MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Tromboembolismul pulmonar

Protocol clinic naional

PCN- 148

Chiinu 2017

2

CUPRINSABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................................4

PREFA ...................................................................................4

A. Partea ntroductiv

A.1. Diagnoza ...................................................................................4

A.2. Codul bolii ...................................................................................4

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale ...................................................................................4

A.4. Utilizatorii ...................................................................................4

A.5. Scopurile protocolului ...................................................................................4

A.6. Data elaborrii protocolului ...................................................................................4

A.7. Data actualizrii protocolului 4

A.8. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................4

A.9. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participatla elaborarea protocolului ................................................................................... 5

A.10. Definiiile folosite n document ................................................................................... 6

A. 11. Informaia epidemiologic .................................................................................. .6

B. Partea general

B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) ................................................................................... 7

B.2. Echipele AMU profil general i specializat .................................................................................. .7

B.3. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent) ........................................................ 9

B.4. Blocul de terapie intensiv .................................................................................. 10

B.5. Seciile specializate i de profil general .................................................................................. 11

C. Algoritmele de conduit 12

C.1. Profilaxia primar a TEP .............................. 12

C.2. Diagnosticul TEP .................................................................................. 12

C.3. Tratamentul TEP .................................................................................. 15

C.4. Profilaxia secundar a TEP ............................................................................... 17

D. Resursele umane i materialele necesare pentru respectarea prevederilor protocolului ................. 19

E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului ........................................................ 23

ANEXE. . 24

Bibliografia .................................................................................. 29

3

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 30.03.2017, proces verbal nr.1

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 459 din 09.06.2017Cu privire la elaborarea Protocolului clinic naional Tromboembolismul pulmonar

Elaborat de colectivul de autori:

Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie

Lilia David IMSP Institutul de Cardiologie

Aurica Rducan IMSP Institutul de Cardiologie

Valentin Rcil IMSP Institutul de Cardiologie

Vladimir Hotineanu USMF Nicolae Testemianu

Vladimir Cazacov USMF Nicolae Testemianu

Cojocaru Victor USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicav Catedra Farmacologie clinic USMF Nicolae Testemianu

Ghenadii Curocichi Catedra medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu

Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Diana Grosu-Axenti Compania Naional de Asigurri n Medicin

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

TEP Tromboembolism pulmonar

VD Ventricul drept

TVP Tromboz venoas profund

CT Tomografie computerizat

AP Artera pulmonar

SIV Sept interventricular

HTP Hipertensiune pulmonar

SP Scintigrama de perfuzie

SV Scintigrama de ventilaie

TTPA timpului de tromboplastin parial activat

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova,constituit din colaboratorii, IMSP Institutul de Cardiologie i catedra de chirurgie a USMF, nconformitate cu ghidurile internaionale actuale privind tromboembolismul pulmonar (SocietateaEuropean de cardiologie, 2008) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor insti-tuionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii,numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiec-rei instituii n anul curent. La recomandarea Ministerului Sntii pentru monitorizarea proto-coalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolulclinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIVA.1. Diagnoza: tromboembolism pulmonarExemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de internare, BTI):

1. Tromboembolism pulmonar (risc intermediar) pe fundal de tromboflebit cronic amembrelor inferioare (din 3 martie 2011), insuficien cardiac II NIHA.

2. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic vechi cu unda Q anterior (23.01.2008). Fibri-laie atrial persistent tahisistolic. Tromboembolism pulmonar (risc intermediar) din 6martie 2011. Insuficien cardiac III NYHA.

Exemple de diagnoze clinice:1. Protezare de old (06.05.2010). Tromboembolism pulmonar (risc nalt), oc cardiogen,

tromboliz (17. 05.2010). Insuficien cardiac II NIHA.2. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), fibrilaie atri-

al persistent, restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie electric (13.03.2009),tromboembolism pulmonar (risc intermediar), insuficien cardiac II NYHA.

3. Tromboflebit cronic a membrelor inferioare. Tromboembolism pulmonar (risc inter-mediar) din 23.03.2011. insuficien cardiac II NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I 21A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major

5

A.4. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie; centrele de sntate; centrele medicilor de familie; seciile consultativ diagnostice; asociaiile medicale teritoriale; echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903; echipele AMU profil general i specializat 903; departamentele de medicin urgent; seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; BTI ale spitalelor raionale, municipale i republicane.

A.5. Scopurile protocolului:1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect, prompt i spitaliza-

re de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicinabazat pe dovezi.

2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului TEP la diferite verigi ale asistenei medicale.

3. Elucidarea factorilor predispozani TEP pentru profilaxie primar adecvat.4. Stratificarea riscului de deces precoce pentru iniierea tratamentului adecvat .

5. Stratificarea metodelor de diagnostic n TEP.6. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a efectuat tromboliz de urgen.

7. Sporirea numarului de pacienti supui profilaxiei secundare.

A.6. Data elaborrii protocolului: 2011A.7. Data actualizrii protocolului: 2017A.8. Data revizuirii urmtoare: 2019

A.9. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au par-ticipat la elaborarea protocolului

Numele Funcia

Aurel Grosu d.h..m., profesor universitar, ef Departament cardiologie deurgen, IMSP Institutul de Cardiologie,

Aurelia Rducan d..m., cardiolog, confereniar cercettor laboratorul Tulburride ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Lilia David d..m., cardiolog, confereniar cercettor, ef laborator Tulburride ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Racil Valentin Cardiolog, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,IMSP Institutul de Cardiologie

Vladimir Hotineanu d.h..m., profesor universitar Catedra N 1 de chirurgie USMFNicolae Testemianu

Vladimir Cazacov d.h..m., Confereniar universitar, Catedra N 1 de chirurgieUSMFNicolae Testemianu

