SPLENOPANCREATECTOMIA LAPAROSCOPICA VS LAPAROTOMIA

IN TRATATREA CANCERLUI PANCREATIC CORPOREOCAUDAL

STUDIU RETROSPECTIV, PE TERMEN MEDIU, LA O SINGURA CLINICA

Departamentul de chirurgie oncologica, spitalul general al armatei de eliberare populara chineza.

Minggen Hu,Guodong Zhao, Fei Wang, Zhiming Zhao, Chenggang Li, Rong Liu

• Laparoscopia este o tehnica chirurgicala minim invaziva-chirurgia gastro-intestinala,colorectala si urologică• Rezectia curativa laparoscopica s-a dovedit a fi la fel de sigura

oncologic pentru tratamentul bolilor maligne gastrointestinale, comparativ cu laparotomia. • Cu toate acestea, utilizarea laparoscopiei este relativ limitata in

chirurgia pancreatica, datorita locatiei mai greu accesibile a pancreasului, anatomiei complexe a spațiului retroperitoneal si riscului crescut de complicatii post-pancreatectomie.

• Pancreatdoduodenectomia laparoscopica ramane extrem de controversata în tratamentul cancerului de cap de pancreas,pentru ca aceasta tehnica nu scurteaza timpul operator sau timpul de spitalizare postoperatorie.• Spre deosebire de pancreatoduodenectomia laparoscopica care

necesita o reconstructie gastrointestinala complexa, pancreatectomia distala laparoscopica, cu sau fara pastrarea splinei este considerata a fi o tehnica convenabila pentru tratamentul cancerului pancreatic corpocaudal.

• Candidati buni pentru pancreatectomia distala laparoscopica sunt in principal tumorile benigne, borderline sau tumorile maligne cu grad scazut de malignitate.• Insulinomul este unul dintre cei mai buni candidati pentru

laparoscopie , preferandu-se pancreatectomia distala laparoscopica atunci când se afla in apropierea vaselor splenice sau al canalul pancreatic principal

• Siguranta oncologica reprezinta o preocupare majora in ceea ce priveste pancreatectomia distala laparoscopica , pentru ca marginile de rezecție pancreatica și disectia ganglionilor limfatici in pancreatectomia distala laparoscopica nu pot fi comparabile cu cele realizate pe cale deschisa.• In acest studiu, s-a examinat retrospectiv eficacitatea si siguranța

pancreatectomia distala laparoscopica fata de pancreatectomia distala pe cale deschisa la pacientii cu cancer pancreatic corpocoadal

MATERIAL SI METODA

Aproximativ 500 de pacienti cu tumori pancreatice: ianuarie 2007 și decembrie 2011. Dintre acestia, 34 de pacienti au fost diagnosticati cu cancer pancreatic distal rezecabil ,diagnosticul fiind bazat pe mai multe investigatii, inclusiv CT, RMN, PET si markeri tumorali

MATERIAL SI METODA

INDICATIILE pentru SPD laparoscopica sau deschisa :1. Tumora a fost localizata la nivleul corpului sau cozii pancreatice, in partea stanga a venei mezenterice superioare2. CT, RMN, și / sau PET sugerau o probabilitate mare de malignitate3. Dimensiunile tumorii nu au fost mai mari de 4 cm diametru4. Tumora nu invada colonul transvers / mezenterul sau alte tesuturi peripancreatice5. Tumora nu implica trunchiul celiac sau artera mezenterica superioara6. Nu au existat semne de diseminare intra- sau extraperitoneal.

MATERIAL SI METODA

CONTRAINDICATII pentru SPD :1. Metastaze locale sau la distanta nerezecabile2. Implicarea arterei mezenterice superioare3. Necesitatea unei rezectii extinse4. Antecedente de intervenții chirurgicale la nivelul abdomenului superior5. Insuficienta cardiorespiratorie sau hepatorenala

MATERIAL SI METODA

• Toti pacientii au fost informati despre obiectivele si protocolul studiului, inclusiv avantajele si dezavantajele atat ale laparoscopiei cat si ale procedurii deschise.• Alegerea tehnii a fost la discretia pacientului.• Nici unul dintre pacienti nu a primit chimio sau radioterapie

neoadjuvanta inainte de interventia chirurgicala.

