proteze
DESCRIPTION
cardioTRANSCRIPT
PROTEZE VALVULAREPROTEZE VALVULARE
Roxana EnacheRoxana Enache
Date generaleDate generale
1960 – implantarea primei valve mitrale artificiale – dr Nina Starr Braunwald
280 000 proteze valvulare /an pe plan mondial
Tipuri de protezeTipuri de proteze
PROTEZE MECANICE PROTEZE BIOLOGICE• Cu bila• Mono-disc• Bi-disc
• Cu stent - heterograft porcin - heterograft de pericard• Fara stent - heterograft porcin - heterograft de pericard - homograft - autograft• Implantabile percutan
Proteza valvulara – element fix (inel)– element mobil (ocluder)
+ durabilitate
- trombogenitate
+ profilul hemodinamic, absenta trombogenitatii
- durabilitate
Proteze mecaniceProteze mecanice
Pibarot P, Dumesnil JG. Circulation 2009;119:1034-48
Proteza cu bila (ball cage) - Starr Edwards durabilitate obstructie, hemoliza
Proteza mono-disc - Lillehei-Kaster, Omniscience, Bjork-Sheley, Medtronic-Hall
Proteza bi- disc - St. Jude, Carbomedics gradient transvalvular mai mic durabilitate
Proteze biologiceProteze biologice
Pibarot P, Dumesnil JG. Circulation 2009;119:1034-48
Heterografturi – cu stent
Heterografturi fara stent
Bioproteze implantabile percutan
Edwards Sapien CoreValve
Proteze biologiceProteze biologice
Homografturi – tesut valvular de origine umana (crioprezervat de la donatori)
Autografturi
- pericard pentru valvele aortice sau mitrale
- transferul valvei pulmonare in pozitia aortica
Alegerea protezeiAlegerea protezei Caracteristicile pacientului
Varsta Sex Comorbiditati cardiace si extracardiace Speranta de viata Dorinta pacientului
Caracteristicile protezei Durabilitatea si trombogenitatea Profilul hemodinamic Orificiul valvular Cavitatile cardiace
Experienta echipei chirurgicale
Alegerea protezeiAlegerea protezeiProteza mecanica Proteza biologica
Dorinta pacientului si absenta contraindicatiilor pentru anticoagularea pe termen lung
Dorinta pacientului
Risc de deteriorare structurala protetica accelerata: tineri, hiperparatiroidism
Imposibilitatea unui control bun al anticoagularii (contraindicatii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa compliantei, stil de viata, ocupatia)
Tratament anticoagulant pentru alte proteze metalice
Reinterventia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant
Tratament anticoagulant datorita riscului înalt de tromboembolism (disfunctie VS severa, fibrilatie atriala, tromboembolism, hipercoagulabilitate)
Reinterventia viitoare ar avea un risc mic
Varsta <60-65 ani si speranta de viata lunga (>10 ani)
Speranta de viata limitata, comorbiditati severe sau varsta >65-70 ani
Reinterventia valvulara ar fi cu risc mare (disfunctie VS, antecedente de CABG, proteze valvulare multiple)
Femeia tanara care doreste sa ramana insarcinata
ESC Guidelines on the management of valvular heart disease 2012
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
La externare: examen clinicecocardiografie
La 6-12 saptamani postoperator: examen clinicECGexamen radiologicecocardiografieanalize
Urmarire clinic si ecocardiografic: orice aparitie de noi simptome anual: proteze mecanice, dupa 5 ani de la implantarea unei bioproteze
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Anamneza: afectiunea care a determinat protezarea
tipul protezei
orificiul valvular
data implantarii
date despre tratamentul anticoagulant: complianta pacientului si eficienta tratamentului
aparitia unei complicatii: embolie, EI
simptomatologia actuala
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara Examenul obiectiv: auscultatia protezelor
Tipul protezei Pozitie aortica Pozitie mitrala Proteza cu bila (Starr-Edwards)
Proteza mono-disc (Bjork-Shiley sau Medtronic-Hall)
Proteza bi-disc (St. Jude)
Bioproteza (Hancock sau Carpentier Edwards)
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Investigatii paraclinice:
Investigatii de prima treapta
- analize de laborator- ECG- Rx- cinefluoroscopia- ecocardiografia
Investigatii de a doua treapta- angiografia radionuclidica- CT- RM- cateterism cardiac
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Investigatii paraclinice:
