I. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE I.1. Organele genitale externe Vulva este situate la capatul extern al vaginei, imediat in afara himenului. Este delimidat astfel: lateral de labiile mari;inferior de comisura posterioara( fueta); superior - de muntele lui Venus. Labiile mari reprezint doua cute largi de grsime acoperita de tegument coninand foliculi piloi, glande sebacee i sudoripare. Ele se unesc superior la nivelul muntelui lui Venus, o aglomerare de esut adipos anterior simfizei pubiene, iar inferior la nivelul comisurii posterioare. Intern situate faa de labiile mari se mai gsesc doua cute alctuite din esut conjunctiv i tegumente labiile mici. Acestea prezint depunderi de grsime si nu conin foliculi piloi. Pielea situata pe faa lor mediana este necheratinizat, similara cu cea care mrginete vaginul. Spaiul, delimitat anterior de clitoris, lateral de cele doua labii mici i posterior de fueta, care este cunoscut sub numele de vestibul. La nivelul vestibulului se deschide uretra cu glandele parauretrale ale lui Skene, vaginul i canalele excretoare ale glandelor lui Bartholin. Clitorisul, cu lungimea de 2-3 cm, omolog al penisului, se gsete pe linia median anterior meatului uretral, reprezentnd organul copulator erectil al femeii. Clitorisul este susinut de simfiza prin ligamentul suspensor al clitorisului. Pielea care acoper clitorisul constituie o plic ce inconjoar glandul acestuia prepuium clitori care este fixat pe faa sa inferioar pe linia median prin frenulum clitoridian.

Himenul reprezint o membrana circulara situata in interiorul labiilor mici dar separat de ele i care delimiteaz intrarea in vagin. Ea reprezint o barier elastica care nchide parial vaginul, fiind parial perforat pentru a permite scurgerea sngelui menstrual. El reprezint din punct de vedere anatomic un esut fibros vascular acoperit pe ambele pari cu un epiteliu. n cazul imperforaiei himenale, la pubertate se produce hematocoloposul sau/i hematometria. Dupa deflorare himenul se rupe in diferite puncte ale marginii sale, rmnnd1

n urma sa lobuli himenali, iar la natere resturile himenului se atrofiaz i mai mult i iau aspectul carunculilor mitriformi, semn medico-legal c femeia a nscut. Perineul planeul perineal reprezint o formaiune musculo-aponevrotica romboidal care este delimitat de reperele oseoase ale celor dou tuberoziti ischiatice, varful coccisului i marginea inferioar a simfizei pubiene.

Linia biischiatic mparte acest romb in dou triunghiuri : triunghiul perineal anterior i triunghiul perineal posterior. Principalul centru tendinos al acestei perdele musculoaponervrotice este constituit de ctre inseriile de pe coccis. Perdeaua muscular este strbtut de ctre uretr,vagin si rect Anatomia perineului : piele; aponevroza superficial; stratul mucular superficial al perineului; muchiul ischiocavernos; muchiul bulbocavernos; sfincterul uretral; fibre din tunica muscular vaginal; muchiul transvers superficial; sfincterul anal extern; aponevroza perineal profund. Nodul tendinos al perineului este situat ntre orificiul anal i comisura posterioar vulvara. Musculatura perineal este reprezentat de ridicatorii anali. Inseria fascicolelor musculare incepe de la pube i fee laterale ale ileoanelor i se termin rafeul tendinos ano-coccigian alctuind fascicolele pubo-ileo-coccigiene. Muschii ridicatori anali delimiteaz doua spaii: ischiorectal: pe aici fuzeaza infeciile genitale; pararectal: ntre muchii ridicatori anali si rect. Glandele mamare- sunt n mod normal organe pereche prezentnd la exterior areola mamar, n centrul acesteia gasindu-se mamelonul. Greutatea lor variaza in funcie de starea lor funcional : la natere au greutatea de 5 g, la adulte 200 g, iar la femeile ce alapteaz aproximativ 500 g. greutatea ca i forma celor doi sani sunt inegale.Mamelele sunt in numar de doua, excepionale existand si mamele supranumerare (polimastie), sau pot lipsi mamelonul (atelie).La suprafa intalnim mamelonul, situat n centru, inconjurat de areola de 3-5 cm diametru, roza la blonde sau mai nchisa la brune. Pe suprafaa areolei se gasesc tuberculii Morgagni, glande sebacee care in sarcin, ii maresc volumul, luand denumirea de tuberculi Motogomery. Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic, cu varful rotunjit si baza lait. La virgine el poate sa nu fie reliefat, in timp ce la femeia ce alapteaza poate ajunge la 2 cm. De forma variabila, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezint la2

suprafaa sa 15-20 pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore in numar de 1525. Fiecare canal galactofor aduna secreia unui lob glandular, inainte de a ajunge la mamelon, canalul prezinta o dilataie sinusul lactifer in care se acumuleaza laptele in intervalul celor doua alaptari. Structurat glanda este formata din 15-20 lobi, fiecare lob fiind alcatuit la randul sau din lobuli, rar acestia din acini glandulari. Secretia laptelui apare la 2-5 zile dupa nastere, ea putand fi stimulata sau inhibata la nevoie. I.2. Organele genitale interne Vaginul este reprezentat de o formaiune tubular fibro-muscular care se intinde de la vestibulla cervix. El permite copulaia i realizeaza canalul de natere, avand o lungime de 6-9 cm. Se preyinta ca o cavitate virtuala de jos in sus i antero-posterior. Peretele anterior i cel posterior sunt in contct, peretii laterali rmnnd rigizi n aa fel ncat vaginul, pe seciune, are forma literei H. Superior,vaginul se inser pe colul uterin delimitnd poriunea intravaginala a colului. Aceast inserie va determina constituirea fundului de sac anterior, a fundului de sca posterior n raport cu fundul de sac al lui Douglas (aici se depoziteaz sperma, diverse secreii i recoltarea se face de la acest nivel) i fundulrile de sac laterale. La 1,5 cm superior de fundurile de sac vaginale laterale se gasete ncruciarea uterului cu artera uterina. Vaginul este extensibil. Cand apare canalul de natere, acesta are un diametru de 10 cm, cptuete canalul osos i protejeaz ftul. Vaginul este format numai din dou tunici. Seroasa lipeste, cu excepia fundului de sac posterior, fiind nlocuit de esut conjunctiv. Tunica muscular constituit din dou straturi de musculatura neted : extern cu fibre longitudinale i intern cu fibre circulare. Mucoasa vaginal intim aderent de stratul muscular subiacent este de tip epitlial pavimentos stratificat fiind lipsita de glande, aa zisele secreii vaginale fiind fie secreii scurse din uter, fie produsul exudatiei sau descuamrii epiteliului vaginal. Vasculatizaia arterial este dat de artera vaginal ramur din aorta iliaca intern, din artera uterin, apoi ramuri vezicale,ramuri din rectala medie i din ruinoasa intern. Sngele venos este colectat de plexul utero-vaginal. Uterul organ intern cu funcie de procreere, gzduind oul dup a-V-a,a-VI-a zi de la fecundaie. Are o lungime de 7,5 cm i o laime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea pereilor si este de 1-2 cm. Cavitatea uterin se gseste in legtutr cu peritoneul prin lumenul tubar i cu mediul extern prin intermediul vaginului. Este alcatuit dintr-un corp de forma triunghiular i un col fusiform care se unesc la nivelul istmului. In afara sarcinii colul are o forma piriforma i are consistena vrfului nasului. Orificiul extern al canalului cervical, la femeile care au nscut, este punctiform. Dupa natere sau avort orificiul extern capt un aspect de fant transversal, aspect care se accentueaya la multipare unde se descriu dou buze superioare i inferioar3

