protocol clinic - leucemia limfocitara cronica

7/29/2019 protocol clinic - Leucemia Limfocitara Cronica

1/33

Protocol clinic naional Leucemia limfocitar cronic, Chiinu, 2009

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

LEUCEMIA LIMFOCITAR CRONIC

Protocol clinic naional

Chiinu 2009


2/33

Protocol clinic naional Leucemia limfocitar cronic, Chiinu, mai, 2009

2

CUPRINS

PREFA ................................................................................................................................................................... 3

A. PARTEA INTRODUCTIV.................................................................................................................................. 3A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................................... 3A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 3A.3. Utilizatorii: ....................................................................................................................................................... 3A.4. Scopurile protocolului:................................ ...................................................................................................... 3A.5. Data elaborrii protocolului................................ ............................................................................................... 4A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............ 4A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 5A.9. Informaie epidemiologic................................................................................................................................. 5

B. PARTEA GENERAL........................................................................................................................................... 6B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 6B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ........................................................................................ 7

(oncolog - nivel raional i municipal/ hematolog - republican) ................................................................................. 7B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc............................................................................................................ 9

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................13C 1.1. Algoritmul diagnostic n leucemia limfocitar cronic....................................................................................13C.1.2. Algoritmul de tratament al LLC.....................................................................................................................14I etap .....................................................................................................................................................................14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...........................................................16C.2.1. Clasificarea ...................................................................................................................................................16C.2.2. Profilaxia.......................................................................................................................................................17

C.2.2.1. Profilaxia primar n LLC nu se efectueaz ............................................................................................17C.2.2.2. Profilaxia secundar ..............................................................................................................................17

C.2.3. Conduita pacientului cu LLC................................ .........................................................................................17C.2.3.1.Anamneza ...............................................................................................................................................17C.2.3.2. Examenul fizic (datele obiective) ............................................................................................................18C.2.3.3.Investigaii paraclinice............................................................................................................................18C.2.3.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................19C.2.3.5. Criterii de spitalizare .............................................................................................................................20C.2.3.6. Tratamentul...........................................................................................................................................20C.2.3.7. Evoluia i prognosticul..........................................................................................................................23C.2.3.8. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................23

C.2.4. Strile de urgen...........................................................................................................................................23C.2.5. Complicaiile.................................................................................................................................................23

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI.....................................................................................................................................................25D.1. Instituiile de asisten medical primar...........................................................................................................25D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ................................ ................................ ....25D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de profil general ale spitalelor raionale, municipale...........26D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie ................27

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................29

ANEXE.......................................................................................................................................................................30Anexa 1. Ghidul pentru pacientul cu leucemia limfocitar cronic ...........................................................................30

BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................33


3/33


ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

LLC Leucemia limfocitar cronicAGS Analiza general a sngeluiMO Mduva osoas

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit

din reprezentanii Catedrei Hematologie i Oncologie a Universitii de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului ProvocrileMileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia MilleniumChallenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru DezvoltareInternaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindleucemia limfocitar la aduli i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n

baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentrumonitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt inclusen protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Leucemia limfocitar cronicExemple de diagnostic clinic:

1. Leucemia limfocitar cronic, stadiul iniial2. Leucemia limfocitar cronic, stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurateA.2. Codul bolii (CIM 10): C91.1

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicilor de familie) centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) centrele consultative raionale (medici boli interne) asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici boli interne) seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne) centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (medici hematologi)Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita diagnosticarea LLC2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu LLC3. A perfeciona tratamentul LLC4. A majora indicii de supravieuire a pacienilor cu LLC


4/33


4

5. A micora frecvena recidivelor LLC prin efectuarea profilaxiei secundare.A.5. Data elaborrii protocolului:mai 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

Numele FunciaDr. Ion Corcimaru, membrucorespondent al AM, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar

ef catedra Hematologie i Oncologie USMF NicolaeTestemianu, specialist principal n hematologie alMinisterului Sntii

Dr. Larisa Mustea, doctor ntiine medicale, confereniaruniversitar

confereniar universitar, catedra Hematologie iOncologie USMF Nicolae Testemianu; eful secieiHematologie-1, IMSP Institutul Oncologic

Dr. Maria Robu, doctor n tiinemedicale, confereniar universitar

confereniar universitar, catedra Hematologie iOncologie USMF Nicolae Testemianu

Dr. Vasile Mustea, doctor ntiine medicale

confereniar universitar, catedra Hematologie iOncologie USMF Nicolae Testemianu; medic-hematolog, secia Hematologie-1IMSP Institutul Oncologic; Reprezentantul Naional alSocietii Europene de Oncologie Medical (ESMO) nMoldova

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar dear al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna

Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Catedra Hematologie i OncologieUSMF Nicolae TestemianuSocietatea hematologilor itransfuziologilor din RMAsociaia medicilor de familie dinRM

Comisia tiinifico-metodic deprofil Hematologie i OncologieAgenia Medicamentului

Consiliul de experi al MinisteruluiSntiiConsiliul Naional de Evaluare iAcreditare n SntateCompania Naional de Asigurrin Medicin


5/33


5

A.8. Definiiile folosite n document

Leucemia limfocitar cronic prezint un proces limfoproliferativ, al crui substrat morfologic lformeaz limfocitele mature.

Recomandat- nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz

individual.

A.9. Informaie epidemiologicn structura morbiditii leucemiilor LLC ocup locul doi dup leucemiile acute [3,5,6,9,11,13]. Lacopii LLC nu se ntlnete. Aproximativ 70% din pacieni sunt n vrst de 50-70 de ani[7,11,12,14]. Vrsta medie la momentul depistrii maladiei este de 55 de ani. LLC mai frecvent senregistreaz la brbai [6,7,13,14]. Morbiditatea de LLC pe Glob este neomogen. Aceast leucemiedestul de frecvent se ntlnete n rile europene, Canada, Statele Unite ale Americii i foarte rar senregistreaz n rile din Estul i Sud-Estul Asiei (India, Japonia) [6,7,13,14]. Morbiditatea de LLCn SUA constituie 1,3-2,2, n Norvegia 1,2, n Polonia 1,0, n Japonia 0,08. Morbiditatea deaceast leucemie n Republica Moldova este 1,2 la 100 000 de locuitori. n SUA conform datelordespre morbiditatea tumorilor maligne studiat n 11 state n perioada anilor 1973-1977, morbiditateade LLC la persoanele de ras alb a constituit la brbai 5,2, la femei 2,6, iar la persoanele deoriginea chineze (ambele sexe) 1,0, de origine japonez 0,2 [5,6,7,11].

Aceste date ne confirm rolul grupelor etnice, ceea ce denot c factorii genetici au importan ndezvoltarea LLC [5,6,9,11,12,13]. Cele spuse pot fi argumentate i prin existena cazurilor de LLC la

persoane din aceeai familie.


6/33


B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primarDescriere(msuri)

Motivele(repere)

Paii(modaliti i condiii de realizare)

I II III1. Profilaxia1.1. Profilaxia primar n LLC profilaxia primar nu se efectueaz

deoarece nu este cunoscut cauzaProfilaxia primar n LLC nu se efectueaz

1.2. Profilaxia secundar Dup micorarea numrului de leucocite (40,0-50,0109/l) se determin doza de meninere aClorambucilului pentru a preveni creterealeucocitozei i progresarea leucemiei ncondiii de ambulator [5-7,11-14].

