protocol brge

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Refluxul gastroesofagian la copil

protocol clinic naional

PCN-128

Chiinu 2013

2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27 martie 2013 proces verbal nr. 1

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.359 din 29.03.2013

Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copil

Elaborat de colectivul de autori

Ion Mihu Profesor universitar, Doctor habilitat n medicin, eful seciei gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului.

Olga Tighineanu Medic pediatru-gastroenterolog, secia gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului.

Recenzeni oficiali:

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Alexandru Coman Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

3

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................. 4 A.1. Diagnostic........................................................................................................................ 4 A.2. Codul bolii ....................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii ....................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului ...................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................. 4 A.6. Data reviziei urmtoare .................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............................................................................................................ 4 A.8. Definiiile folosite n document ........................................................................................ 5 A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................... 5

B. PARTEA GENERAL...................................................................................................... 6 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................. 6 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ..................................................... 7 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat ...................................................... 8 C. 1. PARTEA SPECIAL .................................................................................................... 9 C. 1.1. ALGORITMI DE CONDUIT .................................................................................... 9

Managementul de conduit al copilului cu regurgitaii ......................................................... 9

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .................. 10 C.2.1. Clasificarea refluxului gastroesofagian ........................................................................ 10 C.2.2. Factorii de risc ............................................................................................................ 10 C.2.3. Profilaxia .................................................................................................................... 10 C.2.4. Screening-ul ................................................................................................................ 10 C.2.5. Conduita pacientului ................................................................................................... 11

C.2.5.1. Anamneza ............................................................................................................ 11 C.2.5.2. Examenul clinic .................................................................................................... 11 C.2.5.3. Investigaii paraclinice .......................................................................................... 12 C.2.5.4. Diagnosticul difereniat ........................................................................................ 15

C.2.6. Tratamentul refluxului gastroesofagian la copii ........................................................... 16 C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos ............................................................................... 16 C.2.6.2. Tratamentul medicamentos ................................................................................... 18 C.2.6.3. Tratamentul chirurgical ........................................................................................ 20

C.2.7. Supravegherea copiilor cu reflux gastroesofagian ........................................................ 20 C.2.8. Complicaiile ............................................................................................................... 20

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ............................................................................... 20 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ..... 22 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................. 22 Anexa 1. Ghidul pacientului cu reflux gastroesofagian la copii ........................................... 23

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT CIM-X - Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a; IPP - Inhibitorii pompei de protoni; RH2 - H2-blocatori; SGI - Sfincterul gastroesofagian inferior.

PREFA Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Refluxul Gastroesofagian la copil i constituie drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1.Diagnostic: Reflux gastroesofagian. Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Reflux gastroesofagian funcional. 2. Boala de reflux gastroesofagian, fr esofagit. 3. Boala de reflux gastroesofagian, cu esofagit de reflux gr. I.

A.2.Codulbolii (CIM 10): K21.0-K21.9 A.3.Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (medici pediatri, medici gastroenterologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastroenterologi); seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medici pediatri, medici gastroenterologi); secia gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului (medici gastroenterologi, medici pediatri). A.4.Scopurileprotocolului1. Creterea numrului de copii depistai precoce cu diagnosticul de reflux gastroesofagian. 2. Ameliorarea examinrii pacienilor cu reflux gastroesofagian. 3. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu reflux gastroesofagian . 4. Diminuarea numrului de pacieni cu reflux gastroesofagian recidivant. A.5.Dataelaborriiprotocolului: 2013 A.6.Datarevizieiurmtoare: 2015 A.7.Listaiinformaiiledecontactaleautorilorialepersoanelorceauparticipatlaelaborareaprotocolului:

Numele Funcia deinut Dr. Ion Mihu Profesor universitar, Doctor habilitat n medicin, eful seciei

gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului. Dr. Olga Tighineanu Medic pediatru-gastroenterolog, secia gastroenterologie. IMSP

Institutul Mamei i Copilului.

5

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat: Denumirea institutiei Persoana responsabil - semntura

Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionala de Asigurri n Medicin

A.8.Definiiilefolositendocument

Reflux gastroesofagian (regurgitaie) refluarea coninutului gastric n esofag n urma relaxrii sfincterului gastroesofagian.

Refluxul gastroesofagian patologic (boala de reflux gastroesofagian) constituie refluarea periodic sau permanent a coninutului gastric n esofag.

Reflux gastroesofagian fiziologic sunt reflurile (regurgitaii) ce apar la sugari, fr asocierea de vrsturi.

Reflux gastroesofagian secundar este refluarea coninutului gastric n esofag asociat altor maladii.

A.9.InformaieepidemiologicInciden general - una dintre cele mai ntlnite patologii n rile dezvoltate; - este afectat aproape unul din doi europeni. Inciden n populaia pediatric - este greu de apreciat;

- cea mai frecvent boal a esofagului ntlnit la sugar: - SUA: 1:300 sugari; - Frana: 1:500 nateri.

Grupele de vrst - afecteaz toate vrstele; - se manifest, mai frecvent la copiii < 1 an; - SUA: < 3 luni zilnic manifest semne clinice cca 50% din sugari;

ctre 4 luni 67%; ctre 12 luni 5%; 3-17 ani 1,4-8,2%; elevii care fumeaz 33%.

Regresia (pe msura ocuprii poziiei ortostatice, stabilirea alimentaiei cu solide): - copii > 2 ani cu 60%; - copii > 4 ani cu 30-40% [21].

6

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar (capitolul 2.3)

Profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu exist [21].

Msuri pentru profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu se ntreprind (caseta 3).

1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3)

Profilaxia secundar a refluxului gastroesofagian prevede prevenirea factorilor de risc i favorizani care declaneaz instalarea i/sau precipitarea bolii.

Prevenirea sau minimalizarea aciunii factorilor de risc i favorizani (caseta 2);

Respectarea tratamentului nemedicamentos (casetele 15, 16, 17). 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4)

Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian nu se efectueaz [21].

Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian la copii nu se efectueaz (caseta 4).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de reflux gastroesofagian (capitolul 2.5)

n majoritatea cazurilor anamnesticul i examenul fizic sunt suficiente pentru suspectarea diagnosticului de RGE la sugari i copii [21].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Semnele clinice digestive i extradigestive ale RGE (casetele 6, 7); Evaluarea semnelor de alarm i a complicaiilor (casetele 5, 24); Diagnosticul difereniat al RGE la copii (tabelul 3); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 4).

I II III 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

Copiii cu BRGE manifestat prin tablou clinic atipic i evoluie recidivant i formele rebele la tratament vor fi asistai de ctre gastroenterologiul pediatru.