Mucoasa exocervicala este reprezentat de un epiteliu pavimentos pluristratificat, iar cea endocervical de un epiteliu cilindric glandular. La limita dintre mucoasa exocervical i cea endocervical se descrie zona scuamo-cilindric, locul de debut al cancerului de col uterin. Poziia normala a organelor genitale interne care nu a nascut este in anteversie de 95-100, reprezentnd unghiul dintre axa uterului i a vaginului i de anteflexie . Uterul, pentru a fi meninut n aceasta poziie, reprezinta o serie de structuri de : Susinere: planeu perineal; muchi ridicatori anali. Suspensie: ligamentul rotund; ligamentul larg. Ancorare: perametru; ligamente cardinale; ligamente uterosacrate. Parametru este reprezentat de un esut conjunctiv de densitate inegal, ale crui condensri deseneaz n jurul uterului lama sacro-recto-genito-pubian. Lamele de condensare conjunctiv situate perpendicular (ntre uter i peretele pelvian) sunt denumite ligamentele Mackenrodt. Posterior uterului, lamele conjunctive sagitale ligamentele utero-sacrate, conin i plexul nervos hipogastric. Cavitatea uterin este triunghiular, se continu cu canalul cervical i este tapetat cu endometru. Musculatura uterin este dispus n arc de ceasornic, spiralele find cu att mai mari cu ct se apropie de colul uterin. La nivelul coarnelor uterine exist cel puin doi pace-makeri ce iniiaz i menin contracia n timpul travaliului. Uterul este un organ intraperitoneal. Peritoneul se reflect de pe veyica urinar pe peretele anterior al uterului formnd fundul de sac vezico-uterin. Daca inseria inferioar pe aproximativ 1 cm este destul de lax, superior acestei zone el este ferm aderent la musculatura uterin. De pe canturile uterului un strat dublu peritoneal se ndreapt lateral pentru a forma ligamentul larg, continand salpinga, ligamentul rotund i ligamentul uteroovarian. n spatele uterului peritoneul coboar pentru a acoperi colul i poriunea posterioar a segmentului superior al vaginului, dup care se reflect pe faa anterioar a rectului formnd fundul de sac al lui Douglas, extinzandu-se lateral pe ligamentele utero-sacrate.4

Trompa. Trompele uterine (salpingele) reprezint o pereche de canale peristaltice de 10-12 cm lungime. Ele au o direcie postero-lateral de la coarnele uterine i se deschid n cavitatea peritoneal posterior i lateral faa de ovar. Trompa prezint urmtoarele poriuni: intrauterina, istmic, ampul, infundibular sau pavilionar care prezint orificiul tubar abdominal. Trompa are urmtoarele funcii: captarea ovulului; transportul oului; fertilizarea. n treimea extern a trompei se produce fecundaia. Trompele sunt acoperite de peritoneu. Foiele peritoneale ale ligamentelor largi formeaz sub tromp mezosalpinxu, iar sub ovare mezoovarium. Deplasarea endosalpingian a oului se realizeaz prin epiteliul prevazut cu cili care se mic dinspre orifiuciul abdominal spre cel uterin. Vasculariazaia organelor geniale interne Este asigurata de doi pediculi : a. artera uterin ramura din artera hipogastrica b. artera ovarian ramura din aort. Organele genitale interne, lund natere din fuzionarea canalelor Muller, pediculii vasculari se gsesc de o alta parte i de alta a cantului uterin. Artera uterin : se gsete n parametru i nu n parenchimul uterin, situaie care permite uterului s se dezvolte n timpul sarcinuu. La nivelul fundului de sac vaginal se despart ramuri cervico-vaginale care iriga treimea superioar i medie a vaginului. Ramura ascendent a arterei uterine d ramuri paralele n miometru i ramuri n endometru. Ramurile terminale se gsesc n ligamentul larg : artera tubar i artera tubo-ovarian ajunge prin ligamentul dintre fimbrii i ovar la ovar. Artera ovarian : irig ovarul pe calea ligamentului lombo-ovarian. Exist patru tipuri de irigare dup modalitile de anastomoz dintre cele doua artere ovariene i tubare. Zonele neirigate duc la distrofie ovarian. Sistemul venos urmeaz traiectul arterial, caracteristic fiind prezena de numeroase plexuri venoase. Drenajul limfatic este separat pentru colul i corpul uterin, ceea ce presupune existena unor staii ganglionare : Staia I: colul; ganglionii arterei parasacrai; ganglionii iliaci externi; interni. Staia II: ganglionii iliaci primitivi; ganglionii promontoriali; ganglionii prescarai. Staia III: ganglionii pericavi; ganglionii lomboartici; ganglionii lateroaortici. Inervaia prezint dou ci : 1. superioar plexul hipogastric superior ; 2. inferioar plexul hipogastrig inferior ; Poriunea plexului hipogastric inferior de la baza ligamentului larg poart numele de plexul utero-vaginal, mergnd spre colul uterin i de-a lungul arterelor uterine i vaginului. Fibre aferente de la nivelul colului merg prin nervii splanhnici la rdcinile dorsale ale nervilor5

sacrai superiori, care la nivelul ovarului la rdcinile dorsale iar cele de la corpul uterin merg prin plexul abdominal i nervii splanhnici la rdcinile dorsale i lombare inferioare. Ovarele : sunt situate de o parte i de alta a cavitii pelviene sub nivelul strmtorii superioare. Au culoare albicioas rozat, consisten ferm, form ovoidal. Orientate aproape vertical prezint doi poli, unul superior i unul inferior, dou fee (extern i intern) i dou margini (anterioar i posterioar). Ovarele sunt organe neacoperite de peritoneu i au raporturi intime cu trompele, mpreun alctuind anexele uterului. Fixitatea ovarelor este realizat prin ligamentele lomboovariene, ligamentele tuboovariene, ligamentele uteroovariene i mezoovarium. Ovarul este alctuit din: Epiteliul germinativ: Stroma: format din celule alungite fr fibrile n citoplasm, organizate n jurul foliculilor, formnd tecile acestora (intern i extern). Substana fundamental - dens sub epiteliul germinativ, formeaz albugineea. Stroma mai conine celule poliedrice dispuse n insule - celule interstiiale - rezultate probabil din teaca intern a foliculilor atrezici. Tot acest ansamblu formeaz corticala ovarian. Hilul ovarian, formeaz regiunea profund (central) a ovarului numit i medular, constituit din esut lax coninnd vase sanghine, limfatice i nervi, vestigii embrionare i celule voluminoase de tip epitelial (Berger), simpaticotrope. Organitele ovarului, sunt formate din foliculii primordiali (400.000 la natere). n timpul vieii sexuale dintre acetia se vor maturiza aproximativ 450. Foliculul primordial, n evoluia sa trece prin mai multe stadii: folicul primar, folicul matur (De Graaf), folicul dehiscent. Ruperea foliculului (ovulaia) determin expulzia ovocitului de gradul II, nconjurat de celule periovocitare i a lichidului folicular i formarea corpului galben progestativ. n caz de fecundaie acesta se transform n corp galben gestaional, iar n absena fecundaiei n corp albicans. Foliculii atrezici. Apar n urma regresiei funcionale a unor foliculi pe cale de maturizare. Ei vor forma glanda tecal Dubreuil care secret estrogeni i androgeni. I.3. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Menstruaia : consecina coloraiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentat de o hemoragie asociat cu necroza superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic, ncepand cu pubertatea i sfarind cu menopauza, constituind expresia activitaii genitale feminine. n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc: ciclul hipotalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin i endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar i ciclul genital.6

Ciclul endometrial: Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterin este divizat n doua straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite: stratul profund sau bazal, ce nu sufer nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profund a tubilor glandulari si a corionului, stratul superficial, numit si funcional, care prezint importante modificari n cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate impari in 3 faze: proliferativa, secretorie i menstrual. Faza proliferativ Spre a X-a zi a ciclului, glandele care au fost ngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largete. n celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua a XII XIV-a, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influena mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu aciune proliferativ asupra mucoasei. Faza secretorie (progesteronic sau pregravidic) n cea de-a XV XVII-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul se deplaseaz spre partea apicala a celulei, pentru a excreta ctre ziua a XXV-a. n acest moment partea apicala a celulei se incarc cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaz n zilele imediat urmatoare tot acum stroma se micoreaz n grosime prin resorbia edemului. Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie. Faza menstrual Dureaz n medie patru zile. Stratul superficial masoar 8 10 cm n grosime i se elimin. Menstruaia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare. Ciclul vaginului n mod normal mucoasa vaginal, la femei in plina activitate sexual are patru zone de celule care se modific n cursul ciclului menstrual. Acestea sunt: - zona superficial - zona intermediar - zona parabazal - zona bazal n timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal crete i atinge maximum de dezvoltare nainte de evoluie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea i cele din zona intermediar, care se stratific i cresc n volum. Aceast crestere rezult din dezvoltarea celulelor i proliferarea lor. Coninutul celular n glicogen crete n aceast faza. Spre sfaritul fazei estrogenice, straturile zonei superficiale se multiplic. Ovulaia se caracterizeaz prin debutul modificarilor regresive care se manifest prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc i sunt eliminate n placarde. Pe7

masur ce faza estrogenic avanseaz, activitatea epiteliului nceteaz iar descuamarea lui se continua. Faza estrogenic se caracterizeaz printr-o proliferare a celulelor i o cretere a acidofilei i a indicelui picnotic. Faza progesteronic se caracterizeaz prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaz i se elimin n cantitate foarte mare. Ciclul mamar n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub aciunea celor doi hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, n prima faz a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i a canalelor galactofore. n faza a doua sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobulo-alveolar. n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se maresc i sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reeaua Haller. Dupa natere, se declanseaz lactaia, datorit nceperii secreiei de proladin, precum i datorit excitarii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale neuroflex.