Obligatoriu: Administrarea Clorambucilului cte 10 mg

o dat n 7-14 zile (caseta 3)

2. Diagnosticul2.1. Suspectarea i confirmareadiagnosticului de LLC

Anamneza permite suspectarea LLC lapersoanele n vrsta de peste 50 de ani cudepistarea ganglionilor limfatici periferici,intraabdominali mrii, splenomegalie,hepatomegalie i cu simptoame sistemice febr, transpiraii nocturne i/sau scdere cupeste 10% din greutatea corpului. AGSpermite determinarea leucocitozei culimfocitoz [3-7, 11-14].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 6) Examenul fizic (caseta 7) Investigaiile paraclinice (caseta 8) AGS cu trombocite i reticulocite

Diagnosticul diferenial (casetele 9, 10)

2.2. Deciderea consultuluispecialistului i/sau spitalizrii

Recomandarea consultaiei specialistuluihematolog a pacienilor cu suspiciune ladiagnosticul de LLC

Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 11)3. Tratamentul


7/33


7

3.1. Tratamentul medicamentos Tratamentul se efectueaz dup consultaia irecomandrile specialistului hematolog ncondiiile de ambulator sau n seciilespecializate de hematologie [5,6,11,13].

Obligatorii: Tratamentul se efectueaz dup consultaia

i recomandrile specialistului hematolog(caseta 12)

4. Supravegherea Scopul supravegherii este monitorizareatratamentului indicat de ctre hematolog idepistarea precoce a recidivelor

Obligatoriu: Se va petrece n comun cu medicul

hematolog o dat n lun

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator(oncolog - nivel raional i municipal/ hematolog - republican)

Descriere(msuri)

Motivele(repere)


I II III1. Profilaxia

1.1. Profilaxia primar Nu este elaborat Nu este elaborat

1.2. Profilaxia secundar Dup micorarea numrului de leucocite (40,0-50,0109/l) n condiii de ambulator sedetermin doza de meninere aClorambucilului pentru a preveni creterealeucocitozei i progresarea leucemiei [5-7,11-14].

Obligatoriu: Administrarea Clorambucilului cte 10 mg

o dat n 7-14 zile. Se efectueaz de ctrehematolog sau conform recomandrilorhematologului (caseta 3)

2. Diagnosticul2.1. Confirmarea diagnosticului

de LLC

Anamneza permite suspectarea LLC la

persoanele n vrsta de peste 50 de ani cudepistarea ganglionilor limfatici periferici,intraabdominali mrii, splenomegaliei,hepatomegaliei i simptoamelor sistemice febr, transpiraii nocturne i/sau scdere cupeste 10% din greutatea corpului.AGS permite determinarea leucocitozei culimfocitoz >5109/l [5-8, 11-14].Puncia MO cu examenul citologic al

Obligatoriu: Anamneza (caseta 6) Examenul fizic (caseta 7) Investigaiile paraclinice (caseta 8) AGS cu trombocite i reticulocite Puncia MO cu examenul citologic al

aspiratului medular (pentru mediciihematologi)

Trepanobiopsia MO cu examenul


8/33


8

aspiratului medular denot limfocitoz maimult de 30%.Examenul histologic al MO indic 4 tipuri deinfiltrare cu limfocite tumorale: interstiial,nodular, mixt i difuz [3,5-7, 11,12].

histologic al bioptatului medular (pentrumedicii hematologi)

Imunofenotipare cu anticorpi monoclonali(pentru medicii hematologi)

Fosfataza acid n limfocite (pentrumedicii hematologi)

Diagnosticul diferenial (casetele 9, 10)Recomandabil: Investigaii suplimentare speciale (indicate

de medicii hematologi) (caseta 8)

2.2. Deciderea consultuluispecialistului i/sau spitalizrii Recomandarea consultaiei specialistuluihematolog Consultaia altor specialiti la necesitate. Necesitatea spitalizrii va fi determinat de

ctre medicul hematolog n funcie destadiul LLC, prezena complicaiilor iopiunile curative existente.

3. Tratamentul3.1. Tratamentul Scopurile principale ale tratamentului LLC

nroleaz reducerea proliferrii celulelorlimfoide i micorarea dimensiunilorganglionilor limfatici, splinei, ficatului,obinerea remisiunii clinico- hematologice,prentmpinarea recidivelor [1-8,11,13,14].

Obligatorii: Tratamentul se efectueaz dup consultaia

i recomandrile medicului hematolog, ncondiii de ambulator sau n staionarulspecializat de hematologie, ce depinde defaza clinico- evolutiv, forma bolii iprezena complicaiilor(caseta 12)

4. Supravegherea Se va petrece n comun cu medicul de familie Obligatoriu: La obinerea remisiunii clinico-

hematologice, AGS se va efectua nperioada terapiei de ntreinere o dat nlun, n dependen de stabilitatea indicilorhematologici (caseta 12)


9/33


9

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceascDescriere(msuri)

Motivele(repere)


I II III1. Spitalizarea Criterii de spitalizare n secii de profil

terapeutic general (raional, municipal): Pacienii n stare grav care necesit

investigri n plan de determinare agenezei limfadenopatiei periferice,splenomegaliei, leucocitozei, anemiei,trombocitopeniei, precum i asistenmedical pentru stoparea sau diminuareacomplicaiilor hemoragice, infecioase etc.

Criterii de spitalizare n secii hematologice(nivel republican) Cazurile cu diferite stadii evolutive de

LLC cu complicaii hemoragice,infecioase, toate cazurile cu faza clinico-hematologic desfurat i terminal,forma tumoral, care necesit tratament cupolichimioterapie (caseta 12)

2. Diagnosticul

2.1. Confirmarea diagnosticuluide LLC

Anamnesticulpermite suspectarea LLC lapersoanele n vrsta de peste 50 de ani cudepistarea ganglionilor limfatici periferici,intraabdominali mrii, splenomegaliei,hepatomegaliei i semnelor sistemice febr, transpiraii nocturne i/sau scdere cupeste 10% din greutatea corpului.AGS permite determinarea leucocitozei cu

Obligatoriu: Anamneza (caseta 6) Examenul fizic (caseta 7) Investigaiile paraclinice obligatorii

(caseta 8) Diagnosticul diferenial (casetele 9, 10)Recomandabil: Investigaii suplimentare speciale (indicate


10/33


10

limfocitoz >5109/lPuncia MO cu examenul citologic alaspiratului medular arat limfocitoz peste30%.Examenul histologic al MO indic 4 tipuri deinfiltrare cu limfocite tumorale: interstiial,nodular, mixt i difuz [3-7, 11,12].

de medicii hematologi) (caseta 8) Consultaia altor specialiti, la necesitate

3. Tratamentul3.1. Tratamentul Tratamentul LLC include: reducerea

proliferrii celulelor limfoide i micorarea

dimensiunilor ganglionilor limfatici, splinei,ficatului, obinerea remisiunii clinico-hematologice, prentmpinarea recidivelor,reabilitarea fizic a pacienilor, rencadrarealor n viaa social [1-8,10-14].