Obligatoriu: Copiii cu RGE manifestat prin tablou clinic atipic i evoluie

recidivant i formele rebele la tratament vor fi asistai de ctre gastroenterologiul pediatru

Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n funcie de vrst, manifestri clinice i evoluia bolii (caseta 20).

3. Tratamentul refluxului gastroesofagian 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1)

Se recomand explicaii i ghidare corect privind alimentaia, ngrijirea, poziionarea i evitarea factorilor de risc.

Obligatoriu: Recomandarea tratamentului nemedicamnetos (casetele 15, 16, 17,

Ghidul pacientului). 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2)

IPP/RH2sunt cele mai eficiente remedii n supresia acid [21].

Terapia antiacid de durat nu este recomandat [21].

Obligatorii: Evaluarea managementului i a conduitei terapeutice prin elaborarea

tratamentului individualizat (casetele 14, 18).

7

Supravegherea (capitolul 2.7)

Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru i medicul de familie.

Obligatoriu: Se va elabora un plan individual de supraveghere, n funcie de

evoluia RGE (caseta 23).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator Descriere (msuri)

Motive (repere)


I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar (capitolul 2.3)

Profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu exist [21].

Msuri pentru profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu se ntreprind (caseta 3).

1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3)

Profilaxia secundar a refluxului gastroesofagian prevede prevenirea factorilor de risc i favorizani care declaneaz instalarea i/sau precipitarea bolii [21].

Prevenirea sau minimalizarea aciunii factorilor de risc i favorizani (caseta 2);

Respectarea principiilor tratamentului nemedicamentos (casetele 15, 16, 17).

1.3. Screening-ul (capitolul 2.4)

Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian nu se efectuiaz [21].

Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian la copii nu se efectueaz (caseta 4).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea sau confirmarea diagnosticului de reflux gastroesofagian (capitolul 2.5)

n majoritatea cazurilor anamnesticul i examenul fizic sunt suficiente pentru suspectarea diagnosticului RGE la sugari i copii [21].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Semnele clinice digestive i extradigestive ale RGE (casetele 6, 7); Evaluarea semnelor de alarm i a complicaiilor (casetele 5, 24); Diagnosticul diferenial al RGE la copii (tabelul 3); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 4).

I II III 2.2. Deciderea spitalizrii

Evoluia recidivant i formele rebele la tratament necesit spitalizare.

Obligatoriu: Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n funcie de

vrst, manifestri clinice i evoluia bolii (caseta 20). 3. Tratamentul refluxului gastroesofagian 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1)


Obligatoriu: Recomandarea tratamentului nemedicamnetos (Casetele 15, 16, 17,


IPP/RH2 sunt cele mai eficiente remedii n supresia acid [21].


Obligatorii: Evaluarea managementului i a conduitei terapeutice prin elaborarea

tratamentului individualizat (casetele 14, 18).

8

Supravegherea (capitolul 2.7)

Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru i medicul de familie.

Obligatoriu: Se va elabora un plan individual de supraveghere, n funcie de

evoluia RGE (caseta 23).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat Descriere (msuri)

Motive (repere)


I II III 1. Spitalizare (capitolul 2.3)

Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n funcie de vrst, manifestri clinice i evoluia bolii.

Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n funcie de vrst, manifestri clinice i evoluia bolii (caseta 20).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de reflux gastroesofagian (capitolul 2.5)

Stabilirea diagnosticului definitiv de BRGE este fundamentat pe criterii clinice i rezultatele investigaiilor paraclinice.

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Semnele clinice digestive i extradigestive ale RGE (casetele 6, 7); Evaluarea semnelor de alarm i a complicaiilor (casetele 5, 24); Diagnosticul difereniat al RGE la copii (tabelul 3); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 4).

3. Tratamentul refluxului gastroesofagian 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1)


Obligatoriu: Recomandarea tratamentului nemedicamnetos (casetele 15, 16, 17,


IPP/RH2 sunt cele mai eficiente remedii n supresia acid [21].


Obligatoriu: Evaluarea managementului i a conduitei terapeutice prin elaborarea

tratamentului individualizat, n funcie de manifestrile clinice, evoluia RGE i prezena complicaiilor (casetele 14, 18).

3.3. Tratamentul chirurgical (capitolul 2.6.3)

Rezisten la tratmentul medicamentos; Prezena complicaiilor.

Obligatoriu: Evaluarea indicaiilor tratamentului chirurgical (caseta 22).

4. Externarea

Durata aflrii n staionar poate fi 7zile, n funcie de evoluia bolii, complicaii i de eficacitatea tratamentului.

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul complet; Rezultatele investigaiilor paraclinice; Concluziile i recomandrile specialitilor; Tratamentul administrat cu eventualele reacii adverse; Recomandri pentru prini/copil i specialitii, care vor participa la

supravegherea copilului.

9

C. 1. PARTEA SPECIAL

C.1.1.ALGORITMIDECONDUITManagementul de conduit al copilului cu regurgitaii.

Regurgitaii

Anamnestic i examen fizic

RGE fiziologic RGE patologic

1. ncurajarea prinilor;2. Explicarea semnelor de alarm. 3. Condensare alimentar;4. Terapia postural.

Soluionarepn la 12 luni

Copil sntos

Tratament empiric cu RH2/IPP (2-4 sptmni)

Remitereasemnelor clinice

Examen endoscopic

Strategia terapeutic, conform gradului de esofagit, timp 8-12 spt.:

gr. I se prelungete tratamentul cu RH2/IPP; gr. II IPP jumatate doz; gr. III IPP doz standard; gr. IVA IPP doz dubl.

Remitereasemnelor clinice

Supraveghere

Reevaluarea diagnosticului

LEGEND

condiie

soluie

opiune

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Nu

Nu

Nu

10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1.Clasificarearefluxuluigastroesofagian

Caseta 1. Clasificarea clinic (dup Boyle) RGE fiziologic; RGE patologic; RGE secundar.

C.2.2.Factoriiderisc

Caseta 2. Factorii de risc n refluxul gastroesofagian Particularitile de vrst:

- stomacul sugarilor este sferic fr evidenierea unghiului Hiss, cu volum mic, tonus micorat i evacuare ncetinit,

- funcia de barier a sfincterului esofagian inferior este nedezvoltat. Factorul alimentar:

- la copii mici, alimentaia lichid i semilichid favorizeaz reflurile; - la copiii mai mari, produsele: citricele, ciocolata, cofeina, usturoiul, ceapa, roiile, menta,

etc.); Factorul mecanic:

- la copii mici meteorismul, tusea; - la copii mai mari ridicarea greutilor, utilizarea corsetelor.

