proba clinica bi
DESCRIPTION
boli infectioaseTRANSCRIPT
PROBA CLINICA pentru examene si concursuri medicale
Desfasurarea probei clinice de examen comporta 3 timpi succesivi:
1. examinarea bolnavului
2. timpul de gandire
3. expunerea.
Pentru fiecare etapa sunt afectate cate 20 de minute, timp care nu poate fi
depasit.
I. EXAMINAREA BOLNAVULUI
Anamneza
Convorbirea cu bolnavul trebuie efectuata calm, vorbindu-se frumos, cat
mai mult timp posibil prin intrebari dirijate, pentru a obtine o anamneza
stransa, dar completa. La copii, datele de anamneza se obtin de la insotitor
sau, in lipsa acestuia, de la comisie. Culegerea datelor de anamneza va
incepe prin notarea datelor civile (initialele bolnavului, sexul, varsta,
domiciliul, profesiunea), apoi a motivelor internarii, bolnavul fiind
chestionat activ, prin intrebari scurte, precise.
Istoricul bolii incepe prin fixarea calendaristica a datei debutului si datei
internarii in spital. Istoricul va fi urmarit in ambele perioade: de la debut
pana la internarea in spital si de la internare pana in momentul examinarii
(anamneza trebuie dusa la zi!). Trebuie precizat debutul (imprejurarile in
care a evoluat boala, modul de debut) apoi urmarita evolutia simptomelor,
deja culese anterior. Bolnavul va fi chestionat asupra comportamentului
pana la internare: cat timp a dus boala pe picioare, cat timp a stat la pat,
daca a consultat medicul, ce medicamente a luat (doze), ce regim dietetic a
urmat, analizele efectuate (rezultate), ce l-a determinat sa se interneze.
Istoricul va fi completat cu evolutia bolii in spital: cum au decurs
simptomele, ce medicamente a luat, etc.
Antecedentele vor viza pe scurt, date asupra conditiilor de viata si de
munca, antecedente fiziologice si antecedente patologice heredo-colaterale
si personale. Pentru evitarea unor omisiuni din apartea bolnavului,
antecedentele vor fi culese prin intrebari dirijate. Pentru a fi usor
memorate, bolile antecedente vor fi grupate: antecedente toxice, boli
infectioase, boli pulmonare, boli cardio-vasculare, boli digestive, afectiuni
uro-genitale si veneriene, boli metabolice si carentiale, traumetisme si
interventii chirurgicale, manifestari alergice, boli neuropsihice.
Enumerarea de mai sus este, bineinteles, limitata. Candidatul deja orientat
in timpul istoricului, va insista asupra antecedentelor care au legatura cu
boala actuala sau organul afectat, de exemplu asupra unei hepatite acute, la
un bolnav cu ciroza: cand a fost, cat a durat, cum s-a tratat, etc.
Anamneza epidemiologica sumara este obligatorie pentru bolile
transmisibile, referindu-se la:
Contact cu sursa de infectii
Existenta unei cai de transmisiune: alimente, vectori
Starea de imunitate: daca bolnavul a facut vaccinarile obligatorii (data
ultimei vaccinari), daca a primit gamaglobuline, seroprofilaxie,
chimioprofilaxie.
2. Examenul obiectiv
Indiferent de afectiunea in cauza, bolnavul va fi examinat complet,
acordandu-se o atentie deosebita organului afectat.
Examenul va fi efectuat cu blandete, fara brutalitate, menajandu-se psihicul
si pudoarea bolnavului; bolnavii nu vor fi dezbracati decat strictul necesar;
cei gravi vor fi stingheriti cat mai putin.
In timpul examinarii pot fi puse intrebari suplimentare bolnavului cu privire
la simptomele subiective ale organului sau segmentului examinat; de
asemenea, pot fi cerute o serie de date comisiei, dar numai dupa terminarea
explorarii organului respectiv (de exemplu, dupa examinarea aparatului
respirator, se poate cere radioscopia pulmonara).