8

II. LUZIA FIZIOLOGIC II.1. Definiie Luzia reprezint perioada de timp n care se produce retrocedarea modificrilor generale i locale induse de starea de gestaie n organismul femeii, cu revenirea la starea morfofiziologic premergtoare sarcinii. Luzia ncepe imediat dup terminarea perioadei a treia a naterii i dureaz pn la 6-8 sptmni postpartum. Luzia poate fi considerat ca terminat n momentul n care aparatul genital redevine apt pentru reluarea unui nou ciclu gestaional, ceea ce presupune retrocedarea tuturor modificrilor induse de sarcin i reintegrarea armonioas a componentelor generale i locale care contribuie la realizarea reproducerii. n luzie se produc o serie de fenomene regresive n toate sectoarele organismului, avnd totodat loc i importante modificri ale glandelor mamare, necesare apariiei fenomenului de lactaie i alptare. Retrocedarea modificrilor morfofiziologice din timpul sarcinii se face prin tergerea treptat a modificrilor din timpul gestaiei i travaliului. Aceste modificri se realizeaz pe mai multe planuri: modificri generale i sistemice; modificri endocrine; modificri biochimice; modificri metabolice. Luzia poate fi mprit n mai multe etape i anume: Luzia imediat, reprezint o prim faz de modificri rapide, evidente, care se desfoar n primele 10-12 zile dup natere. Aceast etap se submparte la rndul ei n dou: postpartumul imediat, cuprinde primele 24 de ore care urmeaz delivrenei; luzia imediat propriu-zis, care dureaz din ziua a doua dup natere pn n ziua 10-12 postpartum. Luzia tardiv dureaz pn la 6-8 sptmni dup natere. Se caracterizeaz prin modificri lente progresive, i revenirea treptat la parametrii preexisteni sarcinii. II.2. Modificrile sistemice n luzie Totalitatea aparatelor i sistemelor sufer n timpul luziei modificri de revenire la starea anterioar gestaiei. Toate modificrile sistemice generale aprute ca o adaptare la suprasolicitarea reprezentat de sarcin retrocedeaz n aceast perioad. Modificrile aparatului cardiovascular constau n revenirea la normal a principalilor parametri hemodinamici: debit cardiac, frecvena cardiac, tensiune arterial, presiune venoas central. Revenirea la valori normale a acestor parametri se realizeaz n cursul primei sptmni de luzie. Volumul sangvin se reduce ca urmare a pierderilor sanghine specifice delivrenei i periodului IV, prin transpiraie mai abundent i prin creterea diurezei. Debitul cardiac crete n primele ore din postpartum, datorit redistribuirii sanghine ca9

urmare a suprimrii compresiunii pe vena cav exercitat de uterul gravid i prin suprimarea circulaiei utero-placentare. Debitul cardiac revine apoi la normal n 1-2 sptmni. Pulsul este bradicardic n primele dou zile ale luziei, apoi revine la normal, iar tensiunea arterial revine la normal dup ce a fost crescut n travaliu. Modificrile aparatului respirator retrocedeaz n cursul primelor 2 zile ale luziei, revenind la normal. Respiraia din costal superioar n sarcin revine la respiraie costoabdominal n luzie. Se produce creterea excursiilor diaframatice, parametrii respiraiei revenind la nivelurile anterioare sarcinii. Modificrile aparatului urinar. Dilataia bazinetului, calicelor i ureterelor retrocedeaz n primele 2-3 sptmni de luzie, la fel i modificrile funcionale. Poliuria din primele zile ale luziei este explicat prin creterea filtrrii glomerulare i dispariia factorilor de retenie hidrosalin. Se elimin astfel apa i srurile minerale din compartimentul extracelular. Urina femeilor care alpteaz conine lactoz i peptone. Vezica urinar n primele zile ale luziei este aton, insensibil la distensie din cauza traumatismului jonciunii uretrovezicale, putnd aprea frecvent retenia urinar. Modificrile hematologice i fluido-coagulante. n primele ore ale luziei se constat o scdere a hemoglobinei i hematocritului, la valori mai mici dect cele dinaintea sarcinii. Leucocitoza poate atinge valori foarte mari, iar formula leucocitar se caracterizeaz prin granulocitoz cu limfopenie i eoziopenie. La sfritul primei sptmni de luzie aceste valori revin la normal. Echlibrul fluido-coagulant este modificat n postpartumul imediat prin creterea coagulabilitii sanghine pentru a face fa nevoilor de hemostaz din aceast perioad. Fibrinogenul i trombocitele se menin crescute 10-12 zile n luzie, ceea ce face din aceast perioad una n care riscul tromboembolic este crescut. Aparatul digestiv. n luzie se constat o scdere a secreiei gastrice. Constipaia prin atonie existent n sarcin se poate menine i n luzie. Hemoroizii aprui n sarcin retrocedeaz. Sistemul nervos. n luzie exist o labilitate neuropsihic crescut, cu tendin la stri depresive. Apare instinctul matern, care domin comportamentul luzei. Modificrile metabolice. n luzie se produce diminuarea treptat a anabolismului, i creterea catabolismului. Aceste modificri se reflect prin: negativarea bilanului azotat, scderea depozitelor lipidice i proteice, eliminri de ap i electrolii prin transpiraie i diurez crescut. Modificrile calitative i cantitative ale proteinelor serice revin la normal n 2-3 luni. Depozitele lipidice (3-5 kg) se consum n 3-5 luni. II.3. Modificrile aparatului genital n luzie Involuia uterin se produce att pe plan macroscopic, ct i la nivel histologic, interesnd n aceeai msur endometrul i miometrul.10

Involuia miometrului. Imediat dup delivren, uterul este bine contractat avnd fundul la nivelul ombilicului, iar pereii uterini au o grosime de 4-5 cm. n urmtoarele 2 zile uterul i pstreaz aproximativ aceeai form i dimesiuni, dup care involueaz rapid, la 10 zile dup natere redevenind organ pelvian, iar la 5-6 sptmni revine la forma i dimensiunile anterioare sarcinii. Rapiditatea involuiei uterine este marcat i prin reducerea rapid a greutii uterului, de la 1000 g n postpartumul imediat la 500 g la 7 zile, 300 g la 14 zile, 100 g la 6 sptmni de la natere. Fundul uterului scade cu aproximativ 1,5 cm pe zi. Evoluia endometrului. Decolarea membranelor se face la nivelul stratului compact al deciduei, eliminndu-se odat cu membranele i stratul superficial decidual. n uter pot rmne poriuni ale acestuia care sufer rapid un proces de necroz. Stratul profund endometrial nu ia parte la procesele involutive de dup natere. Zona decidual superficial necrozat se elimin, fcnd parte din coninutul lohiilor. Refacerea endometrului se produce n mai multe faze: faza de regresie (primele 4-5 zile) const n necroza i involuia endometrului i eliminarea deciduei superficiale. Rmne un strat bazal n care sunt prezente funduri de sac glandulare, din care se produce regenerarea endometrului; faza de regenerare cicatricial dureaz urmtoarele 15-25 zile i const n acoperirea suprafeei denudate cu elemente celulare derivate din glande, procesul nefiind influenat hormonal; faza de proliferare hormonal dureaz pn la 45 de zile postpartum i este indus hormonal. Endometrul care acoper suprafaa uterului sufer aciunea estrogenilor, rezultnd un endometru cu aspect de faz proliferativ estrogenic. Reluarea ciclului menstrual se face dup aproximativ 45 zile de la natere la femeile care nu alpteaz. La femeile care alpteaz menstruaia se reia dup ncetarea alptrii, alteori dup 3-5 luni, chiar dac alptarea continu. De obicei n perioada lactaiei ciclurile menstruale sunt anovulatorii. Involuia zonei de inserie placentar. La nivelul zonei de inserie placentar, care se reduce mult n suprafa (3-4 cm2) odat cu retracia i involuia uterului, apar o serie de modificri. Vasele mari foste utero-placentare sunt colabate prin forcipresur n stratul plexiform miometrial, apoi se trombozeaz. ntre aceste vase se gsesc zone de caduc. Aspectul general al zonei este neregulat, anfractuos. Teoriile mai vechi susineau evoluia spre vindecare a acestor zone printr-un proces cicatricial, ceea ce ar presupune o reducere a suprafeei endometriale funcionale dup fiecare sarcin, ceea ce nu este real. Modificrile vascularizaiei uterine. Involuia uterin se produce pe fondul reducerii vascularizaiei. Are loc o reducere a calibrului vaselor uterine. Ramurile arterei uterine se reduc i ele n dimesiuni, iar arterele spiralate foste utero-placentare se oblitereaz prin modificri hialine. n locul acestor vase se pare c prolifereaz altele cu dimensiuni corespunztoare. Modificrile colului, vaginului, vulvei i perineului. Colul uterin involueaz lent, el se reface dup 24 ore, dar rmne permeabil pentru index aproximativ 7-10 zile, pentru ca la 15 zile dup natere s fie nchis. i micoreaz volumul11