Factorul medicamentos: - spasmolitice (papaverina, no-pa, baralgina), - anlagetice, sedative i somnifere, etc.

Patologii asociate: maladii de sistem (sclerodermie, sindromul Shoegren), piloro-stenoz, hernia hiatal, duodenostaza, ulcerul stomacal i duodenal, colecistita, pancreatita.

Ali factori: tabagismul, consumul de alcool la adolesceni. C.2.3.Profilaxia

Caseta 3. Profilaxia refluxului gastroesofagian Msuri de profilaxie primar pentru refluxul gastroesofagian la moment nu exist. Profilaxia secundar a refluxului gastroesofagian la copii const n:

- prentmpinarea factorilorilor ce pot condiiona recidive; - profilaxia infeciilor intercurente ale tractului gastrointestinal i respirator; - evitarea fumatului pasiv; - abandonarea fumatului; - profilaxia maladiilor neuromusculare i celor pentru care refluxul gastroesofagian este secundar.

C.2.4.Screening-ul

Caseta 4. Screening-ul refluxului gastroesofagian Screening-ul n refluxul gastroesofagian la copii nu se efectueaz. Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de RGE. Evaluarea anamnesticului i acuzelor sugestive pentru RGE.

11

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 5. Repere anamnestice pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian

Manifestrile digestive - regurgitaii; - vrsturi; - dureri abdominale i/sau epigastralgii; - dureri retrosternale; - sialoree.

Factorul alimentar - prizele alimentare: frecvena, volumul; - tipul alimentaiei: erorile n preparare; - comportament postalimentar.

Deprinderi vicioase - tabagismul; - fumatul pasiv; - consumul de alcool.

Anamnesticul morbid - prematuritate; - intervenii chirurgicale.

Semne de alarm - hematemez.

Factorul psihosocial C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 6. Manifestrile digestive ale refluxului gastroesofagian - regurgitaii; - vrsturi; - dureri abdominale i/sau epigastralgii; - dureri retrosternale; - sialoree;

- pirozis; - halen fetid; - anorexie; - hematemez.

sugari i copii mici regurgitaii, asociate de iritabilitate, plns, somn nelinitit, colici abdomi-

nale, vrsturi, ce induc retardul ponderal, uneori cu hematemez. precolarii dureri abdominale periodice. copiii mari acuze similare maturilor: dureri epigastrice, pirozis, plenitudine gastric.

Caseta 7. Manifestrile extradigestive n refluxul gastroesofagian

Manifestri respiratorii: - tuse cronic nocturn sau postprandial; - astmul bronic, denumit i astmul gastric; - wheezing recurent /cronic; - bronit cronic; - pneumonii recurente (preponderent de lob mediu); - crize de apnee cu sau fr cianoz.

Manifestri ORL: - otalgie sau otita recurent; - disfonie cronic; - stridor laringian; - laringit recurent; - parestezii faringiene; - laringospasm.

Manifestri cardiovasculare: - episoade de bradicardie sau tulburri vasomotorii; - dureri retrosternale.

Manifestri neurocomportamentale: - agitaie i iritabilitate, ndeosebi postprandiale; - tulburri de comportament i/sau de somn; - sindrom Sandifer-Sutclife.

12

Diverse: - anemie hipocrom; - evenimente amenintoare de via; - moarte subit.

C.2.5.3. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului de reflux gastroesofagian sunt recomandate examinrile:

1. examenul endoscopic (vezi PCN Esofagita la copii); 2. examenul histologic (la necesitate); 3. examenul radiologic; 4. pH-metria de 24 ore; 5. manometria esofagian; 6. scintigrafia esofagului.

Caseta 8. Examen radiologic cu bariu n refluxul gastroesofagian Avantaje:

- este uor de efectuat i interpretat; - poate pune simultan n eviden existena eventualelor anomalii de esofag, diafragm (hernia

hiatal - indice instabil de diagnostic n refluxul gastroesofagian), stomac, duoden, intestin subire, colon. A dereglrilor motorii esofagiene, stricturilor, compresiilor intrinseci i extrinseci, stazei gastrice etc.

- apreciaz gradul refluxului n funcie de rentoarcerea masei baritate n lumenul esofagian: gr. I substana de contrast ocup 1/3 inferioar a esofagului; gr. II atinge nivelul traheii; gr. III atinge nivelul epiglotei.

Indicaii: - examen endoscopic nedisponibil; - refluxul esofagian complicat, rezistent la tratament; - pentru efectuarea tratamentului chirurgical.

Dezavantaje i precauii: - prnzul de contrast irit mucoasa esofagului i poate induce singur refluxri: 35% rezultate fals

pozitive i 14% - fals negative; - evalueaz refluxrile numai n timpul examinrii 70% cazuri rmn nediagnosticate; - are posibiliti limitate n aprecierea esofagitei de reflux; - pune n eviden refluxul la fiecare al treilea examinat, 2/3 din refluxri rmnnd nediagnosticate.

Caseta 9. pH-metria de 24 ore n refluxul gastroesofagian

Avantaje: - cel mai sensibil i mai specific test, considerat procedeul de elecie; - unica metod care permite evaluarea refluxului n afara condiiilor postprandiale, adic n

condiii fiziologice de ambulator (permite deosebirea ntre refluxul fiziologic i patologic); - pune n eviden tipul refluxului: clinostatism, ortostatism i combinat; - permite evaluarea gradului de compensare a mecanismelor antireflux; - pune n eviden volumul i prezena refluxului gastroesofagian n somn.

Indicaii: - diferenierea manifestrilor clinice atipice; - bolnavii cu simptome de reflux gastroesofagian, examen endoscopic normal i lips de rspuns

la tratamentul cu IPP/RH2; - pregtirea ctre intervenia antireflux;

13

- evidenierea refluxului gastroesofagian cu manifestri clinice i aspect endoscopic normal; - bolnavii care au indicaie chirurgical (indiferent de procedeul antireflux); - postoperator cnd simptomatologia refluxului gastroesofagian persist.

Dezavantaje i precauii: - msoar tehnic pH-ul esofagian, dar nu epizodul de refluxare; - nu este valabil n hipoaciditate i ahilie gastric; - nu este informativ n perioada administrrii antisecretoriilor; - poate provoca traumatism la aplicarea electrozilor; - testele de scurt durat 3-4 ore nu sunt informative; - metoda nu este obligatorie n acuze tipice ale bolii, diagnosticul fiind sugestiv de la sine.

Contraindicaii: o absolute:

- obstrucii nazofaringiene sau esofagiene superioare; - coagulopatii severe greu de controlat; - traumatisme maxilofaciale severe; - orice condiie n care nu este tolerat stimularea vagal.

o relative: - compliana scazut din partea copilului sau a prinilor; - imposibilitatea supravegherii n timpul testului; - ulceraii esofagiene; - varice esofagiene; - intervenii chirurgicale recente pe stomac; - tumori esofagiene.

