TRAUMATISMELE TORACICETRAUMATISMELE TORACICE --25 % din decesele cauzate de traum25 % din decesele cauzate de traumăă

sunt datorate traumatismelor toracicesunt datorate traumatismelor toracice85 % sunt tratabile prin manevre simple85 % sunt tratabile prin manevre simple..

Numai 15 % necesita toracotomieNumai 15 % necesita toracotomie..

Mecanisme de producere: penetrareMecanisme de producere: penetrare,, strivire strivire ,,blast blast ,,inhalare (fum, apa, etc.)inhalare (fum, apa, etc.)

Clasificarea traumatismului toracicClasificarea traumatismului toracicTT închisTT închis (sau contuzii toracice ): (sau contuzii toracice ):

--Cu leziuni ale Cu leziuni ale ţesuturilor moi parietaleţesuturilor moi parietale (hematoame,rupturi musculare) (hematoame,rupturi musculare)

-Cu leziuni ale scheletului parietal(fracturi ale coastelor,strrnului )-Cu leziuni ale scheletului parietal(fracturi ale coastelor,strrnului )

-Cu leziuni ale organelor intratoracice-Cu leziuni ale organelor intratoracice

TT deschise (sau plTT deschise (sau plăgi toraciceăgi toracice):):-nepenetrante:-nepenetrante: pleura parietalpleura parietală ă intactintactăă

-penetrante- pleura parietal-penetrante- pleura parietală lezatăă lezată::

deschisedeschise (comunicare permanent (comunicare permanentă ă cu pleura );cu pleura );

îînchisnchisă ă (f(făărrăă comunicare cu pleura comunicare cu pleura););

ccu lezarea organelor mediastinului u lezarea organelor mediastinului (trahee, (trahee, plămîniplămîni, esofag,, esofag, iniminimă,vaseă,vase))

TRAUMATISM TORACOABDOMINAL TRAUMATISM TORACOABDOMINAL

Complicaţiile leziunilor toracice Complicaţiile leziunilor toracice închise închise sun reprezentate desun reprezentate de::

Fracturi costaleFracturi costale

Volet toracicVolet toracic

leziuni ale aortei leziuni ale aortei şi ramurile saleşi ramurile sale

Ruptură miocardicRuptură miocardic

Ruptură de esofag şi diafragmRuptură de esofag şi diafragm

Complicaţiile leziunilor toracice Complicaţiile leziunilor toracice deschisedeschise sun reprezentate de sun reprezentate de::

PneumotoracePneumotorace

HemotoraceHemotorace

emfizememfizem

afectare viscerală şiafectare viscerală şi

arterială intratoracicăarterială intratoracică

infecţiileinfecţiile

Leziunile traumatice toracice se Leziunile traumatice toracice se impart in 3 grupe:impart in 3 grupe:

Rapid letaleRapid letale > recunoastere si tratament > recunoastere si tratament in timpul examenului primarin timpul examenului primar

Potential letalePotential letale > recunoastere si > recunoastere si tratament in timpul examenului secundartratament in timpul examenului secundar

Non-Non-letaleletale > tratament dupa examenul > tratament dupa examenul secundarsecundar

Fracturile costale Fracturile costale Diagnosticul se stabileste pe criterii clinice: durere la Diagnosticul se stabileste pe criterii clinice: durere la locul frac-turii, crepitatii osoase, limitarea miscarilor locul frac-turii, crepitatii osoase, limitarea miscarilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectata.partea afectata.Locul fracturii poate furniza indicaLocul fracturii poate furniza indicaţţii preii preţţioase despre ioase despre gravitatea traumagravitatea trauma-- tismului : tismului :- fractura coastei I-a semnifica un traumatism - fractura coastei I-a semnifica un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta)puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta)- fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia - fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni in traabdominale - splina in stanga (20%) cu leziuni in traabdominale - splina in stanga si ficatul in dreaptasi ficatul in dreaptaExamenul radiologic - se executa de rutina Examenul radiologic - se executa de rutina pacientilor cu traumatisme toracicepacientilor cu traumatisme toracice..Riscul fracturilor costale - aparitia atelectaziilor si Riscul fracturilor costale - aparitia atelectaziilor si pneumoniei.pneumoniei.

