implicaţiile cardio-vasculare ale tulburărilor endocrino-metabolice
TRANSCRIPT
1
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova
Facultatea de Medicină
TEZA DE DOCTORAT
IMPLICAȚIILE CARDIO-VASCULARE ALE
TULBURĂRILOR ENDOCRINO-METABOLICE
DIN OBEZITATE
- REZUMAT -
Conducător științific:
Prof. Univ. Dr. MARIAN BISTRICEANU
Membru Titular al Academiei de Științe Medicale
Doctorand:
Asist. Univ.
Dr. ADINA GLODEANU
2011
2
CUPRINS
CUVÂNT INTRODUCTIV
A. PARTEA GENERALĂ. STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1. OBEZITATEA.............................................................................................1
CAPITOLUL 2. MODIFICĂRILE ENDOCRINE ÎN OBEZITATE..................................3
2.1. DISFUNCŢII TIROIDIENE ÎN OBEZITATE...................................................3
2.2. OBEZITATEA ŞI HORMONII SEXUALI.........................................................3
2.3. EFECTELE OBEZITĂŢII ASUPRA AXULUI
HIPOTALAMO-HIPOFIZO-CORTICOSUPRARENALIAN................................4
2. 4. MODIFICĂRILE GH ASOCIATE OBEZITĂŢII............................................5
CAPITOLUL 3.TULBURĂRI METABOLICE ÎN OBEZITATE......................................6
3.1. SINDROMUL METABOLIC...............................................................................6
3.2. INSULINOREZISTENȚA....................................................................................6 3.3. OBEZITATEA ȘI TULBURĂRILE GLICEMIEI.............................................7
3.4. OBEZITATEA ȘI DISLIPIDEMIA.....................................................................7
3.5. HIPERURICEMIA ÎN OBEZITATE..................................................................7
3.6. OBEZITATEA ȘI INFLAMAȚIA.......................................................................7
CAPITOLUL 4. TULBURĂRI CARDIO-VASCULARE ASOCIATE
DEZECHILIBRELOR ENDOCRINO-METABOLICE DIN OBEZITATE.........................8
4.1. RISCUL CARDIOVASCULAR ASOCIAT CU DISLIPIDEMIILE...............8
4.2. RISCUL CARDIOVASCULAR ÎN DIABET.....................................................8
4.3. AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE ASOCIATE
ENDOCRINOPATIILOR DIN OBEZITATE...........................................................9
B. PARTEA SPECIALĂ. CONTRIBUȚII PROPRII
CAPITOLUL 5. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE LUCRĂRII...............................................11
CAPITOLUL 6. MATERIAL ȘI METODĂ........................................................................12
6.1. PROTOCOLUL DE CERCETARE...................................................................12 6.2. PROTOCOLUL DE EVALUARE AL CAZUISTICII.....................................12
6.2.1. Evaluarea clinică...................................................................................12
6.2.2. Investigații paraclinice..........................................................................13
6.2.2.1. Dozări hormonale...................................................................13
6.2.2.2. Determinarea parametrilor metabolici
și a markerilor inflamatori.................................................................13
6.2.3. Evaluarea funcției cardio-vasculare la pacienții cu obezitate...........14
6.3. METODE DE PRELUCRARE
STATISTICO–MATEMATICĂ UTILIZATE........................................................16
CAPITOLUL 7. CAZUISTICA PERSONALĂ.
ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU................................................................................17
CAPITOLUL 8. REZULTATE OBȚINUTE.......................................................................18
8.1. TULBURĂRILE ENDOCRINE ÎN LOTURILE DE STUDIU......................18
8.1.1. Studiul valorilor TSH-ului seric pe loturi...........................................18
8.1.2. FT4 în loturile de studiu.......................................................................18
8.1.3. Studiul valorilor cortizolului plasmatic...............................................19
8.1.4. ACTH-ul în loturile studiate.................................................................19
3
8.2. DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ A PACIENȚILOR DIN
LOTURILE DE STUDIU...........................................................................................20
8.3. REPARTIȚIA LOTURILOR PE SEXE...........................................................20
8.4. DISTRIBUȚIA PE LOTURI A PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE
DE GRADUL OBEZITĂȚII......................................................................................21
8.5. PERTURBĂRILE METABOLICE LA LOTURILE
DE OBEZI STUDIATE..............................................................................................22
8.5.1. Perturbările de glicoreglare..................................................................22
8.5.1.1. Caracteristicile metabolismului glucidic
în loturile de studiu..............................................................................22
8.5.1.2. Corelaţii între valorile glicemiei şi statusul ponderal..........22
8.5.1.3. Insulinemia bazală la pacienţii studiaţi................................22
8.5.1.4. Insulinorezistenţa în loturile de studiu.................................23
8.5.2. Perturbările metabolismului lipidic la pacienţii cu obezitate...........24
8.5.2.1. Colesterolul seric total............................................................24
8.5.2.2. LDL colesterolul.....................................................................24
8.5.2.3. HDL colesterolul.....................................................................25
8.5.2.4. Trigliceridele...........................................................................26
8.5.3. Acidul uric..............................................................................................26
8.6. BOALA CARDIOVASCULARĂ ȘI COMPLICAȚIILE EI
ÎN LOTURILE DE STUDIU.....................................................................................26
8.6.1. Hipertensiunea arterială în obezitate..................................................26
8.6.2. Boala coronariană ischemică la pacienții obezi studiați....................27
8.6.3. Evaluarea riscului cardiovascular al pacienților obezi studiați........29
8.6.3.1. Relația între nivelul proteinei C reactive
high/sensitive (hs CRP), gradul de obezitate
și riscul cardiovascular.......................................................................29
8.6.3.2. Riscul cardiovascular conferit
de nivelul fibrinogenului.....................................................................30
8.6.4. Boala cerebrovasculară la pacienţii cu obezitate................................31
8.6.5. Arteriopatia periferică în lotul de obezi studiat.................................32
CAPITOLUL 9. DISCUŢII...................................................................................................33
9.1. CARACTERISTICILE PARTICIPANȚILOR LA STUDIU.........................33
9.2. EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂȚII.....................................................................34
9.3. INSULINOREZISTENȚA..................................................................................35
9.4. PERTURBĂRILE GLICOREGLĂRII..............................................................35
9.5. ALTERAREA METABOLISMULUI LIPIDIC LA PACIENȚII OBEZI.....35
9.6. METABOLISMUL PURINIC…………………………………………………36
9.7. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ...................................................................36
9.8. BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ..................................................................36
9.9. BOALA CEREBROVASCULARĂ ÎN LOTURILE DE STUDIU..................36
9.10. PREVALENȚA ARTERIOPATIEI PERIFERICE ÎN LOTURILE
STUDIATE..................................................................................................................36
9.11. RELAȚII ÎNTRE MARKERII INFLAMATORI ȘI
RISCUL CARDIOVASCULAR................................................................................37
CAPITOLUL 10. CONCLUZII....................................................................................38
Bibliografie selectivă
4
CUVÂNT INTRODUCTIV
Secolul trecut a adus o modificare radicală în cauzalitatea morbidităţii şi mortalităţii
prin boli cronice, transformând bolile cardiovasculare, diabetul zaharat şi neoplaziile în
actori principali. În plus, în cea de-a doua jumătate a secolului s-a înregistrat şi o creştere
dramatică a mortalităţii şi morbidităţii prin bolile cardiovasculare. Dintr-un raport al OMS
din anul 2003 rezulta că boala cardiacă ischemică era cauza, la acea vreme, a 12.6% din
totalul deceselor la nivel mondial, situându-se pe primul loc, fiind urmată de boala
cerebrovasculară, cu 9.7%.
În majoritatea ţărilor Europei, cauza principală de deces la vârste medii sau înaintate
este reprezentată de bolile cardiovasculare şi în principal, de boala cardiacă ischemică.
În ţările puternic industrializate aceste procente sunt şi mai mari. În SUA, de
exemplu, la fiecare 33 de secunde decedează câte o persoană prin boli cardiovasculare. Dacă
ar fi să luăm în considerare procentul de pacienţi hipertensivi, diabetici, fumători, obezi,
dislipidemici şi cu alimentaţie nesănătoasă, ajungem la concluzia că subiecţii care nu
prezintă risc pentru apariţia bolilor cardiovasculare reprezintă doar o minoritate.
Este important să estimăm în cadrul lotului studiat, riscul cardiovascular. Tradiţional,
ghidurile de evaluare a riscului cardiovascular se focalizau până nu de mult pe un singur
factor de risc: tensiunea arterială, lipidele sanguine sau diabetul zaharat. Pentru elaborarea
unor strategii terapeutice şi preventive eficiente este important însă, de a lua în consideraţie
un număr cât mai important de factori de risc.
Pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică cunoscută (boala cardiacă
ischemică, boală cerebrovasculară, arteriopatie a membrelor inferioare, anevrism aortic) au
deja un risc înalt de a prezenta un nou eveniment cardiovascular şi necesită management
intensiv, prin optimizarea stilului de viaţă şi medicaţie adecvată. Riscul cardiovascular este
crescut la subiecţii asimptomatici, care prezintă creşterea marcată a nivelului unui singur
factor de risc. Prezenţa concomitentă a mai multor factori de risc cardiovascular impune
evaluarea lor globală şi măsuri de intervenţie per ansamblul lor.
Fiind a doua cauză de deces care poate fi prevenită (după fumat), obezitatea
reprezintă o problemă majoră de sănătate publică.
În prezent, mai mult de 1 miliard de oameni au surplus de masă corporală
(supraponderalitate) şi peste 300 milioane suferă de obezitate. Mai mult decât atât, în
următoarele două decenii numărul se poate dubla, fapt ce va duce la o creştere semnificativă
a patologiei asociate, iar durata medie de viaţă a pacienţilor cu obezitate este cu 8-10 ani
mai scurtă decât a persoanelor cu masă corporală normală.
Prevalenţa obezităţii şi supraponderalităţii creşte practic în toate grupele de vârstă
din lume, iar costul economic al obezităţii se apreciază ca fiind 2-7% din totalul cheltuielilor
pentru sănătate.
În România analizele epidemiologice efectuate arată că aproape 60% din populație
are probleme cu greutatea (34.6% din români sunt supraponderali, iar 24.7% sunt obezi).
În încercarea de a studia puternica legătură care există între obezitate, în special cea
de tip abdominal și celelalte componente ale sindromului metabolic (hipertensiune arterială,
alterarea toleranței la glucoză sau diabet zaharat, dislipidemie) a fost stabilită cu certitudine
funcția endocrină a țesutului adipos, asfel că acesta este considerat astăzi "cel mai mare și
mai nou organ endocrin", iar insulinorezistența și hiperinsulinemia reprezintă pivotul
central al tulburărilor metabolice care conferă un risc cardiovascular crescut.
De aceea am considerat necesară elucidarea următoarelor aspecte:
- În ce măsură obezitatea (în speță cea abdominală) este însoțită de asocierea
hiperinsulinism-rezistență insulinică ?
5
- Care sunt mecanismele prin care se realizează conexiunile obezitate-modificări
endocrine asociate-tulburări metabolice și în ce măsură acestea conferă un risc
cardiovascular pacientului obez ?
Teza de doctorat s-a realizat sub îndrumarea permanentă a distinsului Prof. Univ. Dr.
Bistriceanu Marian, Membru Titular al Academiei de Științe Medicale, eminent dascăl și
personalitate a medicinei românești. Domniei sale îi mulțumesc pentru valorosul sprijin
acordat în elaborarea acestei lucrări.
O asigur de întreaga mea recunoștință și îi mulțumesc d-nei Prof. Univ. Dr. Doina
Cârstea, care mi-a fost mai mult decât mentor și mi-a îndrumat pașii încă de la debutul
carierei mele, având un rol esențial în formarea mea ca medic cardiolog, cât și în plan
didactic.
În final, mulțumesc familiei mele, fără sprijinul căreia elaborarea acestei teze de
doctorat nu ar fi fost posibilă.
6
A. PARTEA GENERALĂ. STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1
OBEZITATEA Definită ca un exces al masei grase corporale, obezitatea a cunoscut în ultimii ani un
plus de atenție din partea cercetătorilor, odată cu evidențierea impactului său asupra
aterogenezei și cu plasarea obezității abdominale ca și criteriu obligatoriu al sindromului
metabolic.
La nivel global prevalenţa obezităţii este în continuă creştere. În 2005 Organizaţia
Mondială a Sănătaţii aprecia că la nivel mondial existau peste 400 de milioane de obezi (9.8%
din populaţia adultă) şi estima că în 2015 numărul acestora va depăşi 700 de milioane.
Un semnal de alarmă îl constituie şi faptul că în ultima perioadă incidenţa obezităţii a
crescut îngrijorător în rândul copiilor şi adolescenţilor, obezitatea precoce asociindu-se cu un
risc crescut de obezitate la vârsta adultă şi cu complicaţiile acesteia [14,78].
Este clar în prezent că țesutul adipos și în special țesutul adipos intraabdominal
visceral este un organ endocrin activ metabolic, capabil să sintetizeze și să elibereze în sânge
o varietate de compuși peptidici și non-peptidici, care pot avea un rol în homeostazia
cardiovasculară. Țesutul adipos excesiv este asociat cu o creștere a producției de acizi grași
liberi, cu hiperinsulinism, rezistență la insulină, hipertensiune arterială și dislipidemie.
De aceea, greutatea corporală crescută este asociată cu creșterea mortalității și
morbidității totale și prin boală cardiovasculară (mediată în parte prin creșterea TA și
colesterolemiei), reducerea HDL colesterolului și creșterea probabilității de apariție a
diabetului zaharat.
Deşi căile moleculare de reglare a balanţei energetice a organismului sunt pe cale de a
fi elucidate, cauzele obezităţii rămân încă neclare. Acest lucru atestă faptul că obezitatea este
o patologie complexă, cu o componentă heterogenă a mecanismului fiziopatogenic,
dezechilibrelor energetice adaugându-li-se factori biologici, sociali şi comportamentali. Stilul
de viaţă „modern”, caracterizat printr-o dietă bogată în grăsimi şi sedentarism contribuie în
mod categoric la dezvoltarea acestui fenomen, care capătă o amploare din ce în ce mai mare.
Pe lângă rolul de depozit al grăsimilor, adipocitul are şi rol endocrin, acesta fiind
îndeplinit prin secreţia de adipocitokine, care sunt capabile să acţioneze la distanţă prin
mecanism endocrin şi local, prin mecanism para-sau autocrin (tab. 1.3).
Tabelul 1.3
Substanţe secretate la nivel adipocitar (adaptat după Harrison’s Principles of Internal
Medecine, 17th
edition)
Categoria Proteine
Hormoni leptina, adiponectina, rezistina, visfatina, angiotensinogenul,
estrogenii
Citokine IL-6, TNF-α
Proteine ale MEC colagenul, fibronectina, osteonectina, laminina
Factori ai complementului adipsina, factorul C3, factorul B
Enzime lipoprotein lipaza
Proteine de faza acută α-1 acid glicoproteina, haptoglobina
Altele acizi graşi, plasminogen activator inhibitor-1, prostaciclina
1
7
Toţi factorii enumeraţi mai sus sunt implicaţi în apariţia patologiilor asociate obezităţii,
intervenind în reglarea metabolismului lipidic, sensibilităţii la insulină, controlul presiunii
arteriale, coagulare şi integritatea peretelui vascular.
Creşterea adipozităţii presupune o creştere a riscului de morbiditate pentru diferite
afecţiuni, fapt stabilit de numeroase studii recente.
Riscul de morbiditate creşte în general odată cu creşterea IMC. Pentru o caracterizare
completă a pacientului obez, ghidurile de diagnostic şi tratament ale obezităţii pun la
dispoziţia clinicienilor diferite variante de apreciere a stratificării riscului (tab. 1.6).
Tabelul 1.6
Riscul suplimentar conferit de corelaţia IMC – circumferinţa taliei (după Blaj Șt., 2003)
Categoria de
greutate
IMC
(kg/m2)
Gradul
obezităţii
Riscul de apariţie a bolilor
cardiovasculare, HTA şi DZ
de tip II
Bărbaţi < 102 cm
Femei < 88 cm
Bărbaţi ≥102 cm
Femei ≥ 88 cm
Subponderal <18.5
Normal 18.5-24.9
Supraponderal 25-29.9 Crescut Mare
Obezitate 30-34.9 I Mare Foarte mare
35-39.9 II Foarte mare Foarte mare
Obezitate extremă ≥40 III Extrem de mare Extrem de mare Ateroscleroza şi multiplele sale determinări (boala coronariană ischemică, boala
vasculară periferică, patologia vasculară cerebrală) reprezintă prima cauză de morbiditate şi
mortalitate în ţările dezvoltate, evidenţierea şi ameliorarea factorilor de risc reprezentând
componenta principală a managementului de masă al patologiei determinate de ateroscleroză.
Obezitatea primară este condiţionată de aportul alimentar excesiv şi de starea
funcţională a sistemelor anabolizante.
Creşterile repetate ale glicemiei, ca urmare a abuzului alimentar, determină
stimulare pancreatică şi eliberare de insulină.
Hiperinsulinismul cronic, prin hipoglicemie induce hiperfuncţie cortizolică, prin
stimulare hipotalamo-corticotropă, avansând până la sindrom pseudo-cushing.
Hipercortizolismul moderat, dar cronic, induce rezistenţă la insulina endogenă, apariţia
hiperglicemiei şi hipertrigliceridemiei, iar prin supresia nespecifică a axei gonadotrope şi
tireotrope induce apariţia hipogonadismului hipogonadotrop şi hipotiroidismului secundar,
constituindu-se astfel un sindrom endocrin complet al obezităţii [25].
Acest sindrom endocrin generează tulburări metabolice: hipertrigliceridemie,
hipercolesterolemie, scăderea HDL, creşterea LDL, toleranţă alterată la glucoză, diabet zaharat
de tip 2, hiperuricemie. Tulburările metabolice ale obezităţii generează şi agravează
complicaţiile viscerale cardiovasculare, respiratorii, digestive, renale, articulare etc.
2
8
CAPITOLUL 2
MODIFICĂRILE ENDOCRINE ÎN OBEZITATE
De la începutul acestui capitol trebuie să precizăm existenţa câtorva probleme de
abordare ale modificărilor endocrine din obezitate. Prima întrebare care se impune este dacă
modificările de natură endocrină sunt secundare obezităţii, sau sunt cel puţin o parte din ele,
factori cauzali în dezvoltarea şi/sau perpetuarea obezităţii.
În afara rolului sau de stocare a energiei, ţesutul adipos deţine un număr de alte funcţii
importante în organism, care pot fi reglate prin intermediul hormonilor sau al unor substanţe
sintetizate de adipocite, numite adipocitokine. Acestea sunt capabile să acţioneze la nivelul
unor ţinte îndepărtate, la fel ca un hormon, sau pot acţiona local, paracrin şi autocrin, astfel
încât actualmente se consideră că țesutul adipos este cele mai mare și mai nou organ endocrin.
2.1. DISFUNCŢII TIROIDIENE ÎN OBEZITATE
Dată fiind importanţa hormonilor tiroidieni în reglarea termogenezei nu este
surprinzător faptul că au fost studiate în detaliu mecanismele axului hipotalamo-hipofizo-
tiroidian la pacienţii cu obezitate.
În obezitate, concentraţiile serice ale T4, T3 şi TSH sunt normale dacă pacientul
prezintă o balanţă energetică neutră [248]. Unele studii au raportat creşteri ale T3 seric la
pacienţi obezi, însă acest lucru nu a fost confirmat, fiind probabil că este legat de aportul
crescut de alimente [35].
Studii recente au relevat că la pacienţii cu obezitate morbidă, nu numai că prevalenţa
hipotiroidismului, fie subclinic, fie manifest era crescută, cât şi faptul că aceşti pacienţi aveau
niveluri crescute ale T3, FT3, T4 şi TSH (probabil ca rezultat al resetării tireostatului central
la un nivel mai ridicat) [154]. S-a demonstrat că şi creşteri foarte mici ale TSH-ului seric se
asociază cu o incidenţă crescută a obezităţii. Există o asociere pozitivă între nivelurile TSH,
IMC şi cele de leptină la obezi [104], însă nu a fost găsită nicio corelare clară între statusul
funcţional tiroidian normal şi valoarea IMC.
Funcţia axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian poate fi normală în obezitate, însă în
multe cazuri survine hipotiroidism, subclinic sau manifest. Aportul alimentar crescut şi
restricţia calorică pot afecta concentraţiile T3 şi rT3 , cu o revenire la normal în momentul
în care balanţa calorică normală este atinsă.
Un alt aspect important este legat de relaţia dintre nivelul TSH şi lipemie. Faptul că
hipotiroidismul se asociază cu dislipidemia este binecunoscut. Un studiu recent a arătat că în
interiorul intervalului considerat normal pentru TSH, o creştere a acestui hormon se asociază
cu concentraţii lipidice nefavorabile. Astfel există o asociere liniară între hipotiroidismul
subclinic şi hiperlipidemie [192]. 2.2. OBEZITATEA ŞI HORMONII SEXUALI
Dincolo de modificările nivelurilor hormonilor sexuali produse de obezitate s-a
demonstrat recent că hormonii sexuali, la rândul lor ar putea juca un rol important în
dezvoltarea diferitelor tipuri de obezitate [241]. Un aspect interesant este că obezitatea, în
special cea masivă se asociază cu un status hiperandrogenic la femei, în contrast cu statusul
hipoandrogenic al bărbaţilor obezi. Cei mai importanţi factori responsabili pentru statusul
alterat al hormonilor androgeni atât la bărbaţii, cât şi la femeile obeze sunt: globulina de
legare a hormonilor sexuali (SHBG - sex hormone binding globulin) şi hormonii gonadotropi.
Obezitatea şi androgenii la bărbaţi
Obezitatea în sine este una dintre afecţiunile care determină un nivel scăzut de
SHBG. În consecinţă, testosteronul total este în mod frecvent la limita inferioară a
normalului, sau inferior de aceasta la bărbaţii obezi. Cu toate acestea, testosteronul liber şi
testosteronul biodisponibil (testosteronul total minus testosteronul legat de SHBG) sunt în
general în limite normale în această situaţie. Bărbaţii cu obezitate masivă pot de asemenea
3
9
să prezinte niveluri scăzute de testosteron liber. Nivelurile scăzute de testosteron liber la
bărbaţii obezi par a fi cauzate de o multitudine de factori ce acţionează complementar,
printre care se numără secreţia redusă de gonadotropine şi efectele insulinei. Studiile au
arătat că insulina joacă un rol semnificativ prin efectele sale inhibitorii asupra SHBG şi
prin cele stimulatorii asupra testosteronului [83]. Aceste modificări sunt reversibile odată
cu scăderea în greutate, indicând deci faptul că ele sunt determinate de obezitate [176].
Scăderea testosteronului liber din obezitatea masivă nu se însoţeşte de o creştere
compensatorie a LH, sugerând astfel un mecanism mai degrabă central decât gonadal al
acestor modificări.
Concentraţiile serice ale hormonilor gonadotropi, LH şi FSH sunt de obicei normale la
pacienţii obezi, însă ele pot fi diminuate, în special în obezitatea masivă.
În ceea ce priveşte efectele obezităţii asupra fertilităţii masculine şi viabilităţii spermei
există date relativ puţine. Studiile nu au arătat o scădere a fertilităţii, sau anomalii ale
spermogramei în relaţie cu obezitatea. Cu toate acestea, aceşti parametri au fost scăzuţi la
pacienţi cu obezitate morbidă. Acest lucru se explică prin faptul că nivelurile crescute de
estrogeni la bărbaţii foarte obezi supresează parţial secreţia de gonadotropi pituitari, cauzând
hipogonadism hipogonadotrop.
Obezitatea şi androgenii la femei
Este bine cunoscut următorul fapt: creşterea masei corporale şi a ţesutului adipos se
asociază cu anomalii ale balanţei hormonilor sexuali la femeile aflate atât înainte, cât şi
postmenopauză. S-a demonstrat că femeile cu obezitate centrală au niveluri crescute de
androgeni circulanţi [209, 216]. Acest fenomen se produce datorită nivelurilor scăzute de
SHBG care, la rândul lor sunt determinate de creşterea insulinei la femeile cu obezitate
abdominală şi de capacitatea insulinei de a inhiba sinteza hepatică a SHBG [69, 226].
Este demonstrat faptul că hiperactivitatea axului HHCSR conduce la inhibarea axului
hipotalamo-hipofizo-gonadal (HHG). În contrast, creşterea activităţii axului HHCSR pare să
favorizeze o creştere a hormonilor androgeni la femeile obeze, mecanismele complexe ale
acestui fenomen urmând să fie clarificate în viitor.
2.3. EFECTELE OBEZITĂŢII ASUPRA AXULUI
HIPOTALAMO-HIPOFIZO-CORTICOSUPRARENALIAN
Pacienţii cu sindrom Cushing prezintă următoarele manifestări clinice, similare cu cele
întâlnite în sindromul metabolic: obezitate abdominală, rezistenţă la insulină, homeostazia
glucozei perturbată, HTA şi anomalii ale lipemiei. Aceste similitudini clinice au condus la
ipoteza că o perturbare a activităţii axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, care ar
consta într-un "hipercortizolism funcţional" ar putea cauza de fapt obezitatea abdominală şi
cortegiul ei de consecinţe metabolice.
În obezitate creşte responsivitatea cortizolului la o varietate de stimuli, cum ar fi
stimularea prin CRH, sau creşterea aportului alimentar [195]. Studii deja clasice au arătat că
la răspunsul cortizolului la stimularea cu ACTH creşte la bărbaţii obezi şi la femeile obeze în
premenopauză, dar nu şi la cele în postmenopauză, indicând un posibil rol al estrogenilor în
acest răspuns.
Pentru a detecta modificările subtile ale funcţiei axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian (HHCSR), care survin în obezitatea abdominală şi sindromul metabolic
este nevoie de de evaluarea cortizolului liber urinar/24h şi a cortizolului liber salivar, testele
dinamice fiind rezervate anumitor situaţii clinice particulare [176].
În obezitate, secreţia de ACTH ar putea fi modificată prin creşterea frecvenţei
pulsurilor, dar cu o scădere concomitentă a amplitudinilor acestora. Încă nu este clar dacă
acest fenomen influenţează secreţia cortizolului din glandele CSR [195].
4
10
2. 4. MODIFICĂRILE GH ASOCIATE OBEZITĂŢII
Obezitatea este tipic însoţită de o scădere a nivelurilor de GH şi de o creştere a
nivelurilor de GHBP.
De asemenea, în obezitate s-a demonstrat că responsivitatea GH este diminuată la
diferiţi stimuli, incluzând: GHRH, arginină, peptide care determină eliberarea GH (growth
hormone releasing peptides=GHRP).
În pofida reducerii nivelurilor de GH observate, în obezitate nu există o diferenţă
semnificativă între nivelurile IGF-1 la obezi, comparativ cu normoponderalii.
Pe de altă parte, pacienţii cu obezitate viscerală, chiar în absenţa criteriilor de
diagnostic pentru obezitate corporală totală pot avea niveluri scăzute de IGF-1, comparativ cu
pacienţii normali. Concentraţia serică a IGF-1 liber este crescută la pacienţii obezi, la fel ca şi
cea a GHBP. Acest fapt sugerează că nivelurile scăzute de GH sunt însoţite de o creştere a
sensibilităţii periferice pentru GH.
Hiperinsulinemia (frecvent descoperită la obezi) ar fi explicaţia acestor descoperiri.
Insulina determină creşterea sensibilităţii periferice la GH, scăderea nivelurilor de IGFBP-1 şi
creşterea IGF-1, însă în limitele normale, în ciuda secreţiei scăzute de GH din obezitate. În
acest caz, nivelurile crescute de IGF-1 scad secreţia de GH prin feedback negativ. Această
ipoteză susţine mai degrabă un mecanism periferic faţă de unul central, ca şi cauza prin care
secreţia de GH este scăzută în obezitate.
Alte mecanisme posibile care pot determina răspunsul anormal al GH în obezitate
includ creşterea acizilor graşi şi a leptinei, ambii crescuţi în obezitate.
Obezitatea este puternic asociată cu rezistenţă la insulină şi constituie unul dintre
factorii de risc ai dezvoltării diabetului zaharat tip 2.
Există o corelaţie semnificativă între raportul circumferinţă abdominală/circumferinţă
la nivelul şoldurilor şi rezistenţa la insulină. Adipozitatea viscerală abdominală este direct
proporţională cu rezistenţa la insulină.
Pacienţii obezi prezintă niveluri crescute de insulină, existând o corelaţie puternică
între secreţia de insulină şi IMC.
La pacienţii obezi au fost identificate multiple sindroame clinice endocrine.
Hipotiroidismul este o problemă clinică comună întâlnită la pacienţii obezi.
Hipotiroidismul este subdiagnosticat atât la populaţia generală, dar în special la obezi. Deşi nu
există ghiduri de practică clare care să recomande acest lucru, considerăm oportun screening-
ul pacienţilor obezi pentru hipotiroidism prin dozarea TSH şi a FT4. Tratamentul
hipotiroidismului subclinic la pacienţii obezi scade nivelul colesterolului circulant, diminuând
astfel riscul apariţiei afecţiunilor cardiovasculare la obezii hipotiroidieni.
Sindromul Cushing este frecvent prezent în diagnosticul diferenţial al pacienţilor
cu obezitate, cei cu obezitate abdominală prezentând multiple trăsături în comun cu
pacienţii cu sindrom Cushing autentic. La pacienţii obezi cu depresie sau alcoolism, care
pot avea din aceste motive niveluri crescute de cortizol liber urinar se recomandă testul cu
CRH/Dexametazona, care face diagnosticul diferenţial între pacienţii cu sindrom Cushing
şi cei cu sindrom pseudo-Cushing.
Hipogonadismul şi deficienţa GH survin de asemenea în obezitatea abdominală,
primul fiind sugerat de semne de deficienţă de androgeni la bărbaţii obezi. Tratamentul celor
două situaţii clinice poate determina scăderea masei corporale, îmbunătăţirea profilului
metabolic şi a densităţii osoase.
5
11
CAPITOLUL 3
TULBURĂRI METABOLICE ÎN OBEZITATE
Tulburările endocrine din obezitate generează şi amplifică tulburările metabolice:
dislipidemie, hiperglicemie şi hiperuricemie. Tulburările metabolice generează şi agravează
complicaţiile viscerale-cardiovasculare, respiratorii, digestive şi articulare [25]. 3.1. SINDROMUL METABOLIC
Federaţia Internaţională de Diabet propune un criteriu esenţial pentru definirea
sindromului metabolic, acesta fiind reprezentat de obezitatea centrală, valorile circumferinţei
abdominale variind între anumite limite în funcţie de caracteristicile grupurilor etnice din care
fac parte persoanele evaluate (>94 cm pentru bărbaţii europeni şi >80 cm pentru femeile
euopene).
