Proiect: COD:EDITIA: REVIZIA:Pag. 1 / 1

Beneficiar: Santier:

FORMULARE

PROCES VERBAL DE PREDARE-PRIMIRE A AMPLASAMENTULUI SI BORNELOR DE REPER LA

Nr. Data .

1. Delimitarea terenului s-a facut conform: Proiect nr. Plan de situatie ; Reperi de identificare (borne, constructii, etc) si trasareavand urmatoarele coordonate:Nr. crtPichetXYZ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2. Constructii/instalatii existente pe amplasament supraterane sau subterane .Nu este cazul.. DenumireDescriere situatieProprietar

3. Alte mentiuni .Predare amplasament pentru executie lucari de linie cale ferata.Refacerea zonelor afectate va fi in grija beneficiarului.

PREDAT PRIMITFirma: Nume: Semnatura: