PROTOCOL DE MANAGEMENT AL

SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE

FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

Prof. Dr. Doina Cârstea 05.02.2010

1. CRITERII DE ADMITERE IN SPITAL

a. Angină tipică cu caractere specifice anginei instabile (1. durată prelungită peste 20 de minute; 2. Angină severă nou instalată - cls. III CCS; 3. Angină anterior stabilă, recent destabilizată cu cel puțin caracteristicile cls.III CCS; 4. angina post IMac);

b. Anamneză și examen clinic amănunțit care să releve prezența factorilor de risc c.v.;

2. PACHET MINIMAL DE INVESTIGAȚII

a. Examen clinic amănunțit care să excludă cauze de durere toracică de origine noncoronariană (embolie pulmonară, disecție de aortă, pericardite, valvulopatii) sau extracardiacă mai ales pulmonară; alte stări patologice cu paloare, transpirații, tremor, palpitații și variații tensionale (mai ales hipotensiunea), cum ar fi afecțiunile tiroidiene sau diabetul decompensat.

b. Analize de laborator de triaj și/sau de confirmare de diagnostic (1. Profil lipidic –CT.,LDL., HDL., TG; 2. Glicemie ; 3. Hemogramă completă; 4. Markeri de necroză miocardică –GOT, GPT, CK- MB, troponină,)

c. Evaluarea riscului c.v. (hormoni tiroidieni, TTGO, teste de inflamație: proteina C reactivă, marker-rii funcției renale: creatinină; dozare BNP; Rdg. toracică, );

d. Teste cardiace noninvazive (ECG-ul de repaus cu supraveghere continuă a evoluției segmentului ST, examen Echo Doppler de repaus, cu evaluarea funcției sistolice și diastolice a pereților VS, mișcarea – kinetica pereților ventriculari, CT și RMN pentru imagistica coronariană);

e. Diagnostic diferențial obligatoriu cu alte boli ce pot simula sindromul coronarian acut fără supradenivelare de ST (1. Cardiace:- miocardita, pericardita, miocardopericardita, cardiomiopatia, bolile vasculare, sindr „apical balooning” Tako-Tsubo; 2. Pulmonare :embolia, infractul, pneumonia, pleurita, pneumotoraxul; 3. Anemia ; 4. Vasculare :disecția de aortă, anevrismul, coarctația, bolile cerebrovasculare; 5. Gastrointestinale:spasm esofagian, esofagită, ulcer pepetic, pancreatită, colecistită; 5.Ortopedice : discopatia, fracturile costale, injuria musculară/inflamația, costocondrita)

f. Stratificarea riscului prin evaluare clinică și paraclinică atentă, competentă și responsabilă cu stabilirea scorurilor de risc;

3. PROTOCOL MINIMAL DE MONITORIZARE

a. Folosirea algoritmului pentru evaluarea ințială a pacienților cu simptome clince de angină (va fi afișat la camerele de gardă și CPU); Confirmarea diagnosticului

b. Statificarea riscului de agravare a pacieților cunoscuți cu accidente majore coronariene în antecedente(ECG și Echo de repaus și efort la cei cu IMac, HTA, DZ în antecedente );

c. Se vor lua în considerare toate tipurile particulare de angine instabile.d. Supraveghere cu monitorizare continuă 24-72 de ore la pacienții care se încadrează în

categoria angină instabilă probabilă (2 din cele 3 criterii ale anginei descrisă clasic);

