principii ale terapiei antiinfectioase in chirurgie

7/25/2019 Principii Ale Terapiei Antiinfectioase in Chirurgie

1/16

PRINCIPII ALE TERAPIEI ANTIINFECTIOASE IN CHIRURGIE

DR. MIHAI GRIGORIU

1. INTRODUCERE

Aproape c nu exist pacient internat ntr-un serviciu de chirurgie general care s nu primeasc la unmoment dat i antibiotice. Din pcate terapia antiinfec ioas a fost i mai este considerat de unii practicieni ca un panaceu universal, capabil s nlocuiasc reguli elementare de asepsie i antisepsie, s acopere lacune n

profesionalism, sa fac parte din polipragmazia cotidiana. Aceasta a determinat ca antibioticele s devin totmai pu in eficiente, fiind necesare eforturi uria e financiare i de cercetare pentru a dezvolta noi clase. Nu n ultimul rnd, utilizarea pe scar larg a antibioticelor considerate de rezerv! i scderea eficien ei acestora pe

tulpinile multirezistente, a determinat o cre tere dramatic a morbidit ii i mai ales a mortalit ii la bolnavii critici.

Acestea sunt, credem, motive suficient de ntemeiate pentru ca n specialit"ile chirurgicale s se acordeaten"ia cuvenit unei practici corecte a antibioticoterapiei.

2. CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

#. -Lactaminee-n aceast grup sunt incluse $ penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii %i monobactamii.a. &enicilinele sunt clasificate n $

'enzilpeniciline (&enicilina )*&henoxipeniciline (&enicilina +*&eniciline penicilinazo-rezistente ( xacilina, Dicloxacilina, eticilina, Nafcilina*Aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, &ivampicilina *Amidinopeniciline (ecilinam, &ivmecilinam*arboxipeniciline (arbenicilina, /icarcilina, /emocilina*0reidopeniciline (Azlocilina, ezlocilina, &iperacilina, Apalcilina*

b. efalosporinele - sunt n mod obi%nuit mpr"ite n patru genera"ii)enera"ia 1 (efalotina, efazolina, efalexin, efadroxil, efradin*)enera"ia 11 (efamandola, efuroxim, efoxitim, efotiam, efaclor*

)enera"ia 111 (efotaxim, eftriaxon, eftazidim, 2atamoxef,efixim*)enera"ia 1+ cu spectru ultra-larg (efepime, efpiroma*c. arbapenemii - 1mipenem, eropenem, 3rtapenemd. onobactamii - Aztreonamul.

2.Amin!"ic!#i$ee4unt mpr"ite n trei genera"ii $

)enera"ia 1 (4treptomicina, 5anamicina, Neomicina*)enera"ia 11 ()entamicina, /obramicina *)enera"ia 111 (Netilmicina, Ami6acina, Dibe6acina *

%.Tet&acicine)enera"ia 1 cuprinde /etraciclina,xitetraciclina, 7olitetraciclina.


2/16

)enera"ia 11 este reprezentat de Doxicilin %i inocilin.

'.Mac&!i$e (i A#ai$eDintre macrolide, citm $ 3ritromicina, 4piramicina, 8osamicina, laritromicina. &rincipalul

reprezentant al azalidelor este Azitromicina.

).Linc!*amineonstituie o grup redus de antibiotice din care fac parte 2incomicina %i lindamicina.

+. ,et!i$eonstituie un grup nou de antibiotice al crui principal reprezentant este /elithromicina.

. St&et!"&amineonstituie o clas nou de antibiotice mult nrudite cu macrolidele %i lincosamidele. 7eprezentan"i principali $9uinupristin- Dalfopristin, &ristinam:cin.

/. O0a#!i$in!ne)rup n care exponentul principal este 2inezolidul. Antibioticul este bactericid fa" de enterococci,stafilococci %i fa" de ma;oritatea streptococilor.


3/16

#. Amfotericina ' = este un antifungic cu spetru larg, avnd structur polienic. onstituie %i n prezenttratamentul standard pentru multe din infec"iile fungice sistemice. 0tilizarea sa tinde totu%i s devin mailimitat datorit apari"iei altor antifungice, cu mai pu"ine reac"ii adverse (nefrotoxicitate, cefalee, gre"uri,vrsturi, febr, hipotensiune*

@. Antifungicele azolice = luconazolul, 5etoconazolul, 1traconazolul.


4/16

%i bacteriofagi. 7ezisten"a dobndit prin transmitere plasmidic este cu att mai important cu ct aceasta poateavea loc n cadrul aceleia%i specii, dar %i ntre membrii a dou specii microbiene diferite, fa" de un singurantibiotic sau fa" de mai multe antibiotice.

-Lactaminee&ractic toate &enicilinele, cu excep"ia celor semisintetice %i penicilinazo-rezistente, sunt hidrolizate de H-

lactamaze %i deci inactive fa" de germenii productori ai acestor enzime. 4pectrul de ac"iune al &enicilinei )include ma;oritatea streptococilor (grup A, grup ', 4trepococcus viridans %i 4treptococcus pneumoniae*,

pneumococi, unii enterococi, spirochetele, Neisseria spp., pu"ine tipuri de stafilococi, clostridii anaerobe, cocigram-pozitivi anaerobi, leptospire, cor:nebacterii, listerii.4pectrul de activitate al Ampicilinelor este mai extins, fa" de cel al &enicilinei ), pe unele tulpini ale

enterobacteriaceelor de provenien" comunitar : 3scherichia coli, &roteus, 4higella, 4almonella, Iaemofillusinfluenzae.

&enicilinele penicilinazo-rezistente sunt active asupra ma;orit"ii stafilococilor.&enicilinele antipseudomonazice (arboxi %i 0reidopeniciline* ac"ioneaz pe germenii sensibili la

Ampiciline, la care se adaug tulpini din speciile &roteus, 3nterobacter, 5lebsiella, &rovidencia, 4erratia %i celmai important, &seudomonas aeruginosa. Activitatea antipseudomonas! este mai intens pentru &iperacilin %iezlocilin, %i moderat pentru /icarcilin %i arbenicilin.

ombinarea &enicilinelor %i n special a Ampicilinelor (Ampicilin, Amoxicilin, /icarcilin* cu

inhibitori de H-lactamaz ca acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul, a dus la extinderea apreciabil aspectrului antimicrobian prin includerea ma;orit"ii germenilor F-lactamazo secretori. Devin sensibili n acestfel stafilococii penicilinazo-secretori (meticilin-sensibili*, precum %i alte specii bacteriene (aerobe sau anaerobe*rezistente la &enicilin prin inactivare enzimatic ( 3scherichia coli, 5lebsiella, &roteus, Iaemoffilusinfluenzae, &rovidencia, 'acilus fragilis *. 7ezisten"a din ce n ce mai mare a germenilor la peniciline %icefalosporine (peste ? C din germenii patogeni din 3uropa de 3st* este determinat de producerea unor F-lactamaze cu spectru larg (34'2*. are parte dintre germenii productori de 34'2 sunt multirezisten"i (prinalte mecanisme* %i la Juinolone, aminoglicozide, co-trimoxazol, precum %i la combina"iile cu inhibitor de betalactamaz. &rincipalii germeni patogeni secretori de 34'2 sunt $ 3. oli, &roteus mirabilis, 5lebsiella

pneumoniae, 'acteroides fragilis.efalosporinele de genera"ia 1-a au o foarte bun eficien" mpotriva stafilococilor (meticilin-sensibili*,

ca %i asupra streptococilor. &rezint o mai slab eficien" fa" de 3nterobacteriacee cu excep"ia unora dintretulpinile de 3scherichia coli, 5lebsiella, &roteus mirabilis, care sunt sensibile. a de altfel %i celelalte genera"iide cefalosporine nu au activitate asupra enterococilor.

efalosporinele de genera"ia a 11-a prezint un spectru de activitate mai larg asupra germenilor gram-negativi, comparativ cu cele din genera"ia 1-a, insuficient ns pentru a acoperi ca prim inten"ie o infec"iechirurgical presupus a fi dominant cu etiologie gram-negativ. eea ce diferen"iaz n primul rndreprezentan"ii genera"iei a 11-a este eficien"a asupra anaerobilor.

efalosporinele de genera"ia a 111-a prezint un foarte bun spectru mpotriva germenilor gram-negativi,rivaliznd n aceast privin" cu aminoglicozidele, cu att mai mult cu ct %i limitele terapeutice de siguran" suntmult mai largi. onstituie de aceea antibiotice utile n tratamentul infec"iilor intraspitalice%ti (nosocomiale* cu

germeni multirezisten"i. 3ficien"a mpotriva stafilococilor %i a streptococilor este mai redus dect cea acefalosporinelor de genera"ia 1-a %i a 11-a.


5/16

sunt semnificativ crescute nivelul seric %i implicit %i eficien"a antimicrobian. 3ste probabil antibioticul cu celmai larg spectru de ac"iune bactericid aerob %i anaerob. 3ste ns inactiv asupra stafilococilor meticilin-rezisten"i, are eficien" modest fa" de enterococi K unele din tulpinile de &roteus (indol-pozitive* sunt deasemenea rezistente. &seudomonas aeruginosa dezvolt uneori rezisten" (@C*, mai ales n cadrul infec"iilornosocomiale.

eropenemul este condi"ionat fr ilastatin pentru c nu este hidrolizat la nivel renal. Activitatea anti-pseudomonas este considerat mai bun.

3rtapenemul, ultimul din genera"ia de carbapenemi, are un spectru de activitate foarte larg %i eficien"

deosebit. 3ste utilizat deseori ca monoterapie n infec"iile intra-abdominale severe, avnd un spectru ultra-largmpotriva cocilor gram-pozitivi, germenilor gram-negativi aerobi sau condi"ionat anaerobi, germenilor anaerobi%i n special asupra genului 'acteroides, ntlnit n peste ?C din infec"iile mixte intra-abdominale.

M!n!;actamiiAztreonamul este principalul reprezentant utilizat n prezent n practica medical. 4pectrul su de

activitate include germenii gram-negativi aerobi, fiind activ chiar fa" de Pseudomonas. Nu este eficientmpotriva germenilor gram-pozitivi %i a celor anaerobi. &oate fi indicat la pacien"ii cu istoric dehipersensibilitate la F-lactamine.

Amin!"ic!#i$ee

4pectrul lor include, principial, aproape toate speciile de germeni gram-negativi aerobi.


6/16

lindamicina posed o foarte bun eficien" mpotriva germenilor anaerobi, att gram-pozitivi ct %igram-negativi. Acoper n acela%i timp o bun parte din cocii gram-pozitivi, dar este complet lipsit deactivitate mpotriva bacililor enterici gram-negativi.

etronidazolul prezint un spectru limitat la germenii anaerobi, pe care i acoper practic n totalitate.onstituie antibioticul de elec"ie mpotriva clostridiilor %i n special Clostridium difficile. De aceea, reprezint,una din alternativele terapeutice n cazul colitei pseudomembranoase.

Tet&acicinee


7/16

cu antibioterapieE. aracteristicile pacientului

tnr = fr comorbidit"i vrstnic- avnd comorbidit"i asociate bolnav imunodeprimat = 41DA, neutropenie, diabet zaharat, '&, etc

(L* odificat dup Mehuda armeli - actors for ultidrug 7esistance rganisms

+. SPECTRUL MICROBIAN AL INFEC8IILOR COMUNITARE

1nfec"iile comunitare (produse n afara mediului spitalicesc* se caracterizeaz printr-un spectrumicrobian cu anumite particularit"i etiologice %i de virulen", care-l diferen"iaz fundamental de cel alinfec"iilor nosocomiale (dobndite pe parcursul %i ca urmare a spitalizrii*.

ele mai multe bacterii izolate din infec"iile comunitare au o rezisten" mai mic la antibiotice dectgermenii similari, izola"i din infec"iile nosocomiale .

Anumite specii bacteriene sunt mult mai rar ntlnite n infec"iile comunitare dect n cele nosocomiale.Dintre acestea sunt de men"ionat $ 5lebsiella spp., 4erratia spp., 3nterobacter spp., Acinetobacter spp., %i&seudomonas spp.

3xist posibilitatea ca pacientul, de%i a fost contaminat cu germeni din spital, s dezvolte tabloul clinical infec"iei doar dup externare.


8/16

1nfec"ia este un proces local, iar sepsisul reprezint rspunsul la aceast stare patologic.Se*i*reprezint deci rspunsul sistemic fa" de infec"ie.. Acest rspuns se manifest prin apari"ia a dou

sau mai multe semne clinice %i>sau paraclinice $o temperatur peste EO grade elsiuso modificarea frecven"ei cardiace $ tahicardie (peste P>minut*, bradicardie sau tulburri de ritm

(tahicardie paroxistic atrial, flutter, fibrila"ie*o tahipneea - frecven"a respiratorie peste @>minut %i &a @peste E@ mmIg sunt sugestive pentru un

proces infec"ios. Aten"ie ns, tahipneea poate fi %i semn de trombembolism pulmonar.o

leucocitoz peste #@.>mmEsau sub B. >mmEo anorexie, astenie, cefaleeo durerea postperatorie persistent %i exagerat de intens.o stri confuzionaleo ileuso disfunc"ie de organe, hipotensiune persistent, acidoz lactic, oligurie, alterarea strii de con%tien"

Sin$&!m &?*n*i in7amat!& *i*temic SIRS- este rspunsul inflamator nespecific la o mare varietatede agresiuni (infec"ioase sau noninfec"ioase* 4e manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condi"ii $temperatur peste EOo, sau sub EGo, alur cardiac peste P>minut, frecven" respiratorie peste @>minut, sau

&a @ peste E@ mmIg, leucocitoz peste #@.>mmE.Deci, 4174 include ma;oritatea semnelor caracteristice sindromului septic. u toate acestea nu este n modobligatoriu produs de o agresiune microbian (infec"ioas* .Sepsisul trebuie definit exclusiv ca SIRS survenit la un pacient la care a fost identificat o surs de infecie. perforat*

7isc R EC - interven"ie efectuat n prezen"a sau impus de o infec"ie pre-existent (peritonitebacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supura"ii retroperitoneale, perfora"ii intestinale*.

7isc R ?C - chirurgie colic de urgen" pentru perfora"ii sau obstruc"ii lumenale.&rofilaxia antibiotic poate reduce cu pn la ?C infec"iile postoperatorii n cazul interven"iilor cu risc

de contaminare crescut, iar pentru opera"iile cu risc mai mic poate chiar s elimine n totalitate acest pericol.Administrarea profilactic a antibioticelor nu poate substitui ns msurile riguroase de asepsie %i

antisepsie, execu"ia tehnic atent, cu izolarea preventiv a timpilor septici, pentru reducerea la minim aposibilit"ilor de contaminare.

O


9/16

&entru a fi eficient, profilaxia antibiotic trebuie s asigure concentra"ii serice ridicate ale drogului,superioare concentra"iei minime inhibitorii pe toat durata contaminrii microbiene, astfel nct cheagurile defibrin, seroamele, sau hematoamele formate n aria opera"iei, s con"in concentra"ii suficient de mari dechimioterapic. 7ealizarea acestui scop este posibil prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult oor naintea interven"iei, sau preferabil imediat naintea induc"iei anestezice.

Antibioticele vor fi administrate n dozele %i la intervalele utilizate n antibioticoterapia curativ. singur doz este suficient dac antibioticul administrat parenteral atinge rapid concentra"ia bactericid, dacinterven"ia nu dureaz excesiv de mult, dac inocularea septic este minim %i dac interven"ia nu decurge cu

pierdere important de snge. nd aceste condi"ii nu sunt ndeplinite, este preferabil repetarea dozei deantibiotic la un interval de circa G-O ore.Alegerea antibioticului trebuie fcut n concordan" cu germenii presupu%i a fi implica"i n

contaminarea chirurgical (*. Astfel, n chirurgia intestinal %i colic trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-negativi %i al anaerobilor fecali ('acilus fragilis*, pentru sfera biliar se va da aten"ie gram-negativilor enterici(3scherichia coli, 5lebsiella, 3nterococi, &seudomonas* enterococilor, clostridiilor .


10/16

- Apendicectomie - etronidazol T efalosporin.- AminopenicilinT1'2

- Amputa"iile de membre - efalosporin gen. a 111 a T etronidazol- &lgi penetrante toraco-abdominale - efalosporin gen. a 111 a T etronidazol - iprofloxacin T etronidazol

- Aminoglicozid T lindamicin - /icarcilin>lavulanat

- &iperacilin-/azobactam- Arsuri ntinse - efalosporin genera"ia a 111 a - AminopenicilinT1'2- hirurgia ginecologic - efalosporin gen. a 111 a T etronidazol

Dac n cursul interven"iei chirurgicale apare un timp septic important neprevzut (deschidereaaccidental a unui lumen septic, deschiderea de colec"ii purulente, granuloame suprainfectate*, se recomandadministrarea imediat a unui antibiotic corespunztor florei obi%nuite a segmentului respectiv. ndcontaminarea este important, se poate continua antibioterapia postoperator cu nc @ -E administrri. onduitacea mai corect n aceste cazuri o constituie ns trecerea fr rezerve de la inten"ia antibioticoterapiei

profilactice la o antibioticotreapie curativ propriu-zis.

. ANTIBIOTICOTERAPIA CURATI>:

Adeseori, n practica chirurgical, pentru tratamentul optim al unui proces septic, in completareainterven"iei operatorii, devine necesar instituirea ct mai precoce a antibioticoterapiei. biectivele sale ma;oresunt $

reducerea inoculului bacterian nainte %i dup interven"ie diminuarea bacteriemiei postoperatorii

limitarea extensiei infec"iei&entru aceasta, antibioticoterapia se bazeaz pe anumite principii care se cer respectate cu stricte"e $

#. 4tabilirea oportunit"ii antibioticoterapiei formularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice %iparaclinice. Antibioticul nu este un antipiretic. ebra singur nu constituie indica"ie pentru antibioticoterapie.


11/16

bacteriologice %i rspunsul clinic la terapia ini"ial antimicrobian. /rebuie cunoscut faptul c n anumitecircumstan"e, datele de laborator nu sunt n mod necesar superioare unei decizii bazate pe criterii clinice, maiales cnd rspunsul clinic sus"ine ferm diagnosticul etiologic ini"ial %i alegerea antibioticului.precizat de examenul bacteriologic- nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larg, atunci cnd cele cu spectru mai ngust sunt eficiente. - s dezvolte o concentra"ie suficient de ridicat (bactericid* n focarul infec"ios %i s fie activ la acestnivel.

- s fie ct mai pu"in toxic pentru organism (extrem de important n condi"iile n care pacientul prezint saueste susceptibil de a dezvolta insuficien"e multiple de organe*. - toleran"a antibioticului s fie convenabil , pentru ca prin eventualele reac"ii adverse s nu afectezesuplimentar condi"ia biologic a bolnavului. - s nu fie contraindicat (sarcin, reac"ii alergice n antecedente*, s fie compatibil cu eventualele tare

biologice ale pacientului (insuficien" hepatic sau renal, diabet*, s nu produc interferen"e medicamentoasema;ore cu alte droguri administrate simultan.

- la calit"i similare (vezi mai sus*, se va prescrie antibioticul cu pre" de cost mai redus. 3xist %i situa"ii cndpre"ul unei doze (flacon* de antibiotic nu este relevant. 0n antibiotic mult mai scump (pe unitatea de produs*poate fi cel mai economic dac administrarea sa se face la intervale mari %i pe o perioad scurt, dac permitescurtarea spitalizrii %i reducerea altor tratamente complementare. Nu n ultimul rnd, eficien"a unui antibioticse msoar %i n numrul de vie"i salvate. Aceste aspecte, reprezint de altfel, corolarul de ac"iune n cadrulterapiei de des-escaladare

G. 4tabilirea schemei de tratament are n vedere urmtoarele aspecte $- dozele se fixeaz n func"ie de gravitatea infec"iei, greutate corporal, pragul de toxicitate al antibioticului,

importan"a reac"iilor adverse, existen"a unor disfunc"ii organice severe (renale sau hepatice*. - administrarea va fi efectuat parenteral, intramuscular sau intravenos (n perfuzie sau n bolus *. 4e va da

preferin" unei variante sau alteia n func"ie de condi"ia pacientului (la cei cei cu afec"iuni chirurgicale caleaoral rareori este utilizabil*, caracteristicile farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, deseveritatea procesului septic.1n;ectarea intravenoas este preferabil la pacien"ii %oca"i, cu hipotensiune arterial, pentru c la ace%tiaabsorb"ia din mu%chi poate fi mult ntrziat. 1nfec"iile severe constituie o alt indica"ie ferm pentruadministrarea endovenoas. nd un antibiotic trebuie administrat intravenos sunt de luat n vedere anumite

precau"ii $ dizolvarea n solu"ii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog n solu"iaperfuzabil, ritm intermitent de administrare pentru a preveni iritarea venelor %i tromboflebita, schimbareaabordului venos pentru antibioterapie dup @ de ore n scopul evitrii suprainfec"iei.

- intervalul de administrare este condi"ionat n primul rnd de timpul de n;umt"ire a concentra"ieiserice pentru fiecare antibiotic n parte, precum %i de rata de inactivare %i de eliminare a acestuia din

organism.- durata antibioticoterapiei prezint o anumit variabilitate n func"ie de natura procesului septicmpotriva cruia se adreseaz.


12/16

- considerarea ca patogeni a germenilor de contaminare extern a probelor biologice recoltate %i adaptareaantibioterapiei n func"ie de ace%tia

- antibioticul nu a;unge n focarul septic sau este inactivat la acest nivel de modificrile locale de pI %i>sau deaerofilie- schem de tratament inadecvat ca doze, interval %i cale de administrare.- persisten"a febrei care poate avea %i alte cauze dect cele infec"ioase $ febr medicamentoas, flebit decateter, infec"ie urinar dup sonda; vezical, tromboflebit profund, febr paraneoplazic, boli virale sau

parazitare, colagenoze, boli alergice, etc.

Antibioticoterapia trebuie men"inut pn cnd dispar semnele clinice %i biochimice de infec"ie. 2apacientul cu o afec"iune chirurgical abdominal, ntre parametrii urmri"i constant sunt temperatura, stareageneral, dispari"ia semnelor locale %i generale de boal, reluarea toleran"ei digestive %i a tranzitului intestinal,evolutia favorabila a drena;elor abdominale, normalizarea numrului de leucocite, a +4I-ului.

. /erapia de dezescaladare4trategia de dezescaladare ncearc s realizeze un echilibru ntre necesitatea unei terapii ini"iale

eficiente %i aceea de a evita o terapie antiinfec"ios inadecvat. 4copul final este acela de a maximiza eficien"aterapiei antibiotice, n paralel cu reducerea posibilit"ii de apari"ie a rezisten"ei microbiene. Aceast abordareare dou elemente cheie $ asigurarea unei terapii ini"iale precoce %i agresive cu acoperirea adecvat a patogenilor suspec"i adaptarea terapiei indat ce rezultatele bacteriologice sunt disponibile. 7ezisten"a bacterian poate fi

diminuat prin $ ngustarea spectrului antibioticoterapiei ndat ce dispunem de datele examenului bacteriologic %i

antibiogramei scurtarea duratei de terapie antibacterian. Acest deziderat poate fi ndeplinit doar n condi"iile unei terapii

antibiotice ini"iale precoce, agresive, "intite %i eficiente.


13/16

P. olita indus de antibiotice, trebuie suspectat la orice pacient internat, cu antibioticoterapie de celpu"in trei zile %i care prezint diaree apoas, eventual sanguinolent. linic se constat crampe abdominale %istare febril, precum %i leucocitoz. azurile u%oare pot s nu se nso"easc dect de diaree. ormele grave a;ungla sepsis, colaps, deces. Diagnosticul se bazeaz pe determinarea citotoxinelor lostridium n fecale, cusensibilitate de -P C. rezisten"ei germenilor microbieni fa"

de diferite antibiotice. prim categorie de informa"ii sunt oferite de antibiograma calitativ ce apreciazgermenii ca fiind sensibili, rezisten"i sau cu un comportament intermediar. A doua manier de efectuare estedeterminarea cantitativ a sensibilit"ii germenilor fa" de antibioticK prin aceasta se stabile%te att concentra"iaminim inhibitorie ct %i concentra"ia minim bactericid. onstituie singura metod prin intermediul creia se

poate realiza o antibioticoterapie cu adevrat "intit asupra bacteriilor implicate etiologic n procesul septic.&entru a rspunde ns acestui deziderat, antibiograma trebuie s ndeplineasc anumite condi"ii $- 7ecoltare corect a produsului biologic, transport %i stocare adecvat.

- 4tandardizare a metodologiei de lucru.- 7eproducerea ct mai fidel in vitro!, a condi"iilor de dezvoltare bacterian in vivo! (medii de cultur %i de

pI adecvate, temperatur, condi"ii de aerobioz>anaerobioz*.- 0tilizarea unor concentra"ii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic. - /estare la o gam suficient de larg de antibiotice K pentru germenii rezisten"i la drogurile uzuale suntobligatorii re-testri cu antibiotice de rezerv.1nterpretarea datelor oferite de antibiogram

&ractica antibioticoterapiei a eviden"iat pregnant un aspect de mare importan" $ exist adeseoridiscrepan"e ma;ore ntre rezultatele oferite de antibiogram %i cele ob"inute in vivo!. 3ste bine ca dateleantibiogramei s fie interpretate cu pruden", deoarece pn la @C din rezultate pot fi fals-pozitive sau fals-negative.

teva dintre posibilele explica"ii pentru aceste discrepan"e sunt prezentate n continuare $- )ermenii izola"i din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul infec"ios

- Dintre germenii patogeni implica"i, doar o parte sunt selecta"i %i testa"i. Antibioticul astfel ales, poate s nuacopere %i spectrul celor neselecta"i pe mediile de cultur.- 4uprainfec"ia constituie o eventualitate redutabil, n special n cursul antibioterapiei prelungite, cnd noigermeni i nlocuiesc! pe cei ini"iali.- Antibioticul nu poate realiza n focarul infec"ios concentra"ii suficient de ridicate ca urmare a particularit"ilor

de absorb"ie, distribu"ie %i penetrare tisular, a inactivrii prin condi"ii locale defavorabile (pI, aerobioz*.-auze metodologice, efectuarea antibiogramei fr metode standardizate, vicii de tehnic n executare.0tilizarea practic a datelor oferite de antibiogram se spr;in pe anumite reguli rezultate din

confruntarea! permanent dintre clinic %i laboratorul de microbiologie $- 4e vor putea administra numai antibioticele dovedite active (calitativ %i cantitativ* n urma efecturii

antibiogramei.- Dac mai multe droguri sunt active va fi ales acela care ntrune%te cele mai multe calit"i $ posologie,

penetrabilitate, concentra"ie nalt %i efect bactericid maxim n focarul septic, toleran" %i reac"ii adverseminime.- Nu se va utiliza niciodat un antibiotic fa" de care s-a constatat rezisten" microbian.

#E


14/16

11. ASOCIERI DE ANTIBIOTICE =N PRACTICA CHIRURGICAL:

1ndica"iile asocierilor antibiotice n tratamentul infec"iilor chirurgicale trebuie stabilite cu multdiscernmnt. Dintre acestea pot fi men"ionate $- /ratamentul imediat al infec"iilor severe la pacien"i afla"i n stare grav, cu insuficien" multipl de organe sauimunodeprima"i.- 1nfec"ii masive cu flor microbian mixt (aerob %i anaerob* virulent, la politraumatiza"i, peritonitenegli;ate hiperseptice, procese supurative extensive.

- &entru a ob"ine un efect bactericid sinergic n anumite situa"ii n care o combina"ie de antibiotice este maiprobabil s stpneasc sepsisul dect ar putea s o fac un singur drog. Activitatea sinergic sau aditiv estedefinit prin reducerea concentra"iei inhibitorii minime sau a celei bactericide minime pentru fiecare dindrogurile asociate.. 3xemplul clasic o constituie asocierea F-lactamin %i un aminoglicozid.

4inergismul antimicrobian se poate ob"ine prin mai multe modalit"i $- unul dintre droguri inhib enzima microbian susceptibil de a-l inactiva pe cel de-al doilea K exemplu esteasocierea inhibitor de F-lactamaz (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam*, cu F-lactamine $

AmoxicilinTAcid clavulanic /icarcilinTAcid clavulanic AmpicilinT4ulbactam

efoperazonT4ulbactam &iperacilinT/azobactam- blocarea secven"ial a etapelor metabolice bacteriene. A%a este cazul combina"iei /rimetoprim (ce inhibreducerea fola"ilor*, cu 4ulfometoxazol (care blocheaz utilizarea extracelular a acidului para-aminobenzoic*.- unul dintre droguri favorizeaz ptrunderea celuilalt n microorganism, amplificnd deci efectul bactericid.Aceast inter-rela"ie sinergic este exemplificat de asocierea F-lactamin, ce fragilizeaz peretele bacterian,fcnd facil penetrarea n interior a aminoglicozidelor.

Dintre cele mai frecvente asocieri antibiotice cu sens! utilizate clasic n practica chirurgical re"inem $F-2actamin T Aminoglicozid T>- etronidazol

F-2actamin T inhibitor F-lactam T Aminoglicozidefalosporin T etronidazol

iprofloxacin T etronidazolAminoglicozid T lindamicinnd poten"ialul septic este ma;or (scor A&AI3 peste 11, stare nutri"ional deficitar, boli

cardiovasculare, imposibilitatea de a men"ine sub control sursa de infec"ie, pacien"ii imunodeprima"i* se poaterecurge la asocieri mai agresive $- efalosporin de genera"ia a 111-a sau a 1+-a T etronidazol> lindamicin T>- Aminoglicozid- &iperacilin > /azobactam T etronidazol- 1mipenem > ilastatin T>- etronidazol sau lindamicin- luoroJuinolon (cipro, levo, moxi, gatifloxacin* T etronidazol- Aztreonam T etronidazol T luoroJuinolon- 3rtapenem

12. INFEC8IILE NOSOCOMIALE4unt definite ca acele procese septice intercurente, care apar pe parcursul perioadei de spitalizare.


15/16

1nfec"iile plgii operatorii reprezint pn la @?-E C din totalul infec"iilor nosocomiale. Desigur, riscul deapari"ie al lor depinde de gradul de contaminare! al interven"iei chirurgicale. 1nfec"ile intraabdominalenosocomiale sunt produse de germeni multi-rezisten"i ca $ &seudomonas aeruginosa, 3nterobacter, &roteus,4tafilococi 74A, anaerobi, enterococi.

0n alt exemplu obi%nuit de infec"ie nosocomial l reprezint infec"iile tractului urinar. 4urvenite dupcateterim vezical sunt determinate cel mai frecvent de bacili gram-negativi ca 3scherichia coli, 5lebsiella

pneumoniae, de stafilococi si andida spp. 4e apreciaz c #-@ C dintre bolnavii cu sonda; vezical facinfec"ii urinare.1nciden"a infec"iei urinare se dubleaz din ziua n care sistemul de drena; urinar a fost deschis

pentru a evacua urina. 4istemele de irigare cu antibiotice pe cateter trebuie total abandonate deoarece ele nurezolv infec"ia, dar duc sigur la apari"ia rezisten"ei microbiene.&neumoniile %i bronhopneumoniile constituie complica"ii infec"ioase ce greveaz substan"ial

morbiditatea %i mortalitatea la pacien"ii chirurgicali. 7isc semnificativ pentru infec"ii pulmonare post operatoriil au pacien"ii ventila"i sau asista"i respirator, cei comato%i, n special dac au instalat %i o sond naso-gastric,vrstnicii, cei cu boli cronice pulmonare. &neumonia de ventila"ie este o complica"ie frecvent a ventila"ieimecanice prelungite.

'acteriemia reprezint o alt situa"ie particular, de gravitate mare, pe care o putem ntlni n timpulspitalizrii pacientului chirurgical. 2ocul de ptrundere al germenilor n snge l constituie de obicei cateterelevenoase periferice sau centrale ntre"inute necorespunztor, mai rar solu"iile perfuzabile contaminate,

perfuzoarele nesterile. Agen"ii etiologici sunt reprezenta"i cel mai frecvent de 4taph:lococcus aureus,

stafilococi coagulazo-negativi, fungi (andida albicans*, mai rar enterococi %i bacili gram-negativi.'acteriemia se consider a fi produs de infec"ia cateterelor vasculare atunci cnd se identific acela%i germeneatt n sngele periferic ct %i pe cateter. nd se identific coci gram-pozitivi n snge, cel mai probabil suntstafilococi.

Deosebit de grav, bacteriemia cu enterococi d mortalitate de pn la ? C. 4ediul primar al infec"ieisunt protezele intravasculare %i biliare.


16/16

F-lactami antipseudomonas (&iperacilin>/azobactam* T Aminoglicozid T etronidazol efepime T Aminoglicozid T etronidazol efepime>efpirom T luoroJuinolon arbapenem T Aminoglicozid 3rtapenem T etronidazolonoterapia trebuie evitat . nd exist riscul de stafilococi 74A (catere, etc* se adaug +ancomicin saumai bine 2inezolid.

Diagnosticul etiologic trebuie s fie ct mai precoce, iar acurate"ea examenelor bacteriologice %i a

antibiogramei sunt condi"ii de importan" capital pentru conducerea corect a terapiei. 3ficien"a tratamentuluiantiinfec"ios trebuie controlat prin hemoculturi repetate (#?*.

andida trebuie suspectat dac pacientul este neutropenic sau cnd febra persist sub antibioterapiecorect.

principii ale terapiei antiinfectioase in chirurgie

Documents