prin dispariia edemului i reducerea vascularizaiei. Vaginul i vulva revin treptat la dimensiuni apropiate de cele avute naintea sarcinii, dar niciodat la cele dinaintea sarcinii. Epiteliul vaginal devine mai neted, iar columnele vaginale sunt mai terse. La nivelul vulvei rupturile himenale cicatrizate vor da natere la carunculii miltiformi. Planeul pelviperineal i parametrele. Se observ o mobilitate exagerat a uterului postpartum, determinat de o involuie lent a parametrelor i a ligamentelor uterine. Se poate instala retroversia uterin. Hiatusul urogenital rmne mai deschis, prin relaxarea sau ruperea mijloacelor de susinere i suspensie. Elementele clinice care trebuie urmrite cu deosebit atenie n luzie sunt: cantitatea de snge pierdut (n primele 24 ore), involuia uterin, cicatrizarea colului uterin i a diferitelor suturi, cantitatea i aspectul lohiilor, temperatura, diureza, scderea ponderal, starea general a luzei (eventual afeciunile preexistente sarcinii. Un aspect deosebit de important este mobilizarea luzei care trebuie fcut ct mai precoce, n primele 24 de ore. Acest lucru prezint o serie de avantaje, luza resimind ameliorarea strii generale, complicaiile urinare, constipaia i boala tromboembolic diminund ca inciden. Toi autorii recomand mobilizarea precoce a luzei dac travaliul a decurs fr complicaii majore. Involuia uterin va fi supravegheat zilnic. n fiecare zi nlimea fundului uterin va trebui s scad cu 1-1,5 cm. Dup expulzie fundul uterului se afl la nivelul ombilicului. n ziua a VI-a dup natere se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubian, la 1012 zile devine organ pelvian. Lipsa involuiei uterine normale poate arta o retenie de lohii, fie o infecie puerperal. Multiparele pot uneori prezenta o subinvoluie uterin (uter obosit cu musculatur deficitar). Uneori vezica urinar plin ascensioneaz uterul, dnd o fals impresie de subinvoluie. Aspectul i cantitatea lohiilor. Lohiile reprezint secreiile organelor genitale care apar dup natere, fiind caracteristice acestei perioade. Ele sunt formate din resturi de decidu, ap, hematii, albumine, grsimi, clorur de sodiu, produse de secreie i descuamare din canalul cervical i vagin, ser, vernix cazeosa, lichid amniotc, germeni saprofii i patogeni. Aspectul i cantitatea lohiilor se schimb n timp. Cantitativ n primele zile (3-4 zile) se elimin aproximativ 50-75 g/zi, pentru ca n zilele urmtoare s se reduc la 10-20 g/zi. Aspectul lohiilor se schimb de asemenea: n primele 3-4 zile ele sunt sanghinolente (lohia rubra), apoi n urmtoarele zile ele devin serosanghinolente (lohia serosa), pentru ca dup ziua a 10-a s devin seroase (lohia alba). Schimbarea aspectului lohiilor se datoreaz modificrii compoziiei lor. La nceput ele conin mai multe detritusuri celulare deciduale i snge (lohia rubra), apoi din ce n ce mai puin snge i mai mult un extravazat plasmatic, mucus cervical, leucocite etc. Lohiile se reduc cantitativ foarte mult dup aproximativ 2-3 sptmni, i se pstreaz reduse pn la 6 sptmni.12

Mirosul lohiilor este fad. Orice schimbare a mirosului i aspectului lohiilor n sensul c ele devin cremoase sau purulente poate semnifica prezena unei infecii puerperale, mpreun cu subinvoluia uterin pot avea semnificaia unor resturi placentare n cavitatea uterin. Urmrirea lohiilor se va face zilnic, apreciindu-se cantitatea, aspectul i mirosul lor. Emonctoriile. n luzie apare n primele zile poliuria, dar uneori i retenia urinar prin traumatizarea vezicii n timpul naterii. Miciunile vor trebui s se reia spontan la cteva ore dup natere. n caz de retenie urinar se sondeaz vezica pentru cteva zile (se pune n repaus), se administreaz dezinfectante urinare pentru evitarea infeciei i miostimulante (Miostin) pentru combaterea parezei vezicale. Primul scaun apare de obicei n primele 24-36 ore. Dac dup 48 ore luza nu a avut scaun se recomand administrarea unui laxativ uor, la fel ca i la luzele cu epiziotomie (pentru a proteja sutura). Supravegherea pulsului. n luzie este un puls bine btut, n primele zile dar bradicardic, ca urmare a vagotoniei din sarcin care se menine i n primele zile ale luziei. O accelerare temporar a pulsului nu are semnificaie patologic n primele zile dup natere (labilitate vasomotorie). n schimb o accelerare persistent poate indica fie o anemie, fie o stare septic dac se asociaz cu creteri ale temperaturii. Temperatura. Senzaia de frig i frisonul fiziologic aprute imediat dup natere nu au semnificaie patologic, dac nu sunt nsoite de febr i stare general alterat (stare septic). Se datoreaz oboselii n urma travaliului, pierderii de cldur, hemoragiei i activitii musculare intense din timpul naterii. n primele zile dup natere pot aprea ascensiuni febrile care se datoreaz fie substanelor catabolice produse prin procesul distructiv tisular (masiv n primele zile ale luziei), fie instalrii lactaiei (furia laptelui). Nu au semnificaie patologic dac nu sunt nsoite i de alte elemente ale unei stri septice. ngrijirile vulvei i perineului. n timpul expulziei pot aprea leziuni (rupturi) ale vulvei, perineului sau vaginului, fie se execut epiziotomia. Aceste rupturi sau incizii trebuie suturate. n primele zile se va urmri cicatrizarea acestora. Se va face toaleta antiseptic a acestora de dou ori pe zi i se va aplica un tampon steril. Toronul trebuie s fie pstrat ct mai uscat, de aceea trebuie schimbat de 3-4 ori pe zi. Firele tegumentare se vor scoate n general n ziua 4-5 dac procesul de cicatrizare decurge normal (nu apar suprainfecii, dehiscene, etc.). Lactaia i ngrijirea snilor. Snii trebuie examinai zilnic i ngrijii cu atenie, deoarece pot constitui poarta de intrare a unor germeni care pot determina complicaii septice la acest nivel. Laptele uscat are un efect eroziv, determinnd ragade i fisuri. Este indicat splarea snului att nainte, ct si dup alptare. Splarea se face cu ap cald i cu spun, urmat de uscare prin tamponare. Nu trebuie lsat copilul la sn mai mult dect este necesar, suptul putnd duce la apariia fisurilor i ragadelor mamelonare. Ele vor fi tratate prompt, cu unguente cu antibiotice, balsam de Peru, ntreruperea alptrii pentru cteva zile la snul13