Cojocaru Victor d.h..m., profesor universitar, USMFNicolae Testemianu, efclinic reanimatologie i anestezie

6

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Comisia tiinifico-metodic de profil Cardiologie i Car-diochirurgie

Comisia tiinifico-metodic de profil Medicin de familie

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.10. Definiiile folosite n documentTromboembolism pulmonar condiia clinic care rezult din obstrucia trombotic a artere-

lor pulmonare sau a ramurilor acesta .oc cardiogen- afectarea critic a circulaiei sistemice cu hipotensiune arterial cauzat de in-

capacitatea cordului de a asigura funcia de pomp sau umplerea ventricularTromboza venoasa profunda prezena sau formarea unui tromb n venele profunde ale

membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare

A.11. Informaia epidemiologic

Prevalena TEP n Statele Unite, raportat pe baza datelor colectate n perioada 1979-1999 este de0,4%, iar incidena anual a fost estimat la 600000 de cazuri [1].

Pentru Europa nu exist date de inciden i prevalen a TEP. Date furnizate de registre locale arat c nMalmo (Suedia) incidena TEP este de 20,8 cazuri/10000 de locuitori/an [2] n timp ce n Bretagne(Frana) incidena raportat este de 6 cazuri/100000 de locuitori/an [3 ].

Printre pacienii cu tromboz venoas profund (TVP) aproximativ 50% au asociat un TEP, de obiceiasimptomatic, depistat la scintigrafia pulmonar [4] i invers, la aproximativ 70% din pacieni cu TEP s-a depistat TVP.

7

B. PARTEA GENERALB.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) Not: dac pacientul cu suspecie la tromboembolism pulmonar va fi examinat primar de ali

specialiti (cardiolog, pulmonolog, traumatolog sau al., aciunile vor corespunde celor din compartimentul B.1 )Descriere(msuri)

Motive(repere)

Paii(modaliti i condiii de realizare)

1. Profilaxie1.1. profilaxie primar aTEP C.1

TEP este o complicaie a trombo-embolismului venos determinat, larndul su, de factori predispo-zani.

- Identificarea prezenei i estimarea valorii predictive a factorilor predispozani (caseta 1)- minimalizarea (prin supraveghere i recomandri) a influenei factorilor predispozani- asigurarea profilaxiei antitrombotice

1.2. profilaxie secundar aTEP C.3

Tratamentul anticoagulant de n-treinere reduce rata recureneiTEP.

Asigurarea supravegherii pacienilor ce au suportat un TEP i continuarea tratamentului anticoagulantoral de ntreinere iniiat de ctre specialiti. (caseta 13)

2. Diagnosticul2.1. Examenul primarC.2

Diagnosticarea prompt a TEPpermite acordarea urgent a asis-tenei medicale rapide i n volumdeplin contribuind la reducereamortalitii i complicaiilor.

Obligatoriu: Anamneza Examenul clinic (caseta 2)

2.2.Evaluarea probabilitiiclinice de TEP C.2

Variabilitatea i polimorfizmultabloului clinic impun evaluarea

calitativ a probabilitii clinice deTEP

Aprecierea categoriei de probabilitate a TEP prin sistemul scor (caseta 3)Obligatoriu: n caz de TEP probabil (probabilitate nalt sau intermediar) transportare de urgen n spital (prinserviciul AMU). n caz de TEP improbabil (probabilitate joas) iniierea examinrilor paraclinice (vezi mai jos)

2.3. Examinrile paracli-nice (numai n oficiu)C.2

Investigaiile paraclinice joac unrol important n confirmarea sauinfirmarea suspiciunii clinice deTEP, fiind divizate n investigaii

paraclinice de treapta I i II

Se vor iniia urmtoarele investigaii: hemolecograma, radiografia cutie toracice , ECG (urm-rind modificrile din Caseta 4)

n caz de depistare a modificrilor patologice n urma investigaiilor de treapta I, se va consideranecesitatea i modul de spitalizare a pacientului.

n lips a modificrilor patologice n urma investigaiilor de treapta I, pacientul va beneficia deconsultul altor specialiti (cardiolog,pulmonolog, chirurg) pentru estimarea necesitii efecturiiinvestigaiilor de treapta II ( Caseta 4)

B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903Descriere Motive Paii

1. Diagnosticul1.1. Examenul primarC.2

Diagnosticarea prompt a TEPpermite acordarea urgent a asis-

Obligatoriu: Anamneza

8

tenei medicale rapide i n volumdeplin contribuind la reducereamortalitii i complicaiilor.

Examenul clinic Electrocardiogram (caseta 2)

1.2. evaluarea probabilitiiclinice de TEP

C.2

Variabilitatea i polimorfizmultabloului clinic impun evaluareacalitativ a probabilitii clinicede TEP

ntroducerea datelor clinice n sistem de scor pentru definirea diferitor categorii de probabilitate a TEP(caseta 3)

Obligatoriu: n caz de TEP probabil (probabilitate nalt sau intermediar) i sau modificri ECG sugestive TEP,

transportare de urgen n spital . (caseta 3,4) n caz de TEP improbabil (probabilitate joas) solicitarea medicului de familie pentru iniierea exa-

minrilor paraclinice (caseta 4)2. Tratamentul2.1. Activitate fizic limi-tat

Reducerea ischemiei miocardu-lui i complicaiilor

Obligatoriu: Regim de repaus deplin.

