profilul clinic, bacteriologic, · 2020. 9. 8. · vârsta medie de 54,56 de ani, cu vârste...
TRANSCRIPT
-
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
"CAROL DAVILA", BUCUREŞTI
ŞCOALA DOCTORALĂ
DOMENIUL MEDICINĂ
PROFILUL CLINIC, BACTERIOLOGIC,
RADIOLOGIC, FUNCȚIONAL ȘI
ENDOSCOPIC AL PACIENȚILOR CU
BRONȘIECTAZII
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
Conducător de doctorat:
PROF. UNIV. DR. MIHĂLȚAN FLORIN DUMITRU
Student - doctorand:
OBILIȘTEANU GABRIELA CARMEN
2020
-
CUPRINS
INTRODUCERE ........................................................................................................................... 3
LISTA CU LUCRĂRI ȘTIINȚIFICE PUBLICATE....................................................................... 8
LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI ..................................................................................... 9
1.BRONȘIECTAZIA ............................................................................................................. 11
1.1 Date epidemiologice ..................................................................................................... 17
1.2 Etiologie, patogenie și morfopatologie .......................................................................... 23
1.2.1 Etiologie ............................................................................................................... 23
1.2.2 Patogenie .............................................................................................................. 27
1.2.3 Morfopatologie ..................................................................................................... 29
1.3 Forme și manifestări clinice .......................................................................................... 30
1.4 Diagnostic .................................................................................................................... 34
1.4.1 Examen fizic direct ............................................................................................... 34
1.4.2 Teste de laborator ................................................................................................. 35
1.4.3 Imagistica pulmonară ............................................................................................ 37
1.4.4 Examenul funcțional respirator ............................................................................. 41
1.4.5 Diagnostic diferențial ........................................................................................... 43
1.5 Evoluție, complicații, prognostic .................................................................................. 44
1.5.1 Evoluție ................................................................................................................ 44
1.6 Complicații ................................................................................................................. .. 45
1.7 Prognostic .................................................................................................................... 46
1.8 Terapie şi profilaxie ...................................................................................................... 47
1.8.1 Terapie ................................................................................................................. 47
1.8.2 Profilaxie .............................................................................................................. 59
PARTEA DE CONTRIBUȚIE PERSONALĂ (ORIGINALĂ)
1. OBIECTIVE ........................................................................................................................... 62
2. MATERIALE ŞI METODE ................................................................................................ 64
2.1 Protocolul de studiu ...................................................................................................... 64
2.2 Lot de studiu, selectarea datelor medicale și aspecte etice.............................................. 65
1
-
2.2.1 Teste de laborator și probe biologice testate .......................................................... 65
2.2.2 Tehnicile utilizate în imagistica pulmonară............................................................ 66
2.2.3 Spirometria ........................................................................................................... 67
2.3 Analiza statistică a datelor ............................................................................................ 68
3.ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ÎN BRONȘIECTAZII ....................................................... 70
3.1 Introducere ................................................................................................................. .. 70
3.2 Obiectiv ...................................................................................................................... .. 71
3.3 Material şi metodă ........................................................................................................ 71
3.4 Rezultate ................................................................................................................... ... 71
3.5 Discuții ......................................................................................................................... 79
4.PROFILUL BACTERIOLOGIC AL BRONȘIECTAZIILOR .............................................. 82
4.1 Introducere ................................................................................................................. .. 82
4.2 Obiectiv .................................................................................................................... .... 83
4.3 Material şi metodă ........................................................................................................ 83
4.4 Rezultate ................................................................................................................... ... 83
4.5 Discuții ......................................................................................................................... 85
5. ROLUL COMORBIDITĂȚILOR ÎN EVOLUȚIA, TRATAMENTUL ȘI PROGNOSTICUL BRONȘIECTAZIEI............................................................................................................... ...... 86
5.1 Introducere ................................................................................................................... 87
5.2 Obiectiv .................................................................................................................... .... 88
5.3 Material şi metodă ........................................................................................................ 89
5.4 Rezultate ...................................................................................................................... 92
5.5 Discuții ......................................................................................................................... 95
6. TERAPII ACTUALIZATE IN BRONȘIECTAZII ................................................................. 97
6.1 Introducere ........................................................................................................................ 97
6.2 Obiectiv ............................................................................................................................ 98
6.3 Material și metodă ............................................................................................................. 98
6.4 Rezultate ............................................................................................................. ............... 99
6.5 Discuții .................................................................................................................... ................................. 108
7. CONSILIEREA PACIENTULUI BRONŞIECTATIC .......................................................... 112
7.1. Introducere...................................................................................................................... 112
7.2. Obiectiv .......................................................................................................................... 113
7.3 Material şi metodă .......................................................................................................... 113
2
-
7.4. Rezultate .................................................................................................................................... 114
7.5 Discuții ....................................................................................................................................... 117
8. CONCLUZII ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE ......................................................................... 120
9. BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................. 127
ANEXE ................................................................................................................................................. 153
3
-
INTRODUCERE
Primii pași în pregătirea acestei teze de doctorat au fost inițiați în plină reformă a sectorului
de sănătate, structura sa conceptuală fiind apoi dezvoltată imediat, în baza experienței
profesionale ca medic primar de medicina internă în cadrul Secției de Medicină Internă a
Spitalului Clinic "Nicolae Malaxa", Bucureşti.
Faptul că, în prezent, cercetările științifice medicale naționale și internaționale privind
BRONȘIECTAZIA - "orphan disease", sunt în ascendență, datorită morbidității și mortalității
crescânde a acestei boli, reprezintă un argument primordial care a generat lucrarea doctorală
cu titlul
PROFILUL CLINIC, BACTERIOLOGIC, RADIOLOGIC, FUNCȚIONAL ȘI
ENDOSCOPIC AL PACIENȚILOR CU BRONȘIECTAZII,
într-o perioadă când numărul și diversitatea bolilor sunt în creștere, și pun specialiștii medicali
în alertă, pentru că nu de fiecare dată găsesc abordarea sau tratamentul eficient în standardele,
procedurile și protocoalele existente și necesare pentru abordarea din timp a bolnavilor și
vindecarea lor.
Lucrarea de față, dincolo de prezentarea strict tehnică a unei boli - BRONȘIECTAZIA - în
structura managementului unei boli, se dorește un semnal de alarmă cu privire la consecințele
umane, sociale și economice ale menținerii stării de boală în sistemul medical din România,
fiind nevoie de programe strategice de prevenție a bronșiectaziei, de alocarea de resurse umane
și economice în strictă conformitate cu nevoile reale, de audituri și de monitorizare complexă
și permanentă a feedback-ului tuturor specialiștilor medicali implicați.
4
-
LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI
Abrevieri
AB = Astm Bronșic
ABPA = Aspergiloză Bronho - Pulmonară
Alergică AR = Artrită Reumatoidă
ATS = American Thoracic Society
BE = Bronșiectazie / Bronșiectazii
B = bărbați
BPOC = Boală Pulmonară Obstructivă
Cronică BSI = BE Index de Severitate
BTS = British Thoracic Society
CIB = Clasificarea Internațională a Bolilor
CT / HCRT = Computer Tomograf / Computer Tomograf cu rezoluție
înaltă CVF = Capacitatea Vitală Forțată
ERS = European Respiratory Society
ERV = Volumul expirator de rezerva
F = femei
FACED = Scor de apreciere a severității BE
FC = Fibroza Chistică
FEF = Capacitatea expiratorie fortata
FEV1 = Volum expiratoriu fortat
FEVC = Capacitatea expiratorie vitala fortata
FEVT=Volum expirator total fortat
FO = Foaie de Observație clinic
HTA = Hipertensiune arterială
FRC = Capacitatea reziduala functionala
IC = Capacitate inspiratorie
5
-
IMC = Indice de Masa Corporală
IR = Insuficiență Respiratorie
IRV = Volum inspirator de rezerva
IT = VEMS1 / CVF %
MMP = Metaloproteaze matriceale
MVV = Ventilatie voluntara maxima
ORL = OtoRinoLaringologie
PCR = Polymerase Chain Reaction / Reacția de Amplificare a Polimerazei
PEFR = Debitul expirator maxim instantaneu PEF = Debit expirator
PEP = Presiune Expiratorie Pozitivă
RGE = Reflux Gastro - Esofagian / Boală de Reflux Gastro – Esofagian
RV = Volum rezidual
Rx = Radiografia toracică standard
VRS = Virusul Respirator Sincițial
TB = Tuberculoză Pulmonară
TLC= Capacitate pulmonara totala
VC = Capacitate vitala
VEMS1 = Volum Expirator Maxim în Prima Secundă
Simboluri
≥ = mai mare sau
egal ˃ = mai mare
≤ = mai mic sau
egal ˂ = mai mic
± = cu / fără
↑ = crescut
↓ = scăzut
& = împreună, şi
6
-
PARTEA GENERALĂ: STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
1. BRONȘIECTAZIA
Bronșiectazia (BE) este o afecțiune caracterizată de inflamarea şi dilatarea extinsă,
progresivă şi ireversibilă a bronhiilor pulmonare, uneori însoțite de zone cicatriciale bronşice,
fapt ce duce la obstrucția căilor respiratorii, tulburări ale clearance-ul mucociliar și colonizare
microbiană, cu tendință la complicații ulterioare.