Obligatoriu: n stadiul iniial se efectueaz tratamentul

primar de meninere cu Clorambucil, cte10 mg de 2-3 ori pe sptmn, ulteriorcte 10 mg n fiecare 7-14 zile, fiindadministrat timp ndelungat

n stadiile clinico- hematologicedesfurate se utilizeaz clorambucilul cte10 mg timp de 3-4 sptmni, ulterior sedetermin doza de meninere aClorambucilului cte 10 mg n 7-14 zile;Clorambucilul cte 10-20 mg/zi cuPrednisolon cte 30-75 mg/zi timp de 5-14zile; Ciclofosfamida n doz de 1-1,5g i/vmpreun cu Prednisolonul (1 mg/kg/zi);polichimioterapia COP, CHOP,Fludarabina + Ciclofosfamida; Cladribin

0,10 mg/kg/zi timp de 7 zile n fiecare lun(n prezent n Moldova nu este accesibil);Pentostatin 4 mg/m2 i/v o dat nsptmn 3 sptmni, apoi la fiecaredou sptmni (n prezent n Moldova nueste accesibil);Fludarabina n regim demonochimioterapie cte 25 mg/m2 i/v 5zile consecutiv, cure se repet lunar;


11/33


11

Rituximab cte 375 mg/m2 i/v o dat nsptmn timp de 4 sptmni sau ncombinaie cu schema Fludarabina +Ciclofosfamida; Alemtuzumab, cte 30mg i/v de 2-3 ori pe sptmn timp de 6-18 sptmni.

n cazurile pacienilor sub 55 de ani, deineficacitate a chimio-imunoterapiei iprezena donatorului HLA-compatibil seutilizeaz transplant medular alogenic (n

prezent n Moldova nu este accesibil). n cazurile cu ganglionii limfatici periferici

mari care produc disconfort estetic sau princompresie deregleaz funcia organeloradiacente se indic radioterapia local ndoza sumar 20-30 Gy.

La pacienii cu splenomegalie masiv cudureri n splin, cu hipersplenism, restantedup chimioterapie i cnd suntcontraindicaii pentru splenectomie, esteindicat iradierea splinei.

n stadii cu hipersplenism, splenomegaliemasiv cu disconfort abdominal,complicaii autoimune recidivanterefractare la corticoterapie, se recomand

splenectomia. Tratamentul transfuzional de suport:

transfuzie de concentrat eritrocitar (lascderea nivelului de hemoglobin sub 80g/l, cu decompensare somatic) sauconcentrat trombocitar (trombocitopenie


12/33


12

Tratamentul antibacterian i antimicotic (seindic n scop profilactic sau curativ);imunoglobulina normal uman, cte 6-9ml intramuscular zilnic timp de 2-3sptmni. (caseta 12)

4. Externarea cu ndreptare lanivelul primar pentrucontinuarea tratamentului isupraveghere

La externare este necesar de elaborat i derecomandat pentru medicul de familie ihematolog raional / municipal tacticaulterioar de management al pacientului.

Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor; tratamentul efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie ihematologul raional / municipal.


13/33


C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C 1.1. Algoritmul diagnostic n leucemia limfocitar cronic

I. Suspectarea LLCLimfadenopatie periferic, intraabdominal, splenomegalie i hepatomegalie corelant cu numrulde leucocite faza manifestrilor clinico-hematologice desfurateSimptoamele sistemice: febr, transpiraii nocturne i/sau scdere cu peste 10% din greutateacorpului.Sindromul anemic (astenie, vertij, acufene, cefalee, paliditatea tegumentelor, dispnee la efort fizic,

palpitaii, tahicardie etc.)

Sindromul hemoragic (peteii i echimoze pe piele i mucoase, gingivoragii, epistaxis, hemoragiegastrointestinal, etc.)

Sindromul de complicaii infecioase (neutropenie febril, stomatit, otit, tonsilit, pneumonie,

infecii perianale, etc.)

II. Confirmarea LLC

1 AGS cu trombocite i reticulocite (anemia metaplastic sau hemolitic autoimun, leucocitozacu limfocitoz >5109/l n hemogram, trombocitopenia (metaplastic sau autoimun)

2 Limfocitozapeste 30% n aspiratul medular n cazurile depistate precoce (dup necesitate)3 Imunofenotiparea cu anticorpi monoclonali (dup posibilitate)4 Tabloul histologic al trepanobioptatului medular(dup necesitate)


14/33


14

C.1.2. Algoritmul de tratament al LLC

I etap

II etap

III etap

ScopulReducerea proliferriicelulelor limfoide

Metoda de tratament

n faza iniial (tratamentul primar de meninere)const n administrarea peroral Clorambucil cte 10mg de 2-3 ori pe sptmn pn la stabilirea cifrelorde leucocite n limitele 40,0-50,0109/l. Ulterior seaplic terapia de ntreinere cu Clorambucil cte 10mg fiecare 7-14 zile, fiind administrat timp ndelungat(ani la rnd)

ScopulReducerea proliferriicelulelor limfoide,micorarea dimensiunilor

ganglionilor limfatici,splinei, ficatului, obinerearemisiunii clinico-hematologice

Metoda de tratamentn faza manifestrilor clinico- hematologicedesfurate se indic:- Clorambucil cte 10 mg de 3-4 ori pe sptmn;- Clorambucil cte 10-20 mg/zi + Prednisolon cte

30-75 mg/zi, timp de 5-14 zile;- Ciclofosfamida n doz de 1-1,5g i/v + Prednisolon

(1 mg/kg/zi);-polichimioterapie COP*, CHOP*, Fludarabina +

Ciclofosfamida;- Cladribin 0,10 mg/kg/zi timp de 7 zile n fiecare

lun n prezent (n Moldova nu este accesibil);- Pentostatin 4 mg/m2 i/v o dat n sptmn, 3

sptmni, apoi o dat la fiecare dou sptmni (nMoldova nu este accesibil);

- Fludarabina n regim de monochimioterapie cte 25mg/m2 i/v 5 zile consecutive, curele se repet lunar;

- Rituximab cte 375 mg/m2 i/v o dat n sptmn,4 sptmni;

- Alemtuzumab cte 30 mg i/v de 2-3 ori pesptmn, 6-18 sptmni (n Moldova nu esteaccesibil);

- transplant medular alogenic (n prezent nu esteaccesibil n Republica Moldova)

ScopulPrentmpinarea recidivelorreabilitarea fizic a

bolnavilor.

Profilaxia secundarDup stabilizarea numrului de leucocite n limitele40,0-50,0109/l. Ulterior se aplic terapia dentreinere cu Clorambucil cte 10 mg la fiecare 7-10zile, fiind administrat timp ndelungat (ani la rnd)


15/33


15

Not: *vezi pagina 20


16/33


16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea LLC

Stadiul iniial Stadiul manifestrilor clinico- hematologice desfurate Stadiul terminalTabelul 1. Stadializarea LLC dup J.Binet

Stadiul CaracteristicaMediana de

supravieuire (ani)

AConinutul hemoglobinei mai nalt de 100 g/l,numrul trombocitelor mai mare de 100,0109/l,mrirea ganglionilor limfatici n 1-2 zone anatomice

Aceeai ca i n populaie

BConinutul hemoglobinei mai nalt de 100 g/l,numrul trombocitelor mai mare de 100,0109/l,mrirea ganglionilor limfatici n 3 i mai multe zoneanatomice.

7

C

Coninutul hemoglobinei mai jos de 100 g/l, numrultrombocitelor mai mic de 100,0109/l n asociere cumrirea ganglionilor limfatici n 1 sau cteva zone iindiferent de mrirea dimensiunii organelor.