2.2. Tratamentul medica-mentosC.3

Tratament anticoagulant preco-ce, suport hemodinamic irespirator

Obligatoriu: Iniierea ct mai precoce a anticoagulrii cu heparin nefracionat (80U/kg bolus iniial) la

toi pacienii cu TEP probabil (dac nu snt contraindicaii). (caseta 8,11)TEP complicat cu oc cardiogen Oxigen Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin n doze stanadarteTEP complicat cu insuficien acut de VD

Infuzie de dextrani (maxim 500 ml, la pacient normotensiv))TEP complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10

min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min) Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24h) poate fi mai efi-

cient n tahiaritmiile rezistente ocul electric extern va fi aplicat n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamicTEP complicat cu fibrilaie atrial Betablocantele i digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare La instabilitate hemodinamic asigurarea suportului hemodinamic i trasportarea de ur-

gen la spitalTEP complicat cu bradicardie sinusal sau bloc AV avansat Atropini sulfas i.v., ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0mg.

9

3. Transportarea n spital Pentru asisten medical spe-cializat n volum deplin imonitorizare dinamic

Obligatoriu: Stabilizarea i meninerea TA, FCC i transportarea n condiii de securitate n staio-

nar.

B.3.Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)Descriere Motive Paii

1. Diagnosticul1.1. Examenul primarC.2

Precizarea diagnosticului istratificarea riscului n TEP

Obligatoriu: Anamneza Examenul clinic (caseta 2) Pacienii n hipotensiune sau oc cardiogen vor fi spitalizai fr reinere n blocul de terapie

intensiv (fr efectuare de investigaii n secia de internare).1.2. Examinrile paracli-niceC.2

Precizarea diagnosticului istratificarea riscului n TEP

Obligatoriu Electrocardiograma Ecocardiografie (daca este disponibil) Radiografia cutie toracice troponinele cardiace (daca este disponibil) D-dimerii peptidul natriuretic de tip B (BNP) sau NT-proBNP (daca este disponibil) CT spiral dac pacientul nu este n stare critic (daca este disponibil) (caseta 4)

1.3. Aprecierea severitiiTEPC.2

Aprecierea severitii TEP prinestimarea riscului de deces preco-ce (la 30 zile) n staionar esteesenial n selectarea strategieidiagnostice i de tratament

1. Pacienii vor fi clasificai n: pacieni cu risc nalt i pacieni cu risc moderat/sczut pe baza marcheri-lor de risc (caseta 5)

2. Pacienii n hipotensiune sau oc cardiogen vor fi spitalizai fr reinere n blocul de terapieintensiv (fr efectuare de investigaii n secia de internare).

3. Pacienii cu risc moderat se vor spitaliza n blocul de terapie intensiv (durata investigrii nsecia de internare nu va depi 60 de minute).

4. Pacienii cu risc sczut se vor spitaliza n secie clinic.Un medic sau o asistent medical va nsoi pacientul n timpul transferului din secia deinternare.

2. Tratamentul

10

2.1. Tratamentul medi-camentos C.2

Tratamentul anticoagulant pre-coce reduce riscul de deces prinTEP

Obligatoriu: Iniierea ct mai precoce a anticoagulrii cu heparin nefracionat la toi pacienii cu TEP

probabil (dac nu snt contraindicaii) (caseta 8,11)

11

B.4. Blocul de terapie intensivDescriere Motive Paii

1. Diagnosticul1.1. Examenul primarC.2

Precizarea diagnosticului deTEP i acordarea asisteneimedicale de urgen

Obligatoriu: Anamneza Examenul clinic ECG ECOCG (dac nu s-a efectuat la etapa precedent) Radiografia cutie toracice D-dimerii Saturaia O2

(caseta 2,4)1.2. Stratificarea risculuin TEPC.2

Aprecierea severitii TEP prinestimarea riscului de deces preco-ce (la 30 zile) n staionar esteesenial n selectarea strategieidiagnostice i de tratament

Pacienii vor fi clasificai n: pacieni cu risc nalt i pacieni cu risc moderat/sczut pe baza mar-cherilor de risc (caseta 5)

1.3. Algoritmul diagnos-tic/tratament n TEPC.2

Permite efectuarea explorrilorct mai puin invazive cucost/eficien crescut. Se ba-zeaz pe stratificarea riscului nTEP Caseta 5

Caseta 6

2. Tratamentul

2.1. Tratamentul TEPacutC3

Iniierea ct mai precoce a tra-tamentului anticoagulant esteeficient n reducerea risculuide deces prin TEP

Caseta 7

2.2 Tratamentul aticoagu-lant de ntreinereC.4

Tratamentul aticoagulant dentreinere reduce rata recu-renei TEP

Caseta 13

12

B.5. Seciile specializate i de profil generalDescriere Motive Paii

Pacieni cu suspiciu de TEP acut, apreciai cu risc sczut n secia de internare i pacienii cu TEP acut transferai din BTI1. Diagnosticul1.1. Examenul primarC.2

Precizarea diagnosticuluide TEP

Obligatoriu: Anamneza Examenul clinic ECG ECOCG (dac nu s-a efectuat la etapa precedent) Radiografia cutie toracice D-dimerii (caseta 2,4)

1.2. Algoritmul diagnos-tic/tratament n TEPC.2

Permite efectuarea explo-rrilor ct mai puin inva-zive cu cost/eficiencrescut. Se bazeaz pestratificarea riscului nTEP ( Caseta 5 )

Caseta 6(pentru pacienii cu risc sczut de TEP)

2. Tratamentul

2.1. Tratamentul TEP acutC3

Iniierea ct mai precoce atratamentului anticoagu-lant este eficient n re-ducerea ratei recureneiTEP

Caseta 7(pentru pacienii cu risc sczut de TEP)

2.2 Tratamentul aticoagulant dentreinereC.4

Tratamentul aticoagulantde ntreinere reduce ratarecurenei TEP

Caseta 13

13

C. ALGORITMELE DE CONDUITC.1. Profilaxia primar a TEP

Caseta 1. Factorii predispozani tromboembolismului venos (5)

Factor predispozant Permanent TranzitorValoare predictiv nalt

Fracturi (old, membru inferior) +Protezare de old sau genunchi +Intervenii chirurgicale majore (operaii urologice, ginecologice,abdominale i a bazinului mic)