Relativ rară, Bronșiectazia - ″orphan disease″, descrisă clasic ca boală focalizată ce implică
un singur lob sau un segment pulmonar, este deseori secundară sau coexistentă cu o altă
afecțiune pulmonară ca fibroza chistică (FC), tulburările sino - pulmonare, infecții ale tractului
respirator, boala pulmonară alergică, etc.
Manifestările clinice includ producție crescută de spută însoțită de tuse, uneori cu striuri de
sânge, dureri toracice, respirație dificilă, dispnee și oboseală marcată.
Exacerbările sunt frecvente, mai ales datorită infecțiilor bacteriene subiacente, cu o
producție de mucus crescută, cu spută cu vâscozitate mare și cu funcții pulmonare și
respiratorii alterate.
Datele epidemiologice în continuă actualizare, diferite în funcție de țările și zonele
participante la studii, arată că prevalența bolii este în creștere, mai ales la persoanele în vârstă.
Managementul terapeutic al bolii implică o abordare multimodală, în baza datelor
anamnestice și în timp real, incluzând tratamentul medicamentos, reabilitarea pulmonară,
fizioterapia, tratamentul igieno - dietetic, speleoterapia, și destul de rar, tratamentul
chirurgical, precum și tratamentul afecțiunilor prezente în sfera ORL .
7
-
PARTEA DE CONTRIBUȚIE PERSONALĂ (ORIGINALĂ)
1. OBIECTIVE
OBIECTIVELE acestei lucrări, realizată printr - o cercetare retrospectivă ce a inclus
102 pacienți cu diagnostic de bronșiectazie, selectați dintre pacienții spitalizați în
Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", Bucureşti, România, în perioada 2013 -
2015, au fost:
Actualizarea, la nivel național, a datelor epidemiologice ale bronșiectaziilor;
Evidențierea importanței, în diagnostic, a datelor clinice și a complexității
investigațiilor de laborator / microbiologice, imagistice, bronhoscopice și pulmonar
- funcționale ale bronșiectaziilor;
Importanța detalierii şi evaluării profilului bacteriologic al bolii;
Evidentierea comorbiditatilor si a influentei lor sub aspect terapeutic si prognostic
asupra bronsiectaziei
Date privind tratamentele medicale aplicate și eficiența lor,cu acordarea unei parti
importante studiului rezistentei microbiene corelata cu tipurile morfologice de
bronsiectazii si extinderea lor.
Evaluarea beneficiului consilierii zilnice, medicale și psihologice, a pacientului
bronșiectatic, cu impact pozitiv asupra ameliorarii bolii şi a creşterii calității vieții
acestuia.
Rezultatele obținute pot fi extrem de utile în elaborarea unor viitoare programe
naționale de profilaxie şi control al bolii, benefice pentru pacienții cu BE.
2. MATERIALE ŞI METODE
Materialele şi metodele utilizate au inclus: Studiul literaturii medicale de specialitate
(cărți și lucrări originale din bazele de date medicale existente); Protocol de studiu; Lot de
studiu, selectarea datelor medicale și aspecte etice; Teste de laborator și probe biologice
testate; Tehnicile utilizate în imagistica pulmonară; Spirometria; Analiza statistică a datelor.
8
-
3. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ÎN BRONȘIECTAZII
Obiectivul acestui studiu este de a oferi date actualizate cu privire la epidemiologia BE în
România/Bucureşti, date ce pot orienta prioritățile în cercetarea și managementul clinic al
acestei boli.
Rezultate. Dintre cei 102 pacienți, cu rezidență urbană și rurală, 54 au fost B şi 48 F, cu
vârsta medie de 54,56 de ani, cu vârste extreme de 21 şi 83 de ani, durata medie de spitalizare
per pacient fiind de 9,55 zile.
Caracteristicile lotului de studiu sunt detaliate în Tabelul 3.1, Figura 3.1 și Figura 3.2.
102 pacienți cu diagnostic confirmat de Bronșiectazie
54 bărbați (B) + 48 femei (F) / vârsta medie: 54,56 ani
intervale de vârstă / 21 - 83 ani / 55,57ani 23 - 81 ani / 53,43 ani 21 - 83 ani / 54,56 ani
vârsta medie
rezidență: U (urbană) 35 U 36 U 71 U
/ R (rurală) 19 R 12 R 31 R
zile de spitalizare: 10,08 zile 8,80 zile 9,55 zile / pacient
durată medie
Tabelul 3.1 - Lotul de studiu: caracteristici
9
-
Figura 3.1 - Distribuția pe sexe a pacienților cu Bronșiectazie
Figura 3.2 - Rezidența pacienților cu Bronșiectazie
Dintre pacienți, 30 au prezentat la internare boală relativ stabilă, iar 72 BE
acută/exacerbare.
Simptome frecvente au fost tusea (94 dintre cazuri / 92,15%), sputa mucopurulentă (86
dintre cazuri / 84,31%), dispneea (73 dintre cazuri / 71,56%), wheezing - ul (87dintre cazuri /
85,29%), cianoza (11 dintre cazuri / 10,78%) și hemoptizia (34 dintre cazuri / 33,33%)
(Figura 3.3).
10
-
Figura 3.3 - Simptome frecvente la pacienții cu Bronșiectazie
Modificările observate la investigarea Rx / Rxs, confirmate prin CT / HRCT și examen
bronhoscopic au fost observate la ambii plămani la 96 / 94,11% dintre dintre pacienți, la 6 /
5,89% dintre cazuri modificările fiind localizate la un plămân.
Lobii pulmonari inferiori au fost mai des afectați în majoritatea cazurilor (88 / 86,27%), iar
la lobii superiori, boala a fost descrisă preponderent la pacienți cu antecedente de TB
(3 / 2,94%).
Nivelul dovezilor la pacienții cu BE din grupul de studiu, sunt detaliate în Tabelul 3.2.
11
-
Tabelul 3.2 - Nivelul dovezilor la pacienții cu Bronșiectazie
102 pacienți cu BE / 52,94% B și 47,06% F Nivelul dovezilor
Status relativ stabilă 30 / 29,41%
BE
acută/exacerbare 72 / 70,59%
modificări unilaterale: 6 / 5,89%
Examene Rxs & bilaterale: 96 / 94,11%
CT / HRCT &
localizare BE lobi pulmonari inferiori: 88 / 86,27%
Bronhoscopie lobi pulmonari superiori: 3 / 2,94%
Spirometria:
CVF medie 78,12%
VEMS1medi 65,13%
u 66,21%
VEMS1/CVF (IT)% mediu
Funcția pulmonară evaluată:
relativ normală 30 / 29,41%
obstructivă 37 / 36,24%
restrictivă 21 / 20,59%
mixtă 14 / 13,76%
Cu localizare pulmonară bilaterală sau unilaterală, 18 / 17,65% cazuri de BE au avut etiologie
microbiană, iar la restul de 84 / 82,35% dintre pacienți, examenele microbiologice ale
12
-
sputei, aspiratului bronșic și al lavajului bronhoalveolar au descris floră microbiană fără
semnificație patogenă.