Electrocardiograma:
- tulburari de ritm
- suprasoliciterea de cavitati
Radiografia toracica:
- prezenta valvelor mecanice si a bioprotezelor cu suport rigid
Radiografia toracicaRadiografia toracica
Radiografia toracicaRadiografia toracica
Radiografia toracicaRadiografia toracica
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Cinefluoroscopia: reducerea miscarii
discurilor (obstructie)
miscare excesiva a protezei fata de orificiu
fracturi ale structurilor protetice
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia:
Aproape toate protezele valvulare sunt stenotice comparativ cu valvele native
Gradul obstructiei variaza în functie de tipul si dimensiunea protezei
! diferentiere dificila: obstructie data de design-ul protezei/ obstructie patologica/ mismatch
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia:
parametri care urmaresc structura protezei
- miscarea discului, ocluderului sau a foitelor valvulare
- prezenta calcificarilor
- prezenta ecourilor de densitati anormale pe diversele componente ale protezei
- integritatea inelului valvular si mobilitatea acestuia
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia
Courtesy of Dr Denisa Muraru
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia:
parametri Doppler care reflecta functia valvei- aspectul jetului transprotetic- gradientul transprotetic maxim si mediu- aria efectiva a orificiului
- prezenta, localizarea si severitatea regurgitarilor
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia:
parametri Doppler care reflecta functia valvei
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia:
parametri Doppler care reflecta functia valvei
Datele Doppler de evaluare a unei proteze trebuie raportate la valorile normale de referinta pentru tipul si marimea respectiva de proteza si la valorile obtinute la prima ecografie postoperatorie a pacientului (optim la 1-3 luni postoperator)
Fiecare pacient purtator de proteza este propriul sau control!
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia:
parametri Doppler care reflecta functia valvei
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia:
parametri care definesc situatia cordului- dimensiunile atriului stang, drept- functia ventriculara- date care reflecta afectarea altor valve- estimarea presiunii pulmonare
Ecocardiografia:
transtoracica transesofagiana de stres: pacienti simptomatici cu date contradictorii tridimensionala
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia transesofagiana: - obligatoriu de efectuat daca vizualizarea protezei este dificila si daca exista suspiciunea unei complicatii (EI, tromboza)
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Ecocardiografia transesofagiana:
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Alte investigatii paraclinice:
Angiografia radionuclidica:
- evaluarea functiei ventriculare
Tomografia computerizata:
- structurile in miscare cu reconstructie multidimensionala (4D)
- panusul, vegetatiile, deteriorarile bioprotezelor, calcificarile pe bioproteze si valve native
Rezonanta magnetica: proteze non-feromagnetice
- informatii privind velocitatea fluxului sanguin
- existenta jeturilor regurgitante
Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara
Alte investigatii paraclinice:
Cateterism cardiac si ventriculografie:
- calcularea ariei efective valvulare prin formula Gorlin
- masurarea gradientelor
- evidentierea regurgitarilor intra/paraprotetice, a fistulelor, pseudoanevrismului
! Se contraindica traversarea cu cateterul a protezelor mecanice
! Atentie la traversarea bioprotezelor – lezare, ruptura cu producerea de regurgitari acute
Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic
Tratamentul anticoagulant oral
IndicatiiIndicatii::
- pacientii cu proteze mecanice si pacientii cu proteze biologice care au alta indicatie de tratament anticoagulant – tratament toată viata
- pacientii cu proteze biologice – tratament anticoagulant in primele 3 luni dupa protezare
Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic
Tratamentul anticoagulant oral
