SPITALUL CLINIC CF IASIPROCEDURI PRIVIND PASTRAREA

ASEPSIEI

Cod: PS- 003 Data: 6 .01.2014

Pag. 1 din 6 Rev.0

NUME FUNCTIA DATA SEMNATURA

ELABORAT DR. DRUGOCIU PETRUȚA MEDIC PRIMAR 6. 01.2014

VERIFICAT DR. FRUNZĂ IZABELA MEDIC PRIMAR 15 .02.2014

APROBAT DR. GLOD MIHAI MANAGER 28 .02.2014

Evidenta modificarilor:

Nr. crt.

Editia/Revizia

Componenta revizuită Descrierea modificariiData la care se

aplică prevederile ediției / reviziei

Ediţia I X X 1.03.2014Revizia 1Revizia 2Revizia 3

Note:1. Acest document conține informații și date care sunt proprietatea Spitalului Clinic CF Iași .2. Prezenta procedură de sistem este destinată utilizării exclusive pentru propriile cerințe.3. Utilizarea integrală sau parțială a acestei proceduri în orice scop sau activitate sau reproducerea parțială/integrală în orice publicație și prin orice procedeu (electronic, mecanic, fotocopiere, microfilmare etc.) este interzisă fără acordul scris al PROPRIETARULUI.

1. SCOP1.1. Procedura are drept scop prevenirea infecțiilor nosocomiale intraspitalicești respectând tehnicile și

circuitele asptice în spital. 1.2. Prevederile prezentei proceduri se aplica de catre personalul stabilit conform legislatiei, de Managerul

Spitalului.1.3. Precizarea (definirea) activitatii la care se refera procedurile de lucru.

2. DOMENIU DE APLICARE - OBIECTIVELE PROCESULUI 2.1. Prezenta procedura se aplică in cadrul Spitalului Clinic CF Iasi în toate secțiile și compartimentele spitalului.2.2. Prevederile prezentei proceduri se aplica de catre personalul stabilit conform legislatiei, de Managerul Spitalului.2.3. Precizarea (definirea) activitatii la care se refera procedurile de lucru3. DOCUMENTE DE REFERINȚĂ - LEGISLAȚIE 3.1. SR EN ISO 9001:2008, Sisteme de management al calitatii. Cerinte.3.2. SR ISO 9000:2006, Sisteme de management al calitatii. Princiipii fundamentale si vocabular.3.3. SR EN ISO 9004:2001, Sisteme de management al calitatii. Linii directoare pentru imbunatatirea performantelor.3.4. OMS nr.972/2010, pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor3.5. OMS nr. 916 /2006 - Norme de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile

sanitare3.6.OMS nr. 914/2006 - Norme privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii

autorizaţiei sanitare de funcţionare 3.7.Epidemiologie practică pentru medicul de familie; Bocşan I.S., Ed. Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu“,

Cluj;1999 3.8.OMS 261/2007- Normele tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare 3.9.OMS: Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti, Ghid practic, edit. a 2-a, 20023.10 Manual de nursing 3.11. Ghid de management al infectiilor nosocomiale 4. DEFINITII ȘI PRESCURTĂRI

4.1. DEFINITII ALE TERMENILOR

Procedura de lucru – Prezentare formalizata, in scris, a tuturor pasilor ce trebuie urmati, a metodelor de lucru stabilite si a regulilor de aplicat in vederea realizarii activitatii, cu privire la aspectul procesual

Versiunea: 1.1. Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASIPROCEDURI PRIVIND PASTRAREA

ASEPSIEI

Cod: PS- 003 Data: 6 .01.2014

Pag. 2 din 6 Rev.0

Editia a unei proceduri de lucru – Forma initiala sau actualizata, dupa caz, a unei proceduri operationale, aprobata si difuzataRevizia in cadrul unei editii – Actiunile de modificare, adaugare, suprimare, sau alte asemenea, dupa caz, a unei sau a mai multor componente ale unei editii a procedurii operationaleIgiena mâinilor este cel mai important şi uneori singurul mod de prevenire a contaminării şi diseminării agenţilor microbieni.C urăţare - etapa preliminară obligatorie, permanentă şi sistematică în cadrul oricărei activităţi sau proceduri de îndepărtare a murdăriei (materie organică şi anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin operaţiuni mecanice sau manuale, utilizându-se agenţi fizici şi/sau chimici, care se efectuează în unităţile sanitare de orice tip, astfel încât activitatea medicală să se desfăşoare în condiţii optime de securitate;Dezinfecţie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafeţe (inclusiv tegumente), utilizându-se agenţi fizici şi/sau chimici;Produse biocide - substanţele active şi preparatele conţinând una sau mai multe substanţe active, condiţionate într-o formă în care sunt furnizate utilizatorului, având scopul să distrugă, să împiedice, să facă inofensivă şi să prevină acţiunea sau să exercite un alt efect de control asupra oricărui organism dăunător, prin mijloace chimice sau biologice;Substanţă activă - o substanţă sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciupercă (fung), ce are o acţiune generală sau specifică asupra ori împotriva organismelor dăunătoare; Produs detergent-dezinfectant - produsul care include în compoziţia sa substanţe care curăţă şi substanţe care dezinfectează. Produsul are acţiune dublă: curăţă şi dezinfectează;Dezinfecţie de nivel înalt - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor şi a unui număr de spori bacterieni până la 10-4;D ezinfecţie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea bacteriilor în formă vegetativă, inclusiv Mycobacterium tuberculosis în formă nesporulată, a fungilor şi a virusurilor, fără acţiune asupra sporilor bacterieni;Dezinfecţie de nivel scăzut - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea majorităţii bacteriilor în formă vegetativă, a unor fungi şi a unor virusuri, fără acţiune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip, viruşilor fără înveliş şi a mucegaiurilor;Antiseptic - produsul care previne sau împiedică multiplicarea ori inhibă activitatea microorganismelor; această activitate se realizează fie prin inhibarea dezvoltării, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea infecţiei la nivelul ţesuturilor;Asepsia şi a n tisepsia reprezintă elementele necesare şi neseparabile ale procesului de dezinfecţie.Asepsia ( gr a= fără, sepsis= putrefacţie ) reprezintă ansamblul de măsuri prin care se împiedică contactul dintre germeni şi plaga operatorie sau accidentală. Deoarece se previne infecţia, asepsi este o metodă profilacticăAntisepsia ( gr anti= împotriva, sepsis= putrefacţie ) reprezintă totalitatea mijloacelor prin care se urmăreşte distrugerea germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu. Ea este o metodă curativăASEPSIA şi ANTISEPSIA se completează reciproc şi se folosesc simultan, alcătuind împreună sterilizarea, care reprezintă forma cea mai completă de dezinfecţie.

4.2. PRESCURTĂRI

Nr. Crt.

Abrevierea Termenul abreviat

1 P.O. Procedură operațională2 E Elaborare3 V Verificare4 A Aprobare5 Ap. Aplicare6 Ah. Arhivare7 PC Președintele Comisiei8 SCM Sistem de Control Managerial9 RMC Responsabil cu managementul calității

10 ComisieComisia de monitorizare, coordonare şi îndrumare metodologică a dezvoltării sistemului de control managerial

11 OMS Ordin al Ministrului Sănătății12 OUG Ordonanță de Urgență13 CPCIN Compartimentul de Prevenire și Control al Infecţiilor Nosocomiale14 ISP Institutul de Sănătate Publică15 SCA Compuși Cuaternari de amoniu16 NaDCC Di cloro izocianat de sodiu

5. DESCRIEREA PROCEDURII Versiunea: 1.1. Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASIPROCEDURI PRIVIND PASTRAREA

ASEPSIEI

Cod: PS- 003 Data: 6 .01.2014

Pag. 3 din 6 Rev.0

Abordarea ca proces a realizarii serviciului medical:

Asepsia foloseste o multitudine de metode fizice si chimice.- mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalarea (se adreseaza instrumentarului, materialului moale, mâinilor chirurgului si câmpului operator);- caldura uscata (flambare, calcare, încalzire la rosu, sterilizare cu aer cald - Poupinel) si caldura umeda (fierbere, autoclavare);- sterilizare la rece: mijloace radiante (raze ultraviolete, raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimica (formol sub forma de vapori la rece sau la cald, etilenoxid).

Pentru pastrarea asepsiei in saloanele aseptice se va avea in vedere:

Asepsia se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul contaminarii saloanelor aseptice; ea presupune urmatoarele masuri luate pentru:

CIRCULAŢIA PERSONALULUI ÎN SPITAL

Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de îngrijire pe compartimente septice si aseptice în toate turele. În cazul în care necesitatile serviciului, garzi, urgente, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui

aseptic, acesta are obligatia de a-si spala si dezinfecta mâinile si de a schimba echipamentul de protectie. Interzicerea circulatiei personalului de la sectiile septice la cele aseptice si invers, cu exceptia medicilor. Interzicerea accesului în salile de operatie celor care nu face parte din echipa de interventie, cu exceptia

persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra în sala odata cu echipa sau între interventii, dar nu în timpul interventiilor.

Interzicerea accesului altui personal decât cel destinat pentru lucru în locurile respective în blocul alimentar, spălătorie si în statiile de sterilizare.

UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECŢIE

Portul echipamentului de protectie prevazut de normele MS, pe tot timpul prestatiei în unitate, de catre personalul medico-sanitar cât si de persoanele care presteaza o activitate ocazionala sau dirijata (elevi, studenti, personal de întretinere).

Portul obligatoriu al echipamentului pentru interventii chirurgicale de catre personalul care lucreaza în interventii în salile de operatii si de nasteri.

Schimbarea obligatorie a echipamentului de catre personalul dare lucreaza în sectii cu compartimente septice la iesirea din salonul respectiv.

Personalul care lucreaza în sectii septice precum si în sectii cu receptivitate mare (anestezie terapie-intensiva) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomanda culoarea galbena pentru personalul din sectiile septice si culoarea albastra pentru personalul din sectiile cu receptivitate mare. Interzicerea accesului în spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine si încaltaminte de strada în sectiile de anestezie terapie-intensiva, blocuri operatorii.

OBLIGAŢII PRIVIND ACTUL MEDICAL

Efectuarea anamnezei si a examenului clinic complet la internare, în scopul depistarii oricarei infectii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boala transmisibila) si în caz de suspiciune, recoltarea imediata a probelor pentru examene microbiologice.

Urmarirea în cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor si simptomelor caracteristice starii de infectie respiratorie (coriza, tuse, stranut), boala diareica (scaune diareice, varsaturi, etc), infectie cutanata, urinara, genitala, infectie la plaga, sindrom febril, etc.

Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la aparitia primelor semne de infectie, înainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.

Recoltarea probelor de laborator la contacti pentru depistarea purtatorilor, la orice suspiciune epidemiologica. Tratamentul cu antibiotice si chimioterapice orientat în functie de antibiograma si evolutia clinica a bolnavului, a

metodelor si tehnicilor celor mai adecvate în efectuarea interventiilor chirurgicale, exploratorii si terapeutice, pentru evitarea complicatiilor septice.

Versiunea: 1.1. Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASIPROCEDURI PRIVIND PASTRAREA

ASEPSIEI

Cod: PS- 003 Data: 6 .01.2014

Pag. 4 din 6 Rev.0

Respectarea cu strictete a regulilor de tehnica aseptica specifice fiecarei proceduri medico-chirurgicale, în scopul eliminarii contaminarii sterilelor si evitarii introducerii microorganismelor în tesuturile si mucoasele organismului în timpul efectarii acestor proceduri.

Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlute, borcane) folosite pentru diagnostic de laborator, dupa fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, înainte de spalare, iar dupa spalare vor fi din nou sterilizate la autoclav.

Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedati în spital cu diagnostic de infectie (cauza principala sau asociata).

Mentionarea în foaia de observatie a oricarei stari de infectie (simptome, semne) a probelor pentru diagnostic microbiologic si a datei recoltarilor, a rezultatelor examenelor de laborator, diagnosticului si tratamentului antiinfectios.

Mentionarea în foaia de observatie a diagnosticului de infectie intraspitaliceasca, ori de câte ori sunt elemente clinice si epidemiologice care dovedesc ca infectia a fost contractata în timpul si din cauza spitalizarii.

Raportarea tuturor cazurilor diagnosticate ca infectii intraspitalicesti catre forul ierarhic superior conform reglementarilor legale.

Asigurarea izolarii prin amplasare si izolarii functionale a bolnavilor receptivi. Aplicarea masurilor antiepidemice la orice caz de infectie; transferul imediat de boli contagioase a cazurilor sau

suspectilor de boli transmisibile, carantinarea contactilor receptivi în saloane separate, pe perioada egala cu incubatia maxima de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici în saloane sau compartimente prevazute pentru aceasta, luând toate masurile de izolare functionala, masuri privind personalul, efectuarea examenelor microbiologice, dezinfectia obiectelor si a echipamentului, curatenia generala si dezinfectia încaperilor si a mobilierului, efectuarea dezinfectiei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfectia mijloacelor de transport (salvari, autoturisme) care au transportat bolnavi contagiosi.