Localizările BE la pacienții din lotul de studiu sunt prezentate în Figura 3.4 și Tabelul
3.3.
Figura 3.4 - Localizarea pulmonară a Bronșiectaziilor
Tabelul 3.3 - Bronșiectazii: localizare şi distribuție pe sexe
102 pacienți cu BE
96: cu localizare BE bilaterală 6: cu localizare BE unilaterală
B F B F
4 / 3,92%: 2 în lobul 2 / 1,97% în
50 / 49,01% 46 / 45,10% pulmonar drept şi 2 lobul
în lobul pulmonar pulmonar
stâng drept
Etiologiile BE și Distribuția pe sexe este detaliată în Figura 3.5.
13
-
Figura 3.5 - Bronșiectazii: tipuri de etiologii şi distribuție pe sexe
Etiologia microbiană (bacterii + levuri), unică sau multitp, identificată la 18 / 17,65
% dintre pacienți, este detaliată în Tabelul 3.4 și Figura 3.6.
Tabelul 3.4 - Etiologia microbiană identificată a Bronșiectaziilor, unică
sau multitp, identificată la 18 / 17,65 % dintre pacienți
Agent etiologic microbian 102 pacienți BE testați
Staphylococcus aureus 5 / 4,90%
Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) 5 / 4,90%
Candida spp. 5 / 4,90%
Mycobacterium tuberculosis 3 / 2,94%
14
-
Streptococcus pneumoniae 2 / 1,96%
Pseudomonas aeruginosa 2 / 1,96%
Streptococcus pyogenes 1 / 0,98%
Klebsiella pneumoniae 1 / 0,98%
Acinetobacter spp. 1 / 0,98%
Figura 3.6 - Agenți etiologici microbieni în Bronșiectazii
Alte cazuri de BE s-au dezvoltat, etiologic, după radioterapia antitumorală la pacienți
cu boli neoplazice asociate (neoplasm de sân, mediastinal, pulmonar, limfom Hodgkin,
mielom multiplu), post sinuzite fronto - maxilare, post pneumopatii interstițiale,
post bronhopenumopatii cronice obstructive (BPOC) și post AB, la unele cazuri etiologia de
bază fiind idiopatică (Tabelul 3.5).
Cauze etiologice non microbiene ale BE 102 pacienți cu BE
Post radioterapia antitumorală la pacienți cu boli 37 / 36,27% neoplazice
asociate (neoplasm de sân, mediastinal, pulmonar, limfom
15
-
Hodgkin, mielom multiplu)
Post sinuzite fronto - maxilare 7 / 6,87%
Post pneumopatii interstițiale 12 / 11,76%
Post BPOC 14 / 13,73%
Post AB 12 / 11,76%
Idiopatică 2 / 1,96%
Tabelul 3.5 - Alte cauze etiologice ale Bronșiectaziilor
4. PROFILUL BACTERIOLOGIC AL BRONȘIECTAZIILOR
Obiectivul acestui acestui studiu este de a determina profilul bacteriologic al acestei boli,
la pacienții cu BE din România/București în vederea optimizării schemelor antibiotice
terapeutice şi profilactice.
Rezultate. Pentru cei 102 pacienți cu BE, testările bacteriologice ale sputei, exudatului
nazofaringian şi lavajului bronhoalveolar, precum şi antibiogramele aferente, au fost efectuate
conform procedurilor standard ale Laboratorului de Bacteriologie al Institutului de
Pneumoftiziologie "Marius Nasta", Bucureşti.
Etiologia bacteriană a BE la pacienții din lotul de studiu a fost identificată la l7 / 16,66%
dintre pacienții cu BE, unică (13 cazuri) sau multitip (4 cazuri) fiind detaliată în Tabelul 4.1 și
Tabelul 4.2.
16
-
Tabelul 4.1 - Etiologia bacteriană a Bronșiectaziilor la pacienții din lotul de studiu
Etiologie bacteriană la 17 unică în 13 cazuri / multitip (în 4 cazuri / 3,92%)
/ 16,66% cazuri cu BE 12,74%
Staphylococcus aureus / 5 / Staphylococcus aureus / Staphylococcus aureus / 4 / 3,92%
4,90% 1 / 0,98% (+ Streptococcus pneumoniae / 2
Streptococcus pyogenes / 1 + floră
bacteriană anaerobă)
Haemophilus spp. Haemophilus spp.
(influenzae + (influenzae + 0
parainfluenzae) / 5 / 4,90% parainfluenzae)
/ 5 / 4,90%
Mycobacterium Mycobacterium 0
tuberculosis / 3 / 2,94% tuberculosis / 3 / 2,94%
Streptococcus pneumoniae 0 Streptococcus pneumoniae
/ 2 / 1,96% / 2 / 1,96% (+
Staphylococcus aureus / 4 +
Streptococcus pyogenes / 1
+ floră bacteriană anaerobă)
Pseudomonas aeruginosa / Pseudomonas aeruginosa 0
2 / 1,96% / 2 / 1,96%
Streptococcus pyogenes / 1 0 Streptococcus pyogenes / 1 / 0,98%
/ 0,98% (+ Staphylococcus aureus / 4 +
Streptococcus pneumoniae / 2
+ floră bacteriană anaerobă)
Klebsiella pneumoniae / 1 / Klebsiella 0
0,98% pneumoniae / 1 / 0,98%
Acinetobacter spp. / 1 / Acinetobacter spp. / 1 / 0
0,98% 0,98%
17
-
Tabelul 4.2 - Distribuția pe sexe a etiologiei bacteriene a Bronșiectaziilor
Distribuția pe sexe
Etiologie bacteriană, unică sau multitip - cazuri l7 / 16,66%
B F
Staphylococcus aureus - 5 / 4,90%
Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) - 5 / 4,90%
Mycobacterium tuberculosis - 3 / 2,94%
3/2,94% 14 / 13,72% Streptococcus pneumoniae - 2 / 1,96%
Pseudomonas aeruginosa - 2 / 1,96%
Streptococcus pyogenes - 1 / 0,98%
Klebsiella pneumoniae - 1 / 0,98%
Acinetobacter spp. - 1 / 0,98%
Etiologia bacteriană, predominantă la F (14 / 13,72%), unică sau multitip, a relevat
predominanța Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) și Staphylococcus aureus (în
egală masură), urmate de Mycobacterium tuberculosis, și de Pseudomonas aeruginosa și
Streptococcus pneumoniae (în procente egale).
Etiologia bacteriană unică, a relevat predominanța Haemophilus spp. (influenzae +
parainfluenzae) și a Mycobacterium tuberculosis.
În cadrul etiologiei bacteriene multitip, Staphylococcus aureus și Streptococcus
pneumoniae au fost identificate cel mai frecvent.
18
-
5. ROLULUI COMORBIDITĂȚILOR ÎN EVOLUȚIA,
TRATAMENTUL ȘI PROGNOSTICUL BRONȘIECTAZIEI
Obiectivul. Având în vedere lipsa de date concrete, în special la nivel național, am
conceput în studiul meu, o direcție care a urmărit să determine nu numai prevalența
comorbidităților individuale la pacienții cu bronșiectazii ci și puterea de asociere între numărul
și natura comorbidităților și diferitele tipuri de bronșiectazii, date ce pot orienta foarte uşor
tratamentul şi ne pot da informații importante cu privire la speranța de viață şi costul socio-
economic asociat.
Rezultate. Un total de 27 de comorbidități diferite au fost raportate în acest lot de
studiu. Toți cei 102 pacienți incluşi în lotul de studiu au înregistrat cel puțin o comorbiditate
asociată bronșiectaziilor. Numărul mediu de comorbidități a fost de 4 (între 2-5) pe subiect
pentru întreg lotul, cu un interval de 0-11. Bărbații au avut mai multe comorbidități decât
femeile, mediana 4 (între 2-6) pentru bărbați și 3 (între 2-5) pentru femei (p = 0,008). De
asemenea, a fost observată o asociere semnificativă între numărul mediu de comorbidități și
numărul de internări şi de prezentări în ambulatoriu.
Distribuția celor mai răspândite şi semnificative (> 4%) comorbidități este prezentată mai jos
în figura 5.1. Se observă că cei mai mulți dintre pacienți au asociat bronșiectaziilor tumori
solide sau metastaze, BPOC, boala de reflux gastro-esofagian, diabet zaharat,
hipercolesterolemie, hipertensiune arterială, insuficienta cardiaca. Cele mai frecvent
înregistrate neoplazii au fost cele mediastino-pulmonare, mamare urmate de neoplaziile
hematologice ( mielom multiplu, limfom malign, leucemie mieloida).
19
-
14%
9%
5%
Neoplazii
13.7
Hipertensiune arteriala
+ Dislipidemii
Insuficienta
27.44
cardiaca Boala de
reflux GE Diabet
zaharat BPOC
Afectiuni hepatice
18%
Boala cardiaca ischemica
15% 8%
Figura 5.1 - Cele mai frecvente comorbidități
Cei mai mulți pacienți au prezentat 3 respectiv 4 comorbidități, cu mențiunea că toți
pacienții incluşi în studiu au prezentat cel puțin o patologie asociată. Un număr de 8 pacienți
au fost diagnosticați cu o comorbiditate asociată în timpul internarii, iar la 12 pacienți au fost
identificate comorbiditati noi.
11
19 1 comorbiditate
2 comorbiditati
3 comorbiditati
4 comorbiditati
5 comorbiditati 6 comorbiditati
32
29
Figura 5.2 - Procentul de pacienți în funcție de cifra de comorbidități asociate Bronșiectaziilor
20
-
Asocierea de comorbidități a avut o caracteristică de acumulare de boli primare şi
secundare sau asociate, dintre care cel mai frecvent, s-au asociat HTA stadiul II / III +
Insuficiență cardiacă + BPOC + Obezitate tip II + Diabet zaharat tip II. Toți pacienții care au
asociat bronșiectazii si o malignitate au mai prezentat şi o a treia comorbiditate.
6. TERAPII ACTUALIZATE IN BRONȘIECTAZII
Obiectivul acestui studiu constă în evaluarea unor terapii actualizate constant și integrat în
ameliorarea și vindecarea BE, cu efect benefic asupra calității vieții la persoane diagnosticate
cu această afecțiune în România/București.
Rezultate. Analiza retrospectivă a FO a celor 89 de pacienți (50 B și 39 F) cu BE incluși
în acest studiu a generat rezultate detaliate în Tabelele 6.1, 6.2 şi 6.3 în care este redată
schematic terapia aplicată, corelată cu nivelul dovezilor medicale din FO clinic analizate.
Medicația a fost administrată per os (21 cazuri) ± parenteral (61 cazuri) ± sub formă de
aerosoli (8 cazuri), fie ca monoterapie (11 cazuri), fie în asocieri de medicamente (78 cazuri),
corelat cu stadiul şi gravitatea bronșiectaziei (Figura 6.1, Figura 6.2).
Figura 6.1 - Modul de administrare a medicației în Bronişectazii
21
-
Figura 6.2 - Tipuri de terapii în Bronişectazii
Tratamentele antimicrobiene au inclus antibiotice, chimioterapice şi antifungice, fie în
asociere ca primă intenție terapeutică, fie monoterapie, corelat cu etiologia microbiană
decelată a BE şi cu stadiul episodului bronşiectatic (Tabelele 6.1 şi 6.2).
Tabelul 6.1 -Tratamentele antimicrobiene în Bronişectazii
Tratamente Nivelul dovezilor
Antibiotice
Per os, cu administrare prelungită (peniciline 19F + 36B
semisintetice, fluorochinolone, cefalosporine ) /60,67%
Aerosoli (aminoglicozide) 2F + 4B/6,74%
Parenteral (peniciline semisintetice, cefalosporine) 25F + 23B
22
-
/53,93%
Macrolide 5F + 3B /8,98%
Chimioterapice 1F + 3B /4,49%
Antifungice 2F + 5B /7,86%
Tabelul 6.2 -Tipuri de terapii cu antibiotice în Bronişectazii
Tipuri de antibioterapii Nivelul dovezilor
Monoterapie antibiotică 19F + 17B /40,44%
Asocieri de antibiotice (cefalosporină + fluorochinolonă, penicilină semisintetică + 13F + 20B fluorochinolonă, fluorochinolonă + fluorochinolonă, cefalosporină + /37,07% macrolidă)
Din cei 69 pacienți care au primit antibioterapie 52 de pacienti au urmat tratament
antibiotic nespecific, de regulă cefalosporina de generatia a III-a+chinolona, în absența
rezultatelor investigațiilor microbiologice.
Din cei 17 pacienti tratați ,în conformitate cu rezultatele culturilor plus
antibiograma, se constata prezența unei rezistențe microbiene în proportie de 64,7% ,dar se
poate observa că un loc central îl ocupă severitatea modificărilor imagistice.
23
-
Tabelul 6.3 CORELAȚIE ÎNTRE CULTURA DE SPUTĂ ȘI TIPUL DE BRONȘIECTAZIE
CULTURA DE SPUTĂ FRECVENȚĂ CHISTICE CILINDRICE MIXTE VARICOASE
GERMENI CU
SENSIBILITATE
PĂSTRATĂ : HAEMOPHILLIUS
INFLUENZAE SI 5
5
PARAINFLUENZAE
X2=2,4; p=0,1
STREPTOCOCCUS
1
PNEUMONIAE 1
X2=0,35;
p=0,5
GERMENI CU 1-2
REZISTENȚE
MICROBIENE:
STAPHYLOCOCCUS 2 2
AUREUS
X2=0,76;
p=0,35
KLEBSIELLA 1 1
PNEUMONIAE X2=14; STREPTOCOCCUS 1 1
p
-
ACINETOBACTER 1 1
X2=7,46; p=0,006
STAPHYLOCOCCUS 1
AUREUS+
STREPTOCOCCUS 1 X2=7,46; PNEUMONIAE p=0,006
STAPHYLOCOCCUS 1 AUREUS 1 X2=0,35; p=0,5
+STREPTOCOCCUS
PYOGENES 1 1
STAPHILOCOCCUS X2=0,35; p=0,5 AUREUS
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 1 1
X2=0,35; p=0,5
Analiza statistica privind asocierea rezistentei microbiene cu un anumit tip de BE,a
evidentiat o corelatie semnificativa intre rezistenta la antibiotice indusa de Klebsiella si tipul
varicos de BE ( p
-
Tabelul 6.4 CORELAȚIE ÎNTRE REZISTENTA BACTERIANA ȘI NUMĂRUL DE LOBI IMPLICAȚI
CULTURA DE SPUTA 1 2 3 4 5 6
GERMENI CU SENSIBILITATE 5
PĂSTRATĂ
:
HAEMOPHILLIUS INFLUENZAE SI X2=3,86; PARAINFLUENZAE p=0,045
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 1
X2=0,579; p=0,46
GERMENI CU 1-2 REZISTENȚE 2 MICROBIENE:
STAPHYLOCOCCUS AUREUS X2=1,23; p=0,23
KLEBSIELLA PNEUMONIAE 1
(X2=17; p
-
STAPHILOCOCCUS 1
(X2=0,96
AUREUS ; p=0,33 )
STREPTOCOCCUS 1 PYOGENES
X2=0,57
9; p=0,46
Datele statistice au scos in evidenta si o corelatie intre rezistenta microbiana si extensia
BE., astfel germeni precum Haemophyllus influenzae si parainfluenzae care si-au pastrat
sensibilitatea la antibiotice colonizeaza BE bilobare (p=0,045), germeni cu 1-2 rezistente
microbiene afecteaza BE unilaterale (p
-
Tabelul 6.5 - Alte tratamente aplicate în Bronişectazii
Alte tratamente Nivelul dovezilor
Vaccin antigripal 24F + 16B / 44,94%
Vaccin antipneumococic 8F + 5B / 14,60%
Imunoterapie 9F + 10B / 21,34%
Mucolitice
Expectorante 5F + 14B / 21,34%%
Acetilcisteină, erdosteină 16F + 26B / 47,19%
Dezoxiribonuclează umană recombinată 1F / 1,12%
Medicamente antiinflamatoare ± imunomodulatoare
per os 4F + 7B / 12,36%
corticosteroizi
4F + 7B / 12,35% parenteral
8F + 6B / 15,73% inhalatori
Antagoniști ai receptorilor de leucotriene / per os 4F + 1B / 5,61%
Antiinflamatoare nesteroidiene 15F + 27B / 47,19%
Bronhodilatatoare
Agoniste β - adrenergice 8F + 9B / 19,10%
Anticolinergice 9F + 8B / 19,10%
Metilxantine 4F + 5B / 10,11%
28
-
Corticosteroizi & agoniste β - adrenergice 16F + 18B / 38,20%
Antihistaminice 5F + 3B / 8,98%
Antitusive 3 F + 9B / 13,48%
Hemostatice 6F + 12B / 20,22%
Figura 6.3 - Alte tratamente aplicate în Bronişectazii
Antibiotice asociate (cefalosporină + fluorochinolonă) + agent mucolitic (erdosteină) +
corticosteroid & agonist β - drenergice + anticolinergic + antiinflamator nesteroidic +
vaccinare antigripală + imunoterapie a fost cea mai eficientă și utilizată asociere terapeutică de
primă intenție (12F + 23B /39,32%); o altă schemă eficientă terapeutic a inclus asociere de
antibiotic (penicilină de semisinteză + fluorochinolonă) + agent mucolitic + agonist β -
29
-
adrenergice /anticolinergic + corticosteroid inhalator + antiinflamator nesteroidic + vaccinare
antigripală & antipneumococică (5F + 14B /21,34%).
Pentru unii dintre pacienți s-au indicat oxigenoterapia (7F + 8B /16,85%), embolizarea
percutană a arterei bronșice (2F + 5B/7,86%) pentru cazuri cu hemoptizii recurente, medicație
antireflux gastric (8F + 29B /41,57%) și antidepresiv - anxiolitică (9F + 10B /21,34%).
Fizioterapia, drenajul postural, tratamentul igieno - dietetic și vitaminoterapia au fost
aplicate tuturor pacienților incluși în studiu.
Toți pacienții s-au externat cu status BE ameliorat.
7. CONSILIEREA PACIENTULUI BRONŞIECTATIC
Obiectivul acestui studiu constă în a evidenția rolul benefic şi progresele obținute prin
consilierea zilnică, medicală și psihologică, a unor pacienți cu BE spitalizați în stadii
acute/exacerbare a bolii, în România/București, cu rezultate pozitive în ameliorarea şi
stabilizarea BE.
Rezultate. Dintre cei 72 de pacienți cu BE acută/exacerbare, 39 au fost B şi 33 F; 35 dintre
cazuri, 19 B şi 16 F, au fost evaluate psihiatric cu depresie majoră; 32 dintre pacienți, 21 B şi
11 F, au prezentat anxietate marcată.
Astenia, fatigabilitatea, depresia şi anxietatea au caracterizat 67 dintre cazuri, 37 B şi 30
F, simptome mult mai frecvente la B > 55 ani.
În urma consilierii medicale aplicată de medicul curant pneumolog, a susținerii medicale
psihiatrice (medicație antidepresivă şi anxiolitică) şi psihologice (psihoterapie), alături de
complianța pacienților la diagnosticul şi tratamentul BE acute/exacebări, 64 de pacienți, 34 B
şi 30 F, au fost externați clinic ameliorați, cu semnele clinice de depresie, anxietate, astenie,
fatigabilitate minim observabile, şi stare generală de sănătate mult îmbunătățită.
Cu toate eforturile medicale, 8 dintre cazuri, 5 B şi 3 F, nu au prezentat o ameliorare
semnificativă a sănătății fizice şi, implicit, şi a celei psihice; 3 B s - au externat cu BE relativ
mediu ameliorată şi depresie medie, la 2 F anxietatea a persistat ca intensitate, iar la 3 pacienți,
2 B şi 1 F, semnele clinice de astenie, fatigabilitate, depresie şi anxietate au diminuat
30
-
inconstant, indiferent de tratamentele psihiatrice şi psihoterapia aplicată (Tabelul 7.1,
Figura 7.1, Figura 7.2).
Tabelul 7.1 - Dovezi, structurate pe sex, legate de grupul de studiu privind efectele
consilierii zilnice medicale şi psihologice
72 pacienți: 39 / 54,17% B şi 33 / 45,83% F /
spitalizați cu BE acută/exacerbare,
anii 2013 - 2015
+ depresie majoră + anxietate marcată + astenie, fatigabilitate,
35 / 48,61% 32 / 44,44% depresie, anxietate
67 / 93,05%
19 B / 26,38% 21 B / 29,16% 37 B / 51,38%
16 F / 22,22% 11 F / 15,27% 30 F / 41,66%
consiliați zilnic, medical şi psihologic / perioada medie de spitalizare: 9,55 zile/pacient
64 / 88,88% pacienți: 34 B / 47,22% şi 30 F / 41,66% / externați clinic şi psihic ameliorați
8 / 11,11% pacienți: 5 B / 6,94% şi 3 F / 4,16% / externați fără ameliorare semnificativă a
sănătății fizice şi psihice
3 B / 4,16% externați cu BE 2 F / 2,08% externați cu BE 3 / 4,16% pacienți: 2 B / 2,08%
relative mediu ameliorată şi relative mediu ameliorată şi şi 1 F / 1,04% externați cu BE
depresie medie anxietate marcată relativ mediu ameliorată,
astenie, fatigabilitate, depresie
şi anxietate diminuate
inconstant
31
-
Figura 7.1 - Dovezi legate de pacienți cu Bronșiectazie: statusul psihic la internare
Figura 7.2 - Dovezi legate de pacienți cu Bronșiectazie: statusul psihic la externare
32
-
8. CONCLUZII ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE
Aspect semnalat și în această lucrare doctorală, BRONȘIECTAZIA (BE) rămâne
catalogată, în cele mai importante studii de specialitate naționale și internaționale, drept o
boală cronică pulmonară - "orphan disease" asociată cu morbiditate și mortalitate
considerabil în ascendență.
Datele obținute în prezenta lucrare, au furnizat o serie de informații a căror
analiză a condus la următoarele concluzii cu privire la profilul clinic, bacteriologic,
radiologic, funcțional și endoscopic al pacienților cu bronșiectazii (în București,
România, intervalul 2013 - 2015) şi la unele probleme conexe:
Prevalența crescută a BE confirmate diagnostic, a caracterizat pacienții de sex masculin
- 52,94% - și pe cei cu rezidență urbană - 69,60% - .
29,41% - dintre cazuri, la internare, au prezentat BE relativ stabilă, doar - 70,59% -
dintre BE fiind acute/exacerbări infecțioase.
Simptome frecvente la internarea cazurilor cu BE au fost: tusea - 92,15% -, wheezing-
ul - 85,29% -, sputa mucopurulentă - 84,31% - și dispneea - 71,56% -.
Localizarea bilaterală a BE a fost predominantă - 94,11% -, mai ales la bărbați
- 49,01% -; lobii inferiori au fost cel mai des afectați în majoritatea cazurilor - 86,27%
-, iar la lobii superiori boala a fost descrisă la pacienții cu antecedente de
tuberculoză pulmonară - 2,94% -.
Evaluarea funcției pulmonare prin spirometrie a relevat cazuri de BE preponderent
obstructivă - 36,24% -, urmate de cazuri de boală cu funcție pulmonară relativ
normală24,91% -.
Etiologia microbiană (bacterii + levuri), prezentă la - 17,65% - dintre cazuri, mai ales
la femei cu BE - 11,76% -, a relevat predominanța bacteriilor Staphylococcus aureus la
- 4,90% -, și a Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) la - 4,90% - dintre
cazuri, urmate de levuri tip Candida spp. la - 4,90% - dintre cazuri.
Etiologia bacteriană unică a BE, prezentă la - 12,74% - dintre cazuri, a relevat
predominanța Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) la - 4,90% -, și a
33
-
Mycobacterium tuberculosis la - 2,94% - dintre cazuri; în cadrul etiologiei bacteriene
multitip, Staphylococcus aureus la - 3,92% -, și Streptococcus pneumoniae la -1,96% -
dintre cazuri au fost identificate cel mai frecvent.
