontarea materielelor sanitare pentru

cazurile internate prin UPU; - adresa nr. 15223/09.08.2011 – referitoare la transferul interclinic al pacientului critic; - adresa nr. 10589/31.05.2011 – referitoare la eficientizarea activităţii din cadrul

Ambulatoriului de Specialitate Stomatologie; - adresa nr. 15233/03.08.2011 – referitoare la normarea personalului din ambulatoriu şi

eficientizarea activităţii Ambulatoriului integrat adulţi; - adresa nr. 15234/03.08.2011 – referitoare la eficientizarea activităţii din cadrul

Laboratorului de explorări funcţionale neinvazive; - adresa nr. 16796/31.08.2011 – referitoare la efectuarea evaluării performanţelor

profesionale ale angajaţilor SCJU Târgu Mureş în conformitate cu prevederile Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 1229/2011.

18

Considerăm că pentru buna desfăşurare a activităţii medicale, eficientizarea acesteia, precum şi pentru monitorizarea activităţii unităţii sanitare şi adoptarea de măsuri în vederea creşterii calităţii actului medical, o importanţă deosebită o are şi activitatea desfăşurată de comisiile, comitele şi consiliile constituite la nivelul SCJU Târgu Mureş. Astfel, pentru analiza unor probleme complexe, de interes în activitatea curentă a SCJU Târgu Mureş şi a subunităţilor sale, s-au constituit comisii, componenţa nominală fiind desemnată prin decizie a managerului spitalului. La nivelul SCJU Târgu Mureş şi-au desfăşurat activitatea în cursul primului semestru al anului 2011 următoarele consilii, comitete şi comisii:

Consiliului Ştiinţific având următoarele atribuţii: a) asigurarea planificării strategice în domeniul său de competenţă, definind obiective strategice ale cercetării ştiinţifice medicale în unitatea sanitară în concordanţă cu priorităţile, obiectivele şi activităţile specifice ERA (European Research Area); b) de a aplica, monitoriza şi evalua politicile necesare realizarii obiectivelor naţionale privind cercetarea ştiinţifică medicală; c) de implicare a colectivelor clinicilor cu activitate de cercetare medicală în creşterea vizibilităţii ştiinţifice şi implicit medicale a spitalului; d) fundamentarea, elaborarea şi actualizarea anuală a politicilor şi strategiilor în domeniul cercetării ştiinţifice medicale din cadrul clinicilor spitalului; e) dezvoltarea resursei umane înalt performante a spitalului şi promovarea cercetării de excelenţă în domeniile medicale prioritare la nivel european; f) identificarea şi atragerea resurselor de finanţare interne şi externe.

Consiliul medical este compus din şefii de secţii, de laboratoare, farmacistul şef şi directorul de îngrijiri. Preşedintele Consiliului Medical este directorul medical.

Principalele atribuţii ale consiliului medical sunt: a) îmbunătăţirea standardelor clinice şi a modelelor de practică în scopul acordării de servicii medicale de calitate în scopul creşterii gradului de satisfacţie a pacienţilor; b) monitorizarea şi evaluarea activităţii medicale desfăşurate în spital în scopul creşterii performanţelor profesionale şi utilizării eficiente a resurselor alocate; c) elaborarea proiectului de plan de achiziţii al spitalului în limita bugetului estimat; d) întarirea disciplinei economico-financiare; e) desfăşurarea activităţii de evaluare şi monitorizare a calităţii şi eficienţei activităţilor medicale desfăşurate în spital, inclusiv: evaluarea satisfacţiei pacienţilor care beneficiază de servicii în cadrul spitalului sau în Ambulatoriul acestuia, monitorizarea principalilor indicatori de performanţă în activitatea medicală, prevenirea şi controlul infecţiilor nozocomiale. Aceste activităţi sunt desfăşurate în colaborare cu nucleul de calitate, comisia DRG şi cu serviciul de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nozocomiale de la nivelul spitalului. Alte atribuţii ale consiliului medical sunt: a) stabileşte reguli privind activitatea profesională, protocoalele de practică medicală la nivelul spitalului şi răspunde de aplicarea şi respectarea acestora; b) elaborează planul anual de îmbunăţire a calităţii serviciilor medicale furnizate de spital, pe care îl supune spre aprobare Managerului; c) înaintează Managerului propuneri cu caracter organizatoric pentru îmbunătăţirea activităţilor medicale desfăşurate la nivelul spitalului; d) evaluează necesarul de personal medical al fiecărei secţii/laborator/compartiment şi face propuneri Comitetului Director pentru elaborarea strategiei de personal a spitalului; e) evaluează necesarul liniilor de gardă şi face propuneri Managerului cu privire la structura şi numărul acestora la nivelul spitalului, după caz; f) participă la stabilirea fişelor posturilor personalului medical angajat; g) înaintează Managerului propuneri pentru elaborarea planului de formare şi perfecţionare continuă a personalului medico-sanitar; h) face propuneri şi monitorizează desfăşurarea activităţilor de educaţie şi cercetare medicală desfăşurate la nivelul spitalului, în colaborare cu instituţiile acreditate; i) reprezintă spitalul în relaţiile cu organizaţii profesionale din ţară şi din străinătate şi facilitează accesul personalului medical la informaţii medicale de ultimă oră; j) asigură respectarea normelor de etică profesională şi deontologie medicală la nivelul spitalului,

19

colaborând cu Colegiul Medicilor din România; k) răspunde de acreditarea personalului medical al spitalului şi de acreditarea activităţilor medicale desfăşurate în spital, în conformitate cu legislaţia în vigoare; l) analizează şi ia decizii în situaţia existenţei unor cazuri medicale deosebite (de exemplu, cazuri foarte complicate care necesită o durată de spitalizare mult prelungită, morţi subite etc); m) participă, alături de Manager, la organizarea asistenţei medicale în caz de dezastre, epidemii şi în alte situaţii speciale; n) stabileşte coordonatele principale privind consumul medicamentelor la nivelul spitalului, în vederea unei utilizări judicioase a fondurilor spitalului, prevenirii polipragmaziei şi a rezistenţei la medicamente; o) supervizează respectarea prevederilor în vigoare, referitoare la documentaţia medicală a pacienţilor trataţi, asigurarea confidenţialităţii datelor medicale, constituirea arhivei spitalului; p) avizează utilizarea bazei de date medicale a spitalului pentru activităţi de cercetare medicală, în condiţiile legii; q) analizează şi soluţionează sugestiile, sesizările şi reclamaţiile pacienţilor trataţi în spital, referitoare la activitatea medicală a spitalului; r) elaborează raportul anual de activitate medicală a spitalului, în conformitate cu legislaţia în vigoare.

Consiliul etic este format din 5 membri, pentru o perioada de 3 ani, având următoarea componenţă: a) un medic cu cel mai mare grad didactic sau, după caz, decanul de vârsta al medicilor din spital; b) un reprezentant al consiliului local ori judeţean sau, după caz, consilierul juridic; c) directorul de îngrijiri; d) un reprezentant al direcţiei de sănătate publică; e) un secretar, fără drept de vot.

Consiliul etic se întruneste lunar sau ori de câte ori este nevoie, la sesizarea unui pacient/aparţinător al acestuia, a unui cadru medical sau a oricărei persoane căreia i-au fost încălcate drepturile recunoscute de lege în domeniul acordării asistenţei medicale.

Atribuţiile consiliului etic sunt următoarele: a) analizează cazurile de încălcare a normelor de conduită în relaţia pacient-medic-asistentă, a normelor de comportament, a disciplinei în unitatea sanitară; b) verifică dacă, prin conduita lui, personalul medico-sanitar şi auxiliar încalcă drepturile pacienţilor prevăzute de legislaţia în vigoare; c) sesizează organele abilitate ale statului în situaţiile în care constată încălcari ale codului de deontologie medicală, ale drepturilor pacienţilor, precum şi ale normelor de conduită profesională aprobate potrivit legii; d) analizează sesizările ce privesc plăţi informale ale pacienţilor către personalul medico-sanitar ori auxiliar sau condiţionarea exercitării actului medical de obţinerea unor foloase; propune, în funcţie de caz, măsuri de intrare în legalitate; e) veghează pentru respectarea, în cazurile terminale, a demnităţii umane şi propune măsuri cu caracter profesional pentru acordarea tuturor îngrijirilor medicale;