Insistam asupra necesitatii unui examen complet, facut cu toata
seriozitatea. Au fost candidati care, avand diagnosticul in cursul anamnezei,
au examinat formal celelalte organe. Astfel, la examinarea plamanului
grabindu-se, au ridicat urechea inainte ca bolnavul sa-si temine respiratia.
Consideram cea mai recomandabila examinarea pe „segmente”, care
comporta explorarea clinica succesiva”: capul si gatul, toracele, abdomenul,
membrele inferioare, membrele superioare. Aceasta metoda are, fata de
tehnica examinarii pe „aparate”, urmatoarele avantaje:
bolnavul este mai putin stigherit (fiind ridicat o singura data in pozitie
sezanda);
examinarea decurge fara ca bolnavul sa fie tinut dezbracat tot timpul
probei, prin descoperirea succesiva a segmentelor examinate
in sfarsit, posibilitatea de a fi omis examenul unui aparat este mai
redusa.
Bineinteles ca exista si situatii speciale:
copiii mici trebuie dezbracati complet
la bolnavii neurologici trebuie efectuat examenul complet al sistemului
nervos, care comporta urmarirea mersului si statiunii
bolnavii chirurgicali sau de ortopedie necesita examen local deosebit,
etc.
Vom expune ca model tehnica examinarii pe segmente a unui bolnav
medical adult
1. Candidatul, in picioare in dreapta bolnavului (care sta culcat in pat),
apreciaza tipul constitutional, starea generala a bolnavului, pozitiile
particulare, etc. Prima manevra este cercetarea semnelor meningiene
(redoarea cefei si semnul Kernig), cu care ocazie bolnavul este ridicat in
pozitie sezanda. Ajuns in aceasta pozitie, bolnavul este dezbracat de
camasa si se incepe examinarea pe segmente.
2. Examenul capului si gatului comporta: inspectia tegumentelor paroase, a
conjunctivelor si a sclerelor; cercetarea reflexului fotomotor si de
acomodare; permeabilitatea foselor nazale; cercetarea punctelor sinusale
si otice (frontale, maxilare, mastoidiene, presiunea tragusului; semnele
Chwosteck si Weiss; palparea glandelor parotide si submaxilare;
palparea ganglionilor laterocervicali si submaxilari; palparea glandei
tiroide; examinarea cavitatii bucale: limba, dintii, gingiile, orificiul
canalului Stenon, mucoasa jugala, amigdalele, faringele; examenul sumar
al nervilor cranieni.
3. Examenul toracelui si abdomenului incepe cu inspectia spatelui (bolnavul
fiind ramas in pozitie sezanda), cercetandu-se tegumentele, coloana
vertebrala (mobilitatea capului pe torace, percutarea vertebrelor),
lombele (punctele renale), articulatiile sacro-iliace, fesele. Se trece apoi
la examenul aparatului respirator care comporta: aprecierea formei
toracelui, cercetarea vibratiilor vocale, percutia si ascultatia. O data
terminata examinarea plamanilor, bolnavul este culact pe spate,
ramanand cu toracele si abdomenul descoperite; se face inspectia atenta;
se percuta marginea superioara a ficatului si se marcheaza usor cu
unghia. Se percuta apoi aria matitatii cardiace; se palpeaza varful
cardiac si aorta, in groapa retrosternala. Se asculta inima la varf, focarul
pulmonar si aortic, palpandu-se simultan si pulsul radial. Se examineaza
mamelele.
Se trece apoi la abdomen: se cerceteaza reflexele cutanata abdominale, se
percuta (cu atentie in banuiala de ascita), se palpeaza cu blandete
epigastrul, cadrul colic, fosa iliaca dreapta, zonele anexiale, hipogastru. Se
palpeaza ganglionii inghinali. Se palpeaza marginea inferioara a ficatului,
apreciindu-se marimea, (marginea superioara fiind deja determinata),
forma, consistenta, durerea. Se percuta si se palpeaza splina (in decubit
lateral drept). Se cerceteaza lojele renale, cu metoda bimanuala. Se trece la
examenul organelor genitale. Se cerceteaza secretia uretrala, testicolele,
punctele herniare, orificiul anal. La femeie se cere comisiei, pe loc, la
examenul genital la barbat, tuseul rectal.
4. Examenul membrelor inferioare si superioare: bolnavul este apoi
acoperit pe torace si abdomen si se descopera membrele inferioare, la
care se cerceteaza tegumentele, ganglionii triunghiului lui Scarpa si
poplitei, edemele maleolare, mobilitatea articulatiilor, socul rotulian,
pulsul tibialei posterioare si pedioasei, motilitatea activa si pasiva, forta
musculara segmentara, reflexele rotuliene si reflexul cutanat plantar,
semnele Bonnet, Lassegue si Brudzinski controlateral, Kernig.
Se examineaza apoi membrele superioare: tegumentele, articulatiile,
ganglionii axilari si epitrohleeni, reflexele bicipitale si stiloradiale, palma,
degetele, unghiile.
Bolnavul este anuntat ca se poate imbraca. Daca starea bolnavului permite,
se examineaza proba Romberg, mersul.
3. Cererea datelor de la comisie
Pentru obtinerea acestor date candidatul isi va rezerva ultimele 5’ ale
examenului. Cifrele obtinute vor fi notate imediat deoarece, datorita starii
emotive, sunt uitate foarte repede.
1. Vor fi cerute, indiferent de boala, urmatoarele date:
Curba febrei, greutatii, diurezei, pulsul, tensiunea arteriala, numarul
de scaune. Dupa caz, candidatul va cere sa i se arate o „mostra” de
urina (icter, hematurie, piurie, etc.), de scaune (diaree, melena, icter,
etc), de sputa (aspect, cantitate), de varsatura.
Date asupra evolutiei si tratamentului in cursul spitalizarii: ce
complicatii au survenit, interventii chirurgicale, tratamente deosebite
(antibiotice, cortizon, digitalizare, seroterapie, gamaglobuline)
Explorarile si analizele de laborator curente ce se fac de obicei
oricarui bolnav: hemoleucograma, sumar de urina, VSH, glicemie,
uree, VDRL, radiografie pulmonara, examen ORL, examen genital la
femei.
2. Pentru diagnosticul pozitiv vor fi cerute analizele vizand boala in cauza,
in ordine logica, incepand cu cele uzuale si care dau relatii directe,
mentionand apoi pe cele ajutatoare sau de exceptie. Se vor culege
analize pentru diagnosticul complicatiilor si al bolilor asociate. Pentru
precizarea stadiului si evolutiei bolilor. Analizele vor fi cerute in
dinamica.
3. Pentru diagnosticul diferential se cer acele analize care vor fi folosite
pentru diferentierea bolilor asemanatoare de afectiunea in cauza..
Fara a se abuza de un numar excesiv de analize, este bine totusi ca
explorarea de laborator sa fie ceruta cat mai complet, ca reflectand buna
pregatire practica si teoretica a candidatului. Daca candidatului ii mai
ramane timp, nu se va grabi sa incheie proba, ci, fie va mai reflecta asupra
eventualelor omisiuni, fie se va intoarce la bolnav, luind informatii
suplimentare.
II. EXPUNEREA UNUI CAZ
Dupa examinarea unui bolnav, desfasurarea probei clinice pentru
concursuri comporta expunerea cazului. Pentru pregatirea expunerii,
candidatul are ladispozitie 20 de minute, in care timp va fixa diagnosticul si
va pregati planul de expunere. Elaborarea unei expuneri frumoase depinde
de puterea de concentrare si sistematizare a candidatului in camera de
gandire. Credem ca redacterea unui plan de expunere scris este absolut
necesara, deoarece in lipsa planului- cu o expunere libera- din cauza
emotivitatii si starii de tensiune nervoasa riscul de a fi omis un capitol
intreg al expunerii exista. Timpul limitat nu permite insa o redactare
amanuntita: in 20’ nu pot fi scrise decat maxim 3 pagini care ar acoperi
numai 5-6” de expunere. Se vor nota numai reperele, ideile de dezvoltat,
frazarea lor urmand a se alcatui liber in timpul expunerii.