respectiv. Evacuarea periodic a snului prin supt reprezint un stiml fiziologic pentru ntreinerea lactaiei. Furia laptelui poate apare odat cu instalarea lactaiei. Snii sunt turgesceni, foarte dureroi, existnd i o ascensiune termic (37,5-38C), uneori asociate cu frisoane. Se trateaz prin administrare de diuretice, analgetice, antipiretice, sedative i evacuarea snului. Colicile uterine sunt dureri aprute n primele zile dup natere n etajul abdominal inferior. Se datoresc contractilitii uterine crescute pentru eliminarea cheagurilor de snge sau a lohiilor, uneori a unor resturi placentare. Apar mai frecvent la multipare i sunt mai accentuate n timpul suptului (secreia de ocitocin accentueaz contractilitatea uterin). Se combat prin antialgice i sedative. Nu au semnificaie patologic. Alimentarea luzei. Alimentarea luzei poate fi reluat la cteva ore dup natere pe ci naturale. Suplimentarea cantitativ (700-800 calorii pe zi) i calitativ, n special proteic i vitaminic este necesar. Se interzice consumarea unor alimente care schimb gustul laptelui, sau al unor medicamente care trec n lapte. Imunizarea. Luzele cu Rh negativ, dup prima natere dac nu au prezentat izoimunizare n timpul sarcinii i dac au un ft Rh pozitiv vor trebui s fie imunizate prin administrare de imunoglobin anti-D n primele 72 ore dup natere. Contracepia. Luzia este o perioad favorabil pentru educaie sanitar, inclusiv contraceptiv. n general contracepia hormonal sau cu sterilet nu este indicat n perioada luziei i n primele 3-5 luni dup natere dac femeia alpteaz. Reluarea activitii sexuale. n mod clasic se admitea dup 6 sptmni de la natere, dar de multe ori acest lucru se produce dup 3-4 sptmni. Externarea luzei. Se face de obicei n condiiile rii noastre la 4-5 zile dup natere, dac evouia este fiziologic, dupa naterea pe ci naturale. Condiiile de externare sunt: involuia uterin i aspectul lohiilor normale, lactaie prezent, cicatrizarea soluiilor de continuitate sau a suturilor perineale. II.4. PATOLOGIA LUZIEI Cele mai frecvente aspecte patologice aprute n cursul luziei avnd legtur direct cu sarcina sau naterea sunt urmtoarele: 1. Complicaii infecioase cu poart de intrare genital (infeciile puerperale). 2. Infeciile snului n legtur cu lactaia. INFECIILE PUERPERALE Definiie. Infeciile puerperale reprezint totalitatea strilor infecioase cu poart de intrare genital aprute n luzie. Formele clinice sunt variate n funcie de poarta de intrare, de virulena i tipul14

germenilor cauzali, de capacitatea imunologic a luzei, de masivitatea infeciei etc. Frecvena. Incidena infeciei puerperale este variabil de la o statistic la alta. naintea erei antibioticelor acest tip de infecii era ntlnit foarte frecvent. Odat cu apariia antibioticelor, infeciile puerperale s-au redus mult ca frecven. Incidena actual a acestor infecii este cuprins ntre 0,5 i 5%, cu o medie n jur de 2%. Infeciile puerperale reprezint una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate matern prin risc obstetrical. Mortalitatea matern prin infecii puerperale s-a redus de la 1/26 nateri n era preantibiotic la 1/30.000 i chiar 0,6/100.000 de nateri n prezent. Etiopatogenie. Infeciile puerperale sunt determinate de conflictul dintre agenii etiologici (germenii bacterieni) i organismul matern. Depirea mijloacelor de aprare antibacteriene locale i generale duce la apariia infeciilor puerperale. Mecanismele de aprare antiinfecioas la poarta de intrare (aparatul genital). Aprarea antiinfecioas a organismului uman se realizeaz prin 4 mecanisme majore i anume: bariera anatomo-fizic, fagocitoza, imunitatea celular i imunitatea umoral. Etiologia infeciei puerperale. Factorii determinani ai infeciilor puerperale sunt reprezentai de agresiunea microbian. Apariia infeciei este n raport cu gradul invaziei, virulena germenilor, rezistena organismului, asociaiile patogenice, extensia distruciilor tisulare, etc. Un aspect de mare importan este reprezentat de determinismul polimicrobian al infeciilor puerperale, cu asociere de germeni gram pozitivi i negativi, aerobi i anaerobi, n diverse circuite i segmente patogene care creeaz premisele evoluiei n lan a proceselor septice i distructive, element de mare importan n alegerea i conducerea tratamentului. Sursa infeciei poate fi exogen sau endogen. Sursa exogen cuprinde totalitatea posibilitilor de contact cu germenii microbieni din mediul ambiant, i este reprezentat de contactul cu instrumentarul, mnuile operatorului, pansamente, lenjerie, etc. contaminate microbian, prin insuficienta sterilizare sau folosire incorect. Din punct de vedere epidemiologic, n spitalele cu o bun funcionalitate a circuitelor antiepidemice i cu msuri igienico-sanitare eficiente, ponderea infeciei exogene trebuie s fie sub 35%. Germenii infeciilor exogene sunt reprezentai mai ales de stafilococul patogen penicilinazo-pozitiv, bacilii gram-negativi (E. Coli, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter), Candida, clostridii (mai rar). Sursa endogen este reprezentat de infeciile determinate de germeni saprofii sau patogeni endogeni cu localizare tegumentar, gastrointestinal, urinar i pe epiteliile organelor genitale. n infeciile endogene sunt mai frecvent implicai: stafilococul coagulazo-pozitiv, proteus, bacteroides, E. coli, streptococul piogen, enterococul, pseudomonas, streprococul anaerob, clostridiile i neisseria gonorheae. Poarta de intrare i cile de propagare ale infeciei. Poarta de intrare a infeciilor este de cele mai multe ori nsui aparatul genital feminin. Infecia se poate cantona la poarta de15

intrare (infecie localizat) sau se poate propaga pe mai multe ci: calea direct prin nsmnarea masiv a germenilor patogeni n cile genitale (vagin, uter); calea canalicular, ascendent, cu punct de plecare cervico-vaginal, sau descendent de la inflamaii tubare; calea limfatic favorizeaz propagarea infeciei din cile genitale n special la esutul celulogrsos pelvian sau la peritoneul pelvian; calea sanghin prin tromboze septice, putnd duce la generalizarea infeciei; infectarea prin contiguitate, se produce mai rar n puerperalitate, prin propagarea de la o formaiune inflamatorie vecin (genital sau extragenital). Clasificarea infeciilor puerperale Poarta de intrare a infeciilor puerperale este reprezentat n principal de soluiile de continuitate determinate de actul parturiiei la nivelul tractului genital, precum i de plaga uterin de decolare placentar. Formele clinice ale infeciei puerperale pot fi clasificate dup extensia procesului patologic i dup modul de realizare a acestuia (clasificare anatomoclinic), putndu-se distinge urmtoarele entiti: 1. Infecii limitate sau localizate la nivelul porii de intrare; 2. Infecii propagate loco-regional; 3. Infecii generalizate. n continuare vor fi prezentate principalele entiti clinice ale acestor tipuri de infecii puerperale. Infeciile localizate Cuprind: infeciile puerperale joase, localizate la nivelul perineului, vulvei, vaginului sau colului i infeciile uterine. Infeciile puerperale joase Infeciile perineale reprezint cea mai frecvent localizare a infeciilor puerperale. Ele intereseaz de obicei plgile de epiziotomie, perineotomie sau rupturile perineale. Aceste infecii se manifest prin fenomene inflamatorii locale: perineul i vulva se congestioneaz, se difterizeaz, devin apoi brun-negricioase, se acoper uneori cu false membrane, n cazurile grave poate aprea i necroza esuturilor la acest nivel, ulterior aprnd i fenomene supurative, plaga devine dehiscent dac a fost suturat. De obicei semnele generale lipsesc sau sunt minime, iar evoluia este favorabil dac se aplic un tratament corect - local, constnd n toaleta zilnic antiseptic, desfacerea plgii, pansamente antiseptice. Dup curirea i granularea plgii se poate face sutura acesteia per secundam. Tratamentul general cu antibiotice nu este necesar dect n cazuri grave cu simptomatologie general (febr, stare general alterat, etc.). Netratat, infecia poate evolua spre propagare locoregional, mai rar spre generalizare. Infeciile vaginale apar la nivelul plgilor sau rupturilor vaginale care se pot infecta direct sau prin propagare de la plgile perineale. Peretele vaginal se congestioneaz, apare o secreie galben-brun, fetid, alteori net purulent, leziunile putndu-se i difteriza. Leziunile rmn de obicei localizate, extensia lor fiind rar (dar nu excepional), propagarea fcndu-se printr-un proces de limfangit. Tratamentul este local, ca i pentru infeciile perineale.16