Comisia pentru medicamente-antibioterapie are ca atribuţii: a) stabilirea politicii de antibioterapie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş; b) măsurarea şi urmărirea consumului de antibiotice; c) urmărirea fenotipurilor de rezistenţă antibacteriană; d) stabilirea protocoalelor de profilaxie şi terapie antibiotică; e) organizarea de audit privind consumul de antibiotice; f) stabilirea unei liste de medicamente de bază, obligatorii, care să fie în permanenţă accesibile în farmacia spitalului; g) stabilirea unei liste de medicamente care se achiziţionează doar în mod facultativ, la cazuri bine selecţionate şi documentate medical, pe bază de referat; aceasta din urmă trebuie să prezinte criteriile pe baza cărora se face recomandarea, susţinute cu buletine de analiză şi recomandări de experţi; h) analizarea referatelor de necesitate trimise direcţiunii în vederea aprobării şi avizarea lor de către medici specialişti corespunzători profilului de acţiune al medicamentului solicitat; i) verificarea continuă a stocului de medicamente de bază, pentru a preveni disfuncţiile în asistenţa medicală;

20

j) verificarea ritmică a cheltuielilor pentru medicamente şi analizarea lor comparativ cu raportarea lunară a situaţiei financiare; k) elaborarea de ghiduri terapeutice pe profiluri de specialitate medicală bazate pe bibliografie naţională şi internaţională şi pe condiţiile locale; l) comisia poate solicita rapoarte periodice de la şefii de secţie privind administrarea de medicamente în funcţie de incidenţa diferitelor afecţiuni; m) comisia poate dispune întreruperea administrării de medicamente cu regim special în cazul când acel tratament se consideră inutil.

Comisia de supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale are următoarele atribuţii: a) se întruneşte periodic (lunar sau în funcţie de situaţii); b) analizează factorii de risc ce duc la apariţia infecţiilor nosocomiale; c) validează protocoale interdisciplinare de prevenţie a infecţiilor nosocomiale; d) validează protocoale de proceduri, precauţii de izolare, metode şi manopere specifice; e) analizează periodic indicatorii de frecvenţă a infecţiilor nosocomiale.

Comisia de evaluare a nivelului cantităţilor efectiv constatate ca pierderi naturale cu ocazia inventarierii sau predării de gestiune monitorizează îndeplinirea prevederilor Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 754/2004 privind limitele admisibile de perisabilitate pentru produsele din unităţile sanitare din reţeaua Ministerului Sănătăţii.

Comisia de etică medicală pentru studiul clinic al medicamentului îşi desfăşoară activitatea în conformitate cu procedurile de lucru scrise, păstrează înregistrări scrise privind activitatea ei şi procesele verbale ale întâlnirilor, acţionează în conformitate cu regulile de bună practică în studiul clinic şi reglementările legale în vigoare. Comisia de etică trebuie să stabilească, să documenteze în scris şi să respecte procedurile sale de lucru care se vor referi la următoarele aspecte: a) verificarea iniţială şi verificările de supraveghere a desfăşurării studiului; b) precizarea frecvenţei controalelor pentru supraveghere în cursul studiului în funcţie de problematica acestuia; c) emiterea, în conformitate cu reglementările în vigoare, a raportului de verificare rapidă şi a aprobării scrise/opiniei favorabile pentru supraveghere în cursul studiului, în funcţie de problematica acestuia; d) emiterea, în conformitate cu reglementările în vigoare, a raportului de verificare rapidă şi a aprobării scrise/opiniei favorabile, pentru modificări minore în studiul aflat în desfăşurare care are deja aprobarea Consiliului Etic; e) precizarea că nu trebuie admisă includerea în studiu a nici unui subiect înainte de emiterea de către CE a aprobării scrise/opiniei favorabile pentru studiul respectiv; f) precizarea că nu trebuie să se producă abateri de la protocol sau modificări ale acestuia înainte de obţinerea aprobării scrise/opiniei favorabile, pentru un amendament adecvat, cu excepţia situaţiilor în care trebuie eliminat imediat riscul pentru subiecţi sau când modificările se referă numai la aspecte logice sau administrative ale studiului; g) precizarea că investigatorul trebuie să raporteze prompt CE abaterile de la protocol, modificările care cresc riscul subiecţilor, informaţiile noi despre posibile influenţe nefavorabile asupra siguranţei subiecţilor sau desfăşurării studiului; h) asigurarea că CE informează prompt în scris investigatorul/instituţia cu privire la: decizia/opinia sa privind studiul, motivele pentru decizia sa, procedurile folosite pentru revenirea asupra acestor decizii.