Primul act consta in stabilirea, formularea si notarea diagnosticului complet
al cazului dupa care candidatul va insera (pe foile obtinute in acest scop de
la comisie) titlurile diverselor capitole ale expunerii, cu spatii intre le, in
urmatoarea succesiune:
1. Rezumatul observatiei bolnavului (date civile, motivele internarii,
istoricul, antecedentele, anamnaza epidemiologica sumara, elementele
pozitive ale examenului obiectiv, datele si analizele de laborator si
recapitularea sintetica a observatiei bolnavului)
2. Sustinerea diagnosticului pozitiv
3. Analiza particularitatilor cazului
4. Diagnosticul diferential
5. evolutie si prognostic
6. Tratament
7. Criteriile eliberarii din spital, indicatiile curativo-profilactice ulterioare,
aprecieri asupra capacitatii de munca.
Dupa incheierea acestor puncte (necesara pentru a nu fi omis un capitol
important), candidatul va nota in dreptul fiecarui capitol in spatiul lasat
liber, subpunctele ce vor servi la dezvoltarea expunerii. O serie de elemente
ca datele calendaristice, antecedentele, rezultatele analizelor de laborator,
bolile cu care se face diagnosticul diferential, dozele terapeutice, schema
indicatiilor la plecare, etc., trebuiesc punctate si nu lasate pe baza
memoriei, deoarece pot fi uitate cu usurinta. Dupa parearea noastra, in
alcatuirea expunerii, candidatul trebuie sa fie calauzit tot timpul de
principiul ca proba clinica este o proba practica la patul bolnavului si nu
expunere orala asupra bolii respective. In consecinta, el va vorbi despre
bolnav si nu despre boala, punandu-se in situatia medicului care dupa
examinarea unui bolnav pune un diagnostic si indica un tratament, evitand
consideratiile teoretice, emiterea unei teorii patogene, datele
experimentale, etc. In acelasi sens, in formularea expunerii se va folosi linia
personala de expunere: „eu voi da”, „eu cred ca este necesar”, si nu cea
impersonala: „se da”, „unii spun ca”… De asemenea se va vorbi despre
bolnavi „bolnavul examinat are febra, junghi…” etc.
Candidatul va expune controlandu-si vocabularul si frazarea, vorbind
sustinut si nuantat, scotand in relief datele esentiale si estompandu-le pe
cele mai putin semnificative.
Consemnarea diagnosticului
O data iesit din camera de gandire, candidatul primeste o foaie de hartie, pe
care trebuie sa inscrie diagnosticul (deja formulat in camera de gandire si
notat pe planul de expunere). Formularea pripita, in ultimul moment in fata
comisiei prezinta riscul consemnarii unui diagnostic incomplet.
Diagnosticul va cuprinde boala, forma clinica, stadiul bolii (evolutiv sau
functional), complicatiile si bolile asociate. Formulari lapidare ca:
„pleurezie”, „meningita”, „insuficienta cardiaca”, etc., desi pot fi
corespunzatoare ca sindrom, prezinta totusi o formulare incompleta a
diagnosticului. Iata exemple de formulare corecta: „Insuficienta aortica
sifilitica (boala Hodgson) cu hipertensiune arteriala si insuficienta
ventriculara stanga” sau „1. Hepatita acuta cu virus hepatitic B
posttransfuzionala, forma icterigena, medie, necomplicata, in perioada de
declin. 2. Metroanexita stanga cronica”.