INR tinta depinde de factorii de risc ai pacientului si de trombogenitatea protezei
Factorii de risc ai pacientuluiFactorii de risc ai pacientului:: • protezarea mitrala, tricuspidiana si
pulmonara• APP de tromboembolism• fibrilatia atriala• stenoza mitrala• AS > 50 mm• contrast spontan dens in AS• FEVS < 35%• hipercoagulabilitate
Trombogenitatea Trombogenitatea protezeiprotezei::
• mare la protezele mecanice cu bilacu bila
• medie la protezele mono-mono-discdisc
• mica la protezele bi-discbi-disc
Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic
Tratamentul anticoagulant oral
INR tinta depinde de factorii de risc ai pacientului si de trombogenitatea protezei
Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic
Tratamentul anticoagulant oral Reactii adverse:Reactii adverse:
- sangerari minore: 2-4%/an
- sangerari majore: 1-2%/an
INR >4,5 – risc crescut de sangerare
INR >6 – modificarea strategiei terapeutice ± vitamina K iv
INR >10 – plasma proaspata si vitamina K iv
Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic
Tratamentul anticoagulant Situatii speciale:Situatii speciale:
Interventii chirurgicale- minore (extractii dentare, cataracta) - nu se intrerupe
anticoagulantul (INR < 2)- majore: se trece pe heparina nefractionata (intrerupe cu 6 ore
inainte de interventie si se reia la 6-12 ore dupa) sau HGMM
Cateterism cardiac: nu se opreste anticoagulantul (INR < 2)
Femeia insarcinata
- heparina sc la 12 ore primele 12 saptamani- anticoagulant oral Sapt 13 – mijlocul trimestrului III, apoi heparina sc
Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic
Tratamentul antiagregant
Indicatii:Indicatii:
- asocierea unei afectiuni care necesită antiagregare (BCI sau alta boala aterosclerotica semnificativa)
- episod embolic in antecedente sau recurente embolice sub un INR adecvat
Complicatiile protezelor valvulareComplicatiile protezelor valvulare
Tromboza
Embolia
Panusul
Endocardita infectioasa
Dehiscenta de proteza
Hemoliza
Deteriorarea structurala
Mismatch pacient-proteza
Pseudoanevrismul de VS
Infarctul miocardic
Tulburarile de ritm
Tulburarile de conducere
Insuficienta cardiaca
TrombozaTromboza
Incidenta anuala (0,1-2%) este similara pentru protezele mecanice si cele biologice
Bioproteze:
tromboza mai frecventa in conditii de debit redus si status protrombotic
heterografturile au asociaza risc crescut in primele 3 luni postoperator
Risc de tromboza: proteze tricuspidiene > mitrale > aortice
TrombozaTromboza
Tablou clinic
Clinic:- debut abrupt al simptomelor
- colaps/ hTA- IC acuta- embolii
- rar debut insidios- foarte rar descoperire ecografica intamplatoare
Auscultatia:- asurzirea zgomotelor protezei- sufluri noi de stenoza/regurgitare
TrombozaTromboza
Paraclinic
EEcocardiografiacocardiografia (în special cea transesofagiană):- lipsa mobilitatii elementelor protezei- cresterea gradientului transprotetic si diferentierea tromboza/ panus
TrombozaTromboza
Paraclinic
EEcocardiografiacocardiografia (în special cea transesofagiană)
TrombozaTromboza
Tratament Tratament
Chirurgie de urgenta:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica fara comorbiditati severe- Tromboza neobstructiva
- tromboza > 10 mm complicata cu embolie- trombul persista in pofida anticoagularii optime
Tromboliza:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica cu risc chirurgical foarte
mare (mai ales in cazul protezelor tricuspidiene/ pulmonare)
Heparina:- Tromboza neobstructiva < 10 mm
! Aspirina se va asocia in tratament
EmboliileEmboliile
Embolii sistemice sau cerebrale
Risc crescut: - protezele in pozitie mitrala
- protezele cu bilă
- protezele multiple;
- prezenta fibrilatiei atriale
- varsta > 70 ani
- disfunctia de ventricul stâng
! Riscul de transformare hemoragica
- infarcte cerebrale mari: anticoagulare intrerupta 5-7 zile
- transformare hemoragică: anticoagulare intrerupta 1-2 saptamani
! Aspirina si clopidogrel
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Endocardita precoce (< 60 zile dupa implantare)
- favorizata de factori asociati perioadei perioperatorii: - contaminarea instrumentelor chirurgicale