Comisia de alimentaţie şi dietetică se poate întruni lunar şi ori de câte ori există solicitări şi va urmări următoarele obiective: a) existenţa regimurilor alimentare diversificate pe afecţiuni; b) modul de întocmire a regimurilor alimentare; c) calcularea valorilor calorice şi nutritive; d) pregătirea şi distribuirea alimentelor; e) modul de primire, recepţionare, depozitare al alimentelor; f) respectarea circuitelor funcţionale în întreg blocul alimentar; g) asigurarea condiţiilor igienico-sanitare în toate etapele parcurse de alimente de la recepţie până eliberarea către secţii;

21

h) controlul stării de sănătate al personalului Blocului Alimentar.

Comisia nucleului de calitate are sarcina de a asigura monitorizarea internă a calităţii serviciilor medicale furnizate, prin urmărirea respectării criteriilor de calitate, referitoare la: a) oportunitatea continuării spitalizarii la 24 de ore; b) înregistrarea datelor despre evoluţia stării de sănătate a pacientului, confirmarea diagnosticului la 24/72 de ore în foile de observaţie; c) indicarea medicaţiei în foaia de observaţie, concordanţa medicaţiei prescrisă în foaia de observaţie cu cea efectiv eliberată prin condica de medicamente; d) vor fi efectuate, prin sondaj, un număr de minim două evaluări lunare, pentru fiecare secţie în parte; e) data efectuării sondajelor şi constatările vor fi înregistrate în Registrul de activitate al nucleului de calitate cu semnătura persoanei care a efectuat sondajul; f) întocmirea punctajului aferent criteriilor de calitate şi urmărirea lunară pentru reactualizarea acestuia, calcularea punctajului aferent criteriilor de calitate referindu-se la: decizia de internare a bolnavilor, internarea pacienţilor pe secţie în funcţie de concordanţă cu diagnosticul principal la internare, igienizarea pacienţilor, transportarea/însoţirea pacientului internat pe secţie, externarea pacientului (înmânarea scrisorii medicale şi după caz a reţetei gratuite/compensate); g) prezentarea propunerilor de îmbunătăţire a calităţii serviciilor medicale furnizate asiguraţilor, pe fiecare secţie în parte şi global pe spital, conducerii spitalului; propunerile vor fi aduse şi la cunoştinţa medicilor şefi de secţie; h) elaborarea unor materiale cu informatii utile pacientului şi aparţinătorilor (date generale despre spital, programul de vizită pentru aparţinători, medicul curant, modalitatea de contact a acestuia, etc.) ce vor fi puse la dispoziţia acestora în momentul internării pe secţie.

Comitetul de Securitate şi Sănătate în Muncă are ca scop asigurarea implicării salariaţilor la elaborarea şi aplicarea deciziilor în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, având următoarele atribuţii: a) aprobă programul anual de securitate şi sănătate în muncă ; b) urmăreşte aplicarea acestui program, inclusiv alocarea mijloacelor necesare prevederilor lui şi eficienţa acestora din punct de vedere al îmbunătăţirii condiţiilor de muncă; c) urmăreşte modul în care se aplică şi se respectă reglementările legale privind securitatea şi sănătatea în muncă; d) analizează factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională, existenţi la locurile de muncă; e) analizează propunerile salariaţilor privind prevenirea accidentelor de muncă şi a îmbolnăvirilor profesionale, precum şi pentru îmbunătăţirea condiţiilor de muncă; f) efectuează cercetări proprii asupra accidentelor de muncă şi îmbolnăvirilor profesionale; g) efectuează inspecţii proprii privind aplicarea şi respectarea normelor de securitate şi sănătate în muncă; h) informează inspectoratele teritoriale de muncă despre starea securităţii muncii în propria unitate; i) realizează cadrul de participare a salariaţilor la luarea unor hotărâri care vizează schimbări ale procesului de producţie (organizatorice, tehnologice, privind materiile prime utilizate, etc..), cu implicaţii în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă; j) dezbate raportul scris, prezentat Comitetului de securitate şi sănătate în muncă de către conducătorul unităţii cel puţin o dată pe an, cu privire la situaţia securităţii şi sănătăţii în muncă, acţiunile care au fost întreprinse şi eficienţa acestora în anul încheiat precum şi programul de securitate şi sănătate în muncă pentru anul următor; un exemplar din acest raport trebuie prezentat Inspectoratului Teritorial de Muncă Mureş; k) verifică aplicarea normativului-cadru de acordare şi utilizare a echipamentului individual de protecţie, ţinând seama de factorii de risc identificaţi; l) verifică reintegrarea sau menţinerea în muncă a salariaţilor care au suferit accidente de muncă ce au avut ca efect diminuarea capacităţii de muncă.

Comisia de farmacovigilenţă are următoarele atribuţii: a) verifică corespondenţa baremului aparatului de urgenţă cu cel aprobat de conducerea unităţii şi conform legislaţiei în vigoare; b) analizează toate cazurile de reacţii adverse şi va urmări întocmirea fişelor de reacţii adverse şi

22

va propune metode mai bune de diagnostic a reacţiilor adverse; c) prezintă periodic informari cu privire la aceasta activitate şi propuneri de îmbunătăţire a acestei activităţi.

Comisia de Analiză DRG are următoarele atribuţii: a) lunar face analiza foilor de observaţii nevalidate de INCDS, face propuneri la CAS pentru revalidare şi prezintă soluţii pentru reducerea numărului de cazuri nevalidate; b) prezintă periodic informări Spitalului privind concluziile analizelor făcute şi propuneri de îmbunătăţirea activităţii.

Comisia de traumă şi urgenţă funcţionează în conformitate cu Legea nr. 95/2006 şi Ordinul Ministrului Sănătăţii Publice nr. 921/2006.

Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă are următoarele atribuţii: a) monitorizarea nivelului de asigurare a securităţii transfuzionale la nivelul spitalului; b) elaborarea şi implementarea documentaţiei necesare aplicării în practica din spital a ghidurilor de utilizare clinică a sângelui total şi a componentelor sanguine; c) evaluarea nivelului de pregătire profesională în domeniul transfuziei sanguine a tuturor categoriilor de personal implicate în activitatea de transfuzie sanguină din spital; d) monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale în secţiile spitalului; e) organizarea şi monitorizarea funcţionării sistemului de hemovigilenţă la nivelul spitalului şi colaborarea cu centrul de transfuzie teritorial în analiza reacţiilor şi incidentelor adverse severe; f) elaborarea şi implementarea, în colaborare cu responsabilul cu asigurarea calităţii din spital, a sistemului de calitate în unitatea de transfuzie sanguină din spital şi la nivelul secţiilor, privind activitatea de transfuzie sanguină.

Comisia de analiză a deceselor intraspitaliceşti funcţionează în conformitate cu Legea nr. 95/2006 şi Ordinul Ministrului Sănătăţii Publice nr. 921/2006.

MANAGER Dr. Florin Gomotîrceanu

raport de activitate semestrial - spitjudms.ro · unitatea sanitară funcţionează conform...

Documents