Dupa predarea fisei cu diagnosticul, candidatul, timp de 20” isi sustine
proba in urmatoarea ordine:
1. Prezentarea observatiei bolnavului . Vor fi expuse in mod succint datele
civile, istoricul afectiunii, antecedentele si ancheta epidemiologica
sumara, fiind anuntate apoi elementele pozitive patologice ale
examenului obiectiv si rezultatele analizelor de laborator. Mentionarea a
ceea ce este normal din foaia de observatie trebuie evitata, lungind inutil
expunerea.
Dupa prezentarea analitica a cazului care sa cuprinda foarte pe scurt
elementele caracteristice de anamneza, examen obiectiv, evolutie si
examene de laborator, si care va fi urmata de enuntarea verbala a
diagnosticului pozitiv complet.
2. Sustinerea diagnosticului pozitiv comporta indicarea tuturor datelor
anamnestice, clinice, radiologice si de laborator care vin in sprijinul
diagnosticului stabilit. Sustinerea va viza toate componentele
diagnosticului si se va baza pe:
1. Datele ce vin in sprijinul sindromului sau bolii respective (pneumonie,
insuficienta aortica, hepatita epidemica, etc.)
2. Datele ce sprijina etiologia cazului (de ex. pneumonie pneumococica,
insuficienta aortica sifilitica, hepatita posttransfuzionala cu VHB, etc.)
3. Datele ce precizeaza stadiul bolii, evolutiv, (debut, stare, convalescenta,
declin) sau functional (compensat, decompensat).
4. Date ce vin in sprijinul unei complicatii, legate de boala initiala
5. Date ce precizeaza forma clinica (usoara, medie, severa)
6. Date ce sprijina coexistenta unei boli asociate
3. Particularitatile cazului
Analiza particularitatilor cazului se refera la aspectele deosebite
etiopatogenice, clinice si de laborator pe care le prezinta bolnavul examinat.
Daca descrierea bolii in carti este asemanatoare, bolnavii se deosebesc
totdeauna unii de altii prin anumite particularitati, in functie de terenul pe
care a survenit boala, evolutia ei mai deosebita, complicatii neobisnuite,
probleme de diagnostic ridicate, lipsa unor simptome comune, existenta
altora rar intalnite, influentarea bolii de terapeutica, etc. Este ceea ce se
numeste individualizarea cazului, cu cat aceasta va fi mai bine realizata, cu
atat se vadeste mai bine maturitatea medicala a candidatului.
4. Diagnosticul diferential consta in enumerarea, discutarea si eliminarea
bolilor cu care poate fi confundata afectiunea bolnavului examinat.
Diagnosticul diferential trebuie nuantat, insistand asupra bolilor
asemanatoare mai frecvente si eliminandu-le mai repede pe cele rare. Se
va face mai intai un diadnostic diferential clinic si apoi diagnosticul
diferential etiologic, restrangand treptat sfera diferitelor afectiuni, pana
se ajunge la diagnosticul in cauza.
Diagnosticul diferential trebuie argumentat, aratandu-se pentru fiecare
boala datele anamnestice, epidemiologice, clinice si de laborator prin care
bolnavul s-ar putea incadra in afectiunea discutata, opunand apoi datele
clinice si de laborator ale aceleiasi afectiuni care pledeaza impotriva si care
determina eliminarea din cauza. Diagnsoticul diferential trebuie sa reflecte
dificultatile reale in recunoasterea bolii respective si nu insusirea scolastica
livreasca si nenuantata a unui numar mare de diagnostice diferentiale, fapt
care duce la o teoretizare rupta de practica. La bolnavii la care diagnosticul
diferential poate fi restrans, „incarcarea lui” in aceste situatii devine inutila.
Diagnosticul diferential va fi orientat in functie de stadiul si forma clinic a
bolii (de exemplu, in prezenta unei scarlatine in descuamatie si nu cu cele
eruptive). In prezenta unor complicatii sau a unor boli asociate se va face
diagnosticul diferential al acestora.
