PROGRAM DE DEPISTARE PRECOCE A TULBURRILOR DE AUZ I LIMBAJ Un astfel de program poate fi un util act de intervenie care permite orientarea aciunilor de prevenire constnd n sfaturi date prinilor; utilizarea informaiilor care provin de la medic; dialoguri cu educatorii; programarea unui eventual control ulterior. Poate furniza sugestii pentru orientarea aciunilor de intervenie ncepnd cu cele de examinare. 1. Descrierea programului Programul cuprinde mai multe probe care exploreaz aptitudinile copilului pentru urmtoarele domenii: Audiie Reproducerea structurilor ritmice Aptitudini instrumentale Aptitudini audio-perceptive Articulaia fonemelor Vorbire Limbaj oral - comprehensiune - complexitatea semantic a discursului. Probele se repartizeaz n patru capitole care vor corespunde celor patru plaje ale profilului care va rezulta n urma examinrii, plaje pe care le vom prezenta n continuare. 1.1. Depistarea tulburrilor de auz: screening auditiv; reproducerea unei propoziii; testul GASP; 131

1.2.

Test de limbaj oral: nelegere pe baza ntrebrilor; expresie pe baza analizei enunurilor; Test de articulaie i de vorbire: repetiii de logatomi;

1.3.

1.4. Teste instrumentale (fr limbaj): reproducerea ritmului; desene; incastre; completare de imagini; seriere; 2. Principii de cotare. Evaluare Cotarea Este imposibil de uniformizat sistemul de cotare deoarece: probele de ritm i logatomi sunt evaluate numeric; probele instrumentale sunt apreciate prin reuit (+) sau eec (-); probele de articulaie i de vorbire sunt evaluate clinic; probele de limbaj oral sunt evaluate prin procente. Evaluarea Plajele B, C, D sunt divizate n sectoare, reprezentnd cte un item specific i sunt divizate n trei seciuni care corespund la trei niveluri de gravitate a tulburrii. Atingerea uoar corespunde unei reprezentri grafice obinut prin haurarea vrfului sectorului; pentru o atingere132

important se haureaz vrful i corpul sectorului; pentru atingere masiv se haureaz tot sectorul. Profilul de evaluare (figura 1, dup TDP 81)

FIGURA 1

3. Principii de exploatare n funcie de ceea ce s-a obinut prin completarea profilului individual se va face aprecierea dificultii ntmpinate de ctre copil dup cum urmeaz:133

Dificulti uoare sau imaturiti - necesit aciuni de prevenire care s antreneze copilul, familia i educatorul, precum i control la un interval de 6 luni. Dificulti importante - necesit control obligatoriu la 6 luni, aciuni de prevenire (copil, familie, educator), eventual n funcie de aprecierea clinic se recomand examen ortofonic, examinri detaliate ale auzului, Dificulti nete - necesit examinare ortofonic, auditiv precum i alte examinri; intervenii de prevenire. 4. Material utilizat A fost inclus material care este folosit n mod curent de ctre ortofoniti, n rile francofone pentru surprinderea abilitilor instrumentale i a nivelului dezvoltrii psihomotorii: testul Sans-Paroles de Borel-Maisonny; probe introduse de Forgue-Mercier n completarea probei menionate mai sus; probe din testul de aptitudini de Borel-Maisonny. Material adaptat limbii romne: testul GASP probe de logatomi de Florin Constantinescu; chestionar i grila de analiz sintactic povestire dup imagini. Fie de cotare.