+

Traumatism major +Leziuni medulare +

Valoare predictiv moderatChirurgie artroscopic a genunchiului +Cateter venos central +Chimioterapie +Insuficiena cardiac sau respiratorie cronice +Terapie de substituie hormonal +Neoplazii +Accident vascular cerebral cu paralizie +Sarcin (perioada postpartum) +Antecedente de tromboz venoas profund +Trombofilia +

Valoare predictiv sczutRepaus la pat > 3zile +Imobilizare n poziie eznd ( n avion, automobil) +Vrsta avansat +Chirurgie laparoscopic (colecistectomie) +Obezitate +Sarcin (perioada antepartum) +Boala varicoas +

C.2. Diagnosticul TEPCaseta 2. Manifestrile clinice posibile n TEP

Simptome clinice: Dispnee, *** Durere toracic (de tip pleural *** sau atipic), tuse Subfebrilitate/febr, *** Hemoptizie, *** Sincop,Semne clinice: Frectur pleural, *** Tahipnee, Suflu sistolic de regurgitare tricuspidian, Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, Cianoz central i periferic, Hipotensiune arterial i oc cardiogen, Tahicardie, Jugulare turgescente, febr Galop ventricular drept,

14

Pulsaie sistolic palpabil a VD Hepatomegalie de staz

*** - pot fi i expresie clinic a infarctului pulmonar

Caseta 3. Scor de predicie clinic pentru TEP (Scorul Wells) [ 6]

Variabil Puncte

Factori predispozani:

Antecedente de TVP sau TEP +1.5

Intervenii chirurgicale sau imobilizare +1.5

Neoplazii +1

Simptome

Hemoptizii +1

Semne clinice

- Frecvena cardiac

>100 bti/minut +1.5

-Semne clinice de TVP +3

-Interpretare clinic

-Diagnostic alternativ mai puin probabil dect TEP +3

Probabilitate clinic (3grade) total

Joas 0-1

Intermediar 2-6

nalt 7

Probabilitate clinic (2 grade)

TEP improbabil 0-4

TEP probabil >4-

Caseta 4. Investigaiile paraclinice n TEPinvestigaii modificrile posibile

Investigaiile de prima treapt 1:

evaluare biologic (de laborator) leucocitozprezena marcherilor biologici de inflamaievalori anormale a D dimerilor plasmatici 2 (daceste disponibil)troponinele cardiace pozitive3(dac este disponibil)peptidul natriuretic de tip B(BNP) sauNT-proBNP (dac este disponibil)

determinarea gazelor sanguine hipoxemie,normo-sau hipocapnie (dac este dispo-nibil)

examen radiologic Modificri cu specificitate crescut: dilatarea AP unilateral cu ntreruperea brusc a

vaselor juxtahilar; dilatare a cavitilor drepte a cordului; dilatarea venei azigos i venei cave superioare;

15

opacitate triunghiular semicircular sau conoccu baza la pleur i vrful spre hil;

ascensiunea unui hemidiafragm;Modificri cu specificitate redus: revrsat pleural; atelectazii subsegmentare; infiltrate pulmonare; olighemia focal(semnul Westermark)

Electrocardiograma ax QRS deviat la dreapta; bloc de ramur dreapt tranzitoriu complet sau

incomplet; unde T negative n V1-V3; aspect de P pulmonar; aspect S1Q3T3; Qr n V1; R/S>1 n V1; supradenivelare ST n DIII; modificare ST n derivaiile precordiale drepte tahicardie sinusal;

Investigaiile de treapta a doua:

Ecocardiografie transtoracic dilatarea VD; SIV cu micare paradoxal sau aplatizat; diskinezia sau akinezia peretelui mediu liber i

bazal al VD n prezena normo sau hiperkinezieiporiunii apicale a acestuia;

prezena HTP; vizualizarea materialului trombotic n cavitile

drepte sau APUltrasonografia prin dopplera venelor pe-riferice

Lipsa compresibilitii venei

Scintigrafia pulmonar de ventilaie-perfuzie Prezena zonei ,,reci,, la SP Zone hipoventilate la SV

Tomografia computerizat 4 defect de umplere parial sau total n lumenularterial;

prezena opacitii de aspect triunghiular cu ba-za la pleur i vrful spre hil (infarct pulmonar)

Angiografia pulmonar 5 Evidenierea direct a trombului ca defect de um-pleresau amputare a unui ram arterial pulmonar

1 investigaiile de prima treapt snt lipsite de specificitate, dar coroborate cu datele clinice permitcreterea indexului de suspiciune clinic2 utilizarea unei tehnici cantitative de tip ELISA permite excluderea TEP la pacieni cu probabilitateclinic joas sau moderat, iar tehnicile cantitative latex derivate cu sensibilitate moderat permit ex-cluderea TEP doar la pacieni cu probabilitate clinic joas.3. dozarea troponinelor (test cantitativ) este util n stratificarea riscului la pacieni cu TEP acut: valori>0,1ng/ml indic un risc crescut de complicaii severe pe termen scurt, iar valorile normale la internareindic un pronostic bun4 CT efectuat cu echipament unidetector trebuie completat cu un examen ultrasonografic venos nega-tiv pentru excluderea TEP la pacieni cu probabilitate clinic joas sau moderat, pe cnd CT multisli-ce nu necesit confirmri ulterioare.5 fiind o procedur invaziv este rezervat situaiilor n care rezultatele testelor neinvazive sunt echi-voce

16

Caseta 5. Stratificarea riscului n TEP pe baza marcherilor de risc (5)Risc de mor-talitate preco-

ce

Marcheri de risc Implicaii terapeuticepotenialeClinici

-hipotensiune- oc

Disfuncia de VD-dilatare, hipochinezie sau semnede suprasarcin de presiune laecocardiografie-dilatare VD pe CT spiral-creterea BNP sau NT-proBNP

