Tratamentul medicamentos nu substituie prepararea mecanic adecvat a canalului radicular,dar contribuie la obinerea succesului terapeutic. Avnd n vedere faptul c microorganismele dein un rol central n afectarea pulpar i periapical, debridarea mecanic i irigarea sunt necesare pentru reducerea numrului bacteriilor din sistemul canalicular radicular. Soluiile de irigare utilizate au ca scop ndeprtarea resturilor canalare mari, eliminarea florei microbiene, disoluia resturilor pulpare mici, ndeprtarea smear layer-ului.

Prelucrarea medicamentoas a canalelor radiculare este o parte important a tratamentului endodontic i se aplic la etapele de prelucrare instrumental a canalelor. Combinarea prelucrrii instrumentale i medicamentoase este inseparabil i reciproc complementar, cu mult mai eficace dect fiecare metod n parte i permite o preparare mai conservative a canalului radicular.

Obiectivele prelucrrii medicamentoase: nlturarea din canal a rumeguului de dentin; Prevenirea blocrii canalului radicular; Lubrefierea instrumentelor endodontice; nlturarea coninutului organic i neorganic din canalul radicular prin solubilizare; Dezinfecia canalelor radiculare; Albirea esuturilor dure dentare ale prii coronare i a celei radiculare ale dintelui.

Exist mai multe moduri de administrare a preparatelor medicamentoase: Prelucrarea antiseptic cu ajutorul unei mee de vat, nfurate pe ac radicular sau cu conuri de hrtie, mbibate cu soluie de substan medicamentoas; Irigarea canalului radicular cu o soluie de substan medicamentoas dintr-o sering de irigaie printr-un ac endodontic special; Pansamente antiseptice (ocluziv, semiocluziv, deschis); Obturarea radicular provizorie; Metode fizice (electroforez transcanalar, diatermocoagulare, irigare ultrasonica).

Preparatele pentru prelucrarea medicamentoas trebuie s corespund urmtoarelor cerine: S asigure o aciune bactericid nalt; S nu aib o aciune nociv asupra esuturilor apicale; S nu produc o aciune sensibilizant i s nu serveasc drept cauz a apariiei unor tulpini rezistente la microorganisme; S posede proprieti nalte de difuziune i s exercite o aciune bactericid rapid, chiar imediat, ptrunznd adnc n ducturile dentinare; S nu-i piard eficacitatea n prezena substanelor organice; Pe msura posibilitilor, s nu produc miros i gust neplcut; S fie chimic rezistente i s-i pstreze activitatea pentru un timp ndelungat.

Clasificarea remediilor medicamentoase pentru prelucrarea canalelor radiculare:NESPECIFICE1. Preparate ce conin oxigen: Peroxidul de hidrogen ( Sol. de ap oxigenat 3% ): la contactul cu esuturile, se descompune n ap i oxigen atomar; oxigenul atomar contribuie la curirea mecanic a canalului de masele necrotizate i de rumeguul dentinar din contul nspumrii; posed proprieti bactericide i hemostatice.

2. Preparate halogene:a) Preparate ce conin clor: Cloramina (Sol. de cloramin de 1-2%); Digluconat de clorhexidin (Sol. de digluconat de clorhexidin de 0,2%); Hipoclorit de sodiu (Sol. hipoclorit de sodiu de 3-5%). La contactul cu esuturile moi are loc degajarea clorului n form gazoas, care distruge resturile organice; Solubilizeaz masele necrotizate; Aciune bactericid (bacterii gram + i gram -); Aciune fungicid; Aciune antiviral.b) Preparate ce conin iod: Iodinol (Sol. Iodinol de 1%); Iodonat; Tinctura de iod; Soluie Lugol. Aciune bactericid; Aciune fungicid; Accelereaz regenerarea esuturilor; Indicatori ai cureniei canalului radicular.

3. Preparate nitrofuranice (Sol. de furacilin de 0,5%): Utilizat pentru lavaj endocanalar; Spectru larg de aciune antiseptic; Acioneaz antiexudativ; Stimuleaz fagocitoza.4. Compui cuaternari de amoniu (Sol. apoas de decamin de 0,1%): Detergeni cationici folosii n lavaj endocanalar; Reduc tensiunea superficial; Aciune moderat bactericid; Aciune moderat bacteriostatic (org. Nesporogene, blastomicete);

5. DMSO (dimetilsulfooxid, Sol. de 20% de Dimexid): Aciune antiseptic; Aciune antiimflamatoare; Aciune analgezic; Aciune bacteriostatic; Aciune fungicid.