Etiologia non - microbiană, prezentă la - 82,35% - dintre cazuri, a arătat că - 36,27% -
dintre cazurile de BE s-au dezvotat post radioterapia antitumorală la pacienți cu boli
neoplazice asociate (neoplasm de sân, mediastinal, pulmonar, limfom Hodgkin,
mielom multiplu).
Comorbiditățile asociate BE au fost cancere ( de sân, mediastinal, pulmonar, limfom
Hodgkin, mielom multiplu) în - 36,27% - dintre cazuri, urmate de asocierea HTA
stadiul II / III + insuficiență cardiacă + BPOC+ obezitate tip II + diabet zaharat tip
II la 31,37% - dintre cazuri.
Antibioticele asociate (cefalosporină + fluorochinolonă) + agent mucolitic (erdosteină)
+ corticosteroid & agonist β - drenergice + anticolinergic + antiinflamator nesteroidic
+ vaccinare antigripală + imunoterapie a fost cea mai eficientă și utilizată asociere
terapeutică de primă intenție în BE la - 39,32% - dintre cazurile studiate.
O altă schemă eficientă terapeutic în BE a inclus asocierea de antibiotice (penicilină de
semisinteză + fluorochinolonă) + agent mucolitic + agonist β - adrenergice /
anticolinergic + corticosteroid inhalator + antiinflamator nesteroidic + vaccinare
antigripală & antipneumococică la - 21,34% - dintre cazurile studiate.
Riscul rezistenței microbiene la antibiotice la pacienții cu bronșiectazii este important
și depinde de frecvența administrării, tipul de antibiotic și colonizarea microbiană a
căilor aeriene. Germenii cu sensibilitate pastrata, ca de exemplu Haemophyllus
influenzae, colonizeaza BE cilindrice, cu o medie de 2 lobi afectati, de regula LS (in
prezentul studiu este cazul BE postradioterapie).
Germenii care au dezvoltat rezistente polimicrobiene se coreleaza cu BE chistice sau
mixte: cilindrice+chistice, extinse la mai mult de 3 lobi, uneori prezentand si
pneumonii peribronsiectatice. Acest lucru necesita sa fie evaluat in viitor, in studii
extinse, fiind nevoie urgenta de o conducere judicioasa a tratamentului antibiotic, o
utilizare mai rationala si de luarea in considerare a unor alternative terapeutice
34
-
În cadrul tratamentelor BE, medicația antiinflamatoare și imunomodulatoare a
predominat în procent de - 93,24% -, fapt condiționat de prezența variatelor asocieri de
comorbidități coexistente cu BE.
Pentru unii pacienți cu BE s-au indicat oxigenoterapia, la - 16,85% - dintre cazuri,
embolizarea percutană a arterei bronșice la - 7,86% - pentru cazuri cu hemoptizii
recurente, și medicație antidepresiv - anxiolitică la - 21,34% - dintre cazuri.
Fizioterapia, drenajul postural, tratamentul igieno - dietetic și vitaminoterapia au fost
aplicate tuturor pacienților incluși în studiu.
Scopurile tratamentului în BE au fost de a facilita clearance-ul căilor respiratorii, de a
suprima infecțiile bacteriene și de a preveni exacerbările, scopuri atinse la 89 dintre
pacienții cu BE / - 87,25% - dintre cele 102 cazuri cu BE selectate pentru studii.
Profilaxia activă şi pasivă a infecțiilor acute de căi respiratorii a fost prioritară în
prevenția BE și a exacebărilor infecțioase ale acestora, - 44,94% - dintre cazuri
beneficiind de vaccinare antigripală, - 14,60% - dintre cazuri beneficiind de vaccinare
antipneumococică, iar - 21,34% - dintre cazuri au primit tratament imunoterapic.
Depresia la - 48,61% -, şi anxietatea la - 44,44% - dintre cazuri, sunt crescute la
pacienții spitalizați cu BE acută/exacerbare, predominând la internare anxietatea
la bărbați la - 29,16% - dintre cazuri, şi depresia la femei la - 22,22% - dintre cazuri.
Consilierea zilnică medicală şi psihologică la pacienții cu BE, concomitent
cu investigațiile şi tratamentele aplicate, au facilitat ameliorarea clinică şi psihică a -
88,88% - dintre pacienții externați, bărbații - 47,22% - fiind mult mai complianți.
Dintre pacienții internați cu BE acută/exacerbare - 11,11% - dintre cazuri, mai ales
bărbații - 6,94% - , au fost externați fără ameliorare semnificativă a sănătății fizice şi
psihice, cu toate eforturile zilnice de consiliere zilnică medicală şi psihologică, alături
de îngrijirea medicală adecvată, aspect posibil corelat şi cu severitatea exacerbării şi
gradul de recurență.
Identificarea și tratamentul comorbidităților asociate BE este prioritar, iar modul în care
se realizează gestionarea comorbidităților este vital pentru pacienții cu BE.
35
-
Noi medicamente antiinflamatorii și imunomodulatorii aflate în trialuri clinice cu
pacienții cu BE promit o remisiune rapidă a inflamației bronșice, chiar și în prezenta
infecției confirmată microbiologic.
Recomandările medicale și științifice actuale susțin abordarea stratificată a tratamentului
în BE, susceptibil de modificări semnificative în baza studiilor clinice recente la scară
largă.
Este important ca viitoarele studii să implice un număr mai mare de pacienți cu BE, cu
complianță crescută la studii, cu variate grade de severitate a bolii, cu informații
etiologice mai specifice și cu durată mai mare ca timp, pentru a clarifica beneficiile
reale ale noilor terapii și pentru a aduce noi perspective asupra abordării medicale a
BE.
Studii suplimentare, corelate cu variabile demografice, cu diagnosticul și markerii de
boli respiratorii sunt necesare pentru a evalua eficacitatea unei strategii de screening de
rutină pentru simptomele BE, cu recomandări adecvate pentru pacienții afectați, şi,
implicit, cu consecințe medico-sociale calitativ superioare.
Până nu demult, opțiunile terapeutice de bază s-au limitat la diverse scheme terapeutice ce
au inclus medicamente antibiotice, bronhodilatatoare, mucolitice, expectorante și fizioterapie
pentru a trata formele acute și exacerbările bronșiectaziilor (Barker AF, 2002; Lai Y, 2016;
Bilton D, 2007; Javidan-Nejad C, Bhalla S, 2009).
În ultimii ani s-au înregistrat, însă, progrese deosebite în înțelegerea epidemiologiei,
fiziopatologiei și microbiologiei bronșiectaziilor, permitand astfel dezvoltarea unor metode de
evaluare a gradului de severitate al bolii cu accente asupra rolului tratamentelor cu antibiotice
macrolide și a celor cu antibiotice inhalatorii in vedera reducerii ratei exacerbărilor
preponderent infecțioase. De asemenea perspective ar putea beneficia, în primul rând, pacienții
bronșiectatici cu infecții cronice cu Pseudomonas aeruginosa, primii calificați pentru noile
tipuri de tratament (Aliberti S, Masefield S, Polverino E, De Soyza A, Loebinger MR,
Menendez R, Ringshausen FC, Vendrell M, Powell P, Chalmers JD and EMBARC Study
Group, 2016; Abo-Leyah H, Chalmers JD, 2017; Anne E O’Donnell, 2018; Chalmers JD,
Polverino E, 2018; Laska IF, Chalmers JD, 2019).
36
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=O%26%23x02019%3BDonnell%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30505530
-
Terapiile noi, aflate în faze de studiu incipiente, generează reevaluări constante privind
abordarea pacienților cu bronșiectazii, a tratamentului, precum și a sistemului de management
al bolii pe întregul său parcurs (Faner Rosa, Oriol Sibila, Alvar Agustí, Eric Bernasconi, James
D Chalmers, Gary B Huffnagle, Chaysavanh Manichanh, Philip L Molyneaux, Roger Paredes,
Vicente Pérez Brocal, Julia Ponomarenko, Sanjay Sethi, Jordi Dorca, Eduard Monsó, (2017);
Chotirmall SH, Chang AB, 2020). Rolul și locul terapiei cu macrolide este tot mai clar și mai
adecvat la nevoi și posibilități, identificându-se un potențial pentru noi antibiotice inhalatorii
(Chalmers JD, Polverino E, 2018).