2

Tabelul 2. Stadializarea LLC dup K.Rai

Stadiile Caracteristica PrognosticulMediana de

supravieuire(ani)

0Limfocitoz >5,0109/l n sngele periferic, mainalt de 40% n mduva oaselor

FavorabilAceeai ca i n

populaie

I Limfocitoz + mrirea ganglionilor limfatici Intermediar 9

IILimfocitoz + splenomegalie i (sau)hepatomegalie indiferent de mrirea ganglionilorlimfatici

Intermediar 6

IIILimfocitoz + coninutul hemoglobinei mai josde 110 g/l indiferent de mrirea ganglionilorlimfatici i a organelor.

Nefavorabil 1,5

IVLimfocitoz + numrul de trombocite mai mic de100,0109/l indiferent de prezena anemiei,mrirea ganglionilor limfatici i a organelor.

Nefavorabil 1,5


17/33


Caseta 2. Clasificarea LLC dup evoluia clinic

LLC, forma benign LLC, forma tumoral LLC, forma lienal LLC, forma osteomedular LLC, forma T-celular LLC, forma cu tricholeucocite (n ultimii ani se descrie i se consider ca o entitate nosologic de

sinestttoare)

C.2.2. Profilaxia

C.2.2.1. Profilaxia primar n LLC nu se efectueaz

C.2.2.2. Profilaxia secundar

Caseta 3.Profilaxia secundar

Dup micorarea numrului de leucocite (40,0-50,0109/l) se determin doza de meninere aClorambucilului (cte 10 mg la fiecare 7-10 zile) pentru a preveni creterea leucocitozei i

progresarea leucemiei n condiii de ambulatoriu

C.2.3. Conduita pacientului cu LLC

Caseta 4. Obiectivele procedurilor de diagnostic n LLC

Depistarea prezenei ganglionilor limfatici periferici, splenomegaliei i hepatomegaliei Confirmarea prezenei leucocitozei i limfocitozei >5,0109/l n hemogram Determinarea reaciei pozitive la fosfataza acid n limfocite Aprecierea limfocitozei mai mult de 30% n aspiratul medular, n cazurile depistate precoceCaseta 5.Procedurile de diagnostic n LLC

Anamnestic Examenul clinic AGS + trombocite + reticulocite Puncia MO cu examenul citologic i histologic al aspiratului medular

Trepanobiopsia MO cu examenul histologic al bioptatului medularImunofenotipare cu anticorpi monoclonali

C.2.3.1.Anamneza

Caseta 6.ntrebrile ce trebuie examinate la suspectarea LLC

Depistarea ganglionilor limfatici periferici, intraabdominali Depistarea splenomegaliei i hepatomegaliei Apariia simptoamelor sistemice: febr, transpiraii nocturne i/sau scdere cu peste 10% din

greutatea corpului. Sindromul anemic, ce se caracterizeaz prin astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee la efort fizic,

paliditatea tegumentelor, tahicardie, palpitaii - n oricare stadiu Sindromul hemoragic: peteii i echimoze pe piele i mucoase, gingivoragii, epistaxis, existaxis,

hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, meno- i metroragii, hematurie - n oricare stadiu Sindromul de complicaii infecioase: febr, stomatit, otit, tonsilit, pneumonie, infecii


18/33


18

perianale, abcese, sepsis - n oricare stadiu

C.2.3.2. Examenul fizic (datele obiective)

Caseta 7.Datele obiective n LLC

Semne clinice ale limfadenopatiei periferice i intraabdominale (palparea ganglionilor limfaticiperiferici, care sunt simetrici, indolori i de o consisten dur-elastic, palparea ganglionilorlimfatici intraabdominali). n perioada terminal - ganglionii limfatici capt o consisten dur,

pot fi afectate amigdalele palatine, nazofaringele, oasele (sindromul Richter) Semne clinice ale splenomegaliei (palparea polului inferior al splinei n hipocondrul sau hemi-

abdomenul stng) i hepatomegaliei Semne clinice ale sindromului anemic (paliditatea sau paliditate cu nuan icteric a tegumentelor,

tahicardie, suflu sistolic la apex, dispnee) Semne clinice ale sindromului hemoragic (peteii i echimoze pe piele i mucoase, gingivoragii,

epistaxis, hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, etc.)

Semne clinice ale sindromului de complicaii infecioase (febr, stomatit, hiperemia istmuluifaringean, mrirea dolor a amigdalelor palatine cu hiperemie, ulceraii i depuneri, sunetulpercutor submat sau mat la percuia plmnilor, diminuarea respiraiei, ralurile uscate i umede, laauscultarea plmnilor, infiltraia perianal dolor cu hiperemie, etc.)

C.2.3.3.Investigaii paraclinice

Caseta 8.Investigaiile n LLC

Investigaiile pentru confirmarea LLC (investigaii obligatorii) AGS + trombocite + reticulocite

Puncia MO cu examenul citologic al aspiratului medular (pentru medicii hematologi) Trepanobiopsia MO cu examenul histologic al bioptatului medular (pentru medicii hematologi) Imunofenotipare cu anticorpi monoclonali (pentru medicii hematologi) Fosfataza acid n limfocite (pentru medicii hematologi)Investigaiile recomandate Analiza general a urinei Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, amilaza, glucoza n

snge Determinarea grupei de snge i Rh-factorului n cazurile cu indicaii pentru hemotransfuzie Examinarea la HIV/SIDA pn la hemotransfuzie, cnd ultima va fi indicat Determinarea antigenilor hepatitei B i C pn la hemotransfuzie, cnd ultima va fi indicatInvestigaii suplimentare speciale (pentru medicii hematologi)

Determinarea nivelului imunoglobulinelor n serul sangvin Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de tromboplastin parial activat, testul protrombinic,

fibrinogenul, D-dimerii) Testul Coombs direct Radiografia n ansamblu a toracelui Examenul ultrasonografic al organelor cavitii abdominale Electrocardiografia Spirografia (la necesitate la splenectomie)


19/33


19

Analiza urinei dup Zimniki (la necesitate la splenectomie)Not: Investigaiile pot fi efectuate n condiii de ambulatoriu sau staionar, n dependen de stareapacientului.

AGS n majoritatea cazurilor este suficient pentru confirmarea diagnosticului de LLC. n perioada

iniial coninutul hemoglobinei, numrul de eritrocite i trombocite este normal. Foarte rar pot apreaanemia hemolitic autoimun i trombocitopenia autoimun. n stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate, se dezvolt anemia metaplastic de diferit grad sau hemolitic autoimun.Pentru concretizarea genezei anemiei, e necesar de a determina numrul de reticulocite. Datele expusedespre cauzele de anemizare se refer i la dezvoltarea trombocitopeniei, care poate fi metaplastic iautoimun. n scopul aprecierii originii autoimune a anemiei se efectueaz testul Coombs direct.