IGIENA BOLNAVILOR SI ASISTAŢILOR

Prelucrarea igienica a bolnavului la internare (îmbaiere prin dus, taierea unghiilor, la nevoie deparazitare). Daca starea bolnavului nu permite îmbaierea, se asigura spalarea prin stergere umeda.

Cabinetele de consultatii, la internare vor fi dotate cu:termometre dezinfectate, de utilizare individuala Valve si specule sterile de utilizare individuala în cabinete de obstetrica si cele de ginecologie. Aleze curate de utilizare individuala Truse individuale sterile (aparate si lame de ras) pentru toaleta locala Apasatoare de limba, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile. Înscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin transfer, într-un caiet special si

anuntarea lor la centrul sanitar-antiepidemic. Consultarea, trierea si repartizarea bolnavilor de la internare si conducerea lui de catre infirmiera la salonul la

care a fost repartizat. Asigurarea de lenjerie curata pentru fiecare bolnav nou internat si schimbarea acesteia ori de câte ori e nevoie

si cel putin o data pe saptamâna. La bolnavii care prezinta incontinenta de urina sau fecale, la cei care au varsaturi, supuratii, salteaua se

acopera cu o musama sau husa de plastic care se spala si se va sterge cu solutie dezinfectanta zilnic, precum si ori de câte ori e nevoie.

Asigurarea spalarii paturilor, huselor (dosurilor) de perna si de saltea ori de câte ori e nevoie si cel putin semestrial.

Asigurarea în timpul internarii a toaletei zilnice a bolnavilor si îmbaierea acestora cel putin odata pe saptamâna si de câte ori e nevoie. îmbaierea obligatorie în ziua dinaintea operatiei a bolnavilor ce se supun interventiilor chirurgicale (exceptie urgentele).

Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuala, pentru fiecare bolnav. Asigurarea asistatilor la care este necesar, cu plosca, urinar, dezinfectat si uscat, înainte de fiecare utilizare. Interzicerea purtarii în spital, de catre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale bolnavilor vor fi

depuse la magazia pentru efectele bolnavilor. Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitati. Reglementarea circulatiei bolnavilor în special (în asa fel încât sa fie respectate izolarile stabilite) si

programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerari si întâlnirea bolnavilor septici si potential septici cu cei receptivi.

Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cana pentru baut apa, sapun prosoape si hârtie igienica) si asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat si de corp conform baremurilor si schimbarea acesteia la 3 zile si ori de câte ori e nevoie.

Instruirea bolnavilor (si familiei) sa-si procure pasta si perie de dinti, batiste si pieptene.Versiunea: 1.1. Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASIPROCEDURI PRIVIND PASTRAREA

ASEPSIEI

Cod: PS- 003 Data: 6 .01.2014

Pag. 5 din 6 Rev.0

Educarea permanenta a bolnavilor asupra comportamentului igienic în spital.

IGIENA LENJERIEI

Colectarea lenjeriei de pat si de corp utilizate va fi facuta în saci de doc curati care se închid la gura imediat dupa colectare. Lenjeria cu umiditate excesiva se colecteaza în saci de material plastic sau impermeabilizati. Sacii care s-au folosit pentru colectarea si transportarea lenjeriei se dezinfecteaza chimic dupa fiecare transport. Dupa dezinfectare sacii se spala odata cu lenjeria.

Efectuarea spalarii mecanice a rufariei dupa prescriptiile producatorului aparaturii privind procesul de spalare si respectarea timpului de spalare cu apa la cel putin 80°C timp de 30 de minute sau 60° timp de 60 de minute.

Rufaria de pat si corp provenita de la secția dermato-venerice si de la bolnavii septici, precum si cea murdarita cu sânge sau produse patologice va fi colectata separat si transportata la spalatorie unde se supune dezinfectiei chimice înainte de spalare. Aceasta lenjerie se spala separat.

Calcatul obligatoriu al întregii lenjerii folosite în spital în afara celei supuse sterilizarii. Asigurarea depozitarii separate a lenjeriei curate, în spatii separate ferite de praf si umezeala si de posibilitati

de contaminare prin insecte sau rozatoare.