4. PROTOCOL MINIMAL DE TRATAMENT

a. Îmbunătățirea prognosticului prin reducerea riscului de IM ac și a decesului (repaus fizic și psihic , recomandări igieno-dietetice);

b. Minimizarea și abolirea simptomelor (sedative, antiagregante plachetare, antialgice(inclusiv preparate morfinice) vasodilatatoare, hipotensoare, atropina, acolo unde este cazul, echilibrarea diabetului la nevoie);

c. Tratamentul acut-medicație: agenți antiischemici: beta blocante, nitrați, blocante ale canalelor de calciu, trimetazidina, anticoagulante – heparinele fracționate cu greutate moleculară mică administrate subcutanat, și antagoniști ai vitaminei K p.o. sub control INR; antiagregante plachetare: ticlopidina, clopidogrelul, aspirina și inhibitori de GPIIb/IIIa –tirofibanul,eptifibatida, abciximabul; hipolipemiante – statine, fibrați și omega 3 după caz; inhibitori de enzimă de conversie );

d. Tratarea complicațiilor: hemoragice (1. prevenirea lor prin explorarea coagulării și evaluarea riscului de sângerare; 2. administrarea corectă a anticoagulantelor ca doză și durată; 3. întreruperea tratamentului, apoi micșorarea dozelor, sau administrarea de hemostatice în hemoragiile mari cu risc vital pentru scurt timp cu reevaluarea coagulabilității sângelui; 4. transfuzia de sâng - foarte discutată ca și efecte, cu foarte puține indicații clare și contraindicată la pacienții cu ICC grava, sau la cei stabilihemodinamic cu HTc > 25 % sau Hb >8 g/dl); trombocitopenia indusă de heparinele fracționate (intrerupera tratamentului pentru scurt timp), sau de inhibitorii de GP IIb/IIIa (întreruperea tratamentului și la formele acute severe se recomandă administrare de fibrinogen prin plasmă proaspătă sau crioprecipitat, sau transfuzie plachetară )

e. Evaluare în special la angina refractară la tratament și la cei cu risc cardiovascular mare și foarte mare, în vederea intervenției chirurgicale - angiografie coronariană în vederea revascularizației ;

5. CRITERII DE EXTERNARE, DE TRANSFER, DE MONITORIZARE PREVENTIVĂ PE TERMEN LUNG ȘI SCURT

a. Criterii de externare: evoluție bună după 7-14-21 zile de spitalizare (dispariția simptomelor, ECG-uri de repaus normalizate, sau stabile sub tratament, Echo cu FE ameliorată, analize de necroză miocardică constant normale, ameliorarea glicemiei, a valorilor tensionale, fără complicații cardiovasculare);

b. Criterii de transfer : rezistență la tratament, agravare spre angină instantabilă gravă, instalarea unui IMac, apariția de complicații cardiovasculare ce nu pot fi stăpânite terapeutic (tulburări de ritm și de conducere, șoc cardiogen rezistent , accidente vasculare periferice). Se va face o evaluare sumară pentru încadrarea într-o categoria corectă de indicație operatorie corespunzătoare (PTCA, stentare, by-pass), evaluare de care depinde spitalul sper care se transferă pacientul.

c. Criterii de monitorizare preventivă pe termen scurt. Stabilirea unei scheme terapeutice pe termen scurt, mediu și lung, tolerată de pacient (beta blocante, i.e.c, blocante de calciu, statine, antiagregante plachetare, antiaritmice, antidiabetice orale sau substituție hormonală după caz) și stabilirea unui program de control periodic ambulator pentru evaluări periodice și prevenția apariției complicațiilor amenințătoare de viață și/sau a oricăror accidente acute cardiovasculare coronariene sau periferice noi sau extinderea și agravarea celor vechi.

d. Criterii de monitorizare cu tratament pe termen lung = schimbarea stilului de viață: oprirea fumatului scăderea în greutate, regim desodat, hipolipeminat (de tip mediteranean), hipoglucidic, hipocaloric, efectuarea regulată de exerciții fizice adaptate-particularizate, pentru creșterea rezistenței la efort fizic; tratament permanent cu respectarea datelor de control periodic la medicul de familie și specialist, menținerea schemei terapeutice stabilite, ce nu poate fi modificată decât la indicația medicului specialist și corectare medicală a celorlalte comorbidități: HTA, DZ, obezitatea, tulburările endocrine.