134

5. Prezentarea programului 5.1. Necesitatea detectrii precoce a pierderii de auz Pierderea de auz este o problem destul de frecvent ntlnit la vrsta copilriei, astfel, dup unele date statistice, n UK pierderile de auz de tip neuro-senzorial sunt de aproximativ 1:1000 (Davis, 1993); iar cele de tip conductiv sunt i mai frecvente (Haggard, Hughes, 1991). Pentru recunoaterea problemelor de auz (Moorey, Mahon, 1996) s-au ntocmit liste cu indicatori comportamentali care trebuie urmrii de ctre prinii copiilor i de ctre educatori, ca posibile semne de alarm care trebuie s conduc la consultarea specialitilor. n scopul identificrii problemelor de auz, de la cele mai fragede vrste, au fost elaborate programe de screening care se aplic naintea vrstei de 7-8 luni. Trecerea acestor teste de ctre copil nu poate garanta lipsa problemelor auditive. Mai muli autori au artat c, din diverse motive, copiii cu pierdere auditiv pot s treac prin probe fr s fie depistai (Tucker, Nolan, 1984). Este dificil elaborarea unor bune programe de screening, pentru c acestea trebuie s aib un nalt grad de sensibilitate (s depisteze eficient cazurile afectate), precum i un nalt grad de specificitate (s identifice corect cazurile neafectate). A. Metodele de screening auditiv au fost descrise de Mc Cormick (1993). B. Pentru depistarea tulburrilor de audiie, n varianta TDP 81, se folosea o singur propoziie pentru mai multe trane de vrst: 3 ani i 6 luni; 4 ani; 4 ani i 6 luni; 5 ani; 5 ani i 6 luni. Se solicita reproducerea propoziiei de ctre copil n condiiile recepiei acestei propoziii cu, sau fr lectur labial. Completarea acestei probe s-a fcut n scopul scderii nivelului135

de vrst la care s fie realizat depistarea, precum i pentru creterea preciziei acestei depistri. C. Testul GASP (Glendonald Auditory Screening Procedure) n activitatea de depistare i intervenie precoce la copiii cu tulburri de auz, printre primele ntrebri pe care i le pun specialitii este urmtoarea: Cu ce s ncep antrenamentul auditiv la acest copil?. Rspunsul poate fi dat cu ajutorul unor teste speciale care investigheaz abilitaile perceptiv-auditive ale copilului. Este cazul testului GASP realizat de coala Glendonald pentru copii surzi din New Victoria, Australia (Erber, 1982). Testul cuprinde trei subteste bazate pe folosirea a trei tipuri de stimuli: foneme, cuvinte, propoziii. Aceti stimuli determin rspunsuri care se refer la detecie, identificare, nelegere (Tabelul I). TABELUL I.Elemente ale vorbirii Detecie Discriminare Identificare Comprehensiun e Silabe Cuvinte Propozii i simple Propozii i complex e Discurs

Spre deosebire de alte probe care-i propun investigaii auditive, aceasta nu solicit rspunsuri comportamentale dificile din partea copilului, dar are o procedur elaborat de administrare. Performana copilului se apreciaz nu numai n funcie de numrul itemilor corect percepui, ci i n funcie de numrul i tipul strategiilor special adaptate.136

Subtestul 1: Detectarea auditiv a fonemelor Scopul acestei seciuni este de a determina pragul minim al audiiei copilului, care permite discriminarea a ct mai multe foneme. Parcurgerea acestui subtest indic posibilitatea continurii testrii cu subtestul 2, sau faptul c nivelul copilului nu permite acest lucru. Subtestul const ntr-o list de vocale i consoane grupate dup locul de articulaie. Instruciunile trebuie s-l fac pe copil s neleag ce se ateapt de la el: trebuie s asculte i dac aude trebuie s semnalizeze acest lucru cu ajutorul unor cartonae. Aceast instrucie este neleas de la vrsta de 4 ani. Toate sunetele vor fi emise innd gura acoperit cu un carton pentru a ndeprta ajutorul vizual. Se recomand ca testarea s fie reluat, adoptnd diferite strategii. Astfel, se pot accentua anumite consoane sau vocale, se poate modifica distana de la care se emite, sau se poate emite mai aproape de urechea cu resturi auditive mai bune. Se noteaz toate observaiile referitoare la rspunsurile copilului, n diferitele situaii, pentru a putea fi decelate acele condiii n care discriminarea auditiv este mai bun. Se noteaz i comportamentul copilului n funcie de situaie (Tabelul II; Tabelul III). TABELUL II. Model de fi pentru detectarea fonemelorCopil:. Profesor: Examinator: Data:... 1. DETECTAREA Absena FENOMENELOR sunetului a e I o u da nu Cum a fost testat copilul? Nazale m n Frecv Joase Medii nalte Voce Sonant r Dreapta Biaural Stnga