Numrul de leucocite i limfocite, de obicei, coreleaz cu gradul de dezvoltare a maladiei. Cifreleleucocitelor n faza iniial depesc norma i sunt pn la 30,0109/l, iar n stadiul manifestrilorclinico-hematologice desfurate, pot atinge 500,0-600,0109/l. Limfocitoza n perioada incipientconstituie 50-60%, ulterior se stabilizeaz la cifrele de pn la 90%. Limfocitele n varianta clasic aLLC sunt mici, cu cromatina nucleului condensat i citoplasma foarte ngust. Se depisteaz iumbrele Gumpreht (limfocite semidistruse). Exist i o populaie de limfocite mai mari, cu cromatinamai dispersat, uneori cu nucleoli (


20/33


20

La pacienii cu limfocitoza asimptomatic modificrile n hemogram nu sunt stabile i autendin spre regresare

Limfoamele non-Hodgkin prolimfocitare La pacienii cu limfoamele non-Hodgkin prolimfocitare se depisteaz focarul primar tumoral,

din care procesul se rspndete n alte zone anatomice, nefiind generalizat n debutulmaladiei

Limfoamele non-Hodgkin se caracterizeaz prin absena corelaiei de leucocitoz ilimfocitoz cu dimensiunile formaiunilor tumorale, care sunt comparativ mai mari fa denumrul de leucocite

La pacienii cu limfoamele non-Hodgkin procentul leucocitozei n hemogram deseori nucorespunde celui din mielogram

La pacienii cu limfoamele non-Hodgkin, limfocitele dup structura morfologic mai multcorespund prolimfocitelor

Dup tratamentul cu succes al limfoamelor non-Hodgkin, leucocitoza din hemogram adeseadispare, fapt ce nu se observ n cazurile de LLC

Imunofenotipare cu anticorpi monoclonali Leucemia cu tricholeucocite

Simptomul clinic principal a tricholeucemiei este splenomegalia. Limfadenopatia esteprezent foarte rar i este nesemnificativ

n legtur cu granulocitopenia des se dezvolt complicaii infecioase n AGS se observ pancitopenie cu limfocitoz. Limfocitele tumorale au particularitile

morfologice deosebite. Nucleul acestui tip de limfocite are cromatina mai puin compact fade limfocitele observate n forma clasic a LLC. Celulele sunt mai mari, cu citoplasma bineevideniat. De la citoplasm pornesc prelungiri n form de periori. Citochimic aceste celulese caracterizeaz prin reacia pozitiv la fosfataza acid, care nu este inhibat de tartratul desodiu

Imunofenotipare cu anticorpi monoclonaliC.2.3.5. Criterii de spitalizare

Caseta 11.Criteriile de spitalizare a pacienilor cu LLC

Pacienii cu LLC, complicat de anemia hemolitic autoimun i trombocitopenia autoimun. Pacienii cu LLC, complicat de procese infecioase Pacienii cu formaiuni tumorale mari, care necesit polichimioterapie i radioterapie Pacienii cu LLC, care necesit splenectomie Dificulti n stabilirea diagnosticuluiC.2.3.6. Tratamentul

Caseta 12.Principiile de tratament medicamentos n LLC

Tratamentul LLC poate fi efectuat att n condiii de ambulator i ale staionarului de zi, ct i nstaionar specializat de hematologie, ce depinde de faza clinico-evolutiv, forma bolii i prezenacomplicaiilor.

Tratamentul LLC include chimioterapie, radioterapie, corticosteroizi, splenectomie, imunoterapie,transplantul medular alogenic, tratamentul transfuzional de suport, tratamentul antibacterian i

antimicotic. Scopurile principale ale tratamentului LLC nroleaz reducerea proliferrii celulelor limfoide i


21/33


21

micorarea dimensiunilor ganglionilor limfatici, splinei, ficatului, obinerea remisiunii clinico-hematologice, prentmpinarea recidivelor, reabilitarea fizic a bolnavilor i rencadrarea lor n viaasocial.

n stadiul iniial, varianta clasic a LLC, cnd numrul de leucocite nu depete 40,0-50,0109/ltratamentul specific nu se administreaz, se efectueaz numai control clinic i hematologic n dinamic

o dat n lun. Dac leucocitoza atinge cifrele 50,0-60,0109/l, cu o tendin de cretere se folosetetratamentul primar de meninere: Clorambucil cte 10 mg de 2-3 ori pe sptmn pn la stabilireacifrelor de leucocite n limitele 40,0-50,0109/l. Ulterior n scopul profilaxiei recidivrii procesuluileucemic se aplic terapia de ntreinere cu Clorambucil cte 10 mg la fiecare 7-14 zile, fiindadministrat timp ndelungat (ani la rnd).

n perioada manifestrilor clinico-hematologice desfurate (cnd numrul de leucocite constituie200,0-300,0109/l) se utilizeaz Clorambucil cte 10 mg timp de 3-4 sptmni ce reduce numrul deleucocite pn la 40,0-50,0109/l. Ulterior se determin doza de meninere a Clorambucilului cte 10mg la fiecare 7-14 zile.

- O eficacitate semnificativ se obine n utilizarea combinaiei din Clorambucil cte 10-20 mg/zi cuPrednisolon cte 30-75 mg/zi (1 mg/kg/zi) timp de 5-14 zile. Curele se repet cu intervalul de 2-4sptmni.

- n cazurile cu formaiuni tumorale (limfadenopatie considerabil, hepatomegalia) poate fi folositCiclofosfamida, n doz de 1000-1500 mg, intravenos mpreun cu Prednisolonul (1 mg/kg/zi).Tratamentul se efectueaz n staionar.

- n varianta cu formaiuni tumorale mari tratamentul se mai efectueaz cu polichimioterapie COP(Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon), CHOP (Ciclofosfamid, Adriablastin, Vincristin,Prednisolon), Fludarabin fosfat sau Fludarabin fosfat + Ciclofosfamid.

Schema de polichimioterapie COPCiclofosfamida 400 mg/m2 intravenos n zilele 1-5, a curei de tratamentVincristina 1,4 mg/m2 (nu mai mult de 2 mg) intravenos n 1-a zi, a curei de tratament

Prednisolon 60 mg/m

2

per os n zilele 1-5, a curei de tratamentSchema CHOPCiclofosfamida 750 mg/m2 intravenos n 1-a zi, a curei de tratamentVincristina 1,4 mg/m2 (nu mai mult de 2 mg) intravenos n 1-a zi, a curei de tratamentDoxorubicina 50 mg/m2 intravenos n 1-a zi, a curei de tratamentPrednisolon 60 mg/m2 per os n zilele 1-5, a curei de tratament

Schema CAPCiclofosfamida 400 mg/m2 intravenos n zilele 1-5 a curei de tratamentAdriablast ina 50 mg/m2 intravenos n 1-a zi a curei de tratamentPrednisolon 60 mg/m2 per os n zilele 1-5 a curei de tratament

Se repet fiecare 21 zile Schema Fludarabina + CiclofosfamidaFludarabina 25 mg/m2 zilele 1-3 a curei de tratamentCiclofosfamida 250 mg/m2 zilele 1-3 a curei de tratament

Se repet fiecare 29 zileSchema Fludarabina + Ciclofosfamida se utilizeaz n calitate de tratamentul de prima linie la

pacienii primar rezisteni la tratamentul iniial sau cu recidive n primele 12 luni dup tratamentul primar.n general se planific 2-8 cure.

- Cladribin (2-chlorodeoxyadenozina) se utilizeaz 0,10 mg/kg/zi n perfuzie continu, 7 zile, n fiecarelun (n prezent nu este accesibil n Republica Moldova).