Infeciile cervicale sunt mai rare i apar la nivelul rupturilor cervicale intravaginale. Modificrile locale i simptomatologia sunt cele descrise. O particularitate a acestor infecii o constituie posibilitatea de propagare spre baza ligamentului larg sau esutul grsos pelvisubperitoneal, sau putnd duce chiar la septicemie. Simptomatologia subiectiv n cazul infeciilor vulvare, perineale, vaginale i cervicale este reprezentat de: durere, senzaie de arsur i tensiune local, mai rar febr, frisoane, stare general alterat (stare septic), n formele clinice grave cu tendina la propagare locoregional sau n cazul celor generalizate. Infeciile uterine. Aceste infecii includ: endometritele i metritele puerperale. Endometrita puerperal. Reprezint forma cea mai frecvent i mai comun a infeciei puerperale i definete infecia aprut la nivelul endometrului. Localizarea iniial este la nivelul plgii placentare, cu extensie ulterioar la ntreg endometrul sau mai corect spus la nivelul deciduei. Infecia netratat are tendina la propagare nspre miometru. Aspectele clinice ale endometritei variaz n funcie de tipul i virulena germenilor cauzali, de rezistena organismului gazd, de extensia leziunilor i de posibilitile de drenaj a lohiilor. Endometrita puerperal este favorizat de manevre endouterine (extracia manual a placentei sau controlul manual al cavitii uterine) i mai ales de resturile de placent sau membrane rmase n cavitatea uterin dup natere. Simptomatologia. Debutul afeciunii este precoce, la 24-48 ore postpartum n infeciile exogene i la 4-5 zile n cele endogene. Principalele simptome subiective sunt: febra care crete lent progresiv sau apare brusc, cu valori de 38-39 frisoane, modificarea moderat C, a strii generale, tahicardie, cefalee. Starea general se altereaz n raport cu gravitatea infeciei. Semnele locale constau n subinvoluie uterin, uterul fiind mare, sensibil i dureros la palpare, colul rmne ntredeschis sau deschis, colicile uterine sunt frecvente i prelungite. Lohiile sunt modificate, fetide, cremoase sau purulente. Paraclinic: apare leucocitoza, care poate ajunge la valori de 15.000-30.000/mm3, iar culturile din lohii sunt pozitive, identificnd germenul cauzal i testeaz sensibilitatea lui la antibiotice. Ca forme clinice particulare ale endometritei se citeaz: - endometrita streptococic, produs de streptococul beta-hemolitic, se caracterizeaz prin semnele generale menionate, iar cele locale sunt mai reduse, constnd n lohii n cantitate mic, fr modificri de miros; - endometrita gonococic apare la 5-6 zile postpartum, lohiile sunt purulente, galbenverzui; este produs de propagarea unei infecii vaginale preexistente. - endometrita putrid este dat de infecia cu germeni anaerobi care determin descuamarea n lambouri a endometrului i lohii putride, fetide; - endometrita dup operaie cezarian are adeseori un tablou clinic estompat, apare la 3-5 zile dup o natere prin operaie cezarian, simptomatologia putnd fi mascat i de tratamentul cu antibiotice. Simptomatologia este cea descris, dar mai atenuat.17

- lohiometrita reprezint o form particular a endometritei i se caracterizeaz prin retenia i infectarea lohiilor n cavitatea uterin. Metritele puerperale reprezint forme grave ale infeciei puerperale, generate de propagarea infeciei de la nivelul endometrului n miometru. n general simptomatologia este aceeai ca n endometrite, dar mai grav, pe primul plan fiind fenomenele generale. Apare febr mare de tip septic, frisoane, tahicardie, stare toxic, facies palid, limb ars, cefalee, anorexie, oligoanurie. Local uterul este subinvoluat, foarte sensibil, colul larg deschis, lohiile sunt purulente fetide, cu lambouri de esuturi necrozate. Evoluia este n raport cu extinderea leziunilor, cu capacitatea de aprare a organismului, virulena germenilor, precocitatea i corectitudinea tratamentului. Vindecarea spontan este excepional. n formele incorect tratate infecia se extinde, interesnd uterul n totalitate, aprnd anexite, celulite pelviene, pelviperitonite sau peritonita generalizat sau chiar septicemie. Formele clinice ntlnite sunt: - Metrita parenchimatoas apare atunci cnd bariera limfo-leucocitar este depit, microbii invadnd spaiile dintre fasciculele musculare, limfaticele i vasele sanghine, deci infecia se propag la miometru. Infiltrarea inflamatorie a miometrului poate cuprinde zone limitate ale uterului sau uterul n totalitate. Uterul poate prezenta intramiometrial multiple microabcese. - Abcesul uterin se prezint ca o form localizat a unei colecii purulente n peretele uterin care este ngroat, deformat la acel nivel, putndu-se uneori palpa transabdominal. - Gangrena uterin. Este o form mai rar, dar foarte grav a infeciei puerperale. Poate aprea n special dup avort provocat, dar uneori i dup natere spontan sau prin operaie cezarian. Infecia este produs de obicei de germeni anaerobi. Clinic se manifest printr-o stare toxicoseptic, cu hemoliz, coagulopatie de consum i insuficien multipl de organe i sisteme (renal, hepatic, plmn de oc, etc.). n infecia cu clostridii apar gaze n peretele uterin sau n zonele incizate (incizii ale peretelui abdominal, la nivelul plgilor de epiziotomie, etc.). Lohiile sunt modificate brun-negricioase, foarte fetide. Peretele uterin este moale, palid, cu contractilitate redus, cu aspect de carne fiart (necroz uterin extins). Tratamentul infeciilor puerperale uterine const n administrare de antibiotice n doz mare i cu spectru larg, de obicei n asociaie (penicilin + kanamicin sau gentamicin + metronidazol) pn la remisiunea simptomato-logiei i normalizarea constantelor biologice. Vor fi corectate dezechilibrele generale, hidroelectrolitice, metabolice (n formele grave). Se vor administra stiptice (Ergomet, Oxitocin) pentru asigurarea unui bun drenaj al lohiilor, se va face dilatarea cu hegare a colului uterin n caz de lohiometrie. Irigaiile vaginale antiseptice sunt de asemenea utile, ca i imunoterapia nespecific (polidin). O msur terapeutic important este evacuarea prin chiuretaj uterin a resturilor de placent sau membrane atunci cnd infectarea acestora a produs infecia puerperal.18

Chiuretajul uterin se va face numai n caz de endometrit i numai sub protecie de antibiotice dup 1-2 zile de afebrilitate. n cazul metritelor (abces uterin sau gangren) tratamentul este chirurgical (histerectomie total) pentru eradicarea focarului septic. Infecii propagate loco-regional n cadrul acestora procesul infecios depete limitele canalului pelvigenital, difuznd n afara acestuia, constituind infecii peri- i parauterine sau la distan (tromboflebite, pelviperitonite). Infeciile propagate loco-regional cuprind: parametritele i celulitele pelviene, anexitele, tromboflebitele, infeciile peritoneale pelviene. Anexita puerperal (salpingoovarita) se produce prin propagarea limfatic a germenilor la nivelul anexelor de la focare endo- sau miometriale. Trompele i ovarele sunt congestionate, prezint leziuni de limfangit, edem, infiltraie. Aceste leziuni intereseaz i peritoneul adiacent. Simptomatologia apare tardiv la 7-15 zile postpartum, cu durere n fosele iliace i hipogastru, spontane i la palpare, subfebriliti sau febr, astenie, etc. starea general fiind puin alterat. La tueul vaginal ambele anexe sunt ngroate i foarte sensibile. Evoluia se face trecnd de la forme catarale spre forme supurate, n raport cu conduita adoptat. Uneori evoluia se face spre vindecare incomplet i cronicizare i sterilitate. Formele clinice pot fi unilaterale, bilaterale sau sub forma perimetro-anexitei. Pelviperitonita reprezint extensia procesului inflamator genital, la nivelul peritoneului pelvian. Punctul de plecare poate fi o endometrit, metrit, parametrit sau tromboflebit pelvian, extensia fcndu-se direct, din aproape n aproape sau pe cale limfatic. Anatomopatologic se constat peritoneul pelvian congestionat, cu exsudat fibrino-purulent sau false membrane, cu constituirea de aderene ntre uter, anexe, epiploon, anse intestinale, crendu-se spaii nchistate cu exsudat seros sau purulent. Procesul inflamator este cantonat la nivelul pelvisului prin blocajul fcut de epiploon i anse intestinale prin realizarea aderenelor. Peritoneul pelvian i cel al organelor genitale prezint infiltrat inflamator. Simptomatologia. Debutul afeciunii este de obicei tardiv, la 8-15 zile postpartum, el putnd fi insidios sau brutal. Simptomatologia const n alterarea strii generale, mai mult sau mai puin accentuat, dureri intense cu localizare pelvian, abdomen meteorizat, sensibil la palpare n hipogastru, tranzit intestinal pstrat, eventual scaune diareice. Palparea evideniaz o tumefiere a abdomenului n zona subombilical cu sensibilitate accentuat la palpare, contractur i aprare muscular n etajul subombilical sau meteorism. Tueul vaginal pune n eviden o formaiune tumoral pelvian n care organele genitale interne se delimiteaz cu dificultate, fiind nglobate ntr-o mas tumoral format din organele genitale, anse intestinale, epiploon, etc. unite ntre ele prin aderene. Fundurile de sac vaginale sunt n tensiune, foarte dureroase, n special Douglasul. Cea mai frecvent form clinic este abcesul Douglasului.19