Lateral l

Fricative sonore z j v

Fricative surde s f

TABELUL III.137

Exemplu cu completarea fiei pentru detectarea fonemelorCopil:. Profesor: Examinator: Data:... 1. DETECTAREA Absena FENOMENELOR sunetului a e I o u da nu Cum a fost testat copilul? Nazale m n Frecv Joase Medii nalte Voce Sonant r Dreapta Biaural Stnga

Lateral l

Fricative sonore z j v

Fricative surde s f

Subtestul 2: Identificarea cuvintelor Dac n subtestul precedent copilul a reuit s discrimineze majoritatea sunetelor, se poate trece la subtestul 2. Acesta const ntr-o list de 12 cuvinte, substantive prezentate prin intermediul imaginilor, care au fost alese n funcie de mai multe criterii: s corespund nivelului vocabularului copilului, s respecte criteriul creterii n complexitate n funcie de numrul de silabe din cuvnt, s fie grupate n funcie de locul accentului n cuvnt (Tabelul IV). TABELUL IV.Imagini de cuvinte

1mr cal cui

12lact ap mas

12 Pahar Coco Picior

123 avion elefant trandafir

Acest subtest necesit o perioad de antrenament pentru acomodarea subiectului cu sarcina. Examinatorul trebuie s verifice dac sunt cunoscute cuvintele reprezentate prin imagini iar dac nu, ele trebuie nvate. Este indicat imaginea i se pune ntrebarea Ce este aceasta?. Dup denumirea imaginii,138

profesorul bate cu degetul n carton pentru a indica numrul silabelor. Examinatorul pronun fiecare cuvnt, cu acoperirea gurii, iar copilul trebuie s identifice i s indice imaginea corespunztoare cuvntului pronunat. Dac nu poate identifica cuvintele se reia prezentarea. Se noteaz rspunsurile obinute. O administrare dureaz cca. 15 minute. La sfrit se analizeaz rspunsurile (Tabelul V; Tabelul VI). n funcie de dificultile ntmpinate de fiecare copil se va trece la selectarea i definirea obiectivelor incluse n programele de intervenie precoce.

TABELUL V. Identificarea cuvintelorStimuli coco avion mas pahar trandafir picior elefant C Fiecare cuvnt se prezint de acelai numr de ori mr lact ap cal cui

Rspunsuri

Scor de identificare: Scor de categorizare:

mr cal cui lact ap mas pahar coco picior avion elefant trandafir

A B

139

TABELUL VI. Exemplu de identificarea cuvintelorStimuli mas mr pahar picior trandafir cui elefant coco avion lact mas Scor de identificare: Scor de categorizare : pahar coco picior avion elefant trandafir 140

Fiecare cuvnt se prezint de acelai numr de ori mr Rspunsuri cal cui lact ap

Subtestul 3: Capacitatea de comprehensiune a ntrebrilor Se trece la subtestul 3 numai dac au reuit s recunoasc i s neleag peste 50% dintre cuvintele prezentate la subtestul 2. ntrebrile prezentate copiilor sunt uzuale i corespund vrstei lor. Aceste ntrebri corespund nivelului de dezvoltare al unui copil de 6 ani (Tabelul VII). i acest subtest necesit o faz de antrenament care se face cu ajutor vizual. Dac nu rspunde, i se acord sprijin gestual, iar dac nu rspunde nici aa, se reia ntrebarea. Exist cazuri n care copilul nu poate rspunde

ap

cal

ntrebrilor fr sprijinul labiolecturii, numai pe baz de auz. Prezentarea ntrebrilor test se face n absena sprijinului vizual. Este posibil ca s nu rspund la toate ntrebrile, n acest caz se repet ntrebarea. Nu exist o metod standard cu reguli rigide de aplicare. Este recomandat chiar, s fie folosite diferite moduri de prezentare a ntrebrilor, cu accentuarea unor pri ale acestora. ntrebrile se pot formula ntr-o form ct mai accesibil pentru copil. La ntrebrile Ci ani ai? sau Unde locuieti? se accept i rspunsuri care nu specific anul sau adresa exact, pentru c se accept ideea c poate ntr-adevr nu tie i nu c nu nelege. TABELUL VII. Comprehensiune (ntrebri)Prezentarea itemilor (A-V) de antrenament a) Cte degete ai la o mn? b) Ce culoare are masa? Itemii test (doar auditivi) Numr de prezentri Dac e corect (doar auditiv)

1) Cum te cheam? 2) Ce culoare au pantofii ti? 3) Ci membrii are familia ta? 4) Unde este proteza ta auditiv? 5) n ce zi te-ai nscut? 6) Care este numele profesorului tu? 7) Ce numere urmeaz dup apte? 8) Cte picioare are un elefant? 9) Unde locuieti? 10) Ci ani ai?