Caseta 10. Aplicarea pH-metriei de 24 ore n refluxul gastroesofagian

Pregtirea pentru instalarea sondei: - repaus digestiv total (scderea riscului de vrsturi, aspiraie):

- sugari - 3 ore; - copiii - > 18 luni - 6 ore.

- ntreruperea tratamentului anterior procedurii: - antiacide - cu 24 de ore; - inhibitorii pompei de protoni - cu 7 zile; - medicamente care interfereaz cu funcia sau secreia gastric - cu 48 de ore.

- acordarea de explicaii prinilor/copilului pentru uurarea complianei pe parcursul testului i evitrii dezinseriei accidentale a sondei, n special sugarilor i copiilor mici;

- completarea de ctre prini a registrului de monitorizare unde se vor fixa ora i caracterul activitilor care au favorizat refluxrile din stomac (episoadele de tuse, plnsetul, eforturile de defecaie etc.).

Complicaiile aplicrii sondei: - traumatisme sau hemoragii ale mucoasei nazale sau faringene; - traumatisme laringiene, lezarea corzilor vocale; - inseria n trahee; - traumatism sau perforaie esofagian sau gastric; - inducerea vrsturii; - sindrom vaso-vagal; - bronhospasm reflex; - posibile infecii ale zonei tranzitate de cateter.

Complicaiile desinseriei sondei: - blocarea cateterului; - rnirea mucoaselor, sngerri.

14

Tabelul 1. Datele fiziologice ale pH-monitorizrii esofagului la copii (dup Tytgat).

Parametri evaluai Copiii < 15 zile Copiii < 4,5 luni Nr. total de refluxri n 24 ore 7,7 6,51 19,9816,10 Timpul total al refluxrilor (pH< 4) 1,20 0,91 4,182,60 Nr. refluxrilor cu durat >5 min 0,64 0,59 3,24 2,41 Durata celei mai lungi refluri (min) 3,8 1,9 11,8 7,8 Tabelul 2. Valorile medii ale limitei fiziologice superioare ale refluxului gastroesofagian.

Parametri evaluai Sugari Copii Aduli Nr. total de refluxri n 24 ore 73 26 45 Nr. refluxrilor cu durat >5 min 9,7 6,8 3,2 Indexul de reflux (cota de timp a reflurilor cu pH< 4) 11,7% 5,4% 6% Caseta 11. Manometria esofagian n refluxul gastroesofagian Avantaje:

- evalueaz tensiunea sfincterului esofagian superior, inferior i motilitatea corpului esofagian, presiunea intraesofagian;

- permite amplasarea pH-electrozilor. Indicaii:

- diferenierea diagnostic a tusei cronice, durerilor retrosternale; - definitivarea deciziei chirurgicale; - pregtirea pacientului ctre chirurgia antireflux.

Dezavantaje i precauii: - puin utilizat n pediatria practic, deoarece presupune sedare.

Caseta 12. Scintigrafia esofagului n refluxul gastroesofagian Avantaje:

- este o metod de acuratee deosebit, neinvaziv cu radioactivitate redus; - apreciaz numrul i durata episoadelor de reflux, indiferent de pH-ul masei refluate.

Indicaii: - difereniere diagnostic n manifestri respiratorii (pneumonia de aspiraie); - evaluarea ratei de evacuare gastrice la copii operai cu fundoplicatur la care va fi nevoie i de

piloroplastie pentru a facilita evacuarea gastric. Dezavantaje i precauii:

- un examen negativ, nu exclude prezena refluxului gastroesofagian; - informativitate limitat n cazul copiilor asimptomatici; - are sensibilitate mai mic dect examinarea radiologic; - permite evaluarea doar pe o perioad limitat de timp; - nu coreleaz cu probele de pH-metrie; - nu evideniaz volumul refluxatului.

Caseta 13. Alte explorri paraclinice pentru aprecierea evoluiei refluxului gastroesofagian Radiografia cutiei toracice este indicat n cazul asocierii fenomenelor respiratorii, mai

frecvent ntlnite printre sugari i copiii de vrst mic. Ecografia organelor cavitii abdominale pentru diagnostic diferenial. ECG pentru diferenierea dereglrilor de ritm. Neurosonografia pentru diagnostic diferenial. Ecoencefalografia i encefalografia pentru diagnostic diferenial.

15

C.2.5.4. Diagnosticul difereniat Tabelul 3. Diagnosticul difereniat al RGE la copii n funcie de formele clinice.

CRITERII BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN REFLUX GASTROESOFAGIAN

FIZIOLOGIC REFLUX GASTROESOFAGIAN

SECUNDAR Vrsta orice vrst sugari < 2-3 luni orice vrst Factorul alimentar

pre-, postprandial i ntre mese

postprandial, supraalimentaia agraveaz

pre-, postprandial i uneori ntre mese

Vome prezente sau absente absente prezente sau absente Somnul prezent indiferent

de faz somnului absent prezent indiferent de faz

somnului Tratament necesit tratament nu necesit tratament tratamentul maladiei de baz Complicaii complicaii

digestive i extradigestive

absente maladia de baz

Tabelul 4. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate de ambulator i spitaliceasc AM primar AM de ambulator AM spitalizat Examen endoscopic O O Examenul histopatologic R R Examen radiologic baritat R R Monitorizarea pH-ului esofagian R R Manometria esofagian R R Esofagoscopia R R Scintigrafia gastroesofagian R R Radiografia panoramic abdominal R R Radiografia cutiei toracice R R Examenul ecografic al organelor abdominale R O Tomografia computerizat R R Rezonana magnetic nuclear R R Electrocardiografia O R Analiza coninutului gastric refluat n esofag R R Hemoleucograma O O O Sumarul urinei O O O Coprograma O O O Examenul coproparazitologic O O O Coprocultura R R R Masele fecale la snge ocult R R R Zinc R Calciul R Fosfor R Magneziu R Kaliu R Natriu R O obligatoriu; R recomandabil.

16

C.2.6. Tratamentul refluxului gastroesofagian la copii

Caseta 14. Conduita terapeutic a refluxului gastrosesofagian I. Tratament nemedicamentos.

II. Tratamentul empiric se administreaz timp de 2-4 sptmni n funcie de manifestrile clinice.

III. Recidivarea acuzelor impune efectuarea examenului endoscopic:

esofagita lipsete se prelungete schema anterioar nc 2-4 sptmni; esofagita gr.I-II IPP jumatate doz (strategia step-up), 8-12 sptmni; esofagita de gr. III IPP doz standard, 8-12 sptmni; esofagita gr. IVA IPP doz dubl (strategia step-down), 8-12 sptmni.