Diagnosticul de sindrom metabolic presupune existenţa obezităţii centrale asociate cu
cel puţin două din următoarele 4 criterii:
Nivel crescut de trigliceride >150 mg/dl, sau tratament specific pentru acest tip
de dislipidemie;
Nivel scăzut al HDL-colesterolului <40 mg/dl, sau tratament specific pentru
acest tip de dislipidemie;
Creşterea tensiunii arteriale: TA sistolică ≥130 mm Hg, sau TA diastolică ≥85
mm Hg, sau tratament pentru HTA diagnosticată anterior;
Nivel crescut al glicemiei a' jeun ≥100 mg/dl, sau diabet zaharat tip 2
diagnosticat anterior.
Insulinorezistenţa constituie elementul patogenic central în diabetul zaharat de tip
2 şi în sindromul metabolic [29].
Obezitatea, în special cea abdominală reprezintă o componentă esenţială a sindromului
metabolic [41]. Se consideră că insulinorezistenţa şi hiperinsulinemia sunt consecinţele
creşterii şi modificării ţesutului adipos, cu menţiunea că obezitatea centrală conferă un risc
metabolic şi cardiovascular crescut [41, 128]. În etiologia şi patogenia sindromului metabolic
rolul cel mai important îl deţine funcţia endocrină a ţesutului adipos. Studii epidemiologice
multiple au evidenţiat puternica legătură care există între obezitate şi celelalte componente ale
sindromului metabolic [110]. 3.2. INSULINOREZISTENȚA
Insulinorezistenţa şi obezitatea abdominală
Obezitatea abdominală este un factor de risc independent pentru aterogeneză. În
definirea obezităţii abdominale, IMC şi IAF au o importanţă mai mică decât CFA. Limita
superioară a normalului a fost stabilită conform noilor criterii IDF de diagnostic a obezităţii
(<94 cm pentru bărbaţi şi <80 cm în cazul femeilor). Ţesutul adipos abdominal este extrem de
activ din punct de vedere metabolic şi produce cantităţi crescute de AGL, care reprezintă o
verigă importantă în cadrul etiopatogeniei IR, efect cunoscut sub numele de "lipotoxicitate".
În obezitate s-a constatat creşterea expresiei şi secreţiei adipocitare de citokine
proinflamatorii (TNFα, IL-6), rezistină şi scăderea expresiei adiponectinei, care stimulează
captarea glucozei mediată de insulină şi are proprietăţi antiinflamatorii şi antiaterogene.
Insulinorezistenţa şi dislipidemia aterogenică
Dislipedemia caracteristică obezităţii este extrem de aterogenică. Anomaliile lipidelor
şi lipoproteinelor plasmatice întâlnite sunt următoarele:
- hipertrigliceridemie a' jeun, creşterea proporţiei de VLDL1, cu dimensiuni mari,
bogate în TG şi reducerea celei de VLDL2 mici, cu raport TG/apoB mai scăzut;
- hipertrigliceridemie postprandială;
- niveluri plasmatice scăzute ale HDLc, reducerea proporţiei HDL2 cu rol protectiv
antiaterogen şi creşterea celei de HDL3 mici;
6
12
- niveluri plasmatice crescute ale LDL mici şi dense, care sunt intens aterogenice şi
reduse ale LDL mari, mai puţin implicate în aterogeneză;
- niveluri plasmatice normale ale colesterolului total sau hipercolesterolemie uşoară.
Fiecare dintre aceste modificări se asociază independent cu creşterea riscului de boli
cardiovasculare, iar agregarea lor, la aceeaşi persoană sporeşte substanţial acest risc. IR
reprezintă baza etiopatogenică a dislipidemiei din cadrul obezităţii.
Totodată s-a constatat asocierea IR cu HTA, tulburări hemoreologice și ale
fibrinolizei.
Starea procoagulantă hipo-fibrinolitică este responsabilă de existenţa unui risc crescut
pentru aterotromboză. 3.3. OBEZITATEA ȘI TULBURĂRILE GLICEMIEI
Obezitatea se asociază cu modificări importante ale metabolismului glucozei, care în
final duc la apariţia hiperglicemiei. Marile studii epidemiologice au dovedit asocierea
tulburărilor glicemiei cu o greutate corporală crescută, subliniind gradul semnificativ de
corelaţie statistică între IMC şi glicemia a' jeun, sau la două ore după testul de încărcare cu
glucoză orală. Obezitatea abdominală se asociază în mod particular cu tulburările
metabolismului glucidic.
La baza tulburărilor glicemiei în cazul pacienţilor obezi sunt încriminate a fi două
mecanisme: disfuncţii cantitative ale sintezei de insulină la nivel pancreatic şi reducerea
sensibilităţii la insulină. 3.4. OBEZITATEA ȘI DISLIPIDEMIA
Pacienţii obezi prezintă un profil lipidic alterat, reprezentat de: colesterol total
crescut, LDL-colesterol crescut, VLDL-colesterol crescut, trigliceride serice crescute şi HDL-
colesterol scăzut [50].
În ciuda riscului mare de a dezvolta complicaţii cardio-vasculare, diabet sau sindrom
metabolic, valorile serice ale LDL pot fi normale la pacienţii obezi, chiar dacă întâlnim
creşteri ale valorilor trigliceridelor şi HDL. În contrast cu LDL, modificarea valorilor HDL
reprezintă un factor de risc cardiovascular pentru toţi pacienţii, obezi sau non-obezi. HDL-
colesterolul pare a fi un marker mai fidel decât LDL-col în predicţia complicaţiilor
cardiovasculare [3]. 3.5. HIPERURICEMIA ÎN OBEZITATE
Majoritatea pacienţilor cu hiperuricemie asimptomatică sunt hiperinsulinemici şi au o
prevalenţă crescută a obezităţii [29]. 3.6. OBEZITATEA ȘI INFLAMAȚIA
Mediatorii inflamaţiei sunt implicaţi în procesele fiziopatologice prin care obezitatea,
în special cea abdominală, determină un risc cardiovascular crescut [61].
Studiile au dovedit că valorile plasmatice ale proteinei C reactive în obezitate se
corelează cu circumferinţa taliei şi cu adipozitatea viscerală. Pierderea în greutate datorată
dietei şi activităţii fizice a dus la scăderea valorii plasmatice a acestui marker.
7
13
CAPITOLUL 4
TULBURĂRI CARDIO-VASCULARE ASOCIATE DEZECHILIBRELOR
ENDOCRINO-METABOLICE DIN OBEZITATE
4.1. RISCUL CARDIOVASCULAR ASOCIAT CU DISLIPIDEMIILE
Dislipidemiile sunt de cinci ori mai frecvente la pacienţii obezi, comparativ cu
populaţia generală. Mai frecvent întâlnite sunt hipertrigliceridemia şi dislipidemiile mixte.
Riscul aterosclerotic creşte direct proporțional cu scăderea HDL, respectiv creșterea
LDL, a apolipoproteinelor şi a altor subclase de lipide.
Câteva studii au sugerat că măsurarea nivelului de apo-A şi apo-B100 ar avea o
valoare predictivă a riscului cardiovascular mai bună decât a HDL şi LDL (fig. 4.3). Aceleaşi
studii au arătat ca non-HDL-colesterolul se corelează foarte strâns cu nivelul apo-B100.
Totuşi cel mai bun factor de risc a fost raportul CT/HDL.
Particulele mici şi dense LDL au un rol pro-aterogenic mai mare decât particulele mari
LDL.
4.2. RISCUL CARDIOVASCULAR ÎN DIABET
Tulburările metabolice din diabet incluzând hiperglicemia, dislipidemia şi rezistenţa la
insulină afectează funcţia arterială şi creşte susceptibilitatea acestora la ateroscleroză.
Ateroscleroza diabetică se manifestă în aproape toate teritoriile vasculare majore,
preponderent la nivelul arterelor coronare, la nivel cerebral şi la nivelul arterelor periferice
(fig. 4.2).
Boala arterială coronariană
Studii ample au demonstrat pacienţii diabetici prezintă un risc relativ cuprins între 2-4
mai mare de a dezvolta BAC în raport cu cei care nu sufereau de diabet. În populaţia generală
femeile tind să dezvolte BAC cu 10 ani mai târziu decât bărbaţii, însă diabetul elimină această
"protecţie" cardiovasculară [21].
Diabetul creşte riscul de moarte prin infarct miocardic într-un procent mai mare la
femei decât la bărbaţi. Numeroase studii au dovedit că la pacienţii diabetici creşte frecvenţa
complicaţiilor cardiovasculare, atât acute, cât şi cronice [137].
Boală arterială periferică
Incidenţa acestei afecţiuni creşte de 2-4 ori la pacienţii diabetici [21]. Durata
diabetului şi valorile glicemiei influenţează severitatea ateromatozei periferice.
The Global Lower Extremity Amputation Study Group anunţa că 90% din totalul
pacienţilor la care se practică amputaţia sunt diabetici [32].
Boala vasculară cerebrală
Diabetul creşte frecvenţa aterosclerozei cerebrale şi riscul AVC [120]. La pacienţii cu
AVC prevalenţa diabetului este de trei ori mai mare decât în populaţia generală. Riscul de a
dezvolta un AVC creşte de patru ori la pacienţii diabetici. Acest lucru a fost confirmat de
studiul ARCS (Atherosclerosis Risk in Comunities Study), care a luat în calcul peste 12 000
de pacienţi. Ateroscleroza carotidiană este mult mai severă la pacienţii diabetici, constatându-
se calcificări ateromatoase de cinci ori mai frecvente decât în populaţia generală [79].
Cardiomiopatia diabetică
Determinată fie în mod direct, fie prin intermediul factorilor metabolici secundari
diabetului, cardiomiopatia diabetică cuprinde o varietate morfologică de modificări
cuprinzând hipetrofie miocitară, depleţie filamentară, fibroză interstiţială, îngroşări ale
membranei bazale, creşterea ponderii matricii intracelulare, microangiopatie intramiocardică
[244].
8
14
Fig. 4.2. Mecanismele prin care perturbările glicemiei induc modificări miocardice
(modificat după Braunwald's Heart Disease 8
thedition, 2007).
4.3. AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE ASOCIATE ENDOCRINOPATIILOR
DIN OBEZITATE
Există puţine domenii ale ştiinţelor medicale, în care datele obţinute prin cercetarea
fundamentală să prezinte o corelaţie mai strânsă cu observaţiile clinice şi cu implicaţiile
terapeutice decât în endocrinologia cardiovasculară.
În acest capitol vom trece în revistă afecţiunile cardiovasculare, care survin ca şi
consecinţă a modificărilor endocrine asociate obezităţii, prezentând mecanismele celulare
prin care diverşii hormoni acţionează la nivelul miocitului cardiac, al celulelor musculare
netede şi la nivelul altor ţinte celulare şi tisulare.
Afecţiuni cardiovasculare la obezi hipotiroidieni
Hipotiroidismul subclinic este caracterizat prin valori ale TSH>5mUI/ml, fără
manifestări clinice, fiind întâlnit la aproximativ 9% din persoane in loturi neselectate. S-a
demonstrat că prevalenţa sa creşte odată cu vârstă [41]. Spre deosebire de tinerii cu
hipotiroidism subclinic (la care femeile predomină într-o proporţie mare), la populaţii mai
vârstnice raportul bărbaţi/femei se egalizează. Hipotiroidismul subclinic influenţează
metabolismul lipidic conducând la ateroscleroză, contractilitate cardiacă anormală şi
rezistenţă vasculară sistemică. Colesterolul creşte direct proporţional cu TSH-ul, începând de
la valoarea de 5 mUI/ml. Un studiu efectuat pe un grup de paciente din Rotterdam (cu
hipotiroidism subclinic) a relevat faptul că riscul de ateroscleroză a fost de 1.7 ori mai mare,
iar cel de IMA de 2.3 ori mai mare comparativ cu populaţia generală. În sindroamele
coronariene acute au fost demonstrate niveluri crescute de TSH, întărind ipoteza
insulinorezistenţei determinate de hipotiroidismul subclinic. Ross et al. au găsit un FT4 la
limita inferioară a normalului asociată semnificativ atât cu creşterea rezistenţei la insulină, cât
şi cu 4 din cele 5 citerii ale sindromului metabolic (hiper LDL, creşterea TAG, scăderea HDL
şi obezitatea abdominală), un argument în plus pentru creşterea riscului cardiovascular în
hipotiroidismul subclinic.
Restaurarea nivelului fiziologic de TSH după terapia de substituţie cu hormoni
tiroidieni ameliorează lipidograma, scade rezistenţa vasculară sistemică şi îmbunătăţeşte
contractilitatea cardiacă [47]. Pacienţii cu hipotiroidism subclinic au timpul de relaxare
izovolumetrică prelungit, în timp ce funcţia sistolică nu se modifică. Terapia cu L-tiroxină
sodică a readus la normal timpii de relaxare izovolumetrică, a scăzut rezistenţa vasculară
sistemică şi a îmbunătăţit semnificativ funcţia sistolică. O serie de studii au indicat că
9
15
modificarea rezistenţei vasculare sistemice se datorează alterărilor vasodilataţiei dependente
de factori endoteliali [222].
În ceea ce priveşte tratamentul pacienţilor obezi cu hipotiroidism subclinic şi
modificări cardiovasculare, tratamentul de substituţie hormonală pare să aducă beneficii, atât
prin reversibilitatea afecţiunilor cardiovasculare după administrarea sa, cât şi prin prisma
potenţialei scăderi ponderale.
Afecţiunile cardiovasculare determinate de hipercortizolism la pacienţii obezi
În timp ce cortizolul acţionează în manieră antiinflamatoare clasică, excesul său poate
promova inflamaţia şi accelera ateroscleroza, prin producerea rezistenţei la insulină,
modificărilor proteinelor transportoare de corticosteroizi şi reglării funcţiei unei varietăţi de
citokine proinflamatorii. Obezitatea centripetă este de asemenea caracteristică excesului de
glucocorticoizi şi este asemănătoare celei din sindroamele de rezistenţă la insulină [73].
Creşterea morbidităţii şi mortalităţii la pacienţii cu hipercortizolism poate fi explicată
în cea mare parte prin boală cerebrovasculară, boală vasculară periferică, ateroscleroză
coronariană şi IMA subsecvent, precum şi insuficienţă cardiacă congestivă cronică [51, 221].
În prezenţa aterosclerozei accelerate, toate modificările cardiovasculare sunt determinate de
HTA şi dislipidemie [70]. Pacienţii cu hipercortizolism accentuat pot prezenta o multitudine
de modificări ECG, durata intervalului PR corelându-se direct proporţional cu nivelul
cortizolului.
Interrelaţia obezitate-PCOS şi riscul cardiovascular
Există o asociere între rezistenţa la insulină la femeile cu PCOS (atât obeze cât şi
normoponderale) şi hiperleptinemie.
În plus, obezitatea şi PCOS coexistente la aceeaşi pacientă pot interacţiona reciproc şi
prin intermediul factorilor inflamatori. Astfel, IL-6 care creşte de peste 10 ori în obezitate
inhibă activitatea lipoproteinlipazei, favorizând activitatea ateromatazei şi crescând producţia
hepatică de TAG. Atât IL-6, cât şi CRP sunt stimulate de TNF-α.
Hipogonadismul hipogonadotrop în obezitate ca factor de risc cardiovascular
Hipogonadismul hipogonadotrop prezintă un spectru relativ larg de complicaţii, din
care mare parte sunt cardiometabolice. Nivelul seric scăzut de testosteron întâlnit în obezitate
reprezintă un factor de risc pentru diabet, sindromul metabolic, inflamaţie şi dislipidemie.
Aceste complicaţii metabolice şi inflamatorii au contribuit la considerarea nivelului scăzut de
testosteron seric drept factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovasculară, dar şi
pentru cea generală.
Studii populaţionale recente au relevat faptul că nivelurile scăzute de testosteron la bărbat
se asociază atât cu prevalenţă crescută a bolilor cardiovasculare, cât şi cu creşterea mortalităţii
generale.
10
16
B. PARTEA SPECIALĂ. CONTRIBUȚII PROPRII
CAPITOLUL 5
SCOPUL ŞI OBIECTIVELE LUCRĂRII
Obezitatea primară este condiţionată de aportul alimentar excesiv şi de starea
funcţională a sistemelor anabolizante.
În ultimele decenii, prevalenţa obezităţii a crescut dramatic la nivel mondial dar şi la
noi în ţară, datorită adoptării de către o proporţie tot mai mare a populaţiei a unui stil de viaţă
sedentar şi a unui aport caloric excesiv.
Creşterile repetate ale glicemiei (ca urmare a abuzului alimentar) determină stimulare
pancreatică şi eliberare de insulină. Acestea vor produce scăderi ale glicemiei sub limita
inferioară a normalului.
Hipoglicemia (prin efectul său asupra hipotalamusului) determină descărcări de
catecolamine, cortizol şi foame, reacţii care cresc din nou glicemia, cu reluarea ciclului.
Hiperinsulinismul cronic (prin hipoglicemie) induce hiperfuncţie cortizolică, prin
stimulare hipotalamo-corticotropă, avansând până la sindrom pseudo-cushingoid.
Hipercortizolismul moderat dar cronic, induce rezistenţa la insulina endogenă, apariţia
hiperglicemiei şi hipertrigliceridemiei, iar prin supresia nespecifică a axei gonadotrope şi
tireotrope, induce apariţia hipogonadismului hipogonadotrop şi hipotiriodismului secundar,
constituindu-se astfel un sindrom endocrin complet al obezităţii.
Acest sindrom endocrin determină tulburări metabolice: hipertrigliceridemie,
hipercolesterolemie, scăderea HDL, creşterea LDL, toleranţă alterată la glucoză, diabet
zaharat tip 2, hiperuricemie.
Ţinând cont de aceste tulburări endocrino-metabolice caracteristice obezităţii, scopul
acestei lucrări este de a studia particularităţile clinice şi paraclinice ale pacienţilor obezi şi de
a evalua prevalenţa patologiei cardio-vasculare dar şi endocrino-metabolice la aceşti pacienţi.
Studiul efectuat îşi propune:
evaluarea clinică a pacienţilor obezi şi stabilirea gradului obezităţii în funcţie de IMC
și a tipului de obezitate pe baza indicilor antropometrici;
cercetarea modificărilor endocrine și metabolice la pacienții incluși în studiu;
stabilirea prevalenţei patologiei cardio-vasculare;
analiza corelației dintre modificările endocrino-metabolice și implicațiile acestora în
patogenia afecțiunilor cardiovasculare.
11
17
CAPITOLUL 6
MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul a avut un caracter prospectiv și s-a desfășurat pe parcursul a 6 ani (2005-2010)
în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Municipal Filantropia din Craiova.
6.1. PROTOCOLUL DE CERCETARE
Studiul s-a bazat pe metoda observației unui lot de pacienți obezi pe o perioadă de 6
ani, având un caracter prospectiv.
Delimitarea în volum a lotului analizat s-a realizat prin includerea în cercetare a
pacienților obezi, care au fost internați succesiv în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic
Municipal Filantropia din Craiova, în intervalul de timp menționat.
Criteriile de includere in studiu au fost:
vârsta peste 18 ani;
prezența obezității definită prin valoarea IMC≥30 kg/m2;
prezența obezității abdominale (CFA≥94 cm la bărbați, CFA≥80 cm la femei);
prezența acuzelor sugestive de afectare cardiovasculară.
Criteriile de excludere ale pacienților din studiu au fost următoarele:
pacienții cu infecții sau boli inflamatorii cunoscute;
pacienții necooperanți.
6.2. PROTOCOLUL DE EVALUARE AL CAZUISTICII
Colectarea datelor s-a efectuat pentru fiecare pacient internat în intervalul de înrolareîn
studiu, care a întrunit criteriile de includere în cercetare, într-o bază de date realizată în modul
EXCEL, care este compatibilă cu toate programele de analiză statistică pe care le-am utilizat
pentru interpretarea informațiilor.
Lotul de studiu a inclus un număr de 172 de pacienţi cu grade diferite de obezitate, toți
prezentând obezitate abdominală, internați în clinică pentru acuze specifice patologiei
cardiace.
Cazurile au fost investigate prin anamneză, examen clinic şi prin examene paraclinice.
6.2.1. Evaluarea clinică
Fiecărui pacient din studiu i s-a întocmit o fișă-tip, ce a cuprins informații referitoare
la: date de identitate, vârstă, sex, domiciliu, profesie, antecedente heredo-colaterale și
personale, alimentație, consum de alcool, fumat, activitate fizică. Au fost consemnate
înălțimea, greutatea, mărimea CFA, s-a calculat IMC.
Indicele de masă corporală (IMC), care reprezintă raportul între greutate (kg) şi
înălţimea la pătrat (m2) a fost calculat după măsurarea înălţimii şi determinarea greutăţii
corporale, prin cântărire cu un cântar standardizat, pentru fiecare participant la studiu.
Pe baza criteriilor OMS şi International Obesity Task Force sunt considerate
normoponderale persoanele cu IMC între 18.5 şi 24.9 kg/m2.
Supraponderea este definită printr-un IMC cuprins între 25 şi 29.9 kg/m2. Obezitatea
de gradul I este definită printr-un IMC cuprins între 30 şi 34.9 kg/m2, obezitatea de gradul II
printr-un IMC între 35 şi 39.9 kg/m2, iar obezitatea de gradul III (extremă, morbidă) printr-un
IMC mai mare sau egal cu 40 kg/m2.
Circumferința abdominală (CFA) a fost măsurată cu banda metrică într-un plan
orizontal, care trece prin mijlocul distanţei dintre marginea inferioară a coastelor şi creasta
iliacă, conform recomandărilor IDF. Ea se corelează cu masa de ţesut adipos intraabdominal:
valori ale acesteia mai mari sau egale cu 94 cm la bărbaţi, şi mai mari sau egale cu 80 cm la
femei sunt considerate un risc crescut pentru morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară.
Indicele abdomino-fesier (IAF) se calculează prin raportul dintre CFA şi circumferinţa
fesieră, măsurată între cele două tronhantere. Acesta apreciază tipul android (caracterizat la
bărbaţi prin IAF mai mare sau egal cu 0.95, iar la femei mai mare sau egal cu 0,85) şi ginoid
al conformaţiei (definit prin IAF<0.95 la bărbați, respectiv <0.85 la femei).
12
18
Indicele abdominal (IA) este raportul dintre CFA şi înălţime; valoarea normală a IA
este (în medie) de 0.5.
Examenul clinic al aparatului cardio-vascular a inclus măsurarea TA, AV, auscultaţia
cordului, determinarea pulsului la nivelul arterelor radiale, tibiale posterioare și pedioase.
Examenul clinic endocrin a constat în:
a) examenul clinic al hipotalamusului:
- prezenţa foamei crescute/anorexiei;
- prezenţa setei/scăderea ingestiei de lichide;
- poliurie/oligurie;
- hipertermie/hipotermie;
- obezitate/subponderabilitate;
- somnolenţă/insomnie;
b) examenul clinic al tiroidei:
- descrirea glandei tiroide;
- argumentarea funcţiei tiroidiene (tegumente, AV, tranzit intestinal, toleranţa
la cald, tulburări psihice);
c) examenul clinic al corticosuprarenalei:
- ţesutul adipos;
- pigmentaţia tegumentelor, pilozitatea axilară, pubiană;
- toleranţa la efort;
d) examenul clinic gonadic (ovarian şi andrologic).
6.2.2. Investigații paraclinice
Explorarea bioumorală a constat în:
Dozări hormonale - TSH, FT4, cortizol seric, ACTH, insulinemie bazală;
explorări metabolice – glicemie aʹ jeun (TTGO în cazuri selecționate), colesterol seric
total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride, acid uric;
Dozarea markerilor inflamatori - proteină C reactivă înalt sensibilă, fibrinogen.
Pentru evaluarea funcției cardiovasculare, tuturor pacienților li s-a efectuat EKG de repaus 12
derivații, testul de efort în cazuri selecționate, ecocardiografie Doppler și Doppler carotidian,
determinarea indicelui gleznă-braț.
6.2.2.1. Dozări hormonale
Am folosit sistemul de dozare Elecsys 1010 produs de compania Roche Diagnostics,
aflat în dotarea Laboratorului Clinic al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova,
împreună cu seturile de reactivi corespunzătoare pentru determinarea TSH, FT4, ACTH,
cortizol seric, insulinemie (tab. 6.1). Acesta utilizează ca metodă de lucru
electrochemiluminescenţa.
Valorile hormonale normale ale kit-urilor de dozare Elecsys sunt următoarele (tab.
6.1):
Tabelul 6.1.
Valorile hormonale normale ale kit-urilor de dozare Elecsys Parametru Media Interval normal
Insulinemia 13.25 mmol/l 2.6-24.9 mmol/ml
TSH 1.8 µU/l 0.27-4.2 µU/l
FT4 17 pmol/l 12-22 pmol/l
ACTH 15 pg/mL 6 – 56.7 pg/mL (ora 8 a.m.)
Cortizol 254 nmol/l 171-536 nmol/l
6.2.2.2. Determinarea parametrilor metabolici și a markerilor
inflamatori
Valorile glicemiei a' jeun, acidului uric, parametrilor profilului lipidic (colesterol total,
LDLc, HDLc, TG) au fost determinate prin metoda spectrofotometrică (enzimatică
13
19
colorimetrică). Pentru determinarea hsCRP am utilizat metoda Latex imunoturbidimetrică, iar
pentru dozarea fibrinogenului, metoda coagulometrică (Clauss).
6.2.3. Evaluarea funcției cardio-vasculare la pacienții cu obezitate
Pulsul periferic s-a măsurat la nivelul arterei radiale.
TA a fost măsurată la ambele brațe, în clinostatism folosind sfingmanometrul cu
mercur, valorile TAS și TAD fiind determinate pe baza zgomotelor Korotkoff. Valorile de
referinţă pentru tensiunea arterială, corelate cu riscul CV sunt prezentate în tabelul 6.9.
Tabelul 6.9
Valorile de referinţă pentru tensiunea arterială corelate cu riscul CV (după European
Society of Cardiology, 2009)
Tensiunea arterială (mm Hg) Alți factori de risc,
leziuni organice,
subclinice sau
afecțiuni
TA normală
Tas 120-129
sau Tad 80-84
TA normal
înaltă
Tas 130-139
sau Tad 80-84
HTA grad I
Tas 140-159
sau Tad 90-99
HTA grad II
Tas 160-179
sau Tad 100-109
HTA grad III
Tas≥180
sau Tad≥110
Nici un alt factor
de risc
Risc mediu Risc mediu Risc adițional
scăzut
Risc adițional
moderat
Risc adițional
înalt
1-2 factori de risc Risc adițional
scăzut
Risc adițional
scăzut
Risc adițional
moderat
Risc adițional
moderat
Risc adițional
foarte înalt
3 sau mai mulți
factori de risc, SM,
leziuni organice,
subclinice sau DZ
Risc adițional
moderat
Risc adițional
înalt
Risc adițional
înalt
Risc adițional
înalt
Risc adițional
foarte înalt
Boală CV sau
renală constituită
Risc adițional
foarte înalt
Risc adițional
foarte înalt
Risc adițional
foarte înalt
Risc adițional
foarte înalt
Risc adițional
foarte înalt
Am determinat indicele gleznă-braţ prin evaluarea presiunii sistolice la nivelul arterei
brahiale şi arterei tibiale posterioare cu ajutorul ecografiei Doppler.
Interpretarea valorilor indicelui gleznă-braţ:
peste 1.2 = rigiditate arterială în cazul formelor severe de arteriopatie (posibilă şi la
pacienţii cu diabet zaharat, dintre care 50% au arteriopatie periferică)
între 1 şi 1.2 = normal
între 0.9 şi 1 = valori acceptabile
între 0.8 şi 0.9 = arteriopatie uşoară, se impune managmentul factorilor de risc
între 0.5 şi 0.8 = arteriopatie moderată, se impune tratament de specialitate
sub 0.5 = arteriopatie severă - se impune tratament de urgenţă
Tuturor pacienţilor li s-a efectuat înregistrarea traseului ECG (12 derivaţii). În scopul
aprecierii parametrilor cordului şi afectării funcției diastolice a VS a fost efectuat examenul
ecografic. Pentru aprecierea posibilelor modificări (ischemiei, tulburărilor de ritm şi
conducere etc.), determinarea toleranţei la efort şi reacţiei hipertensive, pacienţilor care nu au
avut contraindicaţii li s-a efectuat testul ECG de efort.
Boala coronariană ischemică - BCI Probabilitatea de BCI a fost formulată la pacienții la care s-a confirmat unul sau mai
multe din următoarele criterii:
a) răspuns pozitiv la chestionarul standard al OMS pentru depistarea anginei
pectorale de efort (chestionarul Rose).
b) prezenţa modificărilor pe EKG de repaus (12 derivaţii) sugestive pentru
ischemie, conform codului Minnesota.
Segmentul ST
Modificările ischemice de la nivelul peretelui miocardic antero-lateral au expresie în
derivaţiile DI, aVL, V6:
subdenivelare ST mai mare sau egal 2mm şi segmentul ST orizontal sau
descendent;
14
20
subdenivelare ST mai mare sau egal cu 1mm dar sub 2 mm şi segmentul ST
orizontal sau descendent;
subdenivelare ST mai mare sau egal cu 0.5 mm dar sub 1 mm şi segmentul ST
orizontal sau decendent;
fără subdenivelare ST mai mare sau egală cu 0.5 mm dar cu segment ST
descendent sau unda T coboară cu cel puţin 0.5 mm sub segmentul PR de bază;
subdenivelare ST mai mare sau egală cu 1 mm şi segmentul ST ascendent sau
undă U.
Modificările de la nivelul peretelui miocardic postero-inferior au expresie în derivaţiile
DII, DIII, aVF, iar cele de la nivelul peretelui anterior în V1, V2, V3, V4, V5.
Unda T
Modificările ischemice de la nivelul peretelui moicardic antero-lateral au expresie în
derivaţiile DI, aVL, V6:
unda T negativă cu amplitudine mai mare sau egală cu 0,5 mm; amplitudinea
undei R trebuie să fie mai mare sau egală cu 5 mm;
unda T negativă sau bifazică cu faza negativă mai mare sau egală cu 1 mm dar
nu mai adâncă de 5 mm; amplitudinea undei R trebuie să fie mai mare sau
egală cu 5 mm;
unda T plată, negativă sau bifazică cu faza negativă sub 1mm, amplitudinea
undei R trebuie să fie mai mare sau egală cu 5 mm;
unda T pozitivă şi raportul T/R mai mic de 1/20; amplitudinea undei R trebuie
să fie mai mare sau egală cu 10 mm
Modificările de la nivelul peretelui miocardic postero-inferior au expresie în derivaţiile
DII, DIII, aVF, iar cele de la nivelul peretelui anterior în V1, V2, V3, V4, V5.
c) Testul de efort pozitiv
S-a efectuat utilizând covorul rulant sau bicicleta ergonomică, folosind protocoalele
standard ajustate în funcție de profilul pacientului. Testarea în scop de diagnostic a bolii
coronariene s-a efectuat în special la subiecții cu probabilitate pretest medie, în aceste cazuri
rezultatul testului având cel mai puternic efect asupra elaborării diagnosticului.
Interpretarea testului a inclus:
Determinarea capacității de efort (exprimată în METs);
Răspunsul clinic (durerea toracică tipică-criteriu de întrerupere al testului, zgomote de
galop, sufluri care semnifică disfuncția VS indusă de ischemie);
Răspunsul hemodinamic:
- Comportarea TA poate reprezenta un criteriu de severitate a bolii coronariene
ischemice cunoscute. Astfel, la bolnavii cu BCI diagnosticată scăderea sau absenţa creşterii
TA cu 10 mmHg în primele trepte ale efortului, sau nedepăşirea valorilor de 130-140 mmHg
în cursul efortului au semnificaţia de reducere a performanţelor sistolice ale VS;
- Frecvența cardiacă (FC) creşte normal cu 10-20 bătăi/treaptă de efort. La bolnavii
cu BCI cunoscută, deficitul cronotrop înregistrat în momentul de vîrf este direct proporţional
cu severitatea ischemiei, reprezentînd un criteriu de severitate a bolii;
Incompetenţa cronotropă (definită drept incapacitatea de a atinge 85% din FC maximă
calculată pentru vârstă) exprimă diferenţa dintre valoarea teoretică de frecvenţă cardiacă
pentru efortul submaximal şi frecvenţa cardiacă atinsă efectiv; semnifică probabil un grad
anormal de stimulare simpatică bazală şi marchează un risc apreciabil de mortalitate generală
şi evenimente coronariene.
Revenirea frecvenţei cardiace (heart rate recovery-HRR) exprimată ca diferenţa dintre
frecvenţa ventriculară de la momentul maxim de efort şi cea de la 1-2 min. după oprirea
probei poate fi considerat un marker al tonusului vagal.
Răspunsul electric:
15
21
Criterii de ischemie miocardică
- Subdenivelarea orizontală sau descendentă a segmentului ST >1 mm şi care
persistă cel puţin 0,08" de la punctul J;
- Supradenivelarea segmentului ST >1mm în alte derivaţii decît aVR sau VI.
Supradenivelarea ST neprecedată de unda Q are semnificaţie de ischemie transmurală severă
este foarte aritmogenă şi localizează leziunea ventriculară; semnificaţia supradenivelării în
derivaţiile cu undă Q prezentă este controversată: are în general semnificaţia de dischinezie a
peretelui infarctat, sau de anomalii ale motilităţii ca de pildă anevrism ventricular;
- Subdenivelarea lent-ascendentă a segmentului ST >2 mm care persistă cel puţin
0,08"de la punctul J;
- Modificări adiţionale de segment ST >l mm la pacienţi cu modificări ST de
repaus;
- Pseudonormalizarea undei T (unda T negativă în repaus devine pozitivă în efort) la
FC joasă şi însoţită de angină pectorală;
- Negativarea undei U.
Ecocardiografia
Toţi pacienţii au fost examinaţi ecocardiografic transtoracic cu ecocardiograful
VINGMED CFM 800. S-au efectuat măsuratori ecocardiografice în mod M, bidimensional,
Doppler spectral continuu şi pulsat, Doppler color. Incidenţele folosite au fost: parasternal ax
lung, parasternal ax scurt, apical patru camere, apical două camere şi subxifoidian.
Au fost măsurate cavităţile cardiace: AS, VS (diametrele telesistolic şi telediastolic),
AD, VD, grosimea pereţilor VS (SIV telediastolic, perete posterior telediastolic).
Am urmărit prezenţa sau absenţa trombilor în interiorul cavităţilor cardiace.
Funcţia diastolică a ventriculului stâng a fost evaluată măsurând undele E, A, raportul
E/A, iar funcția sistolică prin calcularea fracției de ejecție globale, folosind metoda Simpson
biplan. Cinetica segmentară a ventriculului stâng a fost apreciată folosind indexul scorului
kinetic (ISK). Am ales ca şi modalitate de evaluare a gradului de ateroscleroză examenul
Doppler carotidian, modificările la acest nivel fiind corelate semnificativ cu ateroscleroza
sistemică.
Examenul permite punerea în evidenţă a plăcilor de aterom şi a modificărilor de calibru
arterial. 6.3. METODE DE PRELUCRARE STATISTICO–MATEMATICE UTILIZATE
Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul SPSS, specializat în calcule statistice
ştiinţifice, produs de firma SPSS şi modulul Data Analysis al programului MICROSOFT
EXCEL, împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel. S-au utilizat:
Testul lui Chi pătrat care arată dacă există vreo legatură (influenţă reciprocă) între cei
doi factori analizaţi prin tabelul de incidenţă.
Testul Cramer verifică puterea de asociere dintre doi factori nominali şi se foloseşte
pentru tabele cu mai multe rânduri şi coloane; mai precis, măsoară dacă fiecare categorie a
unuia dintre factori se asociază în mod preferenţial cu una dintre categoriile celuilalt factor.
Testul t al lui Student de comparare a mediilor pentru 2 loturi; s-a folosit următoarea
interpretare a valorilor lui p: p <0.05, diferenţa între cele două medii este semnificativă (S);
p <0.01, diferenţa între cele două medii este înalt semnificativă (HS); p <0.001, diferenţa între
cele două medii este foarte înalt semnificativă (VHS); p >0.05, diferenţa între cele două medii
este nesemnificativă (NS).
Testul ANOVA (Analysis of Variance) permite extensia analizei realizate prin testul t,
aplicabil asupra a două medii, la situaţii în care variabila independentă (variabila de grupare)
prezintă trei şi mai multe categorii (niveluri), pentru a verifica dacă sunt diferenţe
semnificative între populaţiile din care s-au extras eşantionanele observate.
16
22
CAPITOLUL 7
CAZUISTICA PERSONALĂ. ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU
Lotul studiat a cuprins 172 pacienţi obezi la care s-a evaluat gradul obezităţii (în funcţie de
valoarea IMC) şi tipul obezității (prin determinarea indicilor antropometrici). S-au efectuat
următoarele: repartiţia pe sexe, vârstă, evaluarea funcţiei cardio-vasculare (prezenţa hipertensiunii
arteriale, a bolii coronariene ischemice, a arteriopatiei periferice obliterante, sau a sechelelor
AVC), studierea prezenţei tulburărilor metabolice asociate (prin dozarea glicemiei, determinarea
profilului lipidic complet și a acidului uric) și de asemenea, evaluarea axei tireotrope şi
corticotrope prin dozarea TSH, FT4, ACTH şi a cortizolului (tab. 7.1). Nu s-a efectuat evaluarea
axei gonadotrope deoarece toate pacientele incluse în studiu au fost la menopauză.
Pentru a evalua riscul cardiovascular atât la femei cât şi la bărbaţi am determinat
proteina C rectivă înalt sensibilă, cât şi fibrinogenul, ştiut fiind faptul că numeroase studii
epidemiologice au evidenţiat că pacienţii cu niveluri plasmatice crescute ale acestora prezintă
un risc crescut de boală coronariană şi infarct miocardic.
S-a dozat de asemenea insulinemia şi am evaluat indicele HOMA-IR (glicemie a' jeun
(mg/dl) x insulinemie a' jeun (µU/ml)/405), deoarece pacienţii cu obezitate abdominală
prezintă insulinorezistenţă.
Tabelul 7.1
Valorile medii ale parametrilor studiaţi la cei 172 pacienţi incluşi în studiu
Parametru Vârsta Ac.uric colesterol LDL HDL Triglic HS protein C Fibrinogen
Nr. 172 172 172 172 172 172 172 172
Medie 60.22 5.16 263.94 152.27 43.29 250.37 2.95 391.16
Dev. Std. 8.86 1.10 47.14 31.43 6.73 96.58 2.23 88.99
CV 14.71% 21.33% 17.86% 20.64% 15.55% 38.57% 75.51% 22.75%
Parametru TSH FT4 Cortizol ACTH Glicemie Insulinemie HOMA-IR
Nr. 172 172 172 172 172 172 172
Medie 2.62 13.53 356.39 29.09 112.19 25.25 7.45
Dev.std. 1.63 4.05 117.58 11.89 30.66 11.83 4.99
CV 62.12% 29.94% 32.99% 40.87% 27.33% 46.86% 66.97%
17
23
CAPITOLUL 8
REZULTATE OBȚINUTE
8.1. TULBURĂRILE ENDOCRINE ÎN LOTURILE DE STUDIU
La toţi cei 172 pacienţi obezi s-a evaluat statusul endocrin, iar în urma dozărilor
hormonale pacienţii au fost grupaţi în 3 loturi:
lotul 1: 89 pacienţi nu au avut modificări endocrine;
lotul 2: 61 pacienţi au fost descoperiţi cu hipotiroidism primar (TSH crescut
cu FT4 scăzut);
lotul 3: 22 pacienţi au fost diagnosticaţi cu hipercorticism reactiv şi cu
hipotiroidie secundară (nivele serice de ACTH şi cortizol crescute şi TSH şi FT4 scăzute).
8.1.1. Studiul valorilor TSH-ului seric pe loturi Dozarea TSH-ului la cele 3 loturi a condus la următoarele rezultate (tab. 8.1, fig. 8.1):
Tabelul 8.1
Valoarea TSH-ului în lotul studiat
TSH Lot 1 Lot 2 Lot 3 Total
Nr. 89 61 22 172
Minim 0.4 3.6 0.18 0.18
Maxim 4.1 6.1 1.9 6.1
Medie 1.89 4.43 0.56 2.62
Dev.std. 1.03 0.52 0.38 1.63
CV 54.36% 11.66% 68.78% 62.12%
Test Student L1-L2 L1-L3 L2-L3 ANOVA
p < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001
89
32 29
18
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut normal scazut
Fig. 8.1. Repartiţia TSH pe loturi.
Compararea valorilor TSH-ului la cele 3 loturi a evidenţiat diferenţe extrem de
semnificative statistic (p<0.01).
8.1.2. FT4 în loturile de studiu Distribuția valorilor FT4 pe cele 3 loturi este prezentată în figura 8.3.
Efectuând testul ANOVA pentru compararea mediilor între cele trei loturi am obţinut
o valoarea a lui p<0.0001, ceea ce arată că mediile celor trei loturi diferă între ele în mod înalt
semnificativ statistic.
18
24
87
2
13
48
1
21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lot 1 Lot 2 Lot 3
normal scazut
Fig. 8.3. Distribuţia FT4 pe loturi.
8.1.3. Studiul valorilor cortizolului plasmatic
Distribuţia cortizolului plasmatic pe loturi este prezentată în figura 8.5.
89
61
13 9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut normal
Fig. 8.5. Distribuţia cortizolului plasmatic pe loturi.
Şi în urma dozării cortizolului la pacienţii din cele 3 loturi au rezultat diferenţe
semnificative statistic. La un chi pătrat de 95.883 s-a evidențiat p<0.001.
8.1.4. ACTH-ul în loturile studiate
Distribuţia ACTH-ului pe loturi este prezentată în figura 8.7.
1
88
61
8
14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut normal
Fig. 8.7. Distribuţia ACTH-ului pe loturi.
La un chi pătrat de 49.395 s-a evidențiat p<0.001, înalt semnificativ statistic.
În cazul pacienţilor din lotul 3, care au avut valori crescute ale cortizolului şi ACTH-
ului seric, pentru diferenţierea hipercorticismului reactiv de sindromul Cushing s-a făcut testul
de inhibiţie cu dexametazonă. Pacienţilor li s-a administrat 2 mg dexametazonă timp de 2 zile
şi s-a dozat cortizolul plasmatic înainte şi după administrare. În urma acestui test toţi pacienţii
19
25
lotului 3 au avut valori ale cortizolului mai mici cu 50%, fiind diagnosticaţi cu hipercorticism
reactiv.
8.2. DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ A PACIENȚILOR DIN
LOTURILE DE STUDIU
Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților luați în studiu a fost următoarea (tab. 8.21,
fig. 8.9):
Tabelul 8.21
Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor
Vârsta Lot 1 Lot 2 Lot 3 Total
Nr. 89 61 22 172
Minim 42 48 47 42
Maxim 81 80 66 81
Medie 60.65 61.28 55.55 60.22
Dev.std. 9.98 7.59 5.52 8.86
CV 16.46% 12.38% 9.93% 14.71%
Test Student L1-L2 L1-L3 L2-L3 ANOVA
p 0.67866 0.02285 0.00172 0.02632
0
5
10
15
20
25
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80
Varsta
Lot 1 Lot 2 Lot 3
Fig. 8.9. Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor.
La un chi pătrat de 19.173 nu s-a înregistrat o distribuţie diferită pe grupe de vârstă
între cele 3 loturi pentru pacienţii cu vârste cuprinse între 40-70 ani, diferenţa apărând la lotul
3, la care limita maximă de vârstă a fost 69 ani.
8.3. REPARTIȚIA LOTURILOR PE SEXE
Distribuţia pe sexe a celor 3 loturi a fost următoarea (fig. 8.10):
50
39
50
1118
4
0
10
20
30
40
50
Lot 1 Lot 2 Lot 3
Femei Barbati
Fig. 8.10. Distribuţia sexelor pe loturi.
20
26
Cele trei loturi au însumat un total de 118 femei (68.60%) şi 54 bărbaţi (31.40%)
incluşi în studiu. Testul chi pătrat (la un chi pătrat de 25.753) a arătat că nu există o distribuţie
diferită pe sexe între cele 3 loturi, iar testul Cramer a evidențiat că nu există o asociere
preferenţială între loturi şi un anumit sex. 8.4. DISTRIBUȚIA PE LOTURI A PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE GRADUL
OBEZITĂȚII
Distribuţia gradelor de obezitate pe loturi în funcţie de IMC este prezentată în figura
8.12 și 8.13.
36
39
14
23 24
14 13
9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Lot 1 Lot 2 Lot 3
IMC 1 IMC 2 IMC 3
Fig. 8.12. Repartiţia gradelor de obezitate pe loturi.
La un chi pătrat de 15.455 se observă o distribuţie diferită a gradelor de obezitate la
cele 3 loturi. La loturile 1 şi 2 gradele I şi II de obezitate au avut o proporţie aproape egală
(40.45%-43.82% respectiv 37.70%-39.34%). În schimb, în lotul 3 nici un pacient nu a avut
obezitate de gradul I, predominând pacienţii cu obezitate gradul II (59.09%), 40.91% din
pacienţi având obezitate de gradul III.
Toți pacienții incluși în studiu au prezentat obezitate abdominală. Aceasta a fost
stabilită la valori ale CFA de peste 94 cm. la bărbați, respectiv peste 80 cm. la femei.
S-a măsurat CFA deoarece aceasta se corelează cu masa de ţesut adipos
intraabdominal, valori ale CFA peste 94 cm la bărbaţi, respectiv peste 80 cm la femei fiind
asociate cu creşterea riscului de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară.
Fig. 8.13. Repartiţia procentuală a gradelor de obezitate.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Lot 1 Lot 2 Lot 3
IMC 1 IMC 2 IMC 3
21
27
8.5. PERTURBĂRILE METABOLICE LA LOTURILE DE OBEZI STUDIATE
8.5.1. Perturbările de glicoreglare
8.5.1.1. Caracteristicile metabolismului glucidic în loturile de studiu
În urma determinării glucozei serice a' jeun am obținut următoarele rezultate (fig.
8.14):
20 22
47
11
7
43
5
10
7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut f.crescut normal
Fig. 8.14. Repartiţia valorilor glicemiei bazale pe loturi.
La pacienţii care au avut glicemia a jeune între 110 şi 125 mg/dl s-a efectuat TTGO cu
75 grame glucoză anhidră dizolvată şi s-a determinat glicemia la 2 ore.
Glicemia la 2 ore în cursul TTGO mai mare sau egală cu 200 mg/dl este diagnostică
pentru diabet. Când în urma efectuării TTGO se evidențiază la 2 ore glicemii între 140-200
mg/dl acestea indică alterarea toleranţei la glucoză. Obținerea la 2 ore de la efectuarea TTGO
a unor valori sub 140 mg/dl indică alterarea glicemiei a' jeun.
8.5.1.2. Corelaţii între valorile glicemiei şi statusul ponderal
La pacienţii incluşi în studiu observăm tendinţa importantă (p<0.001) de creştere a
valorilor glicemiei cu creşterea gradului de obezitate, respectiv cu creşterea CFA (fig. 8.16).
Fig. 8.16. Corelații între glicemia bazală și gradul obezității.
8.5.1.3. Insulinemia bazală la pacienţii studiaţi
A rezultat o creştere a valorilor insulinemiei bazale direct proporţională cu gradul de
obezitate (fig. 8.19).
8 8
43
16 16
44
12 15
10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
IMC 1 IMC 2 IMC 3
MGB DZ Glic.normal
22
28
Fig. 8.19. Repartiţia procentuală a insulinei plasmatice în funcţie de gradul de obezitate.
8.5.1.4. Insulinorezistenţa în loturile de studiu
Se observă că insulinorezistenţa a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu
hipercorticism reactiv, urmată de pacienţii cu obezitate dar fără tulburări endocrine.
Repartiția valorilor indicelui HOMA-IR pe loturi este următoarea (fig. 8.21):
80
9
58
3
22
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut normal
Fig. 8.21. Repartiția valorilor indicelui HOMA-IR pe loturi.
Din corelaţia IR-CFA, respectiv IR-IMC, rezultă că indicele HOMA-IR a fost
semnificativ mai mare la pacienţii cu obezitate gradul III, comparativ cu cei cu grade
inferioare de obezitate (tab. 8.58).
Tabelul 8.58
Repartiţia indicelui HOMA-IR în funcţie de gradul de obezitate
IMC
Obezitate
HOMA-IR clase
<2 >10 2-5 5-10 Total
IMC 1 Grd. I 11 3 29 16 59
IMC 2 Grd. II 1 19 17 39 76
IMC 3 Grd. III - 17 4 16 37
Total 12 39 50 71 172
În urma realizării corelaţiei între indicele HOMA-IR şi prezenţa BCI dureroase sau
nedureroase a rezultat că pacienţii cu BCI nedureroasă au prezentat un indice HOMA-IR mai
mare decât pacienţii cu BCI nedureroasă (fig. 8.26).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
100%
IMC 1 IMC 2 IMC 3
Ins.crescut Ins.normala
23
29
52
8
46
66
0
20
40
60
80
BCId+ BCId-
crescut normal
Fig. 8.26. Corelaţia între indicele HOMA-IR şi prezenţa BCI dureroase sau nedureroase.
8.5.2. Perturbările metabolismului lipidic la pacienţii cu obezitate
Am analizat parametrii profilului plasmatic lipidic şi perturbările metabolismului
lipidic prezente la pacienţii cu obezitate pe loturile studiate. Au fost încadrate ca dislipidemice
persoanele care prezentau valori crescute ale parametrilor profilului plasmatic lipidic,
conform NCEP-ATP III, sau aveau istoric documentat și/sau efectuau tratament specific
pentru un anumit tip de dislipidemie.
8.5.2.1. Colesterolul seric total Din acest studiu observăm corelaţia între nivelul crescut al colesterolului şi gradul
obezităţii (respectiv creşterea direct proporţională a colesterolului cu mărimea circumferinţei
abdominale) (fig. 8.28).
Fig. 8.28. Distribuția procentuală a valorilor colesterolului în funcţie de IMC.
La un chi pătrat de 18.749 s-a evidențiat p<0.001, înalt semnificativ statistic. 8.5.2.2. LDL colesterolul
Se observă că pacienţii din loturile 2 şi 3 au avut valori ale LDL mai mari, fiind
cunoscut faptul că pacienţii cu hipotiroidie au valori crescute ale colesterolului (în special ale
LDL) şi ale trigliceridelor (fig. 8.29).
La pacienţii incluşi în studiu se observă o tendinţă importantă (p<0.01) de creştere a
valorilor LDL odată cu creșterea gradului de obezitate (fig. 8.30).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
100%
IMC 1 IMC 2 IMC 3
Col.crescut Col.normal
24
30
82
7
61
22
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut normal
Fig. 8.29. Nivelul LDLc pe loturi.
Fig. 8.30. Corelația LDLcolesterol – gradul obezității.
8.5.2.3. HDL colesterolul
Din acest studiu rezultă că o hipo-HDL colesterolemie la un procent mai mare de
bărbaţi comparativ cu cel al femeilor (deci şi risc crescut pentru boala aterosclerotică) (fig.
8.31).
35
45
83
9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Nr.
pa
cie
nti
Femei Barbati Femei Barbati
scazut normal
Nivelul HDL
Fig. 8.31 Repartiţia HDLc pe sexe.
Gradul obezităţii, respectiv obezitatea abdominală reprezintă un factor de risc pentru
hipo-HDL colesterolemie (fig. 8.34).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
100%
IMC 1 IMC 2 IMC 3
LDL crescut LDL normal
25
31
50
9
36
40
6
31
0
10
20
30
40
50
IMC 1 IMC 2 IMC 3
HDL normal HDL scazut
Fig. 8.34. Repartiţia valorilor HDLc în funcţie de gradul de obezitate.
8.5.2.4. Trigliceridele
La pacienţii incluşi în studiu s-a observat o tendinţă importantă (p<0.001) de creştere a
valorilor TG odată cu creşterea IMC, respectiv a CFA (fig. 8.35).
Fig. 8.35. Prevalenţa hipertrigliceridemiei în funcţie de gradul de obezitate.
8.5.3. Acidul uric
Repartiţia acidului uric pe loturi a fost următoarea (fig. 8.37).
Fig. 8.37. Repartiţia acidului uric pe loturi. 8.6. BOALA CARDIOVASCULARĂ ȘI COMPLICAȚIILE EI ÎN LOTURILE
DE STUDIU
8.6.1. Hipertensiunea arterială în obezitate
Distribuţia pe loturi a gradelor de hipertensiune nu a fost semnificativă din punct de
vedere statistic (p>0,05), în toate cele 3 loturi predominând proporţia pacienţilor cu HTA
gradul II şi III. De asemenea, observăm că în lotul 3 nici un pacient nu a fost normotensiv, în
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
100%
IMC 1 IMC 2 IMC 3
TG crescute TG normale
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut normal
26
32
acest lot proporţia pacienţilor cu HTA gradul III fiind net superioară celei a pacienţilor cu
HTA gradul I sau II (fig. 8.39). Se constată că în cazul pacienţilor din lotul 2 (cu
hipotiroidism primar) hipertensiunea arterială a prezentat valori mari în special ale minimei,
rezultând o pensare a tensiunii diferenţiale.
Fig. 8.39. Repartiţia pe loturi a pacienţilor în funcţie de valoarea TA.
Din acest studiu rezultă o creştere a valorilor tensiunii arteriale direct proporţională cu
gradul de obezitate, respectiv cu creşterea circumferinţei abdominale (fig. 8.41).
Fig. 8.41. Corelaţia grad obezitate-valoare TA.
La un chi pătrat de 39.440 s-a evidențiat p<0.001, semnificativ statistic.
8.6.2. Boala coronariană ischemică la pacienții obezi studiați
a) Incidenţa bolii coronariene ischemice dureroase
Din datele obţinute nu au rezultat diferenţe semnificative (p>0.05) în ceea ce priveşte
distribuţia bolii coronariene ischemice dureroase pe cele 3 loturi (fig. 8.43).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Lot 1 Lot 2 Lot 3
DA NU
Fig. 8.43. Prevalenţa BCI dureroase pe loturi.
11 11
39
23
5 6
11
22 19
3 1
5 6 10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Lot 1 Lot 2 Lot 3
N. in I II III N
12
6
25
8 8 6
17
27 26
4
15 18
0
5
10
15
20
25
30
IMC 1 IMC 2 IMC 3
N. in I II III N
27
33
b) Incidenţa bolii coronariene ischemice nedureroase Repartiţia pacienţilor cu BCI nedureroasă pe loturi este următoarea (fig. 8.44):
18
71
15
46
8
14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Lot 1 Lot 2 Lot 3
DA NU
Fig. 8.44. Repartiţia pacienţilor cu BCI nedureroase pe loturi.
c) Distribuţia pe sexe a pacienților cu BCI dureroasă
Analiza lotului studiat a evidențiat următoarea distribuţie pe sexe (fig. 8.46):
37
81
23
31
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Femei Barbati
BCId+ BCId-
Fig. 8.46. Repartiţia pe sexe a BCI dureroase.
d) Distribuţia pe sexe a pacienților cu BCI nedureroasă
Analiza lotului studiat a evidențiat următoarea distribuţie pe sexe (fig. 8.47):
29
89
12
42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Femei Barbati
BCInd+ BCInd-
Fig. 8.47. Repartiţia pacienţilor cu BCI nedureroasă pe sexe.
e) Corelaţii BCI nedureroasă-glicemie bazală
Aceste corelații sunt prezentate în figura 8.48.
28
34
12
21
8
24
18
89
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
BCInd+ BCInd-
crescut f.crescut normal
Fig. 8.48. Corelaţia BCI nedureroasă-valoare glicemie bazală.
La un chi pătrat de 34.118 s-a evidențiat p˂0.001, înalt semnificativ statistic.
f) Corelația BCI nedureroasă-rezistenţă crescută la insulină
A rezultat o prevalenţă crescută a BCI nedureroase la pacienţii cu rezistenţă la insulină
crescută (mai ales la pacienții cu obezitate abdominală) (fig. 8.50).
31
10
61
70
0
10
20
30
40
50
60
70
BCInd+ BCInd-
crescut nomal
Fig. 8.50. Distribuţia valorilor insulinemiei bazale la pacienţii cu BCI nedureroasă.
La un chi pătrat de 10.589 s-a evidențiat p˂0.01, înalt semnificativ statistic.
8.6.3. Evaluarea riscului cardiovascular al pacienților obezi studiați
8.6.3.1. Relația între nivelul proteinei C reactive high/sensitive
(hsCRP), gradul de obezitate și riscul cardiovascular
Distribuţia valorilor hs CRP pe loturi este prezentată în figura 8.52.
3033
26
10
19
32
4 4
14
0
10
20
30
40
Lot 1 Lot 2 Lot 3
<1 1-3 >3
Fig. 8.52. Distribuţia valorilor hs CRP pe loturi.
La un chi pătrat de 14.304 s-a evidențiat p˂0.01, semnificativ statistic.
29
35
Corelaţia BCI-hs CRP
Prevalența BCI dureroase în funcție de valorile hsCRP este prezentată în figura 8.53.
2
17
41 42
3931
0
10
20
30
40
50
BCId+ BCId-
<1 1-3 >3
Fig. 8.53. Corelaţia între nivelul hs CRP şi prezenţa BCI dureroase.
La un chi pătrat de 33.760 s-a evidențiat p˂0.001, înalt semnificativ statistic.
Corelaţia între nivelul hs CRP şi prezenţa BCI nedureroase este prezentată în figura
8.54.
4
14
23
40 42
49
0
10
20
30
40
50
BCInd+ BCInd-
<1 1-3 >3
Fig. 8.54. Corelaţia între nivelul hs CRP şi prezenţa BCI nedureroase.
La un chi pătrat de 7.918 s-a evidențiat p˂0.05, semnificativ statistic.
Prevalenţa riscului moderat/crescut pentru evenimentele cardiovasculare creşte
semnificativ (p< 0.001) cu gradul de obezitate şi mai ales cu creşterea CFA (fig. 8.55).
30
19
10
14
25
37
0
12
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
CFA 1 CFA 2 CFA 3
<1 1-3 >3
Fig. 8.55. Corelaţia între nivelul hs CRP și mărimea CFA.
La un chi pătrat de 41.150 s-a evidențiat p˂0.001, înalt semnificativ statistic.
8.6.3.2. Riscul cardiovascular conferit de nivelul fibrinogenului
a) Corelații între nivelul fibrinogenului și gradul de obezitate
30
36
Distribuţia valorilor fibrinogenului pe loturi este prezentată în figura 8.56.
44 45
38
23
16
6
0
10
20
30
40
50
Lot 1 Lot 2 Lot 3
crescut normal
Fig. 8.56. Distribuţia valorilor fibrinogenului pe loturi.
b ) Corelaţia BCI-nivel fibrinogen
Prevalenţa creşterii fibrinogenului la pacienţii cu BCI dureroasă și BCI nedureroasă
este prezentată în figurile 8.58 și 8.59.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
BCId+ BCId-
crescut normal
Fig. 8.58. Prevalenţa creşterii fibrinogenului la pacienţii cu BCI dureroasă.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
BCInd+ BCInd-
crescut normal
Fig. 8.59. Prevalenţa creşterii fibrinogenului la pacienţii cu BCI nedureroasă.
Se observă că în urma dozării fibrinogenului la întreg lotul studiat a existat o corelaţie
cu semnificaţie înaltă din punct de vedere statistic (p<0.001) între valorile crescute ale
acestuia şi prezenţa bolii coronariene ischemice (atât la pacienţii cu boală coronariană
ischemică dureroasă cât şi nedureroasă).
8.6.4. Boala cerebrovasculară la pacienţii cu obezitate
Boala cerebrovasculară a fost considerată prezentă la pacienţii care au avut în
antecedente accidente vasculare cerebrale ischemice documentate. Ea a fost întâlnită la 28
persoane din totalul celor incluse în studiu, ceea ce corespunde unei prevalenţe de 16.28%.
Repartiţia pacienţilor cu boală cerebrovasculară pe loturi a fost următoarea (fig. 8.60):
31
37
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Lot 1 Lot 2 Lot 3
DA NU
Fig. 8.60. Distribuția pacienților cu sechele AVC pe loturi.
8.6.5. Arteriopatia periferică în lotul de obezi studiat
Lotul studiat a inclus un total de 26 pacienţi cu arteriopatie periferică, obiectivată prin
determinarea indicelui gleznă-braţ.
Prevalenţa pacienţilor cu arteriopatie periferică nu a variat semnificativ (p>0.05) în
cele 3 loturi (fig. 8.62).
13
76
10
51
3
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Lot 1 Lot 2 Lot 3
DA NU
Fig. 8.62. Repartiţia pacienţilor cu arteriopatie periferică pe loturi.
Numărul pacienţilor bărbaţi cu arteriopatie periferică a fost mai mare decât al
femeilor, acest lucru fiind explicat şi prin faptul că în rândul bărbaţilor există mai mulţi
fumători decât în rândul femeilor (fig. 8.64).
10
108
16
38
0
20
40
60
80
100
120
Femei Barbati
Art.perif.+ Art.perif.-
Fig. 8.64. Distribuţia pe sexe a pacienţilor cu arteriopatie.
32
38
CAPITOLUL 9
DISCUŢII
9.1. CARACTERISTICILE PARTICIPANȚILOR LA STUDIU
În studiul de faţă au fost cuprinși 172 pacienți, 118 femei (68.60%) şi 54 bărbaţi
(31.40%), care au fost internați în Clinica de Cardiologie a Spitalului Filantropia din Craiova.
Pentru a evalua statusul endocrin al acestor pacienţi am colaborat cu Clinica de
Endocrinologie a Spitalului Județean de Urgență din Craiova.
Criteriul de selecţie pacienţilor a fost surplusul ponderal asociat cu manifestări
specifice afectării cardiovasculare.
Vârsta medie a fost 60.22 ani (cu o deviaţie standard de 8.86). Vârsta minimă a
pacienţilor din acest studiu a fost 40 ani, iar cea maximă 81 ani. Toate femeile incluse în
studiu au fost la vârsta menopauzei.
În funcţie de prezenţa tulburărilor endocrine şi de tipul acestora, pacienţii au fost
împărţiţi în 3 loturi:
lotul 1: pacienţi fără tulburări endocrine (89 pacienţi);
lotul 2: pacienţi cu hipotiroidism primar (61 pacienţi);
lotul 3: pacienţi cu hipercorticism reactiv şi hipotiroidie secundară (22
pacienţi).
Statusul endocrin a fost evaluat prin studierea axei tireotrope şi a celei corticotrope.
Valoarea medie a TSH-ului în lotul studiat a fost 2.62 µU/l la o deviaţie standard de
1,63, iar valoarea medie a FT4 a fost 13.53 pmol/l la o deviaţie standard de 4.05.
În ceea ce priveşte axa corticotropă, în lotul studiat am determinat o valoare medie a
ACTH-ului de 29.09 pg/ml la o deviaţie standard de 11.89 şi o valoare medie a cortizolului de
356.39 nmol/l la o deviaţie standard de 117.59.
La pacienţii din lotul 1 am înregistrat o valoare medie a TSH-ului de 1.89 µUI/ml, o
valoare maximă de 4.1 µUI/ml şi o valoare minimă de 0.4 µUI/ml la o deviaţie standard de
1.03.
În lotul 2 am evidențiat o valoare medie a TSH-ului de 4.43 µUI/ml, o valoare maximă
de 6.1 µUI/ml şi o valoare minimă de 3.6 µUI/ml la o deviaţie standard de 0.52.
La pacienţii din lotul 3 am înregistrat o valoare medie a TSH-ului de 0.56 µUI/ml,
valoarea maximă a fost 1.9 µUI/ml şi valoarea minimă 0.18 µUI/ml la o deviaţie standard de
0.38.
Prin compararea mediilor între cele trei loturi am obţinut o valoare a lui p<0.0001,
ceea ce arată că mediile celor trei loturi diferă între ele în mod înalt semnificativ statistic.
La pacienţii din lotul 1 am evidențiat o valoare medie a FT4 de 16.58 pmol/l (valoarea
normală fiind cuprinsă între 12-22 pmol/l), o valoare minimă de 10.4 pmol/l şi o valoare
maximă de 21 pmol/l.
În lotul 2 am înregistrat o valoare medie a FT4 de 10.54 pmol/l, o valoare minimă de
7.7 pmol/l şi o valoare maximă de 20 pmol/l;
La pacienţii din lotul 3 valoarea medie a FT4 a fost 9.44 pmol/ml, valoarea minimă
7.4 pmol/l şi cea maximă 12 pmol/l. La dozarea FT4 s-au găsit diferenţe semnificative
statistic între valorile obţinute la cele 3 loturi, la un chi pătrat de 117.795 având un p<0.001.
În lotul 1 am înregistrat o valoare medie a cortizolului de 342.57 nmol/l, valoarea
maximă a fost 530 nmol/l, iar cea minimă 180 nmol/l la o deviaţie standard de 112.39;
La pacienţii din lotul 2 am evidențiat o medie a cortizolului de 311.21 nmol/l, o
valoarea maximă de 520 nmol/l şi o valoare minimă de 190 nmol/l la o deviaţie standard de
79.68;
În lotul 3, cortizolul a avut o valoare medie de 537.54 nmol/l, valoarea maximă a fost
566.8 nmol/l, iar valoarea minimă a fost 499 nmol/l la o deviaţie standard de 19.88.
33
39
Şi în urma dozării cortizolului la pacienţii din cele 3 loturi au rezultat diferenţe
semnificative statistic. La un chi pătrat de 95.883 am avut p<0.001.
Valorile ACTH-ului în cele 3 loturi au fost: în lotul 1 am înregistrat o valoare medie
de 26.31 pg/ml, valoarea maximă a fost 45.8 pg/ml, iar valoarea minimă a fost 6.8 pg/ml; în
lotul 2 am evidențiat o valoare medie de 27.67 pg/ml, o valoare maximă de 43 pg/ml şi o
valoare minimă de 8.3 pg/ml; în lotul 3 am determinat o valoare medie de 44.27 pg/ml, o
valoare maximă de 51.2 pg/ml şi o valoare minimă de 39 pg/ml.
Prin compararea mediilor ACTH-ului între cele trei loturi am obţinut o valoarea a lui
p<0.0001, ceea ce arată că mediile celor trei loturi diferă între ele în mod înalt semnificativ
statistic.
În cazul pacienţilor din lotul 3, care au avut valori crescute ale cortizolului şi ACTH-
ului, pentru diferenţierea hipercorticismului reactiv de sindromul Cushing s-a făcut testul de
inhibiţie cu dexametazonă. Pacienţilor li s-a administrat 2 mg dexametazonă timp de 2 zile şi
s-a dozat cortizolul plasmatic înainte şi după administrare. În urma acestui test toţi pacienţii
lotului 3 au avut valori ale cortizolului mai mici cu 50%. După efectuarea acestui test
pacienţii au fost diagnosticaţi cu hipercorticism reactiv.
Între loturile 1 şi 2 (pacienţi fără tulburări endocrine respectiv pacienţi cu
hipotiroidism primar) nu au existat diferenţe semnificative ale vârstei medii ale acestora
(60.65 ani pentru lotul 1 şi 61.28 ani pentru lotul 2). În schimb, vârsta medie a pacienţilor din
lotul 3 (cu hipercorticism reactiv) a fost mai scăzută – 55.55 ani.
Dintre pacienții incluși în studiu, 34.30% au prezentat obezitate gradul I, 44.19%
obezitate gradul II, iar 21.51% obezitate gradul III.
Proporţia pacienţilor cu gradul I şi II de obezitate în loturile 1 şi 2 a fost asemănătoare,
iar gradul III de obezitate a fost întâlnit la 15.73% din pacienţii lotului 1, respectiv la 22.95%
din pacienţii lotului 2. În schimb, nici un pacient din lotul 3 nu a prezentat obezitate gradul I,
la aceştia întâlnind un procent de 59.09% de pacienţi cu obezitate gradul II şi 40.91% de
pacienţi cu obezitate gradul III.
Diabet zaharat tip 2 au avut 44 pacienţi, 20 pacienţi având alterarea toleranţei la
glucoză; 11 pacienţi au avut alterarea glicemiei a' jeun. Diabetul zaharat tip 2 a fost mai
frecvent asociat obezităţii gradul III (40.54%), în timp ce un procent de 21.05% din pacienţii
cu obezitate gradul II şi 13.56% din pacienţii cu obezitate gradul I au avut diabet zaharat tip 2.
Hipertensiunea arterială a fost prezentă la 146 pacienţi (84.88%), 18 pacienţi
(10.47%) au avut tensiune arterială normal înaltă, iar 8 pacienţi (4.65%) au avut valori
normale ale tensiunii arteriale.
Din acest studiu a rezultat o creştere a valorilor tensiunii arteriale cu creşterea gradului
de obezitate şi în special cu valoarea circumferinţei abdominale (66.10% din pacienţii cu
obezitate gradul I au avut HTA, 92.11% din pacienţii cu obezitate gradul II au avut HTA şi
100.00% din pacienţii cu obezitate gradul III au fost hipertensivi).
Boala coronariană ischemică a fost prezentă la 109 pacienţi (101 pacienţi au avut
modificări pe EKG de repaus, iar la 8 pacienţi cu simptomatologie specifică anginei pectorale,
dar fără modificări pe EKG de repaus, diagnosticul a fost pus în urma efectuării testului de
efort).
9.2. EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂȚII
În studiul de faţă, prevalenţa obezităţii a crescut cu înaintarea în vârstă, de la 8.72% la
persoanele aflate în decada a patra de vârstă, la 43.02% în decada a cincea, urmată de un
procent de 31.98% în decada a şasea. Prevalenţa obezităţii a scăzut la 12.79% în decada a
şaptea de vârstă. La pacienţii cu vârste de peste 80 ani prevalenţa obezităţii a scăzut la 3.49%.
Tendinţa de creştere a frecvenţei obezităţii în paralel cu înaintarea în vârstă s-a
observat şi la alte populaţii. Studiul NHANES III a evidenţiat că la populaţia din SUA,
34
40
prevalenţa obezităţii a crescut de la 6.7%, la persoanele aflate în decada a treia de viaţă, la
43.5% la cele cu vârste cuprinse între 60-69 ani şi a scăzut după vârsta de 70 ani.
La pacienţii din acest studiu, 20.35% femei şi 26.16% bărbaţi au prezentat HDLc
scăzut, iar 95.93% din pacienţi au prezentat hipertrigliceridemie. La 97 (56.40%) din cei 172
de pacienţi s-au înregistrat glicemii <110 mg/dl, iar 44 pacienţi (25.58%) au avut DZ tip 2.
Valorile prag utilizate la populaţia din SUA pentru evaluarea obezităţii abdominale
sunt: CFA≥ 88 cm la femei şi CFA≥102 cm la bărbaţi.
În cercetarea proprie am aplicat valorile prag recomandate de IDF 2005 pentru
populaţia europeană. În studiul nostru, în cazul bărbaţilor am utilizat valoarea prag CFA≥94
cm, iar pentru femei CFA≥80 cm.
Principalii factori care au influenţat prevalenţa obezităţii au fost reprezentaţi de vârstă,
sex, valoarea parametrilor metabolismului lipidic, valorile TA şi CFA, date care concordă cu
cele întâlnite în literatura de specialitate. 9.3. INSULINOREZISTENȚA
Observăm că insulinorezistenţa a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu
hipercorticism reactiv, urmată de pacienţii cu obezitate, dar fără tulburări endocrine. De asemenea, indicele HOMA-IR a fost semnificativ mai mare la femeile cu CFA>88
cm, respectiv la bărbaţii cu CFA>102 cm, ceea ce confirmă faptul că obezitatea şi în special obezitatea abdominală reprezintă un factor de risc pentru IR şi implicit, pentru apariţia sindromului metabolic (SM).
Accentuarea IR este responsabilă cel puţin parţial de creşterea prevalenţei HTA, hiperglicemiei şi a dislipidemiilor odată cu înaintarea în vârstă.
9.4. PERTURBĂRILE GLICOREGLĂRII
Din acest studiu rezultă o tendinţă importantă (p<0.001) de creştere a valorilor
glicemiei odată cu creşterea gradului de obezitate, respectiv cu creşterea CFA. Distribuţia DZ
în funcţie de gradul de obezitate a fost următoarea: 13.56% din pacienţii cu obezitate gradul I,
21.05% din pacienţii cu obezitate gradul II şi 40.54 % din pacienţii cu obezitate gradul III au
avut DZ tip 2. Aceste rezultate demonstrează că obezitatea este un factor de risc important
pentru DZ tip 2. 9.5. ALTERAREA METABOLISMULUI LIPIDIC LA PACIENȚII OBEZI
Din acest studiu observăm corelaţia între nivelul crescut al colesterolului şi gradul
obezităţii (respectiv creşterea direct proporţională a colesterolului cu mărimea circumferinţei
abdominale). Pacienţii incluşi în studiu au avut obezitate de aport, anamneza alimentară
evidențiind o dietă bogată în grăsimi, în special de origine animală, dar bogată şi în
hidrocarbonate (pâine şi dulciuri concentrate) şi săracă în fibre alimentare. Din acest studiu
rezultă o hipo-HDL colesterolemie la un procent mai mare de bărbaţi, comparativ cu cel al
femeilor (deci şi risc crescut pentru ateroscleroză).
În concluzie, gradul obezităţii, respectiv obezitatea abdominală reprezintă un factor de
risc pentru hipo-HDL colesterolemie.
Pacienţii din loturile 2 şi 3 au prezentat valori ale LDL mai mari, fiind cunoscut faptul
că pacienţii cu hipotiroidie au valori crescute ale colesterolului (în special ale LDL) şi ale
trigliceridelor. Şi în cazul LDL-ului observăm o creştere a acestuia cu gradul obezităţii,
respectiv cu creşterea circumferinţei abdominale.
Obezitatea abdominală a reprezentat un factor de risc pentru hipertrigliceridemie.
La pacienţii incluşi în studiu s-a observat o tendinţă importantă (p<0.001) de creştere a
valorilor TG odată cu creşterea IMC, respectiv a CFA.
Acest fapt este explicat prin obiceiurile alimentare ale pacienţilor cu obezitate
(consum excesiv de prăjituri cu creme, de ciocolată şi de produse de patiserie la femei,
respectiv consum excesiv de pâine şi carne grasă, asociat cu consum de alcool, la bărbaţi)
responsabile de un aport excesiv de calorii şi de un conţinut crescut de TG în dietă.
35
41
9.6. METABOLISMUL PURINIC
Prin compararea mediilor între cele trei loturi am obţinut o valoarea a lui p=0.012,
ceea ce arată că mediile celor trei loturi diferă între ele în mod semnificativ statistic.
Hrana cu conţinut bogat în acizi nucleici are un efect semnificativ asupra uratului
seric. Din anamneza pacienţilor studiaţi a reieşit că majoritatea au avut un regim alimentar
hiperprotidic. 9.7. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
În studiul de faţă am constatat o prevalenţă a HTA de 84.88% (mai mare comparativ
cu cea raportată în literatura de specialitate). Procentul mare al pacienţilor hipertensivi se
datorează în primul rând faptului că studiul s-a desfăşurat într-o secţie de cardiologie, dar şi
prezenţei obezităţii la toţi pacienţii din studiu.
Există numeroase studii epidemiologice în care este demonstrată relaţia obezitate-
HTA şi DZ-HTA [43, 114, 122]. Se estimează că 55% dintre hipertensivi au obezitate şi
aproximativ 50% dintre obezi sunt hipertensivi.
În studiul de faţă, prevalenţa tensiunii arteriale normal înalte cumulată pe cele 3 loturi
a fost de 10.47%, a HTA gradul I a fost de 15.70%, a HTA gradul II de 38.95% şi a HTA
gradul III a fost de 30.23%. Doar un procent de 4.65% din pacienţi au fost normotensivi.
În ceea ce priveşte distribuţia pe loturi a gradelor de hipertensiune, aceasta nu a fost
semnificativă din punct de vedere statistic (p>0.05), în toate cele 3 loturi predominând
proporţia pacienţilor cu HTA gradul II şi III.
De asemenea, menţionez că în cazul pacienţilor din lotul 2, hipertensiunea arterială a
prezentat valori mari (în special ale minimei), rezultând o pensare a tensiunii diferenţiale.
În cadrul studiului efectuat am constatat creşterea prevalenţei HTA în funcţie de
gradul obezităţii. Din acest studiu rezultă o creştere a valorilor tensiunii arteriale direct
proporţională cu gradul de obezitate, respectiv cu creşterea circumferinţei abdominale. 9.8. BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ
În studiul efectuat am evidențiat 34.88% pacienţi cu boală cardiacă ischemică
dureroasă şi 23.84% pacienţi cu boală cardiacă ischemică nedureroasă, diagnosticaţi pe baza
tabloului clinic şi a efectuării EKG de repaus. În urma efectuării testului EKG de efort, încă
4.65% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu BCI. În ceea ce priveşte distribuţia BCI pe loturi
nu au existat diferenţe semnificative (p>0.05).
Din acest studiu rezultă proporţia mai mare a bolii coronariene ischemice nedureroase
la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, fiind urmată de proporţia crescută a BCI nedureroase la
persoanele cu scăderea toleranţei matinale la glucide, pe ultimul loc ca proporţie a BCI
nedureroase fiind pacienţii cu glicemii normale (<110 mg/dl).
Rezultă o prevalenţă crescută a BCI nedureroasă la pacienţii cu rezistenţă la insulină
crescută (deci şi cu creşterea CFA la pacienții cu obezitate abdominală). 9.9. BOALA CEREBROVASCULARĂ ÎN LOTURILE DE STUDIU
Precizez că majoritatea pacienţilor cu sechele de AVC din acest studiu au fost pacienţi
cu obezitate gradul II şi III, prezentă de cel puţin 5 ani, pacienţi mari dislipidemici şi cu o
prevalenţă crescută a DZ tip 2. 9.10. PREVALENȚA ARTERIOPATIEI PERIFERICE ÎN LOTURILE
STUDIATE
Prevalenţa pacienţilor cu arteriopatie periferică nu a variat semnificativ (p>0.05) în
cele 3 loturi. Numărul mai mare al pacienţilor bărbaţi cu arteriopatie periferică a fost mai
mare decât al femeilor, acest lucru fiind explicat şi prin faptul că în rândul bărbaţilor există
mai mulţi fumători decât în rândul femeilor.
36
42
9.11. RELAȚII ÎNTRE MARKERII INFLAMATORI ȘI RISCUL
CARDIOVASCULAR
Studiile prospective au arătat că proteina C reactivă este un predictor important al
prognosticului evenimentelor cardiovasculare nu numai la persoane sănătoase, dar mai ales la
pacienţii cu angină stabilă, sau cu sindroame coronariene acute cu sau fără supradenivelare de
segment ST-T [189, 210, 232]. Nivelul proteinei C s-a dovedit a fi util pentru stratificarea
riscului privind ischemia recurentă şi decesul bolnavilor cu angină stabilă şi instabilă, al celor
care au făcut angioplastie percutană, dar şi pentru aprecierea riscului de infarct miocardic,
accident vascular cerebral, boală arterială periferică şi moarte subită [30, 45, 133].
Prin compararea mediilor între cele trei loturi am obţinut o valoare a lui p de 0.0014,
ceea ce arată ca mediile celor trei loturi diferă între ele în mod înalt semnificativ statistic.
Prevalenţa riscului moderat/crescut pentru evenimentele cardiovasculare creşte
semnificativ (p < 0.001) cu gradul de obezitate şi mai ales cu creşterea CFA.
Fibrinogenul plasmatic este inclus printre factorii noi de risc cardiovascular deoarece:
influenţează în mare măsură agregarea plachetară; creşte vâscozitatea sângelui;
interacţionează cu legarea plasminogenului; în combinaţie cu trombina, mediază faza finală a
formării trombului [133, 134, 190].
În urma dozării fibrinogenului la întreg lotul studiat s-a evidențiat o corelaţie cu
semnificaţie înaltă din punct de vedere statistic (p< 0.001) între valorile crescute ale acestuia
şi prezenţa bolii coronariene ischemice (atât la pacienţii cu boală coronariană ischemică
dureroasă cât şi nedureroasă).
37
43
CAPITOLUL 10
CONCLUZII
1. În lotul studiat, concordant cu datele din literatură, am constatat o tendință de
creștere a prevalenței obezității în paralel cu înaintarea în vârstă, de la 8.72% în decada a patra
de vârstă, la 43.02% în decada a cincea și de scădere semnificativă a acesteia (12.79%) după
vârsta de 70 ani.
2. Tulburările endocrine asociate obezității au fost prezente la aproape jumătate dintre
pacienții lotului total (48.26%), fiind reprezentate de hipotiroidism primar la 35.47% din
pacienți și de hipercorticism reactiv cu hipotiroidism secundar la 12.79%.
3. Insulinorezistența (estimată prin indicele HOMA-IR) a fost semnificativ mai mare
(p˂0.01) la pacienții cu hipercorticism reactiv, urmată de pacienții cu obezitate, dar fără
tulburări endocrine asociate; pacienții cu hipotiroidism primar au prezentat cel mai mic indice
HOMA-IR.
4. Severitatea IR se corelează pozitiv cu gradul obezității, respectiv cu mărimea CFA,
ceea ce confirmă faptul că obezitatea și în special obezitatea abdominală reprezintă un factor
de risc pentru insulinorezistență și implicit pentru apariția sindromului metabolic; aceste
rezultate relevă importanța determinării IMC și CFA în practica medicală curentă, permițând
identificarea persoanelor cu risc cardiometabolic crescut, care ar putea beneficia de măsuri
terapeutice intensive.
5. Din acest studiu rezultă o tendință importantă (p˂0.001) de creștere a valorilor
glicemiei în paralel cu creșterea gradului de obezitate, respectiv cu creșterea CFA,
demonstrând faptul că obezitatea și în special obezitatea abdominală este un factor de risc
important pentru apariția DZ tip 2.
6. Pacienți cu obezitate și hipotiroidism (loturile 2 și 3) au prezentat valori semnificativ
statistic (p˂0.05) mai mari ale colesterolului total (în special LDL) și trigliceridelor, fapt ce
demonstrează că în absența homonilor tiroidieni profilul lipidic este de tip anabolic.
7. Se remarcă o tendință semnificativă (p˂0.01) de creștere a colesterolului total și a
LDL, odată cu creșterea IMC, precum și o tendință importantă (p˂0.001), de creștere a
nivelului trigliceridelor, proporțional cu gradul obezității și cu mărimea CFA; repartiția pe
sexe a hipo-HDL-colesterolemiei este procentual mai mare la bărbați (26.16%) față de femei,
confirmând faptul că bărbații prezintă un risc crescut de a dezvolta ateroscleroză.
8. În studiul de față, prevalența HTA a fost de 84.88%, mai mare decât cea raportată în
literatura de specialitate, explicația fiind aceea că studiul s-a desfășurat într-o clinică de
cardiologie, toți pacienții luați în studiu fiind obezi; distribuția pe loturi a gradelor de
hipertensiune nu a fost semnificativă statistic (p>0.05).
9. Valorile IMC și CFA par a fi implicate nu numai în creșterea prevalenței HTA, ci și
a gradului acesteia, fapt sugerat de tendința semnificativă (p˂0.001) de creștere a valorilor TA
proporțional cu gradul obezității în studiul efectuat; în acest sens considerăm că la subiecții cu
obezitate și sindrom metabolic noțiunea de TA "normal înaltă" trebuie considerată veritabilă
HTA.
10. În studiul efectuat boala cardiacă ischemică dureroasă a fost prezentă (pe baza
tabloului clinic și modificărilor ECG de repaus) la 34.88% dintre pacienți, iar forma
nedureroasă la 23.84%; în urma testului de efort încă 4,65% dintre pacienți au fost
diagnosticați cu BCI, fără a exista diferențe semnificative ale distribuției acesteia (p>0.05) pe
cele 3 loturi analizate.
11. Din acest studiu rezultă proporția mai mare a formei nedureroase a bolii cardiace
ischemice la pacienții cu DZ tip 2 (51.22%), fiind urmată de o proporție crescută la persoanele
cu modificarea glicemiei bazale (29.27%), pe ultimul loc ca proporție a BCI nedureroase
situându-se pacienții cu glicemii normale.
38
44
12. Prevalenţa riscului moderat/crescut pentru evenimentele cardiovasculare (evaluat
prin determinarea hs CRP) creşte semnificativ (p<0.001) cu gradul obezității (mai ales cu
creşterea CFA).
13. S-a evidențiat o corelație cu semnificație înaltă din punct de vedere statistic
(p˂0.01) între valorile crescute ale fibrinogenului și prezența bolii cardiace ischemice, ceea ce
confirmă faptul că pacienții obezi prezintă un status proinflamator și procoagulant, care
implică un risc crescut de boală coronariană.
14. Obiectivele pe termen lung ale profilaxiei afecţiunilor cardiovasculare care apar în
contextul obezităţii cu tulburări endocrino-metabolice sunt: reducerea greutăţii corporale şi
diminuarea factorilor de risc. Pentru realizarea acestui deziderat pledăm pentru combinarea
unei diete sărace în grăsimi, a exerciţiului fizic bine dozat şi a utilizării de preparate
farmacologice cu cât mai puţine reacţii adverse.
39
45
Bibliografie selectivă
3. Ajossa S, Guerriero S, Paoletti AM, et al. The treatment of polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol.,
2004; 56: 15–26.
14. Baldeweg SE at al. Insulin resistance, lipid and fatty acid concentrations in 867 healthy Europeans. Eur J
Clin Invest, 2000; 30: 45-52.
21. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: Epidemiology, pathophysiology, and
management. JAMA, 2002; 287: 2570.
25. Bistriceanu Marian, Endocrinologie clinica – curs editia a 2-a, Editura Sud, Craiova 2000.
29. Blaj S, Sindromul X metabolic – o problemă în medicina internă, Editura medicală Amalteea, 2003.
30. Blaj S, Jurcut C, Stanciu S, Raluca Medar, Carmen Rasanu, Ciobica L, Mureșan M, Rusu C. Body mass
index (8MI) and cardiovascular risk factors which are the high risk patients?, 2nd. Regional ISPNE Congress,
Bucharest, Romania, June 6-8, 2002 (Abstr.).
32. Bonora E. Relationship between regional fat distribution and insulin resistance. International Journal of
Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the Study of Obesity, 2000;
24 (Suppl 2): S32-5.
35. Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, Carducci MA, John M, Egan J et al. Metabolic syndrome in men
with prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy. J Clin Oncol., 2006; 24: 3979–3983.
41. Campo A, Fruhbeck G, Zulueta J, et al. Hyperleptinaemia, respiratory drive and hypercapnic response in
obese patients. European Respiratory Journal, 2007; 30(2): 223-231.
43. Cappola AR, Ladenson PW: Hypothyroidism and atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab., 2003; 88:
2438.
45. Carmina E, Orio F, Palomba S, et al. Endothelial dysfunction in PCOS: role of obesity and adipose
hormones. Am J Med., 2006; 119:356 e1–6.
47. Carr DB, Utzschneider KM, Hull RL, et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes, 2004;
53: 2087–94.
50. Ciccone M, Vettor R, Pannacciulli N, et al. Plasma leptin is independently associated with the intima-media
thickness of the common carotid artery. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal
of the International Association for the Study of Obesity, 2001; 25(6): 805-810.
51. Col V. New insights into insulinresistance pathophtsiology: how it affects glucose and lipid metabolism.
Acta Clin Belg (Belgium), May-Juri, 2001, 56(3) p155-62.
61. Eckel RH, Wassef M, Chait A, et al: Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease:
Writing Group II: Pathogenesis of atherosclerosis in diabetes. Circulation, 2002; 105: e138.
69. ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril., 2004; 81:19–25.
70. Faggiano A, Pivonello R, Spiezia S, et al: Cardiovascular risk factors and common carotid artery caliber and
stiffness in patients with Cushing's disease during active disease and 1 year after disease remission. J Clin
Endocrinol Metab, 2003; 88: 2527.
73.Fernandez-Real J, Ricard W: Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocr.
Rev., 2003; 24: 278.
78. Frayn KN. Adipose tissue and the insulin resistance syndrome. Proc Nutn Sac (England), Aug. 2001, 60(3);
p 375-80.
79. Friedlander AH, Garrett NR, Norman DC: The prevalence of calcified carotid artery atheromas on the
panoramic radiographs of patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Dent Assoc., 2002; 133: 1516.
83. Gambineri A, Pelusi C, Vicennati V, Pagotto U, Pasquali R. Obesity and the polycystic ovary syndrome.
International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the
Study of Obesity, 2002; 26(7): 883-896.
104. Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannucci CV, Leonetti F. Relationship of thyroid function with
body mass index, leptin, insulin sensitivity and adiponectin in euthyroid obese women. Clin Endocrinol (Oxf).,
2005; 62(4): 487-491.
110. JSt.Pierre, I Lemieux, MC Vohl, JP Despres, D Gaudet. Contribution of Abdominal Obesity and
Hypertriglyceridemia to Impaired fasting Glucose and Coronary Artery Disease. Am J Cardiol., 2002; 90: 15-18.
114. Kawashima S, Yokoyama M. Dysfunction of endothelial nitric oxide synthase and atherosclerosis.
Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2004; 24: 998–1005.
120. Kissela B, Air E: Diabetes: Impact on stroke risk and poststroke recovery. Semin. Neurol., 2006; 26: 100.
122. Klein I. Braunwald Heart Disease: a textbook of cardiovascular disease 8th
ed., 2008; 2033.
128. Lakka HM., Lakka TA., Tuomielehto J., Salonen JT. Abdominal obesity is associated with increased risk of
acute coronary events in men. European Heart Journal, 2002; 23: 706-713.
46
133. Libby Peter, Bonow Robert O, Mann Douglas L, Zipes Douglas P, Braunwald's Heart Disease A Textbook
of Cardiovascular Medicine, Eighth Edition, Saunders, 2007.
134. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al: Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in
the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against
atenolol. Lancet, 2002; 359: 1004.
137. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F: Diabetes and vascular disease: Pathophysiology,
clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation, 2003; 108: 1655.
154. Michalaki MA, Vagenakis AG, Leonardou AS, et al. Thyroid function in humans with morbid obesity.
Thyroid, 2006; 16(1): 73-78.
176. Pasquali R, Vicennati V, Cacciari M, Pagotto U. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity in obesity
and the metabolic syndrome. Ann N Y Acad Sci., 2006; 1083: 111-128.
189. Ridker, PM Ctinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention.
Circulation, 2003; 107: 363-369.
190. Roman G, Forrninquera X, Hancu N. Cardiovascular risk in obese type 2 diabetes mellitus patients. in
Hancu (Editor) Cardiovascular: risk in type 2 diabetes mellitus. Assesment and control. Springer, 2003: p 98-
117.
192. Roos A, Bakker SJ, Links TP, Gans RO, Wolffenbuttel BH. Thyroid function is associated with
components of the metabolic syndrome in euthyroid subjects. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
2007; 92(2): 491-496.
195. Rosmond R, Chagnon YC, Holm G, et al. A glucocorticoid receptor gene marker is associated with
abdominal obesity, leptin, and dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Obes Res., 2000; 8(3):
211-218.
209. Silfen ME, Denburg MR, Manibo AM, et al. Early endocrine, metabolic, and sonographic characteristics of
polycystic ovary syndrome (PCOS):comparison between nonobese and obese adolescents. J Clin Endocrinol
Metab., 2003; 88: 4682–8.
210. Singhal A, Farooqi IS, Cole TJ, et al. Influence of leptin on arterial distensibility: A novel link between
obesity and cardiovascular disease? Circulation, 2002; 106(15): 1919-1924.
216. Song J, Shen H, Li J, Huang Z, et al., Effects of metformin on the plasminogen activator system,
endocrine, metabolic profiles in patients with polycystic ovary syndrome and clomiphene resistant cases,
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi., 2002; 37: 86–9.
221. Suzuki T, Shibata H, Ando T, et al: Risk factors associated with persistent postoperative hypertension in
Cushing's syndrome. Endocr Res., 2000; 580: 791.
222.Taddei S, Caraccio N, Virdis A, et al: Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical
hypothyroidism: Beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab., 2003; 88: 3731.
226. Tchernof A, Despres JP. Sex steroid hormones, sex hormone-binding globulin, and obesity in men and
women. Hormone & Metabolic Research, 2000; 32(11-12): 526-536.
232.Traish AM, Saad F, Feeley RJ, Guay AT. The Dark Side of Testosterone Deficiency: III. Cardiovascular
Disease. J Androl, 2009.
241. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: Their relation to the metabolic syndrome.
Endocr Rev., 2000; 21(6): 697-738.
244. Wanner C, Krane V, Marz W, et al: Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing
hemodialysis. N Engl J Med., 2005; 353: 238.
248. Whitworth JA, Mangos GJ, Kelly JJ: Cushing, cortisol, and cardiovascular disease. Hypertension 2000; 36:
912.