Rspuns

Comentarii

Scor

Un avantaj al acestui test este c experiena acumulat n timpul testrii i va permite s tii, n general, ce poate un copil s neleag i ce nu, la nivelul propoziiei. Va permite de asemenea alegerea strategiilor necesare facilitrii comunicrii pe141

baz de auz. Indiferent de particularitaile care reies n urma testrii, scopul este de a-l ajuta pe copil s-i mbunteasc nivelul de performan auditiv i implicit nivelul de performan verbal. 5.2. Necesitatea detectrii precoce a tulburrilor de articulaie, vorbire i limbaj Din multitudinea problemelor ridicate de educaia acestor copii, reinem cteva ntrebri care solicit rspunsuri extrem de importante pentru intervenia de specialitate n sfera limbajului: Ct de bine aud/neleg copiii limbajul verbal din jurul lor? Ct de bine pot utiliza limbajul verbal astfel nct cei din jur s poat nelege ce spun ei? (R. Barry, I.A. Wright, 1996). Delimitarea acestor ntrebri reiese i din figura urmtoare, care sintetizeaz dezvoltarea lingvistic a copilului, surprinznd cele dou laturi ale acesteia: recepie/expresie; comprehensiune/exprimare (Figura 2).

142

FIGURA 2. Sinteza dezvoltrii lingvistice

Limbaj scrisLectura Invatar ea - vizual - grafic Scriere a Metoda

Limbaj oral

- auditiv Comprehensiune - verbal mama Invatarea

Exprimare Baie de limbaj

Percept ii - potential - sanatate

Limbaj gestual Realitate perceputa si traita Intelegerea contextului (organizarea exteroceptiva) Se intelege pe sine (organizarea proprie) Atitudinea paternala Miscare - educatie - emotie

143

n prima parte a lucrrii am prezentat instrumentele care pot s furnizeze rapid i eficient rspunsul la prima ntrebare. n continuare vom ncerca sa furnizm instrumentele adecvate obinerii rspunsului la cea de-a doua ntrebare. 5.2.1. Depistarea dificultilor n sfera comprehensiunii limbajului Exist o serie de indicatori verbali-comportamentali pentru problemele de vorbire ale copilului, indicatori care trebuie cunoscui de ctre prini i educatori: dificulti de reinere a cuvintelor noi i de reamintire a acestora; capacitate lent de nvare; atenie superficial n urmrirea povestirilor; producerea ecourilor cuvintelor emise de ctre adult; rspunsuri inadecvate la o ntrebare/sarcin, sau absena rspunsului. Dac exist suspiciuni n legtur cu existena problemelor de limbaj se recomand probarea lor astfel: se dau instruciuni simple, fr s fie nsoite de mimic sau gestic; se urmresc i se noteaz rspunsurile copilului; se d o serie de instruciuni, pentru o anumit situaie n care sunt posibile mai multe modaliti de reacie etc. 5.2.2. Dificulti n sfera limbajului exprexiv n acest domeniu al limbajului pot fi urmrite mai multe categorii de indicatori comportamentali-verbali care permit detectarea unor probleme: de articulaie, vocabular, sintax, pragmatic. Vom enumera, n continuare, civa dintre aceti indicatori. Articulaie144