Injuriemiocardic

- troponinapozitiv

Risc nalt>15%

+ (+) a (+) a Tromboliz sau embo-lectomie

Intermediar

3-15%

- + + Internare+ -- + Externare rapi-

d/tratament ambulatorSczut

17

A). ( caseta 8) 1. Heparinum natricum cu greutate molecular joassubcutan(clasa I, nivel eviden A). (caseta 9);2. Fondaparinuxum sodium subcutan (clasa I, niveleviden A). (caseta 9)3. Heparinum natricum nefracionat intravenos ncazul pacienilor cu risc crescut de sngerare sau a celorcu disfuncie renal sever cu un TTPA int de 1.5-2ori mai mare dect valoarea de control(clasa I, niveleviden C). (caseta 8)

Tratament trombolitic pacienilor cu TEP acut careprezint oc cardiogen i/sau hipotensiune arterialpersistent (de la debutul simptomelor pn la 14zile) dac nu snt contraindicaii pentru terapie fi-brinolitic(clasa I, nivel eviden A).

(caseta 10, 11,12)

Anticoagularea cu Heparini natrium fraciona-t/nefracionat sau Fondaparinuxum sodium trebuiecontinuat cel puin 5 zile i va fi nlocuit cu antivita-mine K doar dup atingerea unui INR terapeutic pentrucel puin 2 zile consecutive(clasa I, nivel eviden A).(caseta 13)

Hipotensiunea sistemic se va corecta cu medicaievasopresoare (clasa I, nivel eviden C).

Oxigenoterapie pacienilor cu hipoxemiePaO2 < 90 mmHg

Pacienilor cu debit cardiac sczut i tensiune arte-rial sistemic normal li se va administra Dopa-mina (1-5mcg/kg/min pn la 20-50 mcg/kg/min) iDobutamina (3-10 mcg/kg/min iniial cu cretereavitezei de perfuzie pn la 20-40 mcg/kg/min) (cla-sa IIa, nivel eviden B).Se va considera efectuarea embolectomiei pul-monare chirurgical sau embolectomia percuta-n(clasa I, nivel eviden A).Oxigenoterapie pacienilor cu hipoxemie(clasa I,nivel eviden C).

Caseta 8 Ajustarea dozei heparinei nefracionate corespunztor timpului de tromboplastin parialactivat (TTPA)

timpului de tromboplastin parial activat a modificarea dozei3.0 indice de control) A suspenda perfuzia pentru o or, reducnd ulterior rataperfuziei cu 3U/kg/h

a. TTPA se va efectua la interval de 4-6 ore de la bolusul iniial, apoi la fiecare 3 ore dup ajustarea dozei

Caseta 9 Regimul de anticuagulare subcutan cu heparine cu greutate molecular mic n TEPdoze interval

Fondaparinuxum sodium 5mg(greutate corporal

18

Urokinaza* - 4400 IU/kg ca doz de ncrcare timp de 10 minute, urmat de 4400 IU/kg/or timp de12-24 ore- regim accelerat: 3 milioane IU timp de 2 ore

rtPA * a. 100 mg timp de 2 ore Sau0.6 mg/kg timp de 15 min ( doza maxim -50mg)

Caseta 11 Contraindicaii relative pentru tratament trombolitic n TEP cu risc nalt

Istoric de accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de etiologie neprecizat Accident vascular ischemic n ultimile 6 luni Traumatisme sau neoplasme cerebrale cunoscute Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian(n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Hemoragii cunoscute Accident ischemic tranzitor n ultimile 6 luni Terapie anticuagulant oral Sarcin sau la 1 sptmn postpartum Puncii n zone necompresibile (ex. biopsie hepatic, puncie lombar) Resuscitare prelungit Hipertensiune refractar(Tas >180 mmHg i/sauTAd >110 mm Hg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ

Caseta 12. Recomandri privind complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata trata-

mentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulan-te, ca i de vrsta naintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic, genul feminin, hemoglobinajoas i procedurile invazive.

Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medicamentele,combinaiile terapeutice i procedurile non- farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un riscsczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare.

Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i an-

tiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice. Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului va fi considerat individual i

nu este recomandat pacienilor stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >80 g/L.

C.4 Profilaxia secundar a TEPCaseta 13. Recomandri pentru tratamentul anticoagulant de durat n TEP

n cazul pacienilor cu TEP secundar unui factor de risc tranzitor tratamentul cu antivitamene K(Warfarinum, Acenocumarolum) sau Rivaroxabanum 15-20 mg/zi se recomand pentru 3 luni(clasa I, nivel eviden A).

n cazul pacienilor cu TEP neprovocat tratamentul cu antivitamene K se recomand pentru cel puin3 luni(clasa I, nivel eviden A.

n cazul pacienilor cu un al doilea episod de TEP neprovocat se recomand anticoagulare pe termenlung(clasa I, nivel eviden A).

La pacienii cu TEP doza de antivitamine K trebuie ajustat pentru meninerea unui INR de 2,5 (ntre2 i 3) indiferent de durata tratamentului(clasa I, nivel eviden A).

n cazul pacienilor cu TEP i neoplazie, tratamentul cu Heparinum natricum cu greutate molecula-r mic trebuie urmat 3-6 luni dup care tratamentul cu antivitamine K sau Heparinum natricumcu greutate molecular mic trebuie continuat indefinit sau pn la vindecarea neoplaziei(clasa IIa,nivel eviden B).

La pacienii care primesc anticoagulare pe termen lung, raportul risc/beneficiu de continuare a trata-mentului trebuie reevaluat periodic(clasa I, nivel eviden C).