Not: NASPGHAN i ESPGHAN, 2009 susine c administrarea prokineticelor este nejustificat.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 15. Modificarea stilului de via

condensarea alimentar; terapia postural; poziie de pronaie n perioada de veghe, n particular postprandial (n timpul somnului este riscul de

moarte subit a sugarului); poziionarea n decubit lateral stng i nclinat n timpul somnului la copiii >12 luni. Caseta 16. Alimentarea sugarilor cu reflux gastroesofagian (condensarea alimentar) Condensarea alimentar natural:

- condensarea cu produse naturale dense (ex. fin de orez). Condensarea alimentar curativ:

- formule condensate: Friso formul de lapte Vom 1 (0-6 luni) i Vom 2 (6-12 luni) Fin din fructe de rocov - efect anti-reflux, prin creterea viscozitii formulei

lactate, datorit fibrelor naturale; Prebiotice (galactooligozaharide)

- stimuleaz creterea microflorei intestinale benefice, favoriznd scaunul regulat;

Nucleotide - factori importani de protecie i dezvoltare a sistemului imunitar;

Acizii grai: DHA Omega-3 i ARA Omega-6

- surs energetic important, ce favorizeaz absorbia grsimilor i dezvoltarea creierului la sugari.

Vitamine, minerale i microelemente

- asigur creterea sntoas, ofer energia necesar vrstei i toi nutrienii importani.

NAN antireflux

Amidonul de cartof - crete viscozitatea coninutului gastric Proteina OptiPro comfort - crete viteza de evacuare a coninutului stomacal LR comfortis (Lactobacillus reuteri)

- normalizeaz microflora intestinal - amelioreaz motilitatea intestinal

17

Trigliceridele cu lan mediu (40% din coninutul lipidic)

- surs energetic uor asimilabil, ce faciliteaz absorbia calciului i magniului

Not: formulele pentru condesare alimentar nu amelioreaz indicele de reflux, n schimb reduc epizoadele de refluxare i vrsturi. diminuarea manifestrilor neurocomportamentale, prin asigurarea unei stri psihoemoionale

satisfctoare favorizat de un somn linitit prin administrarea amestecului Friso, formula de noapte 0-12 luni, ajustat cu triptofan aminoacid esenial, utilizat de creier pentru a produce serotonina, un neurotransmitor important ce contribuie la inducerea somnului natural i ajut la reducerea manifestrilor neurocomportamentale. Friso, formula de noapte 0-12 luni

Triptofanul - favorizeaz faza de adormire i particip n reglarea somnului;

Acizii grai: DHA Omega-3 i ARA Omega-6

- surs energetic important, ce favorizeaz absorbia grsimilor i dezvoltarea creierului la sugari;

Prebiotice (galactooligozaharide)

- stimuleaz creterea microflorei intestinale benefice, favoriznd scaunul regulat;

Nucleotide - factori importani de protecie i dezvoltare a sistemului imunitar;

Vitamine, minerale i microelemente

- asigur creterea sntoas, ofer energia necesar vrstei i toi nutrienii importani.

Caseta 17. Recomandri pentru alimentarea copiilor cu reflux gastroesofagian Sugari

- divizarea unei mese n 3 4 runde pentru a permite copilului s eructeze; - administrarea lichidelor ntre mese, la 1 2 ore dup, nu n timpul acestora; - ultima priz alimentar s se dea cu 3 4 ore nainte de somn i s fie urmat de plimbri n aer

liber; - alimentarea sugarului cu alimente ngroate (condensarea alimentar natural i curativ).

Copii mari - evitarea alimentelor care:

- stimuleaz secreia gastric; - cresc volumul i presiunea intragastric; - ntrzie evacuarea gastric; - scad presiunea n sfincterul esofagian inferior; - irit mucoasa esofagian; - la fel, se vor evita alimentrile n grab, insuficent mestecate, supraalimentrile, la fel i

gustrile n timpul nopii. Tabelul 5. Alimentele permise i interzise n refluxul gastroesofagian

Produse Permise Interzise Carne de pasre i de vit, pregtit la cuptor

sau prin fierbere gras (de ra, gsc, de vnat), conservat, mezeluri, slnin, afumturi

Pete pete slab pete gras, srat, afumat, conserve Produse lactate degresat, brnz de vaci proaspt sau

telemea lapte btut, chefir, cacaval

Cereale pine coapt bine, cu vechime de 2 zile, covrigi

18

paste din fin fin (biscuii, fulgi de ovs, etc)

Dulciuri budinci de gri sau de orez, zahr n cantitate mic, adugat n ceai sau desert

prjituri de cofetrie, dulcea, gemuri, siropuri, bomboane, ciocolat

Zarzavaturi i legume

sub form de creme, paste, pireuri bogate n celuloz (elina, fasole, castravei, ardei dulce, varz, ridiche, sfecl, morcov)

Fructe proaspete: caise, ciree, prune, persici, fructele ce conin pectin

citrice

Buturi compoturi cu sau fr zahr (din mere, pere)

sucuri (n special de citrice, ananas, tomate), buturi gazoase (ape minerale, carbogazoase, bere), buturi ce conin cofein (cafea, ceai, coca-cola), alcool

Lipide unt, fric, smntn, untdelemn, margarin

nuci

Condimente mrar, cimbru, ptrunjel, leutean, foi de dafin

piper, ardei iute, ceap, usturoi, hrean, mutar, ment

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 18. Remediile medicamentoase recomandate n refluxul gastroesofagian Blocatorii RH2

Ranitidina (Ranisan, comp. film. 150 mg)

- nou-nscui (< 28 zile): 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize sau 2 mg/kgc/zi, i/v, 3 prize.

- sugarii i copii > 1 an: 5-10 mg/kgc/zi, per os, 2 prize.

Famotidina (Famosan, comp. film., 20 mg, 40 mg)

1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, n 1 priz. viteza infuziei i/v s nu depeasc 10mg/minut (n mediu timp de 15-30

min). Sau

< 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priz; 3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; 1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize, doza maximal 40 mg/zi.

Inhibitorii pompei de protoni Omeprazol, caps. 20 mg

0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 1 priz; sau

5-10 kg: 5 mg, per os, 1 priz; 10-20 kg: 10 mg, per os, 1 priz; copii > 20 kg: 20 mg, per os, 1 priz.

Lansaprazol, caps. 15mg, 30 mg

0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 1 priz, dimineaa. sau

BRGE, cu esofagit copii < 1 an

- siguran i eficacitate n-a fost stabilit. 1-12 ani:

- < 30 kg: 15 mg, per os, 1 priz; - >30 kg: 30 mg, per os, 1 priz.