TEHNICA OPERATORIEAMPLASAREA TROCARELOR:

TEHNICA OPERATORIE

• Se sectioneaza ligamentul gastric spre flexurile hepatice și splenice ale colonului transversal prin zona avasculara pana la vena gastro-epiploica dreapta• Vasele ligamentului splenocolic au fost sectionate pentru a mobiliza

colonul transvers• S-a folosit ecografia intraoperatorie pentru a determina marimea si

localizarea tumorii pancreatice• Splenopancreatectomia distala pe cale laparoscopica s-a realizat daca

nu a fost implicat nici un alt organ.

TEHNICA OPERATORIE

• Pancreasul a fost disecat de-a lungul marginii inferioare pentru a se expune vena mezenterica superioara si originea venei splenice si pentru a stabili un tunel pe partea dorsala ce a permis manipularea pancreasului• De-a lungul marginii superioare a pancreasului, artera hepatica

comuna a fost disecata si conservata, cu limfadenectomia zonei• Gatul pancreasului a fost suspendat cu un caterter de silicon Foley si

sectionat cu staplerul• Vasele splenice au fost disecate si sectionate la origine cu staplerul

mai intai artera apoi vena

TEHNICA OPERATORIE

• Pancreasul a fost rasturnat si disecat spre coada pentru a elimina corpul pancreatic si coada, impreuna cu splina, după secționarea ligamentelor splenocolic, splenorenal si splenogastric • Tesutul retroperitoneal inclusiv cel al trunchiului celiac si ganglionii

limfatici ai arterei gastrice stangi, a fost disecat de-a lungul venei renale stangi• Piesa operatorie a fost scoasa printr-o incizie extinsa intre cele doua

brese din cadranul superior stanga

TEHNICA OPERATORIE

• S-a realizat biopsie din piesa congelata pentru a confirma marginile de disectie sigure • Doua tuburi de drenaj de silicon au fost plasate peripancreatic si in

fosa splenica prin bresele din cadranul superior dreapt al peretelui abdominal

INGRIJIRI POSTOPERATORII

• Sonda nazogastrica si sonda urinara au fost scoase in prima zi postoperator si pacientii au fost incurajati sa se ridice din pat si sa bea lichide.• Amilazele pe tuburile de dren au fost atent monitorizate, inainte ca

tuburile sa fie suprimate.• Pacientii au fost externati daca valorile amilazelor erau sub valori

normale timp de 3 zile consecutive.• Drenajul a fost mentinut daca valorile amilazelor erau peste valorile

normale dar pacientii au fost externati daca au fost afebrili si au tolerat o dieta semilichida.

TRATAMENT ADJUVANT SI FOLLOW-UP• Au fost administrate doua cicluri de chimioterapie la 1 luna dupa

interventie• Toti pacientii au fost supravegheati hematologic, biologic,

imagistic(Ecografic si CT) in 1,a3-a si a6-a luna postoperator, apoi la un interval de 6 luni.• Chimioterapie a fost prescrisa in caz de progresia bolii

REZULTATE

• Au fost inclusi in acest studiu 34 de pacienti cu cancer pancreatic corporeo-caudal• Laparoscopic-11 pacienti si clasic-23 pacienti

REZULTATELAPAROSCOPIE LAPAROTOMIE

VARSTA(medie) 53.1 49.1

SEX(M/F) 7/4 13/10

IMC(medie) 23.9 25.6

MARIMEA TUMORII, cm(medie)

2,8 3,1

LOCALIZAREA TUMORII

CORP 6(54,5%) 11(47,8%)

COADA 5(45,5%) 12(52,2)

REZULTATELAPAROSCPIE LAPAROTOMIE

TIMP OPERATOR(min) 150 160

PIERDERI INTRAOPERATORII,ml

100 150

NUMARUL GGL DISECATI(medie)

14,8 16,1

LIMFONODULI POZITIVI 18,2%[2/11] 21,7%[5/23]

TORMBOCITOZA SECUNDARA SPLENECTOMIEI

3(27,1%) 7(30,4%)

TIMP DE SPITALIZARE, zile(medie)

5,2 8,6

REZULTATE

• Dimensiunile tumorii primare au fost intre 2-4cm fara invazie peripancreatica• Examenul histopatologic a aratat ADENOCARCINOM DUCATAL(T1-2,N0M0) si

margini sigure de rezectie la toti pacientii. • Toti pacientii au fost urmariti timp de 12-72 de luni. Doua cicluri de chimioterapie

adjuvanta au fost realizate precum progamarii. • Recurenta locala s-a intalnit in 18,2%(2/11) pacienti din grupul la care s-a practicat

splenopancreatectomia pe cale laparoscopica vs 17,4%(4/23) pacienti din grupul pe cale deschisa• Metastaze intra si extraperitoneale au fost depistate in 27,3%(3/11) respectiv