- Pentostatin (deoxycoformicina) se administreaz 4 mg/m2 intravenos o dat n sptmn, 3 sptmni,apoi la fiecare dou sptmni (n prezent nu este accesibil n Republica Moldova).

- Fludarabina se administreaz 25 mg/m2 intravenos n perfuzie timp de 30 de minute, 5 zile consecutiv.


22/33


22

Cura se repet lunar pn se obine rspunsul maxim (n total: 2-8 cure). Principalul efect nedorit estemielosupresia, mai ales a seriei granulocitare.

- Anti-CD 20 anticorpii monoclonali (Rituximab) se utilizeaz 375 mg/m2, intravenos o dat nsptmn, 4 sptmni sau n combinaie cu schema Fludarabina + Ciclofosfamida.

- Anti-CD 52 anticorpii monoclonali (Alemtuzumab sau Campath-1H) se administreaz (la pacieniirezisteni la Fludarabin sau Ciclofosfamid) 30 mg intravenos de 2-3 ori pe sptmn, 6-18sptmni. Poate fi utilizat n combinaie cu Fludarabina.

- n cazurile cu hiperleucocitoz (500,0-1000,0109/l sau mai mult) este indicat leucofereza.- Transplantul medular alogenic poate fi efectuat n cazurile pacienilor sub 55 de ani, de ineficacitate a

chimio-, imunoterapiei i n prezena donatorului HLA-compatibil (curent nu este accesibil nRepublica Moldova)

- Radioterapia este indicat local, la zonele ganglionilor limfatici periferici de dimensiuni mari careproduc un disconfort estetic sau prin compresie deregleaz funcia organelor adiacente (sindromulRichter). Doza sumar la focar variaz n limitele 20-30 Gy, uneori i mai mic. n cazurile desplenomegalie masiv cu dureri n splin, cu hipersplenism, restante la chimioterapie i cnd suntcontraindicaii pentru splenectomie, este indicat iradierea splinei.

- n situaii cu citopenii prin hipersplenism, splenomegalie masiv cu disconfort abdominal, complicaiiautoimune (anemia hemolitic autoimun, trombocitopenia autoimun), recidivante refractere lacorticoterapie se recomand splenectomia. Acest tratament se utilizeaz n condiii de staionar.

- Tratamentul transfuzional de suport are caracter substituitiv. n determinarea indicaiilor pentrutransfuzie de concentrat eritrocitar sau trombocitar rolul principal aparine strii generale a pacientului,gradului de exprimare a sindromului anemic sau hemoragic. Transfuziile de concentrat eritrocitardeplasmatizat sunt indispensabile la scderea nivelului de hemoglobin sub 80 g/l, cu decompensaresomatic. Transfuziile de concentrat trombocitar sunt indicate n perioada medicaiei citoreductive ntrombocitopenie


23/33


23

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul

Durata medie a vieii pacienilor cu LLC variaz de la 3,5 pn la 6 ani. Markerii prognosticuluinefavorabil sunt:

1. Stadiile generalizate (C i III-IV) dup K.Rai i J.Binet2.

Dublarea numrului de limfocite n ultimele 12 luni3. Afectarea difuz i mixt a mduvei osoase (dup examenul histologic)

4. Creterea numrului de prolimfocite n hemogram5. Rspunsul insuficient la chimioterapie6. Nivelul nalt a 2-macroglobuline7. Prezena mutaiei la nivelul genului p 53 (Tip mutant al genului p 53)

C.2.3.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 13.Supravegherea pacienilor cu LLC

Pacienii cu LLC necesit supraveghere lunar sistematic a hematologului din policlinica IMSPInstitutul Oncologic, precum i a medicului de familie pentru depistarea precoce a unei recidiveeventuale i a prezenei complicaiilor posibile autoimune sau infecioase o dat n lun.

n perioada chimioterapiei sistematice (inducie a remisiunii) AGS se va efectua o dat n sptmn. ndecursul tratamentului de ntreinere se solicit efectuarea AGS o dat n lun sau n funcie destabilitatea indicilor hematologici.

C.2.4. Strile de urgenCaseta 14.Strile de urgen n LLC

Precoma i coma anemic. n plan de tratament se va efectua transfuzia de concentrat eritrocitardeplasmatizat (la posibilitate).

Sindromul hemoragic pronunat (epistaxis persistent, hemoragie gastrointestinal, macrohematurie,eminen de hemoragie cerebral, etc.). n plan de tratament se vor administra zilnic transfuziile deconcentrat trombocitar din calcul o doz/10 kg corp, de plasma proaspt congelat, remediileangioprotectoare (Etamsilat 4 ml intravenos fiecare 8- 12 ore), hormonii corticosteroizi (Dexametazon8 mg intravenos fiecare 8- 12 ore).

ocul toxico-septic. n plan de tratament se va administra zilnic antibioticoterapia combinat, reieinddin datele investigaiilor bacteriologice. Cele mai eficace sunt combinaiile cefalosporinelor degeneraia 3-a sau 4-a (Ceftriaxon 2 - 3 g/zi i.v., Cefoperazon 2 4 g/zi i.v., etc) cu aminoglicozide(Vancomicin 2 g/zi) sau -lactamine semisintetice (Amoxicilin+Clavulonat de potasiu 2g/zi), precumi a imepenemelor (Imipenem 2 g/zi, Meropenem 2 - 4 g/zi) cu.aminoglicozide n paralel suntindispensabile transfuziile de plasma proaspt congelat, de preparate cu aciunea hemodinamic,medicaia parenteral cu remediile antifungice, antifermente, imunoglobulina normal uman, cte 6-9ml intramuscular zilnic timp de 2-3 sptmni.

C.2.5. Complicaiile

Caseta 15. Complicaiile LLC

LLC frecvent este asociat cu: Complicaiile infecioase bacteriene i virale (pneumonie acut, otit acut, paraproctit acut, abcese,

sepsis, Herpes Zoster, etc.). Complicaiile imune


24/33


24

- anemia hemolitic autoimun- trombocitopenia autoimun


25/33


25

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie medic de laborator i laborant cu studii mediiAparate, utilaj: fonendoscop tonometru laborator clinic standard pentru determinarea AGS laborator biochimic standard

D.1. Instituiilede asistenmedicalprimar

Medicamente: Preparate angioprotectoare Etamsilat Ascorutin

Preparate antibacteriale Cotrimoxazol Amoxicillin Ciprofloxacin

Preparate antifungice Nistatin Ketokonazol

Personal: medic internist medic chirurg medic otorinolaringolog medic de laborator clinic i biochimic medic imagist medic ginecolog asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimicAparate, utilaj: fonendoscop tonometru

set pentru examinarea cavitii nazale, orofaringelui sal pentru investigaii radiologice aparat pentru ultrasonografie laborator clinic standard pentru determinarea AGS laborator standard biochimic pentru determinarea indicilor biochimici

D.2.Instituiile/seciilede asistenmedicalspecializat deambulator

Medicamente: Preparate angioprotectoare Etamsilat Ascorutin Acid ascorbic

Preparate antibacteriale Cotrimoxazol Amoxicillin


26/33


26

Ciprofloxacin Aminoglicozide

-Vancomicin Preparate antifungice Ketokonazol Nistatin

Hormonii corticosteroizi Dexametazon Prednisolon

Personal: medic internist medic chirurg medic otorinolaringolog medic de laborator clinic i biochimic medic imagist medic ginecolog asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimicAparate, utilaj (aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i

procedurilor): fonendoscop tonometru set pentru examinarea cavitii nazale, orofaringelui sal pentru investigaii radiologice sal cu aparat pentru ultrasonografie laborator clinic standard pentru determinarea AGS, coagulogramei laborator standard biochimic pentru determinarea indicilor biochimici laborator bacteriologic