Fracturi Fracturi costalecostale

Fracturile costaleFracturile costale: : tratamenttratament

asigurarea analgeziei asigurarea analgeziei ::- blocajul nervilor intercostali- blocajul nervilor intercostali- analgezia peridurala continua- analgezia peridurala continua- analgezia intravenoasa continua- analgezia intravenoasa continua- monitorizarea respiratorie - este - monitorizarea respiratorie - este necesara mai ales la pacientii varstnici, cu necesara mai ales la pacientii varstnici, cu afectiuni pulmonare sau cardiace croniceafectiuni pulmonare sau cardiace cronice;;

--centurile costale sunt contraindicate centurile costale sunt contraindicate (predispozitie la atelectazie si pneumonie) (predispozitie la atelectazie si pneumonie)

Voletul toracicVoletul toracic

Consta dintr-o arie “cu miscari libere” a peretelui Consta dintr-o arie “cu miscari libere” a peretelui toracic si miscari respiratorii paradoxale a toracic si miscari respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficientei acesteia, contribuind la instalarea insuficientei respiratoriirespiratorii

Voletul toracic produce urmatoarele modificari Voletul toracic produce urmatoarele modificari ale mecanicii respiratorii ale mecanicii respiratorii ::

respiratie paradoxalarespiratie paradoxala

balans mediastinabalans mediastinall

aaiier pendularer pendular-- INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTAINSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

FraturFraturăă costalcostalăă Volet Volet

costalcostal

Voletul toracicVoletul toracic-tratament-tratamentIn cazul unui pacient cu volet toracic mobil, In cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta din : tratamentul imediat va consta din : 1. asigurarea libertatii cailor respiratorii1. asigurarea libertatii cailor respiratorii2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui 2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existentexistent3. asigurarea analgeziei optime (pe cale 3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurala)epidurala)4. a) fara insuficient4. a) fara insuficientăă respiratorie acut respiratorie acutăă:: imobilizarea voletului cu pansamente rigide, imobilizarea voletului cu pansamente rigide, saculeti cu nisip, fixatoare meta-lice, fixare saculeti cu nisip, fixatoare meta-lice, fixare chirurgicalchirurgicalăă b) cu insuficientb) cu insuficientăă respiratorie acut respiratorie acutăă:: intuba intubaţţie si ie si ventilaventilaţţie mecanicie mecanicăă

Contuziile pulmonareContuziile pulmonareApar in marea majoritate a traumatismelor Apar in marea majoritate a traumatismelor toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. costale, ale sternului, voletelor toracice.

Complex lezional :Complex lezional :- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului- colaps alveolar HIPOXEMIE- colaps alveolar HIPOXEMIE- extravazare de sange la nivelul alveolelor- extravazare de sange la nivelul alveolelor- alterarea raportului ventilatie / perfuzie- alterarea raportului ventilatie / perfuzie

in 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie in 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie gravagrava

Contuzie Contuzie ppuulmonarlmonarăă

Contuziile pulmonareContuziile pulmonare:: ttratamentratamentPacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se Pacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori ..

IIntubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva ntubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva moderata moderata eeste indicata la pacientii la care : ste indicata la pacientii la care : - presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la - presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentrao concentraţţie de oxigen de 50% in aerul inspiratorie de oxigen de 50% in aerul inspirator- frecventa respiratorie > 24/minut- frecventa respiratorie > 24/minut- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corp- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corp

Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul poate dura cateva saptamani. poate dura cateva saptamani.

Pneumotoracele simpluPneumotoracele simpluSemnifica prezenta aerului liber in spatiul pleuralSemnifica prezenta aerului liber in spatiul pleural.. Mecanisme de producere :Mecanisme de producere :

--efractii alveolare perifericeefractii alveolare periferice- leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul

fracturilor costalefracturilor costale- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare)- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare)Diagnosticul Diagnosticul ::

- - reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii- reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii• - estomparea sunetelor respiratorii• - estomparea sunetelor respiratorii• - hipersonoritate la percutie• - hipersonoritate la percutie• - emfizem subcutanat • - emfizem subcutanat

- colabarea plamanuluicolabarea plamanului

PNEUMOTORACE

Pneumotoracele simpluPneumotoracele simplu:: ttratamentratament

pacientii cu pneumotorace mic, pacientii cu pneumotorace mic, asimptomatic, - observatie clinicaasimptomatic, - observatie clinica;;

pneumotoracele simptomatic pneumotoracele simptomatic :: drenaj drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea pleural aspirativ pentru reexpansionarea plamanului.plamanului.Metoda optima este prin toracostomie cu Metoda optima este prin toracostomie cu un tub gros (34-36F) care sa permita si un tub gros (34-36F) care sa permita si aspirarea sangelui coagulat din pleura.aspirarea sangelui coagulat din pleura.