imposibilitatea nelegerii limbajului copilului de ctre aduli din afara sferei familiei; pronunia diferit a aceluiai cuvnt n momente diferite. Vocabular dificulti n evocarea numelor obiectelor i/sau a colegilor; dificulti n nvarea unor cuvinte noi; folosirea pronumelor demonstrative n locul numelui; perturbarea fluenei vorbirii. Sintax absena unor cuvinte din propoziie; modificri ale topicii; stil de vorbire telegrafic. Pragmatic dificulti n selectarea cuvintelor i a stilului de vorbire n mod adecvat situaiei; probleme n realizarea turnurilor n conversaie; incoerena discursului; nivelul de complexitate al limbajului inadecvat vrstei cronologice. 5.3. Proba de ritm Examinatorul lovete sub mas, cu creionul, un anumit ritm pe care copilul trebuie s-l reproduc pe mas. Aceeai prob se aplic la toate tranele de vrst menionate la proba 1. Notaia se realizeaz cu puncte. Eecul la aceast prob indic necesitatea unor antrenamente specifice viznd perceperea, discriminarea i reproducerea duratei, succesiunii, ritmului i intensitii (D. Roulin, 1980).145

146

5.4. Proba de logatomi Const n prezentarea unor serii de logatomi de dou i de trei silabe, cte 10 logatomi ntr-o serie. Am folosit materialul verbal selecionat de ctre Florin Constantinescu (1964). 5.5. Probe instrumentale Fac parte din testul Sans Paroles de Borel-Maisonny n adaptarea lui Marise Forgue i Arlette Mercier (Pierre Fernand, 1985). Perioada de vrst de 3 ani i 6 luni a.1. Desen Reproducerea semicercurilor deschise n sus i n jos. b.1. Incastre. Seriere. Lunile ncastrate. c.1. Completri de imagini Fetia i oaia. Se solicit ntregirea imaginii din care lipsete o parte. d.1. Jetoane Realizarea de perechi de jetoane de aceeai culoare dispuse n ordine. Perioada de vrst de 4 ani a.2. Desen Reproducerea ptratului b.2. Incastre. Seriere. Construcia unui turn din patru piese ptrate. c.2. Completri de imagini Cinele i pisica. d.2. Jetoane Ca la d.1. difer nivelul reuitei scontate.147

Perioada de vrst de 4 ani i 6 luni a.3. Desen Ptrat cu cruce. b.3. Incastre. Seriere. Mica scar de hrtie cu patru trepte a.3. Completri de imagini Calul i masa d.3.Jetoane Nivelul de reuit scontat este mai bun. Perioada de vrst de 5 ani a.4. Desen Reproducerea triunghiului. b.4. Incastre. Seriere. Scara mare de hrtie, cu patru piese c.4. Completri de imagini Serie de trei imagini cu flori. d.4. Se ateapt reuit perfect. Perioada de vrst de 5 ani i 6 luni a.5. Desen. b.5. Incastre. Seriere. La fel ca b.4. c.5. Completare de imagine. Desenul incomplet al unui omule. d.5. Jetoane dispuse pe o gril. Dispoziia jetoanelor trebuie reprodus din memorie.

148

5.6. Probe de limbaj oral Se prezint o serie de trei imagini dispuse n ordine, intitulate Cireele. Pe baza acestor imagini se aplic o list de ntrebri adaptate dup Chestionarul Nespoulous (P. Fernard, 1985). Rspunsurile copilului se nregistreaz cu reportofonul. Aceast prob se aplic la toate tranele de vrst de la 3 ani i ase luni la 5 ani i ase luni. Cotarea riguroas a acestei probe necesit parcurgerea ctorva etape pe care le vom prezenta n continuare. Definiie de termeni Enun - orice verbalizare. Fraz - structur sintactic necesitnd producerea unui actualizator i a unui predicat. Actualizator - ceea ce i permite unui predicat s existe. Poate fi de tip subiect sau de tip non subiect. Expansiune - tot ceea ce poate fi inclus ntr-un mesaj fr distrugerea nucleului su (adjective, complemente, propoziii subordonate etc.). Monem funcional - element care marcheaz funcia unei expansiuni: grup nominal sau o ntreag propoziie (prepoziii, pronume relative, conjuncii de subordonare etc.). Transcrierea Discursul copilului va fi integral transcris n ortografie convenional dac acest discurs este clar perceptibil sau n alfabet fonetic pentru segmentele non identificabile. Se vor nota pauzele mai lungi (.), intonaia (!, ?), ntreruperile clare ale discursului indiferent de momentul producerii acestora (). Se vor segmenta enunurile legate prin coordinare (cu i sau i apoi), care n transcriere vor apare cu (/). Notarea149