D.3. Instituiilede asistenmedicalspitaliceasc:secii de profilgeneral alespitalelorraionale,municipale

Medicamente: Preparate angioprotectoare Etamsilat Ascorutin Acid ascorbic

Preparate antifibrinolitice Acid -aminocaproic

Preparate antibacteriale Cotrimoxazol Amoxicillin Ciprofloxacin Cefalosporine de generaia a 3 4-a

- Ceftriaxon- Cefoperazon

Peniciline semisintetice- Ampicilina de sodiu+Sulbactam de sodiu

Aminoglicozide- Vancomicin

Preparate antifungice Ketokonazol


27/33


27

Fluconazol Nistatin

Hormonii corticosteroizi Dexametazon Prednisolon

Componeni sangvini Concentrat trombocitar (n sindrom hemoragic) Plasm proaspt congelat (n sindrom hemoragic) Concentrat eritrocitar (la anemizare marcant cu decompensare somatic)

Personal: medici hematologi medici de laborator specialiti n hematologie medici de laborator specialiti n biochimie medici de laborator specialiti n imunologie medici de laborator specialiti n microbiologie medic chirurg medic otorinolaringolog medici imagiti medici endoscopiti medici ginecologi asistente medicale laborani cu studii medii n laboratorul hematologi laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic medici specialiti n diagnostic funcionalAparate, utilaj (aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i

procedurilor): acul pentru puncia MO acul pentru trepanobiopsia MO tonometru fonendoscop electrocardiograf set pentru examinarea cavitii nazale, orofaringelui sal cu aparataj pentru investigaii radiologice sal cu aparat pentru ultrasonografie sal cu aparataj endoscopic (fibrogastroduodenoscop) laborator hematologic echipat cu aparataj pentru imunofenotipare coagulometru

D.4. Instituiile

de asistenmedicalspitaliceasc:CentrulHematologic alIMSP Institutulde Oncologie

Medicamente: Medicaia citoreductiv Clorambucilul Ciclofosfamida Vincristina Doxorubicina Adriablastina Fludarabina Cladribin Pentostatin

Anticorpi monoclonali


28/33


28

Rituximab Alemtuzibab

Preparate hemostatice derivate din snge Trombin Pelicul de fibrin

Preparate angioprotectoare Etamsilat Acid ascorbic, sau Ascorutin

Preparate antifibrinolitice Acid -aminocaproic

Preparate antibacteriale Cotrimoxazol Amoxicillin Ciprofloxacin Cefalosporine de generaia a 3 4-a

- Ceftriaxon- Cefoperazon

Peniciline semisintetice- Ampicilina de sodiu+Sulbactam de sodiu

Aminoglicozide- Vancomicin

Imepeneme- Imipenem- Meropenem

Preparate antifungice Ketokonazol Fluconazol Itraconazol Amfotericina lipozomal Nistatin

Hormonii corticosteroizi Dexametazon Prednisolon Metilprednisolon

Componeni sangvini Concentrat eritrocitar (la anemizare marcant cu decompensare somatic) Plasm proaspt congelat (n sindrom hemoragic) Concentrat trombocitar (n sindrom hemoragic, profilaxia sindromului

hemoragic la medicaie citoreductiv pe fond de trombocitopenie sever)


29/33


29

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRIIPROTOCOLULUI

Metoda de calcul a indicatoruluiNo Scopul protocolului Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor1. A perfeciona

tratamentul primar demeninere al pacienilorcu LLC

1.1. Proporiapacienilor cu LLC lacare s-a efectuattratamentul primar demeninere cuClorambucil

Numrul pacienilor lacare s-a efectuattratamentul primar demeninere n decurs de12 luni pe parcursulultimului an X 100

Numrul total depacieni cu LLCsupui tratamentuluide ctre medicul defamilie pe parcursulultimului an

2. A perfecionatratamentul LLC

2.1. Proporiapacienilor cu LLC nperioada

manifestrilor clinico-hematologicedesfurate la care s-aefectuat tratamentul

Numrul pacienilorcu LLC n perioadamanifestrilor clinico-

hematologicedesfurate la care s-aefectuat tratamentul ndecursul ultimului anx 100

Numrul total depacieni cu LLC nperioada

manifestrilorclinico-hematologicedesfurate de ctremedicul de familie pe

parcursul ultimuluian

3. A reduce ratarecidivrii la pacieniicu LLC prin efectuareaterapiei de meninere

3.1. Proporiapacienilor cu LLC nperioadamanifestrilor clinico-hematologicedesfurate la care s-aefectuat tratamentul demeninere

Numrul pacienilorcu LLC n perioadamanifestrilor clinico-hematologicedesfurate la care s-aefectuat tratamentul demeninere n decurs de12 luni pe parcursulultimului an x 100

Numrul total depacieni cu LLC nperioadamanifestrilorclinico-hematologicedesfuratesupravegheai dectre medicul defamilie pe parcursulultimului an


30/33


30

ANEXE

Anexa 1. Ghidul pentru pacientul cu leucemia limfocitar cronic

Leucemia limfocitar cronic(ghid pentru pacient)

CuprinsAsistena medical de care trebuie s beneficiaiLeucemia limfocitar cronicDiagnosticul leucemiei limfocitare croniceTratamentul leucemiei limfocitare cronice

ntroducere

Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu leucemie limfocitar cronic ncadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate

persoanelor cu leucemie limfocitar cronic, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru ceicare doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.

Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fiedisponibile n Serviciul de Sntate.

Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are leucemie limfocitar cronic opiunile curative n tratamentul leucemiei limfocitare cronice modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu leucemie limfocitar cronic

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul iasistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul sfii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrelemedicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru stareaDvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explicesimplu i clar ce este leucemia limfocitar cronic i care este tratamentul cel mai potrivit pentru

Dvs.

Leucemia limfocitar cronic

Leucemia limfocitar cronic constituie un proces limfoproliferativ, al crui substrat morfologic lformeaz limfocitele mature. n structura morbiditii leucemiilor ea ocup locul doi dup leucemiileacute. La copii leucemia limfocitar cronic nu se ntlnete. Aproximativ 70% din pacieni sunt nvrsta de 50-70 de ani. Vrsta medie la momentul depistrii maladiei este de 55 de ani. Leucemialimfocitar cronic mai frecvent se nregistreaz la brbai. Maladia destul de frecvent se ntlneten rile europene, Canada, SUA i foarte rar se nregistreaz n rile din Asia de Est i de Sud-Est(India, Japonia). Morbiditatea prin leucemie limfocitar cronic n SUA constituie 1,3-2,2, n

Norvegia 1,2, n Polonia 1, n Japonia 0,08. Morbiditatea de aceast leucemie n RepublicaMoldova este 1,2 cazuri la 100 000 de locuitori. n SUA conform datelor despre morbiditatea de


31/33


31

tumorile maligne studiate n 11 state n perioada anilor 1973-1977, morbiditatea prin leucemielimfocitar cronic la persoanele de ras alb a constituit la brbai 5,2, la femei 2,6, iar la

persoanele de origine chinez (ambele sexe) 1,0, de origine japonez 0,2. Aceste date neconfirm rolul grupelor etnice ce denot c factorul genetic are importan n dezvoltarea leucemieilimfocitare cronice.