- expunerea la agentii nosocomiali
- depresia sistemului imun
- produsa frecvent de Staphylococus epidermidis
- semnele clasice pot fi mascate de starea generala postoperatorie a pacientului, semne ale infectiilor extracardiace
- evolutia este frecvent fulminanta, mortalitate 20-70%
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Endocardita tardiva (> 60 zile dupa implantare)
- mai frecventa la pacientii cu proteze multiple, cu bioproteze, mai ales aortice- produsa frecvent de streptococ, bacterii Gram negative, enterococi, Staphylococus
epidermidis- clinic - similar EI pe valva nativa, apar mai frecvent semne de deteriorare
hemodinamica, tulburari de conducere
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Ecocardiografia
- Utilitatea cea mai mare pentru evaluare
- Poate evidentia vegetatiile, abcesele, fistulele
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Ecocardiografia
- Poate evidentia vegetatiile, abcesele, fistulele
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasaTratamentTratament
- Medical: antibiotic tintit
- Chirurgical: inlocuirea protezei - persistenta bacteriemiei sub tratamentul antibiotic parenteral- formare de abcese, fistule- embolii recurente- infectie cu fungi- obstructie sau dehiscenta de proteza- tulburari de conducere noi sau evolutive- IC congestiva - reaparitia semnelor de infectie la intreruperea terapiei
- Profilaxia
Dehiscenta de protezaDehiscenta de protezaDetasarea inelului protezei de zona anulara a orificiului valvular nativ
Dehiscenta precoce - modificarea tesuturilor locale (fragilitate tisulara constitutiva sau după o protezare anterioara, infectie locala, necroza tisulara, calcificari extinse, utilizare de corticosteroizi, boli generale ale tesutului conjunctiv) sau deficiente de tehnica chirurgicala
Dehiscenta tardiva se produce de regula secundar endocarditei
Deteriorarea structuralaDeteriorarea structurala
Proteze mecanice:
- degenerarea bilei (Starr Edwards) cu afectarea miscarii ocluderului cu deteriorare hemodinamica, tromboembolism
- producerea de fracturi ale componentei protezei mono-disc convexo-concave Bjork-Shiley cu tablou clinic dramatic
Proteze biologice:
- 30% din heterografturi si 10-20% din homografturi necesita inlocuire la 10-15 ani de la implantare
- mai accentuata la protezele in pozitie mitrala si la tineri
Deteriorarea structuralaDeteriorarea structurala
Diagnostic:
- clinic si ecocardiografic
Deteriorarea structuralaDeteriorarea structurala
Tratament:Tratament:
- reinterventie la pacientii simptomatici cu disfunctie de proteza semnificativa
- reinterventie la pacientii asimptomatici cu orice grad de disfunctie semnificativa de proteza daca riscul interventional este mic
PanusPanus
Proliferarea tesutului fibroblastic paravalvular (mai frecvent in jurul inelului) – obstructie a protezei mecanice/biologice
Simptomele – insidios
Ecografic – diferentiere panus- tromb
Urmarire ecografica seriata pentru a depista momentul disfunctiei de proteza care necesita corectie chirurgicala
HemolizaHemoliza
Hemoliza subclinica- protezele mecanice
Diagnostic: - LDH- bilirubina indirecta- schizocite pe frotiu
Tratament- Anemia usoara: Fe, acid folic, eritropoietina- Anemie severa: transfuzii, reinterventie
Hemoliza clinic manifesta- proteze cu bila- proteze mecanice multiple- leak-uri paraprotetice
Mismatch pacient-protezaMismatch pacient-proteza
Aria efectiva a protezei implantate este mai mica decat cea a orificiului nativ
Toate protezele valvulare (cu exceptia homografturilor fara stent) au o dimensiune a orificiului mai mica decat a valvei native corespondente si produc o stenoza relativa
Uneori (pozitia aortica) nepotrivirea este mare si pacientul prezinta simptome de debit scazut: protezele mici sunt implantate la bolnavi de talie mare sau cazuri cu inel aortic mic structural
Mismach-ul trebuie luat in considerare atunci cand se observa lipsa ameliorarii functionale in conditiile functionrii normale a unei proteze
Mismatch pacient-protezaMismatch pacient-proteza
Ecocardiografia
Proteze valvulareProteze valvulare