>12 ani: - 30 mg, per os, 1 priz.

BRGE, fr esofagit

19

12 ani: - 15 mg, per os, 1 priz.

Esomeprazol, caps. 40mg

Per os 12 ani: 20-40 mg, per os, 1 priz;

Intravenos este indicat n tratamentul de scurt durat, a BRGE, cu esofagit gr. II, III,

IV, cnd terapia per os este ineficient; 1 lun-1 an: 0,5 mg/kgc/zi, i/v, 1 priz; >1 an:

- < 55kg: 10 mg, per os, i/v, 1 priz; - > 55kg: 20 mg, per os, i/v, 1 priz.

Pantoprazol (caps. Ulsepan 40mg)

5 ani - 15 - 40 kg: 20 mg, per os, 1 priz; - > 40 kg: 40 mg, per os, 1 priz.

Antiacide Hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu 18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize; 10-15ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize. Simalgel Hidroxid de aluminiu 405mg, hidroxid de magneziu 100mg, simeticon 125mg > 10ani 2,5-5ml, per os, 3-4 prize. Caseta 19. Cauzele eecului tratamentului copiilor cu reflux gastroesofagian

stilul de via neadecvat; nerespectarea regimului alimentar; tratament medicamentos insuficient (tipul medicamentului, doz, tratament); temporizarea ndelungat a recomandrii endoscopiei digestive superioare; existena unei complicaii nediagnosticate; existena unor boli asociate care ntrein dereglarea mecanismelor antireflux; prini i/sau copii necooperant.

Caseta 20. Criteriile de spitalizare

copii cu vrste de pn la 5 ani, care necesit examinare endoscopic; copii cu manifestri atipice de reflux gastroesofagian; copii cu esofagit fr semne clinice de reflux gastroesofagian, care nu cedeaz la tratament; copii cu boala de reflux gastroesofagian; copii cu reflux gastroesofagian secundar.

Caseta 21. Criteriile de externare la pacienii cu esofagit, doar cu schimbri histologice, eficacitatea tratamentului poate fi

evaluat prin reducerea manifestrilor clinice; la pacienii cu esofagit eroziv, endoscopia digestiv superioar este necesar pentru asigurarea

cicatrizrii.

20

C.2.6.3. Tratamentul chirurgical Caseta 22. Recomandrile tratamentului chirurgical n refluxul gastroesofagian Obiective: (fundoplicaia dup Nissen, manevr endscopic):

- refacerea unghiului His; - calibrarea hiatusului esofagian lrgit; - reconstituirea ligamentului gastrofrenic i repunere.

Indicaii: - n esofagita de reflux complicat cu strictur esofagian; - esofagit hemoragic, esofagul Barrett (n unele cazuri); - asocierea astmului bronic i/sau pneumoniilor repetate; - rezisten la tratment ndelungat (nu prevd cazurile de rezisten la tratamentul de scurt

durat).

C.2.7.Supraveghereacopiilorcurefluxgastroesofagian

Caseta 23. Monitorizarea dispanseric a copiilor cu reflux gastroesofagian F Se vor respecta urmtoarele recomandri:

- respectarea regimului dietetic; - examenul endoscopic anual la indicaii; - consultul altor specialiti la necesitate.

Supravegherea refluxului gastroesofagian prevede: - 1 an dup acutizare: trimestrial; - 2 an: 1 dat la 6-12 luni.

Perioada de supraveghere va dura 3 ani, n cazul lipsei acutizrilor. C.2.8.Complicaiile

Caseta 24. Complicaiile bolii de reflux gastroesofagian

- vom recurent; - retard ponderal; - iritabilitate; - hematemez; - disfagie sau refuzul alimentaiei; - apnee sau weezing sau stridor; - tuse; - poziie anormal a gtului (sindrom Sandifer).

- esofagit; - strictur esofagian; - esofagul Barrett; - laringit; - pneumonie recurent; - hipoproteinemie; - anemie; - sindromul morii subite.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de asisten medical primar

Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop;

21

laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei. Medicamente: RH2 (Ranitidin, Famotidin); IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Ulsepan); antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel).

D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator i spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale

Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: pulmonolog, ORL-ist, cardiolog. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei,

indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), ionogramei;

fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic.

Medicamente: RH2 (Ranitidin, Famotidin); IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Ulsepan); antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel).

D.3. Secia consultativ specializat republican i instituia de asisten medical spitaliceasc specializat

Personal: medic gastroenterolog peduatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: pulmonolog, ORL-ist, cardiolog. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei,

indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), ionogramei (Na, K, Ca, Cl);

fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat;

22

rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie; serviciul de chirurgie abdominal: laparoscop; serviciul morfologic cu citologie.

Medicamente: RH2 (Ranitidin, Famotidin); IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Ulsepan); antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI No Scopul Indicatorii Metoda de calculare a indicatorului

Numrtorul Numitorul 1. Depistarea

precoce a pacienilor cu reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic)

Ponderea pacienilor cu diagnosticul stabilit de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) n prima lun de la apariia semnelor clinice.

Numrul pacienilor cu diagnosticul stabilit de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) n prima lun de la apariia semnelor clinice, pe parcursul unui an x 100

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de reflux gastro-esofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), care se afl sub supravegherea medicului de familie i specialist pe parcursul ultimului an.

2 Diminuarea numrului de pacieni cu recidive

Proporia pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian, cu rspuns complet la tratament coform recomandrilor protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copii

Proporia pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian, cu rspuns complet la tratament coform recomandrilor protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copii pe parcursul unui an x 100

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de reflux gastro-esofagian, care se afl la supra-vegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

BIBLIOGRAFIE 1. Baker S.S., Pltic C.M., Leonard M.S. et all. Infantile gastroesophageal reflux in a hospital

setting. BMC Pediatr. 2008, martie; 27; p.8-11. 2. Boccia G., Buonavolonta R., Coccorullo P. et all. Dyspeptic symptoms in children: the result of

a constipation-induced cologastric brake? Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 May; 6(5) p.556-560.

3. Bourke B., Drumm B. Cochrane's epitaph for cisapride in childhood gastroesophageal reflux. Arch.Dis.Child., 2002,vol.86, pag.1-2.

4. Craig W.R., Hanlon-Dearman A., Sinclair C. et all. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4): CD003502.

5. El-Serag H.B., Richardson P., Pilgrim P. et all. Determinants of gastroesophageal reflux disease in adults with a history of childhood gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun, 5(6) p.696-701.

6. Esposito C., Montupet P., Reinberg O. Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease during the first year of life. J Pediatr Surg 2001, May; 36(5), p.715-717.

7. Gibson P.G., Henry R.L., Coughlan J.L. et all. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496.

23

8. Gilger M.A. Pediatric otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. Curr Gastroenterol Rep. 2003 Jun;5(3) p.247-52.

9. Gold B.D. Asthma and gastroesophageal reflux disease in children: exploring the relationship. J Pediatr. 2005 Mar;146(3 Suppl), p.13-20.

10. Hurduc Victoria, Dragomir D., Manda Andreea et all. Refluxul gastroesofagian i astmul bonic la copil. Revista romn de pediatrie, 2007, 1 (1), p.46-57.

11. Khoshoo V., Le T., Haydel R.M. Jr. et all. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest 2003 Apr;123(4), p.1008-1013.

12. Lopez-Alonso M., Moya M.J., Cabo J.A. et all. Twenty-four-hour esophageal impedance-pH monitoring in healthy preterm neonates: rate and characteristics of acid, weakly acidic, and weakly alkaline gastroesophageal reflux. Pediatrics. 2006 Aug;118(2), p.299-308.

13. Malcolm W.F., Gantz M., Martin R.J. et all.Use of medications for gastroesophageal reflux at discharge among extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2008 Jan;121(1), p.22-27.

14. Martin A.J., Pratt N., Kennedy J.D. et all. Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age. Pediatrics 2002 Jun;109(6), p.1061-1067.

15. Matcovschi C., Procopiin V., Parii B. Ghid farmacoterapeutic, Chiinu , 2004, 1248p. 16. Moore D.J., Tao B.S., Lines D.R. et all.double blind placebo controlled trial of omeprazole in

irritable infants with gastroesophagial reflux. J.Pediatr., 2003, vol.143, p.219-223. 17. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M. et all . Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux

during childhood: a pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000 Feb;154(2):150-4.

18. Omari T.I., Rommel N., Staunton E. et all. Paradoxical impact of body positioning on gastroesophageal reflux and gastric emptying in the premature neonate. J Pediatr 2004 Aug;145(2), p.194-200.

19. Orenstein S.R, Management of supraesophageal copmlications of gastroesophageal reflux desease in infants and children. Am. J.Med., 2000, vol.108, p.139-143.

20. Orenstein S.R. Management of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease in infants and children. Am J Med 2000 Mar 6, p.108, Suppl 4a, p.139-143.

21. Rudolph C.D., Mazur L.J., Liptak G.S. et all.Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, p.32, Suppl 2, p.1-31.

22. Sontag S.J., OConnells, Khandelwal S. et all. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. Am J Gastroenterol, 2003, 98 (5), p.987-999.

23. Vanderhoof J.A., Moran J.R., Harris C.L. et all.Efficacy of a prethickenedinfant formula:a multicentre. Doubleblind, randomized, placebo controlled parallel group trial in 104 infants with symtomatic gastroesophageal reflux.Clin.Pediatr., 2003, vol.42, p.482-495.

24. Waswska-Krlikowska K., Toporowska-Kowalska E., Krogulska A. et all. Asthma and gastroesophageal reflux in children. Med Sci Monit, 2002, 8(3), p.64-71.

25. Zielinska I., Czerwionka-Szaflarska M. Assessment of the value of pHmetry results in diagnostics of gastroesophageal reflux as a cause of obstructive bronchitis in children. Med Sci Monit, 2002, 8(3), p,169-174.

Anexa 1. Ghidul pacientului cu reflux gastroesofagian la copii

Refluxul gastro-esofagian se consider tulburarea alimentar cea mai frecvent a copiilor mici. Uneori regurgitaiile sunt considerate fenomene normale (fiziologice). Astfel, n primul an de via, circa 20% dintre sugari arunc afar involuntar. Acestea: nu sunt periculoase pentru sntatea bebeluului; dispar progresiv n cteva luni, deseori n momentul diversificrii alimentaiei, deci, pe msura

"verticalizrii" progresive a copilului.

24

Dar snt i cazuri n care refluxul este considerat patologic (boal), i care urmeaz a fi tratat. Mai nti de toate o s v explicm cteva noiuni medicale, ce in de situaia n care se afl copilul

dumneavoastr. Regurgitaia este napoierea alimentelor n guri fr nici un efort. Vrsturile (voma) sunt expulzarea brusc prin gur a unei pri sau a ntregului coninut stomacal, prin

ncordarea activ a muschilor abdominali, i, uneori, fiind precedate de greaa.

n funcie de vrst factorii ce contribuie la apariia refluxului gastroesofagian sunt:presiune intrabdominal crescut, alimentarea cu alimente ce favorizeaz relaxrile spontane i/sau mresc aciditatea sucului stomacal; prezena la unii dintre copii, a esofagului mai scurt i mai ngust; existena unor cauze genetice. naterea pramatur; sindromul Down, retard mental; paralizie cerebral infantil; hernie hiatal; obezitate; utilizarea unor medicamente: teofilin, dexametazon; expunerea la fumul de igar (prini fumtori) etc.

Tipurile de reflux gastroesofagian: Dup cu am spus, medicii divizeaz refluxul n dou categorii:

Reflux gastroesofagian fiziologic sau normal pentru vrsta copilului; Reflux gastroesofagian patologic (boal cu complicaii posibile).

Refluxul gastro-esofagian fiziologic se caracterizeaz prin: - regurgitaii dup alimentaie; - nu snt regurgitri n timpul somnului; - curba de cretere a greutaii i nalimii copilului nu este afectat; - comportamentului copilului rmne normal att ziua ct si noaptea; - bebeluul are culoarea pielii normal, mai ales la nivelul membranelor mucoase - buze, conjunctive).

Pe msura trecerii timpului i a modificrii regimului alimentar, lucrurile se ameliorez. Situaia cel mai adesea ntlnit, din fericire! !!! Dac refluxul gastroesofagian este fiziologic atunci el trebuie s dispar pn la vrsta de 18 - 24 luni.

Menionam faptul c snt manifestri patologice din orice alt categorie n afara celei digestive ce pot determina existena concomitent i a refluxului gastroesofagian patologic: indispozitie grava a sugarului, afectiuni ORL (laringite repetate, anumite otite sero-mucotice) sau boli bronho-pulmonare neexplicate (bronite care se repet sau care nu se mai vindec, focare pulmonare recidivante, anumite tipuri de astm bronic). Cum se stabilete diagnosticul de reflux gastroesofagian patologic ? Strduiiv s-i povestii medicului foarte amnunit despre modul de apariie i manifestare a semnelor ce

v pune n gard; Medicul va examina copilul; Se recomand efectuarea investigaiilor, lucru care deranjeaz pe toi prinii, dare care snt necesare pentru

a vedea care este starea real a esofagului, stomacului. Pentru c reeind din rezultatele obinute, medicul va indica tratamentul respectiv.

Deci se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului i a poriunii

iniiale a intestinului subire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o camer de luat vederi n capt, numit endoscop.

Monitorizarea pH-ului: acest examen testeaz ct de frecvent a avut loc refluxul coninutului acid n esofag i timpul ct el se menine acolo. Aceasta se efectueaz cu ajutorul unei sonde fine introduse n esofag.

Manometria: determin contracia musculaturii esofagiene i capacitatea esofagului de a transporta alimentele spre stomac i verific dac se nchide sau nu sfincterul esofagian inferior.

Procedeele radiologice nu sunt folosite pentru a diagnosticul refluxului gastroesofagian, ns medicul poate indica un astfel de examen pentru a diagnostica alte afeciuni care dau simptome de reflux, de exemplu hernia hiatal, stricturile esofagiene, anomalii anatomice.

Cel mai important, cum s ajutm copilul ? Tratamentul copiilor cu reflux gastroesofagian n primul rnd prevede schimbarea stilului de via a

copilului, care prevede inclusiv tratamentul postural, dup care urmez respectarea unor norme dietetice i tratament medicamentos conform recomandrilor medicului.

Tratamentul postural: Ridicai capul patului cu aproximativ 30, sau utilizai perne speciale anti-reflux, pentru a evita refluxul coninutului stomacului n esofag, care poate avea loc atunci cnd copilul este culcat pe spate sau pe o parte.

25

Ce mnnc i cum mnnc copii cu reflux gastroesofagian

Se recomand de alimentat copilul cu porii mai mici i mai dese, cu pauze n timpul mesei: se fac 3-4 pauze pentru a permite copilului s eructeze, adic s ias aerul din stomcel;

Condensarea alimentar natural: - condensarea cu produse naturale dense (ex. fin de orez).

Condensarea alimentar curativ: - formule condensate:

Friso formul de lapte Vom 1 (0-6 luni) i Vom 2 (6-12 luni)

Fin din fructe de rocov efect anti-reflux, prin creterea viscozitii formulei lactate, datorit fibrelor naturale;

Acizii grai: DHA Omega-3 i ARA Omega-6 surs energetic important, ce favorizeaz absorbia grsimilor i dezvoltarea creierului la sugari; Prebiotice (galactooligozaharide) stimuleaz creterea microflorei intestinale benefice, favoriznd scaunul regulat; Nucleotide factori importani de protecie i dezvoltare a sistemului imunitar; Vitamine, minerale i microelemente asigur creterea sntoas, ofer energia necesar vrstei i toi nutrienii importani.

26

Not: formulele pentru condesare alimentar nu amelioreaz indicele de reflux, n schimb reduc epizoadele de refluxare i vrsturi. diminuarea manifestrilor neurocomportamentale, prin asigurarea unei stri psihoemoionale

satisfctoare favorizat de un somn linitit prin administrarea amestecului Friso, formula de noapte 0-12 luni, ajustat cu triptofan.

Friso, formula de noapte 0-12 luni Triptofanul - aminoacid esenial, utilizat de creier pentru a produce

serotonina, un neurotransmitor important ce contribuie la inducerea somnului natural i ajut la reducerea manifestrilor neurocomportamentale.

Acizii grai: DHA Omega-3 i ARA Omega-6 surs energetic important, ce favorizeaz absorbia grsimilor i dezvoltarea creierului la sugari; Prebiotice (galactooligozaharide) stimuleaz creterea microflorei intestinale benefice, favoriznd scaunul regulat; Nucleotide factori importani de protecie i dezvoltare a sistemului imunitar; Vitamine, minerale i microelemente asigur creterea sntoas, ofer energia necesar vrstei i toi nutrienii importani. NAN antireflux beneficiile principale ale formulei Amidonul de cartof - crete viscozitatea coninutului gastric

Proteina OptiPro comfort - crete viteza de evacuare a coninutului stomacal LR comfortis (Lactobacillus reuteri)

- normalizeaz microflora intestinal - amelioreaz motilitatea intestinal

Trigliceridele cu lan mediu (40% din coninutul lipidic)

- surs energetic uor asimilabil, ce faciliteaz absorbia calciului i magniului

n cazul copiilor mai mari Evitai alimentele care sporesc aciditatea gastric, cum ar fi:

- Buturile rcoritoare care conin cofein; - Ciocolata i menta; - Alimentele picante, de genul pizza etc.; - Alimentele prjite sau grase; - Fructele i legumele cu gust acid, ca portocalele, rosiile etc;

Evitai alimentaiile cu 2-3 ore nainte de culcare; n cazul fumtorilor, renunarea la fumat; Scderea n greutate, dac este necesar; Purtarea hainelor lejere i mai puin a corsetelor, centurilor etc; Evitarea poziiei orizontale imediat dup mas.

Mesele s fie cantitativ mai mici i mai dese i nu invers.

Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos este n funcie de starea copilului i de vrsta lui. Unii copii nu necesit

tratament medicamentos, este suficient respectarea regulelor despre care am vorbit mai sus. Dar n cazul semnelor de alarm este necesar terapia medicamentoas. Snt mai multe tipuri de

medicamente ce se folosesc pentru tratarea refluxului gastroesofagian, scopul lor este de a reduce aciditatea sucului gastric.

Succese !!!

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTA. PARTEA INTRODUCTIVA.3. Utilizatorii:A.4. Scopurile protocoluluiA.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:A.8. Definiiile folosite n documentA.9. Informaie epidemiologic

B. PARTEA GENERALB.1. Nivel de asisten medical primarB.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatorB.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat

C. 1. PARTEA SPECIALC. 1.1. ALGORITMI DE CONDUITManagementul de conduit al copilului cu regurgitaii.

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea refluxului gastroesofagianC.2.2. Factorii de riscC.2.3. ProfilaxiaC.2.4. Screening-ulC.2.5. Conduita pacientuluiC.2.5.1. AnamnezaC.2.5.2. Examenul clinicC.2.5.3. Investigaii paracliniceC.2.5.4. Diagnosticul difereniat

C.2.6. Tratamentul refluxului gastroesofagian la copiiC.2.6.3. Tratamentul chirurgical

C.2.7. Supravegherea copiilor cu reflux gastroesofagianC.2.8. Complicaiile

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUIE. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUIBIBLIOGRAFIEAnexa 1. Ghidul pacientului cu reflux gastroesofagian la copii

protocol brge

Documents