Manifestrile leucemiei limfocitare cronice

Leucemia limfocitar cronic se manifest prin:

1. Creterea ganglionilor limfatici periferici, intraabdominali, a splinei, ficatului, corelant cunumrul de leucocite stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate

2. Apariia simptoamelor sistemice: febr, transpiraii nocturne i/sau scdere cu peste 10% dingreutatea corpului.

3. Sindromul anemic se caracterizeaz prin astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee la efort fizic,paliditatea tegumentelor, tahicardie, palpitaii stadiul iniial de manifestri clinico-hematologice desfurate i terminal

4. Sindromul hemoragic: peteii i echimoze pe piele i mucoase, gingivoragii, epistaxis,hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, meno- i metroragii, hematurien oricare stadiu

5. Sindromul de complicaii infecioase: febr, stomatit, otit, tonsilit, bronit, pneumonie,infecii perianale, abcese, sepsisn oricare stadiu.

Diagnosticulde leucemie limfocitar cronic se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinicei este confirmat prin examenele de laborator: analiza general a sngelui cu trombocite ireticulocite, puncia mduvei osoase, cu examenul citologic, uneori prin examenul histologic al

bioptatului medular, imunofenotipare cu anticorpi monoclonali.

Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. is v comunice metodele de tratament.

Tratamentul

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice poate fi efectuat n condiii de ambulator i n staionarspecializat de hematologie, ce depinde de faza clinico-evolutiv, forma bolii i prezenacomplicaiilor. Tratamentul maladiei include chimioterapie, radioterapie, corticosteroizi, ,imunoterapie, splenectomie, transplant medular alogenic, tratamentul transfuzional de suport,antibacterian i antimicotic.Scopurile principale ale tratamentului leucemiei limfocitare cronice nroleaz reducerea proliferriicelulelor limfoide i micorarea dimensiunilor ganglionilor limfatici, splinei, ficatului, obinerearemisiunii clinico-hematologice, prentmpinarea recidivelor, reabilitarea fizic a bolnavilor i

rencadrarea lor n viaa social.n stadiul iniial al leucemiei limfocitare cronice pacienii au o supravieuire similar cu cea apopulaiei de control i nu trebuie tratai, deoarece boala poate rmne n acest stadiu civa ani, oparte din cazuri depind 15-20 de ani de evoluie fr tratament. Este ns necesar un control clinici hematologic o dat la 3 luni. Dac apar semne de progresare a bolii, se ncepe tratamentul primarde meninere cu Clorambucil cte 10 mg de 2-3 ori pe sptmn, pn la stabilirea cifrelor deleucocite, ulterior se aplic terapia de ntreinere cu Clorambucil cte 10 mg la fiecare 7-10 zile, subcontrolul medicului hematolog, fiind administrat timp ndelungat (ani la rnd).n perioada manifestrilor clinico-hematologice desfurate se utilizeaz Clorambucil timp de 3-4sptmni, Clorambucil cu Prednisolon, Ciclofosfamid, polichimioterapia COP (Ciclofosfamid,Vincristin, Prednisolon), CHOP (Ciclofosfamid, Adriablastin, Vincristin, Prednisolon),

Fludarabin fosfat sau Fludarabin fosfat mpreun cu Ciclofosfamid; radioterapia, splenectomia etc.Ultimii ani se utilizeaz tratamentul cu Cladribin, Pentostatin, Rituximab i Alemtuzumab.


32/33


32

Transplantul medular alogeneic este posibil de efectuat la pacienii pacienilor sub 55 de ani; ncazurile de ineficacitate a chimio- i imunoterapiei i n prezena donatorului HLA-compatibil.

Tratamentul transfuzional de suport are caracter substituitiv. n determinarea indicaiilor pentru

transfuzie de concentrat eritrocitar sau trombocitar, rolul principal aparine strii generale apacientului, gradului de exprimare a sindromului anemic i hemoragic. Se utilizeaz suplimentarcorticosteroizi, plasma proaspt congelat, preparatele angioprotectoare (Etamsilat, Ascorutin,Dicinon), antifibrinolitice (Acid -aminocaproic 5% - 100 ml peroral sau intravenos).

Tratamentul antibacterian i antimicotic se indic sub supravegherea medicului hematolog, n scopprofilactic sau curativ.

Efecte adverse pot fi mielosupresia, boala citostatic, deranjament abdominal, hepatita toxic, febra,boala grefa-contra-gazdei, n cazurile de transplant medular alogeneic.


33/33


BIBLIOGRAFIE

1. Browman G.P., Levine M.N., Mohide E.A., et al. Fludarabine in intermediate and high-riskchronic lymphocytic leukemia // National Guideline Clearinghouse, 2007, 10(1): 1-14.

2.

Browman G.P., Levine M.N., Mohide E.A., et al. Alemtuzumab in chronic lymphocyticleukemia // National Guideline Clearinghouse, 2007, 10(1): 1-12.3. Brugiatelli M., Bandini G., Barosi G., et al. Guidelines for chronic lymphocytic leukemia //

Hematologica, 2006, 91(12): 1662-1673.4. Cheson B., Bennett J., Grever M. et al. National Cancer Institute Sponsored Working Group

Guidelines for Chronic Lymphocytic Leukemia: Revised Guidelines for Diagnosis andTreatment // Blood, 1996, 87: 4990-4997.

5. Ciocoiu A.V. Leucemia limfocitar cronic // Tratat de Medicin Intern. Hematologie. Partea aII-a (sub redacia Radu Pun). Editura medical. Bucureti, 1999, p. 330-343.

6. Corcimaru I. Leucemia limfocitar cronic // Hematologie. Centrul Editorial PoligraficMedicina, Chiinu, 2007, p. 208 218

7. Cortes J.E., OBrien S., Weiss M.A. Chronic lymphocytic leukemia. //Cancer Management: AMultidisciplinary Approach. Eighth Edition. 2004: 787 7978. Densmore J., Williams M. Lymphoproliferative diseases // American Society of Hematology.

Self Assessment Program. Secondary Edition, 2005: 197-229.9. Johnston J. Chronic lymphocytic leukemia // Wintrobes Clinical Hematology, 1999, 10th

Edition, vol. 2: 2405-2427.10.National Institute for Health and Clinical Excellence. Fludarabine monotherapy for the first-line

treatment of chronic lymphocytic leukemia // National Guideline Clearinghouse, London, 2007,10(1): 1-15.

11. Oscier D., Fegan C., Hillmen P. et al. Guideline on the diagnosis and management of chroniclymphocytic leukemia // British Journal of Hematology, 2004, 125: 294-317.

12. Rozman C. et al. Chronic lymphocytic leukemia // N.Engl J. Med., 1995, 333:1052-105713. Silber R., Stahl R. Chronic lymphocytic leukemia and related diseases // Hematology WelliamsW.J., 1990, p. 1005-1025.

14. .. , .., ... // , 2 ( . .. ). , . 2003. . 40-96.

15. ., . // . . ( . . ., ., 1996, 7 : 698-701.

protocol clinic - leucemia limfocitara cronica

Documents