Pneumotoracele deschisPneumotoracele deschis

Apare in cazul unei plagi a peretelui Apare in cazul unei plagi a peretelui toracic care creeaza o comunicare larga toracic care creeaza o comunicare larga intre spatiul pleural si aerul atmosferic. intre spatiul pleural si aerul atmosferic.

Consecinte :Consecinte :- egalizarea presiunii intra si extratoracice- egalizarea presiunii intra si extratoracice- colaps pulmonar total- colaps pulmonar total- insuficienta respiratorie acuta grava- insuficienta respiratorie acuta grava

Pneumotoracele deschisPneumotoracele deschis: tratament: tratament

- trebuie instituit imediat :- trebuie instituit imediat :- obturarea plagii (pansamente - obturarea plagii (pansamente impermeabile, fire de sutura)impermeabile, fire de sutura);;- drenajul pleural aspirativ cu - drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plamanuluireexpansionarea plamanului;;- repararea chirurgicala a defectului - repararea chirurgicala a defectului parietalparietal;;

POZIŢIA DRENAJULUI

tub de drenaj

pnxpolmon

riexpansi-onat

Pneumotoracele sufocantPneumotoracele sufocant

Pneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora Pneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora . . Apare la cazurile in care presiunea aerului acumulat in Apare la cazurile in care presiunea aerului acumulat in spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre hemitoracele sanatos hemitoracele sanatos

INSUFICIENTA RESPIRATORIE SI CIRCULATORIE INSUFICIENTA RESPIRATORIE SI CIRCULATORIE SEVERASEVERA::- dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei, - dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei, turgescenta jugularelorturgescenta jugularelor- absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate, - absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate, hipotensiune, tahicardiehipotensiune, tahicardie

IL PNX SUFOCANT IN RADIOLOGIA

Pneumotoracele sufocant Pneumotoracele sufocant TratamentTratament

decompresiunea pleurala de urgenta ? decompresiunea pleurala de urgenta ? se punctioneaza spatiul pleural cu un ac se punctioneaza spatiul pleural cu un ac

suficient de gros (14-16G) in spatiul suficient de gros (14-16G) in spatiul intercostal V-VI pe linia axilara intercostal V-VI pe linia axilara ::

aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situatia respiratorie si hemodinamica a situatia respiratorie si hemodinamica a pacientului se amelioreaza vizibil.pacientului se amelioreaza vizibil. Ulterior se introduce un tub de Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativatoracostomie aspirativa

HemotoraceleHemotoracele

Semnifica acumularea de sange in spatiul Semnifica acumularea de sange in spatiul pleural - poate fi asociat pneu-motoracelui pleural - poate fi asociat pneu-motoracelui rezultand un hemo-pneumotorace. rezultand un hemo-pneumotorace.

AApare la peste 50% din traumatismele toracice pare la peste 50% din traumatismele toracice grave. grave.

Poate fi variata cantitativ - de la o sagerare Poate fi variata cantitativ - de la o sagerare minima dintr-o leziune perminima dintr-o leziune periiferica pulomonara ferica pulomonara pana la hemoragie masiva din leziuni ale pana la hemoragie masiva din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. arterelor sau venelor pulmonare.

HemotoraceleHemotoracele

Clinic, pacientul se poate prezenta cu un tablou Clinic, pacientul se poate prezenta cu un tablou variat variat :: de la asimptomatic la stare de soc de la asimptomatic la stare de soc hemoragic. hemoragic. Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea miscarilor respiratorii. Sunetele respiratorii sunt miscarilor respiratorii. Sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percutie se decelaza matitate. diminuate iar la percutie se decelaza matitate. Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila, Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila, mai mult sau mai putin ex-tisa in functie de mai mult sau mai putin ex-tisa in functie de cantitatea de sange acumulat in pleura. cantitatea de sange acumulat in pleura.