19

Caseta 14. Stratificarea factorilor de risc in dezvoltarea TEV la pacientii chirurgicali

Risc mic Interventii chirurgicale de volum mic la bolnavii cu virsta 40 ani cu antecedentetrombembolice, neoplazii sau trombofilie; interventii chirurgicale ortopedice majorela membrele inefioare, traumatisme massive, traumatismele maduvei spinarii.

Nota: Interventii chirurgicale de volum mic durata pina la 45 min., interventii chirurgicale de volum mare durata mai mult de 45 min.

Caseta 15. Recomandari pentru tratamentul anticoagulant cu noile anticuagulante oraleRivaroxabanum 15mg de 2 ori/zi pentru 3 saptamni, urmat de 20mg zi poate fi o alternativ lacombinaia ntre anticuagularea injectabil i cea cu AVKApixaban* 10mg de 2 ori/zi pentru 7 zile, apoi 5mg de 2 ori/zi poate fi o alternativ la combinaiantre anticuagularea injectabil i cea cu AVKDabigatran* 150mg de 2 ori/zi sau 110mg de 2 ori/zi pentru cei 80 ani sau cei cu tratament cu Ve-rapamilum zi poate fi folosit ca o alternativ la tratamentul cu AVC dupa anticuagularea injectabiladin faza acutNoile anticuagulante orale nu se vor recomanda la pacieni cu insuficiena renal sever

Clase de recomandare i nivele de eviden

Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau accordunanim asupra beneficiului i eficienei unei proce-duri diagnostice sau tratament

Este recomandat/este indicat

Clasa II Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sauexist o divergen de opinie privind utilitatea/ efi-cacitatea tratamentului sau procedurii

Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru bene-ficiu/eficien

Ar trebui luat n considerare

Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Ar putea fi luat n considerare

Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordulunanim c tratamentul nu este util/eficient, iar nunele cazuri poate fi chiar duntor

Nu este recomandat

Nivel de eviden A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate

Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau studiu clinic non-randomizat de amploare

Nivel de eviden C Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

20

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RES-PECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiilede AMP(medicde familie )

Personal: medic de familie certificat, asistent medical, medic profil generalAparataj, utilaj.

sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; defibrilator radiograf * ecocardiograf * Scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie ** Ultrasonograf a membrelor inferioare ** Tomograf computerizat **

Truse: trus medical de urgen; set echipament pentru oxigenoterapie.

Consumabile: oxigen; mnui.

D.2. EchipeleAMU profil gene-ral i specializat

Personal: medic de urgen certificat.Aparataj, utilaj:

sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; pulsoximetru; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; set pentru respiraie artificial. defibrilator

Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei; sac AMBU; balon cu oxigen;

Consumabile: oxigen; seringi; mnui;

Remediile: Sol. Heparini natrium nefracionat beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol*, Metoprololum) IEC (Captoprilum, Sol. Enalaprilatum) Sol. Fondaparinuxum sodium Sol. Dopaminum Sol. Dobutamin* Sol. Epinephrinum Sol. Digoxinum Sol. Amiodaronum Sol. Lidocaini hydrochloridum

21

Sol. Verapamilum Sol. Furosemidum Sol. Diazepamum analgezice opioide (Sol. Morphinum etc.)

D.3. Seciile deterapie intensiv

Personal: medic specialist.Aparataj, utilaj.

sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; aparat p/u determinarea gazelor n snge; pulsoximetru; defibrilator/cardioverter; embolectomie; radiograf; ecocardiograf ; scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie ; ultrasonograf a membrelor inferioare ; tomograf computerizat;

Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical specializat. set electrocardiostimulare temporar embolectomie infuzomat masc p/u ventilaie noninvaziv aparat p/u ventilaie artificial invaziv i noninvaziv

Consumabile: oxigen; catetere nazale; mti p/u oxigen catetere aspiraie seringi p/u ifuzomate cu sisteme de infuzie continu seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.

Remediile: Sol. Heparinum natricum sau heparine cu mas molecular mic Sol. Fondaparinuxum sodium ageni fibrinolitici (Streptokinasum,Urokinase* , rtPA*) beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol*, Metoprololum) IEC (Captoprilum, Sol. Enalaprilatum) Sol. Dopaminum Sol. Dobutamin* Sol. Epinephrinum Sol. Digoxinum Sol. Amiodaronum Sol. Lidocaini hydrochloridum Sol. Furosemidum

22

Sol. Diazepamum analgezice opioide (Sol. Morphinum etc.).

D.4. Seciile deterapie sau car-diologie a spitale-lor raionale, mu-nicipale

Personal: medic specialist.Aparataj, utilaj.

sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru defibrilator/cardioverter. Radiograf aparat p/u determinarea gazelor n snge; ecocardiograf Scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie Ultrasonograf a membrelor inferioare Tomograf computerizat

Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical specializat.

Consumabile: oxigen; mti p/u oxigen catetere nazale p/u oxigen seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.

Remediile: Sol. Heparinum natricum sau heparine cu mas molecular mic Sol. Fondaparinuxum sodium ageni fibrinolitici (Streptokinasum,Urokinase*, rtPA*) beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol*, Metoprololum) IEC Sol. Dopaminum Sol. Dobutamin* Sol. Epinephrinum Sol. Digoxinum Sol. Verapamilum Sol. Amiodaronum Sol. Lidocaini hydrochloridum Sol. Furosemidum Sol. Diazepamum analgezice opioide (Sol. Morphinum etc )

D.5. Seciile decardiologie repu-blicane

Personal: medic specialist.Aparataj, utilaj.

sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie;

23

pulsoximetru defibrilator/cardioverter radiograf ecocardiograf Scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie Ultrasonograf a membrelor inferioare Tomograf computerizat

Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical specializat infuzomat masc p/u ventilaie noninvaziv aparat p/u ventilaie artificial invaziv i noninvaziv

Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.