Cercetările medicale recente demonstrează ca reabilitarea pulmonară este fundamental
vitală în gestionarea pacienților simptomatici și managerierea schemelor lor de tratament
actualizate permanent. Acolo unde există și sunt complexe, programele de reabilitare
pulmonară includ etape succesive de la reducerea până la negativarea simptomelor și a
asteniei, îmbunătățirea toleranței la efort, reducerea utilizării îngrijirii medicale asistate (în
special a zilelor de spitalizare), recuperare psihologică, precum și o creștere a activității fizice,
urmată, eventual, de reîntoarcerea la activitatea profesională. Mai multe studii randomizate au
stabilit beneficiile semnificative ale reabilitării pulmonare, care, în plus, sunt recomandate de o
serie de ghiduri medicale internaționale influente (ghiduri ERS, BTS, ATS). Există țări unde
au fost inițiate programe care, prin intermediul unor echipe multidisciplinare, dezvoltă și
includ în actul de management al bolii, componente personalizate cum ar fi evaluarea
pacientului, tipurile de exerciții indicate, educația medicală, regimul hidric și nutrițional
adecvat și suportul psiho - social.
În actuala conjunctură, în care factorii de risc (fumat, noxe chimice, consum de droguri,
consum excesiv de alcool, automedicația, lipsa educației în domeniul îngrijirii și auto-îngrijirii,
schimbărilor meteorologice și climaterice, boli cu transmitere sexuală, etc.) în bolile
pulmonare în general, și în bronșiectazie în particular, este imperios necesar, în România,
inițierea unui program de management serios, continuu, transparent și general, monitorizare și
feedback permanent, la a cărui punere în practică să fie chemate și reunite într-o platformă,
toate instituțiile medicale și forțele proactive care acționează în sectorul bronșiectaziei ca
spitale publice și private, manageri de spitale, medici și asistenți medicali, staff implicat
37
-
instituțional tip Direcții de Sănătate Publică, asociații ale pacienților bronșiectatici, Colegiul
Medicilor, organizații cu activitate de voluntariat în domeniu.
Activitatea pe această platformă ar trebui să demareze, în baza unui audit la nivelul tuturor
instituțiilor medicale (clinici medicale, spitale, cabinete tip medicină de familie) cu pacienți cu
bronșiectazii, ale căror nume să fie trecute într-un Registru Național al Pacienților cu
Bronșiectazii care au beneficiat de tratament și asistență medicală în respectivele instituții
medicale. O invitație de a participa la audit ar trebui trimisă tuturor managerilor de spitale, și
clinici medicale, mai ales celor cu profil medical țintit cu rugămintea de a completa un
formular electronic de raportare de caz/per pacient, (ex.: ghid
NICE/https://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-review), pentru a stabili
numărul total de pacienți, pentru a se identifica zona de rezidență, sexul, vârsta, condițiile de
debut ale bolii, forma clinică de bronșiectazie, testele standard (scanare CT, testarea sputei
exacerbarile și tratamentele aplicate, numărul de spitalizari, reabilitarea pulmonară și îngrijirea
secundară/per spitalizare. Acest lucru ar permite dezvoltarea unei viziuni cu privire la
identificarea tuturor posibilităților de tratament, îngrijire și/sau reactivare pe piața muncii.
Astfel, în conformitate cu standardele de calitate ale BTS fiecare pacient cu bronșiectazie
are nevoie de un program de management al bolii și tratamentului, în conformitate cu cele 10
grade de audit (BTS), după cum urmează:
Persoanele cu bronșiectazie trebuie investigate pentru aspergiloză bronhopulmonară
alergică, imunodeficiența comună și fibroza chistică deoarece acestea sunt cauze
specifice tratabile.
Persoanele cu bronșiectazie pot prezenta culturi din spută pozitive pentru bacterii cel
puțin o dată pe an, chiar când sunt stabile din punct de vedere clinic.
În formele acute de bronșiectazie și în exacerbări, sputa trebuie testată pentru culturi
bacteriane înainte de începerea tratamentului cu antibiotice.
În formele acute de bronșiectazie și în exacerbări, tratamentul antibiotic inițial trebuie
inițiat cât mai curând posibil după inițierea de culturi bacteriene din spută, fără să se
aștepte rezultatele culturii sputei.
38
https://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-review
-
Fizioterapeuți specializați trebuie să explice și sa aplice pacienților cu BE tehnici
adecvate de clearence ale căilor respiratorii, oferindu-le informațiile necesare cu
privire la frecvența și durata de efectuare a acestora.
Pacienților BE cu dispnee severă, care le afectează activitatea zilnică, trebuie să
beneficieze de reabilitare pulmonară.
Intervențiile viitoare și abordările de tratament ar trebui să ia în considerare mai multe
comorbidități la acești pacienți pentru a maximiza rezultatele și a reduce complicațiile
medicale şi socio-economice asociate cu această boală
Serviciile medicale pentru persoanele cu bronșiectazii trebuie să includă tratamente
profilactice cu antibiotice nebulizate, tratamente supravegheate de medici specializați
în pneumologie.
Fiecare pacient BE trebuie să beneficieze de un plan personalizat de auto-îngrijire.
Pacienții BE, care îndeplinesc criteriile pentru îngrijire secundară continuă, trebuie să
beneficieze de echipe medicale multidisciplinare conduse de un medic pneumolog, de
preferat cel curant.
Pentru furnizarea de tratamente intravenoase la domiciliu, pentru exacerbări, pentru
pacienții BE trebuie să se organizeze servicii medicale adecvate.
Realizarea Registrului Național al Pacienților cu Bronșiectazii și, implicit, a unui
audit corespunzător, impune și creșterea activităților cu caracter educațional privind BE
la nivel național, în conformitate cu programul de învățământ armonizat în medicina
aparatului respirator uman a specialiștiilor medicali europeni, precum și promovarea
accesului la un asemenea tip de educație pentru a se facilita punerea în aplicare
ulterioară a orientărilor naționale și/sau europene pentru creșterea grijei față de
pacienții BE.
39
-
BIBLIOGRAFIE
(selectivă)
Aguirre Maria, Allon Irit, Baanante Ignacio, Ballensiefen Wolfgang, Benzimra
Emmanuelle, Berling Christine, Brand Angela, Brand Helmut, Buonaguro Luigi, Busshoff
Ulrike, Cesario Alfredo, De Andres Medina Rafael, Gabaldi Paola, Garel Pascal, Grognet
Jean-Marc, Guglielmi Gaetano, Hackenitz Erica, Hadlington Simon, Horgan Denis, Israeli
Avi, Jungwirth Rebecca, Kuhlmann Katja, Lange Bodo, Lasko Paul, Leyens Lada, Martin
Natalia, Michel Klaus-Peter, Mitreiter Richard, Morrow Anne,Nopitsch-Mai Cornelia,
Nowak Frédérique, Philippe Isabelle, Plum Achim, Richer Etienne, Siest Gerard,
Steinhausen Kristin, Stingl Julia, Vurio Eero, Walsh Desmond, (2015), Shaping Europe’s
Vision for Personalised Medicine Strategic Research and Innovation Agenda (SRIA), Per
Med/http://www.permed2020.eu/_media/PerMed_SRIA.pdf.
Aliberti S, Masefield S, Polverino E, De Soyza A, Loebinger MR, Menendez R,
Ringshausen FC, Vendrell M, Powell P, Chalmers JD and EMBARC Study Group, (2016),
Research priorities in bronchiectasis: a consensus statement from the EMBARC Clinical
Research Collaboration, Eur Respir J, 48(3), pag:632 - 47.
Araújo D, Shteinberg M, Aliberti S, Goeminne PC, Hill AT, Fardon TC, Obradovic D,
Stone G, Trautmann M, Davis A, Dimakou K, Polverino E, De Soyza A, McDonnell MJ,
Chalmers JD, (2017), Standardised classification of the aetiology of bronchiectasis using
an objective algorithm, The European respiratory journal, 50(6): 1701289.