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALETRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: : HEMOTORACELE MASIVHEMOTORACELE MASIV

Reprezinta > 1500 ml sange in cavitatea Reprezinta > 1500 ml sange in cavitatea pleuralapleurala

Semne: soc Semne: soc ,,colabarea venelor gatului colabarea venelor gatului murmur vezicular diminuat pe partea murmur vezicular diminuat pe partea lezata lezata ,,matitate la percumatitate la percuţţia hemitoracelui ia hemitoracelui lezatlezat

POZIŢIA DRENAJULUI

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALETRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE HEMOTORACELE MASIVHEMOTORACELE MASIV

TratamentTratament alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme, decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare sa nu se produca ducand la exsanguinare se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracicefectuarii drenajului toracic se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh pregatire pentru toracotomie pregatire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarteautotransfuzia poate fi foarte utila utila

HEMOTORACELE-TRATAMENTHEMOTORACELE-TRATAMENT

se introduce tubul de toracostomie pe care se introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua chiagurile de sange si se se vor evacua chiagurile de sange si se reexpansioneaza plamanul. reexpansioneaza plamanul. Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml (sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp (sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp de 8 ore) ? de 8 ore) ? toracotomie si hemostaza "la toracotomie si hemostaza "la vedere"vedere"

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALETRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: : TAMPONADA CARDIACATAMPONADA CARDIACA

Diagnostic prin triada lui Beck:Diagnostic prin triada lui Beck:--HipotensiuneHipotensiune--Distensia venelor gDistensia venelor găătuluitului--Zgomote cardiace asurziteZgomote cardiace asurzite

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: TAMPONADA CARDIACATAMPONADA CARDIACA,,

ttratament: ratament: pot fi folosite metode nechirurgicale pentru pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interventiei chirurgicaletemporizarea interventiei chirurgicale::

fluide - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2Ofluide - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2O,, uneori Dopamina poate fi utila (doza: 2-10 uneori Dopamina poate fi utila (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)micrograme/Kg/min); ; se va lua in considerare se va lua in considerare pericardiocentezapericardiocenteza efectuarea, sub anestezie locala, a unei efectuarea, sub anestezie locala, a unei “ferestre” pericardice subxifoidiene“ferestre” pericardice subxifoidienetratamentul definitiv consta din toracotomie si tratamentul definitiv consta din toracotomie si rezolvarea leziunii cardiace rezolvarea leziunii cardiace

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEITEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

Anestezie locala (daca este necesara)Anestezie locala (daca este necesara)--Se conecteaza monitorul ECG la ac pentru depistarea Se conecteaza monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelarii segmentului STsupradenivelarii segmentului ST--Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu)avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu)--Se va opri avansarea in momentul in care apare sange Se va opri avansarea in momentul in care apare sange sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denota sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denota atingerea peretelui ventricularatingerea peretelui ventricular--Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va conecta la un robinet ce va permite aspiratiaconecta la un robinet ce va permite aspiratia--Se va efectua o radiografie toracica pentru excluderea Se va efectua o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace unui pneumotorace

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE AORTARUPTURA DE AORTA

Tratament: - de evitat: reechilibrarea volemica Tratament: - de evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea arteriala (ruptura intempestiva si hipertensiunea arteriala (ruptura este greu controlabila la tensiune > 140/90 este greu controlabila la tensiune > 140/90 mmHg) mmHg) - grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat- interventie chirurgicala de urgenta (de obicei - interventie chirurgicala de urgenta (de obicei plastie sintetica)plastie sintetica)- primordial de efectuat laparotomia pentru - primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sangerarii active abdominale, apoi oprirea sangerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie si refacerea aorteiimediat toracotomie si refacerea aortei

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALETRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE AORTARUPTURA DE AORTA

SSemne radiologice: - lemne radiologice: - lăărgirea mediastinului (peste 8 cm, rgirea mediastinului (peste 8 cm, şştergerea sau obliterarea butonului aortic tergerea sau obliterarea butonului aortic ,, lichid pleural lichid pleural ststăăng ng ,, devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta dreapta ,, compresia bronhiei principale st compresia bronhiei principale stăăngi ngi ,,detasarea detasarea unei plunei plăăci ateromatoase din peretele aorticci ateromatoase din peretele aortic,m,mediastin ediastin largitlargit Alte semne: - deficit de puls sau tensiune intre cele doua Alte semne: - deficit de puls sau tensiune intre cele doua brabraţţe e ,, paraplegie paraplegie ,,hipotensiune la nivelul extremitatilor hipotensiune la nivelul extremitatilor inferioare inferioare Diagnosticul este confirmat de: - angiografieDiagnosticul este confirmat de: - angiografie,, echocardiografia transesofagianechocardiografia transesofagianăă, CT toracic , CT toracic