Remediile: Sol. Heparinum natricum sau heparine cu mas molecular mic Sol. Fondaparinuxum sodium ageni fibrinolitici (Streptokinasum,Urokinase*, rtPA*) beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol) IEC Sol. Dopaminum Sol. Dobutamin* Sol. Epinephrinum Sol. Diltiazemum Sol. Digoxinum Sol. Amiodaronum Sol. Lidocaini hydrochloridum Sol. Furosemidum Sol. Diazepamum analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc)

24

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PCNScopurile protocolului Msurarea atingeriiscopului

Metoda de calculare a indicatoruluiNumrtor Numitor

1. Sporirea numrului depacieni ce administreazantivitaminele K dup su-portarea TEP.

Ponderea pacienilor curecurene de TEP (n %)

Numrul pacienilor curecurene de TEP pe par-cursul ultimului an X100.

Numrul total al paci-enilor cu TEP pe par-cursul ultimului an.

2. Sporirea numrului depacieni cu suspiciu deTEP la etapa prespital c-rora li s-a administrat tra-tament anticuagulant laetapa prespital

Ponderea pacienilor cususpiciu de TEP la etapaprespital crora li s-a ad-ministrat tratament anti-cuagulant la etapa prespi-tal (n %)

Numrul pacienilor cususpiciu de TEP la etapaprespital crora li s-aadministrat tratamentanticuagulant la etapaprespital X 100.

Numrul total al paci-enilor cu suspiciu deTEP pe parcursul ul-timului an

3. Stratificarea riscului dedeces precoce la toi paci-enii suspectai sau di-agnosticai cu TEP

Ponderea numrului depacieni decedai precoceprin TEP (n %)

Numrul de pacienidecedai precoce prinTEP X 100

Numrul total depacieni cu TEP

Ponderea pacienilor careau suportat TEP i bene-ficiaz de tratament anti-cuagulant oral de n-treinere (n %)

Numrul pacienilor careau suportat TEP i bene-ficiaz de tratament anti-cuagulant oral de n-treinere pe parcursulultimului an x 100.

Numrul pacienilorcare au suportat TEPpe parcursul ultimuluian.

25

C.5 AnexeAnexa 1 Algoritmul diagnostic n caz de suspectare a TEP

nu da

nu

Nu-i disponibil alttest diagnostic saupacient instabil

daTC accesibil ipacient stabil

Se caut alt ca-uz.Tromboliza,embolectomie-nejustificat

pozitiv negativ

Se caut altcauz. Trom-boliz, embo-lectomie ne-

Suspiciu de TEPrisc nalt (oc sau hipo-

tensiune)

Posibilitatea efectu-riiTC

Ecocardiografie

(suprancrcare VD)TC

Tratament pentru-TEP.A consideratromboliza, embolec-tomia

26

ANEXA 2. FIE STANDARDIZATE DE AUDIT MEICAL BAZAT PE CRITERIIFIA STANDARDIZAT DE AUDIT MEICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU

Tromboembolismul pulmonar - ambulator caz

Domeniul Prompt

Suspiciu de TEPrisc mediu, moderat (fr oc sau

hipotensiune)

Evaliarea probabilitii clinice de TEP

Probabilitate clini-c joas sau in-termediar

Probabilitatenalt

D - dimeri

Negativ. Frtratament Pozitiv.

TC multidetector

TC multidetector

Lipsa TEP.Fr tratamentsau evaluareulterioar

TEP. Tra-tament

Lipsa TEP. Frtratament

TEP. Tratament

27

1 Denumirea IMSP evaluat prin audit denumirea oficial2 Persoana responsabil de completarea fiei nume, prenume, telefon de contact3 Ziua, luna, anul de natere a pacientului/ei ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 94 Sexul pacientului/ei masculin = 1; femenin = 25 Mediul de reedin urban = 1; rural = 2; necunoscut = 96 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contact7 EVIDENA DISPANSARIC8 Data stabilirii diagnozei data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 99 Data lurii la evidena dispensaric data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9

10 Identificarea factorilor de risc pentru TAVnu = 0; da = 1; necunoscut = 9; simptome atribuite TEP = 2;simptome atribuite trombozelor venoase profunde = 3; stop car-diac = 4; altele = 6;

11 Medicatie recomandat n perioda aflrii laevidena dispensaricnu = 0; da = 1; necunoscut = 9; ageni farmacologici anticoagu-lanti =2; ageni farmacologici antiagreganti = 3

12 Prezentare clinica a pacienilornu = 0; da = 1; necunoscut = 9simptome atribuite TEP = 2; simptome atribuite trombozelorvenoase profunde = 3; altele = 4

14 Supravegherea pacientuluinu = 0; da = 1; necunoscut = 9anual = 2; de dou ori pe an = 3; de patru ori pe an = 4;mai frecvent de patru ori pe an = 6; necunoscut = 9

DIAGNOSTICUL

15 Investigaii obligatoriinu = 0; da = 1; necunoscut = 9ECG= 2; Rx cutiei toracice = 3; D-dimeri = 4;hemoleucograma = 6; CFK = 7; alte investigaii = 8

16 Investigaii obligatorii(dupa posibilitate)

nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9Eco-cord = 2; CT- angiografia spiralat cutiei toracice = 3;peptidul natriuretic de tip B (BNP) sau NT-proBNP = 4;scintigrafia pulmonar de ventilaie-perfuzie = 5

17 Referire la specialiti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

18 Investigaii paraclinice indicatede specialiti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

ISTORICUL MEDICAL ALPACIENILOR

19 Modul n care a fost diagnosticat pa-cientul/aAMP = 2; AMU = 3; secia consultativ = 4; spital = 6;instituie medical privat = 7; alte instituii = 8; necunoscut = 9.