5. Evolutia si prognosticul . In functie de datele clinice (stadiul si forma
clinica a bolii) se va aprecia evolutia cazului, indicandu-se modalitatea
evolutiva cea mai probabila, cum si incidentele ce ar putea determina
sau favoriza aparitia complicatiilor, rolul profilactic al tratamentului, etc.
Prognosticul imediat, cat si cel indepartat (cronicizare, sechele, reducerea
capacitatii de munca), va fi analizat apreciind o serie de factori a caror
pondere difera de la boala la boala si de la bolnav la bolnav. Astfel vor fi
luate in consideratie: cifrele cunoscute privind mortalitatea sau potentialul
de evolutie spre cronicizare si sechele ale bolii respective; particularitatile
agentului etiologic (de exemplu streptococ rezistent la toate antibioticele,
izolat din sange la o endocardita lenta); terenul pe care evolueaza
afectiunea (varsta, starea de nutritie, boli anterioare), existenta unor
complicatii, recaderi, asociatii morbide, posibilitatea unei evolutii cronice.
6. Tratamentul trebuie individualizat in functie de stadiul de boala, forma
clinica prezentata de bolnav, complicatiile si bolile asociate existente. Va
fi evitata o expunere livreasca, neadaptata la caz, precum si insusirea
nediferentiata de diverse incercari terapeutice. Candidatul se va fixa pe o
schema terapeutica personala, cat mai completa si rationala, prezentata
in timp si indicand repaosul, ingrijirile igienice, regimul alimentar,
medicatia etiologica, fiziopatogenica si simptomatica corespunzatoare.
Vor fi precizate medicamentele, dozele precum si durata tratamentului,
orice indicatie terapeutica fiind justificata, specificandu-se criteriile de
apreciere a eficientei tratamentului, incidentele si accidentele posibile
precum si rezultatele ce se asteapta de la tratament. Candidatul va
preciza atitudinea curativa si profilactica fata de complicatiile bolii si va
face aprecieri asupra posibilitatii terapiei in prevenirea cronicizarii sau
sechelelor.
In bolile transmisibile se vor indica tratamentele de „sterilizare” a
purtatorilor de germeni si metodele de prevenire a starii de purtator
convalescent.
7. Eliberarea din spital : indicatiile curativo-profilactice si expertiza
capacitatii de munca. In aprecierea momentului eliberarii bolnavului din
spital se va tine seama de urmatoarele criterii:
1. criteriul epidemiologic (in bolile transmisibile) fixat de legile sanitare in
vigoare privind durata izolarii si conditiile de externare a bolnavilor
contagiosi
2. criteriul clinic: elementele subiective si obiective care indica
convalescenta sau trecerea unei afectiuni din stadiul decompensat in
stadiul compensat.
3. Criterii de laborator: indicatii ce le furnizeaza normalizarea unor probe
de laborator
De ex.: un bolnav cu reumatism poliarticular acut se poate elibera dupa
disparitia febrei si artralgiilor (criteriu clinic) si normalizarea VSH (criteriu
de laborator); o hepatita epidemica cu VHA dupa dispparitia icterului si
hepatomegaliei (criterii clinice) si normalizarea transaminazelor (criteriu de
laborator).
Candidatul va indica apoi recomandarile ce vor fi date bolnavului la
parasirea spitalului, punandu-se in postura medicului care intocmeste un
act de eliberare din spital: indicatii de regim alimentar, repaos (concediu
medical la salariati), tratament medicamentos, control ulterior,
dispensarizare, etc., accentuand asupra ansamblului de masuri terapeutice
si educativ sanitare, menite sa contribuie la profilaxia recaderilor,
complicatiilor si cronicizarilor, vor fi facute aprecieri asupra capacitatii de
munca a pacientului si asupra conditiilor de reintegrare in munca.
In cazul bolilor transmisibile va fi aratata conduita fata de purtatorii
convalescenti (evidenta, control periodic, etc.), precum si instructajul
sanitar ce trebuie facut oricarui bolnav potential infectios pentru
colectivitate.