6. Enzime proteolitice (tripsin, chemotripsin): Aciune antiinflamatoare; Aciune decongestiv; Disociaz masele necrotizate; Dilueaz secreii vscoase;

7. Enzime de origine proteic (Sol. de 0,1% de lizocim): Se conin n esuturile organismului; Aciune antiinflamatoare; Stimuleaz reactivitatea nespecific a organismului.

8. Ortofen (diclofenac natrium): Aciunea antiinflamatoare puternic; Aciune decongestiv; Aciune analgezic.

9. Antiseptice de origine vegetal (Sol. alcoolic de clorofilipt de 1%): Aciune antimicrobian asupra streptococilor anaerobi i aerobi, asupra stafilococilor.

SPECIFICE1. Remedii antibacteriene (Metronidazol) n form de past pentru obturarea temporar a canalelor radiculare (Grinazole (Septodont)); Rennoirea pastei la 1-2-3 zile;

2. Antibiotice i combinaiile lor cu enzime proteolitice (Septomixine forte (Septodont)) Aciune antibacterian; Aciune antifungic puternic.

SPECIALE: 1. Complexoane: Soluii, geluri EDTA; Acid citric; Acid propionic.

Pansamentul medicamentos trebuie s fie bactericid i s produc modificri minime tisulare n regiunea periapical, acionnd asupra metabolismului bacterian i a mediului nutriional local pentru mai multe zile sau sptmni. ntr-un studiu recent, n ceea ce privete sterilizarea canalelor radiculare, n cazul secreiei seroase moderate i persistente, s-a efectuat tratament medicamentos cu antiseptice (Walkhoff, Rockles, Cresophene) sau paste cu antibiotice (Pulpomixine) ca pansament endocanalicular i cu pansament coronarocluziv. Dac secreia persist dup 2-3 edine de tratament, se schimb antisepticul utilizat Dac secreia se menine n continuare, se aplic obturaie radicular provizorie cu past iodoformat Walkhoff, cu o uoar depire a apexului n vederea evitrii unui abces medicamentos. Pentru pacienii cu secreie iniial abundent se efectueaz drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos. Ulterior se aplic obturaie provizorie cu hidroxid de calciu pentru 10-14 zile, deoarece are o aciune antiseptic optim i favorizeaz vindecarea leziunilor osteolitice periapicale. Ulterior, se schimb acest pansament endocanalar la interval de 30 de zile, timp de 6 luni, i se evalueaz radiologic evoluia leziunilor periapicale. n majoritatea cazurilor s-a observat o evoluie favorabil. Dac evoluia leziunii periapicale este favorabil, se obtureaz etan, definitiv, canalul radicular cu Forfenan i conuri de gutaperc i se efecteaz radiografie de control. Ulterior se restaureaz coronar dinii tratai, prin obturaii fizionomice, inlay-uri sau aparate gnatoprotetice conjuncte. n cazul eecului tratamentului conservator, se recomand tratament chirurgical: metode ajuttoare tratamentului endodontic sau extracia dentar, n cazul unor contraindicaii pentru rezecie apical.

Protocol medicamentos:De multe ori, tratamentul medicamentos se realizeaz prin irigarea cu soluie de hipoclorit de sodiu de 3-5% din sering cu ace endodontice speciale. Acele au vrf bont i un orificiu sau mai multe laterale ce permit evitarea ptrunderii soluiilor antiseptice n periodoniul apical.De asemenea prelucrarea medicamentoas se realizeaz i cu ajutorul meelor de vat,nfurate pe ac radicular sau conuri de hrtie, mbibate cu soluie medicamentoas. Pentru a evita mpingerea coninutului canalului radicular dup apexul dintelui se recomand ca mea de vat nfurat pe ac, introdus n canal s nu ajung la lungimea de lucru cu 1-2 mm.Hipocloritul de sodiu are proprietatea de a elimina acidul clorhidric, care dizolv bine substanele organice ca predentina alterat, infectat i necrotizt i detritusurile organice. Propietatea de a dizolva e de 7 ori mai mare ca a acidului citric. i sporete eficacitatea la o cretere a temperaturii de pn la 370C i la utilizarea lui asociat cu ultrasunet care favorizeaz efectul de liz i cel antibacterian.Folosit cu EDTA n form de gel sau lichid uor nltur smear layer stratul tersdeschiznd canaliculele dentinare. Acidul etilendiamintetraacetic se utilizeaz ca agent de chelatare, acionnd prin legarea ionilor de calciu din hidroxiapatit din componena dentinei, n aa mod dizolvnd partea anorganic a dentinei. n complex cu hipocloritul de sodiu permeabilizeaz perfect canalul radicular, cu efect efervescent i de lubrifiere, foarte important n prepararea mecanic a canalelor radiculare.