20 Complicaii nu = 0; da = 1; necunoscut = 921 Maladii concomitente nu = 0; da = 1; necunoscut = 922 Grupul de risc nu = 0; da = 1; necunoscut = 923 TRATAMENTUL

24 Unde a fost iniiat tratamentulAMP = 2; AMU = 3; secia consultativ = 4; spital = 6;instituie medical privat = 7; alte instituii = 8;necunoscut = 9

25 Cnd a fost iniiat tratamentul data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9pacientul/a a refuzat tratamentul = 2

26 Terapie recomandata nu = 0; da = 1; necunoscut = 9anticoagulante = 1; antiagregante; alte = 3

27 Cte grupe de medicamente monoterapie = 2; dou preparate = 3; trei preparate = 4;mai mult de trei preparate = 6; necunoscut = 928 Tratamentul factorilor de risc nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

29 Pacientul/a a beneficiat de tratament com-pensat nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

30 Tratamentul maladiilor concomitente nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

31 Monitorizarea tratamentului anticoagulant(IP/INR) nregistrat nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

32 Efecte adverse nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9complicatii hemoragice = 2; alte complicaii = 333 Plan de intervenie pentru pacient pe termen nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

28

lung

34 Consilierea/instruirea pacientului/ei docu-mentat

nu = 0; da = 1; necunoscut = 9necesitatea medicaiei = 2; instruire pentru solicitareimediat AMU la apariia dispneei ori hemoragiilor = 3;regim alimentar = 4; renunare la fumat = 6;activitate fizic = 7; slbire ponderal = 8;limitarea consumului de alcool = 10

35 Rezultatele tratamentului nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

36 Data scoaterii de la eviden dispansericsau decesuluidata scoaterii de la eviden dispaseric( ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9data decesului (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9

FIA STANDARDIZAT DE AUDIT MEICAL BAZAT PE CRITERII PENTRUTromboembolismul pulmonar- staionar

Domeniul Prompt Definiii i note caz

1 Denumirea IMSP evaluat prin audit denumirea oficial

2 Persoana responsabil de completarea fiei nume, prenume, telefon de contact3 Numrul fiei medicale4 Ziua, luna, anul de natere a pacientului/ei ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 9

5 Sexul pacientului/ei masculin = 1; feminin = 2

6 Mediul de reedin urban = 1; rural = 2

7 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contactINTERNAREA

8 Instituia medical unde a fost solicitat ajutorulmedical primar

AMP = 1; AMU = 2; secia consultativ = 3; spital = 4;instituie medical privat = 6; alte instituii = 7;necunoscut = 9

9 Data adresrii primare dup ajutor data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00); necunoscut = 9

10 Data i ora internrii n spital data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00); necunoscut = 9

11 Data i ora internrii n terapie intensiv data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00);nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

12 Durata internrii n Terapia Intensiv (zile) numr de ore/zile=2nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

13 Durata internrii n spital (zile) numr de zile = 2; necunoscut = 9

14 Transferul in alta secii nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

15 Respectarea criteriilor de spitalizare

nu = 0; da = 1; necunoscut = 9TEP improbabil = 2; TEP probabil = 3;TEP complicat cu oc cardiogen = 5;TEP complicat cu insuficien acut de VD = 5;TEP complicat cu aritmii cu risc vital =6; alte criterii = 7

DIAGNOSTICUL

17 Investigaii paraclinice obligatorii

nu = 0; da = 1; necunoscut = 9ECG = 2; aprecierea markerilor biochimici pentru necrozmiocardic- Troponinele T sau I (metoda cantitativa saucalitativa) i KFK - fracia MB = 3; D-dimeri = 4; Rx cutieitoracice = 6

18 Investigaii obligatorii(dupa posibilitate)

nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9Eco-cord = 2; CT spiral = 3; angiografia pulmonar = 4;peptidul natriuretic de tip B (BNP) sau NT-proBNP = 6;scintigrafia pulmonar de ventilaie-perfuzie = 7

19 Stratificarea riscului /aprecierea severitii TEP pebaza marcherilor de riscnu = 0; da = 1; necunoscut = 9cu risc nalt = 2; cu risc moderat = 3

29

20 Consultat de ali specialiti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9cardiolog = 2; ali specialiti = 3

21 Investigaii paraclinice indicate de ctre ali spe-cialiti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

22 Msuri de resuscitare cardiopulmonara nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

23 Locul efectuarii msurilor de resuscitare cardio-pulmonar

AMP = 1; AMU = 2; secia consultativ = 3; spital = 4;instituie medical privat = 6; alte instituii = 7;necunoscut = 9

24 Intenare in: BTI = 2; sectie cardiologie = 3; sectie terapie = 3ISTORICUL MEDICAL AL PACIENILOR

25 Pacientul/a internat n mod urgent nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

26 Iniierea precoce a anticoagulrii cu heparin ne-fracionat (dac nu sunt contraindicaii) nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

27 Complicaii nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

28 Riscul n TEP pe baza marcherilor de riscnu = 0; da = 1; necunoscut = 9risc de mortalitate precoce = 2; risc nalt >15% = 3;Intermediar 3-15% = 4; Sczut

30

2. NORDSTRM, M. and LINDBLAD, B. (1998), Autopsy-verified venous thromboembolism withina defined urban population.15 Aug 2009

3. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France.Thromb Haemost. 2000 May;83(5):657-60.

4. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the Interna-tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).Lancet 1999;353;1386-138.

5. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Forcefor the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Societyof Cardiology (ESC).2008 Sep;29(18):2276-315. Epub 2008 Aug 30.

6. Wells PS, Anderson DR, Rodger M Derivation of a simple clinical model to categorize pa-tients probabilityof pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliREDD-dimer Thromb Haemost 2000;83:416-420.

D:\Lucru CNMS\PCN-148 TEP +.doc