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALETRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIANARUPTURA ESOFAGIANA

se datoreaza leziunilor penetrante dar pot se datoreaza leziunilor penetrante dar pot apare apare şşi i îîn urma traumatismelor n urma traumatismelor îînchisenchise

Semne: - disfagia Semne: - disfagia ,, dureri toracice dureri toracice profunde profunde ,, emfizem subcutanat +/- emfizem subcutanat +/- pneumomediastinpneumomediastin, , pneumotorace +/- pneumotorace +/- efuziune pleurala efuziune pleurala , , lichid tulbure cu lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Perforatie esofagiana Perforatie esofagiana - - PneumomediastinPneumomediastin

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALETRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIANARUPTURA ESOFAGIANA

Daca se suspecteaza: - Radioscopie dupa Daca se suspecteaza: - Radioscopie dupa ingestie de gastrografin, sauingestie de gastrografin, sau

esofagoscopieesofagoscopie

Drenaj toracic cDrenaj toracic căăt mai curt mai curăănd posibil nd posibil

Antibioterapie (cu spectru larg)Antibioterapie (cu spectru larg)

DacDacăă se confirm se confirmăă: Interventie chirurgicala : Interventie chirurgicala de urgenta de urgenta

Leziune Leziune traumatictraumaticăă a a

trahetraheeiei şişi bronhi bronhi

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALETRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGMRUPTURA DE DIAFRAGM

Risc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace Risc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace ceea ce poate duce la compresie pulmonara si insuficienta ceea ce poate duce la compresie pulmonara si insuficienta respiratorierespiratorieNediagnosticata initial, poate determina complicatii chiar si peste aniNediagnosticata initial, poate determina complicatii chiar si peste aniSuspiciune de diagnostic daca: - radiografia toracica arata un Suspiciune de diagnostic daca: - radiografia toracica arata un infiltrat bazal dens - daca pe radiografie un hemidiafragm este infiltrat bazal dens - daca pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distingeascensionat sau nu se poate distingeDiagnosticul este confirmat de: - radiografia care arata prezenta in Diagnosticul este confirmat de: - radiografia care arata prezenta in torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastricetorace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice - prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic - CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul baritat.- CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul baritat.

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALETRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGMRUPTURA DE DIAFRAGM

Diagnosticul este confirmat de: - radiografia care arata Diagnosticul este confirmat de: - radiografia care arata prezenta in torace a intestinului, stomacului sau a sondei prezenta in torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastricenazogastrice - prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic - CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul - CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul baritat.baritat.Tratament: - laTratament: - laparotomie de urgenta - sonda nazogastrica plasata preoperator, pentru decompresia stomacului parotomie de urgenta - sonda nazogastrica plasata preoperator, pentru decompresia stomacului

TORACOSTOMIA IN TRAUMATORACOSTOMIA IN TRAUMAIndicata intotdeauna pentru:Indicata intotdeauna pentru:--Pneumotorace sufocantPneumotorace sufocant--Hemotorace masivHemotorace masiv--Suspiciune de leziune traheobronsicaSuspiciune de leziune traheobronsica--Suspiciune de ruptura esofagianaSuspiciune de ruptura esofagiana--Pneumotorace redus cand este necesara intubatia si Pneumotorace redus cand este necesara intubatia si ventilatia mecanicaventilatia mecanicaNu este intotdeauna indicata pentru:Nu este intotdeauna indicata pentru:--Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Pneumotorace simplu < 5 - 10 % --Hemotorace redus daca provine din fracturi costaleHemotorace redus daca provine din fracturi costale-*-*Volet costalVolet costal

SISTEMA DE ASPIRAŢIE ACTIVĂ

Spaţiul pleural

INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA

(IN SERVICIUL DE URGENTA(IN SERVICIUL DE URGENTA))

Traumatism toracic penetrant cu cel putin cateva semne Traumatism toracic penetrant cu cel putin cateva semne vitale prezente initial (respiratii agonale, etc.), transportat vitale prezente initial (respiratii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgentarapid la Serviciul de UrgentaTraumatism toracic penetrant si stop cardiorespirator Traumatism toracic penetrant si stop cardiorespirator dupa sosirea in Serviciul de Urgentadupa sosirea in Serviciul de UrgentaStop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcina avansata (indicatie de masaj costal sau cu sarcina avansata (indicatie de masaj cardiac intern)cardiac intern)Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TORACOTOMIA DE URGENTATORACOTOMIA DE URGENTA

Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiacecardiaceClamparea aortei imediat deasupra diafragmului Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vasculara) disecand initial tesuturile (cu pensa vasculara) disecand initial tesuturile periaortice cu degeteleperiaortice cu degeteleFolosirea pensei vasculare pentru orice plaga Folosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragicapulmonara hemoragicaHemostaza oricarei sangerari majore in aria Hemostaza oricarei sangerari majore in aria subclavieisubclavieiPlasarea unui cateter IV in atriul drept cu sutura Plasarea unui cateter IV in atriul drept cu sutura in bursa pentru reumplere volemica rapida in bursa pentru reumplere volemica rapida

TEHNICA TORACOSTOMIEITEHNICA TORACOSTOMIEI

Se prefera spatiul V - VI i.c. pe linia medio-axilaraSe prefera spatiul V - VI i.c. pe linia medio-axilara--Anestezie localaAnestezie locala--Incizie 2 cmIncizie 2 cm--Disectia planurilor, cu pensa, pana la nivelul coasteiDisectia planurilor, cu pensa, pana la nivelul coastei--Incizia muschilor intercostali deasupra coasteiIncizia muschilor intercostali deasupra coastei--Patrunderea in spatiul pleuralPatrunderea in spatiul pleural--Controlul digital al aderentelorControlul digital al aderentelor-*-*Se va plasa tubul in spatiul pleural, folosind degetul ca Se va plasa tubul in spatiul pleural, folosind degetul ca ghidghid--Fixarea tubului prin sutura la pieleFixarea tubului prin sutura la piele--Legarea tubul de dren la un sistem de aspiratie Legarea tubul de dren la un sistem de aspiratie --Verificarea radiologica a pozitiei tubului de dren Verificarea radiologica a pozitiei tubului de dren

POZIŢIA DRENAJULUI

TRAUMATISMUL ABDOMINALTRAUMATISMUL ABDOMINALINCIDENINCIDENŢĂŢĂ ŞŞI MORTALITATEI MORTALITATE

IncidenIncidenţţa:a:- accidente de motociclet- accidente de motocicletăă 7-20%7-20%- c- căădere de la dere de la îînnăăllţţime ime 5-15% 5-15% - - războiulrăzboiul din Vietnam din Vietnam 7-14%7-14%

MortalitateMortalitateaa::- traumatisme abdominale - traumatisme abdominale îînchise nchise 4-30%4-30%- pl- plăăgi gi îmîmpupuşşcate cate 5-15 %5-15 %- pl- plăăgi gi îînnţţepate epate 1-2%1-2%

TRAUMATISMUL ABDOMINALTRAUMATISMUL ABDOMINALSCHEMA DE DECIZIE PENTRU SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENLAPAROTOMIA DE URGENŢĂŢĂ

Laparotomia de urgeLaparotomia de urgenţănţă este indicat este indicatăă îîn:n:- Hipotensiune/- Hipotensiune/şşoc cu:oc cu:

- leziune penetrant- leziune penetrantăă şşi hemoragie i hemoragie exteriorizatexteriorizatăă

- lavaj peritoneal pozitiv- lavaj peritoneal pozitiv- deteriorare- deteriorarea progresivă a stării a progresivă a stării

pacientuluipacientului

- distensie abdominal- distensie abdominalăă rapid rapidăă

Trusă de lavaj peritonealTrusă de lavaj peritoneal

Traumatism abdominal închisTraumatism abdominal închisRuptură de splinăRuptură de splină

Traumatism abdominal închisTraumatism abdominal închisHematom subcapsular splenic Hematom subcapsular splenic

ruptrupt

TRAUMATISMTRAUMATISMULUL ABDOMINAL ABDOMINAL PENETRANTPENETRANT

SCHEMA DE DECIZIE PENTRU SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENLAPAROTOMIA DE URGENŢĂŢĂ

Laparotomia de urgenLaparotomia de urgenţăţă este indicat este indicatăă pentrupentru::- Pl- Plăăgi gi îmîmpupuşşcatecate- Corp str- Corp străăin iin immplantatplantat profund profund- Eviscera- Evisceraţţiiii- Semne de irita- Semne de iritaţţie peritonealie peritonealăă

- S- Sâânge nge îîn rectn rect- S- Sâânge nge îîn stomac (tub ng)n stomac (tub ng)