Bueno J, Flors L, (2018), The role of imaging in the diagnosis of bronchiectasis: the key is
in the distribution, Radiologia, 60(1), pag:39 - 48.
Chalmers James, Eva Polverino, Stefano Aliberti, (2018), Bronchiectasis, The EMBARC
Manual, © Springer International Publishing AG 2018.
Chandrasekaran R, Mac Aogain M, Chalmers JD, Elborn SJ, Chotirmall SH, (2018),
Geographic variation in the aetiology, epidemiology and microbiology of bronchiectasis,
BMC Pulm Med, 18, 83.
40
http://www.permed2020.eu/_media/PerMed_SRIA.pdfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Araújo%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Araújo%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aliberti%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aliberti%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hill%20AT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hill%20AT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Obradovic%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stone%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stone%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dimakou%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dimakou%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chalmers%20JD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336
-
Chassagnon G, Brun AL, Bennani S, Chergui N, Freche G, Revel MP, (2018),
Bronchiectasis imaging, Rev Pneumol Clin.,74(5), pag:299 - 314.
Chotirmall SH, Chang AB, (2020), Twenty-five years of Respirology: Advances in
bronchiectasis, Respirology, 25(1):14-16.
Costa JC, Machado JN, Ferreira C, Gama J, Rodrigues C, (2018), The Bronchiectasis
Severity Index and FACED score for assessment of the severity of bronchiectasis,
Pulmonology, pii: S2173-5115(17)30154-9.
Croake A, Croake MF, (2019), Bronchiectasis, In: Eltorai A, Hyman C, Healey
T.(eds), Essential Radiology Review, Springer, Cham.
Dimakou K, Triantafillidou C, Toumbis M, Tsikritsaki K, Malagari K, Bakakos P, (2016),
Non CF-bronchiectasis: Aetiologic approach, clinical, radiological, microbiological and
functional profile in 277 patients, Respir Med, 116, pag:1 -7.
Flume PA, Chalmers JD, Olivier KN, (2018), Advances in bronchiectasis: endotyping,
genetics, microbiome, and disease heterogeneity, Lancet, 392, 880 - 890.
Gabriela C Obilișteanu, Alexandru Matei, Loredana Manolescu, Viviana Dragodan,
Ruxandra Ulmeanu, Florin D. Mihălțan (2017), Terapii actualizate în bronșiectazii, Rev
Practica Medicală, Vol. XII, Nr. 2 (50), pag:91 - 96 / https://rjmp.com.ro/rpm-vol-xii-nr-
2-an-2017/.
Gabriela C Obilişteanu, Alexandru Matei, Ruxandra Ulmeanu, Florin D. Mihălțan,
(2016), Aspecte epidemiologice în bronșiectazii, Rev. Practica Medicală, Vol XI, Nr. 3
(46), pag:257 - 261 / https://rjmp.com.ro/aspecte-epidemiologice-in-bronsiectazii/.
Grimwood K, Kyd JM, Owen SJ, Massa HM. Cripps AW, (2015), Vaccination against
respiratory Pseudomonas aeruginosa infection, Hum Vaccin Immunother,11(1), pag:14 -
20..
Johnson C, Haworth C, (2016), Bronchiectasis, Medicine, 44 (5).
Katy LM Hester, Julia Newton, Tim Rapley, Anthony De Soyza, (2018), Patient
information, education and self-management in bronchiectasis: facilitating improvements
to optimise health outcomes, BMC Pulm Med, 18: 80.
Kocurek EG, Jagana R, (2019), Noncystic fibrosis bronchiectasis management:
opportunities and challenges, Curr Opin Pulm Med, 25(2), pag:192 - 200.
41
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31840891https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31840891https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hester%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hester%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rapley%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rapley%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5964899/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30640187https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30640187
-
Lai Y, (2016), Bronchiectasis, Postgraduate Medical Journal, 92:423424.
McDonnell MJ, Aliberti S, Goeminne PC, Restrepo MI, Finch S, Pesci A, Dupont LJ,
Fardon TC, Wilson R, Loebinger MR, Skrbic D, Obradovic D, De Soyza A, Ward C,
Laffey JG, Rutherford RM, Chalmers JD, (2016), Comorbidities and the risk of mortality
in patients with bronchiectasis: an international multicentre cohort study, Lancet,4(12),
pag:969 - 979.
Mihălțan Dumitru Florin, Ulmeanu Ruxandra, (2016), Algoritm de terapie în pneumologie,
Editura Medicală, București.
Mitchell AB, Mourad B, Buddle L, Peters MJ, Oliver BGG, Morgan LC, (2018), Viruses
in bronchiectasis: a pilot study to explore the presence of community acquired respiratory
viruses in stable patients and during acute exacerbations, BMC Pulm Med, 18(1), 84.
Munteanu O, Salzer HJF, (2017), Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis: from Programmatic
Management to Personalized Medicine, Respiration, 93(6), pag:404 - 405.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE), (2018), Guideline
Bronchiectasis (non-cystic fibrosis), acute exacerbation: antimicrobial prescribing
guideline / https://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-review.
Pasteur MC, Bilton D, Hill AT, (2010), British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF
Guideline Group, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax, 65
Suppl. 1:i1-58.
Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR,
Murris M, Canton R, Torres A, Dimakou K, De Soyza A, Hill AT, Haworth CS, Vendrell
M, Ringshausen FC, Subotic D, Wilson R, Vilaró J, Stallberg B, Welte T, Rohde G, Blasi
F, Elborn S, Almagro M, Timothy A, Ruddy T, Tonia T, Rigau D, Chalmers JD, (2017),
European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis, Eur
Respir J, 50(3), pii:1700629..
Steven E Weinberger, Barbara A Cockrill, Jess Mandel, (2014), Principles of pulmonary
medicine, Sixth Edition, Copyright © 2014 by Saunders, Elsevier Inc.
Terpstra LC, Biesenbeek S, Altenburg J, Boersma WG, (2019), Aetiology and disease
severity are among the determinants of quality of life in bronchiectasis, Clin Respir J,
13(8):521 - 529.
42
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29788952https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29788952https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29788952https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28445890https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28445890http://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-reviewhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31295770https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31295770
-
Timothy A Morris, Andrew L Ries, Richard A Bordow, (2014), Manual of clinical
problems in pulmonary medicine, Seventh Edition, © 2014 Wolters Kluwer Health |
Lippincott Williams & Wilkins.
Webb WR, Müller NL, Naidich PD, (2001), High-resolution CT of the lung, Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.
Adrese - internet accesate (selectiv):
- http://epomedicine.com/medical-students/bronchiectasis
- https://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/bronchiectasis-severity-index
- https://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/faced-score
- https://emedicine.medscape.com/article/296961-overview
- https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/
LISTA CU LUCRĂRI ȘTIINȚIFICE PUBLICATE
Gabriela C Obilişteanu, Alexandru Matei, Ruxandra Ulmeanu, Florin D Mihălțan.
Aspecte epidemiologice în bronșiectazii. Rev. Practica Medicală, Vol XI, Nr. 3 (46),
2016, pag. 257 - 261 / https://rjmp.com.ro/aspecte-epidemiologice-in-bronsiectazii/.
Gabriela C Obilișteanu, Alexandru Matei, Loredana Manolescu, Viviana Dragodan,
Ruxandra Ulmeanu, Florin D Mihălțan. Terapii actualizate în bronșiectazii. Rev.
Practica Medicală, Vol. XII, Nr. 2 (50), 2017, pag. 91 - 96 / https://rjmp.com.ro/rpm-
vol-xii-nr-2-an-2017/.
43
http://epomedicine.com/medical-students/bronchiectasishttps://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/bronchiectasis-severity-indexhttps://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/faced-scorehttps://emedicine.medscape.com/article/296961-overviewhttps://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/https://rjmp.com.ro/author/gabriela-c-obilisteanu/https://rjmp.com.ro/author/gabriela-c-obilisteanu/https://rjmp.com.ro/author/ruxandra-ulmeanu/https://rjmp.com.ro/author/ruxandra-ulmeanu/