Articulaie i vorbire: Se noteaz n coloana corespunztoare (Tabelul VIII) n faa enunului, fonemele sau silabele deformate de ctre copil. Complexitate semantic: n apreciere se pornete de la relaia necesar i suficient pentru constituirea unei propoziii, i anume prezena raportului actualizator - predicat. Din orice propoziie se poate desprinde un enun independent minim sau un nucleu predicativ. Acest enun poate fi dezvoltat cu ajutorul expansiunilor. O expansiune este un element care fiind adugat unei propoziii nu modific raporturile existente nici funcia elementelor preexistente (vezi exemplul de notare din Tabelul VIII). TABELUL VIII. Exemplu de notareCod Enunuri (1 pe linie) 1. Pisica suie pe copac 2. pe drum 3. este o main pe drum 4. pisica suie 5. este o pisic 6. biatul duce coul 7. biatul urc n copac ca s culeag ciree 1 1 1 1 1 1 1 C.S. 2 4 2 4 2 2 2 3 2 5 ART . PAR.

Notarea probei lingvistice se realizeaz n coloana notat cu CS (complexitate semantic) dup cum urmeaz: toate enunurile, orice verbalizare; enunuri - fraze: care posed structura de nucleu (actualizator + predicat); enunuri - fraze cu expansiune fr monem funcional; enunuri - fraze cu expansiune cu monem funcional; enunuri - fraze cu dou tipuri de expansiune: cu i fr monem funcional (vezi modelul de transcriere din Figura 3).150

FIGURA 3. Model de transcriere a enunurilor pentru aprecierea complexitii semanticeNOTATII 2 Structura nucleara sau nucleu predicativ Actualizat or Subiect NOTATII 3 Nucleu predicativ + o expansiune fara monem functional Actualizator Subiect

Predicat Predicat NOTATII 4

Expansiune fara monem functional

NOTATII 5 (Altfel zis 3+4) Nucleu predicativ + o expansiune fara monem functional + o expansiune cu monem Expansiun functional e fara Actualizat monem or Subiect functional

Nucleu predicativ + o expansiune fara monem functional Actualizator Subiect

Predicat

Expansiune cu monem functional

Predicat

Expansiune cu monem functional

151

Dup analiza fiecrei propoziii se numr enunurile din fiecare tip i se rapoteaz la enunurile notate cu (1). Calculul i notarea probei lingvistice Totalurile calculate pe baza foii de cotare sunt raportate la tabelul care urmeaz i astfel se calculeaz n procente propoziiile emise de copil pentru fiecare categorie a cror evoluie este semnificativ ntre 3 ani i 6 luni i 5 ani i ase luni (Tabelul IX). TABELUL IX. Calculul i notarea probei lingvistice% de fraze % de fraze extindere % de fraze cu monem funcional % de fraze cu dou tipuri de extindereT ( 2) 100 = T (1) T (3) + T ( 4) +T (5) * 100 = T (1) T ( 4) +T (5) * 100 = T (1) T (5) 100 = T (1)

152

Bibliografie Constantinescu, F. (1964). Contribuii la fundamentarea tiinific a audiometriei vocale. Probleme de defectologie. Bucureti:EDP. Fernard, P. (1985). TDP 81 - Test de depistare precoce. Paris:Editions Scientifiques et Pychologiques. Borel-Maisonny, S. (1997). Testul Sans-Paroles. Probe de psihodiagnostic pentru evaluarea copiilor deficieni, coord. Preda V., Cluj-Napoca: EPU. Mc Cormick, B. (1994). Teste screening pentru deficiena de auz la copiii mici. Bucureti. Erber, N. P. (1982). Screening Auditory Abilities. Auditory Training. Washington: Al. Graham Bell Asociation for the Deaf. Morgan Barry, R.; Wright, J. A. (1996). How to Recognise Speech and Language Problems. How to Manage Communication Problems in Young Children. London: edit by Kersner. Moorey, M; Mahon, M. (1996). Recognising Hearing Problems. How to Manage Communication Problems in Young Children. London: edit by Kersner. Stan, I. T. (1996). Studii de fonetic i fonologie. ClujNapoca: PUC. Roulin, D. M. (1980). Le developpement du langage. Guid practique. Quebec: Les Editions La Libert.

153