CONTROLUL MICROBIOLOGIC

Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar si a asistatilorPersonalul medico-sanitar, bolnavii si asistatii se controleaza microbiologic (probe de pe tegumente, din secretii nazale si faringe, materii fecale si altele) ori de câte ori este nevoie, la aparitia cazului (suspectului) de infectie intraspitaliceasca.. Examenele se efectueaza pentru bolnavii si asistatii contacti cu cazul respectiv (sau expusi la acelasi focar de risc) si personalul care a participat la îngrijirea lui. Aceste controale nu înlocuiesc examenele medicale la angajare si controalele medicale periodice prevazute HGR nr. 355/2007 privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor

Controlul microbiologic al sterilizarii se efectueaza pentru stabilirea modalitatilor de încarcarea aparatelor dupa interventiile de întretinere si lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilitatii materialelor sanitare se efectueaza lunar iar controlul apei sterile de la salile de operatie, saptamânal.

Controlul microbiologic al conditiilor de igiena (aeromicroflora, suprafete si inventar moale, utilaje din blocurile alimentare) se efectueaza în urmatoarele împrejurari:

o în maternitati, sectii de nou-nascuti, prematuri, distrofici, sectii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la aparitia oricarui caz de infectie interioara.

o în celelalte sectii, la aparitia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infectii intraspitalicesti si ori de câte ori frecventa crescuta a cazurilor de infectie ridica ipoteza unor greseli de tehnica aspetica sau a unor surse sau cai de transmisie din mediul spitalicesc.

manipularea si administrarea medicamentelor injectabile elaborate în farmaciile de spital Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaza pentru verificarea modului de preparare,

pastrare si administrare Controlul microbiologic al conditiilor de transport, depozitare, preparare si distribuire a alimentelor se

efectueaza conform normelor în vigoare. Controlul curateniei de rutina se face prin observare directa. Controlul eficientei metodelor de curatenie si

dezinfectie se face în urmatoarele împrejurari:o verificarea eficientei metodelor folosite, periodic planificate în cadrul autocontroaleloro la introducerea de noi metode, aparate, substante sau produse de curatenie si dezinfectie;o In izbucniri epidemice, când se presupune ca frecventa îmbolnavirilor este legta de ficienta de

dezinfectie

6. RESPONSABILITĂȚIConducerea instituției – asigurarea resurselor umane și materiale pentru punerea în practică a procedurii Personalul medical de specialitate – întocmirea procedurilor și instrucțiunilor de lucru Personalul medical – punerea în practică a protocoalelor și instrucțiunilor de lucru CSCIN – întocmirea protocoalelor și instrucțiunilor de lucru.6.1. Manager Aprobă prezenta procedura de lucru.

6.2. Director medical

Versiunea: 1.1. Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASIPROCEDURI PRIVIND PASTRAREA

ASEPSIEI

Cod: PS- 003 Data: 6 .01.2014

Pag. 6 din 6 Rev.0

Avizeaza prezenta procedura de lucru.Urmăreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.6.3. SPCINElaboreaza prezenta procedura de lucru.Urmăreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.6.4. Medic sef sectie/compartimentDispune și urmăreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.6.5. Asistenta sefa din sectie/compartiment Aplică și urmăreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.6.6. Asistentii medicali din sectia cu paturiAplică și urmăresc aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru de catre personalul auxiliar sanitar.6.7. Infirmiera/Ingrijitoarea Aduce la îndeplinire măsura. 6.8. RMCVerifica modul de respectare a prevederilor prezentei proceduri.

7. MASURI PENTRU MANAGEMENTUL CALITĂȚII7.1 Prezenta procedura se revizuieste o data la doi ani sau ori de cate ori se constata necesitatea, prin grija RMC.7.2. Urmarirea implementarii prevederilor prezentei proceduri este condusa de catre RMC.7.3. Utilizatorii procedurii care observa neconcordante in continutul procedurii, intre proceduri sau intre proceduri si

modul de desfasurare a activitatii au obligatia de a le comunica imediat RMC, care analizeaza modalitatea de solutionare.

8. INREGISTRARI ALE CALITATII8.1. Procese Verbale de instruire la angajare și periodică.8.2. Evaluare periodică.

9. EVIDENȚE, ÎNREGISTRĂRI, ANEXEAnexe: – Programul anual DDD pe spital.

- Registre- Protocoale

Versiunea: 1.1. Document: Original