Evoluia poate fi favorabil sub tratament prin resorbia procesului inflamator, fie spre delimitare i localizarea supuraiei (constituirea de abcese). Netratat sau n cazurile grave evoluia este spre peritonit generalizat. n unele cazuri abcesele constituite pot fistuliza ntrunul din organele vecine sau n marea cavitate peritoneal. Tratamentul infeciilor puerperale cu extensie loco-regional n toate situaiile se administreaz antibiotice n asociaie care s acopere un spectru larg bacterian. Terapia cu antibiotice trebuie s fie precoce i masiv, prelungit pn la retrocedarea simptomatologiei subiective, a modificrilor obiective i normalizarea constantelor biologice. Corectarea principalelor dezechilibre trebuie s se fac atunci cnd acestea exist. Anexitele puerperale se trateaz prin antibioterapie prelungit, imunoterapie, antialgice, antipiretice, pung cu ghea pe abdomen. n cazurile nefavorabile, cu evoluie spre forme supurate sau extensie tratamentul va fi chirurgical, constnd n extirprea focarului septic. Pelviperitonita se trateaz prin repaus la pat, antibiotice n asociaie, pung cu ghea pe abdomen, antiinflamatoare, imunoterapie. n formele abcedate (abces al Douglasului) sau n cele cu tendin la generalizare se practic tratament chirurgical pe cale vaginal (colpotomie) sau abdominal, cu evacuarea abcesului i drenaj. II.5. Infeciile septicopiemia puerperale generalizate: peritonita generalizat, septicemia i

Peritonita generalizat puerperal n cadrul acestei entiti se includ totalitatea infeciilor peritoneale secundare ale ntregii caviti peritoneale cu punct de plecare genital aprute n cursul puerperalitii. Ele pot apare dup o natere spontan prin intervenie obstetrical sau prin operaie cezarian. Peritonita generalizat puerperal este ntotdeauna secundar unor procese inflamatorii localizate sau propagate, netratate sau incorect tratate, sau a nsmnrii bacteriene intraoperatorii. Diseminarea bacterian se poate face direct, pe cale sanghin sau limfatic. Apare mai rar dup nateri spontane i mai adesea dup nateri prin operaie cezarian. Etiopatogenie Peritonita generalizat se produce n urma diseminrii infeciei la nivelul peritoneului ntregii caviti abdominale pe cile amintite. Datorit particularitilor morfofiziologice ale peritoneului, infecia acestuia duce la apariia unor manifestri patologice complexe, caracterizate prin alterarea profund a strii generale i dezechilibre funcionale n majoritatea sistemelor i organelor care se agraveaz progresiv, ducnd n final la deces, n lipsa conduitei terapeutice adecvate. Datorit acestor particulariti evolutive, peritonita generalizat face parte din cadrul infeciilor puerperale generalizate care determin dezechilibre complexe ale economiei ntregului organism.20

Mortalitatea matern prin peritonit generalizat se situeaz astzi lavalori cuprinse ntre 1020%.Adoptarea unor msuri terapeutice eficiente presupune nelegerea particularitilor etiopatogenetice i fiziopatologice ale reaciei organismului la agresiunea septic peritoneal.Principalii germeni incriminai n etiologia peritonitei generalizate sunt cei implicai n infeciile puerperale n general (au fost prezentai n partea introductiv a acestui capitol). Simptomatologie Manifestrile clinice difer foarte mult n raport cu tabloul patologic genital care a generat peritonita, cu momentul depistrii patologiei, cu forma evolutiv, cu reactivitatea organismului i terapia aplicat. Din punct de vedere clinic se disting: forme supraacute, forme acute, forme torpide i forme cu tendin la localizare. Tot din punct de vedere clinic peritonitele se pot mpri n forme astenice i forme stenice. n raport cu cadrul de apariie, peritonitele se pot clasifica n peritonite generalizate dup natere spontan sau prin manevre obstetricale i peritonita dup natere prin operaie cezarian. n faza iniial, de debut a infeciei peritoneale, tabloul clinic este destul de puin evident, predominnd simptomatologia legat de afeciunea care a determinat diseminarea septic peritoneal. Durerea abdominal este mai mult sau mai puin accentuat, localizat la nceput n etajul abdominal inferior, apoi n ntreg abdomenul, reprezint simptomul cel mai des ntlnit. n fomele astenice durerea este puin evident, difuz, inconstant, nereflectnd gravitatea patologiei peritoneale. n formele stenice (rare) durerea este acut, intens i persistent. Vrsturile sunt adesea ntlnite n fazele incipiente, persistnd i n faza de stare a afeciunii. n fazele incipiente, vrsturile sunt reflexe, alimentare, ulterior capt un aspect brunmaroniu (za de cafea). n fazele terminale nsoite de ileus, vrsturile sunt intense, repetate, deseori fecaloide. Sistarea tranzitului intestinal apare tardiv, uneori apar scaune diareice. Examenul clinic al bolnavei evideniaz: modificri ale faciesului (n stadii avansate) care prezint aspectul tipic de facies hipocratic-teros, ochii nfundai n orbite, buzele uscate, nas ascuit; modificri respiratorii: polipnee cu dispnee, bti ale aripioarelor nazale; modificri hemodinamice: tahicardie, hipotensiune; modificri tegumentare: paloare, transpiraie, cianoza extremitilor; bolnava cu peritonit este de obicei linitit, ntruct micrile i accentueaz durerea, prefer poziia de decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate, poziie care realizeaz diminuarea distensiei abdominale i a durerii; modificri termice: apare creterea temperaturii, febr peste 38C, uneori frisoane, febr de tip septic sau n platou. n formele astenice se pot ntlni subfebriliti sau stare febril mai puin marcat; modificrile diurezei se instaleaz mai tardiv, mai ales n formele astenice, apare oliguria cu urini concentrate sau oligoanuria n fazele tardive cu IRA; aprarea muscular este inconstant i apare de obicei n formele stenice (rare). Cel mai adesea apare un meteorism cu distensie abdominal, cu sensibilitate accentuat, mai ales n formele astenice (cele mai21

frecvente). La palparea abdominal se evideniaz durerea difuz sau localizat, mai accentuat n hipogastru, aprarea muscular este rareori prezent datorit hipotoniei muchilor drepi abdominali dup natere, iar semnul Blomberg este prezent de cele mai multe ori. n cele mai multe cazuri (forme astenice) se evideniaz o distensie abdominal acentuat i lipsa peristaltismului intestinal, ascultaia abdomenului decelnd sileniu abdominal. Percuia evideniaz o hipersonoritate generalizat a abdomenului (meteorism). Tueul vaginal pune n eviden starea uterului care este de obicei mare, subinvoluat, sensibil la palpare i mobilizare, fundurile de sac vaginale (n special Douglasul) sensibile. Lohiile pot fi modificate (dac peritonita survine pe fondul unei endomiometrite). Evoluia peritonitei puerperale se face n 3 faze: de debut, care de obicei este insidioas (brutal n formele supraacute), o faz de stare (cu simptomatologia descris) i o faz de remisiune (vindecare i convalescen) n cazurile favorabile, iar n cazurile grave evoluia se face spre dezechilibre irevesibile i deces. Evoluia este i n funcie de precocitatea diagnosticului, de forma clinic i de precocitatea i corectitudinea conduitei terapeutice. Diagnosticul se stabilete clinic, pe baza datelor anamnestice, care evideniaz modul de realizare a naterii (spontan, intervenie obstetrical, operaie cezarian, membrane rupte, etc.) pe baza simptomatologiei descrise i a modificrilor obiective generale i locale, iar paraclinic se constat leucocitoz sau leucopenie, retenie azotat, acidoz, dezechilibru hidroelectrolitic (Na sczut, K crescut) albuminurie, cilindrurie, hematurie, etc. De un real folos este radiografia abdominal pe gol, care evideniaz nivele hidroaerice pe ntreaga suprafa abdominal. II.6. Tratamentul infeciilor puerperale generalizate Tratamentul peritonitelor puerperale Tratmentul acestor infecii puerperale generalizate grave este complex, beneficiind de mijloace terapeutice medicale i chirurgicale. Ca principii terapeutice n terapia acestor afeciuni trebuiesc amintite: - terapia aplicat se va face n raport cu tabloul clinic i gravitatea dezechilibrelor generale (hidroelectrolitice, acidobazice, metabolice), funcionalitatea diferitelor aparate i sisteme; - terapia trebuie instituit ct mai precoce dup debutul i diagnosticarea afeciunii; - intercalarea corect secvenial i n timp a tratamentului chirurgical i efectuarea tipului de intervenie capabil s rezolve focarul septic principal; Tratamentul medicamentos al peritonitei generalizate const n antibioterapie i reechilibrare complex a organismului afectat, dup principiile terapeutice amintite. Tratamentul chirurgical al peritonitelor generalizate puerperale are ca principiu fundamental extirparea focarului septic primitiv (histerectomie total cu sau fr anexectomie bilateral de cele mai multe ori, evacuarea unei colecii purulente anexiale prin anexectomie, etc.), lavaj peritoneal i drenaj peritoneal multiplu. Intervenia chirurgical va fi precedat i urmat de msuri complexe de reechilibrare a22