Dup o astfel de prelucrare mecanico-medicamentoas canalele radiculare se irig cu apdistilat i se usuc cu conuri de hrtie.

Dup aceasta ar fi de dorit utilizarea soluiei de clorhexidin de 0,1-1% pentru dezinfectarefinal, irigarea cu ap distilat i uscarea cu conuri de hrtie. Clorhexidina de 0,1-1% manifestproprieti dezinfectante i antiseptice fa de formele vegetative ale bacteriilor gram pozitive igram negative, virusuri, levuri. Mecanismul de aciune const n interaciunea nespecific cufosfolipidele membranare acide n rezultatul creia afecteaz activitatea enzimelor membranelorbacteriene, transportului de kaliu, aminoacizilor, nucleotidelor.

Astfel obinem canale endodontice pregtite pentru obturarea provizorie a lor cu past pebaz de hidroxid de calciu.

Trebuie de menionat c conform datelor literaturii soluia de clorhexidin i hipoclorit desodiu nu trebuie sa ntre n contact nemijlocit n canalul radicular, deoarece atunci se formeazun sediment dauntor. Pentru irigarea intermediar trebuie de utilizat EDTA.

Unul din materialele de obturare provizorii a canalelor radiculare, ce ne creaz noi oportunitin tratamentul endodontic este UltraCal past de hidroxid de calciu de 35%, produs al companieiUltradent. Cercetrile experimentale i clinice au demonstrat efectele terapeutice ale hidroxidului de calciu datorate unui pH nalt de 12,5 i eliminrii ionilor de calciu n rezultatul disocierii. Hidroxidul de calciu are aciune antibacterian asupra diverselor microorganisme din canalele infectate; iniiaz degradarea biochimic a esuturilor necrotizate, contribuie la procese reparatorii n esuturile periapicale, stimuleaz apexifierea i apexogeneza. Ionii de calciu i hidroxil ptrund n cele mai greu accesibile poriuni ale sistemei canalare radiculare, astfel, efectul antibacterian rspndidu-se practic pe toat reeaua canalar.Hidroxidul de calciu intrnd n reacie cu bioxidul de carbon eliminat de esuturile viabile formeaz sarea insolubil de carbonat de calciu. Carbonatul de calciu astfel obinut izoleaz celulele de la posibila aciune iritant a materialului. Precipitarea carbonatului de calciu n lumenele canaliculelor dentinare realizeaz o izolare a lumenului canalului radicular de o reinfectare cu microorganismele care se pstreaz n grosimea pereilor radiculari. Trebuie de menionat i efectul de descompunere a structurilor neviabile ( degradarea resturilor pulpare ) a hidroxidului de calciu.Dup cum s-a menionat anterior ermetizarea sistemei de micro i macrocanale revine laprincipale garanii a succesului n tratamentul endodontic, deoarece previne reinfectarealumenului canalelor radiculare i a esuturilor periapicale. Astfel, din contul difuziei i precipitrii calciului se obine un efect mineralizant a pereilor canalelor radiculare. Preparatul se las n canal pe 14-21 zile timp n care el se resoarbe complet.

BIBLIOGRAFIE

Odontologie practic modern, Gh. Nicolau, Nasticor 2010;

Tratamentul endodontic n cadrul algoritmului de conservare a dinilor cu importan protetic i estetic (Endodonticaly treatment for preservation of teeth with prosthetic and esthetic importance), Doctorand Dr. Smaranda Nazarie1, Prof. Dr. Maria Voroneanu, Catedra de Chirurgie Oral i Maxilofacial, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 2, AN 2011;

Tratmentul periodontitelor apicale cronice n doi timpi, Gheorghe Nicolau, Iurie Marina, Mihail Barbu, Catedra Stomatologie terapeutic USMF Nicolae Testemianu.

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Stomatologie Terapeutic

Tema: Remedii medicamentoase i mecanismul lor de aciune n tratamentul endodontic

Ra Alina, gr. 3503 Confereniar universitar, Sergiu Ciobanu

C H I I N U 2014