Plagă împuşcată abdominalăPlagă împuşcată abdominalăOrificiu de intrareOrificiu de intrare

Leziune de lob drept hepatic Leziune de lob drept hepatic prin împuşcareprin împuşcare

Leziune hepatică prin Leziune hepatică prin împuşcareîmpuşcare

Orificiu de ieşireOrificiu de ieşire

Leziune de cap de pancreas Leziune de cap de pancreas prin împuşcareprin împuşcare

Leziune de cap de pancreas Leziune de cap de pancreas prin împuşcareprin împuşcare

Leziune de intestin subţire Leziune de intestin subţire prin împuşcareprin împuşcare

Plagă abdominală cu Plagă abdominală cu evisceraţieevisceraţie

TRAUMATISMUL TRAUMATISMUL ABDOMINALABDOMINAL

CREDIBILITATEA EXAMENULUI CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIVOBIECTIV 20% din pacien20% din pacienţiţii cu leziuni intraperitoneale majore i cu leziuni intraperitoneale majore

pot spot săă nu prezinte nu prezinte, iniţial,, iniţial, nici nici unun semnsemn clinic clinic- exam- examenul fizicenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau este insuficient (sensibilitatea sau apapăărarea muscularrarea muscularăă pot fi absente, reduse sau pot fi absente, reduse sau mascate):mascate):

- traumatisme craniene / - traumatisme craniene / alterarea stării alterarea stării de de conştienţăconştienţă

- intoxica- intoxicaţţiiee etanolicăetanolică- intoxica- intoxicaţţii medicamentoaseii medicamentoase- retarda- retardarere m miintalntalăă- - pacient pacient necooperantnecooperant- leziuni de maduv- leziuni de maduva spinăriia spinării

TRAUMATISMUL ABDOMINALTRAUMATISMUL ABDOMINAL

Algoritm diagnostic: Algoritm diagnostic: 1.Examinare primară1.Examinare primară2.Examinare secundară2.Examinare secundară3.Examinări radiologice3.Examinări radiologice4.Diagnostic de etapă4.Diagnostic de etapă5.Examinare ecografică focalizată pe colecţii – FAST5.Examinare ecografică focalizată pe colecţii – FAST6.DPL6.DPL7.CT – scan – examinare cu substanţă de contrast7.CT – scan – examinare cu substanţă de contrast8.Laparoscopie diagnostică8.Laparoscopie diagnostică9.Decizie terapeutică (intervenţie chirurgicală de 9.Decizie terapeutică (intervenţie chirurgicală de

urgenţă, observaţie şi reevaluare)urgenţă, observaţie şi reevaluare)

TRAUMATISMUL TRAUMATISMUL ABDOMINALABDOMINAL

CRITERIILE UNUI LAVAJ CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIVPERITONEAL POZITIV Laparotomia se indică dacă:Laparotomia se indică dacă:

- Nr. de hematii - Nr. de hematii în lichidul de lavaj în lichidul de lavaj >100000/mm>100000/mm3 3

(traumatism (traumatism abdominal închisabdominal închis))- Nr. - Nr. dde hematiie hematii în lichidul de lavaj în lichidul de lavaj > 10 000/mm > 10 000/mm33

(traumatism toracic penetrant)(traumatism toracic penetrant)- Nr. - Nr. dde leucocite e leucocite în lichidul de lavajîn lichidul de lavaj > 500 / mm > 500 / mm33

- - Lichidul de lavaj conţine fLichidul de lavaj conţine fecale, fibre alimentare sau ecale, fibre alimentare sau bilbilăă

- - LLichidulichidul de lavaj de lavaj apare apare pe drenul toracic,pe drenul toracic, sonda sonda nnasoasoggastricăastrică sau sonda vezical sau sonda vezicalăă

- - LLichidul de lavajichidul de lavaj are un conţinut crescut de amilaze are un conţinut crescut de amilaze Incapacitatea recuperIncapacitatea recuperăării lichidului se considerrii lichidului se considerăă

lavaj pozitiv lavaj pozitiv

TRAUMATISMUL TRAUMATISMUL ABDOMINALABDOMINALCT SAU LP ?CT SAU LP ? Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate

redusredusăă pentru identificarea surselor de hemoragie intern pentru identificarea surselor de hemoragie internăă LP poate detecta uneori mici perforaLP poate detecta uneori mici perforaţţii intestinale, ii intestinale,

neidentificate cu alte examinneidentificate cu alte examinăăriri CT are o acurateCT are o acurateţţe mai mare e mai mare îîn delimitarea dilacern delimitarea dilacerăărilor rilor

de organe parenchimatoase (splinde organe parenchimatoase (splinăă, ficat), ficat) CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate

de LPde LP ÎÎn cazul folosirii substann cazul folosirii substanţţelor de contrast (pelor de contrast (prinrin sonda sonda

nnasogastricăasogastrică sau IV) CT-ul poate detecta sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforarapid, perforaţţii la nivelul tractului gastro-ii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitaleintestinal sau leziuni uro-genitale

TRAUMATISMUL TRAUMATISMUL ABDOMINALABDOMINAL

MAMANNAGEMENTUL AGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL NONCHIRURGICAL AL

LEZIUNILOR DE ORGANE LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASEPARENCHIMATOASE UneleUnele leziuni non leziuni non--hilare splenice hilare splenice şşi hepatice decelate i hepatice decelate

prin CT pot fi tratate prin CT pot fi tratate conservativ dacă:conservativ dacă:– pacientul pacientul esteeste stabil hemodinamic stabil hemodinamic– vâvârsta < 50 anirsta < 50 ani– este este monitorizamonitorizatt îîntr-o unitate de terapie intensivntr-o unitate de terapie intensivăă– există există ssâânge nge şşi sali salăă de opera de operaţţie disponibileie disponibile în în

orice momentorice moment– se efectuează reevaluărise efectuează reevaluări şşi determini determinăări repetate ri repetate

de hematocritde hematocrit

Explozie de rinichiExplozie de rinichiPiesă pentru examen Piesă pentru examen

morfopatologicmorfopatologic

Leziune renalăLeziune renală

TRAUMATISMUL TRAUMATISMUL ABDOMINALABDOMINAL

SUMARSUMAR EvaluaEvaluaţţi abdomenul cai abdomenul ca pe pe o posibil o posibilăă surs sursăă de de şşoc sau oc sau

hemoragiehemoragie IncepeIncepeţţi rei reanimareaanimarea CompleComplettaaţţi examenul abdominal cu i examenul abdominal cu evaluareaevaluarea

secundarsecundarăă DecideDecideţţi daci dacăă se se va va impune o laparotomie impune o laparotomie sau este sau este

necesară efectuarea uneia în urgenţănecesară efectuarea uneia în urgenţă DecideDecideţţi daci dacăă ave aveţţi nevoie de alte examini nevoie de alte examinăări paracliniceri paraclinice ReevaluaReevaluaţţi frecventi frecvent pacientul pacientul DecideDecideţţi daci dacăă este este necesarnecesar transfer transferul pacientuluiul pacientului la la un un

centru de traumcentru de traumăă

TRAUMATISMUL ABDOMINALTRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICEXAMINAREA CLINICĂĂ

De cele mai multe ori este parte De cele mai multe ori este parte componentă componentă a examina examinăării secundarerii secundare

- inspec- inspecţţiaia- ausculta- auscultaţţiaia- percu- percuţţiaia- palparea- palparea

INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA IN TRAUMA INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA IN TRAUMA (IN SALA DE OPERATIE(IN SALA DE OPERATIE

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora timp de 1-2 oretimp de 1-2 orePneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic Pneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic (chiar dublu)(chiar dublu)Suspiciune de tamponada cardiacaSuspiciune de tamponada cardiacaSuspiciune de ruptura vasculara in hilul pulmonarSuspiciune de ruptura vasculara in hilul pulmonarHipotensiune persistenta in ciuda tratamentului, care nu Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului, care nu este datorata socului neurogen este datorata socului neurogen

LAVAJUL PERITONEAL IN LAVAJUL PERITONEAL IN TRAUMATISMUL TORACICTRAUMATISMUL TORACIC

Indicat pentru: trauma penetranta sub Indicat pentru: trauma penetranta sub nivelul mamelonului (sau a spatiului i.c. IV)nivelul mamelonului (sau a spatiului i.c. IV)Suspiciune de ruptura de diafragmSuspiciune de ruptura de diafragmIn aceste situatii lavajul peritoneal se In aceste situatii lavajul peritoneal se considera pozitiv cand lichidul de lavaj considera pozitiv cand lichidul de lavaj contine ? 10.000 hematii/mm3 contine ? 10.000 hematii/mm3