organismului (prezentate anterior). Trebuie ns artat c nu trebuie ateptat o reechilibrare perfect a organismului naintea interveniilor chirurgicale, ntruct aceasta nu este posibil. Amnarea interveniei este mai duntoare dect intervenia precoce, dup reechilibrarea satisfctoare a funciilor vitale. II.7. Patologia infecioas a snului Patologia infecioas a snului apare de cele mai multe ori n timpul procesului de lactaie i cuprinde un grup de infecii cu apecte clinice diferite. Etiologie. n apariia acestor infecii sunt incriminai de cele mai multe ori: stafilococul aureu hemolitic, iar mai puin frecvent streptococul, E. Coli, pneumococul, gonococul, etc. Patogenez. Sursa de infecie o constituie minile luzei sau ale personalului medical, bucofaringele nou-nscutului, nerespectarea igienei lactaiei, care determin vehicularea florei microbiene la nivelul snului. Dac exist la acest nivel fisuri, ragade, etc. infectarea snului este i mai rapid. Limfangita reprezint o infecie propagat de la o leziune mamelonar suprainfectat (fisur, eroziune) la nivelul vaselor limfatice superficiale ale snului. Simptomatologia clinic const din durere sau senzaie de tensiune la nivelul snului afectat, uoar modificare a strii generale, mai rar stare febril. Snul este dureros la palpare i prezint traiecte de culoare roie la suprafaa sa, care corespund vaselor limfatice inflamate, care dreneaz procesul infecios. Uneori exist i o microadenopatie axilar dureroas. Tratamentul const din: suprimarea alptrii din snul bolnav, evacuarea artificial a laptelui, antialgice, antipiretice, antiinflamatoare, comprese locale reci, fizioterapie antiinflamatorie, tratamentul leziunii cauzale. Fenomenele inflamatorii retrocedeaz n cteva zile dac tratamentul este corect aplicat. Dac tratamentul nu se aplic sau este incorect, evoluia se poate face spre procese supurative mamare. Mastitele acute nesupurate reprezint procese inflamatorii localizate la nivelul glandei mamare, uni- i mai rar bilateral, fenomenele inflamatorii cuprind esutul glandular mamar i cel celulo-grsos, inflamaia oprindu-se n faza cataral, iar n cazul evoluiei nefavorabile putndu-se transforma n mastite supurate. Inflamaia este cauzat de propagarea intraglandular a germenilor bacterieni amintii. Infecia afecteaz de obicei snul segmentar, localizndu-se la nivelul unui lob sau lobul mamar, adesea n cadranele laterale. Debutul procesului inflamator se situeaz de obicei ntre a 8-a i a 15-a zi dup natere, la luze care prezint eroziuni sau fisuri mamelonare, alteori fr prezena acestor modificri. Simptomatologia este caracterizat prin debutul brutal cu cefalee, astenie, frioane, febr, durere local. La nivelul snului se constat apariia semnelor inflamatorii (eritem, durere, etc.) pe o arie mai mult sau mai puin extins care se ntinde de la mamelon nspre baza snului. Zona este indurat, mpstat, edemaiat i sensibil. Uneori apare i o adenopatie axilar dureroas. La exprimarea snului se poate exterioriza lapte amestecat cu23

puroi. Forma clinic comun este mastita parenchimatoas, caracterizat prin simptomatologia descris, localizat pe o zon mai mult sau mai puin extins a snului, nsoit i de afectarea structurilor profunde ale snului i adenopatie axilar. Evoluia se face fie spre vindecare n 3-5 zile dac tratamentul aplicat este precoce i corect, sau spre forme supurate. Profilaxia const n respectarea igienei lactaiei, alptare corect, respectarea orarului i duratei supturilor, pregtirea mameloanelor pentru alptare n perioada anterioar naterii, evitarea brutalizrii snului prin manevre de evacuare artificial, etc. Tratamentul const n suprimarea alptrii, tratarea corect a leziunilor porii de intrare, administrare de antiinflamatoare, antibiotice, antialgice, pung cu ghea, fizioterapie antiinflamatorie. Cu tot tratamentul corect aplicat, o mare parte a acestor mastite evolueaz spre mastite acute supurate. Mastitele acute supurate reprezint infecii supurative ale parenchimului glandular i ale esuturilor adiacente (n special a esutului celulo-grsos). Provin de obicei din evoluia celor catarale sau sunt date de o infectare masiv a snului, cu evoluie rapid spre supuraie. Agenii etiologici cei mai frecvent ntlnii sunt: stafilococul aureu hemolitic, streptococul i E. coli. n raport cu localizarea proceselor supurative se disting mai multe forme clinice. Abcesul subareolar Abcesul subcutanat Abcesul intramamar i retromamar reprezint mastita supurat propriu-zis. Simptomatologia este asemntoare cu cea a formelor precedente, ns mai accentuat i mai grav. Starea general este alterat, apare febr ridicat (39-40C), frisoane, cefalee, etc. Fenomenele locale constau n apariia semnelor de inflamaie pe o regiune extins a snului (n abcesul intramamar) snul este tumefiat, rou, dureros, iniial indurat, apoi fluctuent. Evoluia se poate face spre fistulizare spontan la nivelul tegumentelor, situaie n care simptomatologia se amelioreaz, putnd ns rmne abcese reziduale, delimitate de structurile conjunctive intramamare. Flegmonul sau abcesul retromamar - modificrile locale sunt mai reduse la suprafaa snului, procesul supurativ fiind localizat profund. Fistulizarea este rar posibil, supuraia este ntins, cuprinznd ntregul esut retromamar i zonele mamare profunde. Pe primul plan se situeaz alterarea grav a strii generale (stare septic). Galactoforita este o form mai rar de inflamaie mamar, care const n inflamaia localizat la nivelul unuia sau mai multor canale galactofore, primitiv sau secundar unui galactocel suprainfectat. Simptomatologia const din apariia unui cordon dur i dureros, corespunznd traiectului canalelor galactofore (submamelonar i subareolar), sensibil la palpare, la exprimarea cruia prin mamelon se exteriorizeaz secreie lactat amestecat cu puroi. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu limfangita.24

II.8.Tratamentul supuraiilor mamare Profilaxia const n msurile amintite (igiena snului i a alptrii) i mai ales n tratamentul corect i precoce al formelor nesupurate. Tratamentul propriu-zis const n suprimara lactaiei la snul respectiv, administrare de antibiotice (conform antibiogramei din puroiul eliminat din mamelon sau dup incizare), antiinflamatorii. Tratamentul principal este cel chirurgical, constnd n incizie i drenaj al coleciilor purulente. Trebuie amintite cteva principii privind incizarea coleciilor purulente mamare. Se recomand efectuarea mai multor incizii cu traiect radiar, de la nivelul areolei nspre sn, trecnd prin zona de maxim fluctuen. Acest tip de incizii se face pentru evitarea traiectului canalelor galactofore. Inciziile mai pot fi fcute la limita dintre areol i tegumente sau n plin sn, n anul submamar (n abcesele profunde). Incizarea trebuie s se fac n zonele cele mai declive ale procesului supurativ pentru a asigura un drenaj eficient. Dup incizare este necesar debridarea digital a structurilor fibroase intramamare, ntruct coleciile purulente pot fi multiple, separate ntre ele prin structurile fibroase intramamare, putnd rmne colecii purulente reziduale chiar i dup incizare dac nu se efectueaz aceast debridare. Incizarea va fi urmat de lavaj cu soluii antiseptice. Pentru evitarea nchiderii premature a inciziilor este bine s se lase n sn unul sau mai multe tuburi de dren, exteriorizate prin inciziile efectuate. Dup incizare se efectueaz zilnic (de 2-3 ori) lavaj cu substane antiseptice i pansament steril. Concomitent, pentru grbirea vindecrii, se administreaz antibiotice, la nceput cu spectru larg, apoi dirijate conform examenului bacteriologic i antibiogramei. Dup incizare evoluia este rapid favorabil spre retrocedarea fenomenelor inflamatorii n 5-7 zile.

25