21,7%(5/23) din cazuri• Timpul de supravietuire a fost similar intre cele doua grupuri, supravietuirea la 1-,3-

si5- ani a fost 100% vs 96%, 57% vs 44%, 22% vs 20%

DISCUTII

• Cncerul pancreatic corpocaudal ramane asimptomatic sau da simprome nespecifice, de aceea pacientii cu cancer pancreatic corpocaudal sunt mai susceptibili de a fi depistati intr-un stadiu mai avansat fata de cei cu cancer de cap pancreatic• Rezecabilitatea cancerului de corp/coada pancreatic este de 10-12% si

pacientii cu aceast diagnostic au un pronostic foarte prost. • Rezectia radicala ramane standardul de aur in tratamentul cancerului

pancreatic corpocaudal la pacienti eligibili

DISCUTII

• Utilizarea metodei laparoscopice in tratament era destul de controversata, in primul rand din motive de siguranta oncologice referitoare la rezectie in bloc, marginile de rezectie, și numărul de ganglioni limfatici disecat• Din cate se stie acesta este cel mai mare studiu ce compara

splenopancreatectomia distala realizata pe cale laparoscopica vs pe cale deschisa si arata pentru prima data laparoscopia este la fel de sigura si eficienta ca si tatamentul pe cale deschisa

DISCUTII

• Dezvoltarea recenta a tehnicilor de laparoscopie in disecitia limfonodulilor si disectia vaselor au imbunatatit realizarea tehnicii laparoscopice in tratarea cancerului pancreatic

• Totusi o rezectie extinsa este frecvent necesara in unele cazuri de cancer pancreatic corpocaudal pentru care laparoscopia nu este potrivita

• In acest studiu s-au folosit criterii stricte pentru selectarea cazurilor, excluzand pacientii care necesitau rezectia exinsa a colonului transvers,stomacului si nodulilor limfatici retroperitoneali. De aceea rezultatele au aratat ca nici un pacient din grupul laparoscopic nu a necesitat convertirea tehnicii.

• Raza de rezecabilitate a fost de asemenea comparabila la ambele grupuri incluzand corpul si coada pancreasului, splina si a 2-a statie limfatica(grupurile: VII,VIII,IX,X si XI) si tesutul fibrocanjunctiv retroperitoneal, in bloc.

DISCUTII

• Fistula pancreatica este principala complicatie dupa pancreatecomia distala.• O grosime a pancreasului de peste 16 mm este un factor important de risc independent

de fistula pancreatica daca se foloseste staplerul pentru sectionarea pancreasului• Rezultatele arata ca laparoscopia nu am crescut semnificativ riscul de fistula

postoperatorie în comparatie cu laparotomia• Siguranta rezectiei oncologice este priorotatea chirurgiei laparoscopice, totusi

splenopancreatectomia laparoscopica o aratat o siguranta oncologica o si rezectie ca în tehnica deschisa

• Toti pacientii avand margini de rezectie libere, indiferent de tehnica folosita• Numarul nodulilor disecati este similar la ambele grupuri, asadar se poate concluziona

ca laparoscopia este asociata cu un timp si o rata de supravituire similare cu cele ale laparotomiei

DISCUTII

Limitele studiului:• Doar 11 pacienti au fost selectionati pentru thenica laparoscopica,

datorita criteriilor stricte de selectionare asadar grupul a fost destul de mic.• Studiul a fost unul retrospectiv, iar pacientii au fost selectionati pentru

laparoscopie/laparotomie la propria dorinta, nu randomizat.• Nu s-a efectuat niciun test imunologic sau evaluare psihologica care ar

fi putut valida beneficiile laparoscopiei în termeni de stres sau de efecte asupra calitatii vietii postoperatorii, în perioada de urmarire.

CONCLUZII

• Splenopancreatectomia distala laparoscopica este o metoda chirurgicala posibila,eficienta si sigura pentru tratamentul cancerului pancreatic corpocaudal la pacienti seclectionati• Laparoscopia ofera precum perioada de spitalizare postoperatorie cu

toate ca si avantajele thenicii minim invazive pot fi subestimate datorita grupului mic• Pe langa acestea laparoscopia este asociata cu un profil sigur din punct

de vedere oncologic si chirurgical similar cu cel al laparotomiei• Este necesar un studiu mai mare,randomizat pentru a valida riscurile si

beneficiile splenopancreatectomiei laparoscopice pentru tratamentul